TUGAS RADIOLOGI 1. 2. 3. 4. 5.
Gambaran udara normal pada traktus digestivus Gambaran opak dan semiopak pada foto polos abdomen Macam dan ciri radiologis udara bebas pada rongga abdomen Macam kelainan dan gambaran radiologinya pada foto vertebra Indikasi, kontraindikasi, pelaksanaan dan gambaran kelainan pada myelografi 6. Gambaran gradasi (grading) HNP (herniasi nukleus pulposus) 7. Gambarkan potongan axial dan sagital corpus vertebrae
1
1. Organ yang memiliki gambaran udara normal di traktus digestivus. Udara akan terlihat hitam karena meneruskan sinar-X yang dipancarkan dan menyebabkan kehitaman pada film sedangkan tulang dengan elemen kalsium yang dominan akan menyerap seluruh sinar yang dipancarkan sehingga pada film akan tampak putih. Diantara udara dengan tulang misalnya jaringan lunak akan menyerap sebagian besar sinar X yang dipancarkan sehingga menyebabkan keabu-abuan yang cerah bergantung dari ketebalan jaringan yang dikenai sinar X. Udara akan terlihat relatif banyak mengisi lumen lambung dan usus besar sedangkan dalam jumlah sedikit akan mengisi sebagian dari usus kecil. Sedikit udara dan cairan juga mengisi lumen usus halus dan air fulid level yang minimal bukan merupakan gambaran patologis. Air fluid level juga dapat dijumpai pada lumen usus besar. Banyaknya udara mengisi lumen usus baik usus halus dan besar tergantung banyaknya udara yang tertelan seperti pada keadaan banyak bicara, tertawa, merokok dan lain sebagainya. Udara normal dalam traktus digestivus terletak pada : 1) Gaster Terlihat bila terdapat udara. Tak terlihat bila kosong atau terpenuhi oleh cairan.
2
2) Usus halus Umumnya berada pada sentral abdomen. Gambaran plicae circulares tipis, sirkular, terdapat lipatan mukosa yang mengelilinginya.
3) Colon Bagian yang sering lebih mudah teridentifikasi dahulu berupa colon tranversum dan colon sigmoid. Jika caecum terlihat sering berupa bagian yang terluas. Letaknya bervariasi, tapi lebih sering berbatasan dengan fossa iliaca kanan.
2. Sebutkan diagnosis banding dari gambaran radiologi opaque dan semiopaque pada foto polos abdomen!
3
No. Gambar dan Diagnosa
Keterangan Gambar
1.
Pankreatitis
Kalsifikasi Pankreas
kronis
merupakan proses inflamasi pankreas yang progresif dan menyebabkan parenkim
kerusakan
pankreas
yang
irreversible berupa fibrosis serta
mengakibatkan
disfungsi
eksokrin
endokrin.
Foto
dan rontgen
memperlihatkan
kalsifikasi
pancreas pada 25 – 59 % pasien
yang
merupakan
patognomonik
pada
pancreatitis kronik. Kalsifikasi
primer
muncul
pada kalkuli intraduktal baik pada
duktus
pankreatikus
mayor maupun minor. 2.
Kolelitiasis
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karenahanyasekitar 10-15%
batu
kandungempedu
yang
bersifat radioopak. Kadang kandung
empedu
yang
mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung
empedu
yang
4
membesar
atau
hidrops,
kandung
empedu
kadang
terlihat
sebagai
massa
jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika. Walaupun teknik ini murah, tetapi jarang dilakukan pada kolik
bilier
sebab
nilai
diagnostiknya rendah. 3.
Step ladder appearance
Foto polos a bdomen dengan posisi terlentang dan tegak (lateral
dekubitus)
memperlihatkan
dilatasi
lengkung usus halus disertai adanya batas antara air dan udara
atau
gas
(air-fluid
level) yang membentuk pola bagaikan tangga.
5
4.
H earing Bone Appearance
Jarak
valvula
conniventes
satusama lain yang normal adalah 1 – 4 mm. Jarak ini akan melebar pada keadaan distensi usus halus. Akibat distensi usus halus, maka valvula
conniventes
agak
teregang dan bersama-sama dengan valvula conniventes dari loop yang bertetangga, akan tampak di foto sebagai gambaran sirip ikan yang disebut
herring
bone
appearance.
5.
Coiled spri ng appearance
Terjadi
pada
kondisi
intususepsi atau invaginasi yang
menggambarkan
masuknya segmen proksimal usus
(intueuseptum)
dalam
lumen
usus
ke distal
(intususepiens). Paling daerah
sering
terjadi
ileokolika,
di
tetapi
dapat juga yeyuno-ileal, dan kolokolika. Pada foto polos abdomen tampak tanda obstruksi usus halus
berupa
bayangan
sepertisosis di bagian tengah abdomen dan bayangan per
6
mobil
(coiled
spring
appearance). 6.
Cairan bebas intraperitoneal
Akumulasi dari cairanbebas intraperitoneal di abdomen merupakan suatu
tanda
ascites.
ascites
adanya Penyebab
antara
lain
:hipoproteinemia, sirosishepatik,
CHF,
pankreatitis,
keganasan
dengan metastase peritoneal, limfoma, dansumbatan vena cava inferior.
7.
Massa jaringan lunak
Abses tampak sebagai massa jaringanlunak
yang
mengandung
gas.
Abses
dikelirukan
dengan
dapat
gambaran
dapat
kolonpadafoto
polos.
Cairan
intraperitoneum
dan
abses
berkumpul di bagian yang paling
rendah
di
rongga
peritoneum : ruang subfrenik, ruang
subhepatik
(antara
lobus kanan hati dan ginjal), dan
di
dalam
pelvis
di
ekskavasio retrovesikalis atau cavum douglas (ekskavasio retrouterina).
7
8.
Batu radioopak
Gambaran foto
radioopak
polos
merupakan
pada
abdomen
tanda
kalsifikasi
adanya
berupabatu.
Gambaran batu ini biasanya terjadi
pada
kondisi
nefrolithiasis, ureterolithiasis, vesicolithiasis,
kolelithiasis,
dan kolelistitis. Foto polos abdomen dapat menentukan besar, macam dan lokasi batu radioopak. ginjal abdomen
Penilaian padafoto
batu polos
yang
penting
diperhatikan adalah :jumlah, densitas,
bayangan
batu,
lokasi, komplikasi (obstruksi, parut
ginjal,
pembentukan terjadinya
atau striktur),
anomali,
dan
nefrokalsinosis.
3. Macam-macam dan ciri radiologis gambaran udara bebas di rongga abdomen
1. Pneumoperitoneum Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam ronga peritoneum. Hal ini bisa disebabkan oleh perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul abdomen
Pada foto polos abdomen atau foto thoraks posisi erect terdapat gambaran udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit ( semilunar shadow) 8
diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Juga bisa tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus kiri (LLD), didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak triangular sign seperti segitiga kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara cenderung bergerak ke atas sehinga udara mengisi ruang-ruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine, berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi sebagai berikut :
Gambar. Pneumoperitoneum
a. Morrison’s Pouch ( posterior subhepatic space air )
Gambar. USG Abdomen
Morrison’s Pouch
9
Doges cap sign dapat dilihat apabila udara terperangkap pada morrison’s pouch. Dalam keadaan normal, Morrison’s pouch adalah rongga potensial antara hepar dengan ginjal kanan. Sign ini sangat sulit ditentukan dalam keadaan pneumoperitoneum sekalipun, karena seringkali diinterpretasikan sebagai udara pada duodenum. Secara radiologis, doges cap dapat terlihat pada foto polos abdomen, dengan gambaran sebagai berikut: (1) berbentuk segitiga (2) batas medial konkaf (3) terletak inferior dari costa 11 dan superior dari ginjal kanan.
b. Gambaran linier (anterior subhepatic space air )
Gambar. Anteri or Subhepatic Space Air
c. Rigler’s Sign (double wall sign)
Gambar. Rigler’s Sign
10
Rigler’s sign juga dikenal sebagai double wall sign. Terlihat pada foto polos abdomen, jika terdapat udara baik pada sisi dalam (luminal) maupun sisi luar (peritoneal) usus halus. Dalam keadaan normal, udara hanya melapisi bagian luminal dari dinding usus, dan tidak melapisi bagian serosa. Jika terdapat udara bebas intraperitoneal, udara ini akan berkumpul pada lengkung usus, sehingga dapat terlihat dinding luar usus atau memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen.
d. Ligament visualization
Gambar. Falciform Ligament Sign Biasa disebut juga silver’s sign. Ligamentum falciformis menghubungkan hepar dengan dinding anterior abdomen. Ligamentum terus berjalan ke arah inferior di bawah hepar dan berakhir sebagai round ligament . Pada pasien dengan pneumoperitoneum pada posisi supine, ligamentum falciformis dapat terlihat dilapisi udara. Pada CT Scan abdomen aksial, udara bebas terlihat melapisi dinding anterior abdomen dan beberapa lengkung usus. Bagian yang ditunjuk oleh panah putih merupakan ligamentum falciformis yang dikelilingi oleh udara intraperitoneal. Biasanya ligamen falciformis sign tidak ditemukan sendirian (biasanya bersama juga dengan Rigler’s sign).
11
e. Triangular air
Gambar. Telltale Triangular Sign
Menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen.
f. The cupola sign
Gambar. The Cupola Sign
Mengacu kepada akumulasi udara di bawah tendon sentral diafragma.
12
g. Air dome sign
Gambar. Dome Sign
Dome sign biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamentum falsiformis sehingga memberi jejak seperti bola sepak.
h. Football sign
Gambar. Football Sign
13
Nama lain dari dome sign yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus
seluruh
kavum
abdomen,
mengelilingi
ligamentum
falsiformis sehingga memberi jejak seperti gambaran bola kaki. Football sign merupaka tanda adanya pneumoperitoneum masif yang dapat dilihat pada foto polos abdomen posisi supine. Dalam keadaan normal, batas rongga abdomen dapat terlihat karena adanya perbedaan densitas antara lemak intraperitoneal dan dinding abdomen. Pada pneumoperitoneum, udara membuat batas rongga abdomen yang terdistensi menyerupai bentuk football . Terkadang ligamentum falciformis dapat dilihat di bagian tengah abdomen. Football sign sering dijumpai pada neonatus dengan necrotizing enterocolitis lanjut.
i.
Double bubble sign
Gambar. Double Bubble Sign
Double bubble sign merupakan sign yang sering ditemukan pada radiografi anak-anak atau neonatus. Dapat dilihat pada berbagai modalitas pencitraan seperti USG atau foto polos abdomen. Gambarannya berupa dua struktur berisi udara pada abdomen atas, dengan atau tanpa udara di bagian distalnya. Bubble yang terletak di sebelah proksimal kiri adalah
14
lambung yang terisi udara dan cairan. Bubble kedua yang terletak di sebelah kanan garis tengah adalah duodenum proksimal.
Atresia
duodenum
merupakan
suatu
obstruksi
komplit
sehingga
memberikan gambaran double bubble tanpa udara di bagian distal. Sedangkan obstruksi parsial pada duodenum seperti duodenal web atau stenosis duodenum, memberikan gambaran double bubble dengan udara di bagian distal. Obstruksi dapat erjadi secara intrinsik seperti yang telah dijelaskan di atas (atresia duodenum, stensois duodenum, duodenal web).
4. Kelainan – kelainan dan gambar radiologinya pada kolumnavertebralis ?
A. Kongenital
1) Spina Bifida: Tidak terjadi penutupan tulang belakang yang sempurna pada satu atau lebih arkus neuralis. 2) Skoliasis : pembengkokan dengan rotasi pada bidang sagital 3) Tortikosis muscular : pembengkakan otot kleidomastoidea 4) Spondilosis: cacat arku sneuralis yang ditutupi jaringan fibrosis pada daerah hubungan antara prosesus artikularis superior dan inferior 5) Spondilolitesis : pergerakan korpus vertebra lumbal kedepan dalam hubungannyadengan sacrum atau vertebra di bawahnya akibat hilangnya kontinuitas pars intravertebralis.
15
Gambar.Spina Bifida
Gambar. (a) Skoliasis (b) Tortikosis
16
Gambar. (a) Spondilosis (b) Spondilolitesis
B. Trauma
1)
Fraktur
2)
Dislokasi
Gambar.(a) Frakturkompresi vertebral thorakal 12 (b) frakturcervikalis II dandislokasi
C.
Infeksi
1)
Spondilitis tuberculosis :infeksi Mycobacterium tuberculosis pada tulang belakang. Spondilitis tuberculosis memiliki perjalanan penyakit yang
17
relative indolen, sehingga sulit untuk didiagnosis secara dini. Spondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran secara hematogen/limfogen melalui noduslimfatikus para-aorta dari focus tuberkulosis di luar tulang belakang yang sebelumnya sudah ada. Pada anak, sumberi nfeksi biasanya berasal dari fokus primer di paru, sedangkan pada orang dewasa berasal dari focus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil).
Gambar. (a) Pencitraansinar-X memperlihatkan iregularitas dan berkurangnya ketinggian dari
vertebra T9 (tandabintang), serta masa paravertebral yang samar, yang merupakan cold abscess (b) pencitraan ct scan terlihat destruksi, edema, dan penjepitan medulla spinalis.
Gambar. (c) Pencitraan MRI, terlihat destruksi vertebra L3 -L4, infiltrasi jaringanlemak,
penyempitan dan penjepitan medulla spinalis
18
D. Neoplasma
1) Tumor vertebrae
2) Metastasis vertebrae
3) Hernia nukleus pulposus
19
E. Degenerasi
1) Osteoporosis Osteoporosis adalah suatu keadaan yang ditandai denganmassa (berat) tulang yang rendah dan kerusakan padajaringan di dalam tulang. Pada Osteoporosis, terjadi penurunan kualitas tulang dan kuantitas kepadatan tulang, sehingga penderita Osteoporosis mudah mengalami patah tulang atau fraktur.
2) Spondilosis -
Ditemukan adanya osteofit pada kolumna vertebrae yang bias berupa lipping, spur formation, atau bridging
-
Tonjolan yang asimetris dan berbeda bentuk
-
Penyempitan diskus intervertebralis
-
Tulang menjadi porotik
-
Korpus menjadi lebih pipih
20
5. Indikasi, kontra indikasi, langkah pelaksanaan serta intrepretasi myelografi Indikasi antara lain: 1. penilaian preoperasi pada penyakit diskus degeneratif, spondylopathy dan stenosis spinalpenilaian pada akut myelopathy untuk mengetahui adanya kompresi sehingga dapat di dekompresi atau radiotherapi 2. penilaian pada kronis myelopati 3. penilaian pada radikulopati non disgenik 4. mengetahui lokasi bocornya CSS atau robeknya lapisan dural 5. konfirmasi avulsi akar saraf 6. konfirmasi araknoiditis 7. konfirmasi dan evaluasi kista araknoid
Kontra indikasi antara lain: 1. adanya proses pada intrakranial dengan efek massa yang diketahui atau tenda neurologikal yang disebabkan masa unilateral intrakranial, Ctscan kepala dibutuhkan sebelum melakukan myelografi 2. adanya riwayat atau penemuan laboratorium yang menunjukan adanya koagulopati 3. pernah melakukan myelografi minimal 1 minggu sebelum pemeriksaan ulang 4. septikemi menyeluuh atau infeksi pada lokasi pungsi 5. adanya riwayat kejang (perlu diberikan pre medikasi) 6. pada punksi spinal ditemukan adanya penampakan darah 7. hamil 8. alergi pada bahan kontras
Persiapan pasien: 1. makan terakhir pukul 21:00 dan tidak boleh makan lagi sampai prosedur dilakukan.
21
2. Pasien bebas cairan/minuman ± 3 jam sebelum prosedur. 3. Boleh makan obat sesuai prosedur dokter. 4. Jika ada masalah back pain, boleh makan obat selama persiapan prosedur. 5. Sebelumnya pasien diingatkan supaya datang didampingi oleh keluarga. Pelaksanaan : 1. Posisi pasien lateral dengan bagian punggung menepel pada tempat tidur. lutut pasien fleksi menempel,leher fleksi kedepan dan dagu menempel pada dada. 2. Pilih pilih lokasi di tiap celah interspinosus vertebra dibawah L2-L3. beri tanda pada celah interspinosus yang di tentukan. 3. Desinfeksi kulit dengan larutan desinfeksi pada daerah yang sudah di tentukan. 4. Anastesi kulit pada daerah yang sudah di tentukan. 5. Tusukkan jarum spinal kedalam jaringan subkutis/dibawah kulit,jarum harus memasuki ronggan interspinosus tegak lurus terhadap aksis panjang vertebra. 6. Tusukkan jarum kedalam rongga subarachoid dengan perlahan-lahan 7. Dokter biasanya mengambil cairan CSF ( cerebro spinal fluid) untuk melakukan analisis laboratorium dan perlahan-lahan menyuntikkan kontras media sekitar sebanyak 9-12 mL. 8. Setelah menyelesaikan injeksi, dokter melepaskan jarum spinal 9. lalu perjalanan media kontras diamati dan dikendalikan melalui fluoroskopi, pergerakan meja pemeriksaan tersebut memungkinkan untuk mengambil spot gambar bagian tubuh yang diperiksa pada saat pemeriksaan berlangsung.
Intrepretasi :
22
1. nampak adanya herniasi yang mengakibatkan penekanan pada canalis spinalis
2. terlihat adanya penyempitan pada kedua sisi kanalis spinalis, menandakan spinal stenosis
23
3. gambaran tumor myelogram menampakan blok komplit kontras pada LI dengan outline bawah berbentuk koveks. Filum terminale berdeviasi kearah kiri dan posterior
4. nampak blok pada canalis spinalis bentuk outline konveks dengan batas tegas pada kista araknoid
24
6. Gambaran grading HNP
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya, yaitu:
1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus. 2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus. 3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior. 4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum longitudinalis posterior
Gambar. Gambaran grading HNP
25
