În butoiul cu întrebări. Cum să nu te îneci în propriile îngrijorări. Studiu de caz despre o adolescentă cu anxietate generalizată. Andrei Chişcu, psiholog
Tulburarea de anxietate generali zată (TAG)
• Prevalenţă: 3-12% dintre copii şi adolescenţi adolescenţi (locul al II-lea după anxietatea de separare)
• Debu Debut: t: prea preado dole lesc scen enţă ţă şi adol adoles esce cenţ nţă ă • Distibuţie pe pe ge gen: -/+ Comorbiditate: depresie, anxietate de • Comorbiditate: separare, anxietate socială
Anxietatea generalizată generalizată Definiţie: • - îngrijorare excesivă şi de necontrolat necontrolat • - persistentă (min. 6 luni) sau mai multe multe domen domenii, ii, teme: teme: • - 2 sau » Sănătate (a lui sau a părinţilor) » Siguranţă » Viitor » Performanţe şcolare etc.
Cum pot fi descrişi copii/adolescenţii cu GAD: • Îngri grijoraţ raţi “c “croni ronicc” • Perfecţionişti • Autocritici • “Mici adulţi” • Dornici să-i mulţumească pe ceilalţi, să respecte termene, programări • Mereu reu “sub sub presi resiun une e”
Consecinţe:
• Dezi Dezira rabi bililita tate te soci social ală ă • Difi Dificu cultltăţ ăţii de diag diagno nost stic icar are e • Dific Dificult ultăţi ăţi de motiv motivare are (copi (copii,i, părin părinţi) ţi)
Îngrijorarea- element central în GAD ncărcate de • - un şir de gânduri şi imagini î nc emoţii negative şi relativ incontrolabile (Borkovec si col., 1983) • Îngrijorarea în GAD – predominant, sub
formă verbală • Gând Gândur urii auto automa mate te int intru ruzi zive ve
Modele explicative
• Modelul metacognitiv (Wells, 1997, 2000)
• Modelul lui Borkovec (Borkovec si Newmann, 1999)
• Modelul Quebec (Dugas, 1998; Ladouceur, 2000)
Modelul metacognitiv (Wells) 1. Îngrijorări în legătură legătură cu posibile posibile convin inge geri ri lega legate te de de ameninţări- conv
beneficiile îngrijorărilor 2. Îngrijorări legate de efectele negative / catastrofice ale îngrijorării (metaîngrijorări)
Modelul T. Borkovec
• Îngrijorarea- încercarea de a evita evita un disconfort mai puternic
• Îng Îngrijo rijora rare rea a = disc discon onfo fort rt,, • Imag Imagin inilile e /gân /gându duri rile le (des (despr pre e pericol/deznodământ) = disconfort++
Modelul lui Dugas şi Ladouceaur (2000) • Persoanele cu GAD - intolerante la incertitudine
• Se centre centrează ază pe dez deznod nodăm ămint intele ele negat negative ive / catastrofice ale unei probleme, nu pe
găsirea soluţiilor/ rezolvarea problemei
Modelul cognitiv al GAD (M.J.Dugas şi M. Robichaud, 2007)
• • • •
Into Intole lera ranţ nţă ă la ince incert rtititud udin ine e Convin Convinger gerii poziti pozitive ve despr despre e îngrij îngrijora orare re Orie Orient ntar are e nega negatitivă vă asup asupra ra prob proble leme meii Evitare co cognitivă
Îngrijorări
vs.
• Proces cognitiv • Şir de gânduri • Orientate spre evenimente din viitor
• “Dar da dacă...”, “Şi dacă” • Tulburări anxioase
Ruminaţii • Proces cognitiv • Şir de gânduri • Orientate spre evenimente din trecut
• “De ce...” • Depresie
Etiologie :
• • • •
Stil de ataşament Temperamentul copilului/adolescentului
Anx Anxiet ietate atea pare paren ntală ală Stilul de parenting
Stilul de ataşament • Fig Figura ura de ataşa taşame ment nt • Disp Dispon onib ibililă ă Lume Lumeaa- un loc loc sigu sigurr
Indi Indisp spon onib ibililă ă Lume Lumeaa- loc loc peri pericu culo los, s,
ameninţător
Temperamentul
• Inhi Inhibi biţiţia a comp compor orta tame ment ntal ală ă • vuln vulner erab abililititat ate e la tulb tulbur urăr ărilile e anx anxio ioas ase e • trăs trăsăt ătur ură ă temp temper eram ame ental ntală ă cara caract cter eriz izat ată ă prin: » Iritabilitate la sugar » Teamă Teamă la copi copill mic mic (1 (1 -3 ani) » Timiditate Timiditate,, alertă alertă şi retragere retragere ( > 3 ani)
Anxietatea părinţilor • Determină indirect anxietatea copiilor: • Genetic (temperament) • Mediu ( stil de parenting)
Stilul de parenting
• Întări Întărire rea a compo comporta rtame mente ntelor lor de evita evitare re • Mode Modela lare rea a unui unui sti still de int inter erac acţiţiun une e hiperprotecto r ( duce la • Comportamentul hiperprotector o scăzută auto-eficacitate la copil)
Module de interven ţie
• 1. Psihoeducaţ ie ie a. Prezentarea principiilor cognitiv-comportamenta cognitiv-comportamentale; le; b. Explicarea diagnosticului GAD.
