Tgs Askep Cks r.icu-sanglah@041114

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn.

KS” DENGAN GANGGUAN SISTEM NEORULOGI CKS (CEDERA KEPALA SEDANG) DI RUANG ICU TIMUR RSUP SANGLAH TANGGAL 4-7 NOVEMBER 2014

I. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 4 November 2014 pukul 10.00 WITA di Ruang ICU Timur RSUP Sanglah dan pasien dirawat di ruang ICU Timur sejak 30 Oktober 2014 pukul 13.00 Wita. Data diperoleh melalui sumber data yaitu pasien, keluarga pasien, dan catatan medik dengan no CM :14163239. :14163239. A. Identitas Pasien Penanggung Nama : Tn. KS Tn. EM Jenis Kelamin : Laki-laki Laki-laki Usia : 33 Tahun 30 Tahun Status Perkawinan : Sudah menikah Sudah Menikah Agama : Hindu Hindu Suku Bangsa : Indonesia Indonesia Pendidikan : SMA SMA Bahasa Yang Digunakan : Indonesia Indonesia Pekerjaan : Buruh harian lepas Swasta Alamat : Jl. Gajah Mada Lingk. Bendul Jl. WR.Supratman Semarapura Tengah, Klungkung Klungkung Diagnosa Medik : CKS+EDH Temporal (D)+SDH Frantotemporaparietal (S)+ Post Trepanasi Elevasi+Epilepsi Sumber Biaya : JKBM Hubungan Dengan Pasien : Saudara Laki-laki B. Alasan Masuk RS 1. Keluhan Utama Nyeri kepala. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 29 Oktober 2014 pukul 20.44 wita dengan keluhan kejang dirumah, pasien jatuh ke belakang dengan kepala membentur lantai. Pasien mengalami kejang umum, mata mendelik, lama kejang sekitar 30 menit. Tekanan darah : 120/80mmhg, Nadi : 80x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36°C. Dari UGD Pasien dipindahkan ke ruang OK untuk menjalani tindakan operasi kemudian pasien dipindahkan ke ruang ICU Timur pada tanggal 30 Oktober 2014 guna mendapatkan perawatan intensive. Therapy : a. Ceftriaxon 1 gram @12 jam b. Mannitol 100 ml @24 jam c. Ca Glucanas 1 gram @8 jam d. Paracetamol 1 gram @8 jam e. KCl 50 mg @6 jam 3. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan Sebelumnya

Menurut catatan medis pasien, pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan epilepsy. b. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, serta tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti DM, Jantung, hipertensi dll. 4. Data Bio-Psiko-Sosial-Spritual Bio-Psiko-Sosial-Spritual a. B1 (Breathing) : Sistem Pernapasan/ Respirasi Saat pengkajian pasien mengeluh terdapat dahak dan nyeri kepala. Pasien terpasang ventilator. RR : 13x/menit, terdapat suara ronchi. b. B2 (Blood) : Sistem Kardiovaskuler TD : 120/70 mmHg. N : 90x/mnt. c. B3 (Brain) : Sistem Neurologik Saat pengkajian pasien tidak mengingat kejadian yang terjadi pada dirinya. Pasien selalu merasa kesakitan dan gelisah. GCS pasien E3M4Vx. d. B4 (Bladder) : Sistem Perkemihan Saat pengkajian pasien terpasang kateter dengan warna urine kuning bau khas urine dengan jumlah 350cc. e. B5 Bowel : Sistem Pencernaan Saat pengkajian pasien tidak mengalami mual dan muntah. Pasien mendapat diit Entramix 300ml setiap 4 jam dan air putih 200ml setiap 6 jam. f. B6 (Bone) : Sistem Muskuloskeletal Saat pengkajian terdapat lesi pada kepala bagian temporal dan f rontal.

