Byron Núñez Freile
Terapia Antimic Antimicrobiana robiana Parenter Pare nteral al Amb Ambula ulatori toriaa (T (T.A. .A.PP.A. .A.)) Byron Núñez Freile Aproximadamente uno de cada tres pacientes que ingresan en el Ecuador a un hospital de tercer nivel reciben terapia antimicrobiana siendo la ruta parenteral -intravenosa (IV) o intramuscular (IM)– la que ocupa hasta el 95 % de las prescripciones de antibióticos hospitalarios (datos del autor). El uso de los antibióticos parenterales parent erales se halla justificado por la presencia de infecciones graves o patologías infecciosas específicas que justifican una terapia antimicrobiana prolongada. Esta particularidad obliga a mantener hospitalizados a muchos pacientes bajo la premisa de la administración de antibióticos parenterales con el consecuente aumento de los costos monetarios determinados por la estancia hospitalaria prolongada. La Terapia Antimicrobiana Parenteral Parenter al Ambulatoria (T (T.A.P .A.P.A.) .A.) u Outpatient Parenteral Paren teral Antimicrobial Therapy (O.P.A.T (O.P.A.T.).) es una herramienta valiosa para la reducción de los costos sanitarios y el egreso precoz de los pacientes a su entorno domiciliario. La T.A.P.A. tiene un buen tiempo de utilización desde sus inicios en la década de los 70s, demostrando su seguridad, costo/ efectividad y costo/beneficio. A esto se ha incrementado el desarrollo tecnológico de dispositivos seguros para la administración parenteral de fármacos, así como la presencia de nuevos antibióticos con vida media prolongada, lo que ha permitido la administración diaria de los mismos. En consecuencia, la administración de antimicrobianos endovenosos a pacientes ambulatorios, ha demostrado ser segura, eficaz, práctica y costo-efectiva. Ver figura 1. Paciente quien requiere terapia antimicrobiana parenteral Intravenosa (I.V.) Clínicamente Estable
Clínicamente Inestable
T.A.P.A. Indicado
T.A.P.A. Contraindicado
Seleccionar el sitio para administración administraci ón de TAPA Centro de Infusión Ambulatorio Dispensario/Hospital
Casa de Reposo Ancianato
Administración Domiciliaria Administración Enfermera
Autoadministración
Terapia Antimicrobiana Parenteral Parentera l Ambulatoria Figura No. 1. Modelo de Administración de la Terapia (T.A.P.A.)
43
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
El Departamento de Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria.
Dinámica de la administración de la Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria
Un servicio de T.A.P.A. debe estar constituido por los siguientes elementos:
La administración ambulatoria del tratamiento antimicrobiano tiene una dinamia de retroalimentación que parte de la identificación del paciente hasta la evaluación de todo el proceso en su integralidad.
Grupo sanitario de TAPA. Se debe reunir un grupo multidisciplinario de trabajadores de la salud dedicados y especializados en el programa: enfermeras, farmaceutas, trabajadora social y un médico quien lo coordina. Todos ellos bajo el liderazgo del especialista en enfermedades infecciosas quien es el responsable del paciente. Lugar de administración. También llamado centro de infusión, se lo debe definir como una zona exclusiva, con las las especificaciones sanitarias, para la administración del antimicrobiano. Este espacio se halla ya sea en el ambulatorio del hospital, el dispensario, clínica, consultorio, asilo o hasta en el domicilio del paciente. Selección del paciente. Se deben tener delineado un protocolo con criterios de selección y exclusión para cada paciente. Manejo del antimicrobiano. Un especialista infectólogo debe prescribir el antimicrobiano y colaborar estrechamente con el médico líder del programa de TAPA. Administración del/los antimicrobianos. Una enfermera entrenada en el programa, con experticia en colocación de dispositivos para administración de fármacos endovenosos, debe realizar la perfusión del antimicrobiano y vigilacia de los dispositivos. Monitoreo del paciente. Debe existir una vigilancia clínica del paciente en relación a la respuesta al tratamiento, efectos adversos, modificación de dosis, flebitis. En especial cuando la TAP TAPA A es mayor a siete días. 44
•
Identificación y selección del paciente.
Se lo realiza cuando no hay contraindicaciones para el alta. Existe un ambiente seguro y saludable en su hogar. Realizar una evaluación de riesgos y beneficios y acuerdos para un plan de seguimiento. Dificultad para la realización de una terapia antimicrobiana secuencial (IV a Oral). •
Selección del antibiótico para T.A.P.A.
