TERAPIA COGNITIVA DE LA ANSIEDAD ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Extraído de DAVID A. CLARK, AARON AARON T. BECK: BECK: “Cognitive Therapy of Anxiety Disorders” (Guilford Press 2010, pp. 180-201)
Uno de los primeros objetivos de la intervención cognitiva es trasladar el foco de atención del cliente fuera de la situación. situación. La mayoría de los individuos con un trastorno de ansiedad llegan a la terapia creyendo que la causa de su ansiedad es la situación que desencadena los episodios. Es esencial que el terapeuta cognitivo evite cualquier tentación de persuadir verbalmente a sus clientes con ansiedad contra la amenaza percibida. Esta advertencia contra el intento de modificar el contenido de la amenaza fue enfatizada por Salkovskis (1985, 1989) en el tratamiento de las obsesiones. Así, el terapeuta no debe entrar en debates verbales acerca de la posibilidad de tener un ataque al corazón, contaminar a otros con gérmenes mortales, cometer un error, ser evaluado negativamente en un encuentro social, ser víctima de un asalto, o sobre alguna experiencia negativa en el futuro. Después de todo, cualquier inteligente argumento expresado por el terapeuta puede inmediatamente ser rebatido por el cliente, porque los errores suceden, la gente puede ser víctima de enfermedades por contaminación, y algunas personas jóvenes mueren por un ataque al corazón. La realidad es que la amenaza no puede ser eliminada completamente. completamente. La perspectiva cognitiva considera la ansiedad en términos de un sistema de procesamiento de la información que exagera la probabilidad y gravedad de la amenaza, minimiza la habilidad personal para afrontarla, y no reconoce los aspectos que denotan seguridad. seguridad. Un importante objetivo en terapia cognitiva es, pues, trasladar el foco de atención del cliente, del contenido de la amenaza a cómo ésta es valorada. Para que la terapia cognitiva sea efectiva, el cliente debe aceptar el modelo cognitivo (i.e., tratamiento racional), que su ansiedad surge de sus pensamientos defectuosos, de sus creencias y apreciaciones más bien que del contenido mismo de la amenaza. amenaza. Esta aproximación a la ansiedad reconoce que las personas con trastornos de ansiedad a menudo dejan de adoptar una evaluación racional, realista, realista, de los peligros relativos a los temas de sus miedos, especialmente durante los episodios de ansiedad. De hecho, las personas con ansiedad a menudo reconocen que el peligro es altamente improbable, o incluso imposible. Sin embargo, el problema es que valoran que un peligro remoto (1/1.000.000.000) es un riesgo inaceptable. Así, el terapeuta cognitivo debe poner el foco de atención en los pensamientos, valoraciones y creencias acerca de la amenaza (p.ej., sensaciones de náusea) y la vulnerabilidad más bien que en el contenido mismo de la amenaza. Un elemento clave de la terapia cognitiva de la ansiedad es enseñar a los clientes que la fuente de la persistente ansiedad es su apreciación sesgada de la amenaza. amenaza. El éxito de las intervenciones cognitivas depende de que los clientes acepten la formulación cognitiva, cognitiva, o de procesamiento de la información, de la ansiedad. El principal objetivo es modificar la valoración sobreestimada de la amenaza y de la vulnerabilidad personal relativas al tema primario de la ansiedad, así como cambiar la perspectiva del cliente
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sobre los aspectos de seguridad de la situación. La intervención cognitiva pone el foco en cuatro elementos clave de cognición distorsionada: distorsionada: 1) Estimación de la probabilidad probabilidad:: ¿Cuál es el peligro percibido? ¿Está el cliente generando una valoración exagerada de la probabilidad del peligro? 2) Estimación de la gravedad gravedad:: ¿Hay una evaluación sesgada de la gravedad de las consecuencias percibidas de la amenaza? 3) Estimación de la vulnerabilidad vulnerabilidad:: ¿Cuál es el nivel de vulnerabilidad personal percibido en la situación ansiógena? ¿En qué medida la percepción de debilidad del cliente está exagerada cuando hay ansiedad? 