Rumah Sakit Bukit Lewoleba
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN No Dokumen Dokumen
Prosedur Tetap
Tanggal Terbit
No Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur
Pengertian
Tata cara melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang pasien rawat jalan dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses asuhan keperawatan pasien rawat jalan
Tujuan
Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal rawat jalan agar didapatkan data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien
Kebijakan
Perawat diwajibkan melakukan asesmen awal rawat jalan untuk semua pasien baru 1. Perawat mempersilahkan pasien duduk atau berbaring sesuai keadaan dan
Prosedur
kemampuan pasien dan pendamping pasien untuk duduk 2. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami pelayanan apa yang dicari pasien dan melakukan identifikasi dengan benar. Jika pelayanan yang diinginkan pasien tersedia lanjutan ke prosedur berikutnya 3. Perawat melakukan asesmen awal keperawatan dengan
4.
5. 6. 7.
Unit Terkait
mengevaluasi kondisi umum pasien sesuai prosedur anamnesa meliputi keluhan pasien saat ini Perawat melakukan asesmen nyeri,asesmen resiko jatuh,skrining gizi dan mengukur tanda – tanda – tanda tanda vital pasien meliputi tekanan darah ,denyut nadi,respirasi dan suhu badan pasien Perawat menyimpulkan masalah keperawatan dari hasil pemeriksaan dan menegakan diagnose keperawatan Perawat melakukan tindakan keperawatan berdasarkan diagnose keperawatan Perawat melakukan pendokumentasikan hasil asesmen dan tindakan keperawatan di rekam medis pasien
Instalasi Rawat Jalan
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN No Dokumen Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait
Tanggal Terbit
No Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur
Informasi Pasien adalah Keterangan yang perlu disampaikan oleh petugas kesehatan kepada pasien dan keluarganya yang dapat mencerminkan profesionalisme dalam pelayanan kesehatan. Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada pasien,meminimalkan complain, sebagai alat bukti komunikasi yang efektif, sebagai bukti pelayanan yang kompherensif serta sebagai aspek legal.
SK direktur RSB tentang Asesmen Informasi pasien rawat jalan
1. Pasien melaksanakan pendaftaran di loket pendaftaran 2. Petugas memberikan penjelasan proses administrasi rawat jalan kepada pasien 3. Petugas memberikan nomor antrian kepada pasien 4. Petugas menerima pasien sesuai dengan poli yang dituju ( Poli Umum, Poli Anak dan Poli Kebidanan ) 5. Petugas menginformasikan kepada pasien mengenai ruang pemeriksaan dan dokter yang memeriksa 6. Petugas menginformasikan kepada pasien tentang rencana pengobatan dan tindakan yang di perlukan 7. Petugas mendokumentasikan seluruh pengkajian dan pengobatan yang telah di lakukan 1. Dokter 2. Perawat Rawat Jalan
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
KERANGKA WAKTU ASESMEN AWAL UGD No Dokumen Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tanggal Terbit
No Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur
Kerangka Waktu adalah waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan asesmen awal di rawat jalan dan rawat inap yang di lakukan oleh dokter atau perawat Untuk menentukan waktu penyelesaian asesmen awal
Tujuan
Kebijakan
SK direktur RSB tentang kerangka waktu asesmen awal IGD
1 Prosedur
2
3
Unit Terkait
Asesmen awal pasien di instalasi harus di selesaikan dalam waktu 30 menit setelah pasien di periksa oleh dokter jaga Pasien IGD yang dalam waktu 8 jam belum bisa di lakukan rawat inap karena berbagai alasan pasien harus di lakukan asesmen rawat inap di IGD Asesmen awal pasien rawat jalan oleh perawat dan dokter harus di selesaikan dalam waktu 8 jam setelah masuk rawat inap, sedangkan asesmen awal dokter harus di selesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien mendapatkan persetujuan rawat inap
1 Dokter 2 Unit IGD 3. Unit Rawat Inap
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN AWAL RAWAT JALAN No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Tanggal Terbit
No Revisi
Halaman Ditetapkan Direktur
Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan asesmen awal di rawat jalan yang dilakukan oleh dokter atau perawat Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk menentukan penyelesaian awal guna: 1. Menentukan status kesehatan pasien 2. Menentukan kebutuhan pasien 3. Menentukan permasalahan medis dan keperawatan pasien 4. Pemberian intervensi 5. Mencegah timbulnya permasalahan dimasa datang 6. Tindak lanjut memastikan pemenuhan hasil yang diharapkan pasien
SK direktur RSB tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal rawat jalan
1. Pasien Rawat Jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan urutan kedatangan 2. Asesmen pasien dipoliklinik dilakukan oleh perawat dan dokter diselesaikan dalam waktu 15 menit 3. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai den gan jenis pemeriksaan 4. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen didapatkan dalam waktu 1 jam 5. Temuan asesmen dari RS luar akan di lakukan ulang terutama hasil yang lebih dari 30 hari 6. Apabila hasil pemeriksaan dari RS luar kurang dari 30 hari,namun ada perubahan yang berarti maka akan dilakukan asesmen ulang 7. Pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis asesmen awal diperbaharui setelah 1 ( satu) bulan
8. Pasien rawat jalan dengan penyakit kronis asesmen awal diperbaharui setelah 3 ( tiga) bulan 9. Asemen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap
Unit Terkait
1. 2. 3. 4.
