SKENARIO 1 OSTEOMYELITIS SEBAGAI SUATU PENYAKIT INFEKSI DENGAN MANIFESTASI KLINIS NYERI PADA TUNGKAI BAWAH OLEH : 1. HERRY PRASETYANTO G0008105 2. IKE PRAMASTUTI G0008107 3. IMAM RIZALDI G0008109 4. IRA RISTINAWATI G0008111 5. IZZATUL MUNA G0008113 KATHARINA B. DINDA S.M. S. M. G0008115 6. KATHARINA
7. NURSANTY S. G000831 8. REDYA AYU T. G000833 9. RES!HITA ADITYANTI G000835 10. RIESKA WIDYASWARI G000837 11. SALMA ASRI NO"A G000839
KELOMPOK 9 NAMA TUTOR : #$. L%&%'( S)PK FAKULTAS KEDOKTERAN UNI"ERSITAS SEBELAS MARET 009 BAB I PENDAHULUAN
A. L*+*$ B,&*'*- M*/*&*
Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jaab terhadap pergerakan. !omponen utama sistem utama sistem muskuloskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang" sendi" otot rangka" tendo" ligamen" bursa" dan jaringan# jaringan khusus $ang menghubungkan struktur#struktur ini. %eragamn$a jaringan dan organ sistem muskuloskeletal dapat menimbulkan berbagai ma&am gangguan. %eberapa gangguan tersebut timbul primer pada sistem itu sendiri" sedangkan gangguan $ang berasal dari bagian lain tubuh tetapi menimbulkan e'ek pada sistem muskuloskeletal. (anda utama gangguan sistem muskuloskeletal adalah n$eri dan rasa tidak n$aman " $ang dapat ber)ariasi dari tingkat $ang paling ringan sampai $ang sangat berat *+ri&e" ,ilson" 2005-. Salah satu gangguan tersebut adalah osteomielitis. steomielitis adalah radang tulang $ang disebabkan oleh organisme piogenik" alaupun berbagai agen in'eksi lain juga dapat men$ebabkann$a" gangguan ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang" melibatkan sumsum" korteks" jaringan kanselosa" dan periosteum */orland" 2002-. +ada skenario pertama di blok muskuloskeletal $ang berjudul $eri (ungkai %aah ini" di&eritakan seorang anita umur 18 tahun" datang ke S dengan n$eri tungkai baah kanan" pyrexia, kemerahan" sinus di kulit $ang hilang timbul. 2 tahun $ang lalu mengalami ke&elakaan sehingga terjadi patah tulang di tungkai baah di mana tulang tampak dari luar. !emudian dibaa ke dukun tulang. +ada pemeriksaan 'isik sekarang didapatkan de'ormitas" scarrtissue diameter 10 &m pada region anterior tibia kanan. Sinus dengan discharge seropurulen melekat pada tulang di baahn$a" ekskoriasi kulit di sekitar sinus. uriga adan$a in'eksi pada tulang" maka dilakukan plain 'oto dan didapatkan penebalan periosteum" bone resorption" sclerosis sekitar tulang" involucrum" sequester " dan angulasi tibia dan fibula *varus-. +asien ini din$atakan oleh dokter menderita osteomielitis. +asien merupakan pemilik kartu asuransi kesehatan" akan tetapi kartu tersebut tidak bisa digunakan" sehingga pasien itu harus memba$ar seluruh bia$a. ahasisa diharapkan dapat meme&ahkan masalah pada skenario $ang berkaitan mengenai ilmu dasar" patologi" interpretasi hasil pemeriksaan penunjang" serta penanganan dan prognosis terhadap penderita osteomielitis.