c. Rolul îngrijorării. Construirea motivaţiei d. Monitorizarea zilnică a îngrijorărilor (frecvenţă, durată,
intensitate)
•
2. Recunoa şterea incertitudinii si expunere comportamentala a. Explorarea Explorarea relatiei relatiei dintre intoleran intoleranta ta la incertitudine incertitudine si ingrijorarea excesiva ; b. A recunoaşte că certitudinea este imposibil de obtinut; c. Identificarea manifestarilor intolerantei la incertitudine d. Experiment ând incertitu incertitudineadinea- situatii situatii stimul. stimul.
Reevaluar uarea ea utilit utilităţ iiii î ngrijorarii ngrijorarii • 3. Reeval a. Conving Convingerile erile pozitive pozitive despre despre î ngrijorare ngrijorare b.Identificarea si reevaluarea convingerilor pozitive despre ngrijorare î ngrijorare
• 4. Training de rezolvare de probleme a. Î mbunatatirea mbunatatirea orientarii asupra problemei b. Punerea in practica a abilitaţ ilor ilor de rezolvare a problemei • 5. Prevenirea rec ăderii a. Mentinerea zilnic ă b. Identificarea situa ţ iilor iilor de risc c. Pregatirea situa ţ iilor iilor de risc
Studiu de caz
• Vinietă caz: - Maria, 15 ani, elevă cls. a IX -a (Colegiu de prestigiu), premiantă - Frate, 5 ani, grădiniţă - Părinţii- în proces de divorţ (tatăl- lector univer universit sitar, ar, mama mama-- medic medic)) - Ambii copii, copii, aflaţi în custodia tatălui,
locuiesc cu tatăl
Motivul adresării: • Tată Tatăll se se adr adres esea ează ză CEEC CEECC C pen pentr tru: u: • 1. Maria Maria a deven devenitit “irasc “irascibi ibilă, lă, sensib sensibilă ilă,, tentată să exagereze” • 2. Pers Person onal al,, nev nevoi oia a de de aju ajuto torr în în “restabilirea unui mediu familial armonios”
• Părin Părinţii ţii divor divorţea ţează ză după după 16 ani ani de căsnic căsnicie ie • Acţi Acţiun unea ea de de divo divorţ rţ int inten enta tată tă de de mama mama (“nu-l mai iubesc”, “nu mai comunicăm”, “nu mai putem continua”), cu 6 luni în urmă • Mari Maria a o acuz acuză ă pe pe mam mama a pt pt dec deciz izie ie • Tată Tatăll lua luatt prin prin surp surpri rind nder ere e
Interviu Maria:
Credea până la divorţ că are “părinţii perfecţi”, apoi a descoperit că sunt „normali”, la fel ca toţi ceilalţi Deranjată de: mama face reproşuri, tata ţipă la ea;tata mai deschis,mama mai rece
„Cd era mama mă simţeam mai sigură...! Acum am preluat rolul mamei” Cea mai bună din clasă, place mate info; merge la un cerc de teatru, face pian
Aşteptări iniţiale Maria: • Să nu mai mai repe repete te acele aceleaşi aşi greşe greşelili ca părin părinţiţiii • Să înţ înţel ele eagă agă ce ce si simt păr părinţi nţii ei ei • “Aş “Aş vrea vrea să să ştiu ştiu und unde e îiîi este este mai mai bin bine e lui lui S: cu mama sau cu tata” • Părin Părinţiţi se nu se mai folos foloseas ească că de ea ca să-i reproşeze: “Uite ce face maică -ta/ taică-tu...!”
Evaluare:
• - Chestionar de dificultăţi (SDQ) Chestiona onare re GAD GAD (WAQ, (WAQ, PSWQ, PSWQ, CAQ, • - Chesti NPOQ, IUS)
• - Monitorizarea Monitorizarea îngrijorărilor îngrijorărilor (teme, frecvenţă, intensitate)
• “Inv “Inven enta taru rul” l” îngr îngrijijor orăr ărililor or Mari Mariei ei:: 1) sanatatea familiei;
2) educaţia fratelui; 3) protecţia căminului; 4) programul personal;
5) şcoala; 6) situaţiile neprevăzute
• Debu Debut: t: vârs vârsta ta şc şcol olar aritităţ ăţiiii mic micii (7-8 ani) - Frică de sânge - Frică de străini - Frică de hoţi - Frică de accident auto părinţi - Frică de divorţ (certuri părinţi+părinţii unui coleg)
Simptomatologie Maria:
• Into Intole lera ranţ nţa a la ince incert rtititud udin ine: e: » “Nu-mi place să fiu luată pe nepregătite”, » “Vre “Vreau au să fiu sigur sigură ă că lui lui S o să-i fie bine!” » “Nu-mi place să-mi asum riscuri”
• Conv Convin inge geri ri poz pozititiv ive e desp despre re îng îngri rijo jora rare re:: » “Mă “Mă moti motive veaz ază” ă” » “Mă obligă obligă să mă organizez organizez/să /să fiu atentă!” atentă!” » “Mă ajută să găsesc găsesc soluţia soluţia bună! bună!””