Rawat jalan Dokter Laboratorium Radiologi
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
ASESMEN TAMBAHAN No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tanggal Terbit
No Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur
Asesmen tambahan selain asesmen awal perawatan yang dilakukan pada pasien pediatrik,maternal,paliatif dan pasien dengan gangguan jiwa Untuk mengetahui kebutuhan khusus dari setiap populasi pasien
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Kebijakan ini berlaku di Rumah Sakit Bukit Lewoleba
1. 2. 3. 4.
Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur Lakukan asesmen awal keperawatan sesuai SPO Tentukan apakah pasien memerlukan tambahan asesmen Apabila pasien masuk dalam kriteria di atas maka lakukan asesmen tambahan a. Asesmen tambahan pediatrik dilakukan pada pasien anak usia 0 – 12 tahun b. Asesmen tambahan paliatif dlakukan pada pasien yang mendapatkan pengobatan paliatif dengan diagnosa terminal c. Asesmen tambahan maternal dilakukan pada pasien dengan kasus kebidanan dan sakit kandungan 5. Kaji dan kumpulkan data sesuai format yang tersedia 6. Isi format dengan jelas dan lengkap 7. Pengisian asesmen tambahan wajib dilakukan dalam
waktu 1x24 jam sejak pasien masuk Rumah Sakit Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap 2. Rekam Medis
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
MENGELOLA PASTI BILA TIDAK TERSEDIA TEMPAT TIDUR PADA UNIT YANG DITUJU MAUPUN DISELURUH RUMAH SAKIT No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Tanggal Terbit
No Revisi
Halaman Ditetapkan Direktur
Tindak lanjut terhadap pasien yang akan dirawat inap di Rumah Sakit tetapi ruangan yang di tuju penuh / tidak tersedia 1. Untuk meningkatkan mutu pelayanan medis 2. Agar tercapainya kebutuhan asuhan pasien dengan memaksimalkan pelayanan yang tersedia di Rumah Sakit 3. Untuk meningktkan mutu asuhan dan efisiensi penggunaan sumber daya tersedia di Rumah Sakit
Agar setiap staf Rumah Sakit dapat melakukan kepada pasien sesuai dengan prosedur yang berlaku dalam mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh Rumah Sakit.
1. Pada kasus dimana pasien membutuhkan perawatan Rawat Inap namun unit Rawat Inap yang sesuai dengan kondisi pasien penuh,maka petugas Rumah Sakit akan menyampaikan beberapa alternatif solusi : a. Pasien tersebut akan dititip pada ruangan lainya yang memiliki fasilitas memadai dan menyerupai sampai unit rawat yang diperlukan kembali tersedia b. Jika pasien tidak bersedia,maka pasien akan dirujuk ke rumah sakit yang sesuai dengan kebutuhan pasien,petugas administrasi akan menyelesaikan dokumentasi dan administrasi yang dibutuhkan untuk pasien yang dirawat / atau dirujuk c. Dokter melengkapi informasi klinis dan pengelolaan yang telah diberikan dalam surat rujukan dan dikirim ke Rumah Sakit rujukan bersamanya. d. Apabila Rumah Sakit yang dituju tidak menyediakan fasilitas perawatan yang dibutuhkan pasien tersebut,maka pihak Rumah Sakit akan menyampaikan informasi tersebut
kepada pasien dan menyediakan ruangan khusus dengan segala yang Rumah Sakit milik secara optimal e. Segala keputusan pasien tentang alternatif solusi yang ditawarkan didokumentasikan dalam Rekam Medis 2. Segala prosedur pengelolaan terhadap pasien tersebut diberikan tanggung jawab penuh kepada dokter yang merawat dengan tidak mengurangi kualitas perawatan dan pelayanan mskipun tidak dirawat pada unit Rawat yang dituju Unit Terkait 1. IGD 2. Rawat Inap 3. Rekam Medis
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT INAP No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tanggal Terbit
No Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur
Asesmen informasi pasien rawat inap adalah data – data informasi pasien yang wajib dan harus diperoleh dari pasien rawat inap
Tujuan
Sebagai acuan agar adanya data – data informasi mengenai pasien rawat inap
Kebijakan
Agar setiap staf Rumah Sakit dapat melakukan kepada pasien sesuai dengan prosedur yang berlaku dalam memberikan informasi pada unit yang dituju sesuai peraturan yang ada di Rumah Sakit Bukit
Prosedur
1. Petugas bertanya tentang identitas pasien a. Nama lengkap b. Tanggal lahir c. Status perkawinan 2. Petugas bertanya tentang identitas keluarga a. Nama orang tua kandung b. Alamat 3. Petugas bertanya tentang data social / lingkungan pasien a. Alamat b. Pekerjaan c. Agama
4.