Consideraciones en relación al antibiótico: perfil de seguridad, frecuencia y intervalos de administración, duración de la perfusión, interacción farmacológica, monitoreo y costos. Consideraciones específicas del paciente: comorbilidades, función renal, función hepática, ajustes de dosis. •
Educación al paciente, familiar y enfermera para la administración.
Educación acerca del acceso vascular vascular,, técnica aséptica y preparación del antibiótico. Educación acerca de las complicaciones vasculares y los efectos farmacológicos adversos comunes y severos. •
Transición Hospital Ambulatorio.
Comunicación clara entre los servicios hospitalarios y ambulatorios encargados de T.A.P.A. Elaboración de la prescripción de la Terapia Antimicrobiana Ambulatoria y estudios de laboratorio.
Byron Núñez Freile
Seguimiento y consulta con el infectólogo o médico experto en TAPA TAPA en el lugar de administración del antibiótico. •
Cuidado y monitoreo ambulatorio
Monitoreo clínico por el infectólogo o médico experto en TAPA TAPA en el lugar de administración del antibiótico. Monitoreo de análisis de laboratorio. Cuidado del acceso venoso y retiro del mismo al completar el tratamiento. Evaluación de posible terapia antimicrobiana antimicrobiana secuencial ( IV a Oral) en caso necesario. •
Evaluación del Programa TA TAPA. PA.
Aceptación, satisfacción del paciente. Indicadores de reingreso y mortalidad relacionados ciona dos al TAP TAPA. A. Mejoras al programa de TAP TAPA. A. Un resumen de la dinamia de la T.AP.A. se puede apreciar en la figura No. 2. Identificación y selección del paciente para T.A.P.A.
Selección del tipo de Terapia Antimicrobiana Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria a administrase.
Educación al paciente, familiar y enfermera para el cuidado y administración de T.A.P.A.
Transición entre el cuidado hospitalario y el cuidado ambulatorio
Criterios de selección del paciente para T.A.P.A. Todo paciente en quien se plantee la realización de la T.A.P .A.P.A. .A. debe ser evalua evaluado do por un médico infectólogo y su respectiva enfermera para el cumplimiento de los siguientes criterios: a. b. c. d. e. f. g.
h.
Diagnóstico correcto y certero de la enfermedad infecciosa. Necesidad de terapia antimicrobiana parenteral prolongada. Estabilidad clínica y hemodinámica del paciente. Presencia de un seguro y adecuado acceso Intravenoso. Colocación previa e intrahospitalaria del antibiótico Ausencia de efectos adversos a la administración del antibiótico Condiciones sociales y familiares adecuadas y empoderadas con el tratamiento Consentimiento del paciente, familiares familiares y cuidadores.
En consecuencia se va a generar un espectro de pacientes que requieren la la terapia antimicrobiana ambulatoria dependiendo de la gravedad de la enfermadad, la duración del tratamiento antimicrobiano y el número probable de usuarios a recib recibir ir la T.A.P .A.P.A. .A. como se describe en la figura No 3.
Cuidado y monitoreo ambulatorio
Evaluación de la Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria
Dinámicaa de la T.A.P .A.P.A. .A. Figura No. 2. Dinámic
45
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Pacientes con infeciones poco comunes quienes requieren cursos largos de antibióticos. (Ej: Endocarditis infecciosa) - Poca Cantidad de Pacientes -
Pacientes con infecciones comunes que requieren cursos medianoss de antibióticos. ( Ej: N.A.C. ) mediano - Moderada Cantidad de Pacientes -
Pacientes ambulatorios con infecciones muy comunes que requieren cursos cortos de antibióticos ( Ej:Pielonefritis) - Gran Cantidad de de Pacientes -
Figura No. 3. Espectro de pacientes en quienes se puede implementar la Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria. Modificado de Patel Por lo que, en la actualidad, los pacientes quienes reciben tratamiento antimicrobiano parenteral hospitalario se engloban en cuatro grupos : a.
b.
Aquellos en quienes se justifica la internación para el tratamiento parenteral de infecciones específicas ( celulitis / erisipela).
c.
Aquellos en quienes se justifica una terapia antimicrobiana parenteral prolongada y necesaria (endocarditis/osteomielitis).
d.
46
Portadores de infecciones severas que, por la inestabilidad del paciente justifican el tratamiento parenteral ( neumonía grave).
Pacientes portadores de infecciones por bacterias multiresistentes para quienes solamente existe posibilidad de manejo con antibióticos parenterales (enterobacterias productoras de BLEE).