B. R2/*- M*/*&*
1. engapa sinus di kulit pasien hilang timbul 2. dakah hubungan +/ pasien 2 tahun $ang lalu mengenai 'raktur terbuka dengan pen$akit $ang dialamin$a sekarang 3. %agaimana interpretasi hasil pemeriksaan plain 'oto 4. %agaimana patogenesis dan pato'isiologi pen$akit pasien ditinjau dilihat dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan 5. %agaimana proses osteogenesis" osi'ikasi" dan resorpsi tulang 6. pa penatalaksanaan $ang terbaik untuk pasien dalam kasus ini 7. %agaimana prognosis pasien 8. %agaimana solusi untuk masalah pasien $ang tidak bisa menggunakan kartu skes . TUUAN PEMBELAARAN #*- MANFAAT 1. ahasisa mengetahui ilmu#ilmu dasar mengenai proses pembentukan tulang" terutama ditinjau dari segi 'isiologi dan histologi 2. ahasisa mengetahui de'inisi" klasi'ikasi" mekanisme patologi" penegakkan diagnosis" tindakan inter)ensi" serta prognosis pada pasien $ang terkena osteomielitis 3. ahasisa dapat memberikan solusi $ang tepat bagi pasien $ang kartu skesn$a sudah tidak dapat digunakan lagi BAB II TINAUAN PUSTAKA A. DASAR4DASAR FISIOLOGI DAN HISTOLOGI TULANG
(ulang terdiri atas matriks organik keras $ang sangat diperkuat dengan garam-garam kalsium. atriks organik tulang terdiri atas serat kolagen sebesar 90 sampai 95 persen" dan sisan$a dibentuk oleh medium gelatinosa homogen $ang disebut substansi dasar . Serat kolagen terbentang terutama di sepanjang garis tekanan dan memberikan kekuatan tulang terhadap tarikan. Substansi dasar terdiri atas &airan ekstrasel dan proteoglikans" terutama kondroitin sulfat dan asam hialuronat . (imbunan garam kristalin dalam matriks organik tulang teruatama terdiri atas kalsium dan 'os'at. umus kimia garam kristalin utama" $ang dikenal sebagai hidroksiapatit adalah sebagai berikut a10*+4-6*-2 . :on magnesium" natrium" kalium" dan karbonat juga dijumpai di antara garam#garam tulang" meskipun studi di'raksi sinar# ; gagal menunjukkan kristal $ang dibentuk ion#ion tersebut *
tulang karena sels#sel ini menghasilkan en=im#en=im proteolitik $ang meme&ahkan matriks dan beberapa asam $ang melarutkan mineral tulang" sehingga kalsium dan 'os'at terlepas ke dalam aliran darah. +ada keadaan normal" tulang mengalami pembentukan dan absorpsi pada suatu tingkat $ang konstan" ke&uali pada masa pertumbuhan kanak#kanak ketika terjadi lebih ban$ak pembentukan daripada absorpsi tulang. etabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon. Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid * PTH - mempun$ai e'ek langsung dan segera pada mineral tulang" me$ebabkan kalsium dan 'os'at diabsorpsi dan bergerak memasuki serum. /i samping itu" peningkatan kadar +( se&ara perlahan#lahan men$ebabkan peningkatan jumlah dan akti)itas osteoklas" sehingga terjadi demineralisasi. Vitamin mempengaruhi deposisi dan absorpsi tulang. >itamin / dalam jumlah besar dapat men$ebabkan absorpsi tulang seperti $ang terlihat pada kadar +( $ang tinggi. >itamin / dalam jumlah sedikit membantu kalsi'ikasi tulang *+ri&e" ,ilson" 2005-. +roses osteogenesis tulang berkembang melalui dua &ara" $aitu 1-. Osifikasi intramembranosa. Sel#sel mesenkim dalam membran mesenkim berdi'erensiasi menjadi 'ibroblas untuk membentuk sabut#sabut kolagen sehingga terbentuklah jaringan pengikat longgar berupa membran. si'ikasi intramembranosa dimulai ketika sekelompok sel mesenkim $ang berdi'erensiasi menjadi osteoblas di dalam membran jaringan pengikat $ang telah terbentuk. Selanjutn$a" tempat itu disebut sebagai pusat osi'ikasi dan osteblas mulai membentuj matriks dan ia terbenam dalam matriks $ang dibentukn$a sendiri dan berubah menjadi osteosit. khirn$a" terjadi pengendapan bahan# bahan mineral dan terbentuklah jaringan tulang muda disebut trabekula tulang sebagi hasil penggabungan dari perluasan pusat#pusat osi'ikasi. 2-. Osifikasi endokondral . asukn$a kapiler darah sel#sel bagian dalam perikondrium $ang berdi'erensiasi menjadi osteoblas" $ang selanjutn$a akan membentuk jaringan tulang di bagian tepi dari model tulang raan hialin. +erikondrium selanjutn$a menjadi periosteum. ?aringan tulang $ang baru terbentuk disebut periostal bone collar atau periostal band . Setelah terbentuk periostal bone &ollar" matriks tulang raan di bagian d alam akan mengalami pengapuran" sel#seln$a hipertro'i" dan akhirn$a mati dengan meninggalkan ruang#ruang kosong. Periostal bud $ang terdiri atas osteoblas dan sel-sel osteogenik disertai kapiler darah periosteum memasuki ruang#ruang kosong akibat kematian kondrosit. steoblas segera mensintesis matriks dasar $ang dilanjutkan dengan proses mineralisasi sehingga terbentuk jaringan tulang muda sebagai pusat osi'ikasi primer *(im @ab istologi A! BS%. PATOFISIOLOGI OSTEOMYELITIS :n'eksi $ang berhubungan dengan osteom$elitis dapat terlokalisir dan men$ebar di periosteum" korteks" sum#sum tulang" dan jaringan kansellosa. %akteri patogen $ang mengin'eksi bergantung pada usia pasien dan mekanisme in'eksi. :n'eksi pada tulang dapat terjadi dengan dua mekanisme $aitu melalui aliran darah tulang dan melalui inokulasi langsung dari jaringan sekitar.