4) ¿Qué información relativa a la seguridad está siendo ignorada o infravalorada, resultando una estimación devaluada de la seguridad en la situación? Una vez las apreciaciones sesgadas han sido bien articuladas en la terapia, la meta de la intervención cognitiva es llegar a una valoración más equilibrada y realista de la probabilidad y gravedad de la amenaza, así como de la habilidad para enfrentarse con la situación, y si es más realista asumir la seguridad más bien que el peligro. Esta perspectiva sólo puede ser adquirida ayudando a los clientes a abandonar sus prácticas desadaptativas de búsqueda de seguridad y poner la atención en aspectos de la situación que denotan seguridad. Intervenciones como la reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis son usadas para conseguir esta modificación en los pensamientos, creencias y apreciaciones ansiógenos. ansiógenos. Beck et al. (1985, 2005) exponen que la reestructuración cognitiva enseña a los clientes a reemplazar las cuestiones sobre “por qué” sienten ansiedad por “cómo” ellos se hacen a sí mismos sentir ansiedad (i.e., valoraciones de amenaza). La reevaluación cognitiva como estrategia de afrontamiento está asociada conmayores con mayores emociones positivas, menos emociones negativas y mejor salud psicológica. psicológica. Las personas con ansiedad están a menudo tan abstraídas en su propia experiencia de ansiedad que no se dan cuenta de que estos fenómenos son casi universales. Preguntando sobre su pasado, los clientes pueden recordar un tiempo en que afrontaron mucho mejor sus amenazas percibidas. De nuevo, ello cambia el foco desde “soy una persona con ansiedad” hacia “¿qué estoy haciendo ahora para que mi ansiedad sea mucho peor? Normalizar el miedo y la ansiedad es un importante objetivo en terapia cognitiva de la ansiedad. Ello no sólo refuerza el enfoque sobre la apreciación de amenaza como la fuente de la ansiedad, ansiedad, sino que además produce una actitud más optimista hacia la superación de la ansiedad. Se les recuerda a los clientes que muy a menudo reaccionaron sin ansiedad, ansiedad, e incluso con valor valor.. Como Rachman (2006) señaló recientemente, “en circunstancias específicas, virtualmente todos, incluyendo los pacientes que sufren trastornos de ansiedad, pueden actuar con valor”. En terapia cognitiva recordamos a los clientes que ellos a menudo “apagan el programa miedo” en una variedad de situaciones no relacionadas con su trastorno de ansiedad. La meta del tratamiento, entonces, es fortalecer sus habilidades naturales para superar el miedo y aplicar estos recursos al trastorno de ansiedad. Hay muchos aspectos de las situaciones de ansiedad que indican seguridad más bien que amenaza,
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riesgo asociado con una situación particular. Desde el principio del tratamiento, el terapeuta cognitivo debe estar vigilante con los sesgos que minimizan la seguridad y maximizan la amenaza, amenaza, que de ese modo resultan en un procesamiento sesgado de la información. Un importante objetivo en la terapia cognitiva de la ansiedad es la identificación y subsecuente corrección de la evitación y de las conductas desadaptativas de búsqueda de seguridadque seguridad que contribuyen a la persistencia de la ansiedad. A menudo, las respuestas de búsqueda de seguridad han sido construidas durante muchos años y pueden darse casi automáticamente. En estos casos no se puede esperar que el cliente cese inmediatamente en su conducta desadaptativa. En lugar de ello, el terapeuta cognitivo cuestionará gradualmente la búsqueda de seguridad, primero trabajando con el cliente para comprender el papel de dicha conducta en la persistencia de la ansiedad. Una vez el cliente comprenda sus perjudiciales efectos, efectos, el afrontamiento desadaptativo puede ser gradualmente eliminado y sustituido por estrategias adaptativas más positivas. positivas. Es probable que este proceso deba ser repetido un buen número de veces con los clientes con múltiples evitaciones y respuestas de búsqueda de seguridad. Es usual preguntar a los clientes cuál creen ellos que es la forma más efectiva de reducir la ansiedad. Aunque pueden darse una variedad de respuestas, debería enfatizarse que la huida y la evitación (o llevar a cabo un ritual compulsivo en el TOC) aseguran la más rápida reducción de la ansiedad. [...] Huida y evitación son respuestas naturales ante la amenaza y el peligro percibidos. Una discusión del carácter natural y automático de la huida y la evitación debería ser seguida de una consideración de sus negativas consecuencias y de cómo contribuyen a la persistencia de la ansiedad.. ansiedad En su libro de autoayuda sobre pánico titulado 10 Simple Solutions to Panic , Antony y McCabe citan cuatro inconvenientes de la huida/evitación: huida/evitación: -Impide comprender que la situación es segura, no peligrosa o amenazante (i.e., dejando de corregir falsas apreciaciones y creencias