1 LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID NONSTEROI D DAN DAN ANTIPIRAI ANTIPIRAI 1.1 1.1
ANALG NALGES ESIK IK NON NON NA NARKOT RKOTIK IK,, ANTI ANTIPI PIRE RETI TIK K 1 Ibuprofen 1. tab. tab. 200m 200mg g
2. tab./tab. salut selaput 400mg
Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen
Phap Yari Infa
92,00 9 5, 5,00 100,00
Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen fen Ibuprofen fen Ibuprofen
Phyt Rama Prom Phap Infa
132,00 138,00 139,60 175,00 180,00
3. sir. susp 100mg/5ml, 100mg/5ml, btl @ 60ml
1 btl/kasus
Ibuprofen Farsifen Ibufenz
Infa Ifar Dank
3.400,00 3.500,00 4.400,00
4. sir. 200mg/5m 200mg/5ml, l, btl btl @ 60ml 60ml
1 btl/kasus
Ibuprofen
Infa
4.300,00
Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin
Infa Phyt Bern Mari
117,00 119,90 120,00 120,00
Novalgin Antrain Novaldo
Aven Intr Yari
6.147,00 6.550,00 6.710,00
Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol
Prom Phyt Bern Infa
72,70 79,20 90,00 90,00
2 Metampiron 1. tab. tab. 500m 500mg g
2. inj. 500mg/ 500mg/ml, ml, amp amp @ 2ml
15 tab/kasus
3 amp/hari maks 3 hari
3 Parasetamol 1. tab./kap. tab./kap. 500mg 500mg
2. sir. 120mg/5 120mg/5ml, ml, btl @ 60ml 60ml
2 btl/kasus
Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol
Phyt Rama Bern Infa
1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00
3. drop 100mg/ 100mg/ml, ml, btl @ 15ml 15ml
1 btl/kasus
Paracetamol Fasidol
Infa Ifar
5.000,00 7.500,00
Asam Mef Mefena enamat
Aptk ptk
150,0 50,00 0
4 Asam Mefenamat Mefenamat 1. kaps. kaps. 250m 250mg g
2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
4 Asam Mefenamat 2. kaps. kaps. 500m 500mg g
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Asam Mefenamat Asam Mefenamat Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Mefenamat
Bern Prom Mers Land
100,00 103,50 104,00 115,00
Asam Mefenamat Pondex Omestan
Bern Dexa Muti
6.200,00 6.400,00 6.400,00
Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol
Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto
195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00
5 amp/hari
Kamadol Tramadol Tra Tramadol Dolgesik Tramadol
Kifa Nove Otto tto Mers Infa
2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00
3-5 hari
Ketorolac Latorec Ketorolac
Bern F ut a Nove
2.000,00 2.000,00 2.000,00
Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac
Bern
4.250,00
I nfa
4.250,00
Hexp Phap
4.500,00 4.500,00
Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac
Bern Hex Nove Phap
5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00
Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac
Prat Phap Cors
105,00 121,00 125,00
3. susp. 50mg/ 50mg/5ml 5ml,, btl @ 60ml
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
1. kaps. kaps. 50mg 50mg
2. inj. 50mg/m 50mg/ml, l, amp @ 2ml 2ml
10 kaps/ 3 hari
6 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
1. tab. tab. 10m 10mg g
2. inj. 10mg/m 10mg/ml, l, amp @ 1ml 1ml
3. inj. 30mg/m 30mg/ml, l, amp @ 1ml 1ml
1.2 1.2
ANTII NTIINF NFLA LAMA MASI SI NON NON STE STERO ROID ID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. tab./tab. salut salut enterik enterik 25mg
6-9 amp/hari, maks 2 hari
2-3 amp/hari, maks 2 hari
3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
1 Diklofenak Natrium 2. tab. tab. 50m 50mg g
2
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral
3 Meloksikam 1. tab. tab. 7,5m 7,5mg g
2. tab. tab. 15m 15mg g
120,00 125,00 130,00 132,00 134,00
Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50
Kalb Prat Mers
275,00 275,00 280,00
Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed
Ikap Bern Hexp Prat Prom
550,00 650,00 650,00 650,00 650,00
Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen
Kalb Prat Nove
3.450,00 3.450,00 3.470,00
Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen
Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb
4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00
30 tab/bulan
Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam
Hexp I nfa Nove Bern Dexa Yari
400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00
30 tab/bulan
Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox
Acta Dexa Hexp Infa Nove
490,00 500,00 500,00 500,00 500,00
Movi-cox Mexpharm Relox
Boeh Dank Yari
19.800,00 19.800,00 19.800,00
Meloksikam Supp
Aptk
8.044,00
2 amp/hari maks 3 hari
2 supp/hari maks 3 hari
3. inj. 15mg/1,5 15mg/1,5 ml, amp@ amp@ 1,5ml 1,5ml
4. supposito suppositoria ria 15 15 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.
HARGA SATUAN
Mers Prat Bern Phyt Graf
2. tab./tab. tab./tab. salut salut enterik 100mg 100mg
4. supposito suppositoria ria 100mg 100mg
KODE PABRIK
Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50
Keto etopro profen fen 1. tab./tab. tab./tab. salut salut 50 mg
3. inj. 50mg/m 50mg/ml, l, amp @ 2ml 2ml
NAMA DAGANG
2 supp/hari maks 3 hari
4
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.3
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut
2
3
1. tab. 100mg
30 tab./bln
Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric
Hexp Land Infa Mers Mari
85,00 97,00 100,00 100,00 105,00
2. tab. 300mg
30 tab./bln
Merzaluric Sinoric 300
Mari Mers
220,00 240,00
Probenid
Dexa
1.500,00
Prom Graf Nove Yari
58,20 70,00 75,00 75,00
Probenesid 1. tab. 500mg Piroksikam Untuk artritis berat
1. tab. 10mg
30 tab./bln
Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam
2. kaps./tab. 20mg
Maks 7 hari
Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik
Infa Yari Graf Erli Muti
89,00 89,00 90,00 110,00 110,00
Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz
Kalb Prat Nove Phar
6.750,00 6.750,00 6.820,00 6.820,00
Miloz Sedacum Dormicum Fortanest
Nove Dexa Roch Kalb
13.500,00 14.300,00 14.300,00 15.000,00
Dexamethasone Deksametason
Infa Phap
1.550,00 1.600,00
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
2 - ANESTETIK 2.1
UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum
1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml
Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1
Deksametason 1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml
4 amp/hari
5
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Difenhidramin 1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml
Difenhidramin
Phap
800,00
Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml
Phinev Epinefrine
Phap Ethi
1.750,00 2.280,00
CTM Chlorpheniramine
Glob Mari
17,00 21,00
1 tab/hari, maks 5 hari
Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine
Ifar Infa Nula Graf Nove
240,00 240,00 245,00 250,00 250,00
1 tab/hari, maks 5 hari
Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine
Hex Land Nove
250,00 250,00 250,00
1 btl/kasus
Lerzin Cetirizine HCl
Ifar Infa
4.500,00 7.500,00
Karbo Adsorben
Aptk
266,00
2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30g
Magnesium Sulfat
Aptk
1.251,00
3 Kalsium Glukonat 1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml
Calcii Gluconas
Ethi
8.300,00
4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25%, amp @ 10ml
Natrium Tiosulfat
Aptk
3.656,00
Desferal
Nova
112.000,00
3
4
Klorfeniramin 1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat)
5. Loratadine Tidak untuk jangka panjang
1. tab./kap. 10mg
6. Cetirizine HCl 1. tab./tab. salut/ka s. 10m
2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1
4.2
UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5g
KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang
1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.
Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari, maks 5-7 hari. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari, maks 5-7 hari
6
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2
PERESEPAN MAKSIMAL
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.
10-30 mg/Kg BB/hari
1. tab. 250mg 3
NAMA DAGANG
Exjade
Nova
108.000,00
Deferiprone Untuk terapi kelasi besi
4
1. tab. 500mg
50-75 mg/kg BB/hari
Ferriprox FCT
Quam
25.300,00
2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml
50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln
Ferriprox
Quam
2.600.000,00
Uromitexan
Tmin
82.500,00
Nokoba
Prat
77.000,00
Comb Tmin
12.500,00 13.345,00
Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. Siklofosfamid dosis tinggi b. Ifosfamid
Sesuai dengan dosis Ifosfamid
1. inj. 400mg, amp @ 4ml 5
Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid
1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml 6
Neostigmine 1. inj. 0,5mg/ml
Neostigmin Hameln Prostigmin
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Tidak untuk profilaksis kejang
1. tab. 5mg
2
Diazepam Valdimex
Infa Mers
45,00 255,00
2. inj. 10mg/2ml
10 amp/kasus. Kecuali untuk kasus di ICU.
Stesolid Valdimex
Acta Mers
4.000,00 4.400,00
3. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
2 tube/hari, bila kejang
Stesolid Rectal Trazep
Acta Prat
14.500,00 15.400,00
4. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
2 tube/hari, bila kejang
Stesolid Rectal Trazep
Acta Prat
21.000,00 21.000,00
Phenytoin Zentropil Kutoin
Ikap Luca Mers
210,00 210,00 210,00
Natrium phenytoin Kutoin
Ikap Mers
24.000,00 24.000,00
Fenitoin Na. 1. kaps. 100mg
2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Untuk status konvulsivus
90 kap./bln
Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance
7
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2
Fenitoin Na. 3. inj. 250mg/5ml
PERESEPAN MAKSIMAL
4 amp/hari
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Dilantin
Pfiz
115.000,00
Fenobarbital
Infa
45,00
Sibital
Mers
6.100,00
Untuk status konvulsivus
3
Fenobarbital 1. tab. 30 mg 2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml
4
40 mg/KgBB
Natrium Valproat Untuk epilepsi umum ( general epilepsy )
1. tab. salut enterik 250mg
90 tab./bln
Depakote
Abbt
4.360,00
2. tab. ER 250mg
60 tab./bln
Depakote ER
Abbt
2.900,00
3. tab. ER 500mg
60 tab./bln
Depakote ER
Abbt
5.700,00
Depakene
Abbt
73.800,00
Ikalep
Ikap
2.475,00
Carbamazepine Bamgetol
Infa Mers
246,00 260,00
1. kaps. 100mg
Gabexal Alpentin
Sand Acta
2.400,00 2.650,00
2. kaps. 300mg
Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal
Dank Acta Ferr Mers Comb Sand
2.630,00 2.650,00 2.700,00 2.700,00 2.900,00 2.900,00
3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml 5 Asam Valproat 1. tab. 300mg
5.2
ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab. 200mg
5 btl/bln
Dosis maks 2501.000 mg/hari
2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia
8
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1
ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab. 400mg
Albendazole Albendazol Albendazole
Kifa Phap Infa
300,00 300,00 325,00
Mebendazol
Aptk
286,00
Pyrantel Pirantel
Phap Yari
275,00 280,00
Dietilkarbamazin
Aptk
119,00
Amoxicillin Amoxicillin
Infa Phap
250,00 260,00
2. tab. scored/kaplet 500 mg
Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin
Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa
280,00 280,00 290,00 290,00 290,00 300,00
3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin
Phyt Bern Rama Infa Muti Phap
2.675,00 2.745,00 2.745,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00
4. serb inj.1.000mg, vial
Pehamoxil
Phap
8.450,00
Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin
Mers Rama Infa Phap
280,00 300,00 320,00 325,00
Ampicillin Ampisilin
Phyt Rama
2.750,00 2.750,00
2 Mebendazol 1. tab. 500mg 3
6.1.2
6.2 6.2.1
Pirantel 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat)
ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg
2 Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg
2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
9
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
2 Ampisilin 3. serb. inj.1.000mg, vial
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Penbiotic 1000 Viccillin
Bern Meiji
3.700,00 3.700,00
1. tab. 125mg (sbg.garam K)
Fenocin
Acta
220,00
2. tab. 250mg (sbg.garam K)
Fenoksimetil Penisilin
Phap
262,00
3. tab. 500mg (sbg.garam K)
Fenoksimetil Penisilin
Phap
464,80
Procaine Penisillin-G Mei i
Meij
6.545,00
Benzatin Penisilin
Phap
8.199,95
Benzatin Penisilin
Phap
11.399,96
1. inj. 500mg, vial
Meropenem Merofen Ronem Meronem
Bern Dank Prat Asca
110.000,00 110.000,00 120.000,00 140.500,00
2. inj. 1.000mg, vial
Penemac Meropenem Meropenem Meropenem
Acta Bern Hexp Prat
119.000,00 120.000,00 120.000,00 125.000,00
Cefazolin
Dexa
16.000,00
3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A
4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml
5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml
1 kali / minggu
1 kali / bulan
2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml 6 Meropenem a.
Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus
b.
Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini satu maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai.
c.
Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung
Febrile neutropeni : dosis 1-3 gram/hari, sampai ANC diatas 500/mm3 Sepsis dan infeksi berat lainnya : dosis 13 gram/hari maks
7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah
1. inj. 1 gram, vial @ 50ml
Selama 24 jam
10
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.2.2
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps. 250mg 2. kaps. 500mg
2
3
6.2.3
Oksitetrasiklin HCl 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.
Doksisiklin 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)
KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. kaps. 250mg
2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Tetrasiklin
Bern
170,00
Tetracycline Ramatetra 500
Phap Rama
257,00 275,00
Oxybiotic Terramycin
Bern Pfiz
4.600,00 5.000,00
Doxycycline Dohixat
Infa Ifar
230,00 310,00
Lanacetine Camicetine
Land Luca
220,00 240,00
Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol
Phyt Bern Ifar
3.245,00 3.300,00 3.600,00
Chloramex Chlorbiotic
Acta Bern
7.450,00 7.450,00
Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
Phyt Phap
55,00 63,00
Infa
65,00
Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik)
Muti Bern Infa
2.484,00 2.500,00 2.600,00
3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae
6.2.4
KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 100mg. b. Trimetoprim 20mg. 1. tab.
2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200mg b. Trimetoprim 40mg 1. sir., btl @ 60ml
11
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400mg b. Trimetoprim 80mg 1. tab.
4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800mg b. Trimetoprim 160mg 1. tab./kap.
6.2.5
MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat)
2
3
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol
Hexp Phap Prom Bern Infa
130,00 135,00 137,20 140,00 140,00
Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte
Bern Rama Prom Ifar Graf
250,00 250,00 255,90 280,00 285,00
Erythromycin Trovilon
Infa Ifar
400,00 525,00
Rama Infa
850,00 929,00
2. tab. 500mg
Eryra Forte Eritromisin
3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @ 60ml
Kemothrocin Erythromycin
Phyt Infa
7.110,00 7.250,00
Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin
Soho Temp Cors Infa
1.200,00 1.200,00 1.475,00 1.500,00
Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150
Infa Cors Dexa Mers
370,00 375,00 375,00 380,00
Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300
Infa Bern Rama Dexa Luca Mers
580,00 590,00 590,00 600,00 600,00 600,00
Spiramisin 1. tab. 500mg
Klindamisin 1. kaps. 150mg
2. kaps. 300mg
12
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1. tab. 150m
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Maks 10 hari /kasus
Sitro 150 Ixor Simacron Rulid
Intr Soho Tem Aven
1.900 00 1.900 00 1.900 00 2.000,00
Maks 10 hari /kasus
Sitro 300
Intr
4.300,00
5 Azithromycin 1. tab. 250mg
Maks 3 tab/kasus
Zicho 250 Zycin
Nich Intr
7.350,00 7.500,00
2. tab. 500mg
Maks 3 tab/kasus
Azitromycin Zycin 500 Binozyt
Kifa Intr Sand
7.500,00 10.000,00 10.000,00
Ethi
38.500,00
2. tab. 300mg
6.2.6
PERESEPAN MAKSIMAL
3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml
1 btl/kasus
Ethrimax
4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml
1 btl/kasus
Azomax DS Azitromisin
Dexa Soho
39.000,00 39.000,00
Gentamycin Ethigent
Infa Ethi
3.100,00 3.187,00
1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml
Streptomycin Meiji
Meij
3.212,00
2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml
Streptomycin Meiji
Meij
9.460,00
1. inj. 250mg, vial @ 2ml
Amikacin Mikasin
Dexa Dank
60.000,00 65.000,00
2. inj. 500 mg, vial @ 2ml
Amikacin Mikasin
Dexa Dank
98.000,00 107.000,00
Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin
Hexp Phap Bern Infa Prom
260,00 260,00 265,00 283,00 287,30
AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml
2 Streptomisin
3 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
6.2.7
KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
1. tab. 500mg
13
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml
Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacin
Hexp Bern Dexa Mari Fres
22.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 24.500,00
maks 10 hari
Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin
Kifa Bern Dexa Infa Soho
575,00 600,00 600,00 600,00 600,00
1 btl/hari maks 10 hari
Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin
Sand Acta Dexa Bern Nove
60.000,00 64.000,00 64.000,00 65.000,00 65.000,00
Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin
Infa Mers Nove
400,00 400,00 400,00
Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin
Graf Infa Nove
700,00 700,00 700,00
Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil
Hexp Bern Dexa Ifar Soho
550,00 580,00 600,00 600,00 600,00
2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil
Hexp Ifar Bern Infa
6.400,00 6.400,00 6.500,00 6.500,00
3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml
Lostacef Cefadroxil
Ifar Soho
11.000,00 12.000,00
2 Levofloxacin 1. tab. 500mg
2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml
3
Ofloksasin 1. tab. 200mg
2. tab. 400mg
6.2.8
4 btl/hari
SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg
10 hari
14
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
2 Sefotaxim 1. serb. inj. 1000mg, vial
3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000mg, vial
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime
Hexp Bern Dexa Phap
4.000,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00
3 vial/hari selama 5 hari
Seftriaxone Ceftriaxone
Bern Hexp
4.500,00 4.500,00
10 hari
Ceftazidime Ceftazidime
Dexa Hexp
22.000,00 22.000,00
4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil
1. serb. inj. 1000mg, vial
6.2.9
5 Cefuroxime axetil 1. tab. salut 250mg
10 tab/kasus
Zinnat
Glax
5.940,00
2. tab. salut 500mg
10 tab/kasus
Zinnat
Glax
9.120,00
Vancep
Prat
187.000,00
Targocid
Aven
374.000,00
60 tab/bln
Lazafin Sulfitis
Nove Prat
1.750,00 1.800,00
60 tab/bln
Salofalk
Dava
4.950,00
GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
1. serb. inj. 500 mg, vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
1. inj. 400mg 6.2.10
ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
1. tab. 500mg
2 Mesalazine Untuk: a. episode akut colitis ulcerativa b.
colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida
1. tab. 250mg 6.3 6.3.1
ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin (lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)
1. tab. 300mg
15
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.3.2
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab. 250mg
2. tab. 500mg
2 Isoniazid 1. tab. 100 mg 2. tab. 300 mg
3 Pirazinamid 1. tab. 500 mg
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Tibitol Etambutol
Mers Mari
315,00 340,00
Tibitol Ethambutol Tibigon
Mers Bern Hexp
435,00 440,00 440,00
Isoniazid
Aptk
55,00
I.N.H Isoniazide
Kifa Infa
91,80 139,00
Prom Infa Mers
197,70 205,00 235,00
Infa
455,00
Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid
4 Rifampisin 1. tab. 300 mg
Rifampicin
2. tab. 450 mg
Merimac 450 Rifampisin Rifampicin
Mers Bern Land
500,00 600,00 600,00
3. tab. 600 mg
Rifampisin Rifampisin Merimac 600
Bern Infa Mers
780,00 875,00 900,00
FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC
Phap Infa Sand
2.142,86 3.449,00 4.700,00
Rimactazid 450/300
Sand
6.500,00
5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab.
6
NAMA DAGANG
1 tab/15 KgBB, maks selama 2 bulan pertama
Kombinasi / Fixed Dose Combination : Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa
a. Rifampisin 450mg b. Isoniazid 300mg 1. kap.
30 tab/bln, maks 4 bulan
16
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7
8
Kombinasi : a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg c. Pyrazinamid 150mg 1. tab. kunyah 275mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1 tab/5 KgBB, maks 2 bulan pertama
Rimcure Paed
Sand
2.200,00
1 tab/5 KgBB, maks 4 bulan
Rimactazid Paed
Sand
2.000,00
Griseovulfin Griseofulvin
Infa Phap
195,00 195,00
Rexavin Omefulvin
Ifar Muti
880,00 880,00
Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol
Hexp Prom Graf Dexa
330,00 354,70 425,00 450,00
Kombinasi : Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak
a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg 1. tab. kunyah
6.4
ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125mg
2. tab/kap. 500mg
2 Ketokonazol 1. tab. 200mg
2. krim 2%, tube @5g
2 tube/kasus
Mycazol
3. krim 2%, tube @10g
2 tube/kasus
3 Nistatin 1. tab. salut 500.000 IU
30 tab/bulan
2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml Untuk infeksi jamur oral
3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml Untuk infeksi jamur oral
4. tab. vagina 100.000 IU
Erli
2.700,00
Ketokonazol Zoloral Sporrex
Kifa Ikap Temp
2.700,00 3.100,00 3.100,00
Nistatin tsg
Phap
570,00
2 btl/kasus untuk 1 minggu
Nyndia Enystin Kandistatin
Guar Dank Mefa
19.250,00 19.300,00 19.300,00
2 btl/kasus untuk 1 minggu
Cazetin
Ifar
16.800,00
7-10 tab/kasus
Nistatin Vaginal
Phap
350,00
17
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4
5
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
10 supp/kasus
Albothyl
Phar
15.000,00
1. kaps. 150mg
1 kaps/hari selama 7 hari
Kifluzol Fludis
Kifa Bern
18.700,00 23.900,00
2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml
1 vial/hari selama 7 hari
Fluconazole Fluconazole Cryptal
Bern Nove Prat
80.000,00 80.000,00 80.000,00
Mycamine
Aste
340.000,00
Metronidazole Metronidazole
Phap Phyt
90,00 99,00
2. tab. 500mg
Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol
Phyt Bern Rama Graf
124,70 165,00 165,00 170,00
3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml
Omenizol Farizol
Muti Ifar
4.000,00 4.200,00
Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole
Fres Bbmi Bern Nove
7.700,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00
Vagistin Vagizol
Comb Kifa
5.200,00 5.324,00
Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik
6
Micafungin Sodium Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)
1. serb. injeksi 50mg, vial 6.5 6.5.1
ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab. 250mg
4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml
5. ovula 500mg
6.5.2
ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. Pirimetamin 25mg b. Sulfadoksin 500mg 1. kap. 2
3 btl/hari
Plasmodin
Ifar
650,00
Aptk
711,00
Kuinin Untuk malaria cerebral
1. tab. 200mg
Kuinin
18
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3
4
PERESEPAN MAKSIMAL
Primakuin 1. tab. 15mg (sbg. Fosfat)
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Primakuin
Phap
109,00
Coartem
Nova
3.850,00
Artemether injeksi
Aptk
24.106,00
Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir
Dexa Infa Ifar Yari
240,00 250,00 275,00 275,00
Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir
Hexp Infa Dexa Temp
340,00 340,00 350,00 360,00
1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml
Pegasys
Roch
1.724.504
2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml
Pegasys
Roch
1.747.508
Copegus
Roch
Kombinasi : a. Artemether 20mg b. Lumefantrine 120mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
1. tab. 5 Artemether 1. inj. 80 mg 6.6 6.6.1
ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. scored/kap. 200mg
2. tab. scored 400mg
6.6.2
24 tab/kasus
ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon -2a. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.
F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan
b.
F2, F3 dan F4 dilakuk an pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu
2 Ribavirin 1. tab. 200mg
dijamin PT Roche
19
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Telbivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.
Kronik
wajib
dilakukan
Sebivo
Nova
40.000,00
Heplav
Kifa
3.666,00
Hepsera
Glax
33.327,00
8 tab/minggu
Ericaf
Temp
2.500,00
1. tab. 8mg
15 tab/kasus
Vertikaf Betaserc
Kifa Abbt
1.640,00 2.000,00
3. Betahistine mesilat 1. tab. 6mg
15 tab/kasus
Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo
Dexa Mers Nove Temp Mola
380,00 380,00 380,00 380,00 385,00
Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2
Yari Infa Mers
40,00 41,00 80,00
1. tab. 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.
Kronik
wajib
dilakukan
1. tab. 100mg 4 Adefovir dipivoxil Diberikan pada: a. b.
Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida
Tidak diberikan pada: a.
Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
b.
Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24.