Kemampuan Perawatan Diri Makan/Minum Mandi Toileting Berpakian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi

0

1

2

3

4

√ √ √ √ √ √ √

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Dibantu Alat 2 : Dibantu Orang Lain 3 : Dibantu Orang Lain dan Alat 4 : Tergantung Total

5. Data Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Kesan Umum : Lemah Kesadaran Umum : Apatis Warna Kulit : Sawo Matang Postur Tubuh : Besar Kebersihan Diri : Cukup Turgor Kulit : Elastis b. Gejala Kardinal Suhu : 36,8 ºC TD : 120/70 mmHg RR : 13 x/menit Nadi : 90x/menit

c. Keadaan Fisik (Head to Toe) Kepala : Kulit kepala cukup bersih, rambut hitam, penyebaran rambut merata, Lesi (+), Nyeri tekan (+) Mata : Mata simetris, cojungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor. Hidung : Lubang hidung simetris, terdapat sekret pada lubang hidung, penciuman baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip, kebersihan cukup. Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis. Telinga : Telinga luar bersih, tidak ada lesi dan kedua telinga simetris, tidak ada nyeri tekan dan masa. Mulut dan Gigi : Membran mukosa bibir kering, pucat, gusi tidak ada lesi, kebersihan gigi kurang, terpasang ventilator. Leher : Tidak ada pembengkakkan, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan Thorax : Simetris, lesi (-), massa (-), benjolan (-), Nyeri (-). Sonor pada daerah paru-paru, ves +/+, wh -/-, rh +/+, S1 S2 tunggal reguler, mur-mur (-). Abdomen :Warna kulit merata, lesi (-), distensi (-), Terdengar bising usus 9x/menit, Tidak teraba masa, nyeri tekan (-), Bunyi abdomen timpani Ekstermitas : 1) Atas : Simetris, turgor kulit elastic, suhu kulit hangat, edema (-), terpasang infuse di tangan kanan. 2) Bawah :Normal dan simetris, lesi (-), suhu kulit hangat. 3) Genetalia :Terpasang kateter, kebersihan cukup. d. Pemeriksaan Penunjang Pemerikasaan Laboratorium pada tanggal 30 Oktober 2014 Pukul 21.00 Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC

38.7

10e /uL

4.10-11.0

NEU

34.4

%

2.50-7.50

LYM

1.23

%

1.00-4.00

MONO

3.00

%

.100-1.20

EOS

0.00

%

0.100-.500

BASO

.074

%

0.00-.100

RBC

4.28

10e /uL

4.50-5.90

HGB

11.3

g/dL

13.5-17.5

HCT

34.4

%

41.0-53.0

MCV

80.8

fl

80.00-100.00

MCH

26.5

pg

26.00-34.00

MCHC

32.7

g/dL

31.00-36.00

ROW

15.9

%

11.6-14.3

PLT

117.

10e /uL

150-440

MPV Parameter Kimia Klinik

7.44

fl

6.80-10.0

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remarks

Natrium (Na)

144

mmol/L

136-145

Rendah

Kalium (K)

2.9

mmol/L

3.50-5.10

7.43

mmHg

7.35-7.45

pCO2

60

mmHg

35.00-45.00

Tinggi

pO2

60

mmol/L

80.00-100.00

Rendah

BEecf

13.4

mmol/L

-2-2

HOO3-

28

SO2c

91

%

95%-100%

TCO2

39.8

mmol/L

24.00-30.00

Metode

AGD pH

22.00-26.00

Tinggi

ISE

Calculation Calculation

Tinggi

Calculation

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Analisa Data No

1.

Data Fokus

S:-

Etiologi

Masalah Kep.

Trauma tumpul

Nyeri akut

Trauma Kepala

Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

O : Ku : Lemah, kesadaran : apatis, GCS : E4M6V0, terdapat jejas pada kepala pasien di bagian temporal dan frontal, pasien terpasang ventilator, N: 90 x/menit, TD: 120/70 mmHg, pasien tampak meringis dan gelisah, skala nyeri 5 dengan menggunakan penilaian ekspresi wajah.

2.

S: O:

3.

