SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO AGUDO (SOBA) El Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO) o bronquitis obstructiva, es una enfermedad que afecta a los bronquios. Se caracteriza por la inflamación y estrechamiento de la pared bronquial e hipersecreción hipersecreción de mucus (flemas) (f lemas) que se acumulan en el interior, lo cual lleva a la obstrucción de los bronquios dificultando el paso del aire. Afecta más frecuentemente a los niños menores de 3 años y es más frecuente durante los meses fríos. Además se caracteriza por presentar sibilancias, taquipnea y tiraje. Si bien constituye la forma forma de prese presentac ntación ión más más frecuen frecuente te de las infecc infeccione ioness virales virales en menores menores de 5 años, numerosas numerosas entidades clínicas clínicas pueden producirlo. producirlo.
Cuadro Clínico: Se caracteriza por tos, aumento del diámetro antero – posterior del tórax, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada y sibilancias. Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, retracción costal, taquicardia. En los casos más severos se observa dificultad para alimentarse, cianosis y en los menores de 3 meses pueden presentarse episodios de apnea.
Etiología El SOB presenta problemas en la determinación del diagnóstico etiológico debido a que si bien sus formas sintomatológicas son parecidas, la gran variedad de causas las distin distingue gue.. Las Las infec infeccio ciones nes Virale Viraless son son los más frecue frecuente ntess en menore menoress de 1 año año,, siguiendo en importancia la contaminación intradomiciliaria, el tabaquismo familiar y la calefacción a Kerosene o el brasero provocan el cuadro obstructivo bronquial. En los últimos años la contaminación ambiental en las grandes ciudades ha provocado un aumento de los casos de SOB. Las causas, son variadas, desde las producidas por procesos inflamatorios en mucosa bronquial, hiperreactividad Bronquial, genéticas, malformaciones, tumores que causan compresión externa, alergias, cuerpos extraños en vías aéreas, Reflujo Gastroesofágico, etc.
Fisiopatología: Los responsables del mayor número de episodios obstructivos bronquiales en lactantes son los siguientes factores: •
Los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y estrecha.
•
El árbol bronquial tiene un diámetro menor, que determina importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiración. Un mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la hipersecreción
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bronquial. Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los
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años. Los niños sibilantes en el primer año de la vida, presentan una función pulmonar
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inferior que los niños no sibilantes. Esto no tiene relación con la primera infección viral como antes se postulaba; ha quedado demostrado la disminución de los flujos espiratorios forzados antes del episodio de infección viral.
Factores de Riesgo en SOB Primario 1.- Demográficos .
Sexo: Más común y graves en varones,
.
Edad: Los casos más graves se producen en niños menores de 6 meses
Los factores responsables son: - Inmadurez inmunológica - Bajo peso al nacer - Nacimientos prematuros - Destete prematuro
2.- Socioeconómicos:
La diferencia socioeconómica entre los paises es muy amplia. Los factores socioeconómicos están en relación al: - Ingreso familiar - A la educación de los padres - Al lugar de residencia
3.- Ambientales: Los factores de riesgos ambientales más frecuentes son:
Por exposición al humo : que puede ser por contaminación atmosférica (Dióxido de sulfuro); por la contaminación doméstica (combustibles orgánicos: maderas-desperdicios humanos y agrícolas) Kerosene; por tabaco; por alérgenos: ácaros, cucarachas, animales con pelo, pólenes y hongos del exterior, polvo.
Por hacinamiento : el mayor contacto interhumano contribuye a la transmisión de infecciones mediante gotas de secreciones. La presencia de 3 o más niños menores de 5 años en la vivienda o la concurrencia a guarderías se asocia a un incremento de infecciones a virus. Exposición al frío y la humedad: los procesos respiratorios virales aumentan considerablemente durante los meses de invierno. Probablemente más que el frío y la humedad, sean los contaminantes domésticos por hacinamiento ligados al clima frío, los responsables de la morbilidad.
4.- Factores nutricionales:
Bajo peso al nacer : aproximadamente el 16% de los niños nacidos en el mundo tienen bajo peso al nacer. Esto representa 20 millones de niños cada año de los cuales el 90 % nace en países en desarrollo. Este bajo peso condiciona una reducida inmunocompetencia y función pulmonar restringida. Los infantes pretérmino se encuentran en mayor riesgo de muerte que los infantes pequeños para edad gestacional; los infantes severamente prematuros raramente sobreviven.
Desnutrición: La prevalencia de desnutrición es más alta en países en desarrollo. Los niños severamente desnutridos presentan una respuesta inmunológica deficiente de preferencia a nivel celular y por consiguiente las
infecciones son más frecuentes y graves que en los niños con un estado nutricional adecuado.
Lactancia Materna : La frecuencia de la lactancia materna varía entre los diferentes países e incluso entre los estratos económicos. En los países desarrollados la lactancia dura unos 6 meses; hay un mayor interés en las madres debido a una mejor educación prenatal. En los países en vías de desarrollo todavía en muchos sectores el biberón condiciona un status social y una comodidad para la madre. En la población urbana y rural pobre la lactancia materna tiene una duración de 6 a 18 meses. La lactancia materna protege contra las I.R.A. mediante cierto número de mecanismos incluyendo sustancias antivirales, antibacterianas, células inmunológicamente activas y los estimulantes del sistema inmune de los infantes. En los países en desarrollo los bebes alimentados a pecho presentan un mejor estado nutricional en los primeros meses de la vida. Después del 6to. mes cuando deben introducirse los alimentos sólidos, comienzan los problemas económicos y como resultado la desnutrición. Criterios para hospitalizar
1)
Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad
respiratoria 2) Apnea (Cuando deja de respirar pausadamente) 3) Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad 4) Deshidratación 5) Dificultad para deglutir 6) Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea 7) Segunda visita al servicio de emergencia en 24 horas 8) Padres no confiables en cuidado del menor
Diagnóstico: el interrogatorio, que nos puede llevar hacia una etiología determinada. Los antecedentes familiares o personales de Dermatitis atópica, la tasa total de IgE elevada desde muy temprana edad, la eficacia para resolver la crisis de broncoespasmo de los
B2 agonistas nebulizados o en aerosoles midiendo el Flujo Espiratorio Pico (FEP) antes y después de la crisis, los sibilantes recurrentes, trastornos de deglución, edad y circunstancia de inicio, cronología de los episodios, estado intercrítico, hijos de madres fumadoras, tabaco en casa, epidemias ambientales familiares o de jardines de infantes, tipo de secreción mucosa expectorada, etc. Al comienzo aparecen síntomas leves compatibles con el resfrío común: rinorrea, estornudos, tos seca y fiebre. Los cuadros obstructivos se manifiestan por signos y síntomas clínicos caracterizados por: tos, sibilancias, estridor, espiración prolongada, aumento del diámetro anteroposterior del tórax, retracción costal e hipersonoridad a la percusión. El Laboratorio y la Imaginología son importantes para el correcto diagnóstico. Se debe solicitar al laboratorio: Hemograma, VSG, PCR, determinación de Inmunoglobulinas, Cultivos de esputo, test del sudor, gases arteriales, oximetría de pulso, medición del Ph esofágico. La Rx de tórax en inspiración y expiración en AP y lateral, es muy importante para observar : hiperinsuflación, hipertransparencia, aplanamiento del diafragma, aumento del espacio retroesternal, aumento de la trama intersticial y peribronquial, atelectasias segmentarias y subsegmentarias, Como medios importantes para diagnóstico de mayor nivel especializado debemos pensar en TAC, Resonancia Magnética, Radioscopia, Esofagograma, Rx de la deglución, Ecografía, Fibrobroncoscopía (biopsia y lavado broncoalveolar), ECG y Ecocardiografía.
Tratamiento: Broncodilatador: salbutamol En un episodio obstructivo leve, administrar salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (MDI) con aerocámara, 2 “puff” c/ 4-6 horas por 7 días y control según necesidad. En crisis obstructiva moderada o grave (score ≥ 6 ): •
Administrar oxígeno con mascarilla o naricera. Objetivo: lograr una SaO2 entre 94 y 95%.
•
Administrar salbutamol en aerosol presurizado con aerocámara, 2 “puff” (200 mcg) cada 10 minutos, hasta 5 veces, o en caso de requerimiento de oxígeno, nebulización de solución de salbutamol al 0,5% : 0,05 ml/Kg (0,25 mg / Kg ),
diluido en suero fisiológico, hasta completar volumen de 4 ml : una nebulización cada 20 minutos hasta 3 veces.
a) Técnica para la administración de salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara: •
Aerocámara de 450 ml de volumen y 18 cm de longitud.
•
Aplicar aerocámara sobre boca y nariz, con el niño sentado.
•
Agitar el inhalador presurizado y usarlo en posición
•
Administrar un “puff” y esperar 10 segundos sin retirar la aerocámara, para que el niño inhale el aerosol; intentar que el niño no llore.
•
Esperar 3 minutos y aplicar un segundo “puff”.
b) Técnica para la administración de salbutamol mediante nebulización: •
Nebulizador con oxígeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto 4 (flujómetro).
•
Salbutamol en solución 0,5%, dosis de 0,05 ml/Kg/dosis, con tope 1 ml, diluido en suero fisiológico hasta completar 4 ml.
•
•
No usar agua destilada (riesgo de broncoconstricción) La nebulización no debe durar más de 10 minutos (cambios pH y osmolaridad). El excedente que quede en el nebulizador: se elimina.
Complicaciones: La apnea es una de las complicaciones más frecuentes en niños menores de 2 meses y en especial en prematuros. Por lo general se presenta en etapas tempranas de la enfermedad y puede ser el único síntoma de comienzo. Las atelectasias pueden presentarse en forma temprana y ser de distinta magnitud. Aunque rara en la niñez, la entidad conocida como bronquiolitis obliterante consiste en una secuela anatomopatológica de repetidas lesiones a las vías aéreas de pequeño calibre que llevan
a la obstrucción parcial o completa de su luz, conduciendo a la producción de atelectasias y otras complicaciones como bronquiectasias.
Prevención Para disminuir la posibilidad de que se desarrolle este mal es útil: •
Mantener un ambiente limpio, libre de contaminación (humo de tabaco, esmog o contaminación domiciliaria).
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Evitar la exposición al frío.
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Evitar el hacinamiento (contacto con enfermos).
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Evitar aglomeraciones.
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Fomentar la lactancia materna.
TARJETAS FARMACOLÓGICAS CEFTRIAXONA Acción terapéutica: Cefalosporina de tercera generación. Propiedades: Su acción bactericida depende de su capacidad para alcanzar y unirse a las proteínas que ligan penicilina, localizadas en las membranas citoplasmáticas bacterianas. Las cefalosporinas inhiben la síntesis de la pared celular y del septum bacteriano, por acilación de las transpeptidasas unidas a la membrana. Además, inhiben la división y el crecimiento celular; con frecuencia se produce la lisis y la elongación de las bacterias sensibles. Las bacterias que se dividen en forma rápida son las más sensibles a las acción de las cefalosporinas. Su absorción es completa por vía IM e IV y se elimina por vía renal. Su unión a las proteínas es muy alta, se metaboliza en el hígado y no se elimina por diálisis.
Indicaciones: Infecciones del tracto biliar producidas por Escherichia coli, especies de Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus. Infecciones óseas producidas por especies de Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
o Staphylococcus. Infecciones del SNC por Escherichia coli, Haemophilus
influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitidis.
genitourinario
producidas por
especies
de
Infecciones del tracto
Clostridium,
Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Proteus mirabilis,
Escherichia
coli,
gonorrea, neumonía,
septicemia bacteriana, infecciones de piel y tejidos blandos.
Dosificación: En pacientes con disfunción hepática y renal la dosis diaria no debe superar 2g. Dosis para adultos: IM o IV, 1g a 2g cada 24 horas o 500mg a 1g cada 12
horas. Infecciones gonocócicas (no complicadas): IM, 250mg como dosis única. Profilaxis perioperatoria: IV, 1g 30 minutos a 2 horas antes de la cirugía. Dosis pediátricas: IM o IV, 25mg a 37,5mg/kg cada 12 horas. Meningitis: IV, 50mg/kg cada 12 horas. La terapéutica puede iniciarse con una dosis de carga de 75mg/kg o sin ella.
Reacciones adversa. Son de incidencia rara calambres, dolor y distensión abdominal, diarrea acuosa y grave, fiebre, aumento de la sed, náuseas, vómitos, pérdida de peso no habitual, rash cutáneo, prurito, edema (por hipersensibilidad).
Precauciones y advertencias. En los pacientes diabéticos pueden producirse reacciones falso positivas para los análisis de glucosa en orina que utilizan sulfato de cobre. Si bien atraviesa la placenta no se han demostrado efectos adversos en el feto. También se excreta en la leche materna, normalmente en bajas concentraciones.
Interacciones. El probenecid disminuye la secreción tubular renal, lo que da como resultado un aumento y prolongación de las concentraciones séricas de ceftriaxona.
Contraindicaciones. Se evaluará la relación riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal, en especial colitis ulcerosa y disfunción renal.
CLORURO DE SODIO 20% INDICACIONES: Cloruro de sodio al 20% Solución inyectable está indicado en:
• Tratamiento del desequilibrio hidroelectrolítico donde se incluyen el cloro y el sodio: La concentración y tonicidad de la solución de cloruro de sodio determinan su utilidad en diferentes cuadros. Usar solamente diluido en soluciones de gran volumen para infusión intravenosa.
CONTRAINDICACIONES: Excepto bajo circunstancias especiales, no se debe usar este medicamento cuando exista el siguiente problema médico: Pacientes con hipernatremia o retención de líquidos. El riesgo-beneficio deberá ser considerado cuando existan los siguientes problemas médicos: Enfermedad cardiovascular, Hipertensión arterial, Insuficiencia renal severa, Epilepsia, Sensibilidad a cloruro de sodio.
PRECAUCIONES: El cloruro de sodio al 20% debe ser usado con cuidado en pacientes con alteración severa de la función renal y en aquellos con desórdenes cardíacos o pulmonares.
INCOMPATIBILIDADES: Únicamente con otras soluciones a base de cloruro de sodio, ya que pueden alterar el tratamiento esperado.
REACCIONES ADVERSAS: Aquellas que necesitan atención médica: La administración intravenosa de cantidades excesivas de agua y cloruro de sodio, pueden dar lugar en pacientes con función circulatoria alterada a la formación de edema y hallazgos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva. • Incidencia menos frecuente: Hipernatremia, necrosis cortical renal, colapso cardiovascular, aprehensión, coagulación sanguínea cerebral.
POSOLOGÍA: Debe ajustarse a las necesidades individuales de cada paciente. Dosis y administración: Neonatos: 2-8 mEq/Kg/día. Infantes y niños: 3-4 mEq/día, máximo 100-150 mEq/día. La dosis de sodio y cloruro varían considerablemente según la condición clínica.
CLORURO DE POTASIO (kalium) Presentación: Ampolleta 25 mEq de K+/10 ml
Indicaciones: hipopotasemia, pacientes perfundidos con soluciones de glucosa que no contienen iones potasio, intoxicación digitálica.
• Contraindicaciones: hiperpotasemia, hipersensibilidad al cloruro de potasio. • Precauciones: embarazo: categoría de riesgo para el embarazo: C. Adulto mayor: son más sensibles a presentar hiperpotasemia, las dosis deben ser menores que en adultos jóvenes. Situaciones que predisponen a la hiperpotasemia: acidosis metabólica aguda, insuficiencia renal crónica, insuficiencia adrenal, diabetes mellitus descompensada, deshidratación aguda, bloqueo cardíaco completo sobre todo en pacientes digitalizados.
• Reacciones
adversas:
ocasionales:
diarreas,
náuseas,
vómitos.
Raras:
hiperpotasemia, confusión, latidos cardíacos irregulares, sensación de hormigueo, disnea, ansiedad, dolor abdominal, dolor y flebitis en el sitio de inyección.
• Posología: debe ser diluido antes de usar. Niños: infusión I.V. hasta el equivalente a 3 mEq de potasio/kg de peso corporal o 40 mEq /m2 s.c./d. DEXTROSA
• Composición: cada ampolleta de dextrosa 5% contiene 0,5 g de dextrosa anhidra en 10 ml; cada ampolleta de dextrosa 20% contiene 4 g de dextrosa anhidra en 20 ml; cada ampolleta de dextrosa 50% contiene 10 g de dextrosa anhidra en 20 ml; cada frasco de dextrosa 5%, 10%, 30% y 50% contiene una solución de dextrosa al 5%, 10%, 30% y 50% respectivamente. • Indicaciones: corrección del déficit de volumen extracelular sin déficit electrolítico significativo (fiebre, hipertiroidismo, diabetes insípida, hipercalcemia). Soluciones hipertónicas en la hipoglicemia. La dextrosa 5% se emplea como diluente de medicamentos para administración parenteral.
• Contraindicaciones: las soluciones hipertónicas en caso de hiperglicemia, anuria, deshidratación, hemorragias.
• Reacciones
adversas:
ocasionales:
hiperglicemia,
glucosuria,
trastornos
hidroelectrolíticos (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia), edemas sobre todo con la administración prolongada o de grandes volúmenes. La dextrosa hipertónica puede provocar dolor local y tromboflebitis, su administración rápida
provoca deshidratación debido a la hiperglicemia que induce. No mezclar con sangre total ya que puede provocar hemólisis.
• Posología: las soluciones hipertónicas deben administrarse por una vena central. La dosis depende de los requerimientos del paciente. Velocidad máxima de inyección I.V.: 0,5-0,8 /kg/h.
DEXAMETASONA Acción Terapéutica: Corticoide Indicaciones: Desordenes endocrinos, desórdenes reumáticos, lupus eritematoso diseminado, carditis reumática aguda, enfermedades dermatológicas (Pénfigo, eritema severo multiforme, dermatitis exfoliativa, dermatitis herpetiforme, dermatitis seborreica severa, psoriasis severa, micosis), enfermedades oftálmicas, gastrointestinales, enfermedades respiratorias, enf. Neoplásicas, edema cerebral.
Contraindicaciones: Dexametasona tópica: enfermedad vascular periférica debido al riesgo de ulceraciones de la piel, evidencia de infecciones fúngicas o víricas.
Preparados sistémicos: infecciones sistémicas por hongos, infecciones virales o bacterianas que no estén tratadas convenientemente, infección por herpes, no se deben emplear en sujetos con antecedentes de tuberculosis. Los corticosteroides deben ser empleados con suma precaución en pacientes con psicosis, irritabilidad emocional, infección por herpes, enfermedad renal, osteoporosis, diabetes y epilepsia ya que estos fármacos pueden empeorar estas condiciones. El tratamiento prolongado con corticosteroides debe ser evitado en los niños ya que estos fármacos pueden retardar el crecimiento.
Reacciones Adversas: El tratamiento a largo plazo diario puede inhibir el crecimiento en niños. Ocasionalmente aparece una miopatía. Dosis elevadas pueden provocar insomnio, hipercinesia, irritabilidad, euforia. Aumento del apetito. La interrupción
brusca del tratamiento provoca un síndrome de supresión con fiebre, mialgias, amtralgias y malestar.
