RANGKUMAN RANGKUMA N RADIOLOGI TULANG
Disusun oleh : Ainni Putri Sakih
(08310016)) (08310016
Alam Putra Sanjaya
(08310020)
Feby Lispand Lispandan an Wangi
(08310114)
Meri Dian Sera
(08310193)
Aprilio Feldi
(09310306)) (09310306
Ratna Miranda Fitriyani
(09310338)
KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI RSUD DR.R.M.DJOELHAM BINJAI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI 2014
I. ANATOMI TULANG 1. MACAM-MACAM TULANG DAN BAGIANNYA
Tulang dalam tubuh setiap makhluk memiliki bentuk yang beranekaragam termasuk tulang manusia. Tulang pada tubuh manusia terdiri dari beberapa macam yaitu: A. Tulang Pipa atau Tulang Panjang (Long Bone) Sesuai dengan namanya tulang pipa memiliki bentuk seperti pipa atau tabung dan biasanya berongga. Diujung tulang pipa terjadi perluasan yang berfungsi untuk berhubungan dengan tulang lain. l ain. Tulang pipa terbagi menjadi tiga ti ga bagian yaitu: bagian tengah disebut diafisis, kedua ujung disebut epifisis dan diantara epifisis dan diafisis disebut cakra epifisis. Beberapa contoh tulang pipa adalah pada tulang tangan diantaranya tulang hasta (ulna), tulang pengumpil (radius) serta tulang kaki diantaranya tulang paha (femur), dan tulang kering (tibia).
B. Tulang Pipih (Flat Bone) Bentuk tulang yang kedua yaitu tulang pipih. Tulang pipih tersusun atas dua lempengan tulang kompak dan tulang spons, didalamnya terdapat sumsum tulang. Kebanyakan tulang pipih menyusun dinding rongga, sehingga tulang pipih ini sering berfungsi sebagai pelindung atau memperkuat. Contohnya adalah tulang rusuk (costa), tulang belikat (scapula), tulang dada (sternum), dan tulang tengkorak. tengkorak.
C. Tulang Pendek (Short Bone) Dinamakan tulang pendek karena ukurannya yang pendek dan berbentuk kubus umumnya dapat kita temukan pada pangkal kaki, pangkal lengan, dan ruas-ruas tulang belakang.
D. Tulang tak berbentuk (Irregular Bone) Tulang tak berbentuk memiliki bentuk yang tak termasuk ke dalam tulang pipa, tulang pipih, dan tulang pendek. Tulang ini terdapat di bagian wajah dan tulang belakang. Gambar tulang wajah (bagian mandibula) di samping termasuk tulang irreguler
2. KOMPOSISI TULANG
20% air
30% Organik (terutama protein)
45% Anorganik (densitas tulang radioopak)
3. JENIS-JENIS TULANG A. Berdasarkan jaringan penyusun dan sifat-sifat fisiknya tulang dibedakan menjadi dua jenis, yaitu :
a. Tulang Rawan (Kartilago) Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung pembuluh darah dan saraf kecuali lapisan luarnya (perikondrium). Tulang rawan memiliki sifat lentur karena tulang rawan tersusun atas zat interseluler yang berbentuk jelly yaitu condroithin sulfat yang didalamnya terdapat serabut kolagen dan elastin. Maka dari itu tulang rawan bersifat lentur dan lebih kuat dibandingkan dengan jaringan ikat biasa. Pada zat interseluler tersebut juga terdapat rongga-rongga yang disebut lacuna yang berisi sel tulang rawan yaitu chondrosit. Tulang rawan terdiri dari tiga tipe yaitu: 1) Tulang rawan hialin: tulang yang berwarna putih sedikit kebiru-biruan, mengandung serat-serat kolagen dan chondrosit. Tulang rawan hialin dapat kita temukan pada laring, trakea, bronkus, ujung-ujung tulang panjang, tulang rusuk bagian depan, cuping hidung dan rangka janin. 2) Tulang rawan elastis; tulang yang mengandung serabut-serabut elastis. Tulang rawan elastis dapat kita temukan pada daun telinga, tuba eustachii (pada telinga) dan laring. 3)
Tulang rawan fibrosa; tulang yang mengandung banyak sekali bundel bundel serat kolagen sehingga tulang rawan fibrosa sangat kuat dan lebih kaku. Tulang ini dapat kita temukan pada discus diantara tulang vertebrae dan pada simfisis pubis diantara 2 tulang pubis. Pada orang dewasa tulang rawan jumlahnya sangat sedikit dibandingkan dengan anak-anak. Pada orang dewasa tulang rawan hanya ditemukan beberapa tempat, yaitu cuping hidung, cuping telinga, antar tulang rusuk (costal cartilage) dan tulang dada, sendi-sendi tulang, antarruas tulang belakang dan pada cakra epifisis.
b. Tulang Keras (Osteon) Tulang keras atau yang sering kita sebut sebagai tulang berfungsi menyusun berbagai sistem rangka. Tulang tersusun atas: (a). Osteoblas: sel pembentuk jaringan tulang (b). Osteosit: sel-sel tulang dewasa (c). Osteoklas : sel-sel penghancur tulang b.
Berdasarkan matriksnya tulang dibedakan menjadi 2, yaitu:
1). Tulang Kompak Tulang kompak terdiri dari sistem-sistem Havers. Setiap sistem Havers terdiri dari saluran Havers (Canalis= saluran) yaitu suatu saluran yang sejajar dengan sumbu tulang,
di
dalam
saluran
terdapat
pembuluh-pembuluh
darah
dan
saraf.