5.
6. 7.
Unit Terkait
1. 2. 3. 4.
d. Pendidikan Yang menanggung biaya a. Asuransi b. Swasta c. Umum d. Asuransi pemerintah Riwayat berobat a. Rujukan b. Sudah pernah datang sesbelumnya c. Pasien baru Rencana mencari kelas perawatan Anamnesis ketersediaan dari pasien / keluarga untuk dilakukan tindakan medis secara umum Rawat Inap IGD Rekam Medis Laboratorium
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
ASESMEN MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Asesmen yang dilakukan oleh dokter jaga IGD terhadap pasien yang datang ke IGD sebagai dokumentasi dari hasil skrining triase,anamnesis,pemeriksaan fisik dan rencana asuhan untuk kontinuitas pelayanan pasien apakah pasien inap di rawat/dipulangkan/dirujuk 1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis 2. Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Kebijakan 1. Dokter melakukan skrining dan triase terhadap setiap pasangan yang Prosedur
masuk lewat IGD 2. Berikan asesmen medis kepada pasien yang mendapatkan pelayanan IGD dan dokumentasikan hasil asesmen dalam rekam medis asesmen asesmen medis IGD 3. Asesmen
harus
pasien,rencana
jam asuhan
masuk medis
IGD,jam untuk
triase,hasil
pemeriksaan
pasien,kebutuhan
khusus
pasien,keputusan pelayanan untuk pasien ( pulang,rawat/rujuk) dan tanda tangan dan nama jelas dokter IGD yang melakukan asesmen 4. Dokumentasikan status pasien untuk pasien yang dipulangkan,setelah mendapatkan pelayanan IGD tuliskan juga pemeriksaan lainya dikolom hasil 5. Asesmen medis IGD harus dilakukan untuk setiap pasien yang mendapatkan pelayanan IGD 6. Hasil asesmen medis IGD didokumentasikan dalam rekam medis pasien IGD dan dibawa keruang rawat inap ketika pasien dipindahkan dari IGD
keruang perawatan Unit Terkait
1. IGD 2. Instalasi Rawat Jalan 3. Instalasi Rawat Inap
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
ASESMEN PASIEN OPERASI CITO No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Operasi cito adalah operasi yang dilakukuan segera,yang bersifatemergensi,mengancam nyawa atau mengancam fungsi tubuh atau anggota tubuh manusia. 1. Mengkoordinir persiapan operasi cito agar dapat berjalan dengan lancer 2. Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai standar keilmuan yang ada 3. Mencegahnya terjadinya insiden keselamatan pasien 1. Operasi cito dilaksanakan segera,tidak ada batasan jam pelaksanaan 2. Operasi dilaksanakan antara jam 07:00 pagi sampai selesai dan tergantung situasi 1. Dokter operator melakukan pemeriksaan terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi 2. Dokter menginformasikan ke pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien dan tindakan operasi yang harus dilakukan serta meminta persetujuan tindakan medis ( informed consent) 3. Dokter operator menginformasikan kepada dokter jaga dan perawat / bidan jaga tentang tindakan operasi yang akan dilakukan bersifat cito 4. Dokter operator mengkonsulkan pasien ke dokter spesialis anestasi 5. Perawat juga menginformasikan tindakan operasi tersebut pada tim 6. Bila tindakan operasi cito,maka tim segera mengatur jadwal operasi yaitu mendahulukan tindakan operasi cito
7. Bila tindakan operasi cito jadwal operasi disesuaikan jam 07:00 sampai selesai 8. Kru menginformasikan ke perawat jaga ruangan jika ada perubahan jadwal tindakan operasi elektif karena ada tindakan operasi cito Unit Terkait
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
1. IGD 2. Rawat Inap 3. Tim Bedah Sentral
ASESMEN PSIKOLOGIS,SOSIAL DAN EKONOMI No Dokumen No Revisi Halaman
Tanggal Terbit
Ditetapkan Direktur
Pengkajian terhadap status psikologis pasien ( apakah pasien cemas,depresi,ketakutan atau berpotensi agresif,menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status social ekonomi yang mempengaruhi keadaaan pasien 1. Sebagai acuan untuk mengidentifikasi dan menetapkan status emosionalpasien 2. Sebagai dasar untuk memahami keinginan dan preferensi pasien selama pasien berobat di rumah sakit Berdasarkan SK Direktur No. …………………………………………….. Tentang Kebijakan Asesmen Pasien 1. Perawat melakukan asesmen psikologis pasien dengan melakukan
Prosedur
anamnesa terhadap pasien dan atau keluarga pasien mengenai perasaan pasien :
Takut terhadap therapy / pembedahan / lingkungan RS
