Sebenta de Enfermagem Médico-Cirúrgica e de Reabilitação

ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA E DE REABILITAÇÃO

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

ÍNDICE 1. A Pessoa e a transição saúde/doença 2. A Pessoa e a doença Oncológica 3. Bloco Operatório 4. Tratamento de feridas 5. Reabilitação 6. A Pessoa e a doença Respiratória 7. Cancro do Pulmão 8. Doente com alterações da função Respiratória 9. Exames complementares de diagnóstico - D. Respiratória 10. Aspiração de Secreções, Oxigenoterapia, Humidificação 11. Acidentes Vasculares Cerebrais 12. Parkinson 13. Esclerose Múltipla 14. Traumatismo Crâneo-Encefálico 15. Epilepsia 16. Intervenções à pessoa vítima de Lesão Medular 17. Avaliação Neurológica de Enfermagem 18. Exames Complementares de diagnóstico do SN 19. Posicionar, Movimentar e Transferir Hemiparéticos/plégicos 20. Posicionar, Movimentar e Transferir Para/tetraplégicos 21. A Pessoa e a Doença Cardiovascular 22. A Doença Metabólica: Diabetes 23. Exercícios Terapêuticos de Mobilidade Articular 24. Doenças Infeto-contagiosas 25. Reeducação Funcional da Marcha 26. Intervenções à Pessoa submetida a Artoplastia coxo-femural 27. Intervenções à Pessoa submetida a Amputação do MI 28. Intervenções à Pessoa com Imobilização Gessada 29. Intervenções à Pessoa com Imobilização por Sistema de Tração 30. Cuidados à Pessoa com ferida cirúrgica 31. A Pessoa e a doença gastrointestinal – Cavidade oral e Estômago, Cólon e Reto 32. A Pessoa com alterações do sistema urinário 33. A Pessoa com alterações do sistema reprodutor

A PESSOA E A TRANSIÇÃO SAÚDE / DOENÇA

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Saúde é: “ o estado e, simultaneamente, a representação mental da condição individual, o controlo do sofrimento, o bem-estar físico e o conforto emocional e espiritual. (…) trata-se de um estado subjectivo; portanto, não pode ser tido como uma condição oposta ao conceito de doença”. A representação mental da condição individual e do bem-estar é: • variável no tempo (cada pessoa procura o equilíbrio de acordo com os desafios que a situação lhes coloca) ; • o reflexo de um processo dinâmico e contínuo.  Toda a pessoa deseja atingir o estado de equilíbrio pelo controlo do sofrimento, pelo bem-estar físico e pelo controlo emocional, espiritual e cultural.

Modelo do contínuo saúde - doença

A saúde e a doença são altamente influenciadas por factores: genéticos, sociais, culturais, económicos e ambientais.

Doença é: “ um estado em que o funcionamento da pessoa, em termos físicos, emocionais, intelectuais, sociais, de desenvolvimento, ou espirituais, está diminuído ou afectado, quando comparado com uma situação anterior”.

1.1.

Impacto / Ajustamento da Doença na Pessoa, Família e Comunidade O foco central da enfermagem é facilitar as transições de vida aos clientes, família e comunidades

ajudando-os a identificar as mudanças impostas pela situação e a procurar novas possibilidades a partir das experiências disruptivas, facilitando o processo de aprendizagem de novos conhecimentos e o desenvolvimento de competências relacionadas com a experiência vivida.

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Transição saúde - doença

Passagem ou movimento, de uma fase da vida, condição ou status, para outro. Para compreender a experiência do cliente durante a transição, é necessário desocultar as condições pessoais e ambientais que facilitam ou inibem o processo. Exemplos de transições: saúde-dça, gravidez, nascimento de 1 filho, paternidade, morte, sociais e culturais (desemprego, cuidar de familiar dependente, aprender a cuidar de si próprio se tiver dça).

Modelo das transições de enfermagem

Natureza das Transições

Condições de Transição

Padrões de resposta (à mudança)

(Factores facilitadores ou inibidores)

Tipo: - Desenvolvimento - Situacional - Sáude/doença - Organizacional Padrões: - Único/múltiplos - Sequências/simultâneas - Relacionadas/ñ relacionadas Propriedades - Consciencialização - Grau de envolvimento c/ sit. - Mudança - Tempo de transição - Aconteciementos críticos

Pessoais (enf. pode intervir) - Significado pessoal - Crenças e atitudes - Status sócio-económicos - Conhecimento e capacidades Comunidade

Sociedade

Indicadores de processo: - Sentir-se envolvido - Interacção - Estar situado - Confiança e coping

Indicadores de resultado: - Mestria - Identidade fluida

Terapias de Enfermagem

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Interacção

1.2.

A doença AGUDA e a doença CRÓNICA

Doença Aguda é de curta duração e grave; os sintomas surgem de forma abrupta, são intensos, e muitas vezes reduzem após um período curto; pode afectar o funcionamento do indivíduo em qualquer domínio; em regra, há recuperação total ou um término abrupto em morte; pode tornar-se crónica. Doença Crónica persiste, geralmente, por + de 6 meses; doença não curável; prevenível e controlável (o controlo depende da adesão ao reg. terapêutico: de comp. de Autocuidado); a pessoa pode oscilar entre o funcionamento óptimo e sérias recaídas na saúde que podem constituir uma ameaça à vida; é uma designação que abrange doenças prolongadas, muitas vezes associadas a um certo grau de incapacidade; tem um impacto próprio no indivíduo, família e comunidade; tem grandes efeitos adversos na qualidade de vida dos indivíduos afectados; causa morte prematura; gera grandes efeitos económicos adversos para as famílias, comunidades e sociedades em geral.

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 O  da incidência e prevalência de doenças crónicas deve-se:  esperança de vida, pop. envelhecida.  Doenças crónicas com > prevalência: DCV, cancro, doenças respiratórias crónicas, diabetes.  A expansão das doenças crónicas reflecte os processos de industrialização, urbanismo, desenvolvimento económico e globalização alimentar, que acarretam: • Alteração das dietas alimentares; • Aumento dos hábitos sedentários/ inactividade física; • Crescimento do consumo de tabaco.  A maior parte das doenças crónicas não resulta em morte súbita. Ao contrário, elas provavelmente levarão as pessoas a tornarem-se progressivamente doentes e debilitadas, especialmente se as suas doenças não tiverem o tratamento adequado.  A prevenção e o controlo das doenças crónicas ajuda as pessoas a viver vidas mais longas e saudáveis.

1.3.

Adesão ao regime terapêutico; Modelos de Intervenção

Adesão - Grau de comportamento de cada pessoa. - Acção auto-iniciada p/ a promoção do bem-estar, recuperação e reabilitação. Envolve-se, planeia e segue o reg. terapêutico, procura cuidados médicos e/ou execução de mudanças nos estilos de vida, corresponde com aceitação/concordância as recomendações dadas pelos prestadores de cuidados de saúde.  A adesão ao regime terapêutico é influenciada por: • • • • • • • • • •

Características da personalidade (auto-estima, auto-eficácia; motivação); Idade; Género (mulheres têm melhores níveis de adesão); Status socioeconómico; Literacia; Desemprego; Acesso aos cuidados de saúde (distância do centro de tratamento); Alto custo da medicação e dos transportes; Características da doença; Complexidade, duração e efeitos colaterais do tratamento; Crenças culturais sobre a doença e tratamento; Interacção profissional de saúde/pessoa.

Não adesão Adesão com as características específicas: não seguir ou estar de acordo com o regime de tratamento. • Intencional – a pessoa decide não seguir o regime terapêutico. • Não-intencional – a pessoa não segue o tratamento pelas barreiras com que se depara (complexidade do tratamento, custos elevados).

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 Problemas de gestão e adesão existem em todos os países e em todas as situações que requerem autoadministração do tratamento, independentemente do tipo de doença, severidade, tipo de tratamento, duração e acessibilidade a recursos de saúde.

Requisitos para promover a adesão o Avaliação dos conhecimentos e das capacidades da pessoa; o Avaliação dos recursos (familiares, sociais e económicos); o Envolvimento da pessoa no plano (partilha activa das decisões entre profissional de saúde e doente) ; o Desenvolvimento da confiança e motivação para usar as suas próprias competências.

Educação terapêutica da pessoa/família (para o auto-cuidado)  Promover auto-gestão da saúde

 Princípios da Educação Terapêutica

 Auto-gestão da Saúde Exercício de actividades que protegem e promovem a saúde, monitoriza e gere os sintomas e sinais da doença, gere o impacto da doença sobre o funcionamento, as emoções e as relações inter-pessoais aderindo ao regime terapêutico.

Uma boa gestão

 Empodera os doentes;  Melhora a sua qualidade de vida;  Previne crises e descompensações.

Os seis princípios de auto-gestão (que ensinam aos doentes): 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ter conhecimento sobre a sua condição; Partilhar activamente as decisões com os profissionais de saúde; Seguir o plano de tratamento/cuidados acordado com o profissional de saúde; Monitorizar os sinais e sintomas associados à sua condição; Gerir o impacto da doença na sua vida física, emocional e social; Adoptar estilos de vida que promovem a saúde. 5

2 A PESSOA E A DOENÇA ONCOLÓGICA - CANCRO Afecta qualquer pessoa (jovens ou velhos, ricos ou pobres, brancos ou negros, homem mulher ou criança), mas é mais associada ao envelhecimento, podendo ser diagnosticada em qualquer idade. Segundo a OMS, as doenças oncológicas têm sofrido um aumento constante da sua prevalência e incidência, sendo o cancro uma das principais causas de morte a nível mundial e acontecem em países com um baixo ou médio nível de desenvolvimento. Mortes por cancro + frequente: Pulmão, Estômago, Fígado, Cólon e Recto e Mama. Cerca de 40% dos cancros podem ser prevenidos (muitas mortes podem ser evitáveis). O reflexo do cancro vai muito além das desordens fisiológicas e psicológicas, ultrapassa a esfera do individual, pois afecta não só a pessoa doente, mas também os seus cuidadores e a sua família. Na sociedade continua a ser uma das doenças mais assutadoras, essencialmente porque aparece ligada ao que é incurável, à mutilação, ao sofrimento e à morte, interferindo no seu bemestar físico, social e profissional. (Deve-se tentar alterar o prenúncio morte associado ao doente oncológico).

CONCEITO Termo genérico para um grande grupo de doenças que podem afetar qualquer parte do corpo. (…) Uma característica que define o cancro é a divisão rápida de células anormais que crescem além de seus limites habituais, e que podem invadir tecidos adjacentes do corpo e disseminar-se para outros órgãos – METASTIZAÇÃO (As metástases são a principal causa de morte por cancro)

Resultam em neoplasias e são decorrentes de vários mecanismos que podem ocorrer de forma isolada ou conjuntamente durante vários anos.

(Desenvolvimento do cancro) Um processo dinâmico e multifaseado, influenciado por muitas variáveis independentes.

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Transformação de uma célula normal para uma célula tumoral resulta da interacção de:

Factores genéticos

Factores pessoais

Agentes externos *

* Incluindo carcinogénicos Físicos, Químicos e Biológicos

Cancro com maior incidência: Sexo feminino: Cancro da mama Sexo masculino: Cancro da prostata

Sobrevida: é determinada através da relação entre os dados da incidência e de mortalidade. Os dados de sobrevivência podem indicar progressos no tratamento e no controlo do cancro.

Para o aumento da prevalência do cancro tem-se:

- Aumento de novos casos diagnosticados cada vez mais cedo; - A maior sobrevida e cura das pessoas com esta doença; - O aumento da esperança de vida. Há diferenças nas incidências de cancro dependendo da sua localização primária:

- Sexo: Homem os locais mais comuns são: próstata, pulmão e o cólon e reto. A incidência de cancro do pulmão tem vindo a diminuir. Mulher os locais mais comuns são: mama, pulmão e o cólon e reto. A incidência de cancro da mama e do pulmão na mulher continua a aumentar.

- Idade: 20 anos a probabilidade é de 1%; 50 é de 7% (de desenvolver cancro nos próximos 10 anos); 60 é superior a 16% no homem e 10% na mulher.

- Caraterísticas raciais e étnicas - pelo diagnóstico tardio; estatuto socioeconómico díspar; acesso desigual aos cuidados de saúde.

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Uma das prioridades do Plano Nacional de Saúde é o combate ao cancro Vigilância epidemiológica Prevenção primária e secundária Tratamento atempado Cuidados paliativos Com a finalidade: Diminuição da mortalidade e morbilidade por cancro; Melhoria da qualidade de vida; Satisfação dos utentes com os cuidados recebidos

As doenças não são distribuídas ao acaso. Factores mensuráveis influenciam os padrões e causas da doença dentro de uma determinada população; As causas das doenças são multifactoriais. Poucos agentes isolados são necessários ou suficientes para causar a doença. A doença resulta de uma multiplicidade de factores endógenos e exógenos.

PREVENÇÃO ONCOLÓGICA - O cancro é precedido com muita frequência de um pré-cancro, ou percursor ou lesão précancerosa; - Para mais de 75% das localizações neoplásicas existem meios de diagnóstico eficazes; - A mortlidade por cancro pode ser reduzida em 50% se o cancro e o pré-cancro forem diagnosticados e tratados atempadamente. Prevenção Primária Adopção de medidas que assegurem que o cancro não se venha a desenvolver, isto é, visa eliminar os factores de risco ou o afastamento do ser humano à sua exposição (corresponde à profilaxia). Prevenção Secundária ou Terciária Detecção e tratamento precoce do cancro, cuja génese não pode ser evitada na sua fase inicial. Estão inculidas as medidas dirigidas à identificação de lesões pré-cancerosas ou cancros in situ.

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 Estilos de Vida: Tabagismo, Obesidade, Dieta, Actividade física, Consumo de Álcool...  Factores Ambientais: Exposição a agentes cancerígenos  Factores Genéticos (antecedentes familiares) Os individuos com maior risco para o cancro são actualmente encaminhados para consultas de risco específico

A promoção da saúde e a prevenção primária afiguram-se como áreas de intervenção fundamentais para o controlo das doenças oncológicas.

Estratégias de prevenção - o cancro pode ser reduzido e controlado por: • Implementação de estratégias baseadas na evidência de prevenção do cancro; • Vacinação contra HPV e vírus da hepatite B; • Controlo dos riscos ocupacionais; • Reduzir a exposição à radiação solar.

Deteção precoce - identificação de duas componentes de esforço: Diagnóstico precoce - conhecimento dos primeiros sinais e sintomas de modo a facilitar o diagnóstico e tratamento antes que a doença evolua. Relevante em contextos de baixos recursos onde a maioria das pessoas é diagnosticada em estádios muito tardios. Aplicação sistemática de testes de rastreio em populações assintomáticas.

O rastreio do cancro permite o diagnóstico precoce da doença ainda em fase sub-clínica e tem como objectivo reduzir a mortalidade por esta doença. O PNPCDO recomenda o rastreio para as doenças: Cancro do colo do útero; Cancro da mama; Cancro do cólon e reto.

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O PNPCDO (2009) recomenda como medidas de prevenção de prevenção primária preconizadas: A - Evitar o consumo de tabaco B - Evitar a obesidade. C - Manter uma alimentação equilibrada D - Moderar a ingestão de álcool E - Realizar exercício físico diário e adequado F - Moderar a exposição ao sol G - Prevenir a exposição a substâncias/agentes cancerígenos e mutagénicos

Cancro do colo do útero Medidas de detecção precoce e rastreio - Exame ginecológico e citológico – entre os 20 e 30 anos e até aos 60; no início das relações sexuais (pode prevenir até 80% dos casos de cancro do colo do útero) - Vacinação - O Programa Nacional de Vacinação prevê a vacinação aos treze anos. - Uso de preservativo – reduz o risco; não confere proteção total pela presença do vírus na pele em redor da região genital.

Cancro da mama Medidas de detecção precoce e rastreio - Auto- exame da mama mensalmente; - Mamografia cada 2 anos em mulheres entre os 50 e 69 nos; A LPCC aconselha a partir dos 45 anos; - Mulheres com história familiar de cancro da mama devem começar o rastreio mais cedo e com uma frequência maior.

Cancro do cólon e recto Medidas de detecção precoce e rastreio - Valorização de alterações dos hábitos intestinais (obstipação ou diarreia sem razão aparente e/ou fezes muito escuras, perda de sangue pelo recto); - Observação do intestino através de colonoscopia ou sigmoidoscopia; - Pesquisa de sangue oculto nas fezes dos 50 aos 74 anos.

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TRATAMENTO DO CANCRO Conjunto das intervenções incluindo apoio emocional, cirurgia, radioterapia, quimioterapia que têm como objectivo:

 Cura da doença;  Prolongar a vida;  Promover a qualidade de vida da pessoa. Antes do tratamento pondera-se:

As condições do tumor (localização, tamanho e tipo histológico); A cinética das células (Taxa de crescimento e agressividade, invasão e potencial metastático); Variáveis associadas à pessoa (saúde geral, estado imunológico e qualidade de vida).

Cirurgia, Radioterapia, Quimioterapia, Hormonoterapia, Imunoterapia, Transplantes e outras terapêuticas complementares, usadas isoladamente ou em associação.

 Diagnóstico e determinação do estádio de desenvolvimento do tumor: Biopsia para identificação do tipoe grau de diferenciação celular;  Preventiva: Lesões pré-cancerosas ou com potencial de se tornarem malignas;  Curativa: Quando é possível a recessão do tumor e da cadeia linfática (por vezes é muito mutilante);  Paliativa: Objectivo de melhorar a qualidade de vida, evitar complicações e aliviar a sintomatologia;  Tratamento adjuvante: Em situações de emergência oncológica ou tratamento da dor.

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Cuidados comuns a qualquer pessoa em situação cirúrgica e sempre dependente da dimensão do tratmento --- deve atender-se sempre à singularidade da pessoa.

Na abordagem à pessoa é importante valorizar:

Radioterapia Utilização controlada de radiações ionizantes de grande energia para fins terapêuticos (destrói a capacidade de crescimento e multiplicação das células cancerígenas); Utilizada para intervir em 50 a 60% dos doentes oncológicos. Objectivos: • Cura; • Controlo - do crescimento e disseminação do tumor; • Paliação – controlo de sintomas como a dor por metástases ósseas; tratamento de tumores ulcerantes e sangrantes. As radiações ionizantes lesam a célula directamente na cadeia de DNA por alterações de natureza biomecânica – interferem na reparação e reprodução celular. A prescrição da radioterapia depende da radiosensibilidade dos tecidos-alvo. Radiosensibilidade - medida da potencial susceptibilidade das células à lesão por radiação ionizante e a velocidade de ocorrência dessa lesão (As células na fase M – mitose - são mais radiosensíveis).

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A (radio)sensibilidade das células cancerígenas depende de: - Tipologia celular; - Fase de vida celular; - Taxa de divisão celular; - Grau de diferenciação; - Oxigenação celular.

Abordagem terapêutica: • Pré-operatório – visa reduzir o tamanho do tumor; aumentar o potencial de remoção da totalidade do tumor; erradicar a doença subclínica que possa existir para além do campo cirúrgico e erradicar gânglios linfáticos com potencial de desenvolvimento da doença; • Intra-operatória – visa controlar a recorrência local do tumor (ex: cancros abdominais localmente avançados – gástrico, pâncreas; bexiga colorrectal); • Pós-operatório - visa erradicar qualquer tumor residual ou doença subclínica.

Vias de administração terapêutica: • Via externa ou teleterapia: por fonte externa de radiação com isótopos radioactivos ou aceleradores lineares, geralmente colocadas a uma distância do corpo superior a 20 cm.

Antes do início da radioterapia por via externa, a pessoa é minuciosamente observada e realizada o cálculo da dose total de radiação. É usada uma simulação para: - Definir a área exata onde vai incidir a radiação; - A área é marcada com tinta; - Definir o posicionamento da pessoa durante os tratamentos; - Considerar a possibilidade de uso de dispositivos, de imobilização ou posicionamento; - Identificar as áreas ou orgãos a proteger; considerar dispositivos de protecção de chumbo (são colocadas durante os tratamentos).

REACÇÕES ADVERSAS (via externa) - São consequentes ao efeito da radiação nas células em proliferação activa e da libertação de produtos do catabolismo pela morte celular. São localizadas e dependem do tipo de equipamento usado, do plano de tratamento e do modo como a pessoa vê o tratamento.

Reacções variam de acordo com: - Área tratada; - Tipo de radiação; - Volume de tecido irradiado; 8

- Dose de radiação (se há ou não fraccionamento); - Tempo de duração do tratamento; - Condições nutricionais do doente; - Diferenças individuais de cada pessoa.

Em geral as sequelas: - Podem acontecer desde o início do tratamento; - São ligeiras; de curta duração (não mais que uma semana); - Locais (cutâneas: descamação seca com sensibilidade e prurido; eritema; …); - Sistémicas – fadiga, anorexia, náuseas, diarreia; supressão da medula óssea; - Específicas (área sujeita a tratamento) – cabeça e pescoço: estomatites, xerostomia, cáries, queda de dentes, …; tórax: esofagite, tosse, pneumonite, … - Podem ser tardias - são a progressão das primeiras reacções autocontroláveis, em geral localizadas. Situações malignas secundárias à radioterapia – lesões cancerígenas como a leucemia, o linfoma nãohodking, supressão da medula óssea.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Avaliação inicial: -Identificar prioridades e necessidades de ensino/conhecimento da pessoa; - Identificar outras doenças e situações crónicas (afetar os resultados da terapia); - Estado nutricional - a perda de peso vai afetar a capacidade da pessoa suportar um ciclo de tratamento longo; - Estado da pele, especialmente a área de aplicação do tratamento; - Idade: - Sistema imunitário declina com a idade; - Regeneração mais lenta da medula óssea; - A fadiga e os seus efeitos são mais acentuados; - Tecidos e mucosas têm menos elasticidade e têm regeneração mais lenta; - Maior ansiedade e apreensão. Informar sobre o tratamento - Programa das intervenções: simulação, regime (ambulatório) e periodicidade do tratamento (diário), o ambiente onde vai decorrer o tratamento (irá permanecer sozinho na sala de tratamento), pode ouvir algum ruído e os aparelhos podem movimentar-se em redor do doente, que o tratamento em si é indolor, avaliações de rotina durante o ciclo de tratamento e “follow-up”. Efeitos secundários e medidas a adoptar. - Assegurar ao doente e família que neste tipo de radioterapia o doente não é radioactivo.