sobre la amenaza). -El alivio relativo asociado a la huida/evitación refuerza esta conducta en futuros episodios de ansiedad. -Cayendo en la huida/evitación se aumentará un sentido de culpabilidad y decepción hacia uno mismo y una pérdida de autoconfianza. autoconfianza. -El alivio inmediato asociado a la huida/evitación incrementa lasensibilidad la sensibilidad a la entrada de amenazas a largo plazo, plazo, manteniendo o incluso aumentando el miedo y la ansiedad. Educando al cliente en el papel de la huida/evitación en la ansiedad, el terapeuta busca incrementar la comprensión de que la eliminación de este control es fundamental para el éxito del tratamiento. tratamiento. También se preparará el terreno para introducir una exposición prolongada a la amenaza como el remedio obvio para esta desadaptativa estrategia de defensa (un hecho que la mayoría de las personas con ansiedad son más reacias a aceptar). El terapeuta deberá discutir cómo esta forma de afrontamiento de la ansiedad contribuye a su persistencia porque: -Impide aprender que sus miedos (i.e., amenazas percibidas) son infundados (Salkovskis, 1996). -Crea un falso sentido de seguridad (p.ej., una persona con trastorno de pánico desarrolla la
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apagado” del programa miedo, involucrando deliberada e intencionalmente en actividades que “anularán” o “contrarrestarán” el miedo y la ansiedad. Hay comúnmente varias ideas falsas acerca del tratamiento que pueden necesitar aclaración. Primero, el tratamiento no puede desconectar permanentemente el miedo.La miedo. La meta no es eliminar la ansiedad totalmente (incluso aunque ello fuera posible), posible), sino ayudar a los clientes a desarrollar formas de anular el “programa miedo” cuando es inapropiadamente activado. activado. Segundo, la experiencia de la ansiedad se siente de forma más natural, mientras que los esfuerzos por reducir la ansiedad parecen mucho más difíciles. Esto es porque la primera es una respuesta automática a la amenaza percibida, mientras que lo segundo es una respuesta mucho más deliberada y esforzada. Esto no significa que las respuestas intencionadas a la ansiedad no tengan poder para desactivar el miedo y reducir la ansiedad, sino que se necesitará cada vez un mayor esfuerzo para mantener su eficacia. Y tercero, el objetivo de la terapia cognitiva se centra en ayudar a las personas a desarrollar una mayor “actitud de aceptación” hacia la ansiedad más bien que una “actitud combativa” (i.e., de control). Cuando pensamientos como “no puedo dejar que esta sensación continúe” son sustituidos por “puedo permitirme sentir ansiedad porque sé que estoy exagerando el peligro”,, entonces la intensidad y persistencia de la ansiedad disminuyen sensiblemente(Beck peligro” sensiblemente (Beck et al., 1985, 2005). El terapeuta explica que una segunda clase de intervenciones en terapia cognitiva se enfoca directamente en cambiar pensamientos y creencias ansiógenos. ansiógenos. Esto se logra aprendiendo a cuestionar críticamente si los pensamientos aprensivos iniciales son una apreciación exacta de la situación, y sustituyendo estas interpretaciones ansiógenas poruna por una forma de pensar más realista. realista. Se diseñan experimentos conductuales específicos que ayudarán al cliente a desarrollar una forma de pensar menos ansiógena. El terapeuta deberá enfatizar quedesarrollar que desarrollar nuevas formas de pensar acerca de los temas que causan ansiedad es una parte importante del tratamiento porque apunta directamente a los pensamientos automáticos aprensivos que alimentan los síntomas de ansiedad. Un ingrediente final de la terapia cognitiva de la ansiedad incluye la exposición gradual y repetida a las situaciones que provocan ansiedad y la eliminación gradual de las conductas de huida, evitación, búsqueda de seguridad y otras formas de respuestas de neutralización (p.ej., rituales compulsivos en el TOC). Cuando se introduce el concepto de exposición al miedo, hay que tener en cuenta que esto puede aterrorizar a las personas con ansiedad. ansiedad. Muchos clientes rehúsan continuar con el tratamiento ante la mera mención de la exposición, porque no pueden imaginarse gestionando la intensa ansiedad que prevén experimentar en situaciones altamente atemorizantes. Para refutar las expectativas negativas del cliente, el terapeuta deberá enfatizar que la exposición a las situaciones de miedo es la más potente intervención para conseguir finalmente una reducción del miedo. Los ejercicios de exposición se