Tidak mampu menahan diri
Cemas
Marah / tegang
Rendah diri
Sedih
Gelisah
Menangis
Tenang
Senang
Mudah tersinggung
2. Perawat juga melakukan asesmen social ekonomi terhadap pasien dan keluarga pasien mengenai :
Pekerjaan pasien
Pasien tinggal bersama siapa dirumah
Kondisi lingkungan dirumah
Orang yang membantu perawatan di rumah
Bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah
3. Hasil daripada asesmen tersebut didokumentasikan ke dalam Rekam Medis Pasien Unit Terkait
1. DPJP 2. Keperawatan
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO PENETAPAN DIAGNOSIS No Dokumen
Prosedur Tetap
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Pengertian
Kajian awal pasien dalam catatan medis adalah proses pendokumentasikan informasi yang didapat dari pasien
Tujuan
Untuk mengidentifikasi informasi pasien yang harus dicatat dalam catatan medis
Kebijakan
Prosedur
Kajian awal pasien dalam rekam medis harus mengikuti langkah – langkah yang tertuang di dalam SPO ini 1. Petugas mengecek biodata rekam medis pasien yang bersangkutan 2. Petugas menanyakan keluhan pasien 3. Petugas melakukan anamnesa 4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,mengukur tekanan darah dan suhu,menghitung nadi,respirate rate 5. Petugas menyarankan pemeriksaan laboratorium jika perlu 6. Petugas menyimpulkan diagnosis 7. Petugas menulis terapi 8. Petugas menganalisis tujuan terapi 9. Petugas melakukan penyuluhan kesehatan terhadap diagnose yang disimpulkan 10. Petugas melakukan paraf petugas
Unit Terkait
1. 2. 3. 4. 5. 6.
DPJP Keperawatan Rekam Medis IGD Rawat Jalan Rawat Inap
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO ASESMEN NUTRISI No Dokumen
Prosedur Tetap
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Identifikasi pasien berdasarkan status gizi serta kebutuhan fungsional Pengertian
Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam melakukan asesmen nutrisi Dilakukan pada pasien yang diprogramkan diet
Kebijakan 1. Lakukan asesmen awal ( perawat IGD ) yang meliputi berat badan,tinggi Prosedur
badan,indeks massa tubuh, penurunan berat badan,penurunan nafsu makan 2. Lakukan pengkajian pada pasien dengan resiko nutrisi 3. Lakukan asesmen lanjutan terintegrasi pada pasien yang mempunyai resiko nutrisi
Unit Terkait
1. Ruang perawatan 2. Ruang IGD 3. Instalasi Gizi
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO KONSULTASI MEDIS No Dokumen
Prosedur Tetap
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Pengertian
Permintaan pertimbangan medis untuk tindakan atau penatalaksanaan pasien kepada dokter yang lebih ahli.
Tujuan
Untuk tercapai penatalaksanaan pasien secara lebih optimal,namun pasien tetap dibawah pengawasan dokter yang merawat
Kebijakan
Prosedur
Petugas medis wajib memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar pelayanan medis dan standar prosedur operasional yang berlaku di rumah sakit Bukit 1. Jika DPJP menganggap perlu untuk melakukan konsultasi kepada dokter spesialis
lain,maka
ia
harus
meminta
persetujuan
dulu
pada
pasien/keluarga pasien bila kasus gawat darurat 2. DPJP mengisi formulir permintaan konsultasi yang tersedia 3. Dokter konsultan akan memeriksa pasien untuk kemudian menulis jawabannya pada formulir permintaan konsultan tersebut 4. Pemeriksaan konsultasi bias dilakukan satu atau sampai beberapa kali 5. Apabila diperlukan observasi maka konsultasi dapat dilakukan untuk jangka waktu tertentu 6. Bila dokter yang merawat kurang puas dengan hasil konsultasi tersebut dapat berkonsultasi dengan dokter spesialis lain dengan persetujuan pasien Unit Terkait
Instalasi Rawat Inap
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO ASESMEN PASIEN TERMINAL No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
Tanggal Terbit
No Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur
Langkah – langkah dalam perawatan kepada pasien yang menghadapi sakaratul maut oleh petugas kesehatan dilakukan dengan cara member pelayanan khusus jasmaniah dan rohaniah sebelum pasien meninggal Sebagai acuan bagi perawat yang memiliki peran memenuhi kebutuhan psikologis,sosiologis,psikologis dan spiritual,memperhatikan moral,etika,serta menumbuhkan sikap empati dan caring kepada pasien dan keluarga.
