USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Terapia antimicrobiana secuencial Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile
La Terapia Antimicrobiana Secuencial (TAS) se define como el cambio de un tratamiento antimicrobiano con una formulación parenteral (intravenoso), a un tratamiento antimicrobiano por la vía oral usando el mismo u otro antibiótico con una cobertura bacteriana similar. En el lengua je anglosa jón este comportamiento terapéutico se lo ha llamado " Switch Therapy" el cual se refiere al reemplazo de un antibiótico parenteral, por uno oral.
en formulaciones intravenosas (IV) durante tiempos prolongados. Los costos de las formulaciones de antibióticos por la ruta IV son hasta diez veces más caros que los mismos en formulaciones equivalentes para la administración oral. Por lo que se deduce el aumento de los gastos monetarios que conllevan al uso de antibióticos IV, con la consecuente prolongación de la estancia hospitalaria que deriva de su administración. Por lo ranto el desarrollo de una estrategia que estimule una actitud prescriptora de la terapia antimicrobiana secuencial, es conveniente tanto para el paciente y costo-efectiva para la economía del hospital. Curso Clínico de los Procesos Infecciosos
Luego de iniciada la terapia antimicrobiana, la mayoría de los pacientes portadores de infecciones moderadas o graves seguirán un c urso clínico caracterizado por tres períodos: Gràfico 1. Uso antibióticos en pacientes hospitalizados. Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
1. Un prim primer er perí períoodo o f ase Clínicamente Inestable que se inicia con la instauración del tratamiento antimicrobiano IV, el que suele durar de 48 a 72 horas.
Aunque se ha definido que alrededor de los tres cuartos del consumo de antibióticos se los realiza a nivel comunitario, los costos del 25% restante que se consumen en los hospitales, son mayores debido al uso de costosos antibióticos de amplio espectro
2. Luego de que el paciente llega a un punto de estabilidad clínica, se inicia el período de Mejoría Clínica Precoz. Período en el cual se aprecia una tendencia a la normalización de los signos, síntomas y datos de l aboratorio. 25
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3. El terc tercer er perí períoodo de Mejoría Clínica Definitiva, se caracteriza por la recuperación de los signos y síntomas, en tanto que las anomalías del laboratorio se normalizan. Este período finaliza cuando el paciente se ha curado del proceso infeccioso. Ver Figura 1
La estrategia antimicrobiana convencional en los pacientes hospitalizados siempre ha sido continuar el tratamiento antimicrobiano parenteral o IV desde el inicio de l a admisión hasta el período de mejoría clínica definitiva. Estos tratamientos parenterales por lo común los prolongamos durante siete a diez días en promedio. La clave del tratamiento secuencial es la identificación del p unto de estabilidad clínica cuando el enfermo pasa del primer período –Clínicamente Inestable- al se gundo período – Mejoría Clínica Precoz-, siendo este momento el adecuado p ara iniciar la terapia oral. Principios Farmacológicos del TAS
En el entorno hospitalario cuando se trata enfermedades infecciosas, que de
Figura 1. Períodos de recuperación de pacientes infectados. Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
por si son, de mo deradas a graves, consideramos que la terapia IV es la de elección ya que de esta manera se logran altas concentraciones pico del antibiótico, de manera fácil y rápida, determinando de esta manera un adecuado impacto en la eficacia clínica como microbiológica. En la actualidad este concepto se ha modificado p ara la mayor parte de los antibióticos, así por ejemplo: para los betalactámicos – penicilinas y cef alosporinas- es el tiempo en el cual el antibiótico se halla sobre la Concentración Inhibitoria Mìnima (CIM); o en el caso de las quinolonas, es el Area Ba jo la Curva ( AUC) sobre la CIM, las que determinan el impacto tanto clínico como microbiológico en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Biodisponibilidad.
Uno de los principios f armacológicos que sustentan el uso de formulaciones orales es la absorción del antibiótico en el tracto gastrointestinal. El principio de biodisponibilidad del antibiótico, alude a la fracción de una dosis administrada por la vía oral q ue llega a la circulación sistémica. Esta se expresa como una magnitud porcentual ( porcenta je de dosis absorbida). La biodisponibilidad de los antibióticos es muy v ariada y se consideran como aptos para una terapia secuencial, aquellos que superan el 50% de absorción oral. . Este tipo de formulaciones orales administradas en dosis e intervalos adecuados, logran similares concentraciones f armacológicas q ue las formulaciones intravenosas. Entre los antibióticos con una importante biodisponibilidad oral se encuentran : las quinolonas( ciprofoxacino, levofloxacino, 26
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ofloxacino, moxifloxacino), cef alosporinas ( cefradina, cef aclor, cef alexina), aminopenicilinas (ampicilina o amoxicilina) con o sin Inhibidor de Beta-lactamasas, metronidazol, linezolid, cotrimoxazol, clindamicina, fl uconazol, etc. Ver Tabla 1
No hay que olvidar las potenciales interacciones de los antibióticos con otros fármacos: la absorción de las quinolonas y los antifímicos puede ser disminuida por el consumo de antiácidos o sucralf ato; de la misma manera la absorción de itraconazol se ve f avorecida por la administración de coca-cola. En la terapia oral se debe tomar en cuenta los intervalos de administración, determinados por la vida media del
Antibiótico
Biodisponibilidad Oral (%)
Ciprofloxacino
70-85
Ofloxacino
85-95
Levofloxacino
>95
Moxifloxacino
95
Eritromicina
50-80
Claritromicina
52-55
Azitromicina
37
Amoxicilina
50-70
Amoxicilina+Clavulánico
75
Ampicilina
40
Ampicilina +Sulbactam
80
Clindamicina
75-90
Metronidazol
95
Linezolid
100
Cotrimoxazol
95
Fluconazol
80
Tabla No 1.Porcenta je de biodisponibilidad de antibióticos. Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
antibiótico, por lo que preferiblemente se recomiendan aquellos de una a dos tomas diarias.