• Perfecţionism » (“Trebuie (“Trebuie să iau cea cea mai bună decizi decizie/cea e/cea mai mai bună notă!”),
Simptomatologie Simptomatologie Maria (2)
• Senz Senzaţ aţiiii fiz fizice ice (stâ (stâng nger ere e în stom stomac ac şi şi piep piept) t):: » Remind Reminder: er: “Ai “Ai ceva ceva de de făcut făcut!! !!!” !”
• Amânare - dacă ce are de făcut este neplăcut • Asigurări • Evitar Evitare e cognit cognitivă ivă,, emoţii emoţii negati negative, ve, compor comportam tament entală ală:: – –
“Încerc să alung cuvintele / să nu mă mai gândesc la...” Nu discută cu tata despre ce crede şi ce simte ea în legătură cu fratele ei
• Atitu titudi din ne auto utocrit critic ică: ă: » A plân plânge= ge= Semn Semn de de slăbi slăbiciu ciune ne
Intervenţia: • cu Maria: • Psihoeducaţie TC TCC • Psi Psihoe hoeducaţ ucaţiie fri friccă-anxietate-GAD • Jurnal de monitorizare • Intervenţie cognitivă • Expunere
• Profi Profilul lul îngrij îngrijoră orăril rilor or mel mele e (inte (intens nsita itate te)) 100
t r 80 o f m o c 60 s i D
Şcoală
40
Familie
20
Luni
Marţi Miercuri
Joi
Vineri
Sâmb Sâmbăt ătăă Dumi Dumini nică că
70 60 50 40
Familie
30
Scoala Altele
20 10
Legendă
0 1st Qtr 2nd Qt Qtr 3rd Qtr
4th Qtr
Familie (70%)
Şcoală (50%) Altele (15%)
• Int Interve rvenţi nţie GA GAD Mari Maria: a: 1. Îngrijorare productivă vs.neproductivă 2. A accepta realitatea cum este limitele » A accepta limitele » A descrie ce-i în faţa ta vs a trage concluzii pripite incertitudinea » A accepta incertitudinea
3. Angajarea în schimbare » Expune Expunerea rea la imper imperfec fecţiu ţiune ne » Expunerea la discomfort
4. A confrunta ce spune mintea îngrijorată » » » »
Care este este cel mai rău rău lucru care care se poate poate întâmpla? întâmpla? Care este este probabil probabilitate itatea a ca el să se se întâmple? întâmple? Testar Testarea ea pred predicţ icţiil iilor or Ce aş aş face face dacă dacă acel acel lucr lucru u s-ar întâmpla?
-o oportunitate 5. Transformarea eşecului într -o de creştere » Comportamentul, nu persoana » Eşecul - o oportunitate de învăţare
6. Acceptarea emoţiilor şi exprimarea lor vs a pune capac emoţiilor prin îngrijorări 7. O mai bună gestiune a timpului » Planificarea timpului » Cum să-ţi dai timp » A învă învăţa ţa să spui spui “Nu” “Nu”
Intervenţia: • cu părinţii -anxie ieta tate te-- GAD GAD • Psih Psiho oeducaţi caţie e fric frică ă-anx • Structurarea unui mediu predictibil • Mesaje congruente pentru copii • Trai Traini ning ng comu comuni nica care re aser asertitivă vă
Rezultate obţinute: • Scade Scade frecv frecvenţ enţa a îngr îngrijo ijorăr rărililor or (în (în spec special ial cele legate de familie, în corelaţie şi cu clarificarea situaţiei situaţiei juridice a familiei) • Scade apelul la comportamente de evitare şi asigurare • Subie Subiecti ctiv, v, Maria Maria apreci apreciază ază o ame amelio liorar rare ea calităţii vieţii
Bibliografie: J.S. MarchMarch- Anxiety Disorders in Children Children • T.L. Morris, J.S. and Adolescent, The Guilford Press, 2004
• R. LeahyLeahy- Worry Cure, Piatk Piatkus, us, 2005 2005 Barlow- Anxiety Anxiety and and its disorders disorders.. The nature and and • D. Barlowtreatment of anxiety and panic, The Guilford Press, 2002 Dugas, M. Robichaud Robichaud-- Cogniti Cognitive ve Behavioural Behavioural • M. Dugas, Treatment for Generalized Anxiety Disorder, From science to practice, Routledge, 2007