KU lemah, gelisah, kesadaran apatis, GCS: E3M4Vx, terdapat riwayat trauma kepala, terdapat jejas pada kepala.

S:O: Ku : Lemah, kesadaran : apatis, GCS : E3M4Vx, klien terpasang infus, terpasang ventilator, bau mulut tidak sedap, kebersihan mulut kurang, kulit tubuh tampak kotor.

Penurunan kesadaran dan kelemahan fisik

Defisit Care Self

B. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b/d trauma tumpul d/d terdapat jejas pada kepala pasien di bagian temporal dan frontal, pasien terpasang ventilator, N: 90 x/menit, TD: 120/70 mmHg, pasien tampak meringis dan gelisah, skala nyeri 5 dengan menggunakan penilaian ekspresi wajah. 2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d trauma kepala d/d pasien lemah, gelisah, kesadaran apatis, GCS: E3M4Vx, terdapat riwayat trauma kepala, terdapat jejas pada kepala. 3. Defisit Care Self b/d Penurunan kesadaran dan kelemahan fisik d/d kesadaran apatis, bau mulut tidak sedap, kebersihan mulut kurang, kulit tubuh tampak kotor.

III. INTERVENSI No Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut b/d trauma tumpul d/d terdapat jejas pada kepala pasien di bagian temporal dan frontal, pasien terpasang ventilator, N: 90 x/menit, TD: 120/70 mmHg, pasien tampak meringis dan gelisah, skala nyeri 5 dengan menggunakan penilaian ekspresi wajah. 2. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral b/d trauma kepala d/d pasien lemah, gelisah, kesadaran apatis, GCS: E3M4Vx, terdapat riwayat trauma kepala, terdapat jejas pada kepala.

NOC Setelah dilakukan Asuhan keperawatan 3x24 Jam tingkat kenyamanan pasien meningkat, nyeri terkontrol dg KH: a. Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala nyeri 2-3 b. Ekspresi wajah tenang c. Klien dapat istirahat dan tidur d. Vital sign dalam batas normal

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam pasien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion cerebral membaik dengan KH: a. TD dalam rentang normal (120/80 mmHg) b. Tidak ada tanda peningkatan TIK c. Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan

NIC

a. Observasi KU dan vital sign pasien b. Berikan posisi nyaman (head up/semifowler) c. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi nyeri. d. Kolaborasi untuk pemberian analgetik

1. monitor KU dan vital sign. 2. observasi nilai GCS. 3. Posisikan pasien untuk memberikan posisi nyaman (head up/semifowler). 4. Kolaborasi pemberian medikasi sesuai indikasi.

3.

Defisit self care b/d Penurunan kesadaran dan kelemahan fisik d/d kesadaran apatis, bau mulut tidak sedap, kebersihan mulut kurang, kulit tubuh tampak kotor.

konsentrasi, perhatian dan orientasi baik d. Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter) Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam pasien dan keluarga dapat merawat diri dengan kritria hasil : a. kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi (makan, berpakaian, toileting, berhias, hygiene, oral higiene) b. klien bersih dan tidak bau.

a. Monitor KU dan vital sign b. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias. c. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri d. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin

IV. IMPLEMENTASI Dx. No Hari/Tgl Jam Kep. 1 Selasa, 4 I,II, 10.00 November III wita 2014

I,II

11.00 wita

Implementasi a. memonitor KU dan tanda vital pasien b. mengobservasi skala nyeri pasien dengan skala wajah

a. Mengobservasi nilai GCS pasien b. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler). c. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.

I,II, III

12.00 Wita

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri

3.

I,II

13.00 wita

a. Mengobservasi nilai GCS pasien b. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).

4.

I,II, III

14.00 a. Memonitor KU dan vital sign wita b. Mengobservasi skala nyeri

I,II, III

15.00

III

16.00

a.

Mengobservasi nilai GCS pasien b. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler). c. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam. a. memonitor kebutuhan akan personal hygiene,

a.

b. a.

b.

c.