En términos prácticos se dan situaciones que impiden la secuencia con un fármaco similar, por ausencia de su formulación oral, como las cef alosporinas. No existen formulaciones orales de cef apirina, cef uroxima y ceftriaxona o cefotaxima las que pueden ser secuenciadas a cef alexina, cef uroxima axetil o cefixima, respectivamente. Cabe añadir que se puede realizar la terapia secuencial con un antibiótico de un grupo f armacológico diferente, siempre y cuando el espectro antibacteriano sea el mismo. Un ejemplo de ello es la terapia secuencial de vancomicina o teicoplanina en infecciones por Staphylococcus Ox a-Resistente, con linezolid por vìa oral cuya biodisponibilidad es del 100%. ¿Cuàndo debo realizar la terapia antimicrobiana secuencial?
Para que la terapia antimicrobiana secuencial sea segura, eficaz y costoefectiva se deben identificar los pacientes apropiados en el momento adecuado. Se han creado diferentes protocolos, mediante cuya aplicación, podemos predecir el momento adecuado para la terapia secuencial. Consideramos que el Score de la Universidad de Dundee (UK) es el más simple y adecuado para aplicarlo en nuestro medio. Ver Tabla 2
La patologías infecciosas en las que se ha demostrado la validez de la terapia secuencial con serios estudios controlados son: 27
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Ausencia de sepsis continua con ausencia de dos o más de los siguientes: o
- Temperatura > 38 C - FC > 90 L/min - FR > 20 R/min - Leucocitos <4000 o >12000 x ml Ausencia de neutropenia: Neutrófilos > 1000 x ml La infección no requiere terapia IV específica (endocarditis o meningitis) Se dispone de una formulación oral del antibiótico La ruta oral se halla disponible y no comprometida ( ausencia de vómito o malabsorción)
a. Neumonía adquirida en la comunidad. b. Exacerbaciones infecciosas de la
c. d. e. f. g. h.
EPOC Piel Pielon onef efri riti tiss Infe Infecc ccio ione ness intr intrabdominales. Neutropenia febril. Infecciones de piel y tejidos blandos. Oste Osteom omie ieli liti tis. s. Tifoidea.
En resumen, se debe destacar la importancia de la terapia secuencia con sus venta jas añadidas, tanto para el p aciente como para la institución prestadora de los servicios de salud. Tabla 3
Tabla 2. Criterios de la Universidad de Dundee, para Terapia Antimicrobiana Secuencial Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
Venta jas para el paciente
Venta jas Económicas
• Aumento de
• Reducción de costos en adquisición de fármacos
conveniencia, confort y
• Reducción de costos de preparación de antibióticos en farmacia
movilidad
• Reducción de costos añadidos a la administración administración IV (catéteres,
• Mayor predisposición a
jeringuillas, soluciones soluciones etc)
recibir terapia oral en el
• Reducción Reducción de las complicaciones infecciosas o no, no, ligadas ligadas a la
tiempo adecuado
administración IV (flebitis)
• Menor riesgo de sufrir
• Reducción Reducción del tiempo de trabajo de enfermería ligado a la
complicaciones de la
administración IV
hospitalización
• Reducción Reducción de costos en la monitorización de los antibióticos.
• Posibilidad de egreso
• Reducción Reducción de la Estancia Hospitalaria
temprano del Hospital
• Reducción de costos ligados a la hospitalización ( infecciones nosocomiales)
Tabla 3. Venta jas de la Terapia Antimicrobiana Secuencial. Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
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Bibliografía: Barlow G., N athwani D. Secuential Antibiotic Therapy.Current Opinión Infectio us Diseases.2000;13:599-607 Ramirez J., V argas S., Ritter G. E arly switch from Intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge. Arch Intern Me d. 1999;159: 2449-2454 Ramirez JA. Morrissey I., Ambler J. Infecciones graves y Fluoroquinolonas. 2003.Sciencie press LTD Londres.
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