Enfermedades infecciosas indicadas para TAPA Variadas son las entidades infecciosas en las que se puede instaurar una terapia antimicronbiana ambulatoria. Por su tiempo se clasifican en dos grupos:
A- Menor de 2 semanas de administración de antibióticos: Neumonía Infección de heridas Celulitis, abscesos, erisipela Pielonefritis Infección del Tracto Urinario Infecciones del SNC Abscesos hepáticos Sinusitis complicada Otitis crónica/mastoiditis Bacteremias Neutropenia febril Enfermedad Pélvica Inflamatoria
B - Mayor a dos semanas de adminis tración de antibióticos Endocarditis Osteomielitis Artritis séptica Bursitis séptica Micosis sistémicas Infecciones oportunistas asociadas al VIH Infecciones asociada a implantes vasculares
Principios para la selección del antibiótico. El antimicrobiano debe ser prescrito, en la medida de lo posible, por un médico infecinfectólogo o un clínico con experticia en antibióticoterapia quien debe elegir un fármaco con actividad específica en contra del microorganismo causal del evento infeccioso (antibio-
Byron Núñez Freile
grama) por lo que siempre debe tomarse en cuenta los siguientes aspectos en la selección del fármaco:
f.
Inestabilidad clínica vital del paciente (sepsis o shock séptico) que justifica su ingreo a UCI.
a.
Dosis adecuada. Calculada por kg de peso en niños u obesos. Corregida para pacientes con Insuficiencia renal.
g.
Enfermedades infecciosas graves y severas que justifica su ingreso a salas generales.
b.
Intervalo de administración. Idealmente cada 24 horas.
c.
Evaluar los probables efectos adversos.
d.
Estabilidad del fármaco en los dispositivos de perfusión.
Los antibióticos ideales para TAPA TAPA son aquello que tiene una vida media prolongada, que les permite un intervalo de administración cada 24 horas en bolo o perfusión contínua como: ceftriaxona, teicoplanina, daptomicina y ertapenem. Ver Tabla Tabla No. 1
e.
Costos.
f.
Farmacocinética del antibiótico. Comorbilidades, metabolismo hepático, eliminación renal, penetración tisular tisular..
g.
h.
Farmacodinámica del antibiótico. Los antibióticos tiempo dependientes pueden administrarse en perfusiones continuas de 24 horas. Requerimiento de monitoreo .
Fundamentos clínico farmacológicos para la administración parenteral de un antibiótico a.
Bíodisponibilidad del antibiótico elevada (100%).
b.
Ausencia de un antibiótico similar por vía oral.
c.
Disminución de efectos adversos gastrointestinales.
d.
Unica alternativa por rechazo a la administración por vía oral (ancianos, niños o trastorno de la conciencia).
e.
Imposibilidad de administración oral (náusea/vómito o cirugía digestiva).
Tabla No 1. Antibióticos Parenterales con administración diaria Grupo Farmacológico 1 Cefalosporinas 2 Carbapenémicos 3 Lipopéptidos 4 Aminogluc ucóósidos 5 Fl Fluuoro roqquinolona nass
Antibiótico Ceftriaxona Ertapenem Daptomicina Gentamicina Amikacina Levofloxacino Moxifloxacino
6 Equinocandinas
Caspofungina
7 Poliénicos
Anfotericina B
8 Glicopéptidos
Teicoplanina
Los antibióticos que se pueden administrar a intervalos de cada 12 horas necesitan de una logística más compleja que obliga a la presencia de un personal sanitario en cada momento de la perfusión, es decir decir,, dos veces al día. En la Tabla No 2. se puede observar los antibióticos parenterales con su respectiva vida media e intervalos de administración.
47
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Tabla No. 2. Vida Media e intervalo de administración de los antibióticos y antifúngicos más usados en OPAT. Antimicrobiano
Amoxicilina + cla- 1,1 vulánico
8-12h
Caspofungina
> 48
24 h
El desarrollo tecnológico actual ha permitido la construcción de una serie de dispositivos de inserción intrvascular para el aporte de fármacos por vía parenteral a los pacientes. Por supuesto, estos accesos utilizan predominantemente la vía venosa para su objetivo, siendo los catéteres centrales los indicados, mas no exclusivos para tal cumplimiento. Los accesos venosos para la administración de antibióticos más importantes son:
Cefazolina
1-2 h
8-12h
a.
