Perkembangan Perkembangan dan Pertumbuhan Pertumbuhan Mandibula dan Temporomandibular Joint
Mandibula Mandibula merupakan tulang craniofacial yang paling banyak bergerak dan penting, karena mempunyai fungsi fital mastikasi, memelihara jalan nafas, berbicara, dan ekspresi wajah.
Pada Pada dasa dasarn rnya ya,, mand mandiu iula la berb berben entu tuk k tipi tipis, s, tulan tulang g berb berben entu tuk k “U” “U” deng dengan an mekan mekanism ismee pertumbuhan endochondral pada masing-asing akhir dan berkembang secara intramembran. aik sebelum kelahiran dan setelah kelahiran, hanya beberapa persen dari mandibular yang berkembang secara endochondral, endochondral, sedangkan yang lain berkembang berkembang secara intramembr intramembran. an. Perkembang Perkembangan an dan pertumbuhan bentuk dari perlekatan otot ot ot dan insrsi gigi dikontrol oleh cartilage intrinsic atau factor osteogenik. Pada waktu dilahirkan kedua ramus mandibulae yang berasal dari processus mandibularis belum bersatu, masih terpisah oleh symphysis yang terdiri atas jaringan fibrocartilago dan jaringan pengkat. !amus mandibulae pada waktu lahir berbentuk amat pendek dan condylus sama sekali belum berkembang. "esudah berumur empat bulan sampai satu tahun, symphysis cartilage ini i ni sudah mengalami pengapuran menjadi tulang. Pada tahun pertama kelahiran terjadi pertumbuhan aposisi yang aktif pada tepi bawah dan permukaan lateral dari mandibula dan condylus mandibula.
Tempormandibular Joint (TMJ)
"aat "aat neonat neonatal, al, permuk permukaan aan tempor temporo o articu articular lar hampir hampir datar, datar, tonjol tonjolan an dan fossan fossanya ya sulit sulit dibedaan, karakteristik bentuk bentuk “"”nya belu terbentuk terbentuk seperti pada sendi orang dewasa. "elama perkembangan dari gigi geligi pertama, kedalaman fossa meningkat diikuti dengan pertumbuhan
1
tonjolan yang semakin terlihat. "etelah itu, articular disc yang sejak lahir telah memiliki #ascularisasi yang lengkap, menjadi tidak dilengkapi #ascularisasi pada bagain tengahnya. $ascularisasi pada permukaan superior dari condylus menghilang seiring berjalannya waktu. "elama masa kanak-kanak, fossa mandibular menjadi semakin dalam dan lekukan dari eminensia semakin dalam dikarenakan diferensiasi dan resorpsi, kebanyakan deposisi terjadi pada tonjolan. %ata dari penelitian mengindikasikan bahwa daerah pertumbuhan dan remodeling akan berlanjut, tetapi pertumbuhan dan remodeling dari tulang terjadi di seluruh bagian tubuh. &alaupun wilayah pertumbuhan dari intramembranous osifikasi jelas, beberapa peneliti mengambarka fngsi dari endochondral seperti mekanisme pada pertumbuhan eminensia pada manusia dianalogikan untuk mekanisme pertumbuhan pada condylus. 'artilago berada pada daerah dimana adanya tekanan tetapi pertumbuhan tulang masih dala proses. Penelitian
tentang
diubahnya
fungsi
mandibular
pada
pertumbuhan
hewan
jelas
mengindikasikan behwa sendi dari bagian temporal adalah responsi#e dengan condylus.
(asil penelitian menunjukkan adanya hubungan antara oklusi dan sendi dengan keseluruahan morfologi craniofacial selama pertumbuhan bergantung pada hubungan occlusal yang tidak merubah morfologi sendi. )aktor-faktor yang mempengaruhi kedalaman dari fossa mandibula adalah tooth wear, kehilangan gigi penait periodontal, dan fraktur.
1. Mekanisme Tumbuh Kembang Kondilus Pada waktu dilahirkan kedua ramus mandibula yang berasal dari processus mandibularis belum bersatu satu sama lain dan masih terpisah oleh simfisis yang terdiri atas jaringan fibrokartilago dan jaringan pengikat. !ami mandibula ini pada waktu lahir berbentuk amat pendek dan kondilus sama sekali belum berkembang. "esudah berumur * bulan sampai satu tahun maka simfisis kartilago ini sudah mengalami pengapuran menjadi tulang. Pada tahun pertama dari kelahiran terjadi
2
pertumbuhan aposisi yang aktif pada tepi bawah dan permukaan lateral dari mandibula dan kondilus mandibula.