• Via interna ou braquiterapia: a fonte radioativa (isótopos radioativos) são colocados em contacto com o tumor ou na cavidade orgânica onde é libertada a radiação ionizante (ex: cancro do colo do útero, vagina, endométrio e mama).

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Pode ser aplicada por: - Método fechado – dose concentrada de radiações diretamente na lesão ou na área do tumor sob a forma de moldes, placas, agulhas, fios (colocação é feita em bloco operatório, sala de tratamento ou na unidade de radioterapia); - Método não fechado – radioisótopos aplicados por ingestão; como líquido instilado numa cavidade orgânica ou; IV.

• Via sistémica: administração de isótopos radioativos por via oral ou i.v.

Quimioterapia Quimioterapia é a utilização de substâncias químicas com actividade citotóxica, com o objetivo de tratar pessoas com doença oncológica, de forma isolada (monoquimioterapia) ou combinada (poliquimioterapia). Mecanismo de acção: A quimioterapia funciona a nível celular por uma interrupção no ciclo celular. Modifica a divisão celular das células normais bem como das neoplásicas.

Objectivos: • Cura (erradicação de todas as células neoplásicas) • Controlo da doença (impedir a progressão) • Profilaxia (prevenir crescimento tumoral a partir de células neoplásicas remanescentes após cirurgia ou radioterapia) • Paliação (quando não é possível controlar a doença e se pretende alívio dos sintomas).

Consoante o objectivo pode ser: Neo-adjuvante – de altas doses habitualmente combinada, usada para reduzir o tamanho do tumor antes da remoção cirúrgica. Primária. Adjuvante* – de altas doses utilizada em ligação com outra estratégia terapêutica (cirurgia, radioterapia ou bioterapia), com o objectivo de destruir 1 baixo nº de células neoplásicas residuais. Curativa – quando é usada como recuso terapêutico de primeira linha e só por si pode curar (ex. Leucemias). De indução; de consolidação. paliativa – utiliza-se para controlo de sintomas e melhoria da qualidade de vida * Sem evidência de neoplasia residual. (Nota - surgem outras designações como: de intensificação, de manutenção, de 2ª linha, …) 10

Local de administração terapêutica: Sistémico – O agente é administrado por via endovenosa (a via mais utilizada) periférica ou central (cateter parcialmente implantado ou totalmente implantado), oral, subcutânea e intramuscular.

Local e Regional – O agente é aplicado directamente numa artéria ou cavidade. - Intra-arterial – tratamento de metástases hepáticas - Intracavitária – intra-pleural, intraperitoneal e intra-vesical

Vias de administração dos fármacos quimioterapicos - Oral; - Subcutânea e intramuscular; - Tópica; - Intra-arterial – cateter arterial próximo do tumor; - Intracavitária – instilação da droga na bexiga ou cavidade pleural; - Intraperitoneal – na cavidade abdominal por um cateter implantado (ex. suprapúbico externo); - Intratecal (realizada pelo médico); - Intravenosa – cateter venoso central ou periférico.

FÁRMACOS QUIMIOTERAPICOS - Alquilantes – citostáticos ciclocelulares não especificos. - Antimetabolitos – são ciclocelular específicos da fase S. - Derivados de plantas – ciclo celular específico da fase M. - Derivados de culturas microbianas - a acção pode ser ciclocelular não específica, específicas ou ambas.

TIPOS DE CITOSTÁTICOS QUANTO À TOXICIDADE LOCAL - Vesicantes - agentes capazes de provocar destruição do tecido e ulceração local quando há extravasamento – necrose (ex. – cisplatina, vimblastina).

- Irritantes – agentes causadores de dor, flebite ou irritação no local da injecção ou ao longo da linha da veia (ex. – carmustina, fluorouracilo).

- Não agressivos – geralmente não causam problemas quando há extravasamento (ex. – ciclofosfamida, metrotexato) .

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Manipulação de citostáticos: Normas de segurança Área Centralizada para esse fim (protecção das pessoas doentes, dos profissionais, ambiente e dos próprios medicamentos); Área próxima do local onde se procederá a administração; Todas as operações de preparação devem ser realizadas numa câmara biológica de fluxo laminar vertical que protege o manipulador do contato com o medicamento e previne contaminação microbiana. Boa ventilação e iluminação; Água canalizada e frigorífico; Contentores para resíduos; Manual de instruções; Profissionais em número suficiente; Registo individual do nº de doses preparadas e administradas e tempo de exposição; Enfermeiro que supervisione o cumprimento das normas

PROTECÇÃO DOS PROFISSIONAIS Os trabalhadores de saúde, que manipulam drogas citotóxicas podem estar expostos a baixas doses do fármaco por contato direto- absorção, inalação e ingestão, pelo que devem: - Possuir conhecimentos adequados sobre esta terapêutica; - Registar o nº de doses preparadas e o tempo de exposição; - Realizar vigilância médica periódica (6 em 6 meses).

Medidas de proteção individual: Prevenção de absorção de drogas citotóxicas: - Lavar as mãos com sabão desinfetante; - Vestir bata descartável, de tecido não permeável, de apertar atrás, de manga comprida com punho de elástico ajustado; - Calçar dois pares de luvas sem pó (1 de látex e 1 de borracha rugosas); - Mudar de luvas cada 30 minutos, após preparação de 5 fármacos ou após contaminação/rotura; - Barrete para protecção total dos cabelos; - Óculos de proteção lateral e máscara (obrigatório/opcional); - Calçado impermeável para uso exclusivo dentro da sala de preparação. Prevenção de inalação de aerossóis - Preparar todas as drogas citotóxicas em câmara de fluxo laminar Tipo II, BII ; - Colocar máscara impermeável com viseira. Se a máscara não tiver viseira, colocar óculos de protecção; - Mudar a máscara sempre que ficar húmida; - Utilizar seringas de luer-lock, dispositivos de reconstituição-Mini-Spike (filtro para preparação de fármacos com válvula anti-refluxo integrada) e sistemas de circuito fechado; - Abrir ampolas com compressa embebida em álcool e no sentido contrário do manipulador. 12

Prevenção de ingestão - Lavar correctamente as mãos, antes e após a preparação ou administração de drogas; - Não comer, beber, mascar pastilha elástica, ou fumar em áreas de preparação; - Evitar o contacto das mãos com a boca ou com os olhos, quando estiver a manipular as drogas Administração de citostáticos - Protecção idêntica à da preparação; - Utilizar sistemas com várias entradas, para administração de citostáticos e outros fármacos; - Usar resguardo sob o local de administração dos citostáticos; - Lavar imediatamente a pele e/ou mucosas, se houver contacto com citostáticos.

Medidas Protecção dos profissionais: A preparação e administração de fármacos deve ser evitada pelos enfermeiros que constituam grupos de risco: - Mulheres grávidas ou a amamentar; - Mulheres com história de aborto; - Profissionais com história de doença oncológica; - Profissionais que trabalhem com radiações ionizantes; - Profissionais com problemas alérgicos ou com o sistema imunitário comprometido.

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FACTORES INTERVENIENTES - Propriedades químicas do citostático; - Susceptibilidade do profissional; - Hábitos tabágicos, dietéticos e contacto com outros tóxicos; - Nº e tempo de exposição e efeito cumulativo das mesmas;

Cuidados paliativos são… Cuidados holísticos à pessoa com doença oncológica avançada progressiva que não responde ao tratamento curativo, e à sua família. A gestão da dor e de outros sintomas e a prestação de apoio psicológico, social e espiritual são fundamentais. Os cuidados ao doente em fase terminal devem ser desenvolvidos por uma equipa multidisciplinar, e tem como objectivo dignificar a condição humana do doente e da sua família. Prolongam-se até ao período de luto.

Alivio do sofrimento do doente e família Promoção da máxima qualidade de vida/conforto

Os Cuidados Paliativos envolvem...

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GESTÃO DE SINTOMAS/AVALIAÇÃO

Qual o impacto emocional e físico dos sintomas? - Como é que X afecta a vida da pessoa? - O que o faz piorar ou melhorar? - Piora em parte do dia ou da noite? - Provoca-lhe grandes problemas do sono? O que já tentou e não surtiu efeito?

MONITORIZAR OS SINTOMAS

- Utilização de instrumentos de medida standardizadas (escalas de pontuação ou escalas analógicas) - Registo adequado (esquema corporal da dor, tabelas de frequência de sintomas, diários da dor ou de outros sintomas) - Recorrer a escalas de hetero-avaliação preenchidas pelos prestadores de cuidados informais

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Gestão da dor: Trabalhar com a pessoa e/ou família para: - Identificar a origem da dor; - Identificar formas de alívio.

Factores que afectam a intensidade da dor

Tratamento farmacológico Privilegiar a medicação oral Administrar regularmente Fármaco adequado, na dose certa Respeitar a escala analgésica

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Terapia subcutânea ou hipodermólise Impossibilidade de ingestão por via oral Impossibilidade de acesso venoso Possibilidade de permanência do doente no domicilio

Limitações: Volume diário 2.000ml (1000ml local)

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A PESSOA E A RESPOSTA AO TRATAMENTO: RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA As respostas são muito variáveis e dependem de:      

Da área corporal tratada Do volume de tecido irradiado Do fraccionamento Da dose total Do tipo de radiação Da susceptibilidade individual da pessoa

As respostas podem ser:  PRECOCES: aparecem após o início do tratamento; são sensíveis a uma terapêutica sintomática e desaparecem algumas semanas após a irradiação.  Locais: cutâneas  Sistémicas: fadiga; anorexia; imunossupressão (citopenia); cefaleias; náuseas e vómitos; dor e depressão. Pele: o eritema da pele pode variar de moderado a intenso. À medida que o tratamento é instituído, a pele pode tornar-se seca, irritada e ocorre descamação. Classificação do eritema:  Eritema (radiodermite Grau 1) - Diminuição da sensibilidade  Eritema + descamação seca acentuada + edema (radiodermite Grau 2)  Eritema + descamação húmida c/ fibrina + edema (radiodermite Grau 3)  Necrose (radiodermite grau 4) - Diminuição da pilosidade Efeitos locais de acordo com a área irradiada:  CABEÇA E PESCOÇO: faringite; xerostomia; disfagia; estomatite; alterações do paladar; cáries,…  TORAX: esofagite; tosse, …  ABDOMEN: náuseas, vómitos, diarreia, cistite, …  REGIÃO PÉLVICA: diarreia; cistite; rectite; esterilidade, perda de capacidade de erecção, estenose vaginal…  CÉREBRO: edema cerebral; alopécia  MEDULA ÓSSEA: citopenia, …

 TARDIAS: podem aparecer alguns meses após a irradiação, habitualmente nos primeiros 2 anos mas podem ocorrer, até 5 anos.  Tóracicas: pneumonia com dispneia e tosse, fibrose pulmonar, fractura de costelas, esclerose do topo pulmonar.  Abdomino-pélvicas: sigmoidites, aperto da sigmóide, rectite c/ dores abdominais e tenesmo, fractura do colo do fémur, perturbações sexuais. 1

RESPOSTA AO TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA

FOCO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

 Instruir sobre monitorização do eritema  Instruir sobre banho diário (lavar área que vai ser sujeita a Eritema – radiodermite grau I

Conhecimento não demonstrado em grau elevado

radiação, diariamente, c/ água morna e secar c/ uma toalha (s/ esfregar)  Instruir sobre a aplicação de Bepanthene creme - 3h antes do tratamento ou Biafine – emulsão  Instruir sobre medidas preventivas (exposição ao calor – proteger a área; uso de roupas largas e de algodão; aumentar ingestão hídrica; evitar usar: cintos apertados e soutien, adesivos, redes, zinco, iodopovidona, talco…)

Eritema/descamaçã o húmida com fibrina + edemaradiodermite Grau 3

Fadiga Muscular

Radioterapia interna/dtes c/ fontes seladas

Conhecimento não demonstrado em grau elevado Conhecimento não demonstrado em grau elevado

 Instruir sobre monitorização do eritema  Instruir sobre banho diário  Instruir sobre tratamento à lesão, irrigação c/ SF e aplicação de Biafine – emulsão  Instruir sobre medidas preventivas (iguais às da radiodermite grau 1 e 2)

 Instruir sobre identificação das limitações  Negociar c/ o dte a realização de 1 plano p/ as actividades  Ajudar o dte a planear as actividade de forma a programar períodos de repouso. Repousar após o tratamento  Assistir o dte nas actividades em que sente dificuldade p/ as executar  Aconselhar recurso a meios ou dispositivos auxiliares Instruir o dte sobre:  a necessidade de isolamento (temporária)  a restrição de contactos (o nº de visitas deve ser restrito, evitar visitas de pessoas c/ - de 18 anos e, que estejam ou possam estar grávidas; o enfº permanecerá no quarto apenas o tempo necessário à realização das intervenções)

 a necessidade de se distrair – leitura e visualização de TV  a necessidade de realizar o seu autocuidado  após retirar o implante deixa de estar radioactivo (radioterapia interna selada)

Radioterapia interna/dtes c/ fontes não seladas

Instruir o dte sobre a necessidade de:  isolamento (temporário: 4 a 5 dias) – s/ visitas  restrição dos contactos pelo facto de estar radioactivo. O enfº permanece no quarto apenas o tempo necessário à realização das intervenções  distração através da leitura e da visualização de TV  realizar o seu autocuidado  utilização de material descartável: talheres, copos e pratos  lavar a sanita 2 ou 3 vezes após cada utilização Instruir o dte sobre os cuidados a ter após a alta:  Dormir em quarto individual  Usar casa de banho individual  Evitar o contato c/ crianças e mulheres grávidas  Restringir os contactos sociais

2

RESPOSTA AO TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA FOCO

DIAGNÓSTICO DE ENF. - Conhecimento ñ demonstrado em grau - Não adesão ao regime terapêutico

Náuseas e vómitos (a incidência está relacionada c/ o potencial emético da droga citotóxica; pode causar irritação nas paredes do estômago e intestino, provocando náuseas e até mm o vómito)

Anorexia (alt. hormonais, no metabolismo dos glícidos e hidratos de carbono, alt. da mucosa gástrica e intestinal)

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

         

Informar sobre o procedimento: em que consiste e vantagens Orientar sobre os efeitos secundários (imediatos, a curto e a longo prazo) Gestão do ambiente - permitir o acompanhamento de 1 familiar Orientar sobre os efeitos secundários (imediatos, a curto e a longo prazo) Tomar antieméticos, conforme prescrição Fazer refeições pequenas e frequentes (5 a 6 refeições diárias) Beber líquidos no intervalo das refeições Evitar alimentos c/ gordura excessiva, fritos, condimentados e doces Procurar ingerir alimentos mornos ou à T ambiente Evitar deitar-se c/ o estômago cheio – repousar sentado após as refeições  Procurar permanecer em ambientes arejados, tranquilos, livres de odores fortes  Proporcionar/aconselhar higiene oral

 Evitar tomar refeições sozinho  Refrescar a boca antes das refeições  Procurar ingerir 1 terço das calorias ao pequeno-almoço (refeição + tolerada do dia)  Encorajar o dte a comer mm qd não tem fome  Encorajar o dte a descansar antes as refeições – ajuda a coordenar as energias necessárias à alimentação  Monitorizar e registar semanalmente o peso

 Ingerir dieta de baixo teor em resíduos, elevado valor proteico e mucosite do trato GI baixo…)

calórico  Incentivar hidratação, evitar bebidas alcoólicas e café  Instruir sobre a necessidade da realização de cuidados de higiene peri-anal após cada dejecção  Monitorizar o nº e a consistência das dejecções

Obstipação (na

 Aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras  Aumentar o consumo diário de líquidos  Encorajar o consumo de sumos de fruta fresca e de líquidos quentes

Diarreia (sintoma de

administração de alcalóides de vinca, analgésicos opiáceos…)

ao pequeno-almoço  Adoptar medidas p/ 1 regime de eliminação intestinal diária  Ingerir mediação prescrita – emolientes das fezes

 Instruir sobre inspecção oral p/ despiste de ulcerações (uso de

Mucosite/estomatite

próteses)  Instruir sobre bochechos profiláticos  Encorajar a realização de cuidados orais após as refeições e ao deitar  Instruir sobre a utilização de escova de dentes macia e pasta de dentes c/ flúor  Usar nistatina oral ou outro antibiótico consoante prescrição  Encorajar a ingestão de dieta mole c/ alimentos não irritantes

3

 Incentivar a pessoa a cortar o cabelo, informar sobre uso de Alopécia (perda temporária, voltará a crescer após o términos da quimioterapia)

Toxicidade Hematopoiética

Disfunção reprodutiva e sexual

perucas, lenços, turbantes, … antes de ocorrer a perda de cabelo  Usar champô e condicionador suave  Evitar o uso de secador, prender os cabelos, usar escova macia p/ o cabelo  Encorajar o uso de pincel p/ pintar as sobrancelhas e de pestanas artificiais  Evitar fazer permanente ou pintar o cabelo ( o ritmo de queda do cabelo)  Instruir sobre a necessidade e como evitar fontes de infecção, evitar o contacto c/ familiares ou visitas c/ infecções  Instruir pessoa e família sobre a importância de uma correcta higiene pessoal  Avaliar a secura da boca: usar saliva artificial se necessário  Instruir pessoa e família sobre o despiste de sinais e sintomas de infecção (febre, tosse, dor de garganta, arrepios, micção dolorosa) – avaliação dos locais de sondas, cateteres e de solução de continuidade;  Instruir sobre a necessidade de evitar: ingestão de vegetais crus, frutas e ovos, ter plantas e flores na cama ou perto, contacto c/ animais, imunização  Informar sobre a possibilidade de infertilidade, temporária ou permanente  Informar a mulher sobre a possibilidade de apresentar sintomas, como: amenorreia, calores, insónia, dispareunia e secura vaginal. Instruir sobre a necessidade de aplicar lubrificante vaginal no acto sexual e sobre a possibilidade de ter de realizar terapêutica com estrogénios  Aconselhar a utilização de práticas de contracepção durante 2 anos após a quimioterapia, nos homens permite a recuperação da espermatogénese  Nos homens informar sobre a possibilidade de recolha de esperma antes do inicio da quimioterapia

Tratamento de Quimioterapia Efeitos secundários + comuns o Alterações hematopoiéticas o Alopécia o Náuseas e vómitos o Fadiga e mal-estar o Toxicidade ao nível dos vários sistemas (cardíaco, metabólico, pulmonar, renal, reprodutor…) Imediatos: - Dor no local da punção - Sensação de queimadura - Reacções alérgicas (rubor da face, prurido, rush cutâneo) - Náuseas e vómitos 4

Curto prazo (até 7 dias): - Anorexia - Diarreia - Obstipação - Mucosite - Estomatite - Alopécia - Toxicidade hematopoiética

Longo prazo: - Osteoporose, - Amenorreia, - Irregularidades menstruais, - Infertilidade, - Carcinogénese

Sintomas de extravasamento:  Dor no local da punção  Sensação de queimadura Intervenções: • Parar imediatamente a perfusão e manter a punção • Conectar uma seringa ao sistema de punção e aspirar a medicação residual • Aplicar antídoto se recomendado • Elevar o membro • Aplicar gelo ou calor nas primeiras 24 a 48h. Seguir os procedimentos protocolares indicados p/ o citostático em causa • Fotografar a área • Notificar o médico e registar: data, hora, tipo de droga, quantidade extravasada, sintomas apresentados e medidas tomadas

Protecção dos Profissionais Os trabalhadores de saúde, que manipulam drogas citotóxicas podem estar expostos a baixas doses do fármaco por contacto directo-absorção, inalação e ingestão, pelo que devem:

 Possuir conhecimentos adequados sobre esta terapêutica  Registar o nº de doses preparadas e o tempo de exposição  Realizar vigilância médica periódica (6 em 6 meses) A preparação e administração de fármacos deve ser evitada pelos enfºs que constituam grupos de risco:

    

Mulheres grávidas ou a amamentar Mulheres c/ história de aborto Profissionais c/ história de dça oncológica Profissionais que trabalhem com radiações ionizantes Profissionais c/ problemas alérgicos ou c/ o sistema imunitário comprometido

5

Medidas de protecção individual - Prevenção de inalação de aerossóis     

Preparar todas as drogas citotóxicas em câmara de fluxo laminar Tipo II, BII Colocar máscara impermeável com viseira. Se a máscara não tiver viseira, colocar óculos de protecção; Mudar a máscara sempre que ficar húmida Utilizar seringas de luer-lock, dispositivos de reconstituição

Mini-Spike (filtro para preparação de fármacos com válvula anti-refluxo integrada) e sistemas de circuito fechado

- Prevenção de absorção de drogas citotóxicas      

Vestir bata de tecido impermeável, de apertar a trás, de manga comprida c/ punho de elástico ajustado Calçar 2 pares de luvas s/ pó (1 de latex e 1 de borracha rugosas) Mudar de luvas de 60 em 60 min Retirar de imediato as luvas, se forem atingidas por salpicos da solução do fármaco ou se se danificarem Barrete p/ protecção total dos cabelos Calçado impermeável p/ uso exclusivo dentro da sala de preparação

- Prevenção de ingestão:  Lavar correctamente as mãos, antes e após a preparação ou administração de drogas  Não comer, beber, mascar pastilha elástica, ou fumar em áreas de preparação  Evitar o contacto das mãos c/ a boca ou c/ os olhos, qdo estiver a manipular as drogas - Em caso de contaminação acidental (roupa pele ou mucosas):  Mudar o equipamento contaminado  Lavar imediatamente e abundantemente, durante 15 min c/ água corrente e sabão, as zonas da pele contaminadas

 Os olhos devem ser lavados c/ SF ou água limpa, consultar sempre oftalmologista REGISTOS:  Citostáticos administrados e sua sequência  Términos do tratamento  Respostas ao tratamento  Início do tratamento  Caso ocorra extravasamento deve registar-se: o medicamento extravasado, concentração, estimativa do volume extravasado, local e alterações apresentadas

6

BLOCO OPERATÓRIO 1.1.

3

Estrutura Física



Zona protectora ou envolvente



Zona limpa (depois do transfer)



Zona asséptica ou protegida (S.O.)