Disekeliling sistem havers terdapat lamela-lamela yang konsentris dan berlapis-lapis. Lamela adalah suatu zat interseluler yang berkapur. Pada lamela terdapat ronggarongga yang disebut lacuna. Di dalam lacuna terdapat osteosit. Dari lacuna keluar menuju ke segala arah saluran-saluran kecil yang disebut canaliculi yang berhubungan dengan lacuna lain atau canalis Havers. Canaliculi penting dalam nutrisi osteosit. Di antara sistem Havers terdapat lamela interstitial yang lamella-lamelanya tidak berkaitan dengan sistem Havers. Pembuluh darah dari periostem menembus tulang kompak melalui saluran volkman dan berhubungan dengan pembuluh darah saluran Havers. Kedua saluran ini arahnya saling tegak lurus. Dan tulang spons tidak mengandung sistem Havers. 2). Tulang Spons
4. STRUKTUR TULANG
Pada umumnya penyusun tulang diseluruh tubuh kita semuanya berasal dari material yang sama. Dari luar ke dalam kita akan dapat menemukan lapisan-lapisan berikut ini: a. Periosteum Pada lapisan pertama kita akan bertemu dengan yang namanya periosteum. Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.
b. Tulang Kompak (Compact Bone) Pada lapisan kedua ini kita akan bertemu dengan tulang kompak. Tulang ini teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium Carbonat) sehingga tulang menjadi padat dan kuat. Kandungan tulang manusia dewasa lebih banyak me ngandung kapur dibandingkan dengan anak-anak maupun bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang
yang
lebih
banyak
mengandung
serat-serat
sehingga
lebih
lentur.
Tulang kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan.
c. Tulang Spongiosa (Spongy Bone) Pada lapisan ketiga ada yang disebut dengan tulang spongiosa. Sesuai dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula.
d. Sumsum Tulang (Bone Marrow) Lapisan terakhir yang kita temukan dan yang paling dalam adalah sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum tulang ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan dibagian tulang spongiosa. Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh kita karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh. 5. LOKASI DAN FUNGSI 4 MACAM SEL-SEL TULANG
a. Osteoblas Sel ini bertanggung jawab atas pembentukan matriks tulang, oleh karena itu banyak ditemukan pada tulang yang sedang tumbuh. Selnya berbentuk kuboid atau silindris pendek, dengan inti terdapat pada bagian puncak sel dengan kompleks Golgi di
bagian
basal.
ribonukleoprotein
Sitoplasma yang
tampak
basofil
menandakan
karena
aktif
banyak
mengandung
mensintesis
protein.
Pada pengamatan dengan M.E tampak jelas bahwa sel-sel tersebut memang aktif mensintesis protein, karena banyak terlihat RE dalam sitoplasmanya. Selain itu terlihat pula adanya lisosom. Osteoblast yang mensintesis dan menjadi perantara mineralisasi osteoid. Osteoblast ditemukan dalam satu lapisan pada permukaan
jaringan tulang sebagai sel berbentuk kuboid atau silindris pendek yang saling berhubungan melalui tonjolan-tonjolan pendek.
b.
Osteosit Merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang. Pada sediaan gosok terlihat bahwa bentuk osteosit yang gepeng mempunyai tonjolan-tonjolan yang bercabang-cabang. Bentuk ini dapat diduga dari bentuk lacuna yang ditempati oleh osteosit bersama tonjolan-tonjolannya dalam canaliculi. Dari pengamatan dengan M.E dapat diungkapkan bahwa kompleks Golgi tidak jelas, walaupun masih terlihat adanya aktivitas sintesis protein dalam sitoplasmanya. Ujung-ujung tonjolan dari osteosit yang berdekatan saling berhubungan melalui gap junction. Hal-hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan adanya pertukaran ion-ion di antara osteosit yang berdekatan. Osteosit yang terlepas dari lacunanya akan mempunyai kemampuan menjadi sel osteoprogenitor yang pada gilirannya tentu saja dapat berubah menjadi osteosit lagi atau osteoklas. Osteosit merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang. Mempunyai peranan penting dalam pembentukan matriks tulang dengan cara membantu pemberian nutrisi pada tulang.
c. Osteoklas Merupakan sel multinukleat raksasa dengan ukuran berkisar antara 20 μm 100μm dengan inti sampai mencapai 50 buah. Sel ini ditemukan untuk pertama kali oleh Köllicker dalam tahun 1873 yang telah menduga bahwa terdapat hubungan sel osteoklas (O) dengan resorpsi tulang. Hal tersebut misalnya dihubungkan dengan keberadaan sel-sel osteoklas dalam suatu lekukan jaringan tulang yang dinamakan Lacuna Howship (H). keberadaan osteoklas ini secara khas terlihat dengan adanya microvilli halus yang membentuk batas yang berkerut-kerut (ruffled border). Gambaran ini dapat dilihat dengan mroskop electron. Ruffled border ini dapat mensekresikan beberapa asam organik yang dapat melarutkan komponen mineral pada enzim proteolitik lisosom untuk kemudian bertugas menghancurkan matriks organic. Pada proses persiapan dekalsifikasi (a), osteoklas cenderung menyusut dan memisahkan diri dari permukaan tulang. Relasi yang baik dari osteoklas dan tulang terlihat pada gambar (b). resorpsi osteoklatik berperan pada proses remodeling tulang
sebagai respon dari pertumbuhan atau perubahan tekanan mekanikal pada tulang. Osteoklas juga berpartisipasi pada pemeliharaan homeostasis darah jangka panjang.Osteoklas merupakan sel fagosit yang mempunyai kemampuan mengikis tulang dan merupakan bagian yang penting. Mampu memperbaiki tulang bersama osteoblast. Osteoklas ini berasal dari deretan sel monosit makrofag.
d. Sel osteoprogenitor Merupakan sel mesenchimal primitive yang menghasilkan osteoblast selama pertumbuhan tulang
dan
osteosit
pada permukaan
dalam
jaringan
tulang.