1. tab. 10mg
30 tab/bln, maks 48 minggu
7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1
Ergotamin Untuk serangan migren akut
1. tab. 1mg (tartrat) 2. Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's
8 - ANTIPARKINSON 1
Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2mg
20
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2
3
Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Benzerasid 25mg 1. kaps
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
180 kaps/bln
Levoben Leparson Levazide Madopar
Mers Dexa Pyri Roch
2.000,00 2.100,00 2.200,00 2.350,00
1. tab. 0.375mg
30 tab/bln
Sifrol ER
Boeh
10.200,00
2. tab 0.750mg
30 tab/bln
Sifrol ER
Boeh
18.000,00
90 tab/bln
Stalevo
Nova
11.330,00
1. tab. prolonged release 2mg
30 tab/bln
Requip
Glax
6.367,00
2. tab. prolonged release 4mg
30 tab/bln
Requip
Glax
7.530,00
3. tab. prolonged release 8mg
30 tab/bln
Requip
Glax
8.860,00
Mestinon
Tmin
6.960,00
Starfolat Anemolat
Dexa Phap
110,00 110,00
1. tab salut 300 mg
Hemafort
Phap
450,00
2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml
Ferokid
Dank
22.000,00
3. drop 15mg/ml, btl @15ml
Ferokid
Dank
15.000,00
Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun
4
Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Carbidopa 25mg c. Entecapone 200mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
1. tab. 5
Ropinirole
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1
Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf
1. tab. 60 mg
120 tab/bln
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1
ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab. 1mg
2
Besi (II) Sulfat. 7H2O
21
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3
PERESEPAN MAKSIMAL
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Sianokobalamin (Vitamin B 12) 1. tab. 50 mcg
4
NAMA DAGANG
Vitamin B12 Sianokobalamin
Mari Kifa
15,00 17,00
Rinofer Nefrofer
Yari Kalb
78.000,00 80.000,00
Cosmofer
Prat
50.000,00
Phytomenadione
Phap
580,00
Inviclot
Prat
60.000,00
Simarc 2
Prat
670,00
1. kap./tab. 250 mg
Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex
Mola Kalb Ppin Cors
500,00 545,00 545,00 550,00
2. kap./tab. 500 mg
Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin
Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin
770,00 800,00 800,00 825,00 825,00 825,00
3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml
Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex
Soho Nove Dexa Kalb
3.000,00 3.070,00 3.100,00 3.100,00
4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml
Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex
Hexp Dexa Nove Kalb
4.200,00 4.250,00 4.290,00 4.300,00
Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.
1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml
5
Low Molecular Weight Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.
1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml 10.2
ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg 2
3
Heparin Natrium 1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml
Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)
Warfarin Untuk terapi trombosis
1. tab. scored 2mg (garam Na/K)
Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari)
4 Asam Traneksamat Hanya untuk hip ofibrinogenemia
22
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
1. inj. 9500Axa/mL, 9500Axa/mL, syringe @0.3ml
2 vial/hari
Fraxiparine
Glax
64.973,00
2. inj. 9500Axa/mL, 9500Axa/mL, syringe @0.4ml
2 vial/hari
Fraxiparine
Glax
79.968,00
3. inj. 9500Axa/mL, 9500Axa/mL, syringe @0.6ml
2 vial/hari
Fraxiparine
Glax
113.954,00
1. inj. 20mg/0.2ml, 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml
2 vial/hari
Lovenox
Aven
53.000,00
2. inj. 40mg/0.4ml, 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml
2 vial/hari
Lovenox
Aven
93.500,00
3. inj. 60mg/0.6ml, 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml
2 vial/hari
Lovenox
Aven
132.000,00
1 vial/hari
Arixtra
Glax
292.000,00
30 tab, pasca operasi
Xarelto
Bayr
24.750,00
1. kaps. kaps. 75m 75mg g
60 tab, pasca operasi
Pradaxa
Boeh
12.936,00
2. kaps. kaps. 110m 110mg g
60 tab, pasca operasi
Pradaxa
Boeh
12.936,00
6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
7
Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
1. inj. 2.5mg 2.5mg,, vial @0,5ml @0,5ml 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE ( Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan knee replacement
1. tab. tab. 10m 10mg g
9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE ( Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan knee replacement
23
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN DESINFEKT AN 11.1
ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan cairan 3%, btl btl @100ml @100ml
Hidr Hidrog ogen en Pero Peroks ksid ida a
Aptk ptk
2.60 2.600, 0,00 00
2 Kalium Permanganat 1. serb., serb., ktg ktg @ 5g 5g
Kalium Permanganat
Aptk
5.000,00
3 Povidon Iodida 1. larutan larutan 10%, 10%, btl @30ml @30ml
Povidon Iodine
Nufa
2.500,00
Septika
Ikap
4.000,00
Rivanol Rivanol 0,1%
Mola Ikap
1.400,00 2.900,00
Alkohol Alkohol 70%
Mola Nufa
2.625,00 2.700,00
Lorinid Mite
Acta
1.100,00
Furosemide Furosix
I nfa Land
90,00 91,00
2. inj. 10mg/m 10mg/ml, l, amp @2ml @2ml
Furosemid Glosix Farsix
I nf a Luca Prat
1.830,00 1.850,00 1.850,00
3. inj. 20mg/m 20mg/ml, l, amp @2ml @2ml
Edemin Impugan
Ikap Acta
2.400,00 2.450,00
Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid
Kifa Infa
26,00 36,00
Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20
Finu Sanb Otsu
39.000,00 39.000,00 39.500,00
Spironolacton Spironolakton
Dexa Otto
340,00 350,00
2. larutan larutan 10%, 10%, btl @60ml @60ml 11.2
DESINF INFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0.1%, 0.1%, btl @200ml @200ml
2 Etanol 70% 1. btl @100m @100mll
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1
DIURETIK 1 Amilorid HCl HCl 1. tab. tab. 2.5m 2.5mg g
30 tab/bulan
2 Furosemid 1. tab. tab. 40mg 40mg
3 Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab. tab. 25m 25mg g
4 Manitol 1. lar. infus infus 20%, btl btl @500ml @500ml
5 Spironolakton 1. tab. tab. 25m 25mg g
2 btl/hari
24
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
5 Spironolakton 2. tab. tab. 100m 100mg g
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
S ironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100
Dexa Otto Dank Prat
950,00 1.000,00 1.100,00 1.100,00
Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 m
Aptk
1.386,00
6 Kombinasi : a. Spiron Spironol olakt akton on 25mg 25mg b. Thiab Thiabut utaz azid ide e 2.5mg 2.5mg 1. tab tab.
12.2 12.2
OBA OBAT UNTU UNTUK K HIPE HIPERT RTRO ROPI PI PRO PROST STA AT 1 Terazosin HCl Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi
2
1. tab. tab. 1mg 1mg
30 tab/bln
Hytrin Hytroz
Abbt Dexa
2.950,00 2.950,00
2. tab. tab. 2mg 2mg
30 tab/bln
Hytrin Hytroz
Abbt Dexa
5.200,00 5.200,00
30 tab/bln
Cardura
Pfiz
3.500,00
30 tab/bln
Cardura
Pfiz
5.500,00
Avodart
Gski
8.500,00
Doxasozin Mesylate 1. tab. tab. 1mg 1mg 2. tab. tab. 2mg 2mg
3 Dutasteride 1. kaps. lunak lunak 0.5mg 0.5mg
12.3 12.3
4 Tamsulosine 1. tab. tab. 0.2m 0.2mg g
30 tab/bln
Harnal D
Aste
7.700,00
2. tab 0.4mg 0.4mg
30 tab/bln
Harnal OCAS
Aste
9.100,00
Urinter Urixin
I nt r Abbt
2.000,00 2.550,00
Infa Prom Mers Phap
52,00 52,30 60,00 60,00
OBAT OBAT UNTUK UNTUK ANTIS ANTISEPT EPTIK IK SAL SALUR URAN AN KEMIH KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. kaps. kaps. 400m 400mg g
28 kaps/kasus
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1 13.1 13.1.1 .1
ANTI NTI DIA DIABE BETI TIK K ORA ORAL L SULF SULFON ONIL IL UREA UREA 1 Glib Gliben enkl klam amid id 1. tab. tab. 5mg 5mg
Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide
25
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2 Gliclazide 1. tab. 80mg
60 tab/bln
Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab
Bern Dexa Nove Phar Temp
242,00 310,00 310,00 310,00 310,00
2. tab. 30mg
60 tab/bln
Diamicron MR
Serv
605,00
90 tab/bln
Glipizide
Aptk
366,00
90 tab/bln
Glidiab Lodem Glurenorm
Soho Dexa Boeh
1.050,00 1.100,00 1.350,00
5 Glimepiride 1. tab. 1mg
60 tab/bln
Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix
Bern Comb Hexp Sano Kalb
450,00 450,00 450,00 450,00 480,00
2. tab. 2mg
60 tab/bln
Actaryl Diaversa Glime iride Relide 2 Solosa 2
Acta Dexa Hex Prat Sano
550,00 550,00 550,00 550,00 550,00
3. tab. 3mg
60 tab/bln
Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3
Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano
1.100,00 1.190,00 1.190,00 1.200,00 1.200 00 1.200,00
4. tab. 4m
30 tab/bln
Glime iride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4
Hex Bern Dexa Kalb Prat Sano
1.400,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00
Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin
Hexp Dexa Muti Bern
110,00 120,00 120,96 125,00
3 Glipizide 1. tab. 5mg 4 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat
1. tab. 30mg
13.1.2
BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500mg
90 tab / bln
26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
13.1.3
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1 Metformin 1. tab. 500mg
90 tab / bln
Glikos Gludepatic
Ifar Prat
125,00 125,00
2. tab. 850mg
60 tab / bln
Metformin Metformin Gliformin Glucotika
Dexa Bern Temp Ikap
230,00 245,00 270,00 300,00
90 tab. / bln
Acrios Glucobay
Acta Bayr
975,00 975,00
Eclid
Dexa
975,00
Acrios Glucobay Eclid
Acta Bayr Dexa
1.575,00 1.575,00 1.575,00
ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg
2. tab.100mg
13.1.4
PERESEPAN MAKSIMAL
60 tab. / bln
TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan :
13.2
a.
gagal ginjal
b.
gagal jantung
c.
riwayat keluarga bladder cancer
1. tab. 15mg
30 tab/bln
Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI
Dank Dexa Take
4.000,00 4.000,00 4.000,00
2. tab. 30mg
30 tab/bln
Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI
Dank Dexa Take
6.000,00 6.000,00 6.000,00
1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml
Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM
Elly Elly Elly Novo Novo Novo
214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00
2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml
Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge
Sanb Sanb Elly
84.000,00 84.000,00 89.000,00
Elly Elly
89.000,00 89.000,00
ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin a.
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b.
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1
PERESEPAN MAKSIMAL
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill
Novo Novo Novo
85.000,00 85.000,00 85.000,00
Lantus Solostar Pen
Aven
110.000,00
Levemir FlexPen
Novo
112.000,00
Apidra Solostar Pen
Aven
100.000,00
Elly
102.000,00
Human Insulin a.
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b.
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml
2
NAMA DAGANG
Analog Insulin a.
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b.
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 I U/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 I U/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 I U/ml, cartridge @3ml
Humalog
c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml
NovoRapid FlexPen
Novo
102.000,00
d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml
NovoRapid Vial
Novo
217.000,00
Novo Mix FlexPen
Novo
117.000,00
Humalog Mix 25
Elly
117.000,00
Bromocri tine
A tk
12.447,00
30 tab/bln
Lynoral
Sche
1.360,00
30 tab/bln
Norestil Norelut Primolut N
Guar Dexa Bayr
2.640,00 2.750,00 3.100,00
3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 I U/ml, cartridge @3ml 13.3 HORMON KELAMIN 13.3.1 ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
1. tab. 2.5m 2
13.3.2
Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg
PROGESTERON 1 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.
1. tab 5 mg
28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
30 tab/bln
Medroxyprogesteron
Aptk
2.450,00
Larutan Lugol
Aptk
3.300,00
Merc
950,00
2 Medroxyprogesterone Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.
1. tab 5 mg 13.4
13.5
HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg
60 tab/bln
Euthyrox
3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg
90 tab/bln
Propiltiourasil
Infa
291,00
4 Karbimazol 1. tab. 5mg
90 tab/bln
Neo-Mercazole
Nich
795,00
5 Thiamazol 1. tab. 5mg
120 tab/bln
Thyrozol
Merc
689,00
Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone
Mari Land Prom Hexp Graf
30,00 35,00 61,60 67,00 70,00
Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone
Luca Phap Yari Nula Nove
300,00 300,00 300,00 308,00 310,00
2. tab. 8mg
Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8
Bern Nove Nula Graf
450,00 450,00 450,00 500,00
3. tab. 16mg
Methylprednisolone Metil Prednisolon
Nove Soho
900,00 1.000,00
4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml
Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol
Bern Dexa Phap Nove Pfiz
26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00
KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg
2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg
29
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3
PERESEPAN MAKSIMAL
Prednison 1. tab. 5mg
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Nufapredson Pehacort
Nufa Phap
52,00 90,01
Diltiazem Diltiazem Farmabes
Dexa Infa Prat
125,00 125,00 140,00
Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5
Infa Land Kifa Prat
80,00 80,00 82,00 85,00
2. tab. sublingual 10mg
Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin
Kifa Prat Nich
190,00 190,00 200,00
3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml
Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid
Glax Dava Phar Prat
54.780,00 55.000,00 55.000,00 55.000,00
Nitrokaf Retard
Kifa
1.370,00
Nitrokaf Retard Forte
Kifa
2.400,00
Kendarone Tiaryt
Dava Prat
1.525,00 1.525,00
14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1
ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg
60 tab/bln
2 Isosorbid Dinitrat 1. tab. sublingual 5mg
Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD
3 Gliseril Trinitrat 1. tab. 2.5mg 2. tab. 5mg 14.2
ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp. (lihat kelas terapi 3 nomor 3)
2
Propranolol HCl 1. tab. 10mg
90 tab/bln
(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)
3 Amiodaron HCl 1. tab. 200mg
30 tab/bln
30
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
3 Amiodaron HCl 2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Kendarone Tiaryt Cordarone
Dava Prat Sano
16.500,00 16.500,00 20.400,00
90 tab/bln
Dexacap Captopril Captopril Captopril
Dexa Hexp Phap Infa
64,00 64,00 64,00 65,00
2. tab. scored 25mg
90 tab/bln
Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten
Hexp Infa Phap Dexa Prat
85,00 85,00 90,00 100,00 100,00
3. tab. 50mg
90 tab/bln
Captopril Captopril Dexacap
Hexp Infa Dexa
135,00 145,00 165,00
30 tab/bln
Tensiphar Noperten Interpril
Acta Dexa Intr
525,00 535,00 535,00
30 tab/bln
Tensiphar Odace 10 Noperten
Acta Dava Dexa
910,00 920,00 920,00
30 tab/bln
Ramixal 1,25
Sand
1.375,00
2. tab. 2,5mg
30 tab/bln
Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal
Acta Sano Dexa Nove Sand
1.450,00 1.450,00 1.500,00 1.500,00 1.600,00
3. tab.5mg
30 tab/bln
Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5
Acta Sano Dexa Nove Sand
1.800,00 1.800,00 1.900,00 1.900,00 2.000,00
Untuk kasus rawat inap
14.3 14.3.1
NAMA DAGANG
ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5mg
2 Lisinopril 1. tab. 5mg
2. tab.10mg
3 Ramipril 1. tab. 1,25mg
31
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
30 tab/bln
Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal
Acta Nove Sano Sand
3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.100,00
30 tab/bln
Tanapress
Tana
2.880,00
2. tab. 10mg
30 tab/bln
Tanapress
Tana
4.265,00
5 Perindopril Arginine 1. tab. 5mg
30 tab/bln
Bioprexum
Serv
2.200,00
90 tab/bln
Propranolol Farmadral
Dexa Prat
70,00 110,00
2. tab. 40mg
30 tab/bln
Propranolol
Dexa
115,00
2 Atenolol 1. tab. 50mg
30 tab/bln
Farnormin Tensinorm
Prat Mdkn
425,00 429,00
30 tab/bln
Tensinorm
Mdkn
540,00
1. tab 5mg
30 tab/bln
Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate
Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana
1.000,00 1.075,00 1.090,00 1.700,00 1.700,00 1.900,00 1.900,00
KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab. 10mg
90 tab/bln
Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin
Dexa Prat Rama Kifa
100,00 110,00 110,00 126,00
2. tab. oros 20mg
30 tab/bln
Adalat Oros
Bayr
3.000,00
3. tab. oros 30mg
30 tab/bln
Adalat Oros
Bayr
3.500,00
Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat
Acta Hexp Infa
370,00 380,00 380,00
4. tab.10mg
4 Imidapril 1. tab. 5mg
14.3.2
PERESEPAN MAKSIMAL
BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab.10mg
2. tab. 100mg 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi
14.3.3
2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg
30 tab/bln
32
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg
PERESEPAN MAKSIMAL
30 tab/bln
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Amlodipine Lupin 5
Land Mari
380,00 380,00
Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine
Acta Hexp Infa Mari Intr Land
660,00 660,00 700,00 850,00 900,00 900,00
30 tab/bln
Amdixal
Sand
1.100,00
2. tab. 10mg
30 tab/bln
Amdixal
Sand
1.800,00
4 Verapamil 1. tab. 80mg
90 tab/bln
Vemil Verapamil
Rama Kifa
320,00 352,00
5 Diltiazem 1. kap. 100mg
30 tab/bln
Herbesser CD
Tana
4.000,00
2. kap. 200mg
30 tab/bln
Herbesser CD
Tana
4.380,00
3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml
4 amp/hari
Farmabes
Prat
56.000,00
4 amp/hari
Herbesser
Tana
144.500,00
4 amp/hari
Perdipine Tensilo
Aste Prat
135.000,00 135.000,00
1. tab. 30mg
Nimotop
Bayr
5.650,00
2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml
Nimotop i.v Ceremax i.v
Bayr Dank
195.000,00 195.000,00
2. tab. 10mg
3 Amlodipin Maleat 1. tab. 5mg
30 tab/bln
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap
4. inj. 50mg, amp @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap
6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. inj.10mg/10ml, amp @10ml
7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
14.3.4
ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1. tab. 80mg
30 tab/bln
Valsartan NI
Nova
4.000,00
2. tab. 160mg
30 tab/bln
Valsartan NI
Nova
6.100,00
33
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1. tab. 150mg
30 tab/bln
Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal
Land Ikap Sand Aven
1.700,00 2.000,00 2.200,00 2.500,00
2. tab. 300mg
30 tab/bln
Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox
Infa Land Ikap Aven Sand
3.000,00 3.250,00 3.500,00 3.750,00 3.750,00
30 tab/bln
Micardis
Boeh
6.100,00
1. tab. 8mg
30 tab/bln
Canderin Candesartan TI
Dexa Take
3.300,00 3.800,00
2. tab. 16mg
30 tab/bln
Canderin Candesartan TI
Dexa Take
5.800,00 6.100,00
Clonidine Clonidine
Infa Kifa
190,00 195,00
Catapres
Boeh
33.550,00
Dopamet
Acta
1.000,00
Dorner
Aste
4.800,00
3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1. tab. 80mg 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
14.3.5
ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1. tab. 0,15mg
2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml
2 amp/hari
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
1. tab. 250mg 3 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal
1. tab. 20mcg
120-160 mcg /hari
4 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)
1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 5
30 tab/bln 30 tab/bln
Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)
1. tab. 1mg 2. tab. 2mg
30 tab/bln 30 tab/bln
34
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.4
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
GAGAL JANTUNG 1 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia
1. tab. 0,25mg
30 tab/bln
Digoksin Fargoxin Digoxine
Yari Prat Infa
99,00 110,00 130,00
30 tab/bln
Beta-One Concor Maintate
Dank Merc Tana
1.700,00 1.900,00 1.900,00
30 kap / bln
Vbloc Carbloxal
Kalb Sand
1.000,00 1.050,00
30-60 tab/bln
Miniaspi Cartylo Aspilets
Mers Kifa Dava
148,00 180,00 193,00
30-60 tab/bln
Gramasal Astika Aptor
Graf Ikap Nich
145,00 145,00 157,00
2 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
1. tab. 2,5mg
3 Carvedilol a.
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
b.
Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil
1. kap. 6,25mg 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)
1. 2. 3. 4. 14.5
tab. 1,25mg tab. 2,5mg tab. 5mg tab .10mg
ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab./tab. kunyah 80mg
2. tab./tab. salut enterik 100mg
30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln
35
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Clopidogrel a.
Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting
b.
Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD)
c.
Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
d.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)
1. tab. 75mg
3
PERESEPAN MAKSIMAL
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun
Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavix
Acta Dexa Hexp Kalb Sand Sano
4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.500,00
60 tab/bln
Cilostazol
Bern
3.200,00
1 vial/kasus
Streptase
Dexa
3.100.000,00
2 vial/kasus
Actilyse
Boeh
4.500.000,00
Asetosal
Phap
143,00
Glomin Indop 200
Luca Prat
12.300,00 12.300,00
Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)
1. tab. 100mg 14.6
TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 2
Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam
1. inj. 50 mg, vial @50ml 14.7
ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab. 500mg
15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2
SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.
Syok kardiogenik
b.
Dekompensasi kordis akut
c.
Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml
5 vial/hari
36
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Dopa Dopami min n Hid Hidro rokl klor orid id Hanya untuk: a.
Syok Sy ok ka kard rdio ioge geni nik k
b.
Dekomp Dek ompen ensas sasii kord kordis is akut akut
c.
Syo Sy ok se septi tik k
Tidak untuk syok hipovolemik
1. inj. 40mg/ml, 40mg/ml, amp amp @ 5ml
2
5 vial/hari
Udopa Pro Infark injeksi Cetadop
Dipa Phap Ethi
12.320,00 12.613,00 13.480,00
5 vial/hari
Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic
Prat Nove Dexa Dipa Kalb
32.000,00 32.945,00 33.000,00 33.000,00 33.000,00
Raivas Vascon
Dexa Prat
69.000,00 69.300,00
Levosol
Kifa
129.500,00
Dobu Dobuta tam min HCl HCl Hanya untuk: a.
Infar In fark k Myo Myoca card rd aku akutt
b.
Dekomp Dek ompen ensas sasii kord kordis is akut akut
1. inj. inj. 250 mg, mg, vial @5ml @5ml
3
Nore Norepi pine neph pher erin ine e 1. inj. 4mg/4m 4mg/4ml, l, amp @4ml @4ml
2. inj. 8mg/8m 8mg/8ml, l, amp @8ml @8ml 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simva imvast stat atiin Sebaga Seba gaii te tera rapi pi ta tamb mbah ahan an te terh rhad adap ap te tera rapi pi di diet et pa pada da pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl mg/dl untuk pasien pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien pasien DM. Setela Sete lah h 6 bu bula lan n di dila laku kuka kan n ev eval alua uasi si ke keta taat atan an pa pasi sien en terh te rhad adap ap ko kont ntro roll di diet et da dan n pe peme meri riks ksaa aan n la labo bora rato tori rium um LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab. scored scored/kap. /kap. 10mg 10mg
30 tab./bln
Simv Simvas asta tati tin n Sim Simvast vasta atin tin Selvim Sim Simvast vasta atin tin Simvastatin
Hexp Hexp Bern Bern Ifar Nove ove Yari
200, 200,00 00 225,0 5,00 225,00 22 225,0 5,00 225,00
2. tab. tab. 20m 20mg g
30 tab./bln
Esvat Simvastatin
Dexa Kifa
500,00 500,00
37
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Prav Pravas asta tati tin n Sodi Sodium um Hanya Hany a un untu tuk k hi hipe perl rlip ipid idem emia ia de deng ngan an ka kada darr LD LDL L > 16 160 0 mg, pada penyakit jantung k or oroner dan diabetes mellit mel litus us dis diser ertai tai mak makroa roalbu lbumin minur uria. ia. Pem Pembe beria rian n se selam lama a 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali
3
4
1. tab. tab. 10m 10mg g
30 tab./bln
Cholespar
2. tab. tab. 20m 20mg g
30 tab./bln
Pravinat
Gem Gemfibr fibros osil il 1. tab. tab. 300mg 300mg
60 tab/bln
60 tab/bln
Phar
600,00
Intr
1.500,00
Gemf Gemfib ibrrozil ozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol
Pha Phap Temp Mers Mari
260,0 0,00 400,00 460,00 480,00
Lipanthyl 100 Trolip
Abbt Dexa
2.000,00 2.000,00
Sofra-Tulle Dar ant-Tulle
Aven Dava
10.000,00 10.000,00
Daryant-Tulle
Dava
5.000,00
1 tube/kasus
Fucilex
Mola
7.315,00
1 tube/kasus
Fucilex Fusycom Fuson
Mola Comb Pyri
7.315,00 7.500,00 7.590,00
1 tube/kasus
Burnazin
Dava
31.790,00
2 tube/kasus
Burnazin
Dava
297.990,00
1 pot/kasus
Antifungi Salep Kombinasi
Mari
3.800,00
Fenofib fibrate Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL
1. kaps. kaps. 100m 100mg g
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.2
ANTIBAKTERI 1 Fram Framis iset etin in Sulf Sulfat at 1. kasa steril 1%, lembar lembar @10x10cm @10x10cm
2. kasa steril steril 1%, lembar lembar @ 5x5cm 5x5cm 2 Natr Natriu ium m Fus Fusid idat at 1. salep 20mg/g, 20mg/g, tube tube @5g 2. krim 20mg 20mg/g, /g, tube tube @5g
3 Pera Perak k Sulfa Sulfadi diaz azin in 1. krim 1%, tube tube @35g @35g 2. krim 1%, tube tube @500g @500g Hanya untuk luka bakar yang luas
17.3
ANTIFUNGI 1 Anti Antifu fung ngii DOEN DOEN Kombinasi : a. Asam Asam Benz Benzoa oatt 6% 6% b. Asam Asam Sal Salis isil ilat at 3% 3% 1. salep, salep, pot pot @30g @30g
38
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
17.4 17.4
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
HARGA SATUAN
Miconazol
Kifa
3.000,00
ANTI INFLA INFLAMA MASI SI DAN DAN ANTIP ANTIPRUR RURITI ITIK K 1 Beta Betam metaso tason n 1. krim 0,1% 0,1% (sbg. valerat), valerat), tube tube @5g
2 tube/kasus
Betametason Betametason Orsaderm
Kifa Phap Ifar
1.900,00 1.924,00 2.150,00
1 tube/kasus
Scanderma
Temp
2.500,00
2 tube/kasus
Hydrocortison
Mari
2.340,00
2 tube/kasus
Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort
Ikap Infa Phap Ifar
2.400,00 2.600,00 2.700,00 2.800,00
3 Deso Desoks ksim imet etas ason on 1. krim 0,25% 0,25%,, tube @10g @10g
1 tube/kasus
Denomix Dexocort Pyderma
Comb Ki Kifa Pyri
10.000,00 10.800,00 10.800,00
2. krim 0,25% 0,25%,, tube @15g @15g
1 tube/kasus
Inerson
I nt r
15.000,00
1 tube/kasus
Nerilon
I nt r
14.000,00
1 pot/kasus
Salep 2 - 4
Mari
4.000,00
2 tube/kasus
Scabimite
Gale
11.475,00
1 tube/kasus
Moisderm
I n tr
8.000,00
1 tube/kasus
Tupepe cream
Mdkn
16.115,00
Albothyl
Phar
25.000,00
2. krim 2,5%, tube @5g
4 Diflu Difluko kort rtol olon on Vale Valera ratt 1. salep berlem berlemak ak 0,1%, tube @10g @10g ANTISKA NTISKABIE BIES S DAN DAN ANTIPED NTIPEDIKU IKULOS LOSIS IS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Asam Sali Salisi sila latt 2% b. Bele Belera rang ng Enda Endap p 4% 1. salep, salep, pot pot @30g @30g 2 Perm ermethri thrin n 1. krim 5%, tube tube @10gr @10gr KERAT KERATOLI OLITIK TIK DAN DAN KERA KERATOPLA TOPLASTI STIK K 1 Urea 1. krim 10%, tube tube @20g @20g 2. krim 10%, tube tube @40g @40g 17.7
KODE PABRIK
2 tube/kasus
2 Hidr Hidrok okor orti tiso son n Aset Asetat at 1. krim 1%, tube tube @5g @5g
17.6 17.6
NAMA DAGANG
2 Mikonazol 1. krim/salep 2% (Nitrat), (Nitrat), tube @10g
2. krim 0,05% 0,05% (sbg. (sbg. valerat), tube @10g @10g
17.5 17.5
PERESEPAN MAKSIMAL
KAUSTIK 1 Polikresulen Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. larutan, larutan, btl btl @10ml @10ml
1 btl/kasus
39
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.8
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2%, ktk @50 gr 2
Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Talk Salicyl
Ikap
800,00
Minyak Ikan
Aptk
4.000,00
Ramolit
Rama
350,00
Merc
1.850,00
Kalipar Aspar K
Temp Tana
750,00 1.065,00
Kalitake
Dipa
20 tab/kasus
Zink Zincare Diazink Zidiar
Infa Kalb Kifa Temp
2 btl/kasus
Zinkid
Infa
18.725,00
Wida Bbmi Otsu
4.895,00 5.200,00 5.950,00
1 pot/kasus
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1
ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,70g b. Kalium Klorida 0,30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 4g 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g 2
Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600mg
90 tab. / bln
3 K.L. Aspartate 1. tab. 300mg
4
KSR
Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa.