Evaluasi Formatif S: 36,8 oC N: 90 x/mnt TD: 120/70 mmHg RR: 13 x/mnt KU: lemah Skala nyeri : 5 Nilai GCS 7 (E3V4Mx), kesadaran apatis. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat. Pasien terlihat acuh tak acuh dalam mengikuti anjuran perawat.

S: 36,5oC N: 90 x/mnt TD: 118/68 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 5 a. Nilai GCS 7 (E3V4Mx), kesadaran apatis. b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat. a. S: 36,7oC N: 81 x/mnt TD: 110/68 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 5 a. Nilai GCS 7 (E3V4Mx), kesadaran apatis. b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat. c. pasien tampak acuh tak acuh saat perawat memberikan instruksi. a. Pasien membutuhkan a.

Paraf

berpakaian, toileting dan makan, berhias. b. memberi bantuan kepada pasien untuk makan dengan zonde

I,II, III

17.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c. Membantu pasien untuk melaksanakan oral hygiene dan mandi.

I,II

18.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c. delegatif memberikan obat oral Luminal 30mg

I,II

19.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c. Mengobservasi nilai GCS pasien d. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).

I,II, III

20.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c. membantu pasien makan per zonde

bantuan untuk menjaga kebersihan diri seperti oral hygiene dan makan. b. Pasien tampak tenang, zonde masuk 300 ml melalui NGT. a. S: 36,8oC N: 90 x/mnt TD: 114/78 mmHg RR: 13x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 5 c. pasien tampak tenang saat diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat. a. S: 36,3oC N: 86 x/mnt TD: 120/60 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 5 c. Obat diberikan melalui NGT. a. S: 36,5oC N: 90 x/mnt TD: 125/78 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah b.Skala nyeri : 5 c. nilai GCS 7 (E3V4Mx) d. posisi kepala pasien ditinggikan 15 derajat. a. S: 36,8oC N: 93 x/mnt TD: 128/78 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 5 c. Pasien tampak tenang saat perawat memberikan zonde

melalui NGT sebanyak 300ml.

2

Rabu, 5 November 2014

I

21.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c. Mengobservasi nilai GCS pasien d. delegatif memberikan obat injeksi IV/set Ceftriaxon 1gr

a. S: 36,4oC N: 84 x/mnt TD: 124/67 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 c. nilai GCS 9 (E3V4M2) d. Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-).

I,II, III

22.00


I,II, III

23.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c. Mengobservasi nilai GCS pasien

I,II, III

24.00


I,II, III

01.00


a. S: 36,7oC N: 83 x/mnt TD: 120/75 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,5oC N: 90 x/mnt TD: 114/64 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 c. nilai GCS 9 (E3V4M2) a. S: 36,5oC N: 90 x/mnt TD: 110/76 mmHg RR: 13x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,6oC N: 86x/mnt TD: 127/68 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4

I,II, III

02.00


I,II, III

03.00


I,II, III

04.00


I,II, III

05.00


I,II, III

06.00


I,II, III

07.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c. Mengobservasi nilai GCS pasien d. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler). e. delegatif memberikan obat oral Luminal 30mg

a. S: 36,7oC N: 88 x/mnt TD: 128/67 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,8oC N: 86 x/mnt TD: 126/78 mmHg RR: 17x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,6oC N: 87 x/mnt TD: 116/68 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,9oC N: 89 x/mnt TD: 124/68 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,9oC N: 89 x/mnt TD: 124/68 mmHg RR: 13x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,6oC N: 79 x/mnt TD: 128/70 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 5 c. nilai GCS 9 (E3V4M2) d. posisi kepala pasien ditinggikan 30 derajat. e. Obat diberikan melalui NGT,

08.00


I,II

09.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c. delegatif memberikan obat injeksi IV/set Ceftriaxon 1gr