Tulang membentuk formasi endoskeleton yang kaku dan kuat dimana otot-otot skeletal menempel sehingga memungkinkan terjadinya pergerakan. Tulang juga berperan dalam penyimpanan dan homeostasis kalsium. Kebanyakan tulang memiliki lapisan luar tulang kompak yang kaku dan padat. Tulang dan kartilago merupakan jaringan penyokong sebagai bagian dari jaringan pengikat tetapi keduanya memiliki perbedaan pokok antara lain : Tulang memiliki system kanalikuler yang menembus seluruh substansi tulang. Tulang
memiliki
jaringan
pembuluh
darah
untuk
nutrisi
sel-sel
tulang.
Tulang hanya dapat tumbuh secara aposisi. Substansi interseluler tulang selalu mengalami pengapuran.
II. ASPEK RADIOLOGI ORTHOPAEDI Indikasi Pemeriksaan Radiologi :
1. Fraktur 2. Fissure 3. Corpus Alineum 4. Dislokasi 5. Kelainan Patologi
I.
Infeksi dan Inflamasi pada Tulang dan Sendi
Inflamasi merupakan reaksi jaringan yang disebabkan oleh bahan iritan berupa agen biologis, kimia maupun fisik (trauma), dengan manifestasi klinis:
1. Rubor (kemerahan) dan calor (panas) terjadi akibat dilatasi pembuluh darah sebagai akibat respon vaskuler terhadap inflamasi. 2. Tumor (bengkak) terjadi karena adanya pembentukan eksudat sebagai akibat peningkatan tekanan hidrostatik diantara kapiler dan peningkatan permeabilitas kapiler, juga terdapat migrasi leukosit dari kapiler ke daerah inflamasi. 3. Dolor (nyeri) terjadi karena adanya peningkatan tekanan pada jaringan. 4. Functio laesa (gangguan fungsi) terjadi karena adanya nyeri dan bengkak, juga karena adanya destruksi tulang rawan dan jaringan ikat lainnya.
1. Osteomielitis
Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Umumnya infeksi pada tulang panjang dimulai pada metafisis. Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang seperti femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. Terbanyak disebabkan staphylococcus, terjadi pada 90% kasus acute hemotogenous osteomyelitis, penyebab lain bisa streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur, dan virus. Infeksi dapat terjadi secara: a. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit dan tenggorok b. Kontaminasi dari luar: -
Fraktur terbuka
-
Tindakan operasi pada tulang
c. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya Diagnosis banding
Gambaran radiologik untuk osteomielitis dapat menyerupai tumor ganas primer tulang (osteosarkoma dan Ewing’s sar koma) karena dijumpai destruksi tulang, reaski periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak. Osteosarkoma stadium dini sangat sulit dibedakan dengan osteomielitis. Pada osteosarkoma stadium yang lebih lanjut ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak, infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak, dan terdapat segitiga Codman.
Ewing sarkoma biasanya mengenai diafisis tulang panjang, tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar 2. Artritis Purulenta/Pyogeni c Ar thr iti s/Acute Septic Ar thr iti s
Bila bakteri pyogenik masuk ke sendi maka akan terjadi artritis purulenta, dan bila tidak diobati secara baik maka akan terjadi destruksi dari permukaan sendi. Artritis purulenta dapat mengenai setiap sendi dan dapat ditemukan pada semua umur. Cara infeksi dapat melalui perluasan dari osteomielitis terutama pada anakanak, hematogen dari fokus yang jauh, dan kontaminasi langsung pada penyuntikan ke dalam sendi. Gambaran Radiologik
Kelainan biasanya dimulai berupa reaksi inflamasi akut pada jaringan sinovia dengan cairan serosa atau cairan seropurulen sehingga terjadi efusi pus di dalam sendi. Tulang rawan kemudian akan mengalami erosi dan destruksi (kondrolisis). Pada tahap selanjutnya timbul jaringan granulasi (panus) yang menutupi tulang rawan dan menghambat nutrisi ke jaringan sinovia sehingga tulang rawan rusak dan terjadi ankilosis. Kadang dapat terjadi subluksasi (bergesernya sebagian sendi) dan dislokasi (bergesernya seluruh sendi). Pada pemberian terapi, penyembuhan terlihat dengan adanya rekalsifikasi dan densitas tulang kembali normal dan batas tulang yang mengalami destruksi menjadi lebih tegas. Bila pengobatan terlambat, maka setelah sembuh, timbul ankilosis. 3. Tuberkulosis pada Tulang Belakang/Tuberculous spondylitis/Pott’s Disease
Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan yang kronik dan destruktif yang disebabkan basil tuberkulosis yang menyebar secara hematogen dari fokus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru-paru. Penyebaran basil ini dapat terjadi pada waktu infeksi primer atau pasca primer. Penyakit ini sering pada anak-anak. Frekuensi tuberkulosis tulang paling tinggi adalah pada tulang belakang, biasanya terdapat pada vertebra torakal bagian bawah atau vertebra lumbal bagian atas, jarang di daerah servikal.