Kebijakan 1. Melakukan asesmen pada pasien tahap terminal sesuai dengan diagnose Prosedur
dan penjelasan dokter DPJP kepada keluarga sesuai dengan kondisi pasien 2. Mengikutsertakan keluarga dalam dukungan mental spiritual 3. Mendampingi keluarga dan meminta tanda tangan persetujuan / penolakan apabila diperlukan setelah menerima penjelasan dokter
Unit Terkait
Instalasi Rawat Inap
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO TENTANG RENCANA PEMULANGAN PASIEN No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
No Revisi
Halaman
Tanggal Terbit
Ditetapkan Direktur
Pasien yang telah mendapatkan perawatan dan pengobatan yang telah dinyatakan sembuh oleh dokter Sebagai acuan memulangkan pasien dari ruang rawat inap
Tujuan Setiap pasien pulang harus seijin dokter Kebijakan 1. Dokter mengijinkan pulang Prosedur
2. Bagian administrasi perawat menyiapkan perincian pembiayaan dan surat – surat yang dibutuhkan :
Surat control
Surat keterangan sakit
Surat
perincian
diatur
ke
bagian
keuangan
oleh
bagian
administrasi perawat
Perawat
menganjurkan
keluarga
pasien
menyelesaikan
administrasi ke bagian keuangan
Surat bukti pembayaran diserahkan ke bagian administrasi perawat
Perawat memberikan penjelasan tentang perawatan selanjutnya di rumah dan menyerahkan surat – surat yang diperlukan pasien
Unit Terkait
Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO ASESMEN AWAL ( HARUS ADA KERANGKA WAKTU) No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
Tanggal Terbit
No Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur
Suatu proses penilaian / asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap 1. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien di rawat inap 2. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan
Kebijakan 1. Asesmen medis dan keperawatan awal dilakukan dalam waktu 24 jam Prosedur
pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap 2. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari 3. Bila asesmen medis saat penerimaan sebagai pasien rawat inap awal sudah lebih dari 30 hari,maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus diperbaharui dan dicatat dalam lembar pengkajian awal baru 4. Pada asesmen medis awal saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan sudah lebih dari 30 hari,maka dokter harus mereview pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal yang lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dan dibuat dalam lembar integrasi 5. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap,asesmen medis awal kurang dari 30 hari maka perubahan signifikan yang terjadi dicatat dalam rekam medis 6. Asesmen medis dan keperawatan awal di dokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Unit Terkait
1. Unit Gawat Darurat 2. Unit Rawat Jalan 3. Unit Rawat Inap
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO ASESMEN PASIEN PRA OPERASI No Dokumen
Prosedur Tetap
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Pengertian
Mempersipkan pasien secara fisik,psikis,dan menilai keadaan umum p asien untuk menentukan jenis tindakan operasi yang akan dilakukan
Tujuan
Agar operasi berjalan lancar meminimalkan dan mencegah hambatan atau hal – hal yang tidak diinginkan selama tindakan operasi berlangsung
Kebijakan
SK Direktur Rumah Sakit Bukit Nomor……………………………………. Pasien sebelum dilakukan tindakan operasi pasien harus dilakukan asesmen Dokter bedah melakukan visit prabedah yang meliputi :
Prosedur
1. Mempelajari
rekam
medis
pasien
yang
mencakup
identitas
pasien,pemahaman diagnose dan prosedur bedah / medic yang akan dilakukan 2. Anamnesis pasien untuk mengetahui riwayat medis,termasuk pengalaman operasi serta kebiasaan 3. Pemeriksaan fisik melakukan inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi 4. Mempelajari hasil pemeriksaan penunjang medic 5. Menentukan rencana tindakan operasi yang akan dilakukan 6. Menginformasikan tentang prosedur,manfaat dan resiko tindakan operasi Unit Terkait
Kamar operasi
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO ASESMEN ULANG TERHADAP RESPON PENGOBATAN No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
Tanggal Terbit
No Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur
Asesmen yang dilakukan oleh pihak rumah sakit terhadap pengobatan yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit yang digunakan sebagai acuan pengobatan selanjutnya atau memulangkan pasien Asesmen ulang ini dilakukan untuk mencari tahu respon yang diterima oleh pasien setelah menerima pengobatan dirumah sakit,hal ini akan dijadikan sebagai dasar untuk pengobatan selanjutnya atau pemulangan pasien tersebut Berdasarkan Surat keputusan Kebijakan Tentang Asesmen Pasien
Kebijakan 1. Dokter mengunjungi pasien yang telah menerima pengobatan dengan Prosedur