I,II

10.00


I

11.00 wita


tidak ada mual dan muntah. a. S: 36,8oC N: 93 x/mnt TD: 130/78 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 c. pasien tampak tenang saat diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat. a. S: 36,6oC N: 93 x/mnt TD: 123/69 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 c. Obat sudah diberikan, alergi (-), infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-). a. S: 36,8oC N: 90 x/mnt TD: 110/78 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 c. nilai GCS 9 (E3V4M2) a. Nilai GCS 9 (E3V4M2), kesadaran apatis. b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat. c. Pasien terlihat acuh tak acuh dalam mengikuti

I,II, III

12.00 Wita

c. Memonitor KU dan vital sign d. Mengobservasi skala nyeri

a.

b. I,II

13.00 wita

a. Mengobservasi nilai GCS pasien b. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).

I,II, III

14.00 wita


a.

b. I,II, III

15.00

a. b.

c.

Mengobservasi nilai GCS pasien memberikan posisi nyaman (head up/semifowler). menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.

III

16.00

a. memonitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias. b. memberi bantuan kepada pasien untuk makan dengan zonde

I,II, III

17.00


a.

anjuran perawat. S: 36,5oC N: 85 x/mnt TD: 125/65 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah Skala nyeri : 4 a. Nilai GCS 9 (E3V4M2), kesadaran apatis. b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat. S: 36,7oC N: 86 x/mnt TD: 128/75 mmHg RR: 13x/mnt KU: lemah Skala nyeri : 4 a. Nilai GCS 9 (E3V4M2), kesadaran apatis. b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat. c. pasien tampak acuh tak acuh saat perawat memberikan instruksi. a. Pasien membutuhkan bantuan untuk menjaga kebersihan diri seperti oral hygiene dan makan. b. Pasien tampak tenang, zonde masuk 300 ml melalui NGT. S: 36,7oC N: 88 x/mnt TD: 127/68 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah

I,II, III

18.00


I,II, III

19.00


I,II, III

20.00


I,II, III

21.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c. Mengobservasi nilai GCS pasien d. delegatif memberikan obat

b. Skala nyeri : 4 c. pasien tampak tenang saat diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat. a. S: 36,9oC N: 89 x/mnt TD: 124/68 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,8oC N: 90 x/mnt TD: 116/67 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 c. nilai GCS 9 (E3V4M2) d. posisi kepala pasien ditinggikan 15 derajat. e. Obat diberikan melalui NGT, tidak ada mual dan muntah. a. S: 36,7oC N: 88 x/mnt TD: 126/67 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah c. Skala nyeri : 4 d. Pasien tampak tenang saat perawat memberikan zonde melalui NGT sebanyak 300ml. a. S: 36,6oC N: 86 x/mnt TD: 126/66 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah

injeksi IV/set Ceftriaxon 1gr

3.

Kamis, 6 November 2014

I,II

22.00


I,II, III

23.00


I,II

24.00


I,II

01.00


I,II

02.00


I,II, III

03.00


b. Skala nyeri : 4 c. nilai GCS 9 (E3V4M2) d. Obat sudah diberikan, alergi (-), infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-). a. S: 36,9oC N: 90 x/mnt TD: 118/68 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,8oC N: 89 x/mnt TD: 124/68 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 c. nilai GCS 9 (E3V4M2) a. S: 36,7oC N: 90 x/mnt TD: 114/65 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,8oC N: 90 x/mnt TD: 123/68 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,5oC N: 87 x/mnt TD: 117/68 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,8oC N: 85 x/mnt TD: 124/65 mmHg

I,II, III

04.00


I,II, III

05.00


I,II, III

06.00


I,II, III

07.00


I,II, III

08.00


RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,4oC N: 86 x/mnt TD: 134/78 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,5oC N: 86 x/mnt TD: 126/78 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,9oC N: 89 x/mnt TD: 124/68 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 a. S: 36,9oC N: 88 x/mnt TD: 127/68 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 c. nilai GCS 9 (E3V4M2) d. posisi kepala pasien ditinggikan 30 derajat. e. Obat diberikan melalui NGT, tidak ada mual dan muntah. a. S: 36,6oC N: 90 x/mnt TD: 123/60 mmHg RR: 13x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 c. pasien tampak tenang saat