Zona suja (faz a ligação das S.O. com contentores e zona central de esterilização)

Centralização • Desvantagens: muita gente; > probabilidade de contaminação e outro tipo de erros. • Vantagens: > produtividade. Blocos periféricos • afectos a uma determinada especialidade • > humanização de cuidados (e proximidade) • < probabilidade de infecção Condições ambientais  Temperatura Inverno: 22/24ºC Verão: 20/22ºC  Humidade: 55% (se o ambiente fosse seco: desidratação de tecidos expostos, < electricidade estática)  Ventilação P superior ao restante hospital Ar condicionado com 20 renovações/hora Fluxo de ar laminar  Iluminação: incandescente  Todo o doente deve estar dentro de uma manta térmica em cirurgias de longa duração.

1.2.

Segurança no B.O. B.O. é dos locais onde + se exige dos enfermeiros, quer pela situação do doente, quer pelo seu

nível de consciência, quer ainda pelos procedimentos terapêuticos de que necessita.  Factores de risco no B.O.: • Químicos – medicamentos, óxido de etileno • Físicos – luxação da PTA, queda, incêndios • Biológicos – úlceras de P, sistema de perfusão, contaminação com fluidos orgânicos 1

 Factores de risco no B.O. para a equipa de saúde • Químicos – anestésicos, desinfectantes e esterilizantes. • Físicos – laser, incêndios, radiações (cirurgias raio-x: profissionais de saúde com aventais de chumbo e doentes tb) , poluição sonora, electricidade. • Biológicos – sida, hepatite, tuberculose.

1.3.

Competências do enfermeiro no intra-operatório

Qualquer que seja o seu nível de consciência o utente necessita: • Cuidados que visem o tratamento da sua patologia específica; • Não agravamento de patologias associadas; • Prevenção da sua integridade física, de infecções, acidentes e a satisfação das suas necessidades. Enfermagem Perioperatória Identificar as necessidades físicas, psicológicas e sociológicas do indivíduo, pôr em prática um plano de cuidados individualizados, que coordene as acções, baseado no conhecimento das ciências humanas e da natureza, a fim de restabelecer ou conservar a saúde e o bem-estar do indivíduo, antes, durante e após a cirurgia. Acto cirúrgico  Pré-operatório – avaliar globalmente o utente; definir diagnósticos.  Intra-operatório – pôr em prática o plano, tendo em atenção as funções respiratória, circulatória, a prevenção do choque, infecções e acidentes.  Pós-operatório – avaliar a qualidade dos cuidados desenvolvidos, reformular o plano se necessário.

1.4.

Equipa multidisciplinar do B.O. No B.O. o trabalho individualizado não é possível. Cada elemento deve situar-se num trabalho de complementaridade

com os outros e fazer parte deste de uma forma dinâmica.

A equipa da S.O. é constituída por: o Enfermeiros: ajudante do anestesista, circulante e instrumentista. o Cirurgião: responsável pela intervenção cirúrgica. o Anestesista: responsável pela anestesia e pela manutenção das funções vitais do utente. o Ajudantes: do cirurgião e do anestesista. o Auxiliar de acção médica. Podem ainda estar presentes: técnicos de radiologia, técnicos de anatomia patológica, médicos de outras especialidades. 2

Enfermeiro de apoio à anestesia o Na véspera recebe marcações p/ o dia seguinte; o Visita pré-operatória do enfº: conhecer o dte e verificar necessidades especiais do dte; planeamento individualizado p/ o doente; ↓ansiedade pré-cirúrgica do dte;

o Ver informações do dte antes da visita (processo do dte); o Transmitir informações aos colegas (instrumentista e circulante); o Na S.O.: liga aparelhos (ventilador e aparelhos cardíacos) e calibra-os; o Prepara todo o material de anestesia; o Vai buscar o dte do transfer, sem máscara (só se coloca qdo se abre material esterilizado) ; o Posicionamento, anestesiar dte e estabilizar anestesia; o Durante a anestesia • Manutenção anestésica • Manutenção do eq. Hidroelectrolítico • Administração de sangue • Administração de anestésicos qd necessário • Aspirar dte se necessário • Evitar complicações • Fazer todos os registos • Fazer o acordar do doente • Vigilância do dte

o Levar dte ao transfer e recobro, transmitir oralmente todas os dados relevantes do acto cirúrgico; o Volta p/ S.O., arruma material, limpa aparelhos e prepara sala p/ o dte seguinte (repõe medicação por níveis).

Enfermeiro circulante o Coordenador do B.O. (tem > mobilidade dentro da sala, mantém ligação com o exterior); o Estende material em cima das mesas: contam-se tampões, compressas; o Ajuda a equipa a vestir-se; o Antes do fim da cirurgia volta a contar todas as compressas; o Zela pelo conforto e segurança do dte e equipa de saúde; mantém portas fechadas, silêncio na sala, T e humidade adequada; o Registos; o Embala tudo o que é retirado do dte (peças anatómicas, tecidos); o No fim da cirurgia ajuda o instrumentista a realizar o penso cirúrgico, a conectar o frasco de drenagem e orienta a auxiliar p/ que ela retire todo o material sujo da sala e limpe a sala totalmente c/ anti-séptico.

Enfermeiro instrumentista o Funções técnicas; o Colabora directamente na cirurgia, sabe o tipo de cirurgia e dá o material sequencialmente ao cirurgião; o Prepara o material p/ o tipo de cirurgia logo de manhã • Material cirúrgico

• Material específico p/ cirurgia • Trouxas de roupa, bata, compressas • Prepara os fios, lâminas de bisturi • Soros p/ lavagem

o Dispõe as mesas cirúrgicas c/ os materiais por uma sequência lógica de utilização o Mantém a assepsia cirúrgica

3

Visita pós-operatória (já no internamento: 24-48h após a cirurgia) - Estado clínico do dte - Estado de satisfação do dte - Saber, através dos enfsº, se houve queixas.

1.5.

Posicionamento do utente para o acto cirúrgico (Função do circulante + colaboração do cirurgião – antes da lavagem cirúrgica das mãos do cirurgião)

Implica conhecer: • Regras básicas sobre o posicionamento (respeitar alinhamento anatómico, circulação e respiração conveniente durante todo o acto cirúrgico, aliviar zonas de P) ;

• Factores determinantes do posicionamento (idade do doente, patologia); • Tipos de posicionamento • Retorno à posição normal

Factores determinantes do posicionamento do utente Tipo de cirurgia Tipo de anestesia Características do utente

Tipos de Posicionamento Supina, Pronação, Fowler, Tredelemburg, Sims e Litotomia (posição em que as mulheres têm os filhos; para cirurgia anal, rectal, do cólon, escroto, pénis, uretra).

Decúbito dorsal – maioria das cirurgias; doente é sempre anestesiado neste decúbito. Decúbito ventral – cirurgia da coluna lombar e alguma cirurgia da fossa posterior (hérnias), cirurgia anal, rectal e quistos pilonidais. Decúbito lateral – cirurgia renal, pulmonar e glândulas suprarrenais. Posição de sentado – p/ neurocirurgias; posicionamento gradual (demora 2h – vai-se levantando a mesa com intervalos regulares para estabilização de SV e FC, até aos 90º, com ritmo cardíaco e SV normais; prende-se doente).

Retorno à posição normal – doente ainda está anestesiado; penso feito; drenos… Manutenção e controlo da ventilação Manutenção do utente anestesiado Observação dos parâmetros vitais  Regresso à posição de decúbito dorsal: acordar doente.

4

Objectivos para um correcto posicionamento Conhecer os riscos de cada posicionamento (fazer compressão de nervos, músculos, má ventilação) ; Conhecer o alinhamento anatómico para poder mobilizar sem risco o utente anestesiado; Conhecer a intervenção cirúrgica e respectivo posicionamento; Conhecer a mesa operatória e seus acessórios.

Finalidade do posicionamento do utente Manutenção da função respiratória; Manutenção da função circulatória; Prevenção da P sobre nervos e músculos; Boa exposição do campo operatório; Bom acesso p/ administração de fármacos, sangue e observação dos seus efeitos; Minimização do desconforto pós-operatório.

Atitude que o enfermeiro deve assumir Verificar os recursos humanos e materiais; Manipular o utente delicadamente, sem pressa; Manter o alinhamento corporal – o relaxamento favorece luxações e estiramentos de músculos; Respeitar o pudor do doente; Adoptar técnica corporal correcta (força braçal).

5

TRATAMENTO DE FERIDAS

4

Cuidados de enfermagem ao utente com ferida cirúrgica 

Pensos cirúrgicos



Sistemas de drenagem cirúrgica



Meios de sutura

Ferida: solução de continuidade das células. Cicatrização: restauro da continuidade. Consequência de uma ferida • Perda imediata da função • Hemorragia • Contaminação • Morte celular

1.1.

Mecanismo de Lesão  Contusas  Incisas  Lacerantes  Perfurantes

1.2.

Nível de contaminação

 Limpas (próteses, tiróide, mama, coração);  Limpas contaminadas (cirurgia que envolve abertura do tubo digestivo, sistema respiratório, urinário, genital);  Contaminadas (resultantes de queimaduras, hemorróides);  Sujas (esfacelos, fracturas expostas) – > probabilidade de infecção, não se colocam meios de sutura;  Infectadas (abcessos – colecções purulentas).

1.3.

Processos celulares que contribuem para a cicatrização

o Regeneração celular o Proliferação celular o Produção de colagénio • Hemostase o Resposta do tecido à lesão • Inflamatória • Proliferativa • Maturação 1

1.4.

Fases da Cicatrização

1ª intenção 2ª intenção 3ª intenção  Para uma boa cicatrização da ferida: dtes quentes, bem alimentados e bom senso na execução do penso à ferida.

Factores que contribuem para a cicatrização: Intrínsecos

Extrínsecos

Idade Alimentação e hidratação

Ambiente

Imunidade

Assepsia

Oxigenação celular

Ambiente húmido na fase de epitelização

Doenças associadas

1.5.

Execução de Pensos

- Fora da hora das visitas - Fora da hora das refeições

Preparação

Utente Material – ver registos anteriores (o que fizeram os colegas, prescrição médica, retirar drenos/pontos?) Enfermeiro – lavar mãos assepticamente Ambiente – 2 tipos: sala de pensos (seria o ideal mas acaba por ser um “meio de cultura”), unidade do dte

Antes da preparação p/ a realização de um penso é necessário conhecer:  Área traumatizada  Indicações clínicas  Condições ambientais

Tipos de pensos • Oclusivos – de contenção, de compressão • Não oclusivos (impermeáveis, transparentes)

Vantagens de realizar um penso não oclusivo o o o o o o

Eliminar algumas das condições necessárias ao crescimento de microrganismos Permitir a observação directa Facilitar os cuidados de higiene Evitar reacções ao adesivo Maior conforto, facilitando a actividade física Maior economia de recursos humanos e materiais 2

Quando se deve abrir um penso? Quando houver indicação p/ tal:

• Sinais de infecção (local ou sistémica);

• Qd dte refere dor ou desconforto;

• Penso humedecido;

• P/ retirar pontos e/ou drenos.

Princípios comuns na execução de pensos: Sala reservada Evitar qualquer actividade que levante pó Fechar portas e janelas Restringir a circulação na sala Portadores de infecções não devem executar pensos Substituir pensos o mínimo necessário Usar material individualizado Lavar as mãos antes e depois de realizar o penso Executar o penso com suavidade Não tocar com as mãos: na ferida, na área em redor da ferida, nos drenos Usar luvas apenas na execução de pensos a feridas infectadas, nas restantes usam-se pinças

Registos após efectuar um penso ◘ Aspecto da ferida ◘ Evolução cicatricial ◘ Presença de drenos, tipo, quantidades e características do produto drenado ◘ Solutos utilizados ◘ Reacção do utente ◘ Prescrição de enfermagem (qd voltar a fazer penso e como fazer)

1.6.

Complicações da ferida cirúrgica



Hematoma e/ou hemorragia;



Infecção -  da FC,  da T,  do nº de leucócitos, dor na incisão que se apresenta edemaciada e quente;



Abcesso (infecção bacteriana localizada, implica sempre drenagem cirúrgica);



Quelóide (cicatriz que apresenta um crescimento excessivo);



Deiscência (ferida abre: por não haver colagénio ou proliferação celular);



Evisceração (qdo ferida abre a nível abdominal: vísceras saem).

3

1.7.

Sistemas de drenagem da ferida cirúrgica – localização e finalidade de 1 sistema de drenagem cirúrgica

Tipos de drenagem cirúrgica

Tipos de drenos cirúrgicos

Drenagem livre ou passiva – por acção da gravidade Drenagem por baixa pressão ou activa

Folhas de borracha – drenagem livre Multitubulares – drenagem livre Tubulares (vacum dreno) – drenagem livre ou por baixa P Dreno de kherr ou T – drenagem livre Dreno torácico – drenagem livre ou por baixa P

 O penso no local de inserção do dreno é sempre independente do penso da ferida cirúrgica.

1.8.

Meios de Sutura o o o o o

o

Fios Agrafos Clips (absorvíveis e não absorvíveis) Cola (biológica absorvível e não biológica absorvível) Steri-strip (tiras aderentes que aproximam os bordos da pele)

Fios de sutura (entrançado, monofilamento, torcido)

Naturais - Absorvíveis - Não absorvíveis

Sintéticos - Absorvíveis - Não absorvíveis

4

5 REABILITAÇÃO História e conceitos - A Reabilitação dos deficientes físicos desenvolveu-se a nível internacional de forma estruturada após a 2ª guerra mundial. - 1940 Dr. Rusk, referia-se à reabilitação como a terceira fase da assistência médica. - 1947, foi reconhecida como especialidade nos EUA. - 1944, foi criado o centro de traumatizados medulares na Grã-Bretanha,pelo Sir L. Guttmann. - 1940 foi criado o centro de traumatologia e reabilitação em Bruxelas, pelo Prof. Pierre Houssa. (Em Portugal) - 1964 foi criado o Centro de Medicina Física e Reabilitação, como serviço da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa, no Alcoitão

 REABILITAÇÃO NA PERSPECTIVA DA HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA Por História Natural entenda-se a evolução de uma doença, ao longo do tempo.

1

 REABILITAÇÃO NA PERSPECTIVA ECONÓMICA Eficiência económica = Benefícios obtidos / Investimento Ou seja:

EE = P = produtividade vocacional; Csr = Custo da assistência em manutenção sem Reabilitação; Cpr = Custo da assistência e manutenção após Reabilitação; Cr = Custo da Reabilitação; T = Tempo de sobrevivência em anos

 REABILITAÇÃO NA PERSPECTIVA FUNCIONAL - O desempenho funcional da pessoa saudável desenvolvese, sobretudo, até à idade adulta e é, actualmente, mantido ao longo de toda a vida. (Figura 1) - O desempenho funcional de um adulto que se torne incapacitado pode permanecer no nível de dependência ou pode ser apenas parcialmente recuperado, sem a reabilitação adequada seguida por um programa apropriado de manutenção. (Figura 2)

2

Figura 1

Figura 2

3

O que é a Reabilitação? (Lei n º9/89, de 2 de Maio) Reabilitação é um processo global e contínuo que visa favorecer a autonomia pessoal para o exercício de uma actividade considerada normal: • Que para além de procurar corrigir a deficiência e conservar, desenvolver ou restabelecer as aptidões e as capacidades, envolve o aconselhamento e a orientação individual e familiar; • Que pressupõe a cooperação dos profissionais; • Que compreende medidas diversificadas e complementares em domínios como, por exemplo, os da prevenção, da reabilitação médico-funcional, da educação, da acessibilidade e mobilidade e das ajudas técnicas.

Esta visão de Reabilitação (aprovada pela OMS em 1980, de acordo com amClassificação Internacional da Doença) , embora bastante abrangente, está centrada na doença e nas suas consequências:

Deficiência representa qualquer perda ou anomalia da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatómica; Incapacidade corresponde a qualquer redução ou falta de capacidades para exercer uma actividade de forma, ou dentro dos limites considerados normais para o ser humano; Desvantagem representa um impedimento sofrido pelo próprio indivíduo, resultante de uma deficiência ou de uma incapacidade, que lhe limita ou impede o desempenho de uma actividade considerada normal para esse indivíduo, tendo em atenção o sexo, a idade e os factores sócio-culturais.

Nova versão de desvantagem (CIF) - Classificação internacional defuncionalidade Desvantagem é uma situação danosa, associada às consequências dos obstáculos com que a pessoa e os seus próximos se confrontam no quotidiano da vida, decorrentes de uma deficiência, de uma incapacidade ou de características pessoais (Hesbeen, 2003).

4

Obstáculo 1 - O que coloca a pessoa em desvantagem é a qualidade dos obstáculos. 2 - Obstáculos são todas as circunstâncias que tornam as situações prejudiciais, gravosas, insustentáveis para a pessoa. 3 - Estas situações podem ser breves, persistentes ou frequentes. 4 - Os obstáculos podem apresentar-se isolados ou juntos, pode interagir, evoluir, mudar ou desaparecer.

o Tipologia dos obstáculos (potencialmente geradores de desvantagem) Ambiente físico • Ordenamento urbanístico • Localização geográfica • Arquitectura de uma casa, de uma sala ou de um posto de trabalho • Características de uma cadeira de rodas Ambiente humano • Discriminação • Constrangimentos • O peso do olhar dos outros • Comportamentos desajustados Ambiente administrativo • Procedimentos burocráticos • Mudanças frequentes • Falta de regulamentos Factores pessoais • Alterações da auto-imagem • Falta de motivação • Exigências e reivindicações exageradas • Comportamentos agressivos

Lei nº 38/2004 (Revoga a lei 9/89)

Define as bases gerais do regime jurídico da prevenção, Habilitação, reabilitação e participação da pessoa com deficiência.

5

Objectivos: 1.Promoção da igualdade de oportunidades, que permita a plena participação na sociedade 2.Promoção de oportunidades de educação, formação e trabalho ao longo da vida 3.Promoção do acesso a serviços de apoio 4.Promoção de uma sociedade para todos através da eliminação de barreiras e a adopção de medidas que visem a plena participação da pessoa com deficiência

IMPLICAÇÕES: • Esta mudança no texto legislativo não é alheia à mudança da abordagem da pessoa com deficiência numa perspectiva individual para a perspectiva contextual, MODELO MÉDICO  MODELO “SOCIAL” MODELO “SOCIAL” – “a deficiência… é um produto do contexto social, não um atributo do próprio indivíduo”.

Nova abordagem de Reabilitação... Na opinião de Hesbeen (2003), a Reabilitação poderia ser definida com a ciência e a arte da gestão dos obstáculos potencialmente geradores de desvantagem. Objectivos - Analisar, suprimir, atenuar, ajudar a ultrapassar os obstáculos geradores de desvantagem, isto é, aqueles que têm relação com os factores: - Ambientais – Físico/ humano; administrativo e financeiro; - Individuais - De esperança, de reinvestimento na sua pessoa, de reconhecimento, de autoimagem, de hábitos de vida. - Meios - definem-se segundo os “3R”: - Reeducação funcional - Reinserção social - Reintegração escolar ou profissional - Pessoas abrangidas: A pessoa com deficiência ou incapacidade. Todos os que fazem parte do seu ambiente afectivo próximo.

EM SUMA É uma prática multidisciplinar que se baseia em conhecimentos científicos, com a finalidade de assegurar à pessoa deficiente ou incapacitada, bem como aos seus próximos, as acções que permitem suprimir, atenuar ou ultrapassar os obstáculos geradores de desvantagem, e que utiliza da melhor forma os recursos disponibilizados pelos meios de reeducação funcional, de reinserção social e de reintegração escolar ou profissional. 6

A PESSOA E A DOENÇA RESPIRATÓRIA

6

DPOC A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), caracteriza-se por: o Obstrução das vias aéreas o Diminuição dos débitos expiratórios - A obstrução é progressiva - Parcialmente reversível

Bronquite crónica Caracteriza-se pela presença de tosse produtiva em pelo menos 3 meses por ano, em dois anos consecutivos

Enfisema Pulmonar Define-se como o alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais por destruição das suas paredes.

INFLAMAÇÃO

LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO

READAPTAÇÕES - Costelas mais horizontalizadas; - Aumento do diâmetro antero-posterior; - MM Inspiratórios: MM Intercostais externos e planificação do diafragma - Enfisema (redução da retracção pulmonar) - Bronquite Crónica (adaptacções em menor escala) 1

Fisiopatologia 1 - OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA Na DPOC ocorrem dois fenómenos distintos: – Hipersecreção crónica de muco – Obstrução progressiva das vias aéreas

2 - INSUFLAÇÃO Com o agravamento da obstrução e perda da retracção elástica do pulmão, o volume residual aumenta. A expiração torna-se mais lenta impedindo o esvaziamento pulmonar esteja completo quando se inicia a inspiração. É necessário os músculos acessórios desencadearem a inspiração. A insuflação faz baixar e aplanar o diafragma 3 - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA A obstrução das vias aéreas leva a uma distribuição desigual da ventilação e da perfusão com consequência nas trocas gasosas, vindo a originar hipoxemia e mais tarde hipercapnia. 4 – POLIGLOBULIA Resulta do estímulo da eripropoietina pela hipoxémia 5 - HIPERTENSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR A hipertensão da artéria pulmonar e a disfunção ventricular direita é devida à hipoxia e à perda do leito vascular resultante do enfisema

DIAGNÓSTICO Anamenese Exame Físico Espirometria Estudos radiológicos

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Factores de risco • Tabagismo (condiciona 80 a 90% de risco de desenvolvimento de DPOC), susceptível de prevenção; • Sexo, idade e raça; • Hiperreactividade brônquica; • Exposição ambiental (poluição urbana, poluição doméstica, resultante de sistemas de aquecimento….); • Exposição ocupacional; • Factores sócio-económicos; • Infecções respiratórias (infecções virícas); • Deficiência de alfa1-antitripsina; • Outros factores (hábitos etílicos, deficiência de vitamina C, baixo peso ao nascer, atopia, história familiar, défice de secreção de IgA.