membawa rekam medic 2. Dokter menanyakan keadaan pasien setelah menerima pengobatan 3. Dokter memeriksa kembali catatan – catatan pada rekam medic 4. Dokter menganalisa respon pasien terhadap pemakaian obat selama di rumah sakit 5. Dokter mengevaluasi apakah pasien tersebut akan merencanakan pengobatan selanjutnya atau memulangkan pasien tersebut
Unit Terkait
1. DPJP 2. Farmasi
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO ASESMEN ULANG ( RENCANA PENGOBATAN DAN PEMULANGAN PASIEN) No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman Ditetapkan Direktur
Suatu proses asesmen pasien yang diulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan pasien untuk mengetahui respon pengobatan,perawatan lanjutan atau pemulangan
Tujuan
Asesmen ulang dilakukan terhadap pasien untuk mengetahui respon pengobatan,perawatan lanjutan atau pemulangan
Kebijakan
Setiap pasien yang memerlukan asesmen ulang maka asesmen dilakukan oleh DPJP 1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan
Prosedur
2. Pasien
dilakukan
asesmen
ulang
untuk
perencanaan
pengobatan
lanjutan/pulang dari Rumah Sakit 3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai kondisi pasien dan rencana kebutuhan individu 4. DPJP melakukan asesmen ulang setiap termasuk hari minggu selama fase akut perawatan dan pengobatan dengan menggunakan pola SOAP 5. Asesmen ulang untuk pasien non akut dapat dilakukan sekurang – kurangnya dua ( 2) hari sekali sesuai kebijakan 6. Rumah Sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk melaksanakan asesmen ulang pasien 7. Profesi yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan dan undang – undang atau memiliki sertifikat yang dapat melakukan asesmen 8. Asesmen IGD dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi yang sesuai 9. Asesmen
keperawatan
dilakukan
oleh
tenaga
perawat
sesuai
kualifikasinya 10. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen ulang dan tanggung jawab dibuat secara tertulis 11. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis 12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh tanggung jawab
dan professional dalam bekerja sama Unit Terkait
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
1. 2. 3. 4.
Rawat Jalan Rawat Inap Rekam Medis Dokter
SPO ASESMEN NUTRISI ( HASIL ASESMEN) No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Merupakan suatu rangkaian kegiatan yang dilakukan untuk menilai masalah nutrisi setiap pasien yang menjalani perawatan di ruang rawat inap. Hasil asesmen nutrisi akan menjadi dasar dalam merencanakan pemberian terapi nutrisi dan konseling kepada pasien 1. Menilai masalah nutrisi setiap pasien yang menjalani perawatan di ruang rawat inap 2. Merencanakan pemberian terapi nutrisi dan konseling gizi pada pasien Seluruh pasien rawat inap / rawat khusus/ IGD wajib mendapatkan pelayanan asesmen nutrisi 1. Setelah
Prosedur
No Revisi
mendapatkan
laporan
adanya
pasien
baru
dari
perawat
ruangan,nutrisionis lalu mencatat dan melengkapi identitas pasien kemudian segera melakukan skrining gizi kepada setiap pasien yang baru masuk di ruang perawatan ( rawat inap / khusus / IGD) dalam waktu 1 x 24 jam dengan menggunakan lembar skrining gizi 2. Saat melakukan skrining gizi nutrisionis akan memberikan scoring terhadap beberapa pertanyaan / indicator penilaian resiko malnutrisi 3. Selanjutnya nutrisionis akan melakukan asesmen nutrisi awal terhadap
hasil skort skrining gizi dengan interpretasi sebagai berikut total skor ≥ 3 ( beresiko malnutrisi), total skor < 3 ( tidak beresiko malnutrisi) 4. Jika hasil asesmen nutrisi awal menunjukan pasien beresiko malnutrisi maka pasien wajib segera dikonsulkan kepada dokter untuk menegakan diagnose malnutrisi dan memberikan terapi nutrisi,namun bila pasien tidak beresiko malnutrisi maka pemberian terapi nutrisi dapat dilakukan oleh DPJP bekerja sama dengan nutrisionis 5. Selain kewajiban dalam melakukan skrining gizi nutrisionis juga wajib menanyakan dan mencatat riwayat makan pasien dalam 24 jam terakir 6. Setelah mendapatkan konsultasi / laporan mengenai adanya pasien yang beresiko malnutrisi, dokter segera menegakan diagnosis malnutrisi berdasarkan hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan penunjang ( laboratorium dan radiologi ) yang terdapat di dalam bukti catatan rekam medis pasien seperti : a. Kondisi klinis, keadaan umum dan tanda – tanda vital pasien b. Data penunjang laboratorium dan radiologi c. Riwayat makan pasien 24 jam terakhir 7. Dokter selanjutnya memberikan perencanaan terapi nutrisi dan konseling gizi berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien kemudian oleh nutrisionis kedalam bentuk makanan di instalasi gizi 8. Seluruh hasil asesmen nutrisi pasien ( awal maupun lanjutan) wajib untuk selalu dicatat dan dilampirkan didalam bukti rekam medis pasien Unit Terkait
5. 6. 7. 8.