I,II

09.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c. delegatif memberikan obat injeksi IV/set Ceftriaxon 1gr

I,II, III

10.00


I,II, III

11.00 wita

I,II, III

I,II, III


diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat. a. S: 36,7oC N: 87 x/mnt TD: 124/67 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 4 c. Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-). a. S: 36,2oC N: 85 x/mnt TD: 125/65 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 3 c. nilai GCS 9 (E3V4M2)

a. Nilai GCS 9 (E3V4M2), kesadaran apatis. b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat. c. Pasien terlihat acuh tak acuh dalam mengikuti anjuran perawat. 12.00 a. Memonitor KU dan vital sign a. S: 36,3oC Wita b. Mengobservasi skala nyeri N: 84 x/mnt TD: 127/67 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 3 13.00 a. Mengobservasi nilai GCS c. Nilai GCS 9 wita pasien (E3V4M2), b. memberikan posisi nyaman kesadaran apatis.

(head up/semifowler).

I,II, III

14.00 wita


I,II, III

15.00


16.00

a. memonitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias. b. memberi bantuan kepada pasien untuk makan dengan zonde

I,II, III

17.00


I,II, III

18.00


I,II,

19.00

a. Memonitor KU dan vital sign

III

d. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat. a. S: 37,5oC N: 95 x/mnt TD: 125/68 mmHg RR: 13x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 3 a. Nilai GCS 9 (E3V4M2), kesadaran apatis. b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat. c. pasien tampak acuh tak acuh saat perawat memberikan instruksi. a. Pasien membutuhkan bantuan untuk menjaga kebersihan diri seperti oral hygiene dan makan. b. Pasien tampak tenang, zonde masuk 300 ml melalui NGT. a. S: 37 oC N: 110x/mnt TD: 135/68 mmHg RR: 18x/mnt KU: lemah e. Skala nyeri : 3 f. Pasien tampak tenang saat diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat. a. S: 36,6oC N: 85 x/mnt TD: 124/67 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 3 a. S: 36,7oC

III

b. Mengobservasi skala nyeri c. Mengobservasi nilai GCS pasien d. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler). e. delegatif memberikan obat oral Luminal 30mg

b. c. d.

e.

I,II, III

20.00


a.

b. c.

I,II

21.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c. Mengobservasi nilai GCS pasien. d. delegatif memberikan obat injeksi IV/set Ceftriaxon 1gr

I,II, III

22.00


N: 86 x/mnt TD: 120/60 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah Skala nyeri : 3 nilai GCS 9 (E3V4M2) posisi kepala pasien ditinggikan 15 derajat. Obat diberikan melalui NGT, tidak ada mual dan muntah. S: 36,8oC N: 94 x/mnt TD: 117/67 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah Skala nyeri : 3 Pasien tampak tenang saat perawat memberikan zonde melalui NGT sebanyak 300ml.

a. S: 36,4oC N: 87 x/mnt TD: 136/66 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 3 c. nilai GCS 9 (E3V4M2) d. Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-). a. S: 36,8oC N: 86 x/mnt TD: 127/65 mmHg RR: 17x/mnt

4

Jum’at, 7 November 2014

I,II, III

23.00


I,II, III

24.00


I,II, III

01.00


I,II, III

02.00


I,II, III

03.00


I,II, III

04.00


I,II, III

05.00


KU: lemah b. Skala nyeri : 3 a. S: 36,7oC N: 96 x/mnt TD: 134/78 mmHg RR: 18x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 3 c. nilai GCS 9 (E3V4M2) a. S: 36,6oC N: 94 x/mnt TD: 136/76 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 2 a. S: 36,9oC N: 89 x/mnt TD: 124/68 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 2 a. S: 36,4oC N: 86 x/mnt TD: 120/60 mmHg RR: 15x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 2 a. S: 36,5oC N: 96 x/mnt TD: 134/70 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 2 a. S: 36,7oC N: 92 x/mnt TD: 134/68 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 2 a. S: 36,9oC N: 89 x/mnt TD: 132/78 mmHg

I,II, III

06.00


I,II

07.00


I,II, III

08.00


I,II, III

09.00

a. Memonitor KU dan vital sign b. Mengobservasi skala nyeri c.Memonitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias. d. delegatif memberikan obat injeksi IV/set Methylprenisolon 125 mg

RR: 15x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 2 a. S: 36,9oC N: 90 x/mnt TD: 125/78 mmHg RR: 13x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 0 a. S: 36,7oC N: 87 x/mnt TD: 124/68 mmHg RR: 14x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 0 c. nilai GCS 9 (E3V4M2) d. posisi kepala pasien ditinggikan 30 derajat. e. Obat diberikan melalui NGT, tidak ada mual dan muntah. a. S: 36,8oC N: 112 x/mnt TD: 135/72 mmHg RR: 18x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 0 c. pasien tampak tenang saat diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat. a. S: 36,9oC N: 98 x/mnt TD: 120/73 mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah b. Skala nyeri : 0 c. Pasien masih

d.

I,II

10.00


a.

b. c.

memerlukan bantuan total dalam personal hygiene. Obat sudah diberikan, alergi (-), infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-). S: 36,5 oC N: 90x/mnt TD: 120/75mmHg RR: 16x/mnt KU: lemah Skala nyeri : 0 nilai GCS 9 (E3V4M2)

V. EVALUASI No Hari/Tgl/Jam 1

Jum’at, 7

Dx. Kep. 1

November 2014 pk. 10.00 wita

Evaluasi S: O: KU pasien lemah, kesadaran apatis, nilai GCS 9 (E3V4M2), pasien tampak tenang, skala nyeri 0 dengan penilaian ekspresi wajah, TD: 120/75 mmHg, N: 90 x/menit. A: Masalah nyeri akut teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1. Observasi KU dan vital sign pasien 2. Berikan posisi nyaman (head up/semifowler) 3. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi nyeri. 4. Kolaborasi untuk pemberian analgetik

2

Jum’at, 7

2

November 2014 pk. 10.00 wita

S:O : KU Lemah, kesadaran apatis, pasien belum menunjukkan perhatian secara penuh saat diajak berbicara, GCS 9 (E3V4M2), klien terpasang infuse NaCl 0.9% 20 tpm, napas spontan tanpa alat bantu napas, terpasang dower catheter. S: 36,5 oC N: 90x/mnt TD: 120/75mmHg RR: 16x/mnt Obat masuk alergi (-) A : Masalah Gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. 2. 3. 4. 5.

3

Jum’at, 7 November 2014 pk. 10.00 wita

3

Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran Monitor tanda-tanda TIK Kolaborasi pemberian obat-obatan

S:O : KU lemah, kesadaran apatis, nilai GCS 9 (E3V4M2), klien terpasang infuse Nacl 0.9% 20 tpm, Dower Catheter, pasien tampak tenang. Kebersihan baik, kebutuhan personal hygiene masih dibantu total oleh perawat. Pasien mandi dan oral hygiene 2x sehari. S: 36,5 oC N: 90x/mnt TD: 120/75mmHg

Paraf

RR: 16x/mnt A : Masalah deficit self care teratasi . P : Lanjutkan Intervensi 1.

Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias. 2. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemampuan untuk merawat diri 3. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari. 4. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin

Mengetahui,

Denpasar, 7 November 2014

Pembimbing Praktik

Mahasiswa

(Ns. Dewa Ayu Ari Rama Dewi, S.Kep) NIP. 198708012010122001

(Ni Luh Kurniawati) NIM. P07120012110

Pembimbing Akademik

( Ns. I G A Ari Rasdini, S.Pd.,S.Kep.,M.Pd) NIP. 195910151986032001

Tgs Askep Cks r.icu-sanglah@041114

Recommend Documents