1.1 Pertumbuhan kondilus
'ondilus terjadi atas kartilago hialin yang ditutupi oleh jaringan pengikat fibrosa yang tebal dan padat. Mandibula pada kondilus tumbuh dengan + cara
'artilago ini mengadakan pertumbuhan interostium dan dari sini digantkan dengan tulang. + Pertumbuhan aposisi dari kartilago di bawah jaringan pengikat yang menutupinya yang nanti dari kartilago terjadi juga penulangan. Pertumbuhan mandibula pada kondilus dan aposisi dari tepi posterior pada ramus menyebabkan mandibula bertambah panjang sedangkan pertumbuhan kondilus bersama-sama dengan pertumbuhan pada al#eolus menyebabkan mandibula bertambah tinggi. /posisi pada permukaan menyebabkan mandibula bertambah tebal. /kibat dari pertumbuhan mandibula akan terdorong ke muka dan ke bawah karena mandibula terfikser di artikulasi mandibula.
!esorpsi terjadi pada "isi frontal dari ramus mandibula + "isi lingula insisi#us 0 "isi lingula dari processus al#eolaris Pada waktu lahir mandibula dalam keadaan oklusi distal karena posisi janin dalam uterus ibu. 1iga minggu lahir posisi mandibula menjadi normal.
Pada waktu lahir mandibula mempunyai bentuk !amus yang pendek + /ngulus yang tumpul 0 'ondilus belum jelas, kolum belum jelas * 'analis mandibula terletak pada sisi bawah, dekat basis bawah mandibula
3
'emudian akan terjadi pertumbuhan seperti yang telah diterangkan di atas sampai semua gigi geligi keluar dengan lengkap. 2ika gigi tunggal mandibula mengalami resorpsi sampai batas foramen mentalis.
1.2 Peran kartilago kondilus
'ondilus diliputi oleh salah satu dari artikulasi yang komplit pada tubuh. Mandibula adalah sebuah membran tulang yang memberi bentuk seluruh permukaan, meskipun satu bagian dikembangkan untuk menangani perkembangan perubahan phylogenetis dan menjadi daerah kondilus. 'artilago kondilus adalah kartilago kedua yang tidak berdiferensiasi dari embrionik kartilago primer, yang memberikan kontribusi penting bagi seluruh mandibula.
Perkembangan daerah adaptif pada kondilus penting karena corpus mandibula harus dipelihara untuk menjalankan ju3tanposition 4 tindakan menempatkan objek berdampingan dengan dasar tulang tempat artikulasinya. 'ondilus dan ramus harus beradaptasi terhadap banyaknya kebutuhan fungsionil yang ditempatkan di daerah tersebut.
"elama beberapa tahun, kartilago kondilus dianggap pusat pertumbuhan tulang dan pengontrol keseluruhan pertumbuhan. Mandibula berfungsi lebih dari normalnya jika kondilus tidak ada, maka kondilus tidak berperan sebagai pusat kontrol pertumbuhan yang utama. Perkembangan jaringan ikat menyebabkan mandibula ke depan dan menurun ketika perkembangan kondilus mengisi celah yang dihasilkan untuk memelihara kontak dengan basiskranium. %ibanding dengan kartilago lainnya, kartilago kondilus bereaksi lebih cepat dengan permulaan yang lambat di luar faktor mekanis. 'ondilus tidak sepenuhnya mempengaruhi pertumbuhan mandibula. Pertumbuhan mandibula ditetapkan oleh faktor-faktor selain mandibula 5 otot,
pertumbuhan
maksila
dan
lainnya.
'esimpulan,
kondilus
mempunyai peran penting dalam
4
perkembangan mandibula, karena letaknya, dan kebutuhan remodelling yang luas. Meskipun kartilago kondilus adalah kartilago sekunder, namun kartilago ini memainkan peranan beberapa peran dalam translasi mandibula. Pada saat yang sama, percobaan pada hewan dan studi klinis pada manusia menunjukan bahwa kartilago kondilus berresponsi ketika mandibula direposisi dengan tujuan tertentu pada saat pertumbuhan.
2. Mekanisme Pertumbuhan dan Perkembangan Dagu erbeda dengan ma3illa, aktifitas endokondral dan periosteal penting dalam pertumbuhan mandibula. 'artilago menutupi permukaan kondilus mandibularis pada temporomandibular joint. &alaupun kartilago tersebut tidak seperti kartilago pada lapisan epiphyseal
atau
synchondrosis
tetapi
hyperplasia,
hypertrophy,
dan
penggantian
endochondral terjadi disana. /rea yang lainnya pada mandibula tumbuh dan dibentuk oleh permukaan langsung dan remodeling. 2ika cranium adalah area yang dimaksud, dagu bergerak ke bawah dan ke depan. 1empat pertumbuhan yang penting pada mandibula adalah permukaan posterior dari ramus
5
dan kondilar dan processus coronoid. /da sedikit perubahan sepanjang bagian anterior mandibula. "ebagai tempat pertumbuhan dagu hampir termasuk tidak aktif. %agu ditranslasikan ke bawah dan ke depan. "ebenarnya pertumbuhan terjadi pada kondilus mandibularis dan sepanjang permukaan posterior ramus. adan mandibula bertumbuh lebh panjang pada bagian aposisi periosteal dari tulang pada permukaan posteriornya, sementara ramus tumbuh lebih tinggi dengan cara pemindahan endochondral pada kondilus dibarengi dengan remodeling permukaan. 'onsepnya, mandibula terlihat tertlanslasi ke bawah dan ke depan, pada saat yang bersamaan akan meningkatkan ukuran dengan cara bertumbuh ke atas dan ke belakang. 1ranslasi terjadi kebanyakan pada saat tulang berpindah ke bawah dan ke depan sejalan dengan menempelnya jaringan lunak dimana jaringan lunak tersebut menempel pada tulang tersebut. 1idak ada contoh yang lebih baik dari perubahan bentuk resorbsi selain pergerakan ke belakang dari ramus pada mandibula. Mandibula tumbuh lebih panjang pada bagian aposisi dari tulang yang baru pada permukaan posterior ramus. Pada saat yang bersamaan, jumlah yang banyak dari tulang dipindahkan dari permukaan anterior ramus. Pada intinya, badan dari mandibula bertambah panjang sejalan dengan pindahnya ramus dan deposisi tulang pada permukaan posterior. Pada pemeriksaan yang pertama, bisa saja kita mengira bahwa pusat pertumbuhan terjadi di suatu tempat di bawah gigi, sehingga dagu dapat bertumbuh lebih jauh ke depan dari ramus. 6amun, hal tersebut tidak mungkin karena tidak ada pertumbuhan kartilago dan tulang interstisial. 1etapi terjadi perubahan pada ramus. %ulunya permukaan merupakan pusat dan secepatnya dapat berubah menjadi permukaan anterior ketika terjadi perubahan bentuk.
6
Pada masa pertumbuhan, ramus terlatak pada tempat dimana M mengalami erupsi. Perubahan bentuk yang progresif pada posterior menciptakan tempat untuk M+ dan kemudian untuk erupsi percontohan dari gigi molar permanen. "eringnya pertumbuhan ini berhenti sebelum tempat yang cukup disediakan untuk erupsi M0, yang mana memberikan efek pada ramus.
3. Mekanisme Tumbuh Kembang Ramus Penambahan tulang baru yang disediakan oleh condilus menghasilkan satu pergerakan pertumbuhan yang dominan 4translasi dari mandibula secara keseluruhan. agian tepi posterior dari ramus , penghubung 4conjuction dengan condilus, juga melalui satu pergerakan pertumbuhan 4cortical drift yang mengikuti bagianposterior dan lateral. Pada waktu dilahirkan kedua ramus mandibula yang
berasal dari processus mandibularis belum bersatu satu sama lain dan masih terpisah oleh simfisis yang terdiri atas jaringan fibrokartilago dan jaringan pengikat. !ami mandibula ini pada waktu lahir berbentuk amat pendek dan kondilus sama sekali belum berkembang. "esudah berumur * bulan sampai satu tahun maka simfisis kartilago ini sudah mengalami pengapuran menjadi tulang. Pada tahun pertama dari kelahiran terjadi pertumbuhan aposisi yang aktif pada tepi bawah dan permukaan lateral dari mandibula dan kondilus mandibula 'ombinasi dari pertumbuhan condylar dan ramus menghasilkan "uatu perubahan posisi 4mundur dari seluruh ramus 4perbatasan tepi anterior mengalami resorbtif, dengan demikian perpanjangan dari mandibular body terjadi secara bersamaan.
+ %isplacement corpus mandibula kea rah anterior 0 Pemanjangan #ertical dari ramus dimana sebelumnya telah terjadi perubahan mandibula
* Pergerakan artikulasi selama perubahan pertumbuhannya
7
1ulang ramal menjadi bagian belakang tubuh mandibula. %aeah posterior molar akan bergerak ke depan ke daerah premolar dan kaninus. (al ini berarti terbentuknya ruang tambahan untuk erupsi gigi-gigi molar, yang ketiganya berasal dari pertemuan ramus dan tubuh. Pergeseran ke depan dan perpindahan ramal ke belakang akan memanjangkan daerah molar mandibula. Pada saat ramus tumbuh dan menetap kembali pada bagian posterior , tuberositas lingual tumbuh dengan tepat dan pindah ke bagian posterior sehingga menyamai letak tuberositas ma3illaris.Pada umumnya pergerakan pertumbuhan mandibula dilengkapi oleh perubahan yang terdapat pada ma3illa. "aat ma3illa berpindah ke bagian anterior dan inferior , terjadi perpindahan mandibula secara bersamaan kea rah yang sama.
/rea muscle attachment pada ramus memainkan suatu peranan penting pada penempatan remodeling dan cortical yang berperan dalam pergerakan arah mandibula ke bawah dank e atas. /rea muscle attachment pada prosessus coronoidea dan daerah gonial tersebut menjadi sepenuhnya dibedakan sebagai respons atas perkembangan dan pemfungsian dari muscle attachment yang terdapat di dalamnya. Melalui eksperimen, telah diperlihatkan bahwa daerah ini tidak berkembang dengan baik jika otot-otot berpindah dengan sangat cepat atau jika saraf dan pembuluh yang berada pada otot-otot ini dipotong. Mandibula terlihat “tumbuh” pada satu arah gaya ke atas dank e bawah. (al ini menyebabkan satu masalah penting pada treatment analisis. "ebenarnya pertumbuha n itu terjadi pada berbagai arah.
8
Umumnya suatu pertumbuhan cenderung kea rah superior dan posterior. 1api displacement secara bersamaan pada keseluruhan mandibula terjadi secara berlawanan 4anterior dan inferior , tanpa memperhatikan berbagai macam arah pertumbuhan , remodeling, dan local drift.
. M!K"#$%M! T&M'& K!M'"# *+RP&% M"#D$'&," Mandibula neonatal
Mandibula orang de-asa
9
Pertumbuhan mandibula,apabila
corpus
ramus
mandibula
mengalami
sejalan
pertumbuhan
dengan maka
pertumbuhan
corpus
juga
ramus
mengalami
pertumbuhan.Pertumbuhan corpus mandibula membentuk lengkung pada mandibula dan merupakan tempat tumbuhnya processus al#eolaris.Pertumbuhan dari processus al#eolaris membuat corpus menjadi lebih tinggi.Pertumbuhan corpus mandibula menyesuaikan pertumbuhan maksilla. )ungsi utama pada displacement corpus yaitu pemanjangan posisi pada lengkungan mandibular
sehubungan dengan pergerakkan pertumbuhan yang
komplementer dari maksila. "aat maksila berpindah ke bagian anterior dan inferior, terjadi perpindahan mandibula secara bersamaan kearah yang sama.Pertumbuhan corpus terjadi pada akhir minggu keempat masa prenatal seiring dengan pertumbuhan tulang-tulang wajah.Pada pertumbuhannya
corpus
mengalami
ossifikasi
intramembran.7orpus
mandibula
ini
pertumbuhannya juga seiring dengan processus al#eolaris dan gigi geligi."emakin banyak gigi geligi yang tumbuh maka semakin panjang pula corpus. )ungsi utama pada pergeseran corpus yaitu pemanjangan posisi pada lengkungan mandibular sehubungan dengan pergerakan pertumbuhan yang komplementer dari ma3illa.
2umlah dan arah pertumbuhan tinggi, lebar, panjang dan rotasi
.1. Tinggi
Penambahan tinggi ramus memiliki hubungan erat dengan panjang corpus dan panjang seluruh mandibula serta percepatan periode pertumbuhan yang serupa dengan tinggi orang itu sendiri.
10
Penambahan tinggi prosessus al#eolaris sangat berhubungan dengan erupsi.1inggi mandibula pada bagian anterior 4contoh mandibular line hinggga incisal edge merupakan sesuatu yang berhubungan dengan wajah secara keseluruhan. 8leh karena itu, tinggi mandibula bagian anterior sangat berhubungan dengan tipe wajah.
.2 ,ebar
Penambahan diameter bigonial dan condylar merupakan suatu fungsi dari pertumbuhan panjang mandibula secara keseluruhan dan perbedaan mandibula. Penambahan lebar yang besar terjadi secara sederhana karena mandibula tumbuh lebih panjang, walaupun terjadi beberapa deposisi periosteal. Pada umumnya penambahan lebar mandibula diperoleh secara merata dibandingkan penambahan panjang atau tinggi ramus.
.3 Panang
Panjang mandibula dapat diukur dengan dua cara 4 panjang keseluruhan 4contoh condylion 5 gnathion dan 4+ panjang corpus 4contoh pogonion-gonion. 'edua dimensi menunjukkan penambahan yang berhubungan dengan penambahan tinggi ramus, dan dorongan pada panjang mandibula yang terjadi pada waktu bersamaan seperti dorongan yang terjadi pada tinggi ramus seseorang.9
. Rotasi
11
'etika corpus mandibula berhubungan dengan bagian posterior dari basis cranium, penambahan tinggi pada wajah di bagian anterior secara signifikan lebih besar daripada bagian posteriornya, sehingga mandibula terkadang dikatakan berotasi kearah posterior. "uatu jumlah yang signifikan dari tinggi wajah bagian anterior yang berlebihan disebabkan oleh penambahan tinggi mandibula bagian anterior. 2adi, prosessus al#eolaris pada mandibula dalam keadaan itu lebih tinggi ke arah anterior daripada daerah molar. 'etika tinggi wajah bagian posterior lebih besar dr keadaan normal, gigitan cenderung lebih dalam dan mandibula menunjukkan rotasi anterior.
!otasi merupakan pilihan yang tidak menguntungkan untuk menjelaskan bahwa perubahan bentuk pada pembentukan tulang yang penting, sulit untuk digambarkan dan diukur dengan tekhnik chepalometric on#ensional. "ecara matematis, rotasi tepat digunakan ketika mempelajari kinemarika pada saat rahang membuka dan menutup, untuk bentuk mandibula yang tidak berubah selama periode waktu yang singkat.
Panjang korpus secara cephalometrik biasanya didefinisikan sebagai jarak dari gonion ke anterior yang disebut pogonion, namun gonion mengikuti perubahan ramal dalam satu arah. %alam waktu bersamaan, pogonion bergerak maju. :ebih jauh lagi, definisi cephalometrik korpus dan ramus mengakibatkan perubahan dalam sudut ramal-corpal 4yang disebut ;gonial; sudut, namun hubungan antara korpus mandibula dan posterior basis cranium merupakan salah satu sudut yang sangat konstan.
12
Mandibula pada awal kelahiran biasanya memiliki corpus besar, sedangkan ramus masih dalam perkembangan. Pada corpus mandibula, kuncup gigi ditemukan. 7orpus bertambah tinggi sesuai dengan bentuk prosesus al#eolaris dan menguatkan dasar mandibula. Pertambahan tebal mandibula merupakan reaksi terhadap tekanan pembengkokan secara mekanik pada mandibula.
/. Mekanisme Tumbuh Kembang Prosesus "l0eolaris Mandibula Prosessus al#eolaris tidak akan ada apabila gigi tidak ada. Pembentukan prosessus al#eolaris dikontrol oleh proses erupsi gigi dan akan diresorbsi ketika gigi diekstraksi.
13
Panjang wajah 4secara #ertikal merupakan hasil dari pertumbuhan processus al#eolaris di maksila dan mandibula, yang berkaitan erat dengan erupsi gigi. Pertumbuhan processus al#eolaris yang paling aktif terjadi selama erupsi gigi dan memiliki peranan penting sepanjang initial intercuspation 4pembentukan kontak yang tepat antar cusp. 1ahap ini untuk selanjutnya akan menjaga hubungan oklusal selama terjadinya pertumbuhan #ertikal pada mandibula dan maksila. 'etika corpus maksila dan mandibula sudah selesai dibentuk, maka processus al#eolaris akan tumbuh secara #ertikal seiring dengan pertumbuhan oklusal. Peninggian gigi sampai oklusal dibentuk dan dijaga sampai dewasa 4dengan adanya processus al#eolaris. %engan adanya perubahan bentuk yang adaptif dari processus al#eolaris, maka memungkinkan adanya pergeseran gigi pada perawatan orthodontik. Processus al#eolaris berkembang sebagai suatu cekungan yang berperan sebagai respon perlindungan terhadap erupsi gigi. Processus al#eolaris ini akan melapisi bagian atas dari basal corpus mandibula. Processus al#eolaris menambah tinggi dan tebal corpus mandibula. (al ini terutama dapat dilihat dengan adanya perkembangan menuju ramus mandibula. %engan demikian akan terjadi penyesuaian ketika terjadi erupsi molar tiga.
14
Pegerakan pada proses orthodontis terjadi pada bagian labil dari tulang al#eolar, baik pada maksila maupun mandibula.
15