Gambaran radiologi pada foto polos vertebra
Terdapat osteoporosis, osteolitik, dan destruksi korpus vertebra disertai penyempitan spatium intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. 4. Arthritis Tuberkulosis
Arthritis tuberkulosis merupakan manifestasi lokal penyakit tuberkulosis dari fokus di tempat lain. Kelainan ini umumnya bersifat monoartikuler (80%) dan hanya 20% bersifat poliartikuler. Sendi yang terserang terutama sendi panggul (koksitis tuberculosis), sendi lutut (gonitis tuberkulosis), pergelangan kaki dan kadang sendi bahu. Gambaran radiologi
Pada stadium dini bukti adanya tuberkulosa hanyalah pelebaran celah sendi akibat dari efusi dan osteoprosis periartikuler. Jika infeksi berkembang, osteoporosis akan menyebar, muncul pusat perusakan tulang pada caput femoris dan acetabulum, dan garis putih tulang subchondral akan rusak. Dengan berlanjutnya destruksi, caput femoris pindah ke atas dan celah sendi menghilang. 5. Osteoarthritis
Osteoarthritis adalah gangguan sendi kronis disertai kerusakan tulang rawan sendi berupa disintengrasi dan perlukaan progresif, diikuti peningkatan pertumbuhan di tepi tulang dan tulang rawan sendi yang disebut osteofit, dengan fibrosis di kapsul sendi. Kelainan ini terjadi karena mekanisme abnormal pada proses penuaan, trauma, atau kelainan-kelainan yang menyebabkan tulang rawan sendi rusak. Tidak berkaitan dengan faktor sistemik atau infeksi. Klasifikasi, osteoarthritis dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu: 1. Osteoarthritis primer - Etiologi tidak diketahui - Bisa mengenai > 1 sendi
- Terutama perempuan, kulit putih, usia pertengahan, umumnya poli-artikuler, nyeri akut, panas di distal interphalangeal lalu tulang bengkak disebut nodus Heberden.
2. Osteoarthritis sekunder karena penyakit yang menyebabkan sinovia rusak: a. Trauma/instabilitas: 1. Fraktur sendi 2. Post meniscectomy 3. Tungkai bawah tak sama panjang 4. Hipermobilitas sendi 5. Instabilitas sendi 6. Permukaan sendi tak sejajar/tak serasi
b. Gen/perkembangan 1. Displasia epifisis 2. Displasia asetabuler 3. Congenital hip dislocation 4. Legg-Calve-Perhes disease 5. Slipped (tergelincir) sendi
c. Kelainan endokrin: 1. Okronosis 2. Akromegali 3. Deposisi kristal 4. Mukopolisakaridosis 5. Pasca inflamasi sendi
d. Osteonekrosis caput femoris karena Caisson disease, Sickle cell disease Foto Polos:
1. Densitas tulang: normal/menyempit 2. Ruang/celah sendi menyempit asimetris karena hilangnya tulang rawan sendi 3. Tulang subcondral: sclerosis 4. Kista tulang di permukaan sendi terutama subkondral 5. Osteosit di tepi sendi terutama sendi-sendi besar
Gradasi berdasar perubahan-perubahan radiologis:
A. Sendi normal, kemungkinan ada osteofit minimal I.
Osteofit di 2 titik dengan sklerotik subkondral dan kista Osteofit di 2 titik dengan sklerotik subkondral yang minimal Celah sendi masih baik, tidak ada deformitas
II. Osteofit sedang, celah sendi sempit, beberapa deformitas ujung-ujung tulang III. Osteofit besar, celah sendi hilang, deformitas ujung-ujung tulang, sklerosis dan kista subkondral
6. Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid arthritis adalah inflamasi non bakteri sistemik, progresif, cenderung kronik, mengenai sendi dan jaringan ikat sendi secara simetris. Etiologi: 1. Infeksi Streptococcus (non) hemolitik 2. Endokrin 3. Autoimun 4. Gen dan lingkungan Patologi: 1. Kelainan daerah artikular di sinovia, tulang, tendon. Stadium 1) Stadium sinovitis: - Kongesti vaskular, proliferasi sinovia - Infiltrasi lapisan subsinovia oleh sel-sel polimorfonuklear, limfosit, dan plasmosit - Lalu terjadi penebalan struktur kapsul sendi disertai pembentukan vili di sinovium dan efusi di sendi dan pembungkus sendi
2) Stadium destruksi: - Inflamasi menjadi kronik, destruksi sendi dan tendon - Tulang rawan sendi rusak, terbentuk jaringan granulasi di permukaan sendi yang disebut panus
- Erosi tulang di tepi sendi karena invasi jaringan granulasi dan resorbsi osteoclast , terjadi tenosivitis - Invasi kolagen yang menyebabkan ruptur tendon (partial/total) 3) Stadium deformitas - Kombinasi: destruksi sendi, ketegangan selaput sendi dan ruptur tendon menyebabkan instabilitas dan deformitas sendi - Ankilosis mulai dari jaringan kemudian tulang 2. Kelainan jaringan ekstra artikular 1) Otot
: myopathy atrophy
2) Nodul sub cutan
: 25% pasien
3) Vasa perifer
: gangguan respon terhadap suhu
4) Kelenjar limfe
: pembesaran KGB, splenomegali
5) Saraf
: nekrosis fokal-neuropathy
6) Viscera
: kelainan di jantung, paru, ren
Gambaran radiologis:
1. Stadium awal: kelainan kurang/tidak menyolok 2. Stadium selanjutnya: 1) Rarefaksi korteks sendi yang difus 2) Trabekulasi tulang turun 3) Obliterasi ruang sendi 4) Permukaan sendi irreguler 5) Spurring marginal 3. Selanjutnya: 1) Destruksi tulang rawan 2) Penyemptan ruang sendi 3) Erosi joint surface
II.
