VAGINOSIS CITOLÍTICA GENERALIDADES La vagina es una barrera microbiológica que actúa frente a una serie de agresiones, ejerciendo un papel depurador o de defensa. Dentro de la barrera microbiológica se encuentran bacterias benéficas, encargadas de realizar ciertas acciones como: mantener el pH vaginal, mejorar la depuración e impedir el desarrollo intravaginal de gérmenes patógenos (Gardnerella vaginalis y Neisseria gonorrhoeae). Estas bacterias benéficas son los bacilos de Döderlein, Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus vaginalis. Un pH vaginal bajo reduce el riesgo de colonización por agentes patógenos y un pH vaginal elevado es perjudicial para la supervivencia de Lactobacillus. Por lo tanto, la acidificación local con ácido láctico o Lactobacillus es útil para la restauración del ecosistema vaginal. Sin olvidar que existen infecciones vaginales causadas por bacilos de Döderlein, conocidas como lactobacilosis o vaginosis citolítica (VC), es una condición patológica muy poco frecuente, y que en la mayoría de las veces queda olvidada. DEFNICON: La Vaginosis Citolítica provoca acidificación extrema del medio vaginal, lo que ocasiona lisis de las células epiteliales. Siendo una vaginosis no bacteriana, endógena. Por consiguiente, puede llevar a una bacteriemia o una septicemia en mujeres inmucomprometidas. PATOGÉNESIS DE LA VAGINOSIS CITOLÍTICA La flora vaginal normal en las mujeres adultas, en la edad reproductiva por lo general consta de lactobacilos. Además, los lactobacilos en bajo número (cinco bacilos por diez células escamosas) han sido considerados como factores de protección contra la candidiasis vaginal. Los lactobacilos se acumulan en forma de barrera contra el crecimiento excesivo de Candida, mediante el bloqueo de la adhesión de células del Candida a las células epiteliales vaginales. A veces, dentro del grupo de edad reproductiva pueden tener crecimiento excesivo de lactobacilos. En estas pacientes, los lactobacilos solos o en combinación con otras bacterias, pueden causar daños en el epitelio vaginal, dando como resultado la disolución de las células. Esto hace que se produzca la disuria en las pacientes con vaginosis citolítica. A veces son mal diagnosticadas por ejemplo con candidiasis, al no responder a los repetidos regímenes de terapia antifúngica sospechan de candidiasis vulvovaginal recurrente. Las pacientes que tienen diabetes mellitus también pueden desarrollar vaginosis citolítica como se ha afirmado que los lactobacilos son más abundantes en las mujeres con niveles altos de glucosa en suero. También se ha observado que los síntomas se presentaran
más, durante la fase lútea y se ha sugerido que en la fase luteínica no hay notable aumento del número de colonizar Lactobacilo. FACTORES DE RIESGO: - Edad mayor a 35 años - Productos de higiene íntima - Uso de anticonceptivos - Ciclo menstrual - Tratamiento previo con antibiótico - Tratamiento previo con antimicóticos (Reyna Figueroa, 2015) GRUPO POBLACIONAL CON PREDISPOSICIÓN A VAGINOSIS CITOLÍTICA: -
Mujeres en edad fértil Mujeres con vida sexual activa Mujeres diabéticas Mujeres inmunocomprometidas Mujeres con excesivo aseo vagina
CAUSAS La etiología de la vaginosis citolítica aún no está definida, se considera que la posible causa para su desarrollo podría ser el incremento de la población de lactobacilos, o también podría ser debido al aumento de la proliferación del epitelio vaginal (Ramírez Santos, 2008). Los lactobacilos que se presentan extremadamente largos denominados leptotrix, son los que generalmente se asocian con la lactobacilosis vaginal. Se desconoce la causa de esta mutación morfológica, pero a menudo son secundarios a los tratamientos antimicóticos y se asocia con la descarga abundante de flujo, 7 a 10 días posteriores a la menstruación (Sánchez Hernández, 2012) En algunos trabajos de investigación se han demostrado que en las mujeres con niveles glucosa sérica elevada, aumenta el desarrollo de los lactobacilos, y es probable que el aumento del glicógeno en la vagina es debido a esta condición de hiperglicemia (Sánchez Hernández, 2012).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: La vaginosis citolítica se caracteriza por prurito vulvar, dispareunia, disuria. Durante el examen físico, la vulva puede mostrar signos de edema y eritema; también puede haber una cantidad variable de secreción blanca presente en el introito vaginal.Aumento cíclico de los síntomas siendo más pronunciados durante la fase lútea. (Cerikeioglu, 2014).