1. serb, sachet @5g
5
15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan
12.700,00
Zink Diberikan bersama oralit
1. tab. 20mg
2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml
18.2
PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5%, btl @500ml
3 btl/hari
Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5
425,00 440,00 440,00 440,00
40
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1
2
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Glukosa 2. infus 10%, btl @500ml
3 btl/hari
Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10%
Bbmi Wida
5.500,00 5.500,00
3. infus 40%, btl @25ml
3 btl/hari
Otsu-D40
Otsu
1.980,00
4 vial/hari
Otsu - KCl. 7,46%
Otsu
2.050,00
3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Sod.Chlorida (NaCl) Ecosol Natrium Otsu NS
Wida Bbmi Otsu
4.700,00 4.850,00 5.508,00
3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Sod.Chlorida (NaCl) Ecosol Natrium Chlorida
Wida Bbmi
7.150,00 7.500,00
3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi
Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL
Wida Bbmi Otsu
4.895,00 5.600,00 5.600,00
3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi
WIDA RL
Wida
8.000,00
Kalium Klorida Untuk hipokalemia
1. inj. 7,46%, vial @25 ml 3
Natrium Klorida 1. lar. infus 0,9%, btl @500ml
2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml
4
Ringer Laktat 1. lar. infus, btl @500ml
2. lar. infus, btl @1000ml
5
6
7
Kombinasi : a. Dextrosa 5% b. Natrium Klorida 0,9% 1. lar. infus, btl @500ml
3 btl/hari
WIDA D5-NS Otsu-D5 NS
Wida Otsu
6.750,00 6.800,00
Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34g b. KCl 0,75g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
KA EN 3 A Tridex 27A
Otsu Sanb
10.250,00 10.250,00
Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75g b. KCl 1,5g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa Anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B
Wida Otsu Sanb
9.735,00 10.250,00 10.250,00
41
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Natrium Bikarbonat 6 vial/hari
Meylon
Otsu
6.200,00
3 btl/hari
Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS
Wida Sanb
7.560,00 7.850,00
3 btl/hari
2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS
Wida
6.800,00
Otsu
7.200,00
3 btl/hari
Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS
Wida Sanb
7.560,00 7.780,00
2 btl/hari
Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600
Bbmi Kalb Otsu
46.000,00 46.000,00 48.000,00
13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml
2 btl/hari
Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban
Fres Finu Otsu
72.000,00 73.000,00 78.000,00
14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18g b. Histidin 69g 1. lar. Infus, btl @250ml
1 btl/hari
Eas Pfimmer
Finu
57.200,00
1. inj. 8,4%, infus @25ml 9
Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl @500ml
11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,225% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50g/L b. D.Sorbitol 100g/L c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L d. Inositol 0,5g/L e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L i. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml
42
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60g b. Glukosa 33g c. Xylitol 30g 1. lar. infus, btl @500ml
2 btl/hari
Triofusin 500
Kalb
49.400,00
16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100mEQ, K 18mEQ b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ d. Sorbitol 50g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
Tutofusin Ops Futrolit
Kalb Sanb
39.000,00 39.000,00
17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. lar. infus, btl @500ml
1 btl/hari
Aminofusin Hepar
Kalb
84.000,00
Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100mg b. Nitrogen 15,7mg c. Na. 2 mEQ d. Asetat 120 mEQ 1. lar. infus, btl @500ml
2 btl/hari
Aminoplasmal 10% E Kalbamin
Bbmi Finu
57.500,00 57.500,00
19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15% 1. lar. infus, btl @500ml
2 btl/hari
Pan Amin G
Otsu
40.000,00
Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip
Fres Bbmi Kalb
85.000,00 98.000,00 98.000,00
Combiflex Peri Clinimix
Bbmi Kalb
211.750,00 211.750,00
18
20 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral
1. lar. infus 20%, btl @100ml
2 btl/hari maks. selama seminggu
21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40g b. Glukosa & elektrolit 80g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih
1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml
2 bag/hari
43
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% c. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @500ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2 bag/hari
Aminofluid
Otsu
61.600,00
2 bag/hari
Aminofluid
Otsu
115.500,00
3 btl/hari
Asering Infusan Ring AS
Otsu Sanb
10.250,00 10.250,00
1 btl/hari
Nephrosteril
Fres
46.200,00
90 tab/bln
Glaucon
Cend
1.800,00
1 btl/kasus
Pantocain 0,5%
Cend
12.500,00
1 tube/kasus
Fungicid 1 %
Cend
20.500,00
2 Gentamisin 1. salep mata 0.3%, tube @3,5g
1 tube/kasus
Genoint Genta
Erla Cend
3.960,00 24.000,00
2. tts mata 0,3%, btl @5ml
1 btl/kasus
Gentamicin 0,3% Genoint
Infa Erla
3.000,00 4.150,00
1 tube/kasus
Oxytetracyclin
Kifa
1.470,00
2 strip/kasus
Natacen
Cend
41.500,00
1 btl/kasus
Vigamox
Alco
86.000,00
2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. Na 140mEq b. K 4mEq c. Cl 109mEq d. Ca 3mEq e. Asetat 28mEq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.
1. infus 7%, btl @250ml 19 - OBAT MATA 19.1
19.2 19.2.1
19.2.2
SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1%, tube @3,5g
3 Oksitetrasiklin 1. salep mata 1%, tube @3,5g 4 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml
6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
1. tts. mata 0,5%, btl @3ml
44
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.2.3
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol
Erla Prat Cend
7.675,00 7.700,00 10.500,00
Xitrol
Cend
24.800,00
7.400,00
1 btl/kasus
2. salep mata, tube @3,5g
1 tube/kasus
2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5mg c. Deksametason Na fosfat 1mg 1. tts. mata, btl. @5ml
1 btl/kasus
Inmatrol
Intr
3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2%, btl. @15ml
1 btl/kasus
Convers
Cend
13.000,00
4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5mg b. Gramicidine 0.05mg c. Deksametason 0.5mg 1. tts. mata, btl. @5ml
1 btl/kasus
Cendo Fradex Sofradex
Cend Aven
15.000,00 24.000,00
Cendo
37.500,00
6 Kombinasi : a. Hidrokortison 5m /ml b. Kloramfenikol 10m /ml 1. tts. mata 15m /ml, btl 5ml
1 strip/kasus
P Pred
1 btl/kasus
Cendo M cos
Cend
19.500,00
1 tube/kasus
Cendo Mycos
Cend
19.500,00
1 btl/kasus
Vosama
Cend
16.000,00
MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5%, btl @5ml
1 btl/kasus
Cendo Tropin 0,5%
Cend
13.500,00
2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2%, btl @5ml
1 btl/kasus
Homatro 2 %
Cend
18.000,00
3 Tropikamid 1. tts. mata 1%, btl @5ml
1 btl/kasus
Mydriatyl 1 %
Cend
36.700,00
2 btl/kasus
Triacarpin 2%
Cend
18.800,00
7 Kombinasi : a. Hidrokortison 0.5% b. Kloramfenikol 0.2% 1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 8 Betametason 1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml
19.2.5
NAMA DAGANG
ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5mg c. Deksametason Na fosfat 1,3mg 1. tts. mata, btl. @5ml
5 Prednisolon Asetat 1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml
19.2.4
PERESEPAN MAKSIMAL
MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml
45
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2 btl/kasus
Isotic Adretor 0,25%
Prat
12.500,00
2 btl/kasus
Isotic Adretor 0,5% Triatimol 0,5%
Prat Cend
12.500,00 23.300,00
Glaopen
Cend
80.000,00
1 btl./bln
Xalatan
Pfiz
127.000,00
1 btl/bln
Azopt
Alco
127.000,00
1 btl./bln
Travatan
Alco
127.000,00
1 btl/kasus
EDTA
Cend
41.125,00
2 Metilselulosa 1. lar. 2%, btl @5ml
1 btl/kasus
Isotic Tearin C.M.C.
Prat Cend
9.000,00 10.600,00
3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts. mata 0,05%, btl @5ml
1 btl/kasus
Visto Isotic Clearin
Glob Prat
6.000,00 6.600,00
4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664mg b. Kalium Klorida 1,32mg 1. tts. mata, btl @15ml
1 btl/kasus
Cendo Lyteers
Cend
17.250,00
Hervis
Cend
32.000,00
Erla
1.200,00
1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml
3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
1. tts. mata 0,01%/0.6ml, @5 x 0.6ml
tube
2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml
1 strip/15 hari
4 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost.
1. tts. mata 1%, btl @5ml 5 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml 19.2.6
LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts. mata 0,35% , btl @15ml
5 Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
1. salep mata 3%, tube @3,5g
1 tube/kasus
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1
20.2
ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3%, btl @5ml KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis
1 btl/kasus
Chloramphenicol
1 btl / bln
Nasacort AQ
Aven
130.000,00
1 btl / bln
Avamys
Glax
112.000,00
2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari
1. intranasal spray, btl @120 dosis
46
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 20.3
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tts. telinga 10%, btl @5ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
1 btl/kasus
Karbolgliserin
Aptk
5.000,00
2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml
1 btl/kasus
Iliadin Kinder
Merc
29.000,00
2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml
1 btl/kasus
Iliadin Spray
Merc
30.500,00
Metherinal
Land
330,00
Utergin Pospargin
Ikap Kalb
1.500,00 1.500,00
Induxin Matosin
Kalb Luca
2.200,00 2.200,00
RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20%, amp @20ml
Otsu-MgSO4 20
Otsu
2.700,00
2. inj. 40%, amp @20ml
Otsu-MgSO4 40
Otsu
3.700,00
Hystolan
Dexa
3.200,00
Clofritis Asabium Frisium Anxibloc
Mers Otto Aven Dexa
880,00 950,00 1.000,00 1.000,00
Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0,5 Alprazolam
Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto
320,00 325,00 350,00 350,00 350,00 350,00
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1
OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab. salut 0,125mg (Maleat) 2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml
2 Oksitosin 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml
21.2
2 Isoksuprin HCl 1. tab. 20mg
5 amp/hari
5 amp/kasus
20 tab/kasus
22 - PSIKOFARMAKA 22.1
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 10mg
60 tab/bln
2 Alprazolam a.
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.
b.
Hanya untuk kasus : - panic attack - panic disorder
1. tab. 0,5mg
Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan
47
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2 Alprazolam a.
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.
b.
Hanya untuk kasus : Maks 2 minggu/kasus
- panic attack - panic disorder
30 tab/bulan
2. tab. 1 mg
Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam
Acta Dexa Kalb Ferr Otto
675,00 700,00 725,00 750,00 750,00
30 tab/bln
Merlopam
Mers
1.640,00
60 tab/bln
Amitriptyline
Infa
113,00
2 Imipramina HCl 1. tab. 25mg
30 tab/bln
Tofranil
Lani
4.800,00
3 Maprotilin HCl 1. tab. 25mg
30 tab/bln
Mavelline Tilsan Ludios
Nove Otto Soho
1.500,00 1.500,00 1.500,00
2. tab. 50mg
30 tab/bln
Sandepril Mavelline Ludiomil
Mers Nove Lani
4.000,00 4.000,00 6.300,00
1. kaps. 10mg
30 kaps/bln
Zac Kalxetin Antiprestin
Ikap Kalb Phar
560,00 650,00 650,00
2. kaps. 20mg
30 kaps/bln
Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage
Nove Acta Prom Mers Kalb Soho
475,00 495,00 495,00 500,00 600,00 600,00
30 tab/bln
Anafranil
Nova
7.400,00
3 Lorazepam 1. tab. 2mg 22.2
ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25mg (HCl)
4 Fluoxetine HCl Untuk:
22.3
a.
Depresi mayor
b.
Gangguan obsessive compulsive
ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: a.
Cataplexy narcolepsy
yang
b.
Gangguan obsessive compulsive
1. tab. 25mg (HCl)
berhubungan
dengan
48
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 22.4
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5mg
90 tab / bln
Haloperidol Haloperidol
Infa Yari
60,00 60,00
2. tab. 1,5mg
90 tab / bln
Haloperidol Haloperidol
Infa Yari
82,00 82,00
3. tab. 5mg
90 tab / bln
Haloperidol Haloperidol Lodomer 5
Infa Yari Mers
122,00 122,00 150,00
Govotil Lodomer
Guar Mers
9.455,00 9.455,00
Haldol Decanoas
John
94.600,00
Khlorpromazine
Aptk
46,00
Cepezet 100
Mers
225,00
Cepezet
Mers
2.450,00
4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)
5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml
1 amp / 2 minggu
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral
2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. salut 100mg (HCl)
90 tab/bln
3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)
3 Trifluoperazin 1. tab. 5mg
90 tab/bln
Stelosi Trifluoperazin Stelazine
Mers Dava Phar
480,00 500,00 500,00
4 Risperidone 1. tab. 1mg
60 tab/bln
Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros
Mers Nove John Kalb Phar
1.540,00 1.570,00 1.600,00 1.700,00 1.743,00
90 tab/bln
Nodiril Persidal Noprenia
Acta Mers Nove
1.680,00 1.870,00 1.900,00
Zophrena Risperdal Zofredal
Dexa John Kalb
2.000,00 2.000,00 2.000,00
a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat
2. tab. 2mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat
49
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran
1. tab. 100mg
6 Olanzapine 1. kap. salut 5mg
90 tab/bln
Clorilex 100 Clozer 100 Clopine
Mers Dexa Ikap
6.000,00 7.000,00 7.000,00
60 tab/bln
Onzapin Olandoz 5
Acta Sand
9.000,00 9.000,00
60 tab/bln
Onzapin Olandoz 10
Acta Sand
16.750,00 17.000,00
Zyprexa RAIM
Elly
100.000,00
Flufenazine
Aptk
60.000
Seroquel
Asca
20.200,00
Mers
2.250,00
Mag Cum Alumina Antasida DOEN
Muti Prom
32,00 62,80
Stomach Atmacid Dexanta
Muti Graf Dexa
120,00 123,00 135,00
a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat
2. kap. salut 10mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat
3. inj. 10mg/vial a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
7
Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral
1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml
8
1 amp / 2 minggu
Quetiapine a.
Hanya untuk schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat
1. tab. 200mg
22.5
60 tab/bln
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab. 10mg Prohiper
23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1
ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 200mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 150mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone)
50
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidroksida 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)
1 btl/kasus
2. susp., btl @100 ml
1 btl/kasus
3 Ranitidine 1. tab. 150mg
2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml
2 amp/hari
4 Sukralfat 1. tab. 500mg
2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml
5 Lansoprazol 1. kaps. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
2. inj. 30 mg/ml, vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna
Maks 4 minggu/kasus
1-3 amp/hari maks 3 hari
NAMA DAGANG
Trianta Stomach Atmacid
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Ifar Muti Graf
2.700,00 2.900,00 3.000,00
Ranacid Forte Dexanta Lambucid
Rama Dexa Hexp
5.000,00 5.500,00 5.500,00
Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150
Hexp Land Phap Soho Dexa Mers
140,00 140,00 140,00 140,00 150,00 150,00
Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine
Hexp Phap Soho Nove Otto
1.400,00 1.400,00 1.500,00 2.000,00 2.000,00
Ulsidex Mucogard Ulsicral
Dexa Soho Ikap
385,00 400,00 530,00
Ulsafate Mucogard Ulsicral
Comb Soho Ikap
22.750,00 22.750,00 24.500,00
Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell
Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove
550,00 600,00 600,00 640,00 650,00 650,00
Prosogan
Take
86.500,00
51
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1. kaps. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna
23.2
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Maks 4 minggu/kasus
Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole
Hexp Infa Land Nove Otto
310,00 325,00 350,00 350,00 350,00
1-3 amp/hari, maks 3 hari
Ozid iv Gastrofer
Dava Dexa
71.500,00 71.500,00
OMZ Stomacer
Ferr Sand
72.000,00 72.000,00
Omedrinat
Muti
125,00
Klorpromazin
Aptk
1.000,00
Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic
Graf Cors Erli Phap Prat
80,00 90,00 90,00 90,00 90,00
ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab. 50mg 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25mg (HCl) (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)
2. inj. 5mg/ml,amp @ 2ml 3. inj. 25mg/ml,amp @ 2ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)
3 Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl)
2. sir, btl @60ml
1 btl/kasus
Omevomid Metolon Ethiferan
Muti Bern Soho
2.800,00 3.500,00 4.600,00
3. drop, btl @10ml
1 btl/kasus
Vomipram
Cors
9.500,00
10 amp/kasus
Clopramel
Nove
2.300,00
Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan
Acta Bern Prat Ethi
2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.560,00
4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml
52
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4
b.
23.3
23.4
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Ondansetron a.
6
PERESEPAN MAKSIMAL
Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
1. tab. 4mg
Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron
Infa Futa Nove Comb
900,00 1.150,00 1.150,00 1.200,00
2. tab. 8mg
Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron
Infa Bern Nove Soho
1.500,00 1.600,00 1.600,00 1.600,00
3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml
Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron
Infa Dexa Nove Soho Comb
3.550,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.900,00
4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml
Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron
Infa Nove Prat Soho
5.200,00 5.400,00 5.400,00 5.400,00
Dominal Domperidon Domperidone Domperidone
Acta Bern Hexp Land
9.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00
Antihemoroid Su ositoria
Aptk
2.450,00
Atropin Atropin
Infa Ethi
1.200,00 2.310,00
Domperidon 1. sir 5mg/ml, btl @60ml
ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150mg b. Heksaklorofen 2,5mg c. Lidokain 10mg d. Seng Oksida 120mg 1. supp. @ 2g
10 supp/kasus
ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml
10 amp/kasus
2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab./kap. 10mg
Unthecol Hyorex Scopma
Bern Rama Ifar
400,00 400,00 420,00
53
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 10mg
2. inj. 20mg/ml, apm @1ml
3 amp/hari
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Hiopar Scobutrin
Graf Land
425,00 425,00
Hyoscine inj Buscotica
Otto Ethi
6.000,00 6.150,00
Sesden
Tana
1.188,00
Kaolin + Pektin
Aptk
78,00
3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.
1. kaps. 30mg
23.5
23.6
15 tab/kasus
OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550mg b. Pektin 20mg 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi
1. tab. 5mg
15 tab/kasus
Laxana Laxacod Dulcolax
Ifar Gale Boeh
425,00 550,00 790,00
2. suppositoria 5mg
3 supp/kasus
Dulcolax
Boeh
10.000,00
3. suppositoria 10mg
3 supp/kasus
Dulcolax
Boeh
10.550,00
Kompolax Laxadine
Ifar Gale
7.800,00 12.950,00
Aminopyline Aminofilin
Mari Infa
95,00 100,00
Phaminov
Phap
4.100,00
Efedrin
Kifa
50,95
Salbutamol Salbutamol Salbutamol
Infa Graf Yari
59,00 60,00 60,00
2 Kombinasi: a. Fenolftalein b. Liq. Parafin c. Gliserin 1. susp/emuls, btl @60ml
1 btl/kasus
24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1
ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg
2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml 2
Efedrin 1. tab. 25 mg (HCl)
3 Salbutamol 1. tab. 2mg (sbg. Sulfat)
54
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
3 Salbutamol 2. tab. 4mg (sbg. Sulfat)
3. sir. 2mg/ml, btl @100ml 4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosis Hanya untuk : a. Serangan asma akut b. Bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
5. nebules, vial @2,5mg Hanya untuk : a. Serangan asma akut b. Bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
Asma persisten ringan-sedang, SOPT : 1 tbg/bln
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol
Mola Infa Yari Graf
70,00 75,00 80,00 83,00
Salbutamol
Infa
5.000,00
Ventolin inhaler
Glax
73.500,00
Ventolin nebules
Glax
7.400,00
Molasma Terasma
Mola Mdkn
178,00 187,00
Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari
4 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5mg
2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml
1 btl/kasus
Terasma
Mdkn
4.750,00
3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml
4 amp/hari
Relivan
Nove
3.400,00
1 tbg / bln
Bricasma Turbuhaler
Asca
118.500,00
Bricasma Respules
Asca
7.800,00
Teofilin
Aptk
66,00
Retaphyl SR
Kifa
1.475,00
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
5. respules 2,5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK
Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari
5 Teofilin 1. tab. 150mg 2. tab. SR 300mg
30 tab/bulan
55
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6
Budesonide 1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut
2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis Tidak untuk serangan asma akut
3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml Hanya untuk serangan asma akut
7
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Pulmicort Turbuhaler
Asca
110.000,00
Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Obucort Swinghaler
Otsu
112.500,00
Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya maks 2 vial/hari.
Pulmicort Respules
Asca
10.500,00
Berotec MDI
Boeh
81.000,00
Farbivent Combivent-UDV
Prat Boeh
7.250,00 8.100,00
1 tbg/bln
Seretide Inhaler 50
Glax
107.300,00
1 tbg/bln
Seretide Diskus 100
Glax
122.000,00
1 tbg/bln
Seretide Diskus 250
Glax
136.000,00
Seretide Diskus 500
Glax
148.000,00
Flixotide nebules
Glax
15.580,00
Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln
HARGA SATUAN
Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut
1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 8
1 tbg / 1 bln
Kombinasi: a. Ipratropium Bromida 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg 1. nebules, vial/amp @2,5ml
Hari pertama maks 8 vial/hari, hari selanjutnya a. Serangan asma akut maks 4 vial/hari. b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari. Hanya untuk :
9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 25mcg, Tidak diberikan pada kasus asma akut
- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 100mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut
- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 250mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut
- diskus. 250mcg/puff, tbg @60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK
- diskus. 500mcg/puff, tbg @60 dosis
2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
10 Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma
1. nebules 0,5mg, amp @2ml
Hari Pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya maks 2 vial/hari.