Ceftriaxiona
5-10
12-24 h
Acceso venoso periférico con catéter corto.
Cefuroxima
1-2
8-12 h
b.
Daptomicina
8,1
24 h
Acceso venoso periférico con catéter de mediano tamaño.
Ertapenem
4
24 h
c.
Gentamicina
0,9
24 h
Catéter venoso central insertado por vía periférica.
Levofloxacino
7
24 h
d.
Linezolid
4,5
12 h
Catéter venoso central insertado por vía yugular,, subclavia o femoral. yugular
Moxifloxacino
13
24 h
e.
Catéter venoso central tunelizado.
Teicoplanina
> 70
24 h
f.
Vancomicina
4-6
12 h
Catéter venoso central subcutáneo implantable.
Amfotericina B Amfotericina liposomal Amikacina
48
Vida Intervalo media de (horas) dosis 24-360 24 h 24-360 24 h
Líneas de acceso vascular para la administración Intravenosa de la Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (TAPA)
2-3
24 h
Byron Núñez Freile
Ver Figura No 4. Catéter venoso central subcutáneo implantable Catéter Venoso periférico
Catéter venoso central insertado periféricamente
Catéter venoso central tunelizado
Figura No. 4. Accesos Venosos para perfusión de medicamentos. Tomado de Gilbert.
Recomendaciones básicas para la inserción de un catéter venoso cen centra trall par paraa T.A.P .A.P.A. .A. Para garantizar una adecuada asepsia y antisepsia en la colocación de los accesos venosos vasculares, se recomienda: 1.
2.
3.
Insertar el catéter venoso central predominantemente por vía subclavia que por yugular o femoral. Usar estrictamente normas de asepsia y antisepsia y precauciones de barrera para la la inserción (guantes estériles, bata, mascarilla, gorro y campos estériles). Antisepsia del sitio de inserción con clorhexidina al 2%. En ausencia se recomienda alcohol al 70%, Yodo povidona al 10% o tintura de yodo al 2% (alcohol yodado).
4.
De preferencia usar catéteres de un sólo lumen.
5.
Si la TAP TAPA A va a superar los 30 días se recomienda catéteres venosos centrales tunelizados o insertados por vía periférica.
6.
Use gasa estéril o apósitos transparentes para cubrir el sitio de inserción.
7.
Realice las curaciones del sitio de inserción cada 2-3 días o ante la presencia de sangre, detritus, aumento de la la sudoración o suciedad.
8.
Evitar el uso rutinario de filtros en los catéteres.
9.
Considere la utilidad de usar catéteres impregnados de antibióticos o plata para catéteres no tunelizados.
10. No administre profilaxis antimicrobiana antes de la inserción del catéter. 49
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.) 11. No aplicar cremas con antibióticos en el sitio de inserción.
f.
12. Desarrolle un protocolo de inserción, cuidado y retiro de catéteres usados en T.A.P.A.
Complicaciones relacionadas con el uso de catéteres para T.A.P.A. Existen varios tipo de complicaciones relacionadas con el uso de catéteres, estas son de tipo infeccioso y no infeccioso.
Complicaciones infecciosas relacionadas a los catéteres
Complicaciones no infecciosas.
La colocación de un catéter permanente para infusión de antibióticos, desencadena un riesgo importante de eventos infecciosos que van desde la colonización del dispositivo hasta la sepsis y muerte del paciente.
Son de varios tipos:
a.
Flebitis. Las flebitis estériles son comunes y representan hasta un 10 % de los catéteres insertados periféricamente. Se resuelven con medidas locales y AINEs.
Colonización asintomática. Presencia de crecimiento bacteriano mayor a 15 UFC de la punta del catéter. catéter.
b.
Trombosis venosa. Se producen especialmente en todas las vías venosas centrales. Pueden dar Tromboembolismo Pulmonar.. El manejo con heparina. Pulmonar
Infección del sitio de entrada. Presencia de eritema cutáneo o subcutáneo, dolor , induración o secreción purulenta dentro de 2 cm del punto de inserción.
c.
Infección del bolsillo. Signos de infección o presencia de exudado purulento alrededor del reservorio subcutáneo.
a.
b.
50
Reacciones de hipersensibilidad al catéter.. Son raras y se producen por reaccioter nes alérgicas a los componentes del catéter ( polietileno, poliuretano, silicona, cloruro de polivinil). La respuesta alérgica puede ser local, a través del trayecto del dispositivo. Se recomienda su retiro.
c.