steom$elitis $ang terjadi akibat in'eksi melalui pen$ebaran darah terjadi disebabkan adan$a bibit bakteri pada aliran darah" keadaan ini ditandai dengan in'eksi akut pada tulang $ang berasal dari bakteri $ang berasal dari 'okus in'eks primer $ang letakn$a jauh dari tulang $ang mengalami peradangan. !eadaan ini paling sering terjadi pada anak dan disebut dengan osteom$elitis hematogenous akut. @okasi $ang paling sering terkena adalah metaph$se $ang ber)askularisasi tinggi dan dalam masa perkembangan $ang &epat. +erlambatan aliran darah $ang terjadi pada pada metaph$se distal men$ebabkan mudahn$a terjadi thrombosis dan dapat menjadi tempat bertumbuhn$a bakteri. :n'eksi $ang terjadi akibat inokulasi langsung dari jaringan sekitar terjadi akibat kontak langsung dari jaringan tulang dan bakteri akibat trauma atau post operasi. ekanisme ini dapat terjadi oleh karena inokulasi bakteri langsung akibat &edera tulang terbuka" bakteri $ang berasal dari jaringan sekitar tulang $ang mengalami in'eksi" atau sepsis setelah prosedur operasi. . KLASIFIKASI !lasi'ikasi osteom$elitis berdasar dari beberapa kriteria seperti durasi dan mekanisme in'eksi dan jenis respon host terhadap in'eksi. steom$elitis berdasarkan durasi pen$akit dapat diklasi'ikasi menjadi akut" subakut" dan kronik. kan tetapi batas aktu untuk tiap klasi'ikasi masih belum tegas. ekanisme in'eksi dapat eCogenous dan hematogenous. steom$elitis eCogenous disebabkan oleh 'raktur terbuka" operasi *iatrogenik-" atau pen$ebaran in'eksi dari jaringan lunak lokal. ?enis hematogenous terjadi akibat bakteremia. steom$elitis juga dapat dibagi berdasarkan respon host terhadap pen$akit ini" pembagian tersebut adalah osteom$elitis p$ogenik dan nonp$ogenik. iern$ dan ader mengajukan sistem klasi'ikasi untuk osteom$elitis kronis berdasarkan kriteria 'aktor host dan anatomis. Sistem klasi'ikasi $ang lebih ban$ak digunakan adalah berdasarkan durasi *akut" subakut" dan kronis- dan berdasarkan mekanisme in'eksi *eCogenous dan hematogenous-. /. OSTEOMYELITIS KRONIK steom$elitis kronik sulit ditangani dengan sempurna.
K&*/%%'*/%
iern$ dan ader mengembangkan sistem klasi'ikasi untuk osteom$elitis kronik" berdasar dari kriteria anatomis dan 'isiologis" untuk menentukan derajat in'eksi. !riteria 'isiologis dibagi menjadi tiga kelas berdasar tiga tipe jenis host. ost kelas memiliki respon pada in'eksi dan operasi. ost kelas % memiliki kemampuan imunitas $ang terbatas dan pen$embuhan luka $ang kurang baik. !etika hasil penatalaksanaan berpotensi lebih buruk dibandingkan keadaan sebelum penanganan" maka pasien digolongkan menjadi host kelas . !riteria anatomis men&akup empat tipe. (ipe :" lesi meduller" dengan &iri gangguan pada endosteal. +ada tipe ::" osteom$elitis super'isial terbatas pada permukaan luar dari tulang" dan in'eksi terjadi akibat de'ek pembungkus tulang. (ipe ::: merupakan suatu in'eksi terlokalisir dengan lesi stabil" berbatas tegas dengan seDuestrasi kortikal tebal dan ka)itasi *pada tipe ini" debridement $ang men$eluruh pada daerah ini tidak dapat men$ebabkan instabilitas-. (ipe :> merupakan lesi osteom$elitik di'us $ang men$ebabkan instabilitas mekanik" baik pada saat pasien datang pertama kali atau setelah penanganan aal. +embagian berdasar kriteria 'isiologis dan anatomis dapat berkombinasi dan membentuk 1 dari 12 kelas stadium klinis dari osteom$elitis. Sebagai &ontoh" lesi tipe :: pada host kelas dapat membentuk osteom$elitis stadium ::. Sistem klasi'ikasi ini berguna untuk menentukan apakah penatalaksanaan menggunakan metode $ang sederhana atau kompleks" kurati' atau paliati'" dan mempertahankan tungkai atau ablasi. D%*-6/%/
/iagnosis osteom$elitis berdasar pada penemuan klinis" laboratorium" dan radiologi.