Neoplasma Jaringan Muskuloskeletal
Pemeriksaan radiologis merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis tumor tulang. Dilakukan foto polos lokal pada lokasi lesi atau foto survei seluruh tulang (bone survey) apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa tulang. Diagnosis
pasti didasarkan pada hasil pemeriksaan patologi anatomik. Pada beberapa tumor, diagnosis pasti dapat juga ditegakkan dengan pemeriksaan radiologik, misalnya osteokondroma. Foto polos tulang dapat memberikan gambaran tentang:
1. Lokasi lesi yang lebih akurat apakah pada daerah epifisis, metafisis, diafisis atau paa organ-organ tertentu. 2. Apakah tumor bersifat soliter atau multiple 3. Jenis tulang yang terkena 4. Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor yaitu: a. Bagian mana dari tulang yang terkena: -
Osteosarkoma biasanya di daerah metafisis
-
Sarkoma Ewing kebanyakan pada diafisis
b. Batas: apakah berbatas tegas atau tidak, mengandung kalsifikasi atau tidak Umumnya tumor jinak berbatas tegas, korteks menipis, dan tidak ada reaksi periosteal. Sedangkan tumor ganas batasnya tidak tegas, korteks mengalami destruksi dan ada reaksi periosteal (terbentuknya tulang baru di bawah periost jika terjadi suatu proses dalam tulang (radang, neoplasma) sehingga periost mengalami iritasi atau terangkat). c. Sifat-sifat tumor: apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah memberikan reaksi pada periosteum, apakah jaringan lunak sekitarnya terinfiltrasi d. Sifat lesi: apakah berbentuk kistik atau seperti gelembung sabun -
Kebanyakan tumor tulang primer soliter
-
Bila multiple kemungkinan metastasis
1. Enchodroma
Terdapat banyak pada phalanges, metacarpal, metatarsal umumnya soliter, bila terjadi di banyak tempat disebut enchondromatosis (Ollier’s dyschondroplasia), terdapat pertumbuhan lesi absorsi bagian dalam dari korteks dan terdapat reaksi periosteal. Bisa berubah jadi chondrosarcoma. Gambaran radiologi tulang rawan adalah radiolusen, sehingga tumor ini akan terlihat sebagai bayangan radiolusen yang berbatas tegas di daerah medula. Kadang-
kadang tampak pelebaran tulang karena ekspansi dan tampak penipisan korteks, kadang-kadang terlihat perkapuran. 2. Osteochodroma (Osteocartilaginous Exostoses)
Merupakan tumor jinak, suatu pertumbuhan yang abnormal pada daerah metafisis di tulang panjang dari anak yang sedang tumbuh, di sini terjadi kegagalan remodeling dari tulang. Terdapat pertumbuhan yang abnormal dari tulang dan tulang rawan, gejala klinis terdapat tumor dengan pembengkakan lokal. Biasanya tumor mulai dari metafisis dari tulang panjang terutama sekitar lutut, tetapi karena tulang tumbuh, makin lama makin bergeser ke diafisis. Biasanya soliter, kadang-kadang multiple dan terjadi di banyak tempat sehingga disebut diaphyseal aclasis (multiple osteocartilaginous exostoses). Dengan tumbuh panjangnya tulang maka tangkai tumor ini dekat epiphyseal plate sedang ujungnya didaerah diaphyse. Bisa berubah jadi malignant kira-kira pada 1% dari kasus osteochondroma dan 10% pada diaphyseal aclasis. Gejala klinis biasanya terdapat benjolan tanpa rasa nyeri didaerah metafisis tulang panjang. Pada gambaran radiologi tampak penonjolan tulang dengan korteks dan spongiosa yang normal. Komponen tulang rawan seringkali tidak kelihatan karena berada di luar tulang. Dengan bertambahnya umur pasien terlihat kalsifikasi pada tulang rawan yang makin lama makin banyak. 3. Osteoma
Osteoma adalah tumor jinak yang paling sering ditemukan dari seluruh tumor jinak tulang, terutama pada usia 20-40 tahun. Bentuknya kecil namun dapat menjadi besar. Kelainan ini ditemukan terutama pada tulang tengkorak seperti maksila, mandibula, palatum, sinus paranasalis dan dapat pula pada tulang-tulang panjang seperti tibia, femur, dan phalanges. Gambaran radiologis
Pada foto rontgen osteoma biasanya terlihat sebagai bayangan opak bundar atau lonjong berbatas tegas tanpa adanya destruksi tulang, jarang lebih besar dari 2,5 cm.
4. Osteosarcoma
Osteosarcoma dalah tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berusia antara 10-25 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah umur 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit Paget. Terbanyak terletak pada femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal dan pelvis. Lebih dari 50% ditemukan di sekitar lutut. Nyeri merupakan gejala utama yang pertama muncul yang bersifat konstan dan bertambah hebat pada malam hari. Penderita biasanya datang dengan tumor yang besar atau oleh karena terdapat gejala fraktur patologis. Gejala umum lainnya dapat ditemukan anemia, penurunan berat badan serta nafsu makan berkurang. Pada 50% dari kasus bisa metastase ke paru. Prognosis jelek karena kebanyakan sudah metastase ke paru pada stadium awal. Gambaran radiologi
Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang ( sunray appearance). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segi tiga yang dikenal sebagai segi tiga Codman (elevasi dari periosteum pada foto rontgen). Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologinya bergantung pada sedikit banyaknya penulangan yang terjadi. 5. Osteoclastoma ( Giant Cell Tumor of B one )
Tumor ini biasanya dijumpai pada usia 30-40 tahun. Tumbuh didaerah epifisis tulang panjang, setelah epiphyseal plate menutup, terdapat pada radius distal, tibia proksimal, femur distal. Tumor ini cenderung untuk berubah menjadi ganas. Gejala utama berupa nyeri serta pembengkakan terutama pada lutut dan mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan gerakan sendi. Pada 10% pasien datang dengan gejala fraktur.