56
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination ) Asma persisten Symbicort 1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Asca
141.000,00
Symbicort
Asca
196.000,00
Atrovent
Boeh
84.000,00
Spiriva Combo
Boeh
458.000,00
Spiriva Refill
Boeh
14.500,00
Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr
Infa Mari Bern
90,00 90,00 98,00
Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr
Phyt Rama Infa Bern
1.760,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00
ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat
Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
12 Ipratropium Bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang
1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis
24.2
PPOK 1 Tiotropium 1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller
1 tbg/bln
1 x setahun
Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller
2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 24.3
ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg
2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml
24.4
30 tab/bln
1 btl/kasus
2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10mg
Codein
Kifa
427,28
2. tab. 15mg
Codein
Kifa
727,98
3. tab. 20mg
Codein
Kifa
950,84
Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat
Muti Mari
32,00 35,00
EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. tab. 100mg
57
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml
1 btl/kasus
O.B.H O.B.H O.B.H
Nufa Muti Ikap
1.700,00 1.782,00 1.800,00
2. sir., btl @200ml
1 btl/kasus
O.B.H Obat Batuk Hitam
Erla Ikap
2.800,00 3.000,00
1 btl/kasus
Rosadryl Inadryl
Graf Intr
3.500,00 3.500,00
1 btl/kasus
Ramadryl
Rama
4.000,00
Survanta
Abbt
3.738.000,00
N-Ace
Prat
19.000,00
Asam Askorbat
Kifa
26,00
Vitamin C
Aptk
156,00
Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat
Phap Nufa Mari
47,00 49,00 50,00
1. tab. 10mg
Vitamin B6
Muti
16,00
2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml
Vit B6
Ikap
800,00
1. tab. 50mg (HCl Nitrat)
Vitamin B1 Thiamin (Vit B1)
Muti Mari
30,00 35,00
2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml
Vit B1
Phap
690,00
3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5mg b. Amonium klorida 131,5mg c. Na-sitrat 55mg d. Mentol 1mg e. Alkohol 5% 1. sir., btl @60ml
2. sir., btl @100ml 24.5
PERESEPAN MAKSIMAL
SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus
1. inj. 25mg/ml; vial @8mL 24.6
MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut
1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL
3 amp/hari selama 10 hari
25 - VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab. 50mg 2. tab. 250mg 2 Kalsium Laktat 1. tab. 500mg
3 Piridoksin HCl (Vitamin B 6)
4 Tiamin HCl (Vitamin B1)
58
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
5 Vitamin - B Complex 1. tab.
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Vitamin - B Complex
Mari
25,00
Alinamin F
Take
9.950,00
30 tab/bln
Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron
Graf Ifar Dexa Muti
230,00 230,00 240,00 250,00
30 tab/bln
Sohobion
Soho
250,00
Zyfort Sohobion Injeksi
Nove Soho
3.500,00 3.500,00
Oscal Ostriol
Dank Prat
3.000,00 3.000,00
6 Kombinasi : a. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. Glukosa 2000mg/ml Hanya untuk kasus post operatif
1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml
2 amp/hari
7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 200mg c. Vit B12 250mcg 1. tab./kap. salut selaput
8 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 100mg c. Vit B12 5000mcg 1. tab. 2. inj., amp@ 3ml
9 Calcitriol Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol
1. kaps. Lunak 0,25mcg
Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bln Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bln
59
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
26 - LAIN-LAIN 1 Kalsium Karbonat 1. tab./tab. kunyah 500mg
90 tab. / bln
2 Air untuk injeksi 1. inj., amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1. lar. infus, btl @1000ml 4
Calos Osteocal
Prat Nich
550,00 560,00
Otsu Water Inj
Otsu
1.680,00
WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off)
Wida Wida
8.000,00 8.200,00
YAL
Tpam
56.650,00
Fleet Enema Fosen
Comb Prat
45.000,00 45.000 00
Kombinasi: a. Sorbitol 13,40g b. Docusat Sodium 0,01g Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan
1. btl. 5
1 btl/tindakan
Natrium Phos at Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan
1. btl @133ml
6
1 btl/tindakan
Kalsium Asetat Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal
1. tab. 667mg
120 tab/bln
Lenal Ace
Nhil
775,00
5 mg/kgBB/hari
Sandimun Neoral
Nova
16.800,00
90 kap/bln
Sandimun Neoral
Nova
57.500,00
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1
IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
1. kaps. lunak 25mg 2. kaps. lunak 100mg
60
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Mycophenolate Morfetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ
Cellcept
Roch
18.400,00
1. tab. 0,25mg
Certican
Nova
15.750,00
2. tab. 0,50mg
Certican
Nova
31.000,00
1. kap. 0,5mg
Prograf
Aste
14.750,00
2. kap. 1mg
Prograf
Aste
30.500,00
Metotreksat
Aptk
1. kap. 500mg 3
Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
5
Metotreksat 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na)
2.100,00
Untuk imunosupresan
28 - ANALGESIK NARKOTIK 1
Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
2
1. tab. 10mg
60 tab./bln
Morfin MST Continus
Kifa Mbfa
1.205,97 15.620,00
2. tab. 15mg
60 tab./bln
MST Continus
Mbfa
22.990,00
3. tab. 30mg
30 tab./bln
MST Continus
Mbfa
41.470,00
4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml
1 amp/hari
Morfin
Kifa
10.499,39
2 amp/hari
Pethidin
Kifa
13.191,42
Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker.
1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml
61
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Fentanil Injeksi: untuk nyeri k ronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
4
1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml
5 amp/kasus
Fentanil
Kifa
32.750,00
2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml
5 amp/kasus
Fentanil
Kifa
128.000,00
3. patch 12.5mcg/jam
Durogesic
Kifa
93.000,00
4. patch 25mcg/jam
Durogesic
Kifa
184.000,00
5. patch 50mcg/jam
Durogesic
Kifa
342.000,00
10 vial/kasus
Sufenta
Kifa
127.000,00
Maks 5 hari, kecuali untuk kasus nyeri pada kanker
Coditam
Kifa
2.640,00
1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial
Koate DVI
Dipa
1.290.000,00
2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial
Koate DVI
Dipa
2.500.000,00
3. inj. i.v. 250 IU, vial
Haemoctin Kogenate FS
Kifa Bayr
1.100.000,00 1.290.000,00
4. inj. i.v. 500 IU, vial
Haemoctin Kogenate FS
Kifa Bayr
2.000.000,00 2.057.000,00
Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 5
Kombinasi : a. Kodein 30mg b. Parasetamol 500mg 1. tab.
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1
PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan, dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak
FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien)
62
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 29.2
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal a.
kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
b.
untuk kasus perioperatif, dan/atau
c.
untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d.
untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
300 cc/minggu
1. inj. 20%, btl @50ml
Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin
Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa
414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00
2. inj. 20%, btl @100ml
Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin
Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa
900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00
Plasbumin 25
Dipa
338.000,00
Diberikan selama 24 jam
Plasbumin 5
Dipa
282.857,00
Diberikan selama 24 jam
Plasbumin 5
Dipa
972.000,00
3. inj. 25%, btl @20ml a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL, dan/atau
100 cc/hari 300 cc/minggu
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
4. inj. 5%, btl @50ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
5. inj. 5%, btl @250ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL
63
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
1. lar. infus 5%, btl @250ml
3
Maks 2 Liter/ tindakan
Plasmanate
Dipa
972.698,00
4 btl/hari, maks 2 hari
Widahes Haes steril Hestar-200
Wida Fres Prom
51.700,00 51.800,00 51.800,00
Hemohes Fimahes
Bbmi Finu
52.000,00 52.000,00
4 btl/hari, maks 2 hari
Venofundin Voluven Widahes 130
Bbmi Fres Wida
52.250,00 52.250,00 52.250,00
4 btl/hari, maks 2 hari
Expafusin
Kalb
80.000,00
4 btl/hari, maks 2 hari
Tetraspan
Bbmi
80.000,00
4 btl/hari, maks 2 hari
Gelafusal Gelofusine
Dexa Bbmi
88.000,00 88.500,00
Aptk
36.200,00
Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
1. lar. infus 6%, btl @500ml
4
Koloid HES BM 130.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
1. lar. infus 6%, btl @500ml
5
Koloid HES BM 40.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
1. lar. infus 6%, btl @500ml
6
Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
1. lar. infus 6%, btl @500ml
7
Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
1. lar. inf. 4%, btl @500ml
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1
Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml
2 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU
Pankuronium
64
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml
3
2 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU
Norcuron
Sche
164.800,00
Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml
4 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU
Notrixum Atracurium Hameln Tracrium
Nove Comb Abbt
20.000,00 20.500,00 21.000,00
2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml
2 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU
Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium
Prat Nove Comb Abbt
30.000,00 39.000,00 39.500,00 40.000,00
Tetagam
Dexa
175.000,00
HyperHep B
Dipa
1.320.000,00
A.B.U Polivalen
Biof
382.000,00
1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml
ATS 1500
Biof
105.000,00
2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml
ATS 20000
Biof
592.000,00
Verorab
Sano
110.000,00
31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1
IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti T etanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: a.
luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap
b.
manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml 2
2 amp/kasus
Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml 31.2
1 syringe/kasus
SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj., vial @ 5ml
1 vial/kasus
2 Anti Tetanus (A.T.S.) Hanya untuk terapi tetanus
3
Vaksin Rabies 1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml
4 dosis/kasus
65
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.2
ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause
1. tab. 20mg (sbg. Sitrat)
30 tab / bln
Tamofen
Kalb
2.100,00
30 tab / bln
Medroksi Pro esteron Asetat
Aptk
33.500,00
30 tab/ bln
Arimidex
Asca
41.180,00
30 tab/ bln
Femara
Nova
42.000,00
30 tab/ bln
Aromasin
Pfiz
42.600,00
Tapros 1,88
Take
750.000,00
Endrolin Tapros
Kalb Take
810.000,00 1.105.000,00
Tapros 3M
Take
2.950.000,00
2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium
1. tab. 500mg
3 Anastrozole Untuk k anker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif
1. tab. 1mg 4 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause
1. tab. 2,5mg 5 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause
1. tab. 25 mg 6 Leuprorelin Asetat 1. inj 1.88mg, vial Untuk endometriosis BB < 50 Kg
pada
pasien
1 vial/bln; dengan maks 6 vial/kasus
2. inj.3,75mg/vial a. Untuk kank er payudara dengan horm onal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis
3. inj 11.25 mg/vial a. Untuk kank er payudara dengan horm onal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk kanker prostat
1 vial/bln 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus
1 vial/3 bln
66
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Zoladex
Asca
1.107.000,00
Zoladex
Asca
2.950.000,00
Leunase
Wida
950.000,00
Bleocin
Kalb
365.000,00
Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin
Dipa Temp
385.100,00 385.100,00
1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml
Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl
Acta Comb Dipa Kalb Sanb
62.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00
2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml
Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox
Acta Comb Dipa Kalb Kifa
320.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00
Posyd RTUS Etopul
Comb Nove
98.800,00 103.000,00
7 Goserelin Asetat 1. inj. 3.6mg/vial a. Untuk kank er payudara dengan horm onal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis
2. inj. 10.8 mg/vial
NAMA DAGANG
1 vial/bln 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus
1vial /3 bln
Untuk kanker prostat
27.3
SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut
1. serb. inj. 10.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.
1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin
1. serb. inj. 200mg/20ml
4 Doksorubisin
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m
2
5 Etoposid Untuk kanker testis, kank er paru, germ cell tum or, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna
1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml
100 mg/m²/hari selama 3-5 hari
67
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran payudara, leher rahim dan kanker serviks
cerna,
2
1000 mg/m /hari selama seminggu
1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml
Curacil
2. inj. 500 mg/vial, vial @10ml
Kalb
24.500,00
Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil
Comb Kalb Temp
34.600,00 34.600,00 34.600,00
Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine
Comb Ferr
220.000,00 220.000,00
Kalb Temp
220.000,00 220.000,00
1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml
Emthexate RTUS
Comb
33.000,00
2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml
Emthexate RTUS
Comb
45.100,00
Methotrexate Kalbe
Kalb
45.100,00
Cyclophosphamide
Kalb
4.000,00
7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil.
metotreksat
dan
1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml
8 Metotreksat a.
Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, 12 ribu mg/m²/hari osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan
b.
Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
1. tab.salut 50mg 2. serb. inj. 200mg/vial
750 mg/m
2
Cyclovid Endoxan
Nove Tmin
109.000,00 109.000,00
3. serb. inj. 500mg/vial
750 mg/m
2
Cyclovid
Nove
256.200,00
Endoxan
Tmin
256.200,00
Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan
Kalb Nove Tmin
320.000,00 320.000,00 320.000,00
4. serb.inj.1000mg/vial
750 mg/m
2
68
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut
1. serb. inj. 10mg/vial
Platosin RTUS
Comb
32.000,00
Kifa Kalb
32.000,00 33.000,00
Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin
Comb Kifa Kalb Pfiz
153.000,00 153.000,00 158.000,00 158.000,00
DBL Cytarabin
Temp
500.000,00
Vinblastine RTUS DBL Vinblastin
Comb Temp
246.000,00 246.000,00
1. serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial @1ml
Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine
Comb Kalb Temp
76.000,00 76.000,00 76.000,00
2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml
Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine
Comb Kalb Temp
115.000,00 115.000,00 115.000,00
Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin
Acta Comb Kalb Temp
272.000,00 275.000,00 275.000,00 275.000,00
Cisteen Cis latin 2. serb. inj. 50mg/vial
11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
1. serb. inj.1000 mg, vial @10ml
2
3000 mg/m /hari selama 3 hari berturut-turut
12 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), 2 minggu sekali kank er testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan
1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial @10ml 13 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), 1,2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, 5 hari. Kecuali osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia myeloma maks 3 tahun.
14 Carboplatin
1. inj. 150mg/vial, vial @15ml
Tergantung AUC (Area Under the Curve)
69
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Tergantung AUC (Area Under the Curve)
2. inj. 450mg/vial, vial @45ml
Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin
Acta Comb Kalb Pfiz Temp
699.000,00 700.000,00 700.000,00 700.000,00 700.000,00
1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml
Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin
Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz
149.000,00 150.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00
2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml
Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin
Acta Kalb Kifa Pfiz
825.000,00 835.000,00 835.000,00 835.000,00
Mitomycin C
Wida
690.000,00
Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax
Acta Sanb Kalb Temp
451.000,00 451.000,00 495.000,00 495.000,00
2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml
Sindaxel Paxus
Acta Kalb
1.500.000,00 1.500.000,00
3. inj 150mg/vial, vial @25ml
Anzatax
Temp
2.100.000,00
Xeloda
Roch
31.680,00
Cytodrox Hydroxyurea Medac
Comb Dipa
6.250,00 6.250,00
15 Epirubicin
Dosis kumulatif maks 750 mg/m
2
16 Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml 17 Paclitaxel
2
175 mg/m /kali setiap 3 minggu
1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml
18 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara
2
2500 mg/m /hari selama 2 minggu
1. tab. 500mg 19 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia
1. tab. 500mg
40 mg/kgBB/hari selama 30 hari
70
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Holoxan
Tmin
1.345.000,00
1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml
Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel
Ferr Aven Kalb Kifa Sanb
1.100.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00
2. inj. 80mg/vial, vial @2ml
Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo
Ferr Aven Kalb Kifa
3.800.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00
1. inj. 200 mg/vial, vial @5ml
Gemtavis Gemzar Cytogem 200 Gemcitabine HCl
Acta Elly Ferr Sanb
410.000,00 412.500,00 412.500,00 412.500,00
2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml
Gemtavis Gemzar C to em 1000 Abingem
Acta Ell Ferr Kifa
2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00
Navelbine
Tmin
1.270.000,00
1. inj. 50mg, vial
Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin
Acta Dipa Kalb Sano
1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00
2. inj. 100mg, vial
Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin
Acta Dipa Sano
3.000.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00
20 Ifosfamide 1. inj. 1000mg/vial
PERESEPAN MAKSIMAL 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna
NAMA DAGANG
21 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium - Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu - Untuk kemoterapi : 100 2
mg/m setiap 3 minggu
22 Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih
1000 2
mg/m /minggu
23 Vinorelbine Untuk : a.
Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
b.
Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara
1. inj. 10mg, vial 24 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna
12 x pemberian
71
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna
1. inj. 40mg/2ml, amp @2ml
Campto
Pfiz
705.885,00
2. inj. 100mg/5ml, amp @5ml
Campto
Pfiz
1.640.375,00
Herceptin
Roch
19.608.034,00
1. inj. 100mg/10ml, vial @10ml
Mabthera
Roch
3.164.805,00
2. inj. 500mg/50ml, vial @50ml
Mabthera
Roch
15.824.026,00
Actabone Bonefos
Acta Bayr
125.400,00 125.400,00
1 vial/bln
Zometa
Nova
2.550.000,00
1 vial/bln
Bondronat
Roch
2.500.000,00
Tykerb
Gski
74.000,00
26 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif
8x pemberian
1. inj 440mg/20ml, vial @20ml 27 Rituximab. Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
8x pemberian
28 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk : a.
Hiperkalsemia akibat keganasan
b.
Metastase tulang
1. inj. 300mg/5ml, amp @ 5ml
Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari
29 Asam Zoledronat Untuk : a.
Hiperkalsemia akibat keganasan
b.
Metastase tulang
1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml 30 Asam Ibandronat Untuk : a.
Hiperkalsemia akibat keganasan
b.
Metastase tulang
1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.
1. tab. salut 250mg
72
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Erbitux
Merc
3.650.000,00
1. inj 2000 IU/ml, pfs @0,5ml
Epotrex-NP Eprex
Nove John
168.000,00 197.500,00
2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml
Hemapo 3000
Kalb
173.000,00
Recormon
Roch
170.000,00
Casodex
Asca
59.500,00
Glivec
Nova
211.000,00
NAMA DAGANG
32 Cetuximab Hanya untuk : a.
kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)
b.
kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
1. inj 100 mg/vial, vial @20ml
12 x pem berian
33 Eritropoetin-Alfa a. b. c.
Hanya untuk pasienHD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
34 Eritropoetin- Beta a. b. c.
Hanya untuk pasienHD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml 35 Bicalutamide a.
Untuk kanker prostat
b.
Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat
30 tab./bulan
1. tab. 50mg 36 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a.
LGK/CML dan LLA/ALL dengan pem eriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.
b.
GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif
c.
Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)
1. tab. 100mg
120 tab/bulan
73
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
37 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.
12 x pemberian
1. inj. 100mg/4ml, vial @4ml
Avastin
Roch
4.803.967,00
Daunocin
Nove
330.000,00
Alkeran
Glax
12.210,00
120 tab/bulan
Tasigna
Nova
380.875,00
30 tab/bulan
Iressa
Asca
382.200,00
Leucogen Leukokine Neupogen
Kalb Nove Roch
550.000,00 550.000,00 550.000,00
Granocyte
Aven
550.000,00
38 Daunorubicin Untuk leukemia akut
1. inj. 20mg, vial 39 Melphalan Untuk multiple myeloma
1. tab. 2mg 40 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib
1. tab 200mg 41 Gefitinib Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif
1. tab 250 mg 27.4
GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim a.
Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
b.
Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1 vial/hari selama 5 hari
1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml
2 Lenograstim a.
Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
b.
Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml
1 vial/hari selama 5 hari
74
3. SINGKATAN NAMA PABRIK
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12
Abbt Acta Alco Asca Aste Aven Aptk
= = = = = = =
A Abbott Indonesia Actavis Indonesia Alcon Pharmaceutical AstraZeneca Astellas Pharma Indonesia Aventis Pharma Apotik
Bayr Bbmi Bern Biof Boeh
= = = = =
B Bayer Indonesia B Braun Medical Indonesia Bernofarm Bio Farma (Persero) Boehringer Ingelheim
13 Cend 14 Comb 15 Cors
16 17 18 19
20 21 22 23
24 25 26 27
28 29 30 31 32
Dank Dava Dexa Dipa
Elly Erla Erli Ethi
Ferr Finu Fres Futa
Gale Glax Glob Graf Gski
C = Cendo Pharmaceutical Industries = Combiphar = Corsa Industries
= = = =
D Dankos Laboratories Darya Varia Dexa Medica Dipa Pharmalab Intersains
= = = =
E Parazelsus Divisi Eli Lilly Erela Erlimplex Ethica Industri Farmasi
= = = =
F Ferron Par Pharmaceuticals Finusolprima Farma Internasional Fresenius Kabi Futamed Pharmaceuticals
= = = = =
G Galenium Pharmasia Glaxo Wellcome Indonesia Global Multi Pharmalab Graha Farma Glaxo Smithkline Becham Pharmaceuticals Guardian Pharmatama
33 Guar
=
34 Hexp
H = Hexpharm Jaya
35 36 37 38
Ifar Ikap Infa Intr
= = = =
I Ifars Pharmaceutical Laboratories Ikapharmindo Putramas Indofarma Interbat
39 John
J Johnson & Johnson
40 Kalb 41 Kifa
K = Kalbe Farma = Kimia Farma (Persero)
42 Land 43 Lani 44 Luca
L = Landson = Laniros Dian Pharma = Lucas Djaja
45 46 47 48 49 50 51 52 53
= = = = = = = = =
54 55 56 57
Mari Mbfa Mdkn Meij Merc Mers Mefa Mola Muti
M Marin Liza Mahakam Beta Farma Medikon Prima Laboratories Meiji Indonesia Merck Indonesia Mersifarma Tirmaku Mercusana Metiska Farma Molex Ayus Pharmaceuticals Mutifa Pharmaceuticals N Natural Hilife Nicholas Laboratories Indonesia Novartis Indonesia Novell Pharmaceutical Laboratories Novo Nordisk Indonesia Nufarindo Pharmaceutical Laboratories Nulab Pharmaceuticals
Nhil Nich Nova Nove
= = = =
58 Novo 59 Nufa
= =
60 Nula
=
61 Otsu 62 Otto
O = Otsuka Indonesia = Otto Pharmaceutical Industries
63 64 65 66 67
Pfiz Phap Phar Phyt Ppin
= = = = =
P Pfizer Indonesia Phapros Pharos Indonesia Phyto Kemo Agung Perusahaan Perdagangan Indonesia
75
68 Prat 69 Prom 70 Pyri
= Pratapa Nirmala = Promed = Pyridam Farma
71 Quam
Q = Quamed
72 Rama 73 Roch
R = Rama Emerald Multi Sukses = Roche Indonesia
74 75 76 77 78 79
Sanb Sand Sano Sche Serv Soho
= = = = = =
S Sanbe Farma Sandoz Indonesia Sanofi Aventis Indonesia Schering Plough Indonesia Servier Indonesia Soho Industri Pharmasi
80 81 82 83 84
Take Tana Temp Tmin Tpam
= = = = =
T Takeda Indonesia Tanabe Indonesia Tempo Rx Farma Transfarma Medica Indah Tripatria Andalan Medika
85 Wida
W = Widatra Bhakti
86 Yari
Y = Yarindo Farmatama
76
4. SINGKATAN
amp
=
ampul
susp
=
suspensi
btl
=
botol
tab
=
tablet
emuls
=
emulsi
tab kunyah
=
tablet kunyah
i.h
=
inhalasi
tab salut
=
tablet salut
inj
=
injeksi
tab salut enterik =
tablet salut enterik
kaps
=
kapsul
tab. scored
=
ktk
=
kotak
tab sublingual
=
tablet scored (tablet dengan tanda belah) tablet sublingual
ktg
=
kantong
tab vagina
=
tablet vagina
lar
=
larutan
tts
=
tetes
lar rektal
=
larutan rektal
tts hidung
=
tetes hidung
lar infus
=
larutan infus
tts mata
=
tetes mata
serb
=
serbuk
tts telinga
=
tetes telinga
serb inj
=
serbuk injeksi
HNA
=
Harga Netto Apotik
serb inj i.v
=
serbuk injeksi intra vena
PPN
=
Pajak Pertambahan Nilai
sir
=
sirup
sir kering
=
sirup kering
supp
=
suppositoria
emuls
=
emulsi
77
5. INDEX KELAS TERAPI NOMOR
KELAS TERAPI
1 1.1 1.2 1.3
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI NON STEROID ANTIPIRAI
2 2.1
ANESTETIK UMUM
3
HAL
1-4 1-2 2-3 4 4 4
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
4-5
4 4.1 4.2
ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN UMUM KHUSUS
5-6 5 5-6
5 5.1 5.2
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTI NYERI PADA SARAF
6-7 6-7 7
6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9 6.2.10 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.5 6.5.1 6.5.2 6.6 6.6.1 6.6.2
ANTIINFEKSI ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL ANTIFILARIA ANTIBAKTERI BETA LAKTAM TETRASIKLIN KLORAMFENIKOL KOTRIMOKSAZOL MAKROLID AMINOGLIKOSID KUINOLON SEFALOSFORIN GLIKOPEPTIDA ANTI BAKTERI LAIN ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA ANTITUBERKULOSIS ANTIFUNGI ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS ANTIMALARIA ANTI VIRUS ANTI HERPES ANTI HEPATITIS
8 - 19 8 8 8 8 - 14 8-9 10 10 10 - 11 11 - 12 12 12 - 13 13 - 14 14 14 14 - 16 14 15 - 16 16 -17 17 - 18 17 17 - 18 18 - 19 18 18 - 19
7
ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
8
ANTIPARKINSON
9
ANTI MIASTENIA GRAVIS
19 19 - 20 20
78
5. INDEX KELAS TERAPI NOMOR
KELAS TERAPI
HAL
10 10.1 10.2
OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH ANTIANEMI ANTIKOAGULASI
11 11.1 11.2
ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK DESINFEKTAN
12 12.1 12.2 12.3
DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
23 - 24 23 - 24 24 24
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK ANTI DIA BETI K ORAL SULFONIL UREA BIGUANID ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR TIAZOLIDINEDION ANTIDIABETIK PARENTERAL HORMON KELAMIN ESTROGEN PROGES TERON HORMON TIROID DAN ANTITIROID KORTIKOSTEROID
24 - 29 24 - 26 24 - 25 25 - 26 26 26 26 - 27 27 - 28 27 27 - 28 28 28 - 29
OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA ANTIARITMIA ANTIHIPERTENSI
29 - 35 29 29 - 30 30 - 33
ACE I NHIBITOR BETA B LOCKER KALSIUM ANTAGONIS ANGIOTENSIN II ANTAGONIS ANTIHIPERTENSI LAIN GAGAL JANTUNG ANTITROMBOTIK TROMBOLITIK ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
30 - 31 31 31 - 32 32 - 33 33 34 34 - 35 35 35
15 15.2
OBAT UNTUK SYOK SYOK KARDIOGENIK
35 - 36 35 - 36
16
ANTIHIPERLIPIDEMIA
36 - 37
17 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8
OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI ANTIFUNGI ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK KAUSTIK LAIN - LAIN
37 - 39 37 37 - 38 38 38 38 38 39
18 18.1 18.2
LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL PARENTERAL
39 - 43 39 39 - 43
13 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.2 13.3 13.3.1 13. 3. 2 13.4 13.5 14 14.1 14.2 14.3 14. 3. 1 14. 3. 2 14.3.3 14.3.4 14.3.5 14.4 14.5 14.6 14.7
20 - 22 20 - 21 21 - 22 23 23 23
79
5. INDEX KELAS TERAPI NOMOR 19 19.1 19.2
KELAS TERAPI
HAL
OBAT MATA SISTEMIK TOPIKAL
43 - 45 43 43 - 45
ANESTETIK LOKAL ANTIMIK ROBA ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI MIDRIATIK MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA LAIN - LAIN
43 43 44 44 44 - 45 45
20 20.1 20.2 20.3
OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN ANTIBAKTERI TOPIKAL KORTIKOSTEROID LAIN - LAIN
45 - 46 45 45 46
21 21.1 21.2
OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK RELAKSAN UTERUS
22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5
PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA ANTIOBSESIF KOMPULSIF ANTIPSIKOSIS GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD
46 - 49 46 - 47 47 47 48 - 49 49
23 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6
OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS ANTIEMETIK ANTIHEMOROID ANTISPASMODIK OBAT DIARE KATARTIK
49 - 53 49 - 51 51 - 52 52 52 - 53 53 53
24 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6
OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA PPOK ANTITUSIF EKSPEKTORAN SURFAKTAN MUKOLITIK
53 - 57 53 - 56 56 56 56 - 57 57 57
25
VITAMIN DAN MINERAL
57 - 58
26
LAIN-LAIN
19.2.1 19. 2. 2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.2.6
27 27.1 27.2 27.3 27.4 28 29 29.1 29.2
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN ANTIHORMON SITOTOKSIK GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
46 46 46
59 59 - 60, 65 59 - 60 65 - 66 66 - 73 73
ANALGESIK NARKOTIK
60 - 61
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PRODUK DARAH PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
61 - 63 61 62 - 63
80
5. INDEX KELAS TERAPI NOMOR 30 31 31.1 31.2
KELAS TERAPI RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE IMUNOGLOBULIN DAN SERUM IMUNOGLOBULIN SERUM
HAL 63 - 64 64 64 64
81
6. INDEKS NAMA GENERIK NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
1
Acarbose
13.1.3
26
35
Asam Folat
10.1
20
2
Adefovir dipivoxil
6.6.2
19
36
Asam Ibandronat
27.3
71
3
Air untuk injeksi
26
59
37
Asam Mefenamat
1.1
1-2
4
Air untuk irigasi
26
59
38
Asam Pipemidat
12.3
24
5
Albendazol
6.1.1
8
39
Asam Traneksamat
10.2
21
6
Albumin serum normal
29.2
62 - 63
40
Asam Valproat
5.1
7
7
Allopurinol
1.3
4
41
Asam Zoledronat
27.3
71
8
Alprazolam
22.1
46 - 47
42
Asetazolamid
19.1
43
9
Alteplase
14.6
35
43
Asiklovir
6.6.1, 19.2.6
18, 45
10
Amfoterisin
19.2.2
43
44
Asparaginase
27.3
66
11
Amikasin sulfat
6.2.6
12
45
Atenolol
14.3.2
31
12
Amilorid HCl
12.1
23
46
Atracurium Besylate
30
64
13
Aminofilin
24.1
53
47
Atropin Sulfat
19.2.4, 23.4
44, 52
14
Amiodaron HCl
14.2
29 - 30
48
Azithromycin
6.2.5
12
15
Amitriptilin
22.2
47
49
Bedak Salisil
17.8
39
16
Amlodipin Besylat
14.3.3
31 - 32
50
Benzatin Penisilin
6.2.1
9
17
Amlodipin Maleat
14.3.3
32
51
Beractant
24.5
57
18
Amoksisilin Anhidrat
6.2.1
8
52
Beraprost Sodium
14.3.5
33
19
Ampisilin
6.2.1
8-9
53
Besi (II) Sulfat. 7H2O
10.1
20
20 Analog Insulin - Basal Insulin Analog 21 Analog Insulin - Mix Insulin Analog
13.2
27
54
7
19
13.2
27
55
Betahistine dihidroklorida Betahistine mesilat
7
19
22 Analog Insulin - Rapid Insulin Analog
13.2
27
56 57 58
Betametason Bevacizumab Bicalutamide
17.4, 19.2.3 27.3 27.3
38, 44 72 72
23
Anastrozole
27.2
65
59
Bisakodil
23.6
53
24 25 26 27
Antasida DOEN I Antasida DOEN II Anti Bisa Ular (ABU.I) Anti Tetanus (A.T.S.)
23.1 23.1 31.2 31.2
49 50 64 64
60 61 62 63
Bisoprolol Bleomisin Brinzolamide Bromocriptine
14.3.2, 14.4 27.3 19.2.5 13.3.1
31, 34 66 45 27
28 29
Antifungi DOEN Antihemoroid DOEN
17.3 23.3
37 52
64 65
24.1 24.1
55 56
6.5.2
17
Budesonide Budesonide Formoterol (Fixed
66 67
25 18.1
58 39
68
Calcitriol Calcium Polystyrene Sulfonat Candesartan Cilexetil
14.3.4
33
69
Capecitabine
27.3
69
70 71 72 73
Carboplatin Carvedilol Cefazolin Ceftazidime
27.3 14.4 6.2.1 6.2.8
68 - 69 34 9 14
30 Antimalaria DOEN : Pirimetamin dan Sulfadoksin 31 Artemether 32 Asam Amino Esensial & Non Esensial 33 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 34 Asam Askorbat (Vitamin C)
6.5.2 18.2 14.5, 14.7 25
18 43 34, 35 57 - 58
82
6. INDEKS NAMA GENERIK NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
6.2.8
14
3
NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
115 Eritropoetin- Beta
27.3
72
5
116 Eritropoetin-Alfa
27.3
72
74
Cefuroxime axetil
75
Cetirizine HCl
76
Cetuximab
27.3
72
117 Etakridin (Rivanol)
11.2
23
77
Cilostazol
14.5
35
118 Etambutol Hidroklorid
6.3.2
15
78
Cisplatin
27.3
68
119 Etanol 70%
11.2
23
79
Citarabin
27.3
68
120 Etinilestradiol
13.3.1
27
80
Clopidogrel
14.5
35
121 Etoposid
27.3
66
81
Clozapine
22.4
49
122 Everolimus
27.1
60
82
Dabigatran Etexilate
10.2
22
123 Exemestan
27.2
65
83
Dakarbazin
27.3
66
124 Faktor VIII (Konsentrat)
29.1
61
84
Daunorubicin
27.3
73
125 Fenitoin Na
5.1
6-7
85
Deferasiroks
4.2
6
126 Fenobarbital
5.1
7
86
Deferiprone
4.2
6
127 Fenofibrate
16
37
87
Deferoksamin Metansulfonat
4.2
5
128 Fenoksimetil Penisilin 129 Fenoterol HBr
6.2.1 24.1
9 55
88
Deksametason
3, 13.5
4, 28
28
61
89
Dekstrometorfan HBr
24.3
56
131 Filgrastim
27.4
73
90
Desoksimetason
17.4
38
132 Fitomenadion (vitamin
10.2
21
91
Diazepam
5.1
6
133 Fluconazol
6.4
17
92
Dietilkarbamazin
6.1.2
8
134 Flufenazin
22.4
49
93
Difenhidramin
3
5
135 Fluorourasil
27.3
67
94
Diflukortolon Valerat
17.4
38
136 Fluoxetine HCl
22.2
47
95
Digoksin
14.4
34
137 Fluticasone Furoate
20.2
45
96
Diklofenak Natrium
1.2
2-3
138 Fluticasone Propionate
24.1
55
97
Diltiazem HCl
14.1, 14.3.3
29, 32
139 Fondaparinux
10.2
22
98
Dimenhidrinat
23.2
51
140 Framisetin Sulfat
17.2
37
99
Dinatrium Edetat
19.2.6
45
141 Furosemid
12.1
23
100 Disodium Clodronate Tetrahydrate
27.3
71
142 Gabapentin 143 Garam Oralit II
5.2 18.1
7 39
101 Dobutamin HCl
15.2
36
144 Gefitinib
27.3
73
102 Docetaxel
27.3
70
145 Gemcitabine
27.3
70
103 Doksisiklin
6.2.2
10
146 Gemfibrosil
16
37
104 Doksorubisin
27.3
66
147 Gentamisin
6.2.6, 19.2.2
12, 43
105 Domperidon
23.2
52
148 Glibenklamid
13.1.1
24
106 Dopamin Hidroklorid
15.2
35 - 36
149 Gliclazide
13.1.1
25
107 Doxasozin Mesylate
12.2, 14.3.5
24, 33
150 Glikuidon
13.1.1
25
108 Dutasteride
12.2
24
151 Glimepiride
13.1.1
25
109 Efedrin
24.1
53
152 Glipizide
13.1.1
25
110 Enoxaparine Sodium
10.2
22
153 Gliseril Guaiakolat
24.4
56
111 Epinefrin (Adrenalin)
3, 14.2
5, 29
154 Gliseril Trinitrat
14.1
29
112 Epirubicin
27.3
69
155 Glukosa
18.2
39 - 40
113 Ergotamin
7
19
156 Goserelin Asetat
27.2
66
114 Eritromisin
6.2.5
11
157 Griseofulvin : Micronized
6.4
16
130 Fentanil
83
6. INDEKS NAMA GENERIK NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
KLS TERAPI
HAL
158 Haloperidol
22.4
48
195 Ketoprofen
1.2
3
159 Heparin Natrium 160 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 161 Hidrogen Peroksida
10.2 31.1
21 64
11.1
23
196 197 198 199 200
1.1 6.2.5 22.1 22.3 14.3.5
2 11 46 47 33
162 Hidroklorotiazid (HCT)
12.1
23
201 Kloramfenikol
6.2.3, 20.1
10, 45
163 Hidrokortison Asetat
17.4
38
202 Klorfeniramin
3
5
164 Hidroksi Urea
27.3
69
203 Klorpromazin
22.4, 23.2
48, 51
165 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 166 Hiosin -N Butil Bromid
29.2
63
24.3 29.2
56 63
23.4
52 - 53
204 Kodein (HCl/Fosfat) 205 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
19.2.4
44
206 Koloid HES BM 130.000
29.2
63
168 Human Insulin
13.2
26 - 27
29.2 6.3.2
63 15
169 Ibuprofen 170 Ifosfamide 171 Imatinib Mesylat
1.1 27.3 27.3
1 70 72
6.3.2
15
14.3.1
31
173 Imipramina HCl
22.2
47
174 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus 175 Ipratropium Bromida
31.1
64
207 Koloid HES BM 40.000 208 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin dan Isoniazid 209 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide dan Ethambutol 210 Kombinasi : Artemether dan Lumefantrine 211 Kombinasi : Fenolftalein, Liq. Parafin
6.5.2
18
23.6
53
212 Kombinasi : Framisetin Sulfat, Gramicidine dan Deksametason 213 Kombinasi : Fursultiamin dan
19.2.3
44
25
58
214 Kombinasi : Hidrokortison dan Kloramfenikol
19.2.3
44
215 Kombinasi : Infus As Amino, Xylitol, Vitamin dan Mineral
18.2
41
18.2
42
167 Homatropin Hidrobromid
172 Imidapril
NO
NAMA GENERIK
Ketorolac Klindamisin Klobazam Klomipramin Klonidin HCl
24.1
56
176 Irbesartan
14.3.4
33
177 Irinotecan HCl 178 Isoksuprin HCl 179 Isoniazid
27.3 21.2 6.3.2
70 - 71 46 15
14.1 18.1 18.1, 18.2 11.1
29 39 39, 40 23
26
59
185 Kalsium Folinat 186 Kalsium Glukonat
27.3 4.1
67 5
187 Kalsium Karbonat
26
59
188 Kalsium Laktat
25
57
14.3.1
30
5.2
7
216 Kombinasi : Infus Asam Amino Aromatik Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah dan NaCl
191 Karbimazol 192 Karbo Adsorben
13.4 4.1
28 5
217 Kombinasi : Infus Asam Amino dan Sorbitol
18.2
42
193 Karbogliserin
20.3
46
18.2
41
194 Ketokonazol
6.4
16
218 Kombinasi : Infus Asam Amino Essential dan Histidin
180 181 182 183
Isosorbid Dinitrat K.L. Aspartate Kalium Klorida Kalium Permanganat
184 Kalsium Asetat
189 Kaptopril 190 Karbamazepin
84
6. INDEKS NAMA GENERIK NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
219 Kombinasi : Infus Asam Amino, Nitrogen, Na, dan 220 Kombinasi : infus Dextrose dan NaCl 221 Kombinasi : Infus Fruktosa, Glukosa dan Xylitol 222 Kombinasi : Infus Na, K, Ca, Mg, Cl, Asetat dan Sorbitol 223 Kombinasi : Infus Na, K, Cl, Ca dan Asetat
18.2
42
18.2
40
18.2
42
224 Kombinasi : infus NaCl, KCl, Na Laktat dan Dekstrosa 225 Kombinasi : Ipratoprium Bromida dan Salbutamol
18.2
226 Kombinasi : Kaolin dan Pektin 227 Kombinasi : Kodein dan Parasetamol
23.5
53
28
61
228 Kombinasi : Larutan Nutrisi As. Amino, D. Sorbitol, Vit C, Inositol, Nikotinamida, Piridoksin, Riboflavin Natrium Fosfat, Rutosid dan Mineral
18.2
41
229 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa dan Elektrolit 230 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa, Elektrolit dan Zn 231 Kombinasi : Larutan Nutrisi DOEN 232 Kombinasi : Larutan Nutrisi Glukosa dan NaCl 233 Kombinasi : Levodopa dan Benzerasid
18.2
42
18.2
43
234 Kombinasi : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone 235 Kombinasi : Natrium Klorida dan Kalium Klorida
18.2
18.2
24.1
42
43 40
55
18.2
41
18.2
41
8
20
8
20
19.2.6
45
NO
KLS TERAPI
HAL
236 Kombinasi : Polimiksina Sulfat, Neomisin Sulfat dan Deksametason Na Fosfat
19.2.3
44
237 Kombinasi : Rifampisin dan Isoniazid 238 Kombinasi : Rifampisin, Isoniazid dan Pyrazinamide 239 Kombinasi : Salmeterol Xinafoate dan Fluticasone Propionat 240 Kombinasi : Sorbitol dan Docusat Sodium
6.3.2
16
6.3.2
16
24.1
55
26
59
241 Kombinasi : Spironolakton dan Thiabutazide 242 Kombinasi : Vit B1 mononitrate, Vit. B6 dan Vit. B12 243 Kombinasi tiap 5 ml sirop : Difenhidramin, Amonium Klorida, Na. Sitrat, Mentol dan Alkohol
12.1
24
25
58
24.4
57
244 Kotrimoksazol Forte
6.2.4
11
245 Kotrimoksazol (Pediatrik) 246 Kotrimoksazol DOEN I Dewasa 247 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
6.2.4
10
6.2.4
11
6.2.4
10
248 Kromolin Natrium 249 Kuinin
19.2.3 6.5.2
44 17
250 Lamivudin
6.6.2
19
251 Lansoprazol
23.1
50
27.3 19.2.5 27.4 27.2 27.2 17.8 6.2.7 14.3.1 3 22.1
71 45 73 65 65 39 13 30 5 47
262 Low Molecular Weight
10.1
21
263 Low Molecule Iron (III) Sucrose
10.1
21
252 253 254 255 256 257 258 259 260 261
NAMA GENERIK
Lapatinib Ditosylate Latanoprost Lenograstim Letrozol Leuprorelin Asetat Levertran Levofloxacin Lisinopril Loratadine Lorazepam
85
6. INDEKS NAMA GENERIK NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
KLS TERAPI
HAL
13.4
28
304 Natrium Valproat
5.1
7
4.1, 21.2
5, 46
305 Neostigmine
4.2
6
266 Manitol
12.1
23
306 Nifedipin
14.3.3
31
267 Maprotilin HCl
22.2
47
307 Nikardipin Hidroklorida
14.3.3
32
268 Mebendazol
6.1.1
8
308 Nilotinib
27.3
73
269 Medroksi Progesteron Asetat 270 Medroxyprogesterone
27.2
65
309 Nimodipine
14.3.3
32
13.3.2
28
310 Nistatin 311 Norepinepherine
6.4 15.2
16 36
271 Meloksikam
1.2
3
312 Noretisteron
13.3.2
27
272 Melphalan
27.3
73
313 Nutrisi Lipid MCT/LCT
18.2
42
273 Meropenem
6.2.1
9
314 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 315 Ofloksasin
24.4
57
274 Mesalazine 275 Mesna
6.2.10 4.2
14 6
6.2.7
13
276 Metampiron
1.1
1
20.3
46
13.1.2
25 - 26
6.2.2, 19.2.2
10, 43
278 Methylphenidate HCl
22.5
49
318 Oksitosin
21.1
46
279 Metil Prednisolon
13.5
28
319 Olanzapine
22.4
49
14.3.5
33
320 Omeprazole
23.1
51
21.1
46
321 Ondansetron
23.2
52
19.2.6
45
322 Oxaliplatine
27.3
70
23.2
51
323 Paclitaxel
27.3
69
284 Metotreksat
27.1, 27.3
60, 67
324 Pankuronium
30
63
285 Metronidazol
6.5.1
17
325 Parasetamol
1.1
1
286 Micafungin Sodium
6.4
17
326 Pegylated Interferon a-
6.6.2
18
287 Midazolam
2.1
4
327 Perak Sulfadiazin
17.2
37
288 Mikonazol
17.3
38
328 Perindopril Arginine
14.3.1
31
289 Mitomicin C
27.3
69
329 Permethrin
17.5
38
290 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 291 Moksifloksasin
29.2
63
330 Petidin
28
60
19.2.2
43
331 Pilokar in 332 Pioglitazone
19.2.5 13.1.4
44 26
28
60
333 Pirantel
6.1.1
8
293 Mycophenolate
27.1
60
334 Pirazinamid
6.3.2
15
294 N-acetylcysteine
24.6
57
25
57
295 Nadroparine Calcium
10.2
22
335 Piridoksin HCl (Vitamin B6)
296 Nalokson HCl
4.2
6
336 Piroksikam
1.3
4
19.2.2
43
29.2
63
298 Natrium Bikarbonat
18.2
41
337 Plasma Proten Fraction (Human)
299 Natrium Fusidat
17.2
37
6.4, 17.7
17, 38
300 Natrium Klorida
18.2
40
301 Natrium Phospat
26
59
338 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)