introducirán posteriormente en la terapia de manera gradual comenzando con experiencias con un bajo o moderado nivel de ansiedad en orden a elicitar las cogniciones nucleares que subyacen a los sentimientos de ansiedad. [...] El terapeuta deberá explicar los beneficios de la exposición. Ésta reduce la ansiedad produciendoevidencia produciendo evidencia contra las cogniciones y creencias “calientes” relacionadas con la amenaza, reafirma la autoconfianza y da oportunidad de practicar formas más adaptativas de afrontar la ansiedad. Enseñar a los clientes a captar sus pensamientos ansiógenos ha sido un ingrediente central en terapia cognitiva desde sus inicios (Beck et al., 1985). Y sigue siendo una de las habilidades más difíciles de dominar por los clientes. La razón es que estos pensamientos pueden ser muy difíciles
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(Rachman, 2006). Así, en terapia cognitiva de la ansiedad un esfuerzo considerable está enfocado en entrenar en la monitorización de los propios pensamientos automáticos ansiógenos. ansiógenos. Rachman (2006) también señala que es importante identificar la amenaza en curso que mantiene la ansiedad. Los diarios y la monitorización jugarán un papel fundamental en identificar las amenazas cotidianas. Una vez el cliente ha demostrado alguna rudimentaria habilidad en identificar sus iniciales pensamientos aprensivos (automáticos) en la sesión de terapia, el terapeuta deberá asignar una tarea para casa de automonitorización automonitorización.. [...] La reestructuración cognitiva y la evaluación empírica de hipótesis no podrán emplearse con éxito mientras los clientes no sean capaces de identificar los pensamientos automáticos relacionados con las amenazas. amenazas. Es importante que la automonitorización incremente la conciencia de la persona con ansiedad acerca de dos características primarias de los pensamientos ansiógenos: ansiógenos: -Evaluación sobreestimada de probabilidad: probabilidad: “¿Estoy exagerando las posibilidades de que alguna amenaza o peligro ocurran?” -Apreciación exagerada de la gravedad: gravedad: ¿Estoy demasiado concentrado en el peor resultado posible? ¿Estoy exagerando la gravedad de un resultado negativo? Sensibilizar a los clientes hacia sus evaluaciones de amenaza es importante para cambiar su foco de atención desde el contenido amenazante (p.ej., “¿Y si las pruebas médicas indican cáncer?”) hacia cómo sus apreciaciones contribuyen a la ansiedad (p.ej., “¿Estoy exagerando la probabilidad de que la prueba sea positiva y lleve al peor resultado posible?, ¿Y esto qué efecto está teniendo en mi ansiedad?”). Los individuos necesitarán practicar repetidamente en identificar sus iniciales pensamientos aprensivos en orden a aumentar su habilidad para captar las apreciaciones exageradas de amenaza. amenaza. Revisando la tarea para casa de automonitorización, el terapeuta cognitivo explora la estimación exagerada de la posibilidad y gravedad de las amenazas para recalcar la importancia de estos pensamientos en la persistencia de la ansiedad. La recogida de evidencia implica que los clientes se cuestionen acerca de la evidencia a favor y en contra de su creencia de que una amenaza es altamente probable y llevará a graves consecuencias. La recogida de evidencia es el sine qua non de la reestructuración cognitiva (Beck et al., 1979, 1985, 2005), y ha sido catalogado como discusión verbal, persuasión lógica o reatribución verbal (Wells, 1997). Después de identificar un pensamiento o creencia ansiógenos y obtener una catalogación de ese pensamiento, el terapeuta formula las siguientes preguntas: -“En el momento de mayor ansiedad, ¿Qué está sucediendo que te convence de que la amenaza es altamente probable que ocurra? ¿Hay alguna evidencia de lo contrario, contrario, es decir, de que la amenaza no es probable que ocurra?” ocurra?” -“Cuando sientes más ansiedad, ¿Qué evidencia hay de que el resultado será tan grave? ¿Hay alguna evidencia contraria de que el resultado no será tan malo como estás pensando?” -“¿Qué hace que la evidencia sobre tu pensamiento ansiógeno seacreíble sea creíble?” ?” -“¿Piensas que puedes estar exagerando la probabilidad y gravedad del resultado?” -“Basándose en la evidencia, ¿Cuál ¿Cuál es más la estimación más realista de la probabilidad y gravedad de lo peor que puede suceder?” Los individuos a veces protestarán diciendo “Sí, pero cuando tengo ansiedad siento que lo peor va a suceder aunque sepa que no es probable que suceda”. suceda”. El terapeuta cognitivo deberá recordar al