Gambaran radiologi
Tampak daerah radiolusen pada ujung tulang panjang dengan batas yang tidak tegas. Ada zona transisi antara tulang normal dan patologik, biasanya kurang dari 1 cm. Lesi kistik biasanya eksentrik, bersifat ekspansif sehingga korteks menjadi tipis. Tidak ada reaksi periosteal. Tumor yang sudah besar dapat mengenai seluruh lebar tulang dan sering terjadi fraktur patologik. Bayangan tumor berupa destruksi lokal yang radiolusen di daerah epiphyse seperti gelembung sabun dengan adanya trabekulasi. 6. Ewing’s Sarcoma
Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas primer yang berasal dari sumsum tulang, terjadi pada usia 10-20 tahun. Tumor ini paling sering mengenai tulang panjang, kebanyakan pada diafisis, sering juga pada tulang pipih seperti pelvis, skapula, dan kosta. Gejala utama berupa nyeri dan pembengkakan pada daerah tumor. Tumor biasanya sangat ganas
dan 95% pasien meninggal pada tahun-tahun pertama.
Metastasis terjadi cepat secara hematogen ke paru-paru atau tulang-tulang lainnya dimana gambaran metastasisnya mirip dengan tumor primer. Gambaran radiologi
Tampak lesi destruktif yang bersifat infiltratif yang berawal di medula, pada foto terlihat sebagai daerah-daerah radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal. Kadang-kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garisgaris yang berlapis-lapis menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion skin appearance. Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan garis-garis osifikasi yang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal tulang yang memberikan gambaran yang disebut sunray appearance serta terdapat segitiga Codman sehingga tumor dapat disalah interpretasikan sebagai osteosarkoma. 7. Metastasis pada Tulang
Pada umumnya tumor primer berasal dari karsinoma mammae, prostat, paru, dan ginjal. Tumor menyebar melalui aliran darah, limfe, atau se cara langsung. Tulangtulang yang sering ditempati metastasis adalah pelvis, kolumna vertebra, kosta, femur
bagian proksimal, humerus bagian proksimal, dan tengkorak. Distribusi ini sesuai dengan daerah sumsum tulang merah. Metastasis jarang dijumpai pada tulang distal dari sendi siku dan sendi lutut. Gambaran radiologi metastasis antara lain osteolitik, osteoblastik, atau campuran. Keluhan penderita dapat berupa rasa nyeri dan kadang terdapat fraktur patologis dari tulang. Juga bisa terdapat kenaikan dari serum alkaline phosphatase. III.
Fraktur (Trauma pada Tulang)
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang dan tulang rawan (sendi dan epifisis) baik total maupun parsial. Klasifikasi: 1. Etiologi
1. Traumatik 2. Patologik 3. Stress
2. Klinis
1. Tertutup/ simple fracture 2. Terbuka/compound fracture 3. Komplikasi
3. Radiologis
1. Lokasi
1. Diafisieal 2. Metafiseal 3. Intra artikular 4. Dengan dislokasi
2. Konfigurasi
1. Transversal 2. Oblique 3. Spiral 4. Segmental 5. Kominutif 6. Baji 7. Avulsi 8. Depresi
9. Impaksi 10. Pecah/burst 11. Epifisis
3. Ekstensi
1. Total 2. Tidak total/crack 3. Buckle/torus 4. Green stick (pada anak) 5. Garis rambut (fissure/retak, sering tak tampak terutama kosta, tunggu 10 hari agar tampak kalus)
4. Hubungan antara fragmen 1. Undisplaced /tak bergeser 2. Displaced /bergeser
1. Bersampingan 2. Angulasi 3. Rotasi 4. Distraksi 5. Over-riding 6. Impaksi
Tujuan foto polos pada fraktur:
1. Melihat gambaran normal tulang dan sendi 2. Melihat konfigurasi fragmen dan pergerakan 3. Melihat fraktur intra/ekstra artikular 4. Melihat kelainan patologis lain di tulang 5. Melihat benda asing (logam, peluru, dll) 6. Menentukan terapi 7. Menentukan fraktur baru/lama 8. Konfirmasi adanya fraktur Prinsip Dua
1. Dua
posisi
lateral/oblique
proyeksi:
dilakukan
sekurang-kurangnya
antero-posterior
dan
2. Dua sendi: pada foto rontgen harus terlihat sendi bagian atas dan bawah dari anggota gerak yang fraktur 3. Dua ekstremitas: dekstra dan sinistra. Kadang perlu dibuat foto anggota gerak yang normal sebagai pembanding dengan anggota gerak yang mengalami kelain an 4. Dua trauma: trauma hebat umumnya menyebabkan fraktur multiple (kalkaneus atau femur perlu dilakukan foto pada panggul dan vertebra) 5. Dua kali foto: pada fraktur tertentu bisanya foto pertama kali belum tampak garis fraktur sehingga diperlukan foto berikutnya 10 har i kemudian. Komplikasi pada fraktur yang dapat dilihat pada foto rontgen antara lain: 1. Osteomielitis : terutama pada fraktur terbuka 2. Nekrosis avaskular : hilangnya/terputusnya asupan darah pada suatu bagian tulang
sehingga menyebabkan kematian tulang tersebut. Sesuai dengan anatomi vaskular, maka nekrosis avaskular pasca trauma sering terjadi pada kaput femoris yaitu pada fraktur kolum femoris, navikulare manus, dan talus 3. Mal union
Mal union adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, pemendekan, atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. Etiologi: 1) Fraktur tanpa pengobatan 2) Pengobatan yang tidak adekuat 3) Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik 4) Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan 5) Osifikasi prematur pada lempeng epifisis karena adanya trauma. Gambaran klinis: 1) Deformitas dengan bentuk yang bervariasi 2) Gangguan fungsi anggota gerak 3) Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi
Gambaran radiologis Pada foto rontgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak sesuai dengan keadaan normal. 4. Delayed un ion
Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh antara 3 bulan untuk ekstremitas superior, dan 5 bulan untuk ekstremitas inferior. Gambaran radiologi: 1. Tidak ada gambaran tulang baru di ujung daerah fraktur 2. Gambaran kista di ujung-ujung tulang karena dekalsifikasi 3. Gambaran callus kurang di sekitar fraktur
5. Non union
Non union adalah fraktur yang tidak sembuh antara 6-8 bulan, tidak ada konsolidasi, namun terbentuk pseudoarthrosis (sendi palsu dengan/tanpa arthrosis). Jenis berdasar ujung-ujung fragmen tulang: 1. Hypertrofik: a. Garis-garis fraktur tampak jelas b. Ujung-ujung tulang sklerotik, lebih besar dari normal disebut Elephant’s foot c. Ruang antara tulang terisi tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa d. Vaskularisasi baik, terapi lebih mudah 2. Atrofik/oligotrofik a. Tidak ada aktifitas seluler di ujung fraktur b. Ujung tulang lebih kecil, bulat, osteoporosis, dan avaskular, sehingga terapi lebih sulit Gambaran radiologi: 1. Pada ujung-ujung tulang: a. Terdapat gambaran sklerotik b. Berbentuk bulat dan halus c. Ruangan medular menghilang 2. Salah satu ujung tulang bisa berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung ( pseudoarthrosis)
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada foto polos tulang:
1. Densitas tulang (baik lokal/menyeluruh) apakah berkurang/mengalami penipisan (rarefaksi) atau justru bertambah (sklerosis) baik secara lokal maupun menyeluruh 2. Korteks dan medula tulang diperhatikan secara teliti 3. Hubungan antara kedua tulang diperhatikan apakah ada dislokasi atau tidak 4. Kontinuitas tulang dinilai untuk melihat apakah terdapat fraktur 5. Kontur umum tulang untuk melihat adanya deformitas 6. Melihat adanya penebalan tulang rawan sendi dan besarnya ruangan sendi 7. Perubahan jaringan lunak dinilai apakah ada pembengkakan atau atrofi 8. Pada penyakit-penyakit tertentu sering dilakukan pemeriksaan foto polos seluruh tulang yang disebut bone survey yang terutama digunakan untuk melihat adanya penyebaran/metastasis pada tulang seperti pada kasus-kasus tumor tulang primer misalnya myeloma multiple Fraktur Pada Orang Dewasa
1. Penilaian pada foto vertebrae 1. Foto vertebrae cervical
Pada foto vertebrae cervical proyeksi antero-posterior dan lateral harus tampak dasar tengkorak, ketujuh vertebrae cervicales dan vertebrae torakal. Penilaian foto vertebrae cervicalis meliputi: 1. Kurva: kurva vertebrae cervical normal adalah lordotik, kurva yang lurus menunjukkan adanya spasme otot. 2. Alignment : 1. Kedudukan corpus vertebra satu dengan yang lain, bergeser/tidak 2. Adakah: subluksasio, rotasi, fraktur 3. Vertebral mal-alignment > 3 mm: dislokasi 3. Corpus vertebrae cervicalis: 1. Kontur: besar dan bentuk normal/tidak 2. Height anterior < 3 mm height posterior fraktur kompresi 4. Pedikel 5. Spatium intervertebralis: normal/menyempit, osteofit 6. Postero-lateral facet joint
7. Soft tissue: normal/ada soft tissue swelling prevertebral: ada cedera cervical
2. Foto vertebrae thoracal dan lumbal
1. Kurva (processus spinosus): kurva vertebrae lumbalis normal adalah lordotik, kurva yang lurus menunjukkan adanya spasme otot. 2. Alignment : pergeseran menunjukkan adanya spondilolistesis 3. Korpus vertebrae lumbalis: besar dan bentuk normal/tidak 4. Pedikel : bilateral simetris 5. Spatium intervertebralis: normal/menyempit, terdapat osteofit (spondilosis). 6. Soft tissue: normal/ada pembengkakan 7. Titik berat badan ( Ferguson’s w eight bearing line): titik berat badan diukur dengan menarik dua garis diagonal yang saling bersilangan dari sudut corpus vertebrae lumbalis III. Dari titik persilangan dua garis diagonal tersebut, ditarik garis vertikal ke arah promontorium os sacrum. Garis vertikal (titik berat badan) yang normal akan jatuh pada promontorium os sacrum. Garis vertikal yang jatuh di depan promontorium menyebabkan low back pain dan menunjukkan unstable pelvic. Sudut lumbosakral (sudut Ferguson) merupakan sudut yang terbentuk oleh pertemuan bidang horizontal dan bidang yang melalui batas atas sakrum, dalam keadaan normal antara 34°-48°. Sudut Ferguson yang meningkat mengindikasikan kemungkinan adanya kekuatan yang menekan pada facet ( facies articularis) lumbal dan diskus posterior yang menyebabkan perubahan degeneratif dini. Sementara itu sudut Ferguson yang menurun mempengaruhi titik berat badan. 2. Penilaian pada foto pelvis 1. Fraktur pelvis:
bisa terjadi banyak perubahan dan menyebabkan kematian
karena dapat terjadi banyak perdarahan. 2. Dislokasi sendi panggul: dislokasi sendi terbanyak ke arah posterior, posisi kaki memendek, adduksi dan endorotasdi, bisa disertai lesi nervus Ischiadicus
sehingga secara klinis terdapat drop foot . Dislokasi merupakan kasus kegawat daruratan maka harus cepat direposisi sebab bisa terjadi nekrosis avaskular dari tulang rawan artikuler. Garis Shenton merupakan garis yang melewati arcus antara tepi atas foramen obturator dan bagian medial leher femur. Garis ini akan terpotong bila terdapat dislokasi panggul.