Dosis: Adultos; Inicialmente entre 0.5-9 mg/día i.v. o i.m. en dosis divididas. Las dosis de mantenimiento se deben ajustar en función de la respuesta del paciente. Niños: 0.030.3 mg/kg/día (0.6-10 mg/m2/día) i.v. en dosis divididas. Las dosis de mantenimiento se deben ajustar en función de la respuesta del paciente
METAMIZOL Presentación: ampolla 2g/5mg Principio Activo: Analgésico. Antipirético. Espasmolítico. Indicaciones: Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. Dolor de tipo cólico. Dolor de origen tumoral. Fiebre alta que no responda a otros antitérmicos.
Contraindicaciones: El metamizol está contraindicado en pacientes ton antecedentes de reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo, anafilaxis o agranulocitosis) al metamizol u otros derivados pirazolónicos. En casos de porfiria aguda intermitente y deficiencia congénita de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa. Interrumpir tratamiento si aparece algún signo o síntoma sugestivo de anafilaxia (shock anafiláctico, dificultad para respirar, asma, rinitis, edema angioneurótico, hipotensión, urticaria, erupción) o agranulocitosis (fiebre alta, escalono, dolor de garganta, inflamación en boca, nariz o garganta, lesiones en mucosa oral o genital).
Reacciones adversas: Agranulocitosis, pueden aparecer bruscamente, con fiebre, angina y ulceraciones bucales; en estos casos debe suspenderse de inmediato el medicamento y realizarse un control hematológico. Leucopenia, trombocitopenia son poco frecuentes. shock, manifestándose con prurito, sudor frío, obnubilación, náuseas, decoloración de la piel y disnea. Además, pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad cutánea, en las mucosas oculares y en la región nasofaríngea.
Dosis: Las dosis usuales son las siguientes: •
vía oral: de 1 a 2 g cada 8 horas (4g/día)
•
vía parenteral: una ampolla de 2 g de metamizol por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas, salvo criterio médico, sin sobrepasar las 3 ampollas por día. En la indicación de dolor oncológico se utilizará 1/2 -1 ampolla cada 6-8 horas por vía oral, disuelta en naranja, cola o cualquier otra bebida refrescante.
FENOTEROL •
Acción terapéutica: Broncodilatador, Antiasmático, agonista selectivo de los
receptores beta2-adrenérgicos, relaja el músculo liso bronquial y disminuye la resistencia de las vías aéreas al estimular de forma selectiva los receptores beta2adrenérgicos. •
Indicaciones: Obstrucción de vías Respiratorias: tratamiento y prevención de
obstrucción bronquial reversible. Asma: extrínseca (alérgica) y intrínseca. Bronquitis: asmática y enfisematosa con componente broncoespástico. •
Contraindicaciones: Está contraindicado su uso en pacientes con hipertiroidismo,
taquiarritmias, insuficiencia coronaria, cardiopatía hipertrófica obstructiva, infarto de miocardio reciente, angor pectoris, hipertensión arterial severa, síndrome de Raynaud, hipersensibilidad al fenoterol. •
Reacciones adversas: palpitaciones, taquicardia, acompañada o no de vasodilatación
periférica, dolor de pecho, nerviosismo, cefalea, intranquilidad, ansiedad, debilidad, alteración del sueño. Rara vez, irritabilidad, hiperexcitabilidad en niños. Temblor muscular fino sobre todo de manos, calambres musculares. Rara vez angioedema, urticaria, broncospasmo, hipotensión, colapso. náuseas y vómitos.
BIBLIOGRAFÍA http://www.clinicasantamaria.cl/edu_paciente/bronquial_obstructivo.htm
www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar/.../revision%20-.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/enfermedades_torax/v44_n2/sob.htm