SINAIS E SINTOMAS • Sintomas: - Tosse - Expectoração - Infecções respiratórias - Dispneia

• Sinais: - Sinais de obstrução como expiração prolongada e sibilos - Sinais de insuflação (aumento do diâmetro ântero-posterior, mobilidade diafragmática diminuída, diminuição dos sons respiratórios) - Posturas para alívio da dispneia, contracção dos músculos acessórios, padrão respiratório com os lábios semi-cerrados, cianose, …

TRATAMENTO - A DPOC é incurável; - É imprescindível parar de fumar; - Uso de broncodilatadores aumenta VEF; - Inaladores têm a vantagem de minimizar os efeitos colaterais; - Ao contrário da asma, a DPOC responde mais a medicações anticolinérgicas do que a agonitas β 2 - Anticolinérgicos: de preferência os não absorvivéis administrados com inalador dosímetro. O principal é o ipratrópio, que não apresenta os efeitos colaterais da atropina. - β adrenérgicos: de preferência os β2 agonistas altamente específicos por possuírem efeitos cardíacos mínimos (Salbutamol) (Já se encontram fármacos com estes dois compostos em associação num único inalador). 3

- Corticóides: São usados esteróides sistémicos como a prednisona (o tratamento é continuado com 10 a 20 mg por dia). O novo esteróide não absorvível inalável é a fluticasona. - Metilxantinas: A teofilina é um broncodilatador fraco com estreita margem entre faixa terapêutica e tóxica. - Expectorantes e supressores da tosse para alívio de sintomas. - Uso de antibióticos frequentemente quando surgem exacerbações que parecem ser infecciosas com o agravamento da dispneia e do escarro: azitromicina. - Por serem pacientes mais susceptíveis a pneumonias devem tomar vacinas anti-pneumocócicas e vacinas anuais contra a gripe. - Oxigenoterapia deve ser usada em pacientes propensos a desenvolver hipertensão pulmonar e insuficiência pulmonar. (Muitas vezes o O2 é administrado somente durante o sono para manter os níveis da saturação > 90%). - Reabilitação pulmonar melhora a qualidade de vida, diminui a dispnéia e a ansiedade. - Cirugias: ressecções focais de tecido pulmonar ou transplante de pulmão.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Limpeza ineficaz das vias aéreas em grau moderado “Processo de manter aberta ao fluxo do ar uma passagem tubular que vem desde a boca, passando pela traqueia e brônquios até aos pulmões, capacidade de limpar as secreções ou obstruções do tracto respiratório, de modo a manter a permeabilidade das vias aéreas” (CIPE, 2000) INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Avaliação inicial: • História, características, início e duração dos sintomas; • Dispneia (incluindo os seus efeitos nas AVD); • Tosse; • Produção de expectoração (quantidade, cor e consistência); • Hábitos tabágicos; • História familiar de patologias respiratórias; • História pregressa; • Exposição passada e presente a irritantes ambientais em casa ou no trabalho; • Padrão de actividade e repouso; • Estado nutricional; • Terapêutica e sua eficácia no alivio de sintomas. Observação física: • Aparência geral • Aumento do diâmetro AP do tórax • Utilização dos músculos acessórios da respiração • Avaliação da função respiratória • Avaliação do tipo de tosse e características da expectoração • Sinais de alteração da consciência • Auscultação dos sons respiratórios • Avaliação dos Sinais vitais (hipertermia, taquicardia,…) 4

O Enfermeiro deve, -Ensino da tosse eficaz; -Vigiar a expectoração; -Ensinar a a alterações de decúbito/movimentar a pessoa/deambulação; -Ensinar técnicas de drenagem postural, percussões e vibrações; -Incentivar a ingestão de líquidos; -Executar inaloterapia através de inalador; -Aspirar secreções da cavidade nasal; -Aspirar secreções da cavidade oral; -Instruir técnica de inalação com Inalador; -Assistir técnica da tosse; -Instruir técnica da tosse; -Administrar terapêutica (actividade interdependente).

Métodos de Limpeza das Vias Aéreas 1º Fase

2º Fase OBJECTIVOS

Facilitar a progressão das secreções desde os brônquios distais até aos grossos brônquios e traqueia.

Expulsar as secreções para o exterior.

Medidas para assegurar a permeabilidade das vias aéreas

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Mecanismo da tosse 1. Inspiração profunda (2,5 L de ar); 2. Encerramento da epiglote e das cordas vocais para manter o ar inspirado; 3. Contracção dos músculos abdominais e elevação do diafragma, havendo aumento da pressão intratorácica; 4. Abertura da epiglote e cordas vocais; 5. Expiração explosiva (forçada de ar), transportando os corpos estranhos.

Posições de drenagem

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VENTILAÇÃO INEFICAZ EM GRAU MODERADO (diagnóstico de enfermagem) “ Deslocar o ar para dentro e para fora dos pulmões com frequência e ritmos respiratórios determinados, profundidade inspiratória e volume expiratório” (Cipe)

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM -Vigiar a função da respiração -Ensinar a pessoa: - A reduzir a frequência respiratória e a respirar lenta e ritmicamente - A aumentar a relação do tempo inspiratório/expiratório, de maneira que o tempo expiratório dure o dobro do tempo da inspiração; - A respirar com os lábios semi-cerrados; - Posição de inclinação para a frente; - A respiração diafragmática e exercícios abdominais - Exercícios de inspiração-expiração -Posicionar em Fowller

Fases

Elementos de Avaliação no doente do foro respiratório: - Contracção coordenada e sincronizada dos músculos respiratórios e movimentação do tórax; PADRÃO RESPIRATÓRIO

- Ritmo respiratório; - Frequência respiratória; - Amplitude respiratória.

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Inspiração Inspirar lentamente pelo nariz com a boca fechada, dirigindo o ar para a barriga.

Expiração Expirar lentamente pela boca com os lábios em posição de sopro

DISPNEIA EM GRAU MODERADO (diagnóstico de enfermagem) “Movimento laborioso da entrada e saída de ar dos pulmões, com desconforto e esforço crescente de falta de ar, associada insuficiência de oxigénio no sangue circulante, adejo nasal, alterações na profundidade respiratória, sons respiratórios adventícios, sibilos, estertores, roncos, ressonância dos sons à percussão, uso dos músculos acessórios, restrição dos movimentos torácicos, expiração com lábios franzidos, frémitos e sensação de desconforto” (Cipe) INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM -Monitorizar a frequência respiratória -Vigiar a respiração -Gerir a oxigenoterapia -Planear a actividade física -Optimizar a ventilação através de técnica de posicionamento -Ensinar sobre a técnica de inalação -Ensinar sobre a técnica respiratória -Instruir técnica de inalação -Instruir técnica respiratória -Treinar técnica de inalação -Treinar técnica respiratória

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SUSCEPTIBILIDADE À INFECÇÃO (diagnóstico de enfermagem) “invasão do corpo por microorganismos patogénicos que se reproduzem e multiplicam, causando doença por lesão celular local, secreção de toxinas ou reacção antigéneo-anticorpo (Cipe) INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM -Vigiar a expectoração -Incentivar a ingestão de líquidos -Ensinar sobre a técnica da tosse -Instruir sobre a técnica da tosse -Gerir o contacto com pessoas que tenham infecções das vias aéreas -Incentivar a adesão à vacinação

NÃO ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO (diagnóstico de enfermagem) “desempenhar as actividades para satisfazer as exigências terapêuticas dos cuidados de saúde; aceitação do decurso de tratamento prescrito como prestador de cuidado ou apoiante” (Cipe) INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM -Identificar a razão para não aderir ao regime terapêutico -Facilitar comportamentos de adesão -Encorajar a tomada de decisão -Incentivar a adesão ao regime terapêutico -Negociar a adesão ao regime terapêutico -Orientar para os serviços de saúde

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7

CANCRO DO PULMÃO  Proliferação anormal de células no tecido pulmonar.

1.1.

Tipos de Cancro do Pulmão

Benignos (7,7%); Malignos

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS OU EPIDERMÓIDE o o mais comum no homem; o inicia-se nos brônquios; o evolução é lenta. ADENOCARCINOMA o o mais comum na mulher e nas pessoas não fumadoras; o inicia-se nos bordos exteriores do pulmão. CARCINOMAS DE GRANDES CÉLULAS o mais habitual no homem; o mais localizado à periferia do pulmão. CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS o muito relacionado com o tabaco; o tumor de crescimento muito rápido e de rápida extensão a outros órgãos.

1.2.

Factores de risco

Factores exógenos:

Factores dependentes do hospedeiro:

• tabagismo

• doenças associadas

• poluição ambiental

• predisposição genética

• poluição profissional

• deficiências imunitárias

• factores nutricionais ◘ tosse

1.3.

Sintomas e Sinais

A sintomatologia depende: – localização

◘ hemoptises ◘ dispneia (obstrutiva) ◘ dor torácica ◘ pneumonia (febre, tosse produtiva…)

– crescimento local

◘ pieira

– metastização sistémica.

◘ dificuldade respiratória

1

1.4.

Diagnóstico

 HISTÓRIA CLÍNICA (hábitos tabágicos, profissionais, evolução dos sintomas)  EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO (raio-X, TAC, RM…) Broncofibroscopia Biópsia Análise da expectoração Biópsia aspirativa transtorácica Exame do líquido pleural Biópsia aspirativa de gânglios

1.5.

Estadiamento

Após o diagnóstico de cancro do pulmão: o A extensão da doença (se o cancro está localizado); o A capacidade do doente em tolerar a terapêutica preconizada. a) TAC torácica para melhor definir no tumor o seu tamanho, os limites, as relações com outros órgãos. b) Se suspeitar de lesões no abdómen (Ecografia abdominal ou uma TAC abdominal) c) Se suspeitar de lesões ósseas, (Cintigrama ósseo) d) Se suspeitar de lesões cerebrais (TAC cerebral) e) Estudo funcional respiratório f) Electrocardiograma ou Ecocardiograma

1.6.

Tratamento Cirurgia Radioterapia Quimioterapia

 Muitas vezes utiliza-se uma combinação de tratamentos.

Cirurgia: realizada qdo é provável que todo o tumor possa ser retirado. 

Segmentectomia (retira um pequeno segmento afectado de um lobo pulmonar)



Lobectomia (retira um lobo pulmonar)



Pneumectomia (remoção de todo um pulmão)

2

1.7.

Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem

PRÉ-OPERATÓRIO: Autocontrole (ansiedade): – Encorajar a comunicação expressiva de emoções – Escutar a pessoa/família – Informar a pessoa/família sobre os ex. compl. de diagnóstico, período intra-operatório e intervenções no pós-operatório Défice de conhecimento demonstrado sobre a ventilação eficaz: – Ensinar e instruir a técnica da respiração diafragmática e tosse dirigida – Treinar a técnica da respiração diafragmática e a eliminar as secreções – Gerir exercícios de reeducação respiratória – Ensinar os posicionamentos a utilizar no pós-operatório

PÓS-OPERATÓRIO: Limpeza ineficaz das vias aéreas Pós-operatório imediato: incentivar a pessoa a tossir, logo que recupere a consciência e que seja extubado. – Vigiar a tosse – Ensinar e instruir a técnica da tosse – Incentivar a pessoa a tossir – Ensinar a pessoa a estabilizar a área da sutura operatória – Posicionar a pessoa confortavelmente Após estabilização da P.A.: sentar a pessoa na cama, apoiar o local da incisão: – Estimular a inspirar fundo, expirar e tossir – Fluidificar as secreções (inaloterapia) – Nas primeiras 24 h: estimular a tosse de 1h/1h; depois das 24h: de 2h/2h – Estimular a usar o espirómetro de incentivo 10 vezes/h – Aspiração de secreções (SOS) Ventilação ineficaz (em grau…) Pós operatório imediato: – Posicionar a pessoa em dec. dorsal, com a cabeceira ligeiramente elevada; – Após estabilização dos SV, posicionar em Semi-Fowler, com uma almofada. – Avaliação da função respiratória – Vigiar a ventilação – Ensinar respiração diafragmática – Instruir um padrão respiratório adequado – Posicionar em Semi-Fowler 3

Dor no hemitórax… (em grau…) – Monitorizar a dor através de escala da dor – Vigiar a dor – Alternância de posicionamentos – Gerir a terapêutica analgésica – Ensinar a pessoa a apoiar a parede torácica durante a mobilização e durante a tosse Ferida cirúrgica – Vigiar a ferida cirúrgica e penso – Executar tratamento à ferida – Vigiar a eliminação de líquido através do dreno – Remover drenos e material da sutura Autocontrolo: infecção – Assistir a pessoa e identificar controlo: infecção – Informar sobre infecções – Ensinar comportamentos de adesão – Ensinar sobre condições de R de infecção, medidas para prevenção da contaminação e sinais de infecção (Dependente em grau…no) Auto-cuidado: Higiene

– Assistir nos cuidados de higiene – Incentivar – Ensinar sobre técnicas e ajudas técnicas (Dependente em grau…no) Auto-cuidado: Comer e Beber

– Incentivar e assistir no auto cuidado – Ensinar sobre ajudas técnicas Mobilidade diminuída (em grau…) – Incentivar alternância de decúbitos – Negociar o auto cuidado: Actividade física – Assistir na actividade física – Mobilização passiva dos membros superiores no 1º dia pós-operatório Risco de úlcera de pressão – Monitorizar o risco através de escala de Norton – Vigiar a pele e sinais de úlcera de pressão – Gerir ajudas técnicas – Executar técnicas de posicionamento

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DRENAGEM TORÁCICA  Após a recessão cirúrgica do pulmão são inseridos drenos torácicos no espaço pleural.  Os tubos são ligados a um sistema de drenagem fechado de P negativa.  Permite a drenagem de ar e líquido, com as finalidades:  Restabelecer a P negativa no espaço pleural  Ajudar a expansão do pulmão  Princípios Gerais • O ar e o líquido fluem pela diferença de P. O frasco de drenagem deve estar a um nível abaixo do tórax (se estiver acima do tórax o líquido entra p/ os pulmões) . • O líquido no frasco, tem como objectivo proporcionar uma barreira entre a P atmosf. e a P intra-pleural. • Na inspiração, “o selo de água”, impede que o ar atmosférico seja aspirado p/ o espaço pleural. • Na expiração o ar ou líquido do espaço pleural fluem através do sistema de drenagem p/ o frasco de drenagem. A drenagem  a P negativa e favorece a expansão do pulmão. • Permite a expansão completa do pulmão e P intratorácica negativa. • Se entrar ar no sistema de drenagem, desenvolve o colapso do pulmão. • Registos.  Intervenções de Enfermagem na pessoa c/ drenagem torácica • Vigiar o sistema de drenagem, mantendo-o hermeticamente fechado. • Se não existir oscilação do líquido:  Verificar se a pessoa está deitada sobre os drenos;  Pedir à pessoa para tossir e/ou mudar de posição. • Clampar o sistema de drenagem:  Se o frasco de drenagem se quebrar;  Em situações de transferência da pessoa nos diferentes departamentos hospitalares;  Se o dreno sair, acidentalmente, fazer um penso compressivo e contactar o médico.

5

DOENTE COM ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA INTERVENÇÕES DIAGNÓSTICAS DE ENFERMAGEM

(A) Colheita de Informação (Anamnese) (B) Exame Físico COLHEITA DE INFORMAÇÃO 1. IDENTIFICAÇÃO - Sexo - Idade - Ocupações profissionais - Procedência 2. QUEIXA PRINCIPAL - Use perguntas como “Quando você notou pela primeira vez que não estava se sentindo bem?”, ou “O que ocorreu que o trouxe aqui hoje?”. (Como muitos distúrbios respiratórios são crónicos compare o último episódio com o anterior e verifique que medidas de alivio foram de ajuda ou inúteis). 3. HISTÓRIA PREGRESSA  Doenças pulmonares prévias  Doenças pulmonares na infância  Doenças das vias aéreas superiores  Doenças gastrointestinais  Doenças cardiovasculares üü  Doenças neurológicas  Tempo da Doença - Aguda (< 3 semanas) - Sub aguda (3 semanas a 3 meses) - Crónica (> 3 meses) 4. HISTÓRIA FAMILIAR - Atopia – Rinite – Asma - Doença pulmonar obstrutiva crónica - Deficiências imunológicas - Tuberculose (contacto) - Neoplasia

5. HISTÓRIA OCUPACIONAL - Profissão - Todas as ocupações na vida - Local de trabalho - Exposições ocupacionais - Poeiras orgânicas - Poeiras inorgânicas - Gases

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6. HÁBITOS DE VIDA - Tabagismo (Anos – maço) - Tabagismo passivo - Moradia – Local de trabalho – Lazer (Humidade, Irritantes das vias aéreas, Animais) - Estilismo 7. TERAPÊUTICA 8. SINTOMAS - Tosse ( inicio ,duração, características,...) - Dispneia (inicio, duração, factores precipitantes, efeito nas A. V. D., efeito nos hábitos de sono,...) - Expectoração - Dor torácica - Hemoptises - Sintomas Associados

DISPNEIA pode objectivar-se pelo:      

Aumento da frequência respiratória Tiragem (retracção e afundamento supra – esternal , supra clavicular e intercostal.) Aumento do tempo expiratório Aumento de amplitude da caixa tóracica Adejo nasal Contracção e retracção exageradas da parede abdominal

EXPECTORAÇÃO (caracteristicas, cheiro,...)       

SEROSA – fluida, incolor, espumosa (como saliva), c/ albumina (típica de edema agudo do pulmão) MUCOSA – viscosa (clara de ovo) – bronquite, pneumonia, asma (hipersecreção brônquica) PURULENTA – amarela, esverdeada, fétida HEMÁTICA – rosado, vermelho, cor de tijolo MUCO-PURULENTA – amarelo-esverdeada, opaca (muito frequente, corresponde a processos de broncopneumonia) FIBRINOSA ou MUCO-FIBRINOSA – muito viscosa (pneumococcus) PSEUDO-MEMBRANOSA – expulsão de tecidos

DOR TORÁCICA (Tipo de dor, periodicidade, duração, factores desencadeantes, intensidade, localização).

HEMOPTISES (Caracterização, frequência)

OUTROS SINTOMAS (anorexia, emagrecimento, hipertermia, astenia...)

EXAME OBJECTIVO Deve ser minucioso e feito de forma sistematizada, valorizando sempre os elementos colhidos, não esquecendo que o doente pulmonar, como aliás, qualquer doente deve ser visto como um todo. 1. SINAIS VITAIS - Pulso e frequência cardíaca - Pressão arterial - Temperatura - Respiratória 2. EXAME PULMONAR - INSPEÇÃO - Morfologia de: - CAIXA TORÁCICA (assimetrias, deformações) - COLUNA VERTEBRAL (cifose, escoliose , lordose.) - Abaulamento da caixa torácica - Outras Deformidades - Uso de musculatura acessória - Movimentos respiratórios (tipo, assimetrias respiratórias, tiragem supra - esternal e/ou intercostal , ritmo e frequência respiratória) - Alterações cutâneas (Coloração da pele e mucosas, circulação colateral, erupção cutânea, cicatrizes,..).

Hipocratismo digital

3. EXAME PULMONAR - PALPAÇÃO - Expansibilidade, elasticidade, rigidez torácica - Assimetrias torácicas - Pontos dolorosos - Sensações tácteis anormais (atrito, pulsações.) - Vibrações vocais ( mantidas, aumentadas, diminuídas ou abolida) 4. EXAME PULMONAR - PERCUSSÃO Deve ser suave e rítmica, para uma melhor percepção das diferenças de sonoridade. – Som claro pulmonar – Hiper sonoridade pulmonar – Sub macicez – Macicez – Timpânico 5. EXAME PULMONAR – AUSCULTAÇÃO É possível avaliar três elementos: - CARACTERISTICAS DOS RUÍDOS RESPIRATÓRIOS - PRESENÇA DE RUÍDOS ADVENTÍCIOS - CARACTERISTICAS DA VOZ FALADA E SUSSURRADA - Sons respiratórios normais (murmúrio vesicular) - Ruídos adventícios ( crepitações, roncos, sibilos, ruídos de estase)

DIAGNÓSTICAS DE ENFERMAGEM Após a análise de dados da avaliação desenvolvida, os diagnósticos de enfermagem que mais se relacionam com a disfunção respiratória são:  COMPROMISSO DAS TROCAS GASOSAS;  LIMPEZA INEFICAZ DAS VIAS AÉREAS;  PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ. Para além destes, outros diagnósticos de enfermagem pode encontrar-se com frequência:          

INTOLERÂNCIA À ACTIVIDADE; ANSIEDADE; RISCO DE ASPIRAÇÃO; COMPROMISSO DA COMUNICAÇÃO VERBAL; FADIGA; ALTO RISCO DE INFECÇÃO; DÉFICE DE CONHECIMENTOS; NUTRIÇÃO ALTERADA ( INFERIOR ÁS NECESSIDADES ORGÂNICAS); DÉFICE NO AUTO CUIDADO PERTURBAÇÃO DO PADRÃO DO SONO.

9 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NAS DOENÇAS DO AP. RESPIRATÓRIO O pedido de exames complementares não dispensa o exame físico/observação completa do doente que irá indicar os exames a pedir começando pelos mais simples e menos invasivos.

1.1.

Não Invasivos

(Radiológicos/Imagiológicos)

Radiografia do tórax - Orientação para outros métodos seguintes - Detecção de lesões - Detecção de derrames (decúbito lateral)

Tomografia radiológica - Imagens de um só plano pulmonar

Ecografia - Avaliação pequenos espessamentos ou derrames

Tomografia axial computorizada (TAC) Ressonância magnética nuclear

Provas cutâneas com antigénios específicos Provas de função pulmonar Cintigrafia pulmonar Gasometria arterial – determinação numa amostra de sangue arterial dos valores de: - pH - PaO2 (normal: 90-100mmHg) - PaCO2 - [] em iões de bicarbonato e da saturação em O2 Objectivos: - Avaliar se o dte satisfaz as suas necessidades em O2 (pela determinação dos valores de PaCO2 e da PaO2 no sangue arterial); - Permitir a avaliação e o tratamento das perturbações respiratórias e metabólicas do doente; - Avaliar a eficácia da ventiloterapia. Complicações (resultam de má técnica utilizada) - Infecção, por falta de assepsia - Aneurisma, devido a punções frequentes no mesmo local - Dor intensa, por traumatismo de um nervo ou tendão - Isquémia da mão, por trombose da artéria radial numa mão em que a artéria cubital estava insuficiente

Exame da expectoração (da manhã) Análise: bacteriológica ou citológica (pesquisa de células neoplásicas) - Lavagem prévia da boca - Recipiente estéril, seco, de boca larga e tampa de rosca - Colheita 3 amostras (após tosse, aspirado brônquico ou aspiração trans-traqueal)

1

1.2.