3. Penilaian pada foto genu antero-posterior/lateral 1. Besar dan bentuk tulang: femur distal, tibia dan fibula proksimal 2. Garis fraktur, osteofit 3. Eminentia intercondylaris medial dan lateral: terdapat perkapuran 4. Patella: fraktur, dislokasi, terdapat perkapuran 5. Celah sendi: normal, menyempit 6. Soft tissue: pembengkakan/normal
4. Penilaian pada foto extremitas Proyeksi foto:
AP: Shoulder
AP/Lateral: humerus, elbow, antebrachii, manus, femur, cruris, pedis, ankle joint
Penilaian pada foto extremitas meliputi :
1. Soft tissue: normal/terdapat pembengkakan 2. Besar dan bentuk tulang 3. Celah sendi: menyempit, melebar/normal 4. Garis fraktur, dislokasi, dan osteofit
1) Fraktur klavikula: tersering di 2/4 medial, sedangkan 1/4 medius, dan 1/4 lateral lebih jarang. 2) Dislokasi sendi bahu: terbanyak kearah anterior dimana caput humeri keluar dari fossa glenoidalis dan berada di bawah processus korakoid. 3) Fraktur costae
Biasanya tidak perlu dibuat foto thorax bila dicurigai ada fraktur costa, kecuali terdapat indikasi klinis akan adanya kerusakan pada paru atau pleura. Untuk melihat fraktur costa, biasanya diperlukan foto oblik. Perlu diingat bahwa foto
oblik
iga
hanya
dibuat
untuk
kelainan-kelainan
pada
iga
(misal
pembengakakan lokal) atau bila terdapat nyeri lokal pada dada yang tidak bisa diterangkan sebabnya, dan hanya dibuat setelah foto rutin diperiksa. Bahkan dengan foto oblik yang bagus pun, fraktur iga bisa tidak terlihat. Fraktur iga bisa tidak terlihat pada foto thorax rutin. Foto oblik costa memperlihatkan fraktur lebih jelas dibandingkan dengan foto thorax biasa atau foto lateral, tetapi meskipun terbukti ada fraktur costa jarang mempengaruhi pengobatan. Untuk mencari fraktur costa, lihat dengan seksama masing-masing costa meliputi seluruh panjangnya, tidak hanya pada tempat dimana terasa nyeri. Fraktur akan sulit dilihat bila tidak ada perubahan letak (displacement ), tetapi carilah juga adanya cairan pleura pada sinus phrenicocostalis, pneumothorax dan kolaps paru yang mungkin menyertainya. Kalus di sekitar fraktur yang menyembuh atau deformitas dari suatu fraktur lama, dapat menyerupai suatu kelainan costa dan bahkan bisa diperkirakan sebagai suatu tumor. 4) Fraktur Humerus: 1) Fraktur collum chirurgicum (tersering), 2) Fraktur tuberkulum mayus 3) Fraktur diafisis 4) Fraktur suprakondiler 5) Fraktur kondiler 6) Fraktur epikondilus medialis 5) Dislokasi Cubitti 6) Fraktur Montega: fraktur ulna bagian proximal dan disertai dislokasi caput radii 7) Fraktur antebrachi: tulang radius dan ulna keduanya fraktur. Dapat terjadi di bagian proximal, medius, distal.
8) Fraktur Galleazi: fraktur radius bagian distal disertai dislokasi radio ulna joint bagian distal. 9) Fraktur Colle: fraktur radius satu inchi dari sendi pergelangan tangan fragmen distal displacement ke postero lateral, bisa disertai atau tidak fraktur procecus styloideus ulna. Terjadi “ Dinnerfork – Deformity” (garpu makan malam). 10) Fraktur Smith: fraktur radius distal satu inchi dari sendi pergelangan tangan, fragmen distal displacement ke anterior. 11) Fraktur Bennet: fraktur basis mecarpal satu. 12) Fraktur Boxer: fraktur dari neck metacarpal ke lima. 13) Fraktur Mallet: ujung jari berbentuk seperti kepala burung (flexi distal interphalangeal joint ), ini karena terjadi avulsi dari tendon extensor atau ruptur tendon extensor jari yang bersangkutan. 14) Fraktur tulang skafoid: sering garis fraktur tidak terlihat pada foto pertama sehingga diperlukan foto berikutnya setelah 2 minggu. 15) Fraktur metacarpal dan fraktur phalanx 16) Fraktur femur: dapat terjadi banyak perdarahan bahkan sampai dua liter. Bisa terjadi shock, dan emboli lemak. Fraktur dapat terjadi pada collum femoris, trochanter mayor/minor, diafisis, supracondiler, dan condiler. 17) Fraktur patela, cruris, ankle, metatarsal, dan phalanx.
DAFTAR PUSTAKA
Palmer, P. E. S., dkk. 1995. Petunjuk Membaca Foto untuk Dokter Umum. Jakarta: EGC. Rasad, Sjahriar, dkk. 2010. Radiologi Diagnostik Sjahriar Rasad Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Rasjad, Chairuddin. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Edisi 2. Makassar: Penerbit Bintang Lamumpatue.