En un estudio de 210 mujeres con flujo vaginal con otros síntomas y con signos de patología genital, sugerentes de candidiasis vulvovaginal, se observó que quince pacientes (7,1%) fueron diagnosticados con vaginosis citolítica. Todos estos casos se encontraban en los grupos de edad reproductiva de 25-40 años. Cinco estaban en la fase lútea, con prurito. Abundantes lactobacilos que cubren las células epiteliales fragmentadas pueden ser confundidas con las "células de la pista" de la vaginosis bacteriana, estos son, las llamadas "células de la pista falsa". Por lo general, no hay confusión entre la vaginosis bacteriana y la vaginosis citolítica. La vaginosis bacteriana puede ser diagnosticada mediante mediciones de pH. Pacientes con vaginosis citolítica tienen un pH ácido de 3.5 a 4.5 donde la vaginosis bacteriana tiene un pH de más de 4,5. Todos los casos de vaginosis citolítica tendrán resultados negativos de los cultivos en agar de dextrosa Sabourand (SDA). DIAGNÓSTICO Anamnesis Para el diagnóstico de la vaginosis citolítica se debe considerar que la mujer tiene manifestaciones clínicas semejantes a la candidiasis en forma reiterada en varios ciclos menstruales , el uso de medicamentos antimicóticos que no han surtido efecto y el examen de secreción vaginal (Guevara A. S., 2011)
. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS Y DE LABORATORIO Prurito, ardor o dolor vaginal Disuria Dispare unia Leucorrea grumosa como leche cortada. Ausencia de Trichomonas, Gardnerella o Candida en frotis húmedo. Aumento del número de lactobacilos Presencia de flujo vaginal PH 3.5 a 4.5 Evidencia de citolisis
Exámenes de laboratorio
a) Examen en fresco de la secreción vaginal observándose bacilos muy largos. Estos bacilos tienen de 45 - 75 μm de longitud, mientras que los lactobacilos normales miden entre 5 -15 μm (Forbes, 2009). b) Examen de gram, identifica lactobacilos abundantes, o también bacilos con apariencia de actinomicetos, ausencia o escasos leucocitos. En caso de la forma de actinomicetos o leptotrix, los bacilos suelen presentarse como hilos largos, curvados y encadenados (García Bermejo, 2006) (Sánchez Hernández, 2012). c) Cultivo de secreción vaginal, se puede observar el desarrollo de lactobacilos (FIG 1), en ausencia de otros microorganismos patógenos que puedan causar los signos y síntomas vaginales, como bacterias, hongos potencialmente patógenos (Sánchez Hernández, 2012). .
FIG 1: Bacilos de Doderlein aumentados
d) Medición del pH vaginal, el pH normal de la vagina de una mujer adulta es de 4, 0 a 4,5 en la vaginosis citolítica el pH es anormalmente ácido, entre 3,5 y 4,0 (Ricci P. C., 2010). e) Examen microscópico en extendido citológico, presencia de lisis en las células epiteliales. Observándose fragmentación celular y presencia de núcleos desnudos. A su vez Observación de abundantes lactobacilos sueltos o adheridos a las células epiteliales. Frecuentemente se observan lactobacilos alargados con cambios morfológicos (leptothrix) (Ricci P. C., 2010). TRATAMIENTO El tratamiento de la vaginosis citolítica consiste en alcalinizar la vagina mediante duchas de bicarbonato sódico con una concentración de 30- 60 g/L, dos veces a la semana hasta que desaparezcan los síntomas. Otra medida sería utilizar antibióticos para controlar o disminuir la población de lactobacilos (Ramírez Santos, 2008) (Ricci P. C., 2010). Recordar: Mientras más elevada es la cantidad de bacilo de Döderlein o lactobacilos mayor alteración se ocasiona en el pH vaginal, pudiendo originar una acidificación cada vez más extrema que, en caso de no tener tratamiento oportuno, provoca lactobacilosis o vaginosis citolítica, dificultando su tratamiento.
Referencias Bibliográficas 1. BHAT, R., RAI, Y., SURESH, A. Y RAJESH, A. Cytolytic vaginosis: A review. Indian J Sex Transm Dis. 2009;30(1):48. 2. YANG, S., ZHANG, Y., LIU, Y., WANG, J., CHEN, S. Y LI, S. Clinical Significance and Characteristic Clinical Differences of Cytolytic Vaginosis in Recurrent Vulvovaginitis. Gynecologic and Obstetric Investigation. 2016;. 3. RICCI A, P., CONTRERAS M, L. Y CONTRERAS S, L. Vaginosis citolítica: un diagnóstico diferencial poco frecuente de vulvovaginitis micótica a repetición. Rev chil obstet ginecol. 2010;75(3). 4. CERIKCIOGLU, N. Y BEKSAC, M. S. Cytolytic Vaginosis: Misdiagnosed as Candidal Vaginitis. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2004;12(1):13-16. 5. HU, Z., ZHOU, W., MU, L., KUANG, L., SU, M. Y JIANG, Y. Identification of Cytolytic Vaginosis Versus Vulvovaginal Candidiasis. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2015;19(2):152-155.
6. JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ-HERNÁNDEZ, MÓNICA JUDITH MAYTABALDIVIESO, JOSÉ ANTONIO RIVERA-TAPIA Alteraciones del pH vaginal asociado a lactobacilos o bacilo de Döderlein