Invasivos

Broncografia Biópsia pulmonar Broncoscopia - broncoscópio Objectivos: - Visualização completa da árvore traqueo-brônquica - Biópsia - Escovado (colheita de espécimes de tecido) - Aspiração de secreções - Destruição de tumores - Extracção de corpo estranho

Broncofibroscopia – consiste na visualização da árv. Brônquica, através de um broncofibroscópio. Contra-indicações: situação de hipoxémia, hipotensão, alteração ao nível da coagulação. (Intervenções de enfermagem)

Antes do exame: • Explicar ao dte o exame, pedindo a sua colaboração; • Obter o consentimento do doente/família por escrito; • O dte mantido em jejum no dia do exame; • Administrar pré-medicação prescrita; • Retirar próteses; • Avaliar e registar SV. Durante o exame: • Acompanhar o doente e dar-lhe apoio; • Vigiar SV e observar fácies do doente; • Avisar o médico de qq alteração; • O dte pode estar sentado ou deitado;  O aparelho é introduzido pelo nariz, seguindo até à faringe e qdo o tubo é empurrado p/ a laringe, através da glote pulveriza-se a traqueia c/ lidocaína p/ impedir o reflexo da tosse. Após o exame: • Não dar nada per os sem o doente recuperar o reflexo da tosse; • Avaliar SV c/ a frequência exigida pelo estado do dte e registar; • Vigiar o dte p/ detecção precoce de complicações (cianose, hipotensão, taquicardia, dispneia, hemoptise, confusão) • Se foi feita biopsia ou colheita de expectoração providenciar o seu envio para o lab.; • Se o dte foi submetido a anestesia geral manter a cabeça lateralizada.

Toracocentese – inserção de agulha na cavidade pleural (reg. postero-inferior do tórax), p/ extracção de líq ou ar. Pode ser efectuada com fins de diagnóstico (despiste de alt. estruturais ou funcionais causadoras de derrame pleural), ou com fins terapêuticos (alívio da P intra-torácica devido a acumulação de líq., que dificulta os movimentos respiratórios, provocando dispneia e apneia). (Intervenções de enfermagem)

Antes do exame • Colheita de dados ao dte de forma a obter a informação necessária; • Avaliar estado de consciência, estado emocional, coloração de pele e mucosas; • Avaliar SV e características da respiração; • Explicar todo o procedimento ao dte – tipo de exame, posicionamento e colaboração necessária, duração, quem o realizará; • Obter o seu consentimento por escrito p/ realização do exame;

2

• Promover a realização de um RX de tórax e administrar sedativo se prescrito. Durante o Exame • Manter a privacidade do dte e prestar apoio emocional; • Observação do dte – coloração pele e mucosas, sudorese, dor, ansiedade, náuseas, alteração dos SV; • O dte deve ser colocado numa posição que favoreça o afastamento das costelas e o alargamento do espaço intercostal, de forma a facilitar a inserção da agulha (5º espaço intercostal); – Sentado numa posição de ligeira flexão, c/ ombros baixos e braços apoiados numa almofada sobre uma mesa/cadeira; – Decúbito lateral sobre o lado não afectado em dtes que não consigam sentar-se.

• O local de inserção da agulha é desinfectado e a > parte das vezes é feita anestesia local, esta zona é determinada por percussão, auscultação e observação do RX do tórax; • A agulha é introduzida no espaço pleural e o líq é aspirado c/ seringa ou é feita a conexão a 1 sistema de drenagem, devendo a agulha ou cateter ser estabilizados durante o procedimento; • Grandes quantidades de líq podem ser drenadas, ligando o cateter a 1 sistema de drenagem por gravidade. Não devem ser extraídos mais de 1500ml num período de 30/45min  R de edema pulmonar pelo desvio do fluido intravascular; • Durante todo o exame os SV devem ser monitorizados, bem como os níveis de oxigenação. Após o exame • Penso compressivo/oclusivo no local da punção; • Dte em decúbito lateral contrário ao da punção pelo menos 1h; • Avaliar: – SV, características da respiração, local da punção, sinais de hemorragia.

• Providenciar a realização de um RX do tórax após exame; • Se a pessoa não apresentar sinais de complicação, a actividade normal pode ser retomada após 2h; • Às pessoas significativas tb devem ser esclarecidas as dúvidas sobre o tratamento/evolução do estado do familiar; • As amostras do líquido colhido devem ser enviadas ao laboratório correctamente rotuladas (nome do doente, nº do processo, data e h da colheita, tipo de produto colhido e serviço) . Registos de Enfermagem • Descrição do procedimento realizado, local da punção, data, h e reacções do dte; • Registo de SV, características da respiração; • Registo da quantidade e características do fluido pleural colhido. Possíveis Complicações • Pneumotórax • Hemorragia Intra-pleural • Hemoptises (provocada pela punção de um vaso pulmonar) • Bradicardia, hipotensão • Edema Pulmonar

Angiografia pulmonar e brônquica - visualização da vascularização pulmonar, pela injecção de um produto radio-opaco (de contraste) através de 1 cateter, numa veia periférica (+ comum: veia femural) até à veia pulmonar.

Objectivos: - Detectar anomalias congénitas da árvore vascular pulmonar; - Avaliar vascularização anormal crescente em tumores; - Confirmar a presença de embolia pulmonar e sua localização. (Intervenções de enfermagem)

Antes do exame • Verificar se dte tem alergia ao produto de contraste; • Explicar ao dte o tipo de exame e pedir colaboração; • Providenciar p/ que o consentimento do exame seja assinado pelo dte/família; • O dte deve estar em jejum (pelo menos de 6h) aquando do exame;

3

• Deve avisar-se o dte de que irá sentir a sensação de calor durante a injecção do produto de contraste; • Administrar pré-medicação prescrita; • Avaliar e registar SV antes do exame; • Preparar material para Ressuscitação Cardio-Respiratória. Durante o exame • Dte colocado em decúbito dorsal; • Deve procurar-se que o dte mantenha a calma; • A observação do dte é importante para despiste precoce de qq alteração significativa. Após o exame • Penso compressivo no local de inserção do cateter; • O doente deve ficar em repouso no leito (+/- 6horas) • Avaliação de SV e seu registo; • Monitorizar o local de introdução do cateter para verificar: – sinais de inflamação – hemorragia ou hematoma – ausência de pulso periférico

• Examinar igualmente o local de cateterismo, pesquisando edema, dor, impotência funcional ou parestesia; • Pesquisar sinais de sensibilidade retardada.

4

10

ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES Consiste na introdução de uma sonda adequada nas vias aéreas do doente, precedida de avaliação de enfermagem e decisão. Invasivo, pode envolver riscos para o doente, se não for realizado com critério. segurança, risco mínimo e ponderação na decisão… A total permeabilidade e limpeza das vias aéreas é importante para a concretização da função respiratória. A manutenção das vias aéreas sem secreções é essencial para garantir a eficácia das trocas gasosas, contribuindo para a prevenção de complicações pulmonares. Por parte do Enfermeiro requer:    

Domínio da técnica… Consciência dos riscos envolvidos Conhecimentos de anatomia e fisiologia respiratória Conhecimentos de patologia respiratória e interpretação de sinais e sintomas…

OBJECTIVOS:    

Limpeza das vias aéreas Manutenção da homeostasia Conforto do doente, diminuição de ansiedade, … Colheita de espécimen para análise

1º Intervenção: Mobilizar secreções 2º Intervenção: Ajudar o doente a libertar as secrecções

MATERIAL/EQUIPAMENTO NECESSÁRIO ASPIRADOR MÓVEL OU RAMPA FIXA e TUBOS DIVERSOS E CONECÇÕES (Y, T)

TABULEIRO COM: - Sondas de aspiração 12f a 18f - luvas standard ou esterilizadas - espátulas - taça esterilizada - soro fisiológico / agua bidestilada - compressas - campo esterilizado / resguardo - sacos para lixo (material contaminado)

1

 ANTES DO PROCEDIMENTO DOENTE ATENTO, CONSCIENTE… OU NÃO! • Avaliação (prévia) da necessidade – observação directa (FR, dificuldade, ruído…) – auscultação pulmonar • Explicar ao doente e família, todo o procedimento; • Fowler ou semi-fowler, cabeça lateralizada (sem consensos) • Pré-procedimento: doente deve respirar profundamente – se o doente tem oxigenioterapia permanente, pode ser necessário o aumento do débito do oxigénio uns momentos antes e após a aspiração de secreções.

 PROCEDIMENTO Conectar a sonda de aspiração a um sistema com pressão de sucção ou pressão negativa. - A pressão negativa utilizada na aspiração depende do equipamento utilizado e do doente. Deve-se utilizar a pressão mínima necessária à remoção das secreções por forma a evitar complicações. Nos aspiradores em rampa é aconselhado: 110 a 150 mmHg (adultos) 95 a 110 mmHg (crianças) …introdução de uma sonda adequada nas vias aéreas do doente, precedida de avaliação de enfermagem e decisão…

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

- Lavar as mãos (antes de iniciar) - Abrir o invólucro da sonda de aspiração sem o retirar - Conectar a sonda ao tubo em Y, que já deve estar conectado ao tubo do aspirador - Calçar as luvas - Pegar na extremidade da sonda com uma mão (dominante) e, com a outra, o tubo de aspiração, retirando a sonda de dentro do invólucro sem a contaminar. - Ligar o aspirador (mão não dominante). Embora o “ambiente” oral e nasal não sejam estéreis, é necessário considerar-se a aspiração como procedimento estéril e evitar a disseminação de microrganismos. 2

- Humedecer a extremidade distal da sonda em solução salina ou água estéreis; - A humidade do cateter reduz a fricção e facilita a inserção. - Inserir a sonda através da boca ou nariz, sem forçar nem aplicar aspiração durante a progressão. - A inserção pela boca pode estimular o reflexo da tosse ou vómito e ajudar o doente a expulsar as secreções. - Quando se força a sonda ou se faz aspiração incerta, pode causar-se traumatismo nas mucosas que recobrem os condutos nasal e a boca. - Para aspirar, clampar um dos orifícios do conector (Y) durante alguns segundos * (3” a 5”, não indo além de 15”); faz-se durante a retirada da sonda, simultaneamente com rotação * * suave da mesma. - A boca só deve ser aspirada depois de se terem aspirado as secreções faríngeas. * A via respiratória fica obstruída durante a aspiração e intensifica-se a hipóxia. * * Rodar a sonda facilita a aspiração e, por outro lado, minimiza o traumatismo possível da mucosa, durante a aspiração mais prolongada.

 FINALIZAR PROCEDIMENTO: - Aspirar soro ou outro soluto, para limpeza interna do tubo de aspiração. - Descalça a luva enrolando simultaneamente o cateter/ sonda, descartando no recipiente destinado ao material contaminado. - Desligar o aspirador. - Proporcionar cuidados à boca e ao nariz do doente (limpeza /conforto) - Arrumar o material. - Lavar as mãos - Preparar o sistema de aspiração para possível e provável nova intervenção.

 EFECTUAR OS REGISTOS DE ENFERMAGEM: - Hora, motivo, reacções do doente. - Características das secreções: quantidade, cor, consistência… - Quando se trate de sondas que se utilizam mais de uma vez, colocá-las em recipientes apropriados para o efeito e devidamente protegidas. 3

VIAS MAIS USADAS: - NASOFARÍNGEA - OROFARÍNGEA  O procedimento é semelhante nestas duas vias; antes de procedermos à introdução do cateter na narina, devemos medir a distância que vai da narina ao lobo da orelha.  Pedir ao doente (se consciente…) para inspirar profundamente; devemos introduzir a sonda apenas durante a inspiração.

Algumas complicações possíveis: • Hipoxémia (devido a aspiração de secreções demasiado prolongada); • Ulceração traumática das vias aéreas – associada, geralmente, a pressão negativa excessiva e a má técnica. • Disritmias cardíacas – Resultantes da estimulação dos receptores vagais. • Broncoespasmo – Tosse e/ou irritação das membranas da traqueia. • Infecção • Atelectasia – provocada por pressão excessiva e demasiado prolongada e/ou utilização de cateter de aspiração de calibre acima do indicado.

CIPE: breve abordagem DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

• Limpeza ineficaz das vias aéreas; • Deficientes trocas gasosas; • Infecção OBJECTIVOS

• Manter as vias respiratórias permeáveis para facilitar as trocas gasosas; • Obter secreções para fins de diagnóstico. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

• Monitorizar parâmetros vitais; • Atender ao resultado da gasometria arterial – melhoria ou não na relação ventilação/perfusão; • Hidratar a Pessoa; • Posicionar em Fowler; • Fazer humidificação de secreções; • Aspirar vias aéreas, de acordo com a situação clínica; • Administrar oxigenoterapia, se necessário; • Realizar higiene oral frequentes vezes. 4

OXIGENOTERAPIA 1.1.

Conceito

 Modalidade terapêutica que  a P parcial de O2 no sangue arterial (PaO2), através de um  da [] ou da P de O2 no ar inspirado.  A administração de O2 é feita numa [] superior a 21% ([O2] atmosférico).  O transporte de O2 aos tecidos está relacionado com vários factores, nomeadamente:   

1.2.

Débito cardíaco Conteúdo arterial de O2 Necessidades metabólicas

Objectivo

Tratar a hipoxémia enquanto ↓ o trabalho respiratório e a tensão do miocárdio.

1.3.

Indicações

Sempre que exista insuficiência respiratória. Sempre que exista dificuldade no aporte de O2 aos tecidos por:  Respiração de misturas pobres em O2;  Alterações nas trocas gasosas;  Dificuldade no transporte de O2;  Dificuldade de captação de O2 a nível celular

1.4.

Finalidade

 Restaurar a PaO2 para valores normais, elevando a [] ou P do O2 no gás inspirado, sem causar efeitos indesejáveis.  Evitar a hipóxia tecidular  Eliminar a necessidade de recorrer a mecanismos compensadores da hipóxia  Corrigir os transtornos da hipóxia

1.5.

Avaliação da Pessoa

Tem por base os sinais de hipóxia: Sinais respiratórios: taquipneia, adejo nasal, cianose progressiva; Sinais cardíacos: taquicardia, bradicardia, hipotensão e paragem cardíaca (subsequentes ao 1º); Sinais neurológicos: inquietação, confusão, prostração, convulsão e coma; Palidez.

1

A administração de O2 é prescrita: Em função do estudo de gases no sangue arterial e de sinais de insuficiência respiratória:  PaO2 abaixo de 70mmHg  Alterações (>) da frequência respiratória  Adejo nasal  Presença de sibilos  Cianose  Agitação, confusão mental ou letargia.

O efeito da oxigenoterapia deve ser avaliado: • Pela análise de gases no sangue (PaO2; PaCO2) • Pela observação da melhoria dos sinais/sintomas clínicos de hipoxémia

Quando administrar O2? PaO2 < 50 mmHg PaO2 = 50 - 70 mmHg PaO2 > 70 mmHg

1.6.

Indicado O2 Melhora com O2 Não necessita de O2

Tipos de dispositivos usados na administração de O 2

O O2 pode ser administrado através de dispositivos de baixo caudal e/ou dispositivos de elevado caudal, e tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.

Dispositivos de BAIXO caudal  satisfeita uma parte das necessidades fisiológicas

 Cânulas nasais • diferentes tamanhos • leves, cómodas, permite liberdade de movimentos: pessoa come, bebe, fala… • diferentes configurações e formas • muito frequente: clínica e em ambulatório • débitos até 6 L/m, em adultos • se < 5 L/min, não carece de humidificação • Implica: vias aéreas superiores livres, desobstruídas • Contra-indicadas: se obstrução nasal

2

 Cateter nasal • acessíveis, económicos, cómodos, liberdade de movimentos • muito frequente: clínica e em ambulatório • Risco de laceração da asa do nariz • Não permite administrar [O2] > a 40% • se < 5 L/min à não carece de humidificação. Modo de proceder para introduzir o cateter: • Medir a distância da narina externa até ao lóbulo da orelha; • Lubrificar o cateter com uma pequena quantidade de lubrificante hidrossolúvel; • Fazer deslizar o cateter pela narina (…) até à orofaringe; • Com o auxilio de laringoscópio, verificar a posição do cateter, puxar levemente até que a ponta não esteja visível; • Fixar o cateter ao nariz ou face; • Ajustar o fluxo de O2 de acordo com a prescrição.

 Máscaras faciais de média concentração • opção qdo se pretende alcançar [O2] + elevadas do que com as cânulas nasais, qd “narina indisponível” • tamanhos diferentes adulto / adolescente / criança • fixação com elástico (cabeça ou orelhas: à manipulação!!) • clip nasal para optimização / ajuste • débito mínimo tem de ser pelo menos 5 L/m, evitando acumulação CO2 e re-inalação. • risco acrescido de aspiração de vómito

 Máscaras faciais de alta concentração • qdo se pretendem [] elevadas (ex. dte em estado crítico) • fornecem até 80% de O2 (FiO2) com caudais de 10 - 15 L/m • máscaras com “balão reservatório” associado e com válvula de não retorno • sem orifícios laterais ou com orifícios laterais devidamente tapados (ou apenas 1 dos orifícios) • débito mínimo de 10L/m • risco acrescido de aspiração de vómito

 Máscara de não re-inalação

 Máscara de não re-inalação, com ventilador de segurança Retirada esta tampa ou válvula… salvaguardam-se situações potencialmente críticas, por ex. em situações de clampagem ou dobragem acidental do tubo.

3

Dispositivos de ELEVADO caudal  satisfeita a totalidade das necessidades ventilatórias  Particularmente indicados nas situações que obrigam a superior rigor no que se refere ao controle de débitos, []s e FiO2 (DPOC: retenção de CO2; doentes cuja ventilação depende de um estímulo hipóxico) .

 Máscara venturi fixa • Com ou sem orifícios laterais • Princípio físico de Venturi * • Código de cores associado • Podem não corresponder (!), quando se deseja FiO2 > 40%. • Desvantagens: mudança de válvulas e + manipulação sempre que se pretende alterar as []s a fornecer.

 Máscara c/ válvula venturi regulável • Particularmente indicada nas situações que obrigam ao maior rigor • Evitam excessivas manipulações

1.7.

Efeitos secundários da oxigenoterapia

- Toxicidade (O2 a 100% após 48h - desconforto retro-esternal, parestesias de extremidades, náuseas, vómitos e astenia) - Depressão do sistema respiratório e  da PaCO2 - Atelectasia por absorção (FiO2 > 50%) - Diminuição da capacidade vital, pela redução ao estímulo respiratório -  do efeito shunt - Alteração da relação V/Q - Redução do surfactante - Desidratação das mucosas

4

HUMIDIFICAÇÃO  Humidificador: acrescenta água molecular a um gás.  Micro-nebulizador/Nebulizador: produz um aerossol numa solução aquosa com finalidade terapêutica.

A via inalatória permite a administração de fármacos no tratamento das patologias das vias respiratórias. A deposição do fármaco nas vias aéreas inferiores depende de vários factores: – dimensão das partículas* – tipo de inalador – morfologia das vias aéreas * Dimensão das partículas • 1 - 5 micras depositam-se nas vias superiores (via aérea central) • > 5 micras tendem a depositar-se nas vias aéreas inferiores • < 1 micra tendem a ser expelidas no próximo ciclo respiratório

1.1.

Tipos de dispositivos

 Inaladores pressurizados  Inaladores de pó seco  Nebulizadores – são classificados de acordo com:  a fonte de produção  o tipo de aerossóis produzidos  o grau de humidificação que produzem

1.2.

Nebulização

Micro-nebulizadores: utilizados p/ administração de medicamentos. A P de um gás (O2 ou gás comprimido), numa determinada quantidade de líquido e/ou medicamento permite o seu fraccionameto em micropartículas, favorecendo a sua deposição nas vias aéreas inferiores. Tipos  Nebulizadores tipo pneumático o Utilizam a passagem de ar comprimido ou O2 através de um recipiente onde se encontra o fármaco diluído em soro fisiológico. o São aparelhos aos quais está associado o > tamanho das partículas de aerossol. o Avanços no campo tecnológico, criaram aparelhos capazes de produzir micropartículas com dimensões (0,8μ) próximas das produzidas pelos ultrassónicos (0,5μ).

 Nebulizadores ultrassónicos o Os equipamentos de nebulização ultra-sónica permitem a produção do aerossol através da vibração de uma parte do equipamento (oscilador). o Essa vibração de alta frequência faz com que as partículas do medicamento se desprendam progressivamente da massa líquida e fiquem suspensas no ar, formando o aerossol.

1

 Nebulizadores com P positiva intermitente o São aparelhos que administram aerossóis utilizando uma P positiva inspiratória. Necessitam tb de uma fonte gasosa (O2 ou ar comprimido). Terapêutica a administrar: o broncodilatadores o corticóides o antibióticos o mucolíticos o anti-inflamatórios Vantagens: –  da [] do medicamento/eficácia – absorção sistémica limitada – ↓ dos efeitos secundários

1.3.

Intervenções de Enfermagem

Preparação do dte – técnica inalatória correcta:  Fornecer lenços de papel e recipiente para sujos;  Lavar as mãos;  Preparar a medicação prescrita, fazendo a sua diluição no copo de nebulização, tendo o cuidado de não contaminar o dispositivo Nota: Deve diluir-se o fármaco sempre em solução isotónica. Aquando da nebulização com corticosteroides usar o bucal para prevenir irritações na mucosa nasal e região peribucal. Após cada nebulização efectuar cuidados de higiene oral.

 Transportar todo o material para junto da pessoa;  Fazer as respectivas ligações à fonte de gás ou ligar o nebulizador à corrente eléctrica;  Anotar a frequência cardíaca antes e após o tratamento (se uso de broncodilatador);  Colocar numa posição confortável, sentado ou em Semi-Fowler (> expansão diafragmática);  Orientar para que inspire lenta e profundamente;  Ajustar a máscara, ou o bucal de forma a evitar desperdícios do aerossol;  Seleccionar no fluxómetro o débito pretendido da fonte de gás ou regular o nebulizador em tempo e intensidade do aerossol (10 a 20 min). No final da nebulização:  Certificar-se de que toda a medicação foi nebulizada;  Lavagem/bochechar a boca;  Incentivar a pessoa a tossir, p/ que haja uma melhor drenagem das secreções;  Registar e anotar o procedimento, reacções da pessoa e as características das secreções eliminadas;  Providenciar a limpeza e desinfecção dos materiais usados (aparelho).