Gizi Rawat Inap Rawat khusus IGD
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO PEMBERI ASUHAN PASIEN No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Pemberian asuhan pasien adalah staf Rumah Sakit yang berhak memberikan rencana asuhan pasien terkait perkembangan kondisi setiap waktu. Terciptanya proses asuhan yang berfokus pasien
Tujuan Pelayanan berfokus pada pasien Kebijakan a. Prosedur
Staf Rumah Sakit yang berhak memberikan asuhan adalah 1. Dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP)
Bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap
Melakukan review dan verifikasi terhadap rencana asuhan pasien
2. Perawat 3. Ahli gizi 4. Analis laboratorium 5.
Apoteker / petugas farmasi
6. Radiologi b. Catat setiap perkembangan kondisi pasien sesuai dengan standar profesi masing – masing c.
Buat rencana asuhan pasien dalam bentuk SOAP berdasarkan hasil asesmen
Staf medis Rumah Sakit Unit Terkait
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO ASESMEN NYERI No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Kegiatan untuk memulai / mengkaji dan mengevaluasi ulang tingkat skala nyeri pasien Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengkajian pasien dengan keluhan nyeri sehingga dapat : 1. Menggolongkan tingkat nyeri yang dialami pasien 2. Menentukan tindakan selanjutnya yang akan dilakukan untuk mengatasi nyeri Asesmen keperawatan awal terdiri dari tanda – tanda vital, pengkajian nyeri, pengkajian jatuh dan riwayat kesehatan dan harus selesai dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat atau lebih cepat karena kondisi pasien. 1. Perawat menyiapkan lembar / formulir asesmen nyeri 2. Perawat mengisi lembar asesmen nyeri di RM / pengkajian nyeri ( sesuai dengan kasus / usia pasien) wong baker scale usia > 4 tahun dan numertic rating scale pada usia dewasa 3. Hitung jumlah skor asesmen nyeri ( untuk asesmen awal pada kolom skor saat awal datang sedangkan untuk asesmen ulang nyeri mengisi dibaris berikutnya) 4. Lakukan asesmen nyeri pada semua pasien setiap kali pemeriksaan awal pasien datang berobat setiap kali melakukan pemeriksaan fisik dan pergantian shif pada pasien yang mengeluh nyeri, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit Perawat, bidan, dokter
Unit Terkait
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO MANAJEMEN NYERI No Dokumen
Prosedur Tetap
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Pengertian
Menyiapkan pasien dan keluarga tentang strategi mengurangi nyeri atau menurunkan nyeri ke level kenyamanan yang diterima oleh pasien
Tujuan
Meningkatkan perasaan nyaman dan meningkatkan kemampuan individu untuk melakukan aktivitas fisik yang diperlukan untuk penyembuhan serta mencegah timbulnya gangguan tidur Dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri
Kebijakan 1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif tentang nyeri, termasuk Prosedur
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas atau beratnya nyeri dan factor presipitasi 2. Amati perlakuan non verbal yang menunjukan ketidaknyamanan, khususnya ketidakmampuan komunikasi efektif 3. Pastikan pasien menerima analgetik yang tepat 4. Gunakan strategi komunikasi terapeutik yang dapat diterima tentang pengalaman nyeri dan merasa menerima respon pasien terhadap nyeri 5. Identifikasi dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup 6. Evaluasi pasca mengalami nyeri termasuk riwayat individu dan keluarga mengalami nyeri kronik atau yang menimbulkan ketidakmampuan 7. Evaluasi bersama klien tentang efektifitas pengukuran control dan terapi yang sudah diberikan 8. Edukasi pasien dan keluarga teknik mengurangi nyeri bila nyeri kambuh lagi
Unit Terkait
1. Rawat Inap 2. Rawat Jalan
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO ASESMEN ULANG PASIEN No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Proses pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologi dan social serta riwayat kesehatan pasien, hasil an alisa dan intervensi dari data subjektif dan objektif yang dilakukan terus menerus diberbagai keadaan gawat darurat,rawat jalan,dan rawat inap 1. Asesmen ulang menghasilkan keputusan kebutuhan 2. Untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan 3. Guna mendapatkan pengobatan dan pelayanan yang efektif 4. Untuk mengembangkan rencana perawatan gunu memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi untuk melanjutkan pengobatan atau pemulamgan Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang dengan mempertimbangkan kondisi,usia,kebutuhan pasien atau permintaan pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis 1. Petugas merencanakan untuk melakukan asesmen ulang kepada pasien Karena perubahan atau temuan sesuai dengan kompleksitas rencana pelayanan dan pengobatan pasien 2. Dokter menyiapkan data pasien dan petugas menyiapkan peralatan dan fasilitas lain yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen pasien 3. Dokter melakukan pengkajian ulang dengan standar SOAP 4. Dokter mendokumentasikan kegiatan dalam dalam dokumen rekam medis yaitu :
Pelayanan medis dengan SOAP di lembar catatan terintegrasi
Pelayanan keperawatan di lembar asesmen keperawatan dan catatan terintegrasi untuk SOAP nya saja
Hasil pemeriksaan vital sign di lembar vital sign untuk melanjutkan hasil asesmen awal