302 Natrium Tiosulfat
4.1
5
339 Povidon Iodida
11.1
23
303 Natrium Tiroksin
13.4
28
340 Pramipexole HCl
8
20
264 Lugol 265 Magnesium Sulfat
277 Metformin
280 Metildopa 281 Metilergometrin 282 Metilselulosa 283 Metoklopramid
292 Morfin
297 Natamicin
NO
NAMA GENERIK
316 Oksimetazolin Hidroklorid 317 Oksitetrasiklin HCl
86
6. INDEKS NAMA GENERIK NO
NAMA GENERIK
KLS TERAPI
HAL
341 Pravastatin Sodium
16
37
342 Prednisolon Asetat
19.2.3
343 Prednison 344 Primakuin
KLS TERAPI
HAL
381 Teicoplanin
6.2.9
14
44
382 Telbivudin
6.6.2
19
13.5
29
383 Telmisartan
14.3.4
33
6.5.2
18
384 Teofilin
24.1
54
1.3
4
385 Terazosin HCl
12.2, 14.3.5
24, 33
346 Prokain Benzil Penisilin
6.2.1
9
347 Propiltiourasil
13.4
28
386 Terbutalin Sulfat 387 Tetrahidrozolin HCl 388 Tetrakain HCl
24.1 19.2.6 19.2.1
54 45 43
348 Propranolol HCl
14.2, 14.3.2
29, 31
389 Tetrasiklin HCL
6.2.2
10
349 Pyridostigmine
9
20
390 Thiamazol
13.4
28
22.4
49
391 Tiamin HCl (Vitamin B 1)
25
57
14.3.1, 14.4
30, 34
23.4
53
352 Ranitidine
23.1
50
393 Timolol
19.2.5
45
353 Ribavirin
6.6.2
18
394 Tiotropium
24.2
56
6.3.1, 6.3.2
14, 15
395 Tramadol
1.1
2
355 Ringer Laktat
18.2
40
396 Trastuzumab
27.3
71
356 Risperidone
22.4
48
397 Travoprost
19.2.5
45
357 Rituximab
27.3
71
398 Triamcinolone
20.2
45
358 Rivaroxaban
10.2
22
399 Trifluoperazin
22.4
48
8
20
400 Triheksifenidil HCl.
8
19
360 Roxithromycin
6.2.5
12
401 Tropikamid
19.2.4
44
361 Salbutamol
24.1
53 - 54
402 Urea
17.6
38
362 Salep 2 - 4
17.5
38
403 Vaksin Rabies
31.2
64
363 Sefadroksil
6.2.8
13
404 Valsartan
14.3.4
32
364 Sefotaxim 365 Seftriakson
6.2.8 6.2.8
14 14
405 Vankomisin Hidrokhlorida
6.2.9
14
366 Sianokobalamin (Vitamin B12)
10.1
21
406 Vekuronium
30
64
407 Verapamil
14.3.3
32
367 Siklofosfamid
27.3
67
408 Vinblastin
27.3
68
368 Siklosporin
27.1
59
409 Vinkristin
27.3
68
369 Simvastatin
16
36
410 Vinorelbine
27.3
70
370 Siprofloksasin
6.2.7
12 - 13
25
58
371 Spiramisin
6.2.5
11
412 Warfarin
10.2
21
372 Spironolakton
12.1
23 - 24
413 Zink
18.1
39
373 Streptokinase
14.6
35
374 Streptomisin
6.2.6
12
375 Sufentanil
28
61
376 Sukralfat
23.1
50
377 Sulfasalazin
6.2.10
14
378 Tacrolimus
27.1
60
379 Tamoksifen
27.2
65
380 Tamsulosine
12.2
24
345 Probenesid
350 Quetiapine 351 Ramipril
354 Rifampisin
359 Ropinirole
NO
NAMA GENERIK
392 Timepidium Bromid
411 Vitamin - B Complex
87
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
KLS TERAPI
HAL
1 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl
18.2
41
41 Aminovel 600
18.2
41
69
42 Amitriptyline 43 Amlodipin
22.2 14.3.3
47 31 - 32
2 4-Epeedo
27.3
3 A.B.U Polivalen
31.2
64
44 Amlodipin Besylat
14.3.3
31 - 32
4 Abingem
27.3
70
45 Amoksisilin
6.2.1
8
5 Acifar
6.6.1
18
46 Ampicillin
6.2.1
8
6 Acrios
13.1.3
26
47 Anafranil
22.3
47
27.3
71
48 Anemolat
10.1
20
8 Actapin
14.3.3
31, 32
49 Anesfar
2.1
4
9 Actaryl
13.1.1
25
50 Antalgin
1.1
1
10 Actazolam
22.1
46, 47
51 Antasida DOEN
23.1
49
11 Actilyse
14.6
35
52 Antifungi Salep Kombinasi
17.3
37
12 Actoplatin
27.3
68, 69
53 Antihemoroid Supositoria
23.3
52
13.1.4
26
54 Antiprestin
22.2
47
14 Actrapid HM
13.2
26
55 Antrain
1.1
1
15 Actrapid HM Penfill
13.2
27
56 Anxibloc
22.1
46
16 Acyclovir
6.6.1
18
57 Anzatax
27.3
69
17 Adalat Oros
14.3.3
31
58 Apazol
22.1
46 - 47
18 Albapure
29.2
62
59 Apidra Solostar Pen
13.2
27
19 Albendazol
6.1.1
8
60 Aptor
14.5
34
6.4, 17.7 29.2 29.2 25 27.3 11.2 19.2.3
17, 38 62 62 58 73 23 44
61 62 63 64 65 66 67
27.2 10.2 27.2 6.5.2 22.1 25 1.1
65 22 65 18 46 57 1-2
27 Allopurinol
1.3
4
68 Asam Traneksamat
10.2
21
28 Alpentin
5.2
7
69 Asering
18.2
43
29 Alprazolam
22.1
46 - 47
70 Asetosal
14.7
35
30 Ambiopi
6.2.1
8
71 Asimat
1.1
2
31 Amdixal
14.3.3
32
72 Aspar K
18.1
39
32 Amikacin
6.2.6
12
73 Aspilets
14.5
34
33 Aminofluid
18.2
43
74 Astika
14.5
34
34 Aminofusin Hepar
18.2
42
75 Atarax 0,5
22.1
46
35 Aminofusin L 600
18.2
41
76 Atmacid
23.1
49 - 50
36 Aminoleban
18.2
41
77 Atracurium Hameln
30
64
37 Aminoplasmal 10% E
18.2
42
78 Atranac
1.2
2
38 Aminoplasmal 5% E
18.2
41
79 Atropin
23.4
52
39 Aminopyline
24.1
53
80 Atrovent
24.1
56
40 Aminosteril N-Hepa
18.2
41
81 ATS 1500
31.2
64
7 Actabone
13 Actos / Pioglitazone TI
20 21 22 23 24 25 26
Albothyl Albuman Albumin Biotest Alinamin F Alkeran Alkohol Alletrol Compositum
NO
NAMA DAGANG
Arimidex Arixtra Aromasin Artemether injeksi Asabium Asam Askorbat Asam Mefenamat
88
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
82 ATS 20000
31.2
64
83 Avamys
20.2
84 Avastin
KLS TERAPI
HAL
125 Carboplatine DBL
27.3
69
45
126 Carbosin RTUS
27.3
68
27.3
72
127 Cardace
14.3.1
30 - 31
85 Avodart
12.2
24
128 Cardura
12.2
24
86 Azitromycin
6.2.5
12
129 Carpiaton 100
12.1
24
87 Azomax DS
6.2.5
12
130 Cartylo
14.5
34
19.2.5
45
131 Casodex
27.3
72
5.2
7
132 Catapres
14.3.5
33
90 Benzatin Penisilin
6.2.1
9
133 Cazetin
6.4
16
91 Berotec MDI
24.1
55
134 Cedocard
14.1
29
92 Betametason
17.4
38
135 Cefadroxil
6.2.8
13
93 Beta-One
14.3.2, 14.4
31 - 34
136 Cefazolin
6.2.1
9
94 Betaserc
7
19
137 Cefotaxime
6.2.8
14
6.2.5
12
138 Ceftazidime
6.2.8
14
96 Bioprexum
14.3.1
31
139 Ceftriaxone
6.2.8
14
97 Bipro
14.3.2
31
140 Cellcept
27.1
60
98 Biscor
14.3.2
31
141 Cendo Fradex
19.2.3
44
99 Bisoprolol
14.3.2
31
142 Cendo Lyteers
19.2.6
45
100 Bisovell
14.3.2
31
143 Cendo Mycos
19.2.3
44
101 Bleocin
27.3
66
144 Cendo Tropin 0,5%
19.2.4
44
102 Bondronat
27.3
71
145 Cepezet
22.4
48
103 Bonefos
27.3
71
146 Ceremax IV
14.3.3
32
104 Brexel
27.3
70
147 Certican
27.1
60
105 Bricasma Respules
24.1
54
148 Cetadop
15.2
36
106 Bricasma Turbuhaler
24.1
54
149 Ceteron
23.2
52
13.3.1
27
150 Cetirizine HCl
3
5
108 Burnazin
17.2
37
151 Chloracol
6.2.3
10
109 Buscotica
23.4
53
152 Chloramex
6.2.3
10
19.2.6
45
153 Chloramphenicol
20.1
45
111 Calcii Gluconas
4.1
5
154 Chlorbiotic
6.2.3
10
112 Calcium Folinat Ebewe
27.3
67
155 Chlorpheniramine
3
5
113 Calcium lactate
25
57
156 Cholespar
16
37
114 Calos
26
59
157 Cilostazol
14.5
35
115 Cameloc
1.2
3
158 Ciprofloksasin
6.2.7
12 - 13
116 Camicetine
6.2.3
10
159 Cisplatin
27.3
68
117 Campto
27.3
70 - 71
160 Cisteen
27.3
68
118 Canderin
14.3.4
33
161 Clindamycin
6.2.5
11
119 Candesartan TI
14.3.4
33
162 Clinimix
18.2
42
120 Captopril
14.3.1
30
163 Clinoma 300
6.2.5
11
121 Carbamazepine
5.2
7
164 Clofritis
22.1
46
122 Carbloxal
14.4
34
165 Clonex
10.2
21
123 Carboplatin
27.3
68 - 69
14.3.5
33
124 Carboplatin Kalbe
27.3
69
14.5
35
88 Azopt 89 Bamgetol
95 Binozyt
107 Bromocriptine
110 C.M.C.
NO
NAMA DAGANG
166 Clonidine 167 Clopidogrel
89
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
168 Clopine
22.4
49
169 Clopisan
14.5
170 Clopramel
KLS TERAPI
HAL
211 Depakene
5.1
7
35
212 Depakote
5.1
7
23.2
51
213 Depakote ER
5.1
7
171 Clorilex 100
22.4
49
214 Deprezac
22.2
47
172 Clozer 100
22.4
49
215 Desferal
4.2
5
173 Coartem
6.5.2
18
216 Dexacap
14.3.1
30
174 Codein
24.3
56
217 Dexamethasone
3, 13.5
4 - 28
175 Coditam
28
61
218 Dexanta
23.1
49 - 50
176 Comafusin Hepar
18.2
41
219 Dexazol
6.4
16
177 Combiflex Peri
18.2
42
220 Dexocort
17.4
38
178 Combivent-UDV
24.1
55
221 Dextrometorphan HBr
24.3
56
179 Concor
14.4
34
222 Diabemin
13.1.2
25
180 Convers
19.2.3
44
223 Diamicron MR
13.1.1
25
181 Copegus
6.6.2
18
224 Diaversa
13.1.1
25
182 Cordarone
14.2
30
225 Diazepam
5.1
6
183 Cosmofer
10.1
21
226 Diazink
18.1
39
184 Courage
22.2
47
227 Diazole
6.5.1
17
185 CPG
14.5
35
228 Dietilkarbamazin
6.1.2
8
186 Cryptal
6.4
17
229 Difenhidramin
3
5
3
5
230 Digoksin
14.4
34
188 Curacil
27.3
67
231 Dilantin
5.1
7
189 Cyclophosphamide
27.3
67
232 Diltiazem
14.1
29
190 Cyclovid
27.3
67
233 Doburan
15.2
36
191 Cytodrox
27.3
69
234 Dobutel
15.2
36
192 Cytogem 1000
27.3
70
235 Docetaxel
27.3
70
193 Cytogem 200
27.3
70
236 Docetere 80
27.3
70
194 Dacarbazin DBL
27.3
66
237 Dohixat
6.2.2
10
195 Dacarbazin Medac
27.3
66
238 Dolgesik
1.1
2
196 Dacin
6.2.5
11
239 Dominal
23.2
52
197 Danasone
13.5
28
240 Dominic
15.2
36
198 Daryant-Tulle
17.2
37
241 Domperidone
23.2
52
199 Daunocin
27.3
73
242 Dopamet
14.3.5
33
200 DBL Carboplatin
27.3
68
243 Dormicum
2.1
4
201 DBL Cytarabin
27.3
68
244 Dorner
14.3.5
33
202 DBL Fluourouracil
27.3
67
245 Doxorubicin HCl
27.3
66
203 DBL Leucovorine
27.3
67
246 Doxorubicin Actavis
27.3
66
204 DBL Vinblastin
27.3
68
247 Doxorubicine Kalbe
27.3
66
205 Decetere 20
27.3
70
248 Doxorubisin RTUS
27.3
66
13.1.4
26
249 Doxotil
27.3
66
207 Deksametason
13.5
28
250 Doxycycline
6.2.2
10
208 Dekstrometorfan
24.3
56
251 Dulcolax
23.6
53
209 Denicam
1.3
4
252 Durogesic
28
61
210 Denomix
17.4
38
253 Eas Pfimmer
18.2
41
187 CTM
206 Deculin
NO
NAMA DAGANG
90
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
KLS TERAPI
HAL
13.1.3
26
297 Farnormin
14.3.2
31
255 Ecosol Glukosa 10%
18.2
40
298 Farsifen
1.1
1
256 Ecosol Glukosa 5%
18.2
39
299 Farsix
12.1
23
257 Ecosol Natrium Chlorida
18.2
40
300 Farsorbid
14.1
29
258 Ecosol Ringer Laktat
18.2
40
301 Fasidol
1.1
1
259 Edemin
12.1
23
302 Fasiprim Forte
6.2.4
11
260 EDTA
19.2.6
45
303 FDC 4
6.3.2
15
261 Elizac
22.2
47
304 Femara
27.2
65
262 Eloxatin
27.3
70
305 Fenaren
1.2
3
263 Emeran
23.2
51
306 Fenobarbital
5.1
7
264 Emthexate RTUS
27.3
67
307 Fenocin
6.2.1
9
265 Endoxan
27.3
67
308 Fenoksimetil Penisilin
6.2.1
9
266 Endrolin
27.2
65
309 Fentanil
28
61
267 Enystin
6.4
16
310 Feprax
22.1
46 - 47
268 Ephedrine
24.1
53
311 Ferokid
10.1
20
269 Epinefrine
3
5
312 Ferriprox
4.2
6
270 Epirubicin HCl
27.3
69
313 Ferriprox FCT
4.2
6
271 Epirubicin Kalbe
27.3
69
314 Fimahes
29.2
63
272 Episindan
27.3
69
315 Flamed
1.2
3
273 Epotrex-NP
27.3
72
316 Fleet Enema
26
59
274 Eprex
27.3
72
317 Flixotide nebules
24.1
55
275 Erbitux
27.3
72
318 Flotavid 200
6.2.7
13
276 Ericaf
7
19
319 Fluconazole
6.4
17
277 Eryra Forte
6.2.5
11
320 Fludis
6.4
17
278 Erythromycin
6.2.5
11
321 Flufenazine
22.4
49
16
36
322 Fluracedyl RTUS
27.3
67
280 Etambutol
6.3.2
15
323 Fortanest
2.1
4
281 Ethiferan
23.2
51
324 Fosen
26
59
282 Ethigent
6.2.6
12
325 Fraxiparine
10.2
22
283 Ethrimax
6.2.5
12
326 Fredam
13.1.1
25
284 Etopul
27.3
66
327 Frisium
22.1
46
285 Euthyrox
13.4
28
328 Fucilex
17.2
37
286 Exjade
4.2
6
329 Fudanton 4
23.2
52
287 Expafusin
29.2
63
330 Fungicid 1 %
19.2.2
43
288 Farbivent
24.1
55
331 Furosemide
12.1
23
289 Farelax
30
64
332 Furosix
12.1
23
290 Fargoxin
14.4
34
333 Fuson
17.2
37
291 Farizol
6.5.1
17
334 Fusycom
17.2
37
292 Farmabes
14.1, 14.3.3
29, 32
335 Futrolit
18.2
42
293 Farmadral
14.3.2
31
336 Fytogin
1.1
1
294 Farmalat
14.3.3
31
337 Gabexal
5.2
7
27.3
69
338 Ganin
5.2
7
14.3.1
30
339 Gastrofer
23.1
51
254 Eclid
279 Esvat
295 Farmorubicin 296 Farmoten
NO
NAMA DAGANG
91
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
340 Gelafusal
29.2
63
341 Gelofusine
29.2
342 Gemcitabine
KLS TERAPI
HAL
383 Grason 8
13.5
28
63
384 Gratheos 50
1.2
3
27.3
70
385 Griseofulvin
6.4
16
16
37
386 Haemoctin
29.1
61
344 Gemtavis
27.3
70
387 Haemostop
10.2
21
345 Gemzar
27.3
70
388 Haes steril
29.2
63
346 Genoint
19.2.2
43
389 Haldol Decanoas
22.4
48
347 Genta
19.2.2
43
390 Haloperidol
22.4
48
6.2.6, 19.2.2
12, 43
391 Harnal D
12.2
24
349 Glaopen
19.2.5
45
392 Harnal OCAS
12.2
24
350 Glaucon
19.1
43
393 Hemafort
10.1
20
351 Glibenclamide
13.1.1
24
394 Hemapo 3000
27.3
72
352 Glicab
13.1.1
25
395 Hemohes
29.2
63
353 Glidanil 5
13.1.1
24
396 Heplav
6.6.2
19
354 Glidiab
13.1.1
25
397 Hepsera
6.6.2
19
355 Gliformin
13.1.2
26
398 Herbesser
14.3.3
32
356 Glikamel
13.1.1
25
399 Herbesser CD
14.3.3
32
357 Glikos
13.1.2
26
400 Herceptin
27.3
71
358 Glimepiride
13.1.1
25
401 Hervis
19.2.6
45
359 Glipizide
13.1.1
25
402 Hestar-200
29.2
63
360 Gliseril Guaiakolat
24.4
56
403 Hexymer-2
8
19
361 Glivec
27.3
73
404 Hidrogen Peroksida
11.1
23
362 Glojaya
6.2.7
13
405 Hidroklorotiazid
12.1
23
363 Glomasin 300
6.2.5
11
406 Hidrokortison
17.4
38
364 Glomeson
13.5
28
407 Hiopar
23.4
53
365 Glomin
15.2
35
408 Hipnoz
2.1
4
366 Glosix
12.1
23
409 Holoxan
27.3
70
367 Glucobay
13.1.3
26
410 Homatro 2 %
19.2.4
44
368 Glucodex
13.1.1
25
411 Humalog
13.2
27
369 Glucotika
13.1.2
26
412 Humalog Mix 25
13.2
27
370 Gludepatic
13.1.2
26
413 Human Albumin
29.2
62
371 Glukosa 10%
18.2
40
414 Humulin 30/70
13.2
26
372 Glukosa 5%
18.2
39
415 Humulin 30/70 Cartridge
13.2
26
373 Glurenorm
13.1.1
25
416 Humulin N
13.2
26
374 Gored
13.1.1
25
417 Humulin N. Cartridge
13.2
26
375 Govotil
22.4
48
418 Humulin R
13.2
26
3
5
419 Humulin R. Cartridge
13.2
26
377 Grafazol
6.5.1
17
420 Hydrocortisone
17.4
38
378 Grafloxin 400
6.2.7
13
421 Hydroxyurea Medac
27.3
69
379 Grahabion
25
58
422 Hyorex
23.4
52
380 Gramasal
14.5
34
423 Hyoscine inj
23.4
53
381 Granocyte
27.4
73
424 HyperHep B
31.1
64
382 Graprima Forte
6.2.4
11
425 Hystolan
21.2
46
343 Gemfibrozil
348 Gentamycin
376 Gradine 10
NO
NAMA DAGANG
92
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
426 Hytrin
12.2
24
427 Hytroz
12.2
428 I.N.H
KLS TERAPI
HAL
469 Ivelip
18.2
42
24
470 Ixor
6.2.5
12
6.3.2
15
471 KA EN 3 A
18.2
40
429 Ibufenz
1.1
1
472 KA EN 3 B
18.2
40
430 Ibuprofen
1.1
1
473 Kalbamin
18.2
42
431 Ikalep
5.1
7
474 Kalipar
18.1
39
432 Iliadin Kinder
20.3
46
475 Kalitake
18.1
39
433 Iliadin Spray
20.3
46
476 Kalium Permanganat
11.1
23
434 Impugan
12.1
23
477 Kalnex
10.2
21
435 Inadryl
24.4
57
478 Kalsium Laktat
25
57
436 Indop 200
15.2
35
479 Kaltrofen
1.2
3
437 Induxin
21.1
46
480 Kalxetin
22.2
47
438 Inerson
17.4
38
481 Kamadol
1.1
2
439 Infusan D5 + 1/2 NS
18.2
41
482 Kandistatin
6.4
16
440 Infusan D5 + 1/4 NS
18.2
41
483 Kaolin + Pektin
23.5
53
441 Infusan M20
12.1
23
484 Karbo Adsorben
4.1
5
442 Infusan Ring AS
18.2
43
485 Karbolgliserin
20.3
46
19.2.3
44
486 Kemoren 50
1.2
3
444 Inodex
15.2
36
487 Kemothrocin
6.2.5
11
445 Inotrop
15.2
36
488 Kendarone
14.2
29 - 30
446 Insulatard HM
13.2
26
489 Ketokonazol
6.4
16
447 Insulatard HM Penfill
13.2
27
490 Ketoprofen
1.2
3
448 Interpril
14.3.1
30
491 Ketorolac Tromethamine
1.1
2
449 Intervask
14.3.3
32
492 Khlorpromazine
22.4, 23.3
48, 51
450 Interzink
18.1
39
493 Kifluzol
6.4
17
451 Intralipid
18.2
42
494 Kloramfenikol
6.2.3
10
452 Inviclot
10.2
21
495 Koate DVI
29.1
61
453 Irbedox
14.3.4
33
496 Kogenate FS
29.1
61
454 Irbesartan
14.3.4
33
497 Kompolax
23.6
53
27.3
73
498 Kotrimoksazol
6.2.4
11
456 Irtan
14.3.4
33
499 Kotrimoksazol (Pediatrik)
6.2.4
10
457 Irvebal
14.3.4
33
6.2.4
10
458 Ismacrol
6.2.5
11
500 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
459 Isoket
14.1
29
501 KSR
18.1
39
460 Isonat
14.1
29
502 Kuinin
6.5.2
17
461 Isoniazid
6.3.2
15
503 Kutoin
5.1
6
462 Isorbid
14.1
29
504 Lakalsik
25
57
463 Isosorbid Dinitrat
14.1
29
505 Lambucid
23.1
50
464 Isotic Adretor 0,25%
19.2.5
45
506 Lanacetine
6.2.3
10
465 Isotic Adretor 0,5%
19.2.5
45
507 Lanadexon
13.5
28
466 Isotic Clearin
19.2.6
45
508 Lansoprazol
23.1
50
467 Isotic Neolyson
19.2.3
44
509 Lantus Solostar Pen
13.2
27
468 Isotic Tearin
19.2.6
45
510 Lanvell
23.1
50
443 Inmatrol
455 Iressa
NO
NAMA DAGANG
93
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
511 Larutan Lugol
13.4
28
512 Latorec
1.1
2
513 Laxacod
23.6
514 Laxadine
KLS TERAPI
HAL
554 Mebendazol
6.1.1
8
27.2
65
53
555 Medroksi Progesteron Asetat
23.6
53
556 Medroxyprogesterone
13.3.2
28
515 Laxana
23.6
53
557 Meloksikam Supp
1.2
3
516 Lazafin
6.2.10
14
558 Meloxicam
1.2
3
517 Lenal Ace
26
59
559 Mepirilid
13.1.1
25
518 Leparson
8
20
560 Merimac
6.3.2
15
519 Lerzin
3
5
561 Merlopam
22.1
47
520 Leucogen
27.4
73
562 Merofen
6.2.1
9
521 Leucovorin Kalbe
27.3
67
563 Meronem
6.2.1
9
522 Leukokine
27.4
73
564 Meropenem
6.2.1
9
523 Leunase
27.3
66
565 Mersikol 300
16
37
524 Levazide
8
20
566 Merzaluric
1.3
4
13.2
27
567 Merzasol
16
37
8
20
568 Mestinon
9
20
527 Levofloxasin
6.2.7
13
569 Metampiron
1.1
1
528 Levosol
15.2
36
570 Metformin
13.1.2
25
529 Levoxal
6.2.7
13
571 Metherinal
21.1
46
530 Lexatrans
10.2
21
572 Methotrexate Kalbe
27.3
67
531 Lexigo
7
19
573 Methylprednisolone
13.5
28
532 Lindan
6.2.5
11
574 Metoklopramid
23.2
51
16
37
575 Metolon
23.2
51
18.2
42
576 Metotreksat
27.1
60
13.1.1
25
577 Metrix
13.1.1
25
22.4
48
578 Metronidazole
6.5.1
17
537 Loratadine
3
5
579 Mexpharm
1.2
3
538 Lorinid Mite
12.1
23
580 Meylon
18.2
41
539 Lostacef
6.2.8
13
581 Micardis
14.3.4
33
540 Lovenox
10.2
22
582 Miconazol
17.3
38
541 Lovequin
6.2.7
13
583 Mikasin
6.2.6
12
542 Ludiomil
22.2
47
584 Miloz
2.1
4
543 Ludios
22.2
47
585 Miniaspi
14.5
34
544 Lupin
14.3.3
32
586 Minyak Ikan
17.8
39
545 Lynoral 546 Mabthera
13.3.1 27.3
27 71
587 Mitomycin C 588 Mixtard 30 HM
27.3 13.2
69 26
547 Madopar
8
20
589 Mixtard HM Penfill
13.2
27
548 Mag Cum Alumina
23.1
49
590 Moisderm
17.6
38
549 Magnesium Sulfat
4.1
5
591 Mokbios 500
6.2.1
8
550 Maintate
14.4
34
592 Molasma
24.1
54
551 Mannitol
12.1
23
593 Morfin
28
60
552 Matosin
21.1
46
594 Movi-cox
1.2
3
553 Mavelline
22.2
47
595 MST Continus
28
60
525 Levemir FlexPen 526 Levoben
533 Lipanthyl 100 534 Lipofundin MCT/LCT 535 Lodem 536 Lodomer
NO
NAMA DAGANG
94
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
KLS TERAPI
HAL
596 Mucogard
23.1
50
638 Norizec
13.1.1
25
597 Mycamine
6.4
17
639 Notrixum
30
64
598 Mycazol
6.4
16
640 Novaldo
1.1
1
19.2.4
44
641 Novalgin
1.1
1
600 N-Ace
24.6
57
642 Noverty
7
19
601 Nalgesik
1.1
1
643 Novestrol
13.5
28
602 Naprodox
27.3
66
644 Novo Mix FlexPen
13.2
27
603 Nasacort AQ
20.2
45
645 NovoRapid FlexPen
13.2
27
604 Nasaflam
1.2
3
646 NovoRapid Vial
13.2
27
605 Nasflam 100
1.2
3
647 Noxetin
22.2
47
19.2.2
43
648 Nufapredson
13.5
29
607 Natrium Diklofenak
1.2
2
649 Nutrifar
25
58
608 Natrium phenytoin
5.1
6
650 Nyndia
6.4
16
609 Natrium Tiosulfat
4.1
5
651 O.B.H
24.4
57
610 Navelbine
27.3
70
652 Obucort Swinghaler
24.1
55
611 Nazovel
1.2
3
653 Octalbin
29.2
62
612 Nefrofer
10.1
21
654 Odace 10
14.3.1
30
613 Neo-Mercazole
13.4
28
655 Ofloxacin
6.2.7
13
614 Neostigmin Hameln
4.2
6
656 Olandoz
22.4
49
615 Nepatic
5.2
7
657 Omedrinat
23.2
51
616 Nephrosteril
18.2
43
658 Omefulvin
6.4
16
617 Nerilon
17.4
38
659 Omeglucophage
13.1.2
25
618 Neripros
22.4
48
660 Omegtrim
6.2.4
10
619 Nestacort
17.4
38
661 Omemox
6.2.1
8
620 Neupogen
27.4
73
662 Omeneuron
25
58
25
58
663 Omenizol
6.5.1
17
10.2
21
664 Omeprazole
23.1
51
623 Nifedipin
14.3.3
31
665 Omeretik
1.3
4
624 Nimotop I.V
14.3.3
32
666 Omestan
1.1
2
625 Nimotop tab
14.3.3
32
667 Omevomid
23.2
51
626 Nistatin tsg
6.4
16
668 OMZ
23.1
51
627 Nistatin Vaginal
6.4
16
669 Ondansetron
23.2
52
628 Nitrokaf Retard
14.1
29
670 Onetic 8
23.2
52
629 Nitrokaf Retard Forte
14.1
29
671 Onzapin
22.4
49
630 Nodiril
22.4
48
672 Orsaderm
17.4
38
631 Nokoba
4.2
6
673 Oscal
25
58
632 Nopantin
5.2
7
674 Osteocal
26
59
633 Noperten
14.3.1
30
675 Ostriol
25
58
634 Noprenia
22.4
48
676 Otsu - D5
18.2
39
635 Norcuron
30
64
677 Otsu - KCl. 7,46%
18.2
40
636 Norelut
13.3.2
27
678 Otsu Manitol 20
12.1
23
637 Norestil
13.3.2
27
679 Otsu NS
18.2
40
599 Mydriatyl 1 %
606 Natacen
621 Neurodex FC 622 Nexitra
NO
NAMA DAGANG
95
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
KLS TERAPI
HAL
18.2
40
723 Posyd RTUS
27.3
66
26
59
724 Povidon Iodine
11.1
23
682 Otsu-D2,5, 1/2 NS
18.2
41
725 Pradaxa
10.2
22
683 Otsu-D40