+emindaian tulang dengan isotop lebih berguna pada osteom$elitis akut dibanding dengan bentuk kronik. +emindaian tulang te&hentium 99m" $ang memperlihatkan pengambilan $ang meningkat pada daerah dengan peningkatan aliran darah atau akti)itas osteoblastik" &enderung memiliki spesi'itas $ang kurang. kan tetapi pemeriksaan ini" memiliki nilai predikti' $ang tinggi untuk hasil $ang negati'" alaupun negati' palsu telah dilaporkan. +emindaian dengan
steom$elitis kronik pada umumn$a tidak dapat dieradikasi tanpa operasi. perasi untuk osteom$eritis termasuk seDuestrektomi dan reseksi tulang dan jaringan lunak $ang terin'eksi. (ujuan dari operasi adalah men$ingkirkan in'eksi dengan membentuk lingkungan tulang $ang )iable dan ber)askuler. /ebridement radikal dapat dilakukan untuk men&apai tujuan ini. /ebridement $ang kurang &ukup dapat menjadi alasan tinggin$a angka rekurensi pada osteom$elitis kronik dan kejadian abses otak pada osteom$elitis tulang tengkorak. /ebridement adekuat seringkali meninggalkan ruang kosong besar $ang harus ditangani untuk men&egah rekurensi dan kerusakan tulang bermakna $ang dapat mengakibatkan instabilitas tulang. ekonstruksi $ang tepat baik untuk de'ek jaringan lunak maupun tulang perlu dilakukan"begitu pula identi'ikasi men$eluruh dari bakteri pengin'eksi dan terapi antibiotik $ang tepat. ekonstruksi sebaikn$a dilakukan setelah peren&anaan $ang baik dan identi'ikasi seDuestra dan abses intraosseus dengan radiograph$ polos" sinograph$" ( dan :. +rosedur ini sebaikn$a dilakukan dengan konsultasi ahli in'eksi dan untuk 'ase rekonstruksi" diperlukan konsultasi ahli bedah plastik mengenai skin gra't" 'lap muskuler dan m$o&utaneus. /urasi pemberian antibiotik post#operasi masih kontro)ersi. +ada umumn$a" pemberian antibiotik intra)ena selama 6 minggu dilakukan setelah debridement osteom$elitis kronik. Siontkoski et al melaporkan angka kesuksesan sebesar 91F dengan han$a 1 minggu pemberian antibiotik intra)ena dilanjutkan dengan terapi antibiotik oral selama 6 minggu.
Semua jaringan nekrotik harus dibuang untuk men&egah residu bakteri $ang dapat mengin'eksi ulang. +engangkatan semua jaringan parut $ang melekat dan skin gra't sebaikn$a dilakukan. Sebagai tambahan dapat digunakan bur ke&epatan tinggi untuk membersihkan untuk mendebridemen tepi kortikal tulang sampai titik titik perdarahan didapatkan. :rrigasi berkelanjutan perlu dilakukan untuk men&egah nekrosis tulang karena bur. !ultur dari materi $ang didebridement sebaikn$a dilakukan sebelum memulai terapi antibiotik. +asien membutuhkan beberapa kali debridement" hingga luka &ukup bersih untuk penutupan jaringan lunak. So't tissue dibentuk kembali dengan simpel skin gra't" tetapi sering kali membutuhkan transposisi lokal jaringan muskuler atau trans'er jaringan bebas $ang ter)askularisasi untuk menutup segment tulang $ang didebridemen se&ara e'ekti' us&le 'laps ini memberikan )as&ularisasi jaringan $ang baru untuk membantu pen$embuhan tulang dan distribusi antibiotik. +ada akhirn$a stabilitas tulang harus di &apai dengan bone gra't untuk menutup gaps osseus. utogra't kortikal dan &an&ellous dengan trans'er tulang $ang ber)askularisasi biasan$a perlu dilakukan. ,alaupun se&ara tehnis dibutuhkan bone gra't ter)askularisasi memberikan sumber aliran darah baru pada daerah tulang $ang sebelumn$a tidak memiliki )askularisasi *. S,,/+$,'+62% #*- K$,+*/, -+' O/+,62,&+%/ K$6-%'
Sekuestrektomi dan kuretase membutuhkan lebih ban$ak aktu dan men$ebabkan lebih ban$ak kehilangan darah pada pasien $ang biasan$a tidak dapat diantisipasi oleh ahli bedah $ang kurang berpengalaman" persiapan $ang tepat sebaikn$a dilakukan sebelum operasi. :n'eksi sinus diberikan metilen blue 24 jam sebelum operasi untuk memudahkan lokalisasi dan eksisi. Bntuk melakukan teknik ini maka diperlukan torniket pneumatik. %uka daerah tulang $ang terin'eksi dan eksisi seluruh sinus sekitar. :nsisi periosteum $ang indurasi dan naikkan 1"3 hingga 2"5 &m pada tiap sisi.