Embolismo por aire. Se produce por error de manipulación manipulación de los dispositivos. La embolización con 100 ml de aire puede ser mortal.
d.
Infección del túnel. Presencia de eritema, edema e induración de la piel o tejido celular subcutáneo alrededor del túnel o en el sitio de salida del catéter. catéter.
d.
Embolismo de la punta. Complicación posible en relación a catéteres de baja calidad. Dependiente del tamaño del segmento pueden necesitar de intervensionismo cardiovascular para su retiro.
e.
e.
Taponamiento del catéter. Se produce por la presencia de un coágulo organizado en el trayecto tray ecto del catéter. Se puede extraer mecánicamente con aspiración o con el uso de uroquinasa para disolver el coágulo.
Infección sistémica relacionada con el catéter. Presencia de un cuadro séptico sistémico relacionado con la presencia de un mismo germen hallado tanto en la punta del catéter, hemocultivos a través del catéter y hemocultivos de vena periférica sin la presencia de otra fuente de infección.
Byron Núñez Freile
Dispositivos para perfusión de antimicrobi antim icrobianos anos en T.A.P .A.P.A. .A. Se han desarrollado un número importante de dispositivos para la administración de terapia
antimicrobiana por vía ambulatoria, desde jeringas de uso mecánico y microgoteros a base de principios físicos hasta dispositivos electrónicos digitales portátiles. Los más importantes puede verlos en la tabla No 3 y en la figura No 5.
p ara perfusión de antibióticos IV IV.. Tomado Tomado Tabla No. 3 Comparación de dispositivos disponibles para de Patel et al.
Método de perfusión del antimicrobiano Perfusión bolo
Descripción
Ventajas
en - Administración lenta - T e c n o l o g í a - Perfusión a través de simple. jeringuilla (3-5 min) - Uso común. - Bag de dilución de 50 - Bajo costo. a 100 ml de solvente (15-30 min) - Dispositivo de infusión reutilizable/microgotero (100ml)
Bomba de per- - Control de infusión, baja presión, uso perfusión no eléc trica sonal. ( D i s p o s i t i v o s - la velocidad del flujo se basa en restricción elastoméricos) mecánica a través de un tubo estrecho.
Desventajas - Dispositivos de uso fijo. - Se necesita una enfermera para colocación. - No se puede utilizar para perfusiones prolongadas. - no se pueden administrar todos los antimicrobianos.
-
Descartables - Tamaño y velocidad Portátil de perfusión Livianos - Se necesita una enRelativamente fermera para prellebaratos nar el dispositivo. - Sistema de - La selección del antiprellenado cebiótico se limita a la rrado. estabilidad de la dro- Velocidad de ga. perfusión fija
Bomba de per- - Dispositivos progra- - Perfusión con- - Costoso fusión eléctrica/ mables de perfusión trolada - LA actividad del padigital de alta presión eléc- - Velocidad de ciente se limita al trico. perfusión flexitiempo de batería y - Dispositivos fijos o ble de acuerdo transporte de la bomportátiles a los antibiótiba cos. - Entrenamiento para programar la bomba 51
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.) A
Sistemas
B
de Perfusión Parenteral de Medicamentos
C
D
Figura No 5. A. Bomba de perfusión digital portátil; B. Bomba de perfusión digital de pedestal; C. Dispositivos de perfusión elastómericos portátiles y D. Microgotero de perfusión reutilizable.
Efectos adversos secundarios a Telemedicina: el Futuro de la Tela administración de antibióticos rapia Antimicrobiana Parenteral ambultorios. Ambulatoria. Los efectos adversos clínico laboratoriales relacionados con la administración de la TAPA TAP A se r resumen a no más de un 5% para cada uno de los mismos: Rash cutáneo, diarrea, náusea, urticaria, fiebre, trastornos vestibulares, y en un porcentaje no mayor al 0,5% a anafilaxis o trastornos anafilactoides. Se pueden apreciar alteraciones en las pruebas d e laboratorio como leuleucopenia, anemia, elevación de azoados y alteración de las pruebas de función hepática.
52
Uno de los procesos innovadores del desarrollo de las ciencias de la comunicación es la posibilidad del uso de la Telemedicina y las nuevas tecnologías como parte de la TAP TAPA, A, ya que con ella se puede ejecutar la práctica de la medicina sin la presencia real del médico y el paciente a través de un sistema interactivo de comunicación de audio y video con el paciente, sus familiares o los trabajadores de la salud encargados de su cuidado.
Byron Núñez Freile
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