18.2
40
726 Pravinat
16
37
684 Otsu-D5 NS
18.2
40
727 Prestin
22.2
47
685 Otsu-MgSO4 20
21.2
46
728 Primakuin
6.5.2
18
686 Otsu-MgSO4 40
21.2
46
729 Primolut N
13.3.2
27
687 Oxaliplatin Actavis
27.3
70
730 Pritasma
24.1
54
688 Oxaliplatin Medac
27.3
70
731 Probenid
1.3
4
689 Oxybiotic
6.2.2
10
6.2.1
9
690 Oxytetracyclin 691 Ozid iv
19.2.2 23.1
43 51
732 Procaine Penisillin-G Meiji 733 Profecom
1.2
3
692 P Pred
19.2.3
44
734 Profenid
1.2
3
693 Paclitaxel
27.3
69
735 Profika-E 100
1.2
3
694 Pan Amin G
18.2
42
736 Prograf
27.1
60
695 Pankuronium
30
63
737 Prohiper
22.5
49
19.2.1
43
738 Prohytens
14.3.1
30 - 31
697 Paracetamol
1.1
1
739 Pro Infark injeksi
15.2
36
698 Paxus
27.3
69
740 Pronalges
1.2
3
699 Paxus TM
27.3
69
741 Propiltiourasil
13.4
28
700 Pegasys
6.6.2
18
742 Propranolol
14.3.2
31
701 Pehacort
13.5
29
743 Prosogan
23.1
50
702 Pehamoxil
6.2.1
8
744 Prostigmin
4.2
6
703 Penbiotic 1000
6.2.1
9
745 Protofen supp
1.2
3
704 Penemac
6.2.1
9
746 Pulmicort Respules
24.1
55
705 Perdipine
14.3.3
32
747 Pulmicort Turbuhaler
24.1
55
706 Persidal
22.4
48
748 Pyderma
17.4
38
707 Pethidin
28
60
749 Pyrantel
6.1.1
8
708 Phaminov
24.1
53
750 Pyrazinamide
6.3.2
15
709 Phenytoin
5.1
6
751 Raclonid
23.2
51
3
5
752 Raivas
15.2
36
10.2
21
753 Ramadryl expectoran
24.4
57
712 Pionix
13.1.4
26
754 Ramanif 10
14.3.3
31
713 Pirantel
6.1.1
8
755 Ramatetra 500
6.2.2
10
714 Piroxicam
1.3
4
756 Ramixal
14.3.1
31
715 Placta
14.5
35
757 Ramolit
18.1
39
716 Plasbumin
29.2
62
758 Ranacid Forte
23.1
50
717 Plasmanate
29.2
63
759 Rancus 150
23.1
50
718 Plasmodin
6.5.2
17
760 Ranitidin
23.1
50
719 Platosin RTUS
27.3
68
761 Ratrim Forte
6.2.4
11
720 Plavix
14.5
35
762 Recormon
27.3
72
721 Pondex
1.1
2
763 Relide
13.1.1
25
722 Pospargin
21.1
46
764 Relivan
24.1
54
680 Otsu RL 681 Otsu Water Inj
696 Pantocain 0,5%
710 Phinev 711 Phytomenadione
NO
NAMA DAGANG
96
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
765 Relox
1.2
3
766 Remapro 50
1.2
767 Rematof 100 768 Renadinac
KLS TERAPI
HAL
808 Seroquel
22.4
49
3
809 Sesden
23.4
53
1.2
3
810 Sianokobalamin
10.1
21
1.2
2-3
811 Sibital
5.1
7
8
20
812 Sifrol ER
8
20
770 Rescovulin RTUS
27.3
67
813 Simacron
6.2.5
12
771 Retaphyl SR
24.1
54
814 Simarc 2
10.2
21
772 Rexavin
6.4
16
815 Simvastatin
16
36
773 Rexta
27.3
70
816 Sindaxel
27.3
69
774 Rhemacox
1.2
3
817 Sinoric
1.3
4
775 Rifampisin
6.3.2
15
818 Sipentin 300
5.2
7
776 Rifastar
6.3.2
15
819 Siprofloksasin
6.2.7
12
777 Rimactazid 450/300
6.3.2
15
820 Siramid
6.3.2
15
778 Rimactazid Paed
6.3.2
16
821 Sisoprim
6.2.4
11
779 Rimcure Paed
6.3.2
16
822 Sisoprim Forte
6.2.4
11
780 Rimstar 4 FDC
6.3.2
15
823 Sitro 150
6.2.5
12
781 Ringer Laktat
18.2
40
824 Sitro 300
6.2.5
12
782 Rinofer
10.1
21
18.2
40
783 Risperdal
22.4
48
825 Sod.Chlorida (NaCl) 0,9%
784 Rivanol
11.2
23
826 Sofradex
19.2.3
44
785 Rofacin
6.2.5
11
827 Sofra-Tulle
17.2
37
786 Ronem
6.2.1
9
25
58
787 Rosadryl
24.4
57
829 Solosa
13.1.1
25
788 Rulid
6.2.5
12
830 Solumedrol
13.5
28
789 Salbutamol
24.1
53 - 54
831 Sopralan
23.1
50
790 Salep 2 - 4
17.5
38
832 Sorov
6.2.5
11
6.2.10
14
833 Sotatic
23.2
51
792 Sandepril
22.2
47
834 Spiramisin
6.2.5
11
793 Sandimun Neoral
27.1
59
835 Spiriva Combo
24.2
56
794 Sansulin N
13.2
26
836 Spiriva Refill
24.2
56
795 Sansulin R
13.2
26
837 Spirola
12.1
24
796 Scabimite
17.5
38
838 Spironolakton
12.1
23 - 24
797 Scanderma
17.4
38
12.1
24
798 Scanovir 799 Scantipid
6.6.1 16
18 37
839 Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg 840 Sporrex
6.4
16
800 Scobutrin
23.4
53
841 Stalevo
8
20
801 Scopma
23.4
52
842 Starfolat
10.1
20
802 Sebivo
6.6.2
19
843 Starquin
6.2.7
13
803 Sedacum
2.1
4
844 Stelazine
22.4
48
804 Selvim
16
36
845 Stelosi
22.4
48
805 Septika
11.1
23
846 Stesolid
5.1
6
806 Seretide 50
24.1
55
847 Stesolid Rectal
5.1
6
807 Seretide Diskus
24.1
55
848 Stomacer
23.1
51
769 Requip
791 Salofalk
NO
NAMA DAGANG
828 Sohobion
97
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
KLS TERAPI
HAL
849 Stomach
23.1
50
892 Travatan
19.2.5
45
850 Streptase
14.6
35
893 Trazep
5.1
6
851 Streptomycin Meiji
6.2.6
12
894 Triacarpin 2%
19.2.5
44
852 Sufenta
28
61
895 Trianta
23.1
50
853 Sulfitis
6.2.10
14
896 Triatimol 0,5%
19.2.5
45
854 Sultrimmix
6.2.4
11
897 Triaxitrol
19.2.3
44
855 Sultrimmix DS
6.2.4
11
898 Tridex 27 B
18.2
40
856 Survanta
24.5
57
899 Tridex 27A
18.2
40
857 Symbicort
24.1
56
900 Trifluoperazin
22.4
48
858 Taceedo
27.3
70
901 Triheksifenidil HCl
8
19
859 Talk Salicyl
17.8
39
902 Trimaclo 50
1.2
3
860 Tamofen
27.2
65
903 Triofusin 500
18.2
42
14.3.1
31
904 Trolip
16
37
862 Tapros 1,88
27.2
65
905 Trovilon
6.2.5
11
863 Tapros 3,75
27.2
65
906 Trunal
1.1
2
864 Tapros 3M
27.2
65
907 Tupepe cream
17.6
38
865 Targocid
6.2.9
14
908 Tutofusin Ops
18.2
42
866 Tasigna
27.3
73
909 Tykerb
27.3
71
867 Taxotere
27.3
70
910 Udopa
15.2
36
868 Tenapril
14.3.1
30
911 Ulfaprim
6.2.4
11
869 Tensilo
14.3.3
32
912 Ulsafate
23.1
50
870 Tensinorm
14.3.2
31
913 Ulsicral
23.1
50
871 Tensiphar
14.3.1
30
914 Ulsidex
23.1
50
872 Teofilin
24.1
54
915 Unthecol
23.4
52
873 Terasma
24.1
54
916 Urinter
12.3
24
874 Terramycin 875 Tetagam
6.2.2 31.1
10 64
917 Urixin 918 Uromitexan
12.3 4.2
24 6
876 Tetrasiklin HCL
6.2.2
10
919 Utergin
21.1
46
877 Tetraspan
29.2
63
920 Vaclo
14.5
35
878 Tevox
6.2.7
13
921 Vagistin
6.5.1
17
879 Thiamin (Vit B1)
25
57
922 Vagizol
6.5.1
17
880 Thramed
1.1
2
923 Valdimex
5.1
6
881 Thyrozol
13.4
28
924 Valsartan NI
14.3.4
32
882 Tiaryt
14.2
30
925 Vancep
6.2.9
14
883 Tibigon
6.3.2
15
926 Vascardin
14.1
29
884 Tibitol
6.3.2
15
927 Vascon
15.2
36
885 Tilsan
22.2
47
928 Vastigo
7
19
886 Tofranil
22.2
47
929 Vbloc
14.4
34
887 Tokasid
6.4
16
930 Velcox
1.2
3
888 Tracrium
30
64
931 Vemil
14.3.3
32
889 Tramadol
1.1
2
932 Venofundin
29.2
63
890 Tranexid
10.2
21
933 Ventolin
24.1
54
891 Transamin
10.2
21
934 Verapamil
14.3.3
32
861 Tanapress
NO
NAMA DAGANG
98
7. INDEKS NAMA DAGANG NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
HAL
935 Vercure
7
19
936 Verorab
31.2
937 Versilon 6
KLS TERAPI
HAL
976 Zincare
18.1
39
64
977 Zink
18.1
39
7
19
978 Zinkid
18.1
39
938 Vertikaf
7
19
979 Zinnat
6.2.8
14
939 Viccillin
6.2.1
9
980 Zofredal
22.4
48
940 Vigamox
19.2.2
43
981 Zoladex
27.2
66
941 Vinblastine RTUS
27.3
68
982 Zoloral
6.4
16
942 Vincristine DBL
27.3
68
983 Zometa
27.3
71
943 Vincristine Kalbe
27.3
68
984 Zophrena
22.4
48
944 Vincristine RTUS
27.3
68
985 Zorel
6.6.1
18
19.2.6
45
986 Zycin
6.2.5
12
946 Vitamin - B Complex
25
58
987 Zyfort
25
58
947 Vitamin B1
25
57
988 Zypraz
22.1
47
948 Vitamin B12
10.1
21
989 Zyprexa RAIM
22.4
49
949 Vitamin B6
25
57
950 Vitamin C
25
57
14.3.1
30 - 31
952 Voluven
29.2
63
953 Vometraz
23.2
52
954 Vomipram
23.2
51
955 Vorbet
13.1.1
24
956 Vosama
19.2.3
44
957 Wida D5-1/2 NS
18.2
41
958 Wida D5-1/4 NS
18.2
41
959 WIDA D5-NS
18.2
40
960 Wida HSD
18.2
40
961 WIDA RL
18.2
40
962 WIDA WI (Twist off)
26
59
963 WIDA WI (Unicap)
26
59
964 Widahes
29.2
63
965 Winatin
3
5
966 Xalatan
19.2.5
45
967 Xarelto
10.2
22
968 Xeloda
27.3
69
969 Xitrol
19.2.3
44
970 YAL
26
59
971 Zac
22.2
47
972 Zenalb
29.2
62
973 Zentropil
5.1
6
974 Zicho 250
6.2.5
12
975 Zidiar
18.1
39
945 Visto
951 Vivace
NO
NAMA DAGANG
8. TIM AHLI PENYUSUN DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013
1
Prof. dr. Iwan Darmansjah, Sp.FK
Penasehat Tim Evaluasi
2
Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc.,Ph.D
Ketua Tim Evaluasi/ (FK UGM)
3
Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, DAF, DCP, Sp.FK (K)
Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)
4
Prof. dr. Abdulmuthalib, Sp.PD, KHOM
Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)
5
Prof. Dr. Hanafi B.Trisnohadi, Sp.PD,K-KV,FINASIM
Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)
6
Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K)
Anggota Tim Evaluasi/(IDAI/RSCM)
7
Prof. Eddy Rahardjo, Sp.An KIC
Anggota Tim Evaluasi/(RSUD Dr Soetomo)
8
dr. Els Anggraeni Widyaputri, Sp.PD, KHOM
Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)
9
dr. Dede Gunawan,Sp.S
Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)
10
dr. Suharti K. Suherman, Sp.FK
(FKUI/RSCM)
11
dr. Dono Antono, Sp.PD, KKV, FINASIM, FICA
(FKUI/RSCM)
12
Prof. dr. Ganesja M. Harimurti, Sp.JP (K)
(FKUI/RSCM)
13
Dr.dr. Nurmiati Amir, SpKJ (K)
(FKUI/RSCM)
14
Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P
(FKUI/RSCM)
15
Prof. dr. Darto Satoto, Sp.An
(FKUI/RSCM)
16
dr. Sjaiful Ichwan, Sp.BS (K)
(FKUI/RSCM)
17
Dr.dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K)
(FKUI/RSCM)
18
dr. Ceva W. Pitoyo, Sp.PD-KP
(FKUI/RSCM)
19
dr. Al-Rasyid, Sp.S(K)
(FKUI/RSCM)
20
Prof. dr. Soepardi Soedibyo, Sp.A (K)
(FKUI/RSCM)
21
dr. Syahrial M. Hutauruk, SpTHT-KL (K)
(FKUI/RSCM)
22
Prof.Dr.dr. Andrijono, SpOG (K)
(FKUI/RSCM)
23
dr. Andi Dharma Putra, Sp.OG (K)
(FKUI/RSCM)
24
DR. Erna Kristin, M.Si, Apt
(FK UGM)
25
dr. Rahmatini, M. Kes
(FK UNAND)
26
Prof. Dr. Aznan Lelo, Ph.D, Sp.FK
(FK USU)
27
Prof. DR.Dr.H. MT. Kamaluddin, M.Sc
(FK UNSRI)
28
Prof.Dr. A. Fachruddin B., Sp.PD, KHOM
(FK UNHAS)
29
dr. Andriana Purnama, SPB-KBD
(RS Hasan Sadikin)
30
dr. Suyono HS, Sp.PD
(RS Kariadi)
31
Dr. dr. Endang Isbandiati, MS., SpFK
(RSUD Dr Soetomo)
32
Dr. dr.Usman Hadi, SpPD-KPTI
(RSUD Dr Soetomo)
33
Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD
(RS Sanglah)
34
Dr. dr. Fatmawaty Badarudin, M.Kes
(RSUP Dr. Wahidin)
35
dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K)
(POGI)
36
dr. Yulherina, PKK
(PDKI)
37
dr. Em Yunir, Sp.PD, KEMD
(PERKENI)
38
Dr. Prasetyo Widhi Buwono, Sp.PD
(PAPDI)
39
Dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A(K), Mtrop., Paed
(IDAI)
40
Dr. dr. Ika Prasetya Wijaya, Sp.PD, FINASIM, K-KV
(IKKI)
41
Dr.dr. Djumhana Atmakusuma, Sp.PD, KHOM
(HOMPEDIN)
42
Prof.Dr.H.Muchlis Ramli, SpB.K.Onk.
(IKABI)
43
Dr. Muhammad Kurniawan, Sp.S, FICA
(PERDOSSI)
44
Dr. Ginova Nainggolan, Sp.PD-KGH
(PERNEFRI)
45
Dr. Yudisianil E. Kamal, Sp.M
(PERDAMI)
46
Dr. Eddy Jerman Tanggo, Sp.B(K), Onk.
(PERABOI)
47
Dr. Tjahjadi Robert Tedjosaputra, Sp.PD-KEH, FINASIM
(PGI)
48
Dra. Sadiah, Apt, M.Kes
(Ditjen Binfar Alkes)
49
Dra. Nurma Hidayati, M. Epid.
(Badan POM)
100
9. TIM SELEKSI DAN NEGOSIASI HARGA OBAT DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013 Ketua dr. Maya A. Rusady, Mkes Sekretaris Dra. Rabiatul Khairiah, Apt Anggota Teknis Negosiasi 1. dr. Taufik Hidayat, MM 2. Andayani Budi Lestari, SE,MM 3. Drg. Fajriadinur, MM 4. dr. Ni MAS Ratna Sudewi, MM 5. dr.Tolopan Tobing 6. Lisa Nurena, SE 7. dr. Tono Rustiano, MM 8. Siswandi Suroto, SE 9. dr. Mulyo Wibowo 10. Chandra Nurcahyo, SKM 11. Arief Syaefudin, SKM 12. Drg. Bona Evita 13. dr. Desi Sri Zulaedah, MM Anggota Teknis Administrasi 1. Feryanita, SH 2. Tri Budiastuti Lestari, S.Si. Apt 3. Anggraeny Kumalasari, S.Si. Apt 4. Vernanda Dosiema S, S.Farm, Apt 5. Tedo Arya Trisnanto, S.Farm, Apt 6. Wahyu Santoso, BSc. AAAK 7. Ni Ketut Sri Budiani, SKM 8. dr. Triwidhi Hastuti Puspitasari 9. Rahma Anindita, S.Farm. Apt 10. Tikak Sukmajaya, SKM 11. dr. Rena Oktora 12. Lia Lucyana Maliki, SH
10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
NO
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
KELAS TERAPI
ALASAN
1 Fenilbutason
tablet
1.1
2 Mebhidrolin Napadisilat
tablet
3
3 Topiramate 4 Kanamisin
tablet kapsul dan injeksi
5 Boraks Gliserin
cairan
6.4
6 Gentian Violet
larutan
6.4
7 Acyclovir 8 Sianokobalamin (Vitamin B12)
krim injeksi
6.6.1 10.1
9 Reserpin 10 Lotio Kummerfeldi
tablet cairan
14.3.5 17.1
11 Maltosa 12 Sulfasetamid
larutan infus tetes mata
18.2 19.2.2
13 Kombinasi : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 14 Kombinasi : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 15 Misoprostol
tetes t elinga
20.1
tetes t elinga
20.1
Pengobat an telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal, bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh dan penggunaan Nipagin sudah jarang.
tablet
21.1
Register BPOM untuk indikasi oksitoksik dan post partum haemorhagic belum diperoleh. Kombinasi antara Acetaminofen dengan Gliseril Guaiakolat mempunyai efek yang berlawanan. Acetaminofen tidak diberikan dalam bentuk kombinasi karena merupakan terapheutic dose . Penggunaan acetaminofen jangka panjang dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya, misalnya: sirossis hepatic . Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
5 6.2.6
kaplet dan sirup 16 Kombinasi tiap : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 17 Multi Vitamin: a. Vit B1 mononitrate 3 mg tablet b.VitB2 2mg c.VitB6 HCl1mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg tablet 18 a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e.VitB6 5mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. VitC200mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg. r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg
24.4
25
25
101
Merupakan obat lama yang mempunyai efek samping yaitu gastrointestinal bleeding dan transition aplasia syndrome serta efek toksik. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan agranulositosis. Banyak berinteraksi dengan obat lain. Bersifat toksik serta sudah tidak termasuk dalam program DOTs. Efek toksik acidoborikum pada boraks mudah diserap oleh kulit. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan serta mempunyai efek samping toksik pada anak (terutama dalam bentuk yang pekat). Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Kasus defisiensi Vitamin B12 sudah jarang terjadi di Indonesia. Studi klinis reserpin sangat sedikit. Tidak mempunyai bukti ilmiah yang mendukung atas pemakaian lotio kummerfeldi. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Pemakaian sulfasetamid sudah jarang ditemui, bukti ilmiah terbaru tidak diperoleh dan referensi yang ada sudah sangat lama. Pengobat an telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal. Bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh.
Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
NO
NAMA GENERIK
19 Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. VitC75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. VitE30mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab. 20 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. VitB1215mg g. Intrinsic factor 25 mg 21 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d.VitB2 2mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. VitE, 3mg 22 Glucosamin
BENTUK SEDIAAN tablet
KELAS ALASAN TERAPI 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
tablet
25
Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
tablet
26
Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
tablet/kaplet
26
Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa glukosamin t idak terbukti mengurangi nyeri dan m em perbaiki kualitas hidup pada pasien osteoarthritis (Cochrane Review)
102
11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
NO
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
KELAS TERAPI
1
Cetirizine HCl
tablet 10mg dan sirup
2
Asam valproat
tablet 300mg
3
Cefuroxime axetil
tablet 250mg dan 500mg
6.2.8
4
tablet kunyah 275mg
6.3.2
tablet kunyah
6.3.2
kaplet
6.3.2
5
a. Kombinasi : Rifampisin 75mg, Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 150mg b. Kombinasi : Rifampisin 75mg, Isoniazid 50mg c. Kombinasi : Rifampisin 450mg, Isoniazid 300mg Micafungin Sodium
6
Adefovir dipivoxil
tablet 10mg
7
Ropinirole
8
Low Molecular Weight
tablet prolonged release 2mg, 4mg dan 8mg injeksi 100mg/2ml
10.1
9
Cilostazol
tablet 100mg
14.5
10
Fenofibrate
kapsul 100mg
16
serbuk injeksi 50mg
11 Asam Amino Esensial & Non Esensial
infus 7%
3 5.1
6.4 6.6.2 8
18.2
tetes mata 15mg/ml dan salep mata 3,7% tetes mata 0,004%
19.2.3
13
Kombinasi Hidrokortison dan Kloramfenikol Travoprost
14
Brinzolamide
tetes mata 1%
19.2.5
15
Domperidon
sirup 5mg/ml
23.2
16
Ipratropium Bromida
inh. 20mgc/puff, tbg 200 dosis
24.1
17
N-asetilsistein
inj. nebulizer 300mg/3ml
24.6
18
Calcitriol
kapsul lunak 0,25mcg
25
19
Kalsium Asetat
tablet 667mg
26
20
Nilotinib
tablet 200mg
27.3
21
Gefitinib
tablet 250mg
27.3
12
102
19.2.5
103
12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
NO
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
KELAS TERAPI
1
Azitromisin
sirup kering 200mg/5ml
2
Asiklovir
salep mata 3%
3
Besi (II) Sulfat. 7H2O
sirup 15mg/5ml dan drop 15mg/ml
4
Betametason
tetes mata 1mg/ml
19.2.3
5
Budesonide
respules 0,25mg/ml
24.1
6
Terbutaline Sulfat
respules 2,5mg/ml
24.1
7
Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
larutan infus 6%
29.2
6.2.5 19.2.6 10.1
104
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
1.1
Fenilbutason
1. tablet salut 200 mg
1.1
Ibuprofen
1. tab./tab. salut selaput 400mg
1.1
Metampiron
2. sirup 100 mg/5 ml, btl @ 100 ml 1. tab. 500mg 2. injeksi 250 mg/ml
1.1
Parasetamol
1. tablet 500 mg 1. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml
1.1
Asam Mefenamat
2. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1. kaps. 500mg
1.1
Tramadol
1. kaps. 50mg
2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml
1.1
Ketorolac Tromethamine
1. tab. 10mg 2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml
3. inj. 30mg/ml , amp @ 1ml
1.2 1.2
Diklofenak Natrium Ketoprofen
1. tab. 50mg 1. tab./tab. salut 50 mg 2. tab./tab. salut enterik 100mg
NAMA DAGANG
1 Phenylbutazon 2 Fenilbutazon 3 Dolofen F 4 Ifen 5 Ibufenz 6 Antalgin 7 Antalgin 8 Novalgin 9 Paracetamol 10 Lanamol 11 Paracetamol 12 Omegrip 13 Nufadol 14 Turpan drop 15 Asam Mefenamat 16 Grafamic 17 Asam Mefenamat 18 Asam Mefenamat 19 Corstanal 20 Camistan 21 Omestan 22 Tramadol 23 Tramadol 24 Corsadol 25 Dolgesik 50 26 Simatral 27 Camigesic 28 Tidol 29 Tragesik 30 Tramadol 31 Farpain 32 Ketorolac 33 Farpain 10 34 Ketorolac 35 Ketrobat 10 36 Scelto 37 Torasic 10 38 Ketorolac 39 Ketorolac 30 40 K-Pain 41 Ketorolac 30 (OGB) 42 Latrol 43 Painrel 44 Torasic 45 Na diklofenak 46 Atranac 47 Ketoprofen 48 Ketoprofen 49 Ketoprofen 50 Ketoprofen
KODE PABRIK Erla Phap Temp Kalb Kalb Infa Luca Aven Mari Land Luca Muti Nufa Cors Phyt Graf Infa Phap Cors Luca Muti Kifa Yari Cors Mers Ethi Luca Clar Dank Bern Prat Nove Prat Otto Intr Phar Dank Infa Soho Dava Otto Dexa Finu Kalb Phap Cors Bern Hexp Bern Dexa
105
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI
1.2
NAMA GENERIK
Ketoprofen
SEDIAAN/KEKUATAN
2. tab./tab. salut enterik 100mg
3. inj. 50mg/ml , amp @ 2ml 4. suppositoria 100mg
1.2
Meloksikam
1. tab. 7,5mg
2. tab. 15mg
1.3
Allopurinol
4. suppositoria 15 mg 1. tab. 100mg
2. tab. 300mg
1.3 2.1
Piroksikam Midazolam
1. kaps./tab. 20mg 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml 2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml
3
Deksametason
1. injeksi 4 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @1ml 2. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml
3
Mebhidrolin Napadisilat
1. tablet 50 mg
3
Loratadine
1. tab./kap. 10mg
5.1 5.1
Diazepam Fenobarbital
1. 1. 2. 1. 1. 1. 2.