+apineau et al menggunakan teknik gra't tulang terbuka untuk penatalaksanaan osteom$elitis kronik. +enggunaan prosedur ini berdasarkan prinsip sebagai berikut 1. ?aringan granulasi dapat men&egah in'eksiG 2.
!lemm dan in)estigator lainn$a melaporkan hasil $ang &ukup baik dengan penggunaan antibiotik + untuk penatalaksanaan osteom$elitis kronik. asionalisasi untuk penatalaksanaan ini adalah untuk memberikan antibiotik kadar tinggi se&ara lokal dengan konsentrasi $ang melampaui konsentrasi inhibitorik minimal. +enelitian 'armakokinetik telah menunjukkan baha konsentrasi antibiotik lokal $ang diperoleh men&apai 200 kali lebih tinggi dibandingkan pemberian antibiotik sistemik. +enatalaksanaan ini memiliki keunggulan dalam hal memperoleh antibiotik dengan konsentrasi sangat tinggi sementara menjaga kadar toksisitas dalam serum dan sistemik tetap rendah. ntibiotik berasal dari + bead ke dalam luka hematoma post operasi dan sekresi" $ang ber'ungsi sebagai media tranport. !onsentrasi antibiotik $ang sangat tinggi han$a dapat di&apai dengan penutupan luka primerG jika penutupan seperti demikian tidak dapat dilakukan maka luka dapat ditutup dengan perban kedap air. Sebelum + bead diimplantasi" semua jaringan terin'eksi dan nekrotik telah di debridement dengan adekuat sebelumn$a dan semua benda asing dibuang. /rain isap tidak direkomendasikan karena konsentrasi antibiotik dapat berkurang.
:mplantasi antibiotik + jangka pendek" jangka panjang" atau permanen dapat dilakukan. +ada implantasi jangka pendek" + bead dibuang dalam 10 hari pertama" dan pada implantasi jangka panjang + bead ini diberikan hingga 80 hari. enr$ et al melaporkan hasil $ang bagus pada 17 pasien dengan implantasi permanen antibiotik + bead. asionalisasi pembuangan + ini dipertimbangkan atas beragam 'aktor. !adar bakteriosidal dari antibiotik ini han$a bertahan selama 2#4 minggu setelah impantasi dan setelah seluruh isi antibiotik keluar" maka butir ++ akan dianggap benda asing dan merupakan tempat $ang sesuai untuk kolonisasi bakteri pembentuk gl$ko&al$C. + juga terbukti menghambat respon imun lokal dengan mengganggu beberapa jenis sel imun $ang 'agositik. Setelah pemberian antibiotik + ini maka kantong bead perlu diganti dalam inter)al 72 jam dengan debridement berulang dan irigasi hingga luka siap ditutup. #. T$*-/,$ *$%-*- L-*' ;S6+ T%//, T$*-/,$<
(rans'er jaringan lunak untuk mengisi ruang kosong $ang tertinggal setelah operasi debridement luas dapat men&akupi 'lap muskuler terlokalisir pada pedikel )askuler hingga trans'er jaringan lunak dengan mikro)askuler. (rans'er jaringan otot ber)askularisasi memperbaiki lingkungan biologis lokal dengan membaa suplai darah $ang penting bagi mekanisme da$a tahan tubuh" begitupula untuk pengangkutan antibiotik dan pen$embuhan osseus dan jaringan lunak. ngka keberhasilan untuk teknik ini dilaporkan oleh literatur adalah sebesar 66F hingga 100F. !eban$akan 'lap muskuler lokal digunakan untuk penanganan osteom$elitis kronik pada tibia. tot gastro&nemius digunakan untuk de'ek sekitar 1H3 proCimal tibia" dan otot soleus digunakan untuk de'ek sekitar 1H3 medial tibia. (rans'er jaringan lunak bebas dengan mikro)askuler dibutuhkan untuk de'ek sekitar 1H3 distal tibia. ,. T,'-%' L%=*$6
(eknik li=aro' telah terbukti berman'aat untuk penatalaksanaan osteom$elitis kronik dan nonunion $ang terin'eksi. (eknik ini dilakukan dengan reseksi radikal pada tulang $ang terin'eksi. !ortikotomi dimulai dari proCimal jaringan tulang normal dan distal daerah $ang terin'eksi. (ulang kemudian dipindahkan hingga union di&apai. 2 !ekurangan teknik ini $aitu aktu $ang digunakan hingga terjadi union solid dan insiden komplikasi $ang terkait /endrinos et al melaporkan diperlukan rata#rata 6 bulan hingga terbentukn$a union dengan beberapa komplikasi pada tiap pasien. kan tetapi alaupun dengan kekurangan tersebut +rosedur @i=aro' menguntungkan pasien $ang membutuhkan reseksi luas dari tulang dan rekonstruksi untuk ter&apain$a stabilitas. K62)&%'*/%
!omplikasi osteom$elitis dapat terjadi akibat perkembangan in'eksi $ang tidak terkendali dan pemberian antibiotik $ang tidak dapat mengeradikasi bakteri pen$ebab. !omplikasi osteom$elitis dapat men&akup in'eksi $ang semakin memberat pada daerah tulang $ang
terkena in'eksi atau meluasn$a in'eksi dari 'okus in'eksi ke jaringan sekitar bahkan ke aliran darah sistemik. Se&ara umum komplikasi osteom$elitis adalah sebagai berikut a. bses (ulang b. %akteremia &. Araktur +atologis d. eregangn$a implan prosthetik *jika terdapat implan prostheti&e. Sellulitis pada jaringan lunak sekitar. '. bses otak pada osteom$elitis di daerah kranium. P$6-6/%/
+rognosis dari osteom$elitis beragam tergantung dari berbagai ma&am 'aktor seperti )irulensi bakteri" imunitas host" dan penatalaksanaan $ang diberikan kepada pasien. /iagnosis $ang dini dan penatalaksanaan $ang agressi' akan dapat memberikan prognosis $ang memuaskan dan sesuai dengan apa $ang diharapkan meskipun pada in'eksi $ang berat sekalipun. Sebalikn$a" osteom$elitis $ang ringan pun dapat berkembang menjadi in'eksi $ang berat dan meluas jika telat dideteksi dan antibiotik $ang diberikan tidak dapat membunuh bakteri dan menjaga imunitas host. +ada keadaan tersebut maka prognosis osteom$elitis menjadi buruk. P,-,**-
steom$elitis hematogenous akut dapat dihindari dengan men&egah pembibitan bakteri pada tulang dari jaringan $ang jauh. al ini dapat dilakukan dengan penentuan diagnosis $ang tepat dan dini serta penatalaksanaan dari 'okus in'eksi bakteri primer. steom$elitis inokulasi langsung dapat di&egah dengan peraatan luka $ang baik" pembersihan daerah $ang mengekspos tulang dengan lingkungan luar $ang sempurna" dan pemberian antibiotik pro'ilaksis $ang agresi' dan tepat pada saat terjadin$a &edera.
BAB III PEMBAHASAN
+ada skenario disebutkan baha pasien merasakan n$eri pada tungkai baahn$a" p$reCia" kemerahan dan sinus hilang timbul. (iga gejala pertama $ang dialami pasien merupakan
tanda#tanda baha pasien mengalami in'lamasi *n$eri I dolor" p$reCia I kalor" kemerahan I rubor-. Sementara gejala sinus hilang timbuln$a akan dijelaskan nanti. steomielitis selalu dimulai dari daerah meta'isis karena pada daerah tersebut peredaran darahn$a lambat dan ban$ak mengandung sinusoid. +en$ebaran osteomielitis dapat terjadi 1.