2

11

ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS Aparecimento de uma disfunção neurológica resultante da interrupção do suprimento sanguíneo cerebral (Perda de função cerebral); AVC Isquémico – Quando uma artéria que fornece sangue ao coração bloqueia AVC Hemorrágico – Quando uma artéria que fornece sangue ao coração rompe DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS - Coordenação - Sensoriais - Sensitivas - Motoras - Comunicacionais - Esfincterianas INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - OBJECTIVO - Preservar a vida da Pessoa - Prevenir complicações - Satisfazer N.H.F. alteradas - Desenvolver uma maior independência funcional da Pessoa e da Família



NA FASE AGUDA

Objectivos: Preservar a vida da pessoa Prevenir complicações

Diagnósticos/ Fenómenos: o Limpeza das Vias Aéreas Ineficaz o Dispneia Funcional em grau M/E o Estado de Alerta Ineficaz (Confusão; Desorientação; Coma; ….) o Hipertensão presente em grau elevado/muito elevado o Auto-Controlo: Incontinência Urinária, por redução de tempo de alerta o Auto-Controlo: Eliminação Urinária Ineficaz em grau… o Auto-Controlo: Incontinência Intestinal, por redução de tempo de alerta o Auto-Controlo: Continência Intestinal Ineficaz em grau… o Mobilidade no Leito Diminuída / Ineficaz / Comprometida em grau E/ME o Dependente no auto-cuidado em grau elevado/muito elevado: Alimentar-se, Higienizar-se e Posicionar-se. 1

INTERVENÇOES DE ENFERMAGEM NA FASE AGUDA Manter as vias aéreas permeáveis Optimizar a ventilação através de técnica de posicionamento (Posicionar o doente em decúbito lateral e Cabeceira da cama elevada a 30º) Gerir oxigenoterapia, se necessário; Aspirar secreções, se necessário; Monitorizar e vigiar sinais vitais; Monitorizar / vigiar consciência através da Escala de Comas de Glasgow; Vigiar pupilas (Diâmetro e Reflexo Foto-Motor); Evitar aumento da pressão Intracraniana; Planear a eliminação urinária; Vigiar a eliminação urinária; Inserir catéter urinário; Optimizar catéter urinário; Planear a eliminação intestinal; Vigiar a eliminação intestinal; Optimizar fralda; Posicionar a pessoa com posturas anti-espásticas; Providenciar equipamento adaptativo; Advogar o uso de equipamento adaptativo; Executar ou Assistir nos posicionamentos; Manter em repouso absoluto no leito A.V.C. isquémico - 24 a 48 horas A.V. C. hemorrágico - entre 15 e 21 dias Providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo para a alimentação (SNG) Vigiar estado nutricional; Controlar o equilíbrio hidroelectrolítico; Cateterizar veia periférica.



APÓS ESTABILIZAÇÃO DA PESSOA

INTERVENÇOES DE ENFERMAGEM NA FASE APÓS ESTABILIZAÇÃO DA PESSOA

OBJECTIVO

- Desenvolver uma maior independência funcional da pessoa e família. - Ganhos de Autonomia nas AVD´s (actividades de vida diária).

2

LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS INEFICAZ -Diminuição do nível de consciência e da mobilidade -Debilidade ou abolição dos reflexos da tosse e da deglutição INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

• Providenciar frequentes alternâncias de decúbitos (de preferência os decúbitos laterais); • Ensinar / Instruir / Treinar / Incentivar técnica de tosse e respiração profunda; • Fluidificar secreções - Inaloterapia e incentivo ao reforço hídrico; • Aspirar secreções; • Verificar se existe ou não reflexo da deglutição antes de alimentar; • Higiene oral adequada após as refeições para evitar aspiração dos alimentos.

COMUNICAÇÃO INEFICAZ em grau M/E/ME INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Afasia Disfasia Disartria

• Gerir / Optimizar a Comunicação: - Falar lentamente, articulando bem as palavras, num tom de voz normal; - Manter-se dentro do raio de visão da Pessoa; - Usar palavras e frases simples e curtas; - Recorrer, se necessário, à escrita, leitura, mímica, quadro mágico ou a gestos; • Orientar para a Terapia da Fala.

REFLEXO DA DEGLUTIÇÃO ineficaz/ausente em grau M/E e DEPENDÊNCIA NO AUTO-CUIDADO ALIMENTAR-SE em grau M/E

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Disfagia Diminuição da força muscular e da coordenação Alterações da visão

• Pode ser necessário a entubação nasogástrica, para alimentar a Pessoa; • Pesquisar reflexo de deglutição diariamente, através da administração oral de pequenas quantidades de água; • Inspeccionar a cavidade oral depois da refeição; • Planear a Dieta adequada • Providenciar equipamento adaptativo • Informar sobre equipamento adaptativo • Incentivar à auto-alimentação. • Ensinar sobre estratégias adaptativas para se alimentar. 3

AUTO-CONTROLO: INCONTINÊNCIA URINÁRIA E INTESTINAL em grau M/E

Conhecer os hábitos de eliminação da Pessoa Ajuda à Pessoa para regularizar a função

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

• Avaliar a capacidade da Pessoa para controlar as micções; • Incentivar exercícios musculares pélvicos • Ensinar / Instruir / Treinar a implementação de exercícios musculares pélvicos • Providenciar material de leitura • Limitar a ingestão de líquidos antes do sono • Aconselhar eliminação urinária antes do sono • Estimular a Pessoa para urinar a intervalos regulares, tendo em conta os líquidos ingeridos e antecipando a vontade de urinar - Reeducação Vesical; • Ensinar / Instruir / Treinar a autonomia vesical - Reeducação Vesical • Ensinar / Instruir / Treinar sobre técnica de auto-cateterização • Catéter urinário permanente - Último Recurso

• Aconselhar / Educar sobre hábitos intestinais regulares, tendo em conta os hábitos anteriores (por ex: colocar a Pessoa na sanita ou na arrastadeira todos os dias à mesma hora, sendo ideal cerca de 45 minutos após as refeições); • Planear dieta rica em fibras e reforço hídrico - cerca de 2 litros e meio de água por dia; • Ensinar / Instruir / Treinar massagem abdominal para ajudar na progressão das fezes; • Ensinar / Instruir / Treinar técnica de treino intestinal • Encorajar à actividade física, automobilização no leito ou marcha. 4

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM: • Executar / Monitorizar / Advogar / Posicionamentos em Padrão Anti- Espástico e cabeceira a 30º, se HIC; • Providenciar a organização da unidade da Pessoa - a mesa de cabeceira, assim como os seus objectos pessoais devem estar do lado afectado e o enfermeiro também deve fazer a abordagem por esse lado, estimulando assim a parte sensorial afectada; • Ensinar / Instruir / Treinar a Pessoa e o Prestador de cuidados sobre Posicionamentos em Padrão Anti-Espástico; • Providenciar equipamento adaptativo para o levante • Executar levante - de acordo com o tipo de AVC. Deve ser progressivo, avaliandose os sinais vitais; • Cabeceira da cama elevada gradualmente até 90º; • Colocação da Pessoa sentada na beira da cama - pés pendentes; • Transferência para cadeira, usando a Pessoa do doente o hemicorpo não afectado; • Incentivar à deambulação.

5

DEPENDÊNCIA NO AUTO-CUIDADO DE HIGIENE em grau M/E Conhecimento não demonstrado sobre estratégias adaptativas para o Auto-Cuidado Higiene em grau M / E /ME / ME - Ajudar a pessoa a tornar-se o mais autonoma possível;

Problemas de mobilidade Apraxias Hemianopsia

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM: • Informar / Instruir o Auto-cuidado – higiene (tendo em conta os seus hábitos

anteriores de higiene e utilizando o lado não afectado); • Providenciar o equipamento adaptativo para o auto-cuidado –higiene; • Advogar o uso do equipamento adaptativo; • Informar sobre o equipamento adaptativo; • Assistir e Treinar o Auto-cuidado – higiene; • Incentivar ao auto-cuidado; • Supervisionar o auto-cuidado - higiene; • Instruir sobre hábitos de higiene da boca (muito importante a higiene oral após as

refeições, se parésia facial esta deve ser reforçada); • Ensinar / Instruir / Treinar sobre o uso de equipamento adaptativo para o auto-

cuidado - higiene. (Utilização de dispositivos de apoio e ajuda para o banho (casa de banho), como cadeira de banho, superfícies antiderrapantes e barras de segurança); DURANTE ESTES CUIDADOS NÃO ESQUECER A PRIVACIDADE E DIGNIDADE DA PESSOA.

DEPENDÊNCIA NO AUTO-CUIDADO VESTUÁRIO em grau M/E Conhecimento não demonstrado sobre estratégias adaptativas para o auto – cuidado do Vestuário em grau M / E /ME / ME

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

Alterações motoras Alterações sensoriais Apraxias

• Ensinar / Instruir / Assistir / Treinar o vestir/despir; calçar/descalçar.

- Usar roupas largas - Sapatos com velcro (para fechar) 6

• Providenciar o equipamento adaptativo para o auto-cuidado – vestuário; • Advogar o uso do equipamento adaptativo; • Informar sobre o equipamento adaptativo; • Ensinar / Instruir / Treinar sobre o uso de equipamento adaptativo para o auto-

cuidado – vestuário • Incentivar a Pessoa a vestir-se/despir-se, assim como a calçar-se/descalçar-se • Supervisionar o auto-cuidado - vestuário; • Dar tempo para realizar estas actividades; • Dar reforço positivo quando consegue realizar alguma actividade;

7

12

DOENÇA DE PARKINSON

 Distúrbio neurológico progressivo do sistema extrapiramidal, que afecta os centros cerebrais responsáveis pelo controlo e regulação dos movimentos.  Habitualmente surge em idade avançada, mas alguns casos a partir dos 40 anos.  Aparecimento insidioso (etiologia desconhecida). Máx de tempo p/ instalação de toda a clínica de doença: 5 anos; doença pode arrastar-se por 20 anos ou +.  Ciclo de vida normal com alguma qual. de vida (não morrem + cedo, podem durar mt tempo).  Frequentemente: depressão e demência associada (isolamento social; suicídio… por alteração da autoimagem).

Fisiopatologia  Lesão do locus niger (substância negra) - Perda de pigmentação e de neurónios na substância negra do cérebro - Perda de núcleos pigmentados do tronco cerebral Provocado por:

 Deficiência em Dopamina no sistema dopaminérgico nigroestriado. (neurotransmissor: regulação inibitória  capacidade inibitória comprometida, capacidade excitatória normal)

Clínica  Síndrome parkinsónico o Tremor das Extremidades (+ em repouso do q em mov.) desaparece com o mov. voluntário  com: ansiedade e esforços de concentração

o Bradicinésia (pouco mov.) / Acinésia (incap. de fazer 2 tarefas ao mm tempo; ausência de mov.) redução da act. motora – principalmente mobilidade espontânea: - mímica (hipomímia: facis inexpressivo) - piscar o olho - balancear os braços na marcha

o Rigidez extrapiramidal (provoca as posturas viciosas) inicialmente: só se nota quando se pesquisa. posteriormente: evidente - costas curvadas - cabeça pendente p/ a frente - braços ao longo do corpo

- antebraços flectidos - joelhos um pouco flectidos

o Alterações da linguagem (baixa, lentificada e arrastada) o Alterações da escrita (micrografia) o Alterações da marcha (festinante) - pequenos passos e rápidos (dific. em parar) - instável

- perturbada por pequenos obstáculos - início da marcha, virar/voltar difíceis

1

Tratamento  Farmacológico o L-dopa (levodopa) o Carbidopa o Outros anti-parkinsónicos: anticolinérgicos, amantadina, selegilina, agonistas dopaminérgicos.  Cirúrgico o Talamotomia (remoção de parte do tálamo) – tremor o Palidotomia – hipocinésia o Estimulação cerebral profunda: implante em vários núcleos basais do cérebro eléctrodos que são estimulados por uma espécie de pacemaker – permite o controlo dos tremores e bradicinésia; + eficaz.

o Transplante de células nigrais ou da medula suprarrenal fetal (em investigação)  Reabilitação funcional motora/respiratória para o resto da vida.

2

Intervenções de Enfermagem

Necessidades Humanas Fundamentais

Ensinar/Instruir/Treinar a Pessoa e Família

Objectivos (das interv. de enf.):  Reduzir os efeitos da evolução dos sintomas;  Promover o alívio da pessoa;  Promover a reintegração sócio-familiar. Avaliação minuciosa:  Observação da Postura (inclinação p/frente, hiperflexões cervical, dorso-lombar) e da Marcha (festinante);  Avaliação do Grau de Rigidez, Tremor e Bradicinésia;  Avaliação da Capacidade de Deglutição e de Eliminação (tendência: bexiga e intestino espásticos);  Avaliação do Estado Emocional da Pessoa e das suas Condições Sócio-Familiares.

Diagnósticos de Enfermagem  Movimento muscular comprometido em grau....  Movimento articular ineficaz/diminuído/comprometido em grau....  Posição corporal alterada em grau…  Deambulação ineficaz  Actividade física comprometida em grau….  Deglutição Ineficaz em grau….  Conhecimento não demonstrado sobre Auto-Cuidado: • Higiene • Eliminação  Conhecimento não demonstrado sobre Auto-Cuidado/Actividade Física: • Posicionamento no leito  Conhecimento não demonstrado sobre estratégias adaptativas para atitudes posturais/deambular  Auto-Estima / Satisfação Pessoal / Socialização Diminuídas.

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1.1.

Intervenções de Enfermagem

 Promover a Actividade Física e a Mobilidade Articular/Muscular • Retardar a progressão da doença; • Proporcionar um estado funcional à Pessoa adaptado às suas AVD’s; • Prevenir complicações secundárias, deformidades e incapacidades. Intervenções a implementar devem contemplar: • Ensinar/ Instruir/Treinar o Exercícios Posturais, de Mobilização e Tonificação (coluna cervical; tronco; memb. sup e inf); o Marcha. • Executar Massagens; • Incentivar Banhos Quentes / Hidrobalneoterapia     

redução da rigidez; melhoria ou manutenção da mobilidade das articulações; melhoria da postura pelo encorajamento dos movimentos de extensão; aumento da expansão torácica; reeducação da marcha.

Para DIMINUIR O TREMOR

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AO CAMINHAR O corpo com postura erecta e a “jogar” os ombros p/ trás. Levantar a cabeça e olhar em frente. Manter os pés afastados para melhorar o equilíbrio. Tocar 1º com o calcanhar no chão e procurar dar passos maiores elevando bem os pés (tentar não arrastá-los). Não colocar os braços atrás ou à frente do corpo, estes devem estar livres enquanto a pessoa anda. Se perceber que ao andar está a "acelerar" muito: PARAR! TRANQUILIZAR-SE! REPROGRAMAR-SE! RECOMEÇAR!

 Promover Períodos de Repouso intercalados com Períodos de Actividade;  Promover Posicionamento correcto no leito e alternâncias de decúbito (leito firme; evitar o uso de almofada a nível da cabeça para evitar a flexão da coluna cervical) ;  Estabelecer Dieta adequada e atender ao acto das refeições (a não coordenação motora face aos tremores e um ritmo lento do acto da deglutição) – tendência para acumular saliva ou alimentos na boca ; • Colocar a Pessoa bem sentada e relaxada; • Prato na sua frente e a uma altura ideal permitindo levar os alimentos à boca; • Ajudar a pessoa e não ter pressas; • Inspeccionar a cavidade oral depois da refeição.  Ensinar/Instruir sobre Cuidados de Higiene Diários (banhos de água quente);  Ensinar/Instruir/Treinar sobre Cuidados com a Eliminação Intestinal (Obstipação Intestinal – ↓ dos mov. intestinais; actividade física limitada; dieta inadequada)  Dieta rica em fibras; Hidratação; Mobilidade; Massagens abdominais…  Ensinar/Instruir a pessoa a vestir roupas largas, c/ abertura à frente e c/ dispositivos fáceis de fechar;  Encorajar ao apoio, ajuda psicológica e emocional à pessoa/família – preparar p/ adequação ao novo estilo de vida.

PROMOVER  Bem-estar  Autonomia  Auto-cuidado

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ESCLEROSE MÚLTIPLA Doença desmielinizante do SNC, crónica, de evolução progressiva, conduzindo a lesões e cicatrizes (esclerose) no cérebro e/ou espinal medula/cerebelo/tronco cerebral (onde exista substância branca); Afectam as necessidades básicas fundamentais: • Respiração • Alimentação • Eliminação • Mobilidade • Sono e repouso • Vestir-se e despir-se • Temperatura corporal • Higiene corporal • Protecção face aos riscos • comunicação INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM  Respiração

(Fraqueza muscular – Movimento muscular diminuído em grau M/E)      

Vigiar frequência respiratória e movimentos respiratórios; Executar Exercícios Respiratórios de Tonificação e Fortalecimento muscular; Ensinar / Instruir / Treinar Exercícios Respiratórios de Tonificação e Fortalecimento muscular; Optimizar / Ensinar / Instruir / Treinar Ventilação Não Invasiva.

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OUTROS EXERCÍCIOS: (sempre acompanhados com a dissociação dos tempos respiratórios; reduzem a tendência para a espasticidade dos membros) 1. Deitada de costas numa superfície consistente; Flecte pelo joelho enquanto expira como se estivesse a soprar uma vela; Extensão do membro conjugado com a inspiração. 2. Flecte ambos os joelhos conjugando a expiração; Extensão ambos os membros conjugando com a inspiração. 3. Movimentos de rolamento do corpo de um lado para o outro (um membro inferior em extensão outro o de cima em flexão) 4. (exercícios para melhorar o equilíbrio) Sentada com os membros flectidos e as nádegas apoiadas nos calcanhares, de seguida extensão e abdução dos m. superiores a 90º, agora elevação do corpo; Fazer o mesmo apenas com um membro de cada vez; 5. Apoiada nos joelhos e nas mãos, eleve um m. superior de cada vez; 6. (Exercícios de fortalecimento muscular) Deitada numa superfície consistente eleve um m. inferior em extensão e com o pé virado para si, conjugando com a inspiração; Baixe lentamente conjugando com a expiração. 7. Mantendo-se de costas com os joelhos flectidos levante as nádegas deum só vez e de seguida baixe lentamente, sempre com conjugação da Inspiração / Expiração 8. - exercícios de abdução (inspiração) + adução (expiração); 9. (Exercícios de relaxamento) Sentada numa cadeira, levante e baixe o ombro Dto, depois o mesmo com o Esq.; Levante baixe os dois ombros; Extensão cervical; flexão cervical; inclinação para a dtª. e Esq.; rolamento com a cabeça;

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 Alimentação (Deglutição Ineficaz em grau M / E)       

Vigiar reflexo da deglutição Planear dieta (Rica em Fibras) Fornecer refeições com pequenas quantidades de alimentos passados; Providenciar hidratação adequada; Optimizar / Introduzir / Providenciar troca de SNG (casos extremos – DISFAGIA); Ensinar / Instruir / Treinar técnica de deglutição; Educar sobre hábitos alimentares - Evitar a Obesidade.

TÉCNICA DE DEGLUTIÇÃO: Avaliação Inicial: - Condições anatómicas da cavidade oral; - Reflexos orais; - Avaliação vocal; - Auscultação cervical da deglutição de saliva. Avaliação Funcional: - Pessoa durante uma refeição, desde a obtenção do alimento até após a deglutição completa do bolo. São testadas três consistências de alimento: líquido, pastoso e sólido. (mínimo 15min.) TÉCNICAS ACTIVAS: - Treino da deglutição com saliva e alimentos em diferentes consistências; - Treino da deglutição com pequenas quantidades de água + técnicas de mobilidade dos órgãos faciais; - Exercícios de resistência muscular; 1 - EXERCÍCIO PARA ESTIMULAR O REFLEXO DE DEGLUTIÇÃO 1.1 - Um espelho laríngeo de aproximadamente meia polegada de diâmetro e cabo longo é utilizado. Para estimular o reflexo, o espelho é deixado em água gelada por dez segundos. Um contacto leve é repetido de cinco a dez vezes. Durante esses contactos repetidos é pouco provável que uma deglutição verdadeira seja observada. A proposta do exercício é aumentar a sensibilidade do reflexo e então o alimento ou líquido é apresentado e a pessoa tenta voluntariamente deglutir, só assim o reflexo será disparado. Observa-se a elevação da tiróide, dos pilares ou a contracção do véu palatino. A Pessoa ou a família podem ser orientadas a fazer esta estimulação 4 a 5 vezes por dia, com duração de 5 a 10 minutos.

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1.2 - Técnica dos quatro dedos Posiciona-se o indicador na mandíbula, o dedo médio no osso hióide, o anular e o mínimo nas cartilagens tireóide e cricóide. O primeiro movimento lingual é sentido pelos dois primeiros dedos no início da propulsão posterior do bolo (definindo o começo do trânsito oral). Quando o reflexo começa, a laringe eleva e o osso hióide sobe e desce, marcando o fim da fase oral. Se for maior que 1 segundo, não é norma. 1.3 - Manobras Posturais Posicionar cabeça inclinada para frente (queixo para baixo) ou Posicionar cabeça inclinada para trás ou Posicionar cabeça virada para o lado afectado (ajuda a passagem do alimento pelo lado não afectado).

 Auto-controlo: Continência Urinária Ineficaz em grau E / ME Bexiga Desinibida / Bexiga Atónica ou Espástica (Conhecimentos não demonstrado sobre exercícios musculares e auto-algaliação)      

Vigiar sinais de Urgência Urinária / Enurese / Perdas Urinárias Optimizar estudo URODINÂMICO Ensinar / Instruir hábitos alimentares (Acidificação da urina; Dieta rica em fibras; hidratação adequada); Ensinar / Instruir / Treinar exercícios musculares pélvicos; Incentivar exercícios musculares pélvicos; Ensinar / Instruir / Treinar técnica de auto-algaliação.