Hasil pemeriksaan lain sesuai dengan asesmen yang diberikan pada lembar yang sesuai
5. Dokter melakukan tindak lanjut hasil pengkajian ulang Unit Terkait
3. Rawat Inap 4. Rawat Jalan
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO CATATAN TERINTEGRASI No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Formulir yang digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan pasien serta tindakan dan kegiatan dalam konteks pemberian asuhan keperawatan dan medis oleh semua pemberi layanan kepada pasien dalam format yang sama. Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan penulisan pada catatan perkembangan terintegrasi pasien di ruang rawat inap
Kebijakan 1. Petugas menyiapkan form catatan terintegrasi Prosedur
2. Petugas mengisi tanggal, jam, profesi 3. Petugas mengisi catatan perkembangan pasien dengan format SOAP disertai dengan target yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen 4. Dokter menuliskan instruksi perawat menuliskan tindakan yang telah diinplementasikan, ahli gizi menuliskan terapi diet,apoteker memastikan pemberian obat sesuai instruksi medis 5. Petugas
membubuhkan
stempel
paraf
dan
nama
pada
setiap
pendokumentasian yang dilakukan 6. Hasil pemeriksaan, analisa, rencana, instruksi, implementasi dan evaluasi diverifikasi oleh dokter penanggung jawab pasien 7. DPJP membubuhkan stempel, nama, tanda tangan, tanggal, jam pada kolom verifikasi 8. DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan 9. Bila pasien rawat bersama maka dokter harus saling berkoordinasi agar
pelayanan terintegrasi Unit Terkait
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
1. IGD 2. Rawat Jalan 3. Rawat Inap
SPO PROSES ANALISI DATA DAN INFORMASI ASESMEN PASIEN YANG TERINTEGRASI No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman Ditetapkan Direktur
Suatu proses analisa terhadap asesmen pelayanan pasien dan mengintegrasikan asesmen pasien 1. Menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien 2. Melakukan proses integrasi yang akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan 3. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan
Kebijakan 1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan Prosedur
2. Staf medis dan paramedic yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses analisis 3. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen 4. Pasien dan keluarga di beri informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan 5. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan ikut sertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
Unit Terkait
1. IGD 2. Rawat Inap 3. Rawat Jalan
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO ASESMEN ULANG INTERVAL WAKTU No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
Tujuan
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Suatu proses asesmen yang diulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan untuk mengetahui respon pengobatan lanjutan atau pemulangan. Asesmen ulang dilakukan terhadap pasien untuk mengetahui respon pengobatan, perawatan lanjutan dan pemulangan
Kebijakan 1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan Prosedur
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan, pengobatan lanjutan / pulang dari rumah sakit 3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai kondisi pasien dan rencana kebutuhan individu 4. DPJP melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk hari minggu selama fase akut perawatan dan pengobatan dengan menggunakan pola SOAP 5. Asesmen ulang untuk pasien non akut dapat dilakukan sekurang – kurangnya dua hari sekali sesuai kebijakan 6. Rumah Sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk melaksanakan asesmen ulang pasien 7. Profesi yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan dan uu atau memiliki sertifikat yang dapat melakukan asesmen 8. Asesmen ulang dilakukan pada pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan darah 9. Asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga perawat sesuai kualifikasnya 10. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen ulang dan tanggung jawab di buat secara tertulis 11. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis 12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab dan professional dalam bekerja sama
Unit Terkait
1. IGD 2. Rawat Inap 3. Rawat Jalan
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
SPO ASESMEN TAMBAHAN No Dokumen
Prosedur Tetap
Pengertian
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur
Assesmen tambahan selain assesmen awal perawatan yang dilakukan pada pasien pediatrik, maternal, paliatif dan pasien dengan gangguan jiwa Untuk mengetahui kebutuhan khusus dari setiap populasi pasien.
Tujuan Kebijakan ini berlaku di RS Bukit Lewoleba Kebijakan 1. Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur Prosedur
2. Lakukan assesmen awal keperawatan sesuai SPO 3. Tentukan apakah pasien memerlukan tambahan asessmen a. Asessmen tambahan pediatrik Dilakukan pada pasien anak anak usia 0-12 tahun b. Asessmen tambahan paliatif Dilakukan pada pasien yang mendapatkan pengobatan paliatif dengan diagnosa terminal c. Asessmen tambahan jiwa Dilakukan pada pasien dengan gangguan jiwa d. Asessmen tambahan maternal Dilakukan pada pasien dengan kasus kebidanan dan sakit kandungan 4. Apabila pasien masuk dalam kriteria diatas maka lakukan asessmen tambahan