J
+en$ebarann$a ke arah korteks" membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan
sekitarn$a. 2. J +en$ebarann$a menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. bses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan 'istel. bses dapat men$umbat atau menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulang *seDuester-. 3.J+en$ebaran ke arah medula 4. J+en$ebarann$a ke persendian" terutama bila lempeng pertumbuhann$a intraartikuler misaln$a sendi panggul pada anak#anak. +enetrasi ke epi'isis jarang terjadi. *ansjoer dkk." 2000Setelah in'eksi terjadi pada daerah meta'isis" terbentuk nanah di baah periosteum dan periosteum akan terangkat. anah $ang terbentuk juga mengakibatkan keluarn$a dis&harge seropurulen pada sinus $ang terbentuk. (erangkatn$a periosteum memperlihatkan gambaran periosteum $ang menebal pada hasil plain 'oto pasien. Selain itu juga karena terbentuk jaringan granulasi pada periosteum dan lapisan tebal *kalus- di sekitar lokasi 'raktur *+ri&e" ,ilson" 2005-. +embuluh darah akan mengalami trombosis" dan trombosis septik ini akan dapat mengakibatkan septikhemi atau piemi. leh karena perubahan sekunder" adan$a trombus pada pembuluh darah $ang mengakibatkan terganggun$a aliran darah" maka tulang akan mengalami nekrosis. !adang#kadang proses ini akan menjalar ke epi'isis" menembus tulang raan sendi" mengenai sendi sehingga terjadi arthritis suppurativa. (ulang nekrotik ini kemudian akan terpisah dari tulang $ang sehat oleh kerja osteoklas" membentuk seDuester" $ang didapatkan pada hasil plain 'oto pasien. %ilamana masa akut pen$akit telah leat" maka osteoblas $ang berasal dari periosteum akan membentuk tulang baru di sekitar seDuester dan disebut
involucrum .
:n)olu&rum mempun$ai lubang disebut
cloaca "
kadang#kadang seDuester dapat keluar melalui lubang itu. loa&a inilah $ang diduga men$ebabkan gejala sinus hilang timbul pada pasien. ?adi" tubuh han$a dapat menutupi tulang $ang nekrotik itu dengan tulang baru tanpa dapat mengabsorpsin$a. ?uga pada sumsum tulang ditempatkan tulang baru sehingga densitas tulang bertambah dan terjadi sclerosis tulang" $ang juga ada pada hasil plain 'oto pasien. +roses neoosteogenesis ini menimbulkan gambaran !arre"s sclerosing osteomyelitis. *irmaan" 1973%ila osteomielitis akut tidak diobati dengan baik" akan terjadi osteomielitis chronica" keadaan ini dapat berlangsung terus menerus sehingga penderita akhirn$a meninggal karena amiloidosis. +ada skenario di&eritakan baha setelah ke&elakaan" pasien pergi ke dukun tulang. al ini menjelaskan baha pengobatan pada pasien kurang baik dan sterilitasn$a pun kurang terjaga sehingga patah tulang $ang dialami pasien menimbulkan osteomielitis akut dan karena sudah berlangsung selama dua tahun tanpa pengobatan lebih lanjut" maka osteomielitis $ang dialami pasien berlanjut menjadi osteomielitis kronik. +ada pasien juga didapatkan de'ormitas pada pemeriksaan 'isik dan angulasi tibia dan 'ibula *)arus- serta ekskoriasi kulit di sekitar sinus. !etiga hal ini terjadi disebabkan karena ke&elakaan $ang dialami pasien dan tampakn$a" pasien mengalami 'raktur terbuka" $ang memungkinkan risiko terjadin$a osteomielitis semakin besar dan kulit ekstremitas $ang terlibat telah ditembus oleh patahan tulang sehingga mengakibatkan terjadin$a ekskoriasi pada kulit. /erajat dan arah angulasi dari posisi normal suatu tulang panjang *tulang tibia dan 'ibula pada kasus ini-" dapat menunjukkan derajat keparahan 'raktur dan tipe penatalaksanaan $ang harus diberikan. ngulasi dijelaskan dengan memperkirakan derajat de)iasi 'ragmen distal dari sumbu longitudinal normal" menunjukkan arah apeks dari sudut tersebut *+ri&e" ,ilson" 2005-. Bntuk menegakkan diagnosis pada penderita osteomielitis" perlu dilakukan anamnesis" pemeriksaan 'isik " dan beberapa pemeriksaan penunjang" $ang meliputi pemeriksaan laboratorium *+ $ang meninggi" laju endap darah $ang meninggi" dan leukositosis- dan pemeriksaan radiologik *pada 'ase akut tidak ditemukan kelainan. +ada 'ase kronik ditemukan suatu in)olu&rum dan seDuester-. *ansjoer dkk." 2000-
Bntuk penatalaksanaan pada penderita" perlu dilakukan peraatan di rumah sakit" pengobtan suporti' dengan pemberian in'us" pemeriksaan biakan darah" antibiotik spektrum luas $ang e'ekti' terhadap gram positi' maupun gram negati' diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah se&ara parenteral selama 3#6 minggu" imobilisasi anggota gerak $ang terkena" dan tindakan pembedahan. :ndikasi tindakan pembedahan adalah adan$a abses" rasa sakit $ang hebat" adan$a seDuester" dan bila men&urigakan adan$a perubahan ke arah keganasan *karsinoma epidermoid-. Saat $ang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila in)olu&rum telah &ukup kuat untuk men&egah terjadin$a 'raktur pas&apembedahan. *ansjoer dkk." 2000+rognosis pasien untuk skenario pertama ini &ukup baik apabila langsung dilakukan tindakan pembedahan. +emberian antibiotika untuk penderita osteomielitis tidak &ukup e'ekti' karena si'at korteks tulang $ang tidak memiliki pembuluh darah sehingga tidak &ukup ban$ak antibodi $ang dapat men&apai daerah korteks tulang. :n'eksi tulang sangat sulit untuk dibasmi" bahkan tindakan drainase dan debridemen" serta pemberian antibiotika sering tidak &ukup untuk menghilangkan pen$akit *+ri&e" ,ison" 2005-. engenai kartu skes pasien $ang tidak bisa digunakan" sebaikn$a pasien berobat ke rumah sakit pemerintah" atau apabila masa berlakun$a sudah habis" pasien dapat meminta untuk memperpanjang masa berlaku kartu skesn$a. %ila untuk tindakan operasi pemebedahan diperlukan bia$a $ang &ukup besar" dokter dapat membantu men&arikan pasien donatur $ang bersedia untuk membantu bia$a tindakan pembedahan pasien. BAB I" PENUTUP
. K,/%2)&*+asien pada skenario pertama ini disimpulkan mengalami osteomielitis kronik $ang terjadi karena ke&elakaan $ang dialamin$a dua tahun $ang lalu dan tidak melakukan tindakan pengobatan lanjut" tetapi malah pergi ke dukun tulang $ang memperbesar risiko terjadin$a osteomielitis pada pasien. steomielitis dapat digolongkan menjadi osteomielitis primer dan sekunder berdasarkan pen$ebarann$a. tau" berdasarkan agen etiologin$a menjadi osteomielitis piogenik dan osteomielitis tuberkulosa.
(indakan drainase" debridemen" dan pemberian antibiotika pada penderita osteomielitis tidak &ukup untuk menghilangkan pen$akit karena si'at korteks tulang $ang tidak memiliki pembuluh darah. %. S*$*+ada
pasien
sebaikn$a
dilakukan
tindakan
pembedahan
berdasarkan
indikasi
dilakukann$a tindakan pembedahan $ang sudah dijelaskan pada bagian +embahasan masalah. Selain itu juga agar prognosisn$a lebih baik. +asien juga sebaikn$a berobat ke rumah sakit pemerintah saja untuk keringanan bia$a $ang ditanggung dan agar pamakaian kartu skesn$a dapat diterima.
DAFTAR PUSTAKA
/orland" ,. . eman" 2002. #$%&' #(O#T()$* (disi +. lih bahasa nd$ Setiaan" et al. ?akarta E<" pp 1565" 1 ." otran" . S." obbins" S. @." 2007. &#& $.$) P$TO1O!0 (disi 3 . ?akarta E<" pp 850" 852" 2 ansjoer" ." Suprohaita" ,ardhani" ,ah$u :." Setioulan" ,." 2000. #$P0T$ '(1(#T$ #(O#T()$* (disi #etiga .ilid #edua. ?akarta edia es&ulapius" pp 358#359" 2 +ri&e" S$l)ia ." ,ilson" @orraine ." 2005. P$TO/0'0O1O!0 4 #onsep #linis Proses-Proses Penyakit (disi 5 . lih bahasa %rahm B. +endit" et al. ?akarta E<" pp 1358#1359" 1367#1368" 1371" 5
(im @aboratorium istologi Aakultas !edokteran Bni)ersitas Sebelas aret." 2008. &#& P(T&*.&# P)$#T0#&% 1O# %&'#&1O'#(1(T$1. Surakarta /epartemen +endidikan dan !ebuda$aan Aakultas !edokteran Bni)ersitas Sebelas aret" pp 13#14" 2