 Satisfação Sexual comprometida Orientar / Promover acompanhamento sexual – Métodos Facilitadores

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 Movimento muscular e Movimento articular (diminuído/ineficaz em grau..), Deambulação, Conhecimento não demonstrado sobre auto-cuidado Actividade física e Conhecimento não demonstrado face aos riscos  

Planear técnicas de mobilização; Ensinar/Instruir/Assistir/Treinar exercícios de mobilização articular e tonificação muscular; Planear Massagens de Relaxamento; Ensinar/Instruir/Treinar técnicas de massagens de relaxamento; Ensinar/Instruir/Treinar marcha a três pontos, com equipamento adaptativo para a marcha (tripé ou quadripé) Incentivar à prática da Natação (EVITAR A FADIGA) Incentivar / Instruir / Educar auto-cuidado – Actividade Física (Intercalar Períodos de Repouso com Períodos de Actividade) Ensinar / Instruir sobre hábitos de controlo da Temperatura Corporal – evitar a exposição a ambientes quentes, o calor e os banhos de água quente.

     

 Auto- estima diminuída em grau E/ME       

Encorajar a comunicação expressiva de emoções; Encorajar a interacção de papéis; Reforçar Confiança; Reforçar crenças de saúde: capacidade de execução; Promover escuta activa; Promover envolvimento da família; Encaminhar a Pessoa para grupos de entreajuda – Associação de Esclerose Múltipla ou Sociedade Nacional de Esclerose Múltipla

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TRAUMATISMO CRÂNEO-ENCEFÁLICO

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Lesão ou ferimento de uma ou mais estruturas crâneo-encefálicas, devido à acção de uma força que altera subitamente o estado de repouso ou de movimento da caixa craniana e das estruturas nela contidas. Os TCE o são das alterações neurológicas + frequentes e + graves; o representam uma das causas de morte e morbilidade + frequentes (1ª causa de morte numa faixa etária jovem). P/ avaliar a gravidade dos TCE é necessário ter presente: o a anatomofisiologia do SN; o a compreensão dos mecanismos de lesão. Objectivos (das interv. de enf.):    

1.1.

Manter e/ou restabelecer as funções vitais; Avaliar a função neurológica; Prevenir e/ou reduzir complicações; Salvar a vida do dte.

Lesões do Couro Cabeludo

Diagnósticos / Fenómenos  Ferida traumática presente  Hemorragia presente em grau M/E/ME  Infecção presente em grau M/E/ME  Lesões associadas presentes Intervenções de Enfermagem  Monitorizar ferida (inspeccionar e palpar o couro cabeludo para determinar a presença de escoriações, lacerações, depressões, tumefacções);  Prevenir/despistar infecção intracraniana: Limpeza e desinfecção com técnica asséptica; Administração de Antibioterapia; Administração de Vacina do tétano.  Vigiar ferida  Executar tratamento à ferida  Avaliar/vigiar SV e estado de consciência, capacidade de orientação, diâmetro e reflexo pupilar;  Vigiar/controlar hemorragia (lesões extensas e profundas do couro cabeludo) ;  Determinar/diagnosticar a presença de lesões associadas;  Avaliar/diagnosticar compromisso meníngeo;  Monitorização do doente durante 24h (deve ficar em observação). 1

1.2.

Fracturas do Crânio

Diagnósticos / Fenómenos  Fractura presente  Estado de Alerta ineficaz/diminuído em grau M/E/ME  Infecção presente em grau M/E/ME  Compromisso das Meninges, Cérebro e Pares Cranianos presente em grau M/E/ME  Défices neurológicos presentes Intervenções de Enfermagem  Avaliar/vigiar estado de consciência, capacidade de orientação, diâmetro e reflexo pupilar;  Monitorizar/vigiar défices neurológicos focais (fracturas c/ afundamento ou depressão);  Monitorizar/vigiar crises convulsivas (epilepsia pós-traumática – fracturas c/ afundamento ou depressão);  Elevar cabeceira da cama a ± 30º;  Prevenir infecção das meninges (limpeza e desinfecção com técnica asséptica – fracturas c/ afundamento ou depressão expostas);  Determinar e Supervisionar a presença de: Rinorragias/Otorragias Rinorraxis/Otorraxis Hematoma retro-auricular Equimose peri-orbital Equimose da mastóide (sinal de Battle) Amaurose unilateral (Fracturas da base do crânio)  Avaliar a presença de rinorragia/otorragia e rinorraxis/otorraxis através de Glicofita;  Na presença de rinorragia/otorragia e rinorraxis/otorraxis deve-se fazer: Limpeza cuidada com soro fisiológico; Colocação de compressas na parte externa.  NUNCA FAZER TAMPONAMENTO!  Monitorizar a presença de: Hematoma epidural (fracturas lineares; fracturas c/ afundamento); Compromisso dos nervos cranianos (são mais comprometidos o I, II, III, VI, VII e VIII nervo craniano →perda de olfacto; cegueira; estrabismo; paralisia facial periférica… – Fracturas da Base do Crânio).  Preparar o doente p/ interv. cirúrgica, se necessário (remoção e realinhamento dos fragmentos ósseos afundados) .

2

1.3.

Lesões Cerebrais

A) Contusão Cerebral Diagnósticos / Fenómenos  Limpeza das Vias Aéreas ineficaz em grau M/E/ME  Ventilação ineficaz em grau M/E/ME  Perfusão Tecidual Cerebral ineficaz em grau M/E/ME  Hipertensão Intracraniana presente em grau M/E/ME  Estado de Alerta ineficaz/diminuído em grau E/ME  Défices Neurológicos presentes Intervenções de Enfermagem Lesão do encéfalo contra o crânio: ◘ Golpe ◘ Contragolpe  Monitorizar história clínica completa + Mecanismo de lesão;  Monitorizar e avaliar SV, de acordo c/ as necessidades de cada dte (T  Hipertremia nas situações + graves);  Restabelecer/manter permeabilidade das vias aéreas superiores: limpeza das fossas nasais e boca; oxigenioterapia; colocação de tubo de Mayo; preparar/providenciar material p/ entubação endotraqueal e ventilação assistida, se necessário; aspiração e drenagem de secreções brônquicas, se necessário.  Monitorizar/vigiar características Respiratórias;  Monitorizar/vigiar saturação de O2;  Optimizar a ventilação através técnica de posicionamento (PLS c/ cabeceira elevada a 30º);  Avaliar/vigiar parâmetros neurológicos, a intervalos de tempo regulares: Estado de Consciência (perda de consciência logo após o trauma, podendo evoluir para estado de coma + capacidade de orientação); Tamanho e Reacção Pupilar Resposta sensitivo-motora (sinais de lateralização; sinais de descerebração ou descorticação); Sinais e sintomas de  da PIC.  Elevar a cabeceira da cama a ± 30º;  Cateterizar veia periférica (colheita de sangue para análises laboratoriais e administração de terapêutica prescrita – cuidados c/ administração de soros);

3

 Administrar Antiedematosos e Diuréticos osmóticos prescritos;  Administrar sedativos prescritos de modo controlado, e protecção do dte se agitação psico-motora;  Manter o dte normotérmico;  Determinar/Avaliar a presença de outras lesões crâneo-encefálicas;  Registar toda a informação de forma precisa e rigorosa;  Situações + graves – COMA PROFUNDO – Gerir/providenciar o encaminhamento do dte p/ UCI.

VENTILAÇÃO ASSISTIDA

B) Hematomas Diagnósticos / Fenómenos  Limpeza das Vias Aéreas ineficaz em grau E/ME  Ventilação ineficaz em grau M/E/ME

Hematoma subdural

 Perfusão Tecidual Cerebral ineficaz em grau E/ME  Hipertensão Intracraniana presente em grau E/ME  Estado de Alerta ineficaz/diminuído em grau E/ME  Défices Neurológicos presentes  Condição de segurança comprometida em grau E/ME

Hematoma intracerebral

Intervenções de Enfermagem  Monitorizar história clínica completa + Mecanismo de lesão;  Monitorizar história do Intervalo Livre/de Lucidez;  Monitorizar/avaliar/vigiar SV, de acordo c/ as necessidades de cada dte (HTA, bradicardia e bradipneia podem indicar a presença de um hematoma ou o seu  rápido);

 Manter e/ou restabelecer permeabilidade das vias aéreas superiores (interv. referenciadas na contusão cerebral);  Monitorizar/avaliar parâmetros neurológicos, a int.s de tempo regulares (mesmos referidos na contusão cerebral);  Monitorizar/vigiar Défices Neurológicos Focais (sinais de lateralização + crises convulsivas focais);  Prevenir  da PIC;  Monitorizar sinais e sintomas de alarme de PIC aumentada;  Providenciar material p/ eventual monitorização da PIC;  Manter sistema de drenagem funcionante;  Avaliar características do líquido drenado do sistema de drenagem ventricular;  Executar técnica asséptica no manuseamento do sistema de monitorização da PIC; 4

 Manter penso do cateter ventricular limpo e seco;  Elevação da cabeceira da cama a ± 30;  Posicionamento em decúbito dorsal c/ estabilização da cabeça;  Cateterizar veia periférica;  Inserir SV;  Inserir SNG;  Vigilância da permeabilidade da sonda;  Vigiar/avaliar o balanço hídrico (continuamente);  Monitorizar/vigiar posturas motoras anómalas (sinais de lateralização; sinais de descerebração ou descorticação) ;  Administrar Antiedematosos e Diuréticos osmóticos prescritos;  Administrar de modo controlado sedativos e protecção do dte, se agitação psico-motora (redução da PIC);  Monitorizar a presença de outras lesões crâneo-encefálicas;  Prevenir de possíveis traumas (alt. do estado de consciência e da capacidade de orientação; agitação psico-motora)  utilizar grades laterais e medidas de precaução  Preparar o dte p/ interv. cirúrgica urgente (H.Epidural e Subdural Agudo – remoção do hematoma e reposição das meninges; no h. intracerebral a cirurgia depende do seu tamanho e da sua localização);

 Registar toda a informação de forma precisa e rigorosa.

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EPILEPSIA

Doença do SN encefálico caracterizada por descarga excessiva não controlada e síncrona dos neurónios de todo ou parte do córtex cerebral. Alteração da act. Eléctrica distorção das mensagens entre as células Ø Disritmia cerebral paroxística e recorrente

Perturbaçãotransitória da consciência, da função motora ou da função sensorial. Pode haver perda ou não da consciência.

RECOMENDAÇÕES NO USO DE EPILÉPTICOS • Os anti-epilépticos devem ser tomados à mesma hora, segundo a prescrição médica; • Estar sem crises não significa estar curado. • NÃO SUSPENDA NEM REDUZA A TERAPÊUTICA SEM FALAR COM O SEU MÉDICO. 1

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

PREVENÇÃO DAS CRISES CONVULSIVAS PROMOÇÃO DA ACTIVIDADE/SAÚDE MENTAL ENSINO/EDUCAÇÃO

 ESTADO EPILÉPTICO (Crises prolongadas ou crises repetidas sem que a Pessoa recupere a consciência entre as crises) INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Promover a oxigenação Promover a cessação das crises convulsivas Promover a segurança

 O QUE FAZER NUMA CRISE EPILÉPTICA? 1. Observar a evolução de sinais e sintomas na crise. • A Pessoa apercebeu-se da crise? • O que sentiu?... • Verificou-se desvio no olhar? • A Pessoa efectuou movimentos repetidos como um ritual?... • A Pessoa ficou parado, apático?... • A pessoa iniciou movimentos? • Como foram esses movimentos?... • De que área corporal?... 2. Proteger a Pessoa face a possíveis riscos. • Afastar a Pessoa de perigos • Não forçar movimentos; • Deitar a Pessoa de lado, (se não estiver consciente); • Verificar sempre a duração das crises; • Acompanhar e Monitorizar a Pessoa na evolução do pós crise. 3. Interagir durante a crise. Verifique se durante a crise ocorrem alterações do estado de consciência. A Pessoa sabe onde está? Responde? Compreende?

2

4. Utilizar, se necessário, medidas de suporte – o que fazer? • Facilite a respiração; • Deite a Pessoa de lado; • Proteja a cabeça; • Não introduza nada na boca; • Não tente impedir os movimentos; • Se, não consegue controlar a situação chame o 112...(em casa ou na rua)

EPILEPSIA + MATERNIDADE = FAÇA UMA GRAVIDEZ PLANEADA



A EPILEPSIA E O TRABALHO • Na concorrência pela obtenção de um emprego as Pessoas com epilepsia não estão em situação de desvantagem • Não culpabilize a epilepsia, se não for bem sucedido. • O desemprego é um problema que afecta muitos sectores da sociedade portuguesa.

3

A reflectir (para arranjar emprego), • Qual o tipo e frequência das crises? • O que gosta de fazer? • Que aptidões profissionais possui? • O que é que o mercado de trabalho lhe proporciona?



A EPILEPSIA E O DESPORTO • Não faça exercício sozinho. • Pratique desporto sobre superfícies suaves (relva, tapetes, madeira); • Nade sempre com companhia e com colete; • Não pratique desportos radicais; • Evite ficar exausto.

 A EPILEPSIA E A ALIMENTAÇÃO • A Pessoa epiléptica não necessita de dieta especial. • Deve seguir os princípios básicos de uma alimentação saudável.

HÁBITOS DE VIDA SAUDÁVEL: • Ingestão de bebidas alcoólicas; • Privação de sono; • Situações de grande ansiedade; •Actividades perigosas; • Uso de drogas (licitas e/ou ilícitas); • Uso abusivo de café.

 A EPILEPSIA E A CONDUÇÃO • Se está sem crises há mais de dois anos e pretende tirar carta de condução fale com o seu médico. • É-lhe interdita a condução automóvel profissional e de automóveis pesados. • Se já tem carta de condução e começou a ter crises epilépticas, pondere a situação e não conduza ...

4

INTERVENÇÕES À PESSOA VÍTIMA DE LESÃO MEDULAR

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A Lesão Medular Traumática (TVM) pode ocorrer a qq nível sendo + frequente a lesão das vértebras: o 5ª, 6ª e 7ª Cervicais; o 1ª e 12ª Dorsais; o 1ª Lombar  Principais vítimas de Traumatismo Vertebro-Medular: jovens e adultos jovens.  Causas - acidentes de viação - mergulhos - acidentes de trabalho (quedas na construção civil) - quedas A medula pode sofrer lesão devido a:  Deformidade;  Compressão;  Dilaceração dos tecidos.

Lesões Traumáticas Síndrome centro-medular (acima de C4 – ex. enforcados) S. Anterior da Medula Espinhal S. Posterior da Medula Espinhal S. Lateral (S. Brown-Séquard) Lesão do cone medular/cauda equina Secção Medular Transversa Nos TVM com Lesão Medular

TETRAPLÉGIA ou PARAPLÉGIA  D1: Tetraplégias ↓ D1: Paraplégias

TETRAPLÉGIA Paralisia dos 4 membros secundária à lesão medular dos segmentos cervicais.

PARAPLÉGIA Paralisia dos membros inferiores secundária a lesão medular ao nível da coluna vertebral tóraco - lombo - sagrada.

1

Intervenções de Enfermagem

No Local do Acidente

No Hospital – Fase Imediata

No Hospital – Fase Mediata

Avaliação do dte c/ TVM

1.1.



Função Respiratória



Estado de Consciência e Orientação



Alinhamento correcto do corpo em posição neutra



Função Motora, Sensitiva e Reflexa



SV



Status Abdominal



Integridade cutânea



Controlo da dor

No LOCAL do ACIDENTE

 Objectivos    

Promover uma assistência imediata; Prevenir o agravamento de lesões neurológicas ou impedir que elas surjam; Prevenir lesões secundárias; Utilizar técnicas correctas e adequadas no resgate, deslocamento e transporte da vítima.

Diagnósticos / Fenómenos o

Hipotensão Arterial / Bradicardia / Hipotermia presente em grau E/ME

o

Permeabilidade das Vias Aéreas ineficaz em grau E/ME

o

Dispneia Funcional presente em grau M/E/ME

o

Paralisia Completa / Incompleta presente

2

Intervenções de Enfermagem ◘ Determinar / Identificar Sinais de Alerta de Lesão Medular o Dor localizada na coluna vertebral; o Défices neurológicos em ascensão: - parestesias; - ↓ da sensibilidade e da força muscular ao nível dos membros; - dificuldade ou paragem respiratória; - choque rosado (incapacidade de vasoconstrição por bloqueio simpático – Hipotensão Arterial) podendo haver: perdas calóricas e hemorragias difíceis de controlar. ◘ Prevenir o agravamento de lesões neurológicas o Imobilizar a cabeça (colar cervical - tipo Filadélfia) e a coluna dorso lombar (colete de extracção); o Transferir o dte, c/ pelo menos 4 pessoas, c/ Técnica Apropriada (imobilização da coluna vertebral, alinhamento neutro) p/ Maca de TVM (maca de Vácuo/Coquille), ou p/ o plano duro, colocando estabilizadores ou apoios laterais (Posição de Supina - Dorsal Puro) o Manter a Pessoa Aquecida o Transferir o dte para hospital adequado, com a máxima segurança.

1.2.

No Hospital – Fase IMEDIATA

Diagnósticos / Fenómenos o o o o o o

Hipotensão Arterial / Bradicardia / Hipotermia presente em grau E/ME Paralisia completa / Incompleta presente Dispneia Funcional presente em grau M/E/ME Deglutição ineficaz em grau M/E/ME Auto-controlo: continência Urinária ineficaz em grau M/E/ME Auto-controlo: continência Intestinal ineficaz em grau M/E/ME

Intervenções de Enfermagem o

Estabilizar clinicamente o dte;

o

Optimizar / Inserir SNG, se presença de vómitos (ALTO RISCO DE ASPIRAÇÃO devido à limpeza ineficaz das vias aéreas superiores e ausência do reflexo do vómito – Lesões Altas: cervicais e 1ªs dorsais); o

Optimizar / Inserir cateter urinário (lesão medular: alteração da função esfincteriana devido à presença de paralisia flácida);

o

Vigiar permeabilidade de veias periféricas de bom calibre;

o

Transferir e Imobilizar correctamente o dte, em leito próprio;

o

Examinar o dte (aval. neurológica): avaliar a função Motora/Sensitiva/Reflexa  identificando o tipo e o nível de TVM e as complicações imediatas; o

Avaliar sinais de Instabilidade Vertebral (dor e hipersensibilidade local/dor irradiada/redução nas funções motoras)

o

Preparar o dte p/ possível tratamento cirúrgico imediato (estabilização e imobilização vertebral) ou a sua transferência para unidade apropriada. 3

1.3.

No Hospital – Fase MEDIATA

Diagnósticos / Fenómenos o o o o o

Auto-Cuidado (Higiene; Vestuário; Comer e Beber…) dependente em grau M/E/ME Auto-Cuidado/Actividade física dependente em grau M/E/ME: posicionar-se Conhecimento não demonstrado sobre o auto-cuidado, estratégias adaptativas, equip. adaptativo Auto-controlo: continência Urinária ineficaz em grau M/E/ME Auto-controlo: continência Intestinal ineficaz em grau M/E/ME

Intervenções de Enfermagem ◘ Providenciar / Implementar uma Alimentação e Hidratação adequadas: o Alimentação oral (pequenas porções, comer devagar, concentrar-se na deglutição); o Alimentação enteral (fase aguda, nas lesões altas); o Alimentação parenteral (grande desequilíbrio hidroelectrolítico). ◘ Avaliar continuamente: o Défices Respiratórios; o Expansão torácica; o Integridade dos Músculos Respiratórios; o Eficácia da Tosse; o Presença de Secreções. ◘ Avaliar as funções vesical e intestinal o Ensinar / Instruir / Assistir / Treinar  Auto-controlo continência urinária e fecal ◘ Implementar, o + precoce possível, a recuperação funcional respiratória e sensitivo-motora; ◘ Estabelecer, o + precoce possível, um programa de AVD’s, terapia ocupacional, de forma progressiva e dentro dos limites de cada pessoa. Educação do dte envolvendo a família; ◘ Desde o início: apoiar e promover a adaptação psicossocial, facilitando a adaptação a um novo estilo de vida.

4

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DE ENFERMAGEM

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 Estado mental:

- Nível de consciência - Capacidade de orientação - Memória - Estado emocional - Desempenho intelectual - Juízo crítico e de compreensão - Fala  Tamanho e reacção pupilar  Movimentos e reflexos oculares  Nervos cranianos  Função Motora  Função Sensitiva  Função Reflexa

ESTADO MENTAL Nível de Consciência É o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da vigília até ao coma. É o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de responder à aplicação de estímulos. A avaliação do nível de consciência é feita utilizando uma escala própria e c/ a aplicação de estímulos. Os estímulos podem ser Verbais, Tácteis, Visuais ou Compressão Dolorosa.

Escala de Comas de Glasgow

1

2

(Continuação Estado Mental) - Capacidade Orientação

Aparência e Comportamento

- Memória

(Asseio e cuidado com aparência;

- Pensamento abstracto

Estado emocional; Linguagem

- Cálculos aritméticos

corporal)

- Capacidade de escrita - Capacidade motora (praxis)

Discurso e linguagem

- Reconhecimento de objectos (gnosia)

(Qualidade da voz; Articulação

- Atenção

das palavras; Compreensão;

- Juízo crítico

Coerência; Afasia)

- Distorções de percepção

AVALIAÇÃO DO TAMANHO REACÇÃO PUPILAR  Este exame compreende a avaliação do diâmetro pupilar e da reactividade pupilar à luz (reflexo foto-motor).

PROCEDIMENTO: - Aplicação de um foco luminoso (fonte de luz de pequeno diâmetro) num ambiente escurecido; - A aplicação do foco deve ser directa e a partir do canto externo de cada olho; Avaliam-se os seguintes aspectos:  Diâmetro pupilar;  Reactividade pupilar;  Simetria da velocidade de reacção;  Resposta consensual entre as pupilas, se necessário. O DIÂMETRO PUPILAR MEDE-SE EM MILÍMETROS E PODE APRESENTAR-SE COM ALGUMAS ANOMALIAS.