5.1 Topiramate 5.2 Gabapentin 6.1.1 Pirantel
inj. 10mg/2ml tab. 30 mg inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml tab 25 mg kaps. 100mg tab. 125mg (sebagai Pamoat) tab. 250mg (sebagai Pamoat)
NAMA DAGANG
51 Ketoprofen 52 Ketoprofen OGB 53 Hextrofen 54 Kaltrofen 55 Ketoprofen 56 Ketoprofen 57 Hextrofen 58 Profika 59 Ketros 60 Artrilox 61 Mexpharm 62 Meloxicam 63 Meloxicam 64 Meloxicam 65 Meloxicam 66 Flasicox 67 Meloxicam 68 Meloxicam 69 Meloxicam 70 Mexpharm 71 Allopurinol 72 Linogra 73 Omeric 74 Allopurinol 75 Allopurinol 76 Omeric 77 Piroksikam 78 Sedacum 79 Midazolam Hameln 80 Hipnoz 81 Kalmethasone
KODE PABRIK Nove Otto Finu Kalb Hexp Bern Finu Ikap Phar Comb Dank Kifa Otto Bern Erli Ifar Kifa Mdkn Otto Dank Bern Graf Muti Bern Hexp Muti Kifa Dexa Comb Phar Kalb
82 Deksametason
Luca
83 Kalmethasone 84 Gabiten 85 Omecidal 86 Interhistin 87 Allohex 88 Cronitin 89 Loratadine 90 Loratadine 91 Diazepam 92 Fenobarbital 93 Phental 200 94 Topamax 95 Gabexal 96 Pyrantel 97 Pirantel Pamoat
Kalb Ifar Muti Intr Dank Glob Hexp Land Infa Kifa Comb John Sand Kifa Aptk
106
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
6.2.1 Amoksisilin Anhidrat
SEDIAAN/KEKUATAN
1. kaps. 250 mg 2. tab. scored/kaplet 500 mg
3. sir. kering 125mg/5ml, btl @
6.2.1 Ampisilin
4. serb inj.1.000mg, vial 1. kaps./kap. 500mg
6.2.1 Meropenem
2. serb. inj.1.000mg, vial 1. inj. 500mg, vial 2. inj. 1.000mg, vial
NAMA DAGANG
98 Amoxycillin 99 Corsamox 100 Dexymox 101 Amoxcillin 102 Wiamox 103 Camoksil 104 Medimox 105 Omemox 106 Kemocillin 500 107 Amoxicillin 108 PharmaMox 109 Amoxicillin Dry Sirup 110 Amoksisilin Dry Syrup 111 Amoksisilin 112 Ampicillin 113 Ampicillin 114 Kemocil 500 115 Ampicillin 116 Kalpicilin 117 Tripenem 118 Merobat 119 Merofen 120 Tripenem 121 Merobat 122 Rindonem
6.2.1 Cefazolin 6.2.2 Tetrasiklin HCl
1. inj. 1 gram, vial @ 50ml 1. kaps 500mg
6.2.2 Doksisiklin 6.2.3 Kloramfenikol
1. 1. 2.
6.2.4 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatri 1. 6.2.4 Kotrimoksazol (Pediatrik) 1.
6.2.4 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)
1.
6.2.4 Kotrimoksazol Forte
1.
6.2.5 Eritromisin 6.2.5 Spiramisin 6.2.5 Klindamisin
1. 1. 1.
123 124 125 kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) 126 kaps. 250mg 127 128 susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), 129 btl @ 60ml sir, btl 60 ml 130 sir., btl @ 60ml 131 132 133 tab. 134 135 136 137 138 139 tab./kap. 140 141 142 tab. 500mg 143 tab. 500mg 144 kaps. 150mg 145 146
KODE PABRIK Kifa Cors Dexa Ifar Land Luca Mdkn Muti Phyt Plab Plab Hexp Luca Phap Kifa Muti Phyt Plab Kalb Dexa Intr Dank Dexa Intr Yari
Evalin Camicycline Farsyclin Forte Doxacin Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine
Ethi Luca Ifar Otto Kifa Phap Luca
Cotrimoxazole Fasiprim Cotrimosazole Kemocid Graprima Wiatrim Omegtrim Ottoprim Kemotrim Pehatrim Cotrimoxazole Ottoprim Forte Pehatrim Forte Erythromycin Spiramisin Clindamycin Clindamycin
Bern Ifar Phap Phyt Graf Land Muti Otto Phyt Phap Bern Otto Phap Yari Nove Bern Nove
107
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
6.2.5 Klindamisin
2. kaps. 300mg
6.2.5 Azithromycin 6.2.6 Gentamisin
1. tab. 250mg 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml 1. kaps 250 mg 2. inj 1000 mg/vial 1. tablet 250mg
Kanamisin 6.2.7 Siprofloksasin
2.
3.
6.2.7 Levofloxacin
1. 2.
6.2.8 Sefadroksil
1. 2.
6.2.8 Sefotaxim
1. 2. 1.
6.2.8 Seftriakson 6.2.10 Sulfasalazin 6.3.2 Etambutol Hidroklorid 6.3.2 Pirazinamide 6.3.2 Rifampisin
1. 1. 1. 1. 2.
6.4 6.4
Griseofulvin : Micronized Ketokonazol
1. 1.
6.4 6.4 6.4
Boraks Gliserin Gentian Violet Fluconazol
1. 1. 1. 2.
NAMA DAGANG
147 148 149 150 151 152
153 154 155 156 tab. 500mg 157 158 159 160 161 inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 162 163 164 165 166 167 168 tab. 500mg 169 inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml 170 171 kap./kaps. 500mg 172 sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 173 174 serb.inj. 500 mg /vial 175 serb. inj. 1000mg, vial 176 serb. inj. 1000mg, vial 177 178 tab. 500mg 179 tablet 500mg 180 181 tab. 500 mg 182 tab. 450 mg 183 184 tablet 600 mg 185 186 tab. 125mg 187 tab. 200mg 188 189 190 cairan 5%, btl. 10 ml. 191 larutan 1 % botol 10 ml 192 kaps. 150mg 193 inj. 200mg/100ml, vial @100ml 194 195 196 197
KODE PABRIK
Lindan Milorin Clindamycin Daclin Trozin Timact
Cors Ifar Nove Temp Temp Prat
Kanamycin Meiji Kanabiotic Ciprofloksasin Ciprofloksasin Floxigra 500 Floxifar 500 Siflox 500 Omeproksil Fimoflox Ciprox Jayacin Hexiquin Floxigra Glojaya Civell Ciprofloxacin Levofloxacin Zoquin Levofloxacin Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefotaxime Cefotaxime Ceftriaxone Ceftriaxone Sulfasalazine Ethambutol Corsabutol Corsazinamide Rifabiotic Rifampicin Rifabiotic Rifampicin Omefulvin Mycazol Solinfec Omegzole Boraks Gliserin Gentian Violet Fluconazole Fluconazole Fluxar Diflucan Zemyc
Meij Bern Hexp Infa Graf Ifar Mers Muti Phyt Clar Danp Finu Graf Luca Nove Soho Kifa Clar Soho Plab Land Mdkn Hexp Infa Dexa Infa Bern Infa Cors Cors Bern Hexp Bern Hexp Muti Erli Ifar Muti Aptk Aptk Kifa Land Nove Pfiz Phar
108
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
6.5.1 Metronidazol
SEDIAAN/KEKUATAN
1. tab. 250mg 2. tab. 500mg
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. kaps
10.1
Kombinasi : Levodopa 100mg, Benzerasid 25mg Besi (II) Sulfat. 7H2O
Metronidazole Omenizol Metronidazol Novamet Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 203 Artem 204 Danovir 205 Acyclovir 206 Acyclovir 207 Acyclovir 208 Lovires 400 209 Acifar 400 210 Poviral 211 Acyclovir 212 Acyclovir 213 Acyclovir 214 Acyclovir 215 Scanovir 216 3 TC HBV 217 Histigo 218 Betahistin 219 Pardoz
1. tab salut 300 mg
220 Ferrosus Sulphate
Kifa
10.1
Sianokobalamin (Vitamin B12)
1. tab. 50 mcg
221 Glocyan
Glob
2. inj.500 mcg/ml, amp @1ml
222 Vitamin B12 223 Vitamin B12 224 Venofer 225 Vitamin K 226 Vitamin K 227 Phytomenadione 228 Warfarin 229 Nexa 500 230 Asam Traneksamat 231 Asam Traneksamat 232 Clonex 233 Nexa 50 234 Transamin 235 Asam Traneksamat 236 Clonex 237 Nexa 100 238 Transamin 239 Iodine Povidon 240 Iodine Povidon 241 Iodine Povidon 242 Gralixa 243 Carpiaton 244 Spirola 245 Spironolacton 246 Spirolactone
Bern Luca Comb Kifa Kifa Phap Eisa Dank Nove Bern Cors Dank Ppin Bern Cors Dank Ppin Kifa Luca Kifa Graf Prat Dank Land Phap
6.5.2 Antimalaria DOEN
3. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 1. tab.
6.5.2 Artemether 6.6.1 Asiklovir
1. inj. 80 mg 1. tab. scored 200mg
2. tab. scored 400mg
3. krim 5%, tube 5 gram
6.6.2 Lamivudin 7 Betahistine m esilat 8
4. krim 5%, tube 10 gram 1. tab. 100mg 1. tab. 6mg
10.1 10.2
Low Molecule Iron (III) Sucrose Fitomenadion (vitamin K)
1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml 1. tab. salut 10mg 2. inj. 10 mg/ml, amp @1ml
10.2 10.2
Warfarin Asam Traneksamat
1. 1. 2. 3.
tab. scored 2mg (garam Na/K) kaps./tab. 500 mg inj.100mg/5ml, amp @5ml inj. 250mg/5ml, amp @5ml
4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml
11.1
Povidon Iodida
1. larutan 10%, btl @30ml
12.1 12.1
Furosemid Spironolakton
2. larutan 10%, btl @60ml 1. tab. 40mg 1. tab. 25mg 2. tab. 100mg
198 199 200 201 202
Kifa Muti Kifa Clar Kifa Mmbi Dank Hexp Kifa Nove Graf Ifar Kalb Kifa Nove Infa Kifa Temp Glax Ifar Nove Kalb
109
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI
13.1.1
13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1
NAMA GENERIK
Glibenklamid
Gliclazide Glipizide Glikuidon Glimepiride
SEDIAAN/KEKUATAN
1. tab. 5mg
1. 1. 1. 1.
tab. 80mg tab. 5mg tab. 30mg tab. 1mg
2. tab. 2mg
13.1.2 Metformin
3. tab. 3mg 4. tab. 4mg 1. tab. 500mg
13.3.2 Noretisteron Medroxyprogesterone 13.5 Deksametason
1. tab 5 mg 1. tab 5 mg 1. tab. 0.5mg
13.5
Metil Prednisolon
1. tab. 4mg
2. tab. 16m g 13.5
Prednison
14.1 Diltiazem HCl. 14.3.1 Kaptopril
1. tab. 5mg 1. tab. 30mg 1. tab. scored 12.5mg 2. tab. scored 25mg
14.3.1 Lisinopril
1. tab.10mg
14.3.2 Atenolol
1. tab. 50mg 2. tab. 100mg 1. tab 5mg
14.3.2 Bisoprolol 14.3.3 Nifedipin
1. tab. 10mg 2. tab. slow release 20mg
NAMA DAGANG
247 Prodiabet 248 Padonil 249 Renabetic 250 Glidabet 251 Glyzid 252 Fordiab 253 Actaryl 254 Diaversa 255 Mapryl 256 Glimepiride 257 Mepirilid 258 Mapryl 259 Actaryl 260 Actaryl 261 Metformin 262 Glucotika 263 Gliformin 264 Nosthyra 265 Prothyra 266 Dexamethasone 267 Etason 268 Deksametason 269 Methylprednisolone 270 Methylprednisolone 271 Metil Prednisolon 272 Metil Prednisolon 273 Rhemafar 274 Tison 275 Lexcomet 276 Ometilson 277 Metilprednisolon 278 Toras 279 Metil Prednisolon 280 Metil Prednisolon 281 Nichomedson 282 Prednison 283 Prednison 284 Diltiazem 285 Farmoten 286 Vapril 287 Captopril 288 Otoryl 289 Vapril 290 Interpril 291 Nopril 292 Linoxal 293 Betablok 294 Betablok 295 Bisoprolol 296 Hapsen FC 297 Ficor 298 Calcigard Retard
KODE PABRIK Bern Phap Prat Kalb Sunt Dank Acta Dexa Ikap Bern Comb Ikap Acta Acta Dexa Ikap Temp Sunt Sunt Bern Otto Phap Bern Dexa Erla Hexp Ifar Land Mola Muti Otto Phar Soho Hexp Nich Kifa Muti Kifa Prat Phap Land Otto Phap Intr Kifa Sand Kalb Kalb Nove Phar Otto Dexa
110
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
14.3.3 Amlodipin Besylat
SEDIAAN/KEKUATAN
1. tab. 5mg
2.
14.3.5 Reserpin 14.5 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5 Clopidogrel
15.2
1. 1. 1.
Dobutamin HCl
1.
16
Simvastatin
1.
16
Pravastatin Sodium
1.
16 17.1 17.4 17.4
Gemfibrosil Lotio Kummerfeldi Betametason Hidrokortison Asetat
1. 1. 1. 1.
18.1
Garam Oralit II
1.
18.1 18.2
Zink Kombinasi : Dextrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Maltosa
1. 1.
18.2
NAMA DAGANG
299 Amlodipine 300 Amlogrix 301 Amlodipin 302 Comdipin 303 Amlodipine 304 Hexavask 305 Gravask 306 Provask 307 Divask 308 Amlodipin 309 Gensia tab. 10mg 310 Amlogrix 311 Amlodipin 312 Comdipin 313 Hexavask 314 Divask 315 Amlodipine 316 Amcor 317 Amlodipine tab 0,25 mg 318 Reserpin tab./tab. salut enterik 100mg 319 Asetosal tab. 75m g 320 Insigrel 321 Clogin 322 Copidrel 323 Pladel 324 Clopidogrel 325 Clopidogrel inj. 250 mg, vial @5ml 326 Dobutamine Hameln 327 Cardiject tab. scored 10mg 328 Esvat 329 Simvastatin 330 Simvastatin 331 Mersivas 10 332 Pontizoc 10 333 Stimpid 10 334 Normofat tab. 20mg 335 Gravastin 336 Pravastatin tab. 300mg 337 Gemfibrozil cairan, btl @100 ml 338 Lotio Kummerfeldi krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5 339 Betametason krim 2,5%, tube @5g 340 Hidrokortison 341 Hydrocortison serb. 100g untuk 200ml air, 342 Oralit sachet @100g 343 Garam Oralit 344 Corsalit tab. 20mg 345 Zinkid lar. infus, btl @500ml 346 Infusan RD
1. lar. infus 10% btl @500ml
347 Infumal 348 Martos 10
KODE PABRIK Yari Aven Bern Comb Dexa Finu Graf Ikap Kalb Kifa Phar Aven Bern Comb Finu Kalb Kifa Merc Prat Infa Phap Finu Intr Land Phap Prat Soho Comb Danp Dexa Kifa Land Mers Nufa Otto Soho Graf Nove Infa Aptk Mari Kifa Mari Phap Infa Cors Infa Sanb Sanb Otsu
111
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
19.2.2 Sulfasetamid 19.2.5 Timolol
SEDIAAN/KEKUATAN
1. 2. 1. 2. 1.
1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml btl 10 ml
20.1
Kombinasi tiap ml : Polimiksina BSO4 10.000 IU, Neomisina SO4 5 mg, Lidokain HCl 40 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg
20.1
1. btl 10 ml
21.1
Kombinasi tiap ml : Kloramfenikol 5%, Polimiksina BSO4 10.000 IU, Benzokain 1%, Nipagin 1% Metilergometrin
21.1 21.1
Oksitosin Misoprostol
1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 1. tab 200 mcg
21.2 Isoksuprin HCl 22.1 Alprazolam
1. inj 0,200mg/ml, amp @1ml
1. tab. 20m g 1. tab. 0,5mg
2. tab. 1 mg 22.2
Fluoxetine HCl
1. kaps. 20mg
22.4
Clozapine
1. tab. 25 mg
22.4 22.4
Klorpromazin Risperidone
2. tab. salut 100mg (HCl) 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg
23.1 23.1
Antasida DOEN I Antasida DOEN II
1. tab. kunyah (+ Simeticone) 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)
23.1
Ranitidine
1. tab. 150mg
2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml
23.1
Lansoprazol
1. kap. 30mg
NAMA DAGANG
349 350 351 352 353
Sulfacetamid Triacetamid Opthil 0,25% Opthil 0,5% Nelicort
KODE PABRIK Erla Cend Glob Glob Glob
354 Otopraf 355 Otollin
Dava Kalb
356 Myomergin 357 Metilergometrin 358 Pitogin 359 Cytostol 360 Citrosol 361 Invitec 362 Duvadilan 363 Grazolam 364 Alviz 365 Calmlet 366 Grazolam 367 Alviz 368 Nopres 369 Andep 370 Antiprestin 371 Clopine 372 Clorilex 25 373 Luften 374 Clozaril 375 Clozer 376 Chlorpromazine 377 Nodiril 378 Risperidone 379 Neripros 380 Magtral tab mint 381 Antasida DOEN 382 Gastrucid 383 Ranitidin 384 Gasela 385 Zantifar 386 Omeranin 387 Ulceranin 388 Ranitidin 389 Hexer 390 Ratan 391 Ranitidine 392 Lansoprazole 393 Loprezol
Ethi Luca Ethi Comb Otto Dank Kifa Graf Phar Sunt Graf Phar Dexa Mdkn Phar Ikap Mers Phar Nova Dexa Kifa Acta Dexa Phar Otto Luca Nufa Bern Erla Ifar Muti Otto Bern Dank Ethi Infa Bern Kifa
112
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
SEDIAAN/KEKUATAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
23.1
Lansoprazol
1. kap. 30mg
394 Lanpracid 395 Laproton
Phar Temp
23.1
Omeprazole
1. kaps. 20mg
396 Tamezole 397 Omeprazole 398 Dudencer
Dank Soho Temp
23.2 23.2
Dimenhidrinat Metoklopramid
23.2
Ondansetron
23.2 23.2 23.2 23.2 23.2
Antihemoroid DOEN Hiosin -N Butil Bromid Kombinasi : Kaolin, Pektin Kombinasi: PP, Liq Parafin, Gliserin Aminofilin
23.2 23.2 23.2 24.3
Salbutamol Terbutalin Sulfat Teofilin Dekstrometorfan HBr
24.4 24.4
Obat Batuk Hitam (O.B.H.) Kombinasi : Difenhidramin HCl 13,5mg, Amonium klorida 131,5mg, Na-sitrat 55mg, Mentol 1mg,Alkohol 5%
24.4
24.4
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml 399 Losec 1. tab. 50mg 400 Dimenhidrinat 1. tab. 10mg (sebagai HCl) 401 Metolon 402 Omevomid 2. drop, btl @10ml 403 Metolon 3. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp 404 Remetin @2ml 405 Vertivom 406 Omevomid 1. tab. 4mg 407 Ondansetron 408 Mitno tab. 8mg 2. 409 Onetic 410 Dantroxal 3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml 411 Ondansetron 412 Vomceran 413 Glotron 414 Narfoz 415 Onetic 4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml 416 Ondansetron 417 Ceteron 1. supp. @ 2g 418 Antihemoroid Supositoria 1. inj. 20mg/ml, apm @1ml 419 Spashi 1. tab. 420 Neo Diaform 1. sir., btl @60ml 421 Dulcolactol 1. 2. 1. 1. 1. 1. 2.
tab. scored 200 mg inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml tab. 4mg (sbg. Sulfat) inj. 1ml/ampul tab. 150mg tab. salut 15mg sir. 10mg/5 ml, btl @60ml
422 Erphafilin 423 Aminophylin 424 Salbutamol 425 Bricasma Injeksi 426 Bronsolvan 427 Dekstrometorfan 428 Dekstrometorfan 429 Dextromethorphan 430 O.B.H 431 Nichodryl
Erli Luca Kifa Asca Kalb Kifa Muti Phap Luca Nich
sir., btl @100 ml kaplet
432 Sidiadryl 433 Colfin
Bern Nufa
sir. 60 ml tab. 250mg
434 Colfin 435 Vitamin C
Nufa Phap
1. sir., btl @100ml 1. sir., btl @60ml
2. Kombinasi : Acetaminophen 500 1. mg, Dextromethorphan HBr 10 mg, CTM 1 mg, Gliseril Guaiacolat 100 mg, Phenylpropanolamin HCl 15 m g 2. Asam Askorbat (Vitamin C) 1.
Asca Kifa Bern Muti Bern Clar Glob Muti Bern Temp Prat Sand Bern Kalb Luca Phar Prat Bern Comb Kifa Glob Cors Boeh
113
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI
24.4 24.4
NAMA GENERIK
Kalsium Laktat Tiamin HCl (Vitamin B 1)
24.4 24.4
Vitamin - B Complex Kombinasi : Vit B, Vit C, As Folat, Ca Pantotenat, Niasinamid, Liver ekstrak powder, Fe, Cu, Na Diokilsulfosuksinat 24.4 Kombinasi : Vit A, Vit D, Vit B, Nikotinamid, Ca Pantotenat, Vit C, Ca Laktat, Fe Fumarat, Vit E, As Folat, Lisin HCl, Mn Sulfat, Zn Sulfat, KI, MgCO2
SEDIAAN/KEKUATAN
436 Calcium lactate 437 Thiamin
Kifa Kifa
1. tab. 1. tab.
438 Vitamin - B Complex 439 Viliron
Kifa Otto
1. tab.
440 Viferron
Kalb
441 Recovit plus 442 Prenatin Plus
Glob Soho
1. tab.
443 Hemafort
Phap
1. tab.
444 Nichobion 445 Corsaneuron
Nich Cors
1. tab.
446 Nutrifar
1. tab.
447 Methioson
Kombinasi : Fe Fumarat, Vit B, 1. tab. Vit C, Vit D, Vit A, Vit E, Copper, Nikotinamid, C Fosfat, C Iodida, C Pantotenat,Mn, Zn, As Folat
24.4
Kombinasi : Fe Fumarat, Mn Sulfat, Cu Sulfat, Vit C, As Folat, Vit B, Faktor I ntrinsik
24.4 24.4
24.4
Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 250 mcg Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 5000 mcg Kombinasi : Metionin, Kolin Tartrat, Vit B, Nikotinamid, Pantotenat, Biotin, As Sulfat, Vit E Glucosamin
1. tab/kap 250 mg
2.
26 27.2
Kalsium Karbonat Tamoksifen
1. 1.
27.2 27.3 27.3
Medroksi Progesteron Asetat Bleomisin Doksorubisin
1. 1. 1. 2.
27.3
Etoposid Kalsium Levofolinat
KODE PABRIK
1. tab. 500mg 1. tab. 50mg (HCl Nitrat)
24.4
24.4
NAMA DAGANG
1. 1.
448 Glucosamin 449 Osmin 450 Glucosamine tab/kap 500 mg 451 Fitbon 452 Flexa 453 Glucosamine 454 Osmin 500 tab./tab. kunyah 500mg 455 Calcium D tab. 20mg (sbg. Sitrat) 456 Tamoplex 457 Tamoxifen Ebewe 20 tab. 500mg 458 Veraplex serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 459 Blenamax serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial 460 Doksorubisin Ebewe @5ml 461 Adricin serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial 462 Doksorubisin Ebewe @25 ml 463 Adricin inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml 464 Etoposide Ebewe inj. 100 mg 465 Calcium Levofolinate Ebewe
Ifar Soho
Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Comb Ferr Comb Comb Ferr Nove Ferr Nove Ferr Ferr