3

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA (avaliação dos nervos motores que activam os músculos) FORÇA MUSCULAR  A força muscular é avaliada aplicando uma Escala Graduada de 0 a 5 Pontos em todos os segmentos articulares dos 4 membros, comparando-se sempre um lado com o outro. (Escala de força muscular)

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO  Em cada segmento articular devem ser avaliados sobretudo os principais grupos musculares;  Na avaliação da força muscular à que atender à idade e à condição física do doente;  Inicialmente a força muscular é avaliada solicitando ao doente que execute movimentos de Flexão ou Extensão de seus membros (Eixo de Flexão-Extensão ou vice-versa);  Na presença de movimento testa-se o efeito de Gravidade, pedindo ao doente para elevar ou baixar o membro que se está avaliar;  Vencida a gravidade, solicita-se ao doente que execute os movimentos próprios do segmento articular que está a ser avaliado (flexão, extensão, adução, abdução.....) contra uma determinada Resistência;  A avaliação dos défices na força muscular pode ainda ser complementada por exames complementares de diagnóstico, como por ex.: ELECTROMIOGRAFIA (EMG).

4

TÔNUS MUSCULAR  O Tônus Muscular traduz a contracção dos músculos não envolvidos no movimento.  O Tônus Muscular pode ser avaliado por dois processos: A PALPAÇÃO e a MOBILIZAÇÃO PASSIVA (movendo-se cada extremidade a partir da posição de repouso total do doente).

PROCEDIMENTO A sua avaliação faz-se de duas formas: 1. Colocar a pessoa em posição de repouso absoluto; - Inspeccionar os principais grupos musculares através da sua palpação, da parte proximal para a distal; OU 2. Colocar a pessoa em posição de repouso absoluto; - Inspeccionar os principais grupos musculares durante a Mobilização Passiva dos mesmos.

AS ALTERAÇÕES DO TÔNUS INCLUEM:  HIPOTONIA (tônus diminuído – músculos moles e flácidos);  HIPERTONIA (tônus aumentado – músculos resistentes ao movimento, rígidos ou espásticos). Em consequência das alterações no tônus muscular a pessoa pode adquirir uma postura flexora ou extensora anormal.

5

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SENSITIVA  A avaliação só se torna eficaz se a Pessoa se mantiver de olhos fechados e se for promovido o maior relaxamento possível.  A avaliação sensorial deve ser feita de forma sistemática.  A pesquisa efectuada deve ser anotada num Gráfico Corporal de Dermátomos ou Metameros.

S. DOLOROSA  Avalia-se testando como reage a Pessoa à aplicação de estímulos provocados com um objecto;  Esse objecto deve ter uma ponta romba e outra pontiaguda;

S. TÉRMICA e S. TÁCTIL  Pesquisam-se

da

mesma

forma

utilizando na - S. TÉRMICA -----> 2 Tubos de Ensaio (um quente e um frio)

 A aplicação de estímulos deve ser feita nas zonas de metamerização conhecida.

- S. TÁCTIL ------> Algodão

SENTIDO DE POSIÇÃO NO ESPAÇO  Avalia-se pedindo à Pessoa que, com os olhos fechados, refira a direcção em que se encontram por ex. os seus pés, os dedos dos pés, enquanto o examinador os movimenta para cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita;  Este exercício pode ser feito com a mão e dedos da mão;  Um erro de 2 vezes em 10 vezes é aceitável.

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO REFLEXA  Avaliação dos reflexos motores superficiais ou cutâneos e dos reflexos motores profundos ou tendinosos. (Aspectos importantes)

 O martelo de reflexos é o instrumento utilizado para pesquisar os Reflexos Profundos ou Tendinosos, podendo também ser utilizado na pesquisa dos reflexos superficiais usando para o efeito a parte pontiaguda. 6

 Na pesquisa dos reflexos tendinosos o Tendão é percutido directa ou indirectamente, percutindo-se então o dedo polegar do examinador, o qual é firmemente pressionado contra o tendão da Pessoa.  Os Reflexos Tendinosos devem ser avaliados de ambos os lados e feita a respectiva comparação. Para que a avaliação seja a mais correcta possível, deve-se promover o relaxamento muscular

REFLEXO PLANTAR / SINAL DE BABINSKY (Reflexo superficial)

Riscar desde a Face Externa do Pé até ao 1º dedo;  Obtém-se uma resposta Normal quando se verifica a Flexão dos Dedos do Pé;  No caso de distúrbio (lesão da via piramidal) aparece o Sinal de Babinsky

(Extensão do 1º dedo do pé e Abertura em Leque dos restantes).

REFLEXO ROTULIANO (Reflexo profundo)

A pesquisa deste reflexo pode ser feita com a Pessoa em posição de sentado ou deitado;  Caso a Pessoa esteja em posição dorsal, o examinador deve sustentar a perna do mesmo

para

facilitar

o

relaxamento

muscular;  O tendão rotuliano é percutido com o martelo de reflexos, logo abaixo da rótula;  A Contracção do Quadricípde e a Extensão do Joelho são as respostas Normais. OS REGISTOS DOS REFLEXOS 7

REFLEXOS SUPERFICIAIS OU CUTÂNEOS SÃO AVALIADOS NUMA ESCALA DE GRADUAÇÃO DE:  0 (Ausentes)  ± (Ligeiramente presentes)  + (Activos)

REFLEXOS PROFUNDOS OU TENDINOSOS SÃO GRADUADOS DE ACORDO COM UMA ESCALA DE 0 A 4:  Grau 0 (Ausentes – nenhuma contracção muscular)  Grau 1 (Diminuído – contracção lenta ou diminuída)  Grau 2 (Normal – contracção muscular normal)  Grau 3 (Contracção muscular mais acentuada que o normal)  Grau 4 (Contracção muscular hiperactiva ou hiperactiva com clônus mantido)

8

18 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NAS DOENÇAS DO SN A complexidade e o funcionamento do SN tornam necessárias técnicas indirectas p/ o seu estudo. Esse estudo deve iniciar-se pela realização de Exames Menos Invasivos, passando aos Exames Mais Invasivos quando se justificar.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREPARAÇÃO DA PESSOA SUBMETIDA A ECD



Preparação psicológica e física



Consentimento informado da pessoa e/ou família



Avaliação da pessoa antes do exame (parâmetros vitais, função neurológica...)



Avaliação, planeamento e implementação de cuidados especiais (suspender alimentos e líquidos conforme protocolo; retirar próteses, anéis, fios de metal, brincos de acordo com os exames a efectuar; tricotomia da região se necessário...)



Administração de terapêutica, se necessário, e cuidados a ter com a sua administração



Realização de todos os registos de enfermagem, de forma clara e precisa (preparação da pessoa; avaliação; comportamento da pessoa perante o exame...)



Organização do processo clínico, pois ele deve acompanhar a pessoa

TIPO DE EXAMES



EXAMES NÃO INVASIVOS



EXAMES INVASIVOS

EXAMES NÃO INVASIVOS

   

Radiografias do Crânio e Coluna Tomografia Axial Computorizada (TAC) Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT)

  

Ressonância Magnética (RM) Electroencefalograma Estudos de potencial evocado

RADIOGRAFIAS DO CRÂNIO E COLUNA Os estudos radiográficos servem para revelar:

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM



Acompanhamento e avaliação contínua do dte caso este se encontre confuso, agitado, inconsciente ou dependente de ventilação assistida;



Acompanhamento do dte caso se suspeite de fractura da coluna, para prestar os respectivos cuidados na imobilização.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC) A TAC é um exame de diagnóstico bastante informativo, baseado no princípio da densidade

tecidual

e

utilizando

um

computador para a análise dos dados.

A TAC Cerebral consiste na utilização de feixes de raios X para visualizar CORTES LONGITUDINAIS do Cérebro, com diferentes densidades teciduais do córtex, estruturas subcorticais e ventrículos. Estes dados são transformados em imagens. Estas imagens permitem-nos identificar Variações na Densidade dos Tecidos, o que por sua vez permite identificar as alterações sofridas.

Serve para detectar: Ø Hemorragias Intracranianas; Ø Lesões Expansivas; Ø Edema Cerebral; Ø Fracturas e Deformidades ósseas; Ø Enfarte Cerebral; Ø Hidrocefalia;

E, ainda, Aneurismas e Malformações Arteriovenosas, se bem que estas são mais bem identificadas pelo Angiograma

Ø Atrofia Cerebral

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM



Preparação psicológica do dte (informar; obter o consentimento informado; esclarecer dúvidas….)



Preparação Física (suspensão ou não da ingestão de sólidos e líquidos ou fornecer dieta leve – caso haja

necessidade de administrar produto de contraste; retirar próteses e objectos...)



Vigiar e avaliar o dte durante e após a realização de TAC, relativamente a qq tipo de

reacção

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A RM é um tipo de exame muito semelhante à TAC, tendo como Vantagens: Ø Imagens + detalhadas anatomicamente; Ø Não expõe o dte à radiação ionizante; Ø Pode fornecer os resultados + rapidamente; Ø É segura mm qd se utiliza 1 agente de contraste; Ø Permite melhor visualização – Tecidos Moles; Quiasma Óptico; Fossa Posterior; Tronco Cerebral; Medula Espinhal; Distúrbios que causem a perda da Mielina pelos nervos; Aneurisma…. Como Desvantagens: Ø É um exame + caro; Ø Não proporciona uma visualização óssea detalhada; Ø Contra-indicado na grávida, pessoas com pacemaker, com implantes auditivos ou oculares, com próteses valvulares e em doentes em estado crítico - ventilados, doentes que sofram claustrofobia, doentes extremamente obesos... Ø Intolerância da pessoa a ambientes fechados.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM (Semelhantes aos da TAC)

EXAMES INVASIVOS

  

Punção Lombar Mielografia

 

Electromiografia Biopsia Muscular

Angiografia

PUNÇÃO LOMBAR A Punção lombar consiste na introdução de um cateter (cateter de punção) no espaço subaracnóideu da região lombar, abaixo do nível da medula espinhal. A sua finalidade é colher LCR p/ fins de Diagnóstico ou Terapêuticos.

OBJECTIVOS ESPECÍFICOS:

Ø Analisar o Líquor Cefalorraquídeo Ø Determinar a presença/ausência de sangue no líquor Ø Reduzir a PIC

INDICAÇÕES DA PUNÇÃO LOMBAR: 1. Diagnóstico de patologias do SN

 

Meningite; Encefalite; Esclerose em Placas… Hemorragias; Processos granulomatosos…

2. Introdução de substâncias de contraste



Substâncias opacas (Mielografia)

CONTRA-INDICAÇÕES LOCAIS

  

GERAIS Infecção da Pele; Anomalias da coluna; Fracturas ou outro tipo de lesões.

 

Hipertensão Intracraniana; Perturbações da Coagulação;

COMPLICAÇÕES

     

Cefaleias Dor local Vómito Paralisia ocular Meningite Herniação do tronco cerebral

PREPARAÇÃO DA PESSOA

   

Informar a pessoa/família sobre o exame (finalidade, tipo, sensações que irá sentir, qual a sua participação…) Obter o consentimento informado Esvaziar bexiga e intestino, se necessário Colocar na posição indicada

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 1. Posição da pessoa



No Leito – Decúbito Lateral com Hiperflexão da Cabeça e dos Membros Inferiores Leito Duro e Consistente



Na Posição de Sentado – Inclinação p/ a frente sobre uma mesa apoiado numa almofada (coluna em convexidade)

2. Material

    

2 a 3 agulhas de punção de calibre 18-20 (bisel curto e com 8 a 10 cm de comprimento Solução desinfectante Kit próprio, seringas Luvas esterilizadas Xilocaína a 1% ou 2%

3. Técnica ASSÉPSIA – Lavar a região com água e sabão; – Desinfectar; – Usar técnica asséptica rigorosa. LOCAL – anestesiado com xilocaína a 1% ou 2% até 1 cm de profundidade.

  

A punção deve ser feita no espaço intervertebral L3 – L4 ou L4 – L5

   

A agulha deve ser introduzida até à dura-mater

   

Retirar a agulha (de 1 movimento único)

Determinar este espaço traçando uma linha imaginária que una as 2 cristas ilíacas A agulha deve ser introduzida com 1 inclinação de 15º p/ cima, entre as 2 apófises espinhosas Introduzindo + ou - 2mm entra no espaço subaracnóideu Retirar parcialmente o mandril e verificar a saída de líquor A quantidade de líquor a retirar é de 5 a 10 ml, distribuído por 3 frascos (Numerados de 1 a 3 – Exame Bioquímico; Bacteriológico; Citológico) Fazer penso compressivo Repouso absoluto no leito 1ªs 6 h sem almofada Hidratação oral

POSICIONAR, MOVIMENTAR E TRANSFERIR DOENTES

19

HEMIPARÉTICOS/HEMIPLÉGICOS A Pessoa hemiparética (↓ de força) / hemiplégica (abolição da capacidade de mobilidade do hemicorpo afectado) apresenta entre outros os seguintes problemas (+ frequentes: motores e sensitivos): Perda parcial ou completa do equilíbrio do lado afectado; Perda parcial ou completa da "consciência" do movimento do lado afectado; Distúrbio sensitivo que inibe o movimento (perda de visão do lado afectado, perde de sensibilidade sup. e profunda); Espasticidade em desenvolvimento (alterações esfincterianas); Perda parcial ou completa da selecção livre de movimentos de precisão. O posicionamento e a mobilização da Pessoa deve iniciar-se, ainda na fase aguda (posicionamentos terapêuticos, levante precoce, treino de equilíbrio, exercício físico) .

 MEDIDAS PREVENTIVAS DO RISCO DE LESÃO POR CARGA FÍSICA 1. Aspectos organizacionais do trabalho • • • •

Necessidade de planear o que se vai executar Disponibilizar meios humanos p/ as acções Importância do espírito de equipa Interajuda na execução das acções planeadas

2. Equipamento facilitador • Elevadores • Transferes: mecânicos e eléctricos • Macas de banho 3. Adopção de posturas de trabalho ergonómicas • Deve estar o + perto possível • Pés afastados (alarga a base de sustentação e + baixo o centro de gravidade), um seguindo a direcção do movimento • Pernas ligeiramente flectidas e os músculos abdominais contraídos; 4. Adopção de técnicas correctas de movimentação e transferência de dtes • Aplicação: facilitar a transferência c/ conforto e segurança, s/ que haja esforços • Características: comando eléctrico, rodas c/ freio estacionário, elevação motorizada por actuador linear • Funciona c/ 2 baterias ou E – carregador de baterias acoplado • Capacidade p/ 150 kg • Macacão estofado e/ou "rede" impermeável em nylon • Suporte de içamento giratório c/ 3 posições p/ transferência • Estrutura em aço – pintura epoxy • Base c/ regulador de abertura (de 580 a 1000mm) p/ facilitar a aproximação do LIFT ao usuário 1

As pessoas c/ hemiplégia/hemiparésia apresentam normalmente grandes limitações. Limitações que comprometem a movimentação/mobilização, necessitando a maioria de ajuda p/: • os posicionamentos nos ≠s decúbitos • o equilíbrio sentado • as transferências de uma superfície p/ a outra (cama/cadeira; cadeira/banheira...) • o equilíbrio de pé • a marcha AVC isquémico: 24 ou 48 h tem indicação p/ levante. AVC hemorrágico: no leio durante 15 dias em repouso absoluto (TAC p/ ver se hemorragia desapareceu), posicionamentos terapêuticos.

PADRÃO ESPÁSTICO  Inclinação lateral da cabeça p/ o lado afectado, c/ rotação p/ o lado são  Retracção (desvio no sentido posterior) da omoplata c/ depressão do ombro (ombro descaído)  Rotação interna e adução da articulação escápulo-umeral  Flexão (45º) do cotovelo, punho e dedos c/ adução destes  Pronação do antebraço  Inclinação lateral do tronco p/ o lado afectado c/ báscula (deslocamento) anterior da bacia  Rotação externa e extensão do MI c/ inversão e flexão plantar

PADRÃO INIBITÓRIO DA ESPASTICIDADE  Manter a cabeça alinhada c/ o corpo  Protração da omoplata  Rotação externa e abdução da articulação escápulo-umeral  Extensão do cotovelo, punho e dedos c/ abdução destes  Supinação do antebraço  Extensão do tronco c/ báscula posterior da bacia  Alinhamento anatómico do MI c/ flexão da coxa e joelho  Dorsiflexão da tibio-társica

2

 POSICIONAMENTOS TERAPÊUTICOS O posicionamento deve ser o + adequado possível, mantendo-se posturas correctas de acordo c/ o decúbito em que a pessoa se encontra. Objectivos: Prevenção de deformidades músculo-esqueléticas (↓ de amplitudes articulares; contracturas musculares; rigidez articular e muscular)

Evitar ou ↓ a instalação da espasticidade Estimular a sensibilidade e promover a “consciência” do lado afectado Treinar o equilíbrio Melhorar/Prevenir as complicações respiratórias, cardiovasculares...

 Decúbito dorsal (favorecedor da espasticidade extensora) – < tempo possível: alimentação, visitas…  Dte em posição neutra (alinhamento anatómico)  Cabeça apoiada em pequena almofada, c/ apoio lateral do lado afectado contrariando a tendência de lateralização  MS afectado: extensão e abdução – mantendo o membro apoiado na cama c/ 1 pequena almofada sob a articulação escápulo-umeral p/ fazer a protracção do ombro (elevar e puxar o ombro p/ a frente)  MI afectado: alinhado anatomicamente – na cama, evitar a abdução e rotação externa da anca (colocação de apoio a nível da articulação coxo-femural)

 Flexão do joelho a ± 30º  Alívio da pressão a nível do calcanhar c/ 1 pequeno apoio sob o mesmo  Dorsiflexão da tibio-társica (prevenção do pé equino)

 Decúbito lateral do lado afectado (inibe a espasticidade extensora) – > período de tempo (riscos: lesões da pele, ↓ da sensibilidade)

Manter os mesmos princípios  Cabeça apoiada em pequena almofada  MS afectado: extensão e abdução – membro apoiado na cama c/ ajuda de um apoio (tábua) p/ manter a abdução  Cuidados c/ a compressão a nível do ombro  MI afectado - membro apoiado na cama c/ 1 pequena flexão a nível do joelho e as restantes articulações em posição neutra  MI do lado são apoiado e almofadas e tb c/ 1 ligeira flexão do joelho

 Decúbito lateral do lado são (inibe a espasticidade extensora)  Cabeça apoiada em pequena almofada  MS afectado: extensão e abdução – membro apoiado em almofada c/ todas as articulações em extensão, articulação escápulo-umeral em abdução e protaída e dedos tb em extensão e abdução  MI afectado - colocado em almofadas mantendo-se esta ao nível da articulação coxo-femural, c/ joelho ligeiramente flectido e articulação tibio-társica numa posição neutra  MI do lado são apoiado na cama e tb c/ 1 ligeira flexão do joelho 3

 LEVANTE E TRANSFERÊNCIAS  Levante da pessoa (24 - 48h) • O levante deve fazer-se o + precoce possível. • Este pode ser feito tanto pelo lado são como pelo lado afectado. • Avaliação de SV, antes de se iniciar o levante progressivo (risco de ocorrência de hipotensão ortostática) • Cabeceira da cama elevada gradualmente até um ângulo de ± 90º (semi-Fowler) • Colocar as palmas das mãos lateralmente junto ao corpo, apoiadas na superfície da cama. Membros inferiores em flexão p/ iniciar a ponte (c/ ajuda do enfº). O objectivo é treinar o equilíbrio diminuído ou perdido. O enfº deve manter-se de frente p/ a pessoa, observando-o e, se necessário, ajudá-la a manter a postura • De seguida a pessoa faz a ponte e o rolamento (permite a consciencialização do lado afectado) p/ se aproximar o + possível da beira da cama • C/ a ajuda do enfº o dte coloca-se na posição de sentado (treinar equilíbrio do tronco) na cama • A verticalização é feita igualmente c/ a ajuda do enfº apoiando-o pela coluna lombar (c/ a ajuda de 1 cinto) e "trancando" os joelhos do dte c/ 1 dos seus joelhos • O enfº rodando o dte ajuda-o a sentar-se na cadeira, colocada ao lado da cama NOTA: É importante que a pessoa dte aprenda o sentido do movimento. Pretende-se que ele faça apoio e carga sobre a parte afectada, bem como ajuda a reeducar a consciência do movimento do lado afectado e da sua posição no espaço (levante do lado afectado).

 Transferência p/ cadeira • A cadeira é colocada junto à cabeceira da cama, c/ as costas paralelas às barras da cama • Após ter a pessoa sentada na beira da cama o enfº deve ajudar na transferência • Juntar os membros inferiores da pessoa e apoiá-los c/ os joelhos do enfº • Apoiar o MS afectado (a sua posição em rotação interna e pendente é extremamente dolorosa) • Os membros superiores da pessoa apoiam-se nos antebraços do enfº (transf. pelo lado afectado). Na transferência pelo lado são, MS afectado apoiado no antebraço do enfº e MS são apoia-se na cadeira • C/ a pessoa em pé fazer rotação p/ sentar na cadeira

4

 DEAMBULAÇÃO A deambulação tb deve ser iniciada logo que estado clínico e físico da pessoa dte o permita. Alguns princípios a atender: • O enfº deve colocar-se do lado afectado, apoiando a pessoa a nível da região dorso-lombar (cinto ou calças) c/ a mão do lado + próximo da pessoa

• C/ a outra mão apoiar sempre o MS afectado • Utilizar meios auxiliares de marcha, sp que necessário • A marcha a efectuar é preferencialmente a marcha a 3 pontos • Evitar experiências negativas

Aproximar a pessoa da beira da cama c/ ajuda total

Sentar a pessoa na beira da cama

Colocar a pessoa em decúbito lateral, c/ ajuda

Sentar a pessoa na beira da cama, técnica alternativa

Auxiliar a pessoa a deambular

5

Lado AFECTADO padronizado nas imagens: lado ESQUERDO

Rotação p/ o lado são

Rotação do corpo p/ o lado são

Rotação seguida de apoio sobre o cotovelo (fzr carga

Rotação p/ o lado afectado

Rotação do corpo p/ o lado afectado

Rotação terminando pelo cruzamento da perna sã sobre a afectada

sobre o lado afectado)

Passando da rotação p/ o apoio sobre o cotovelo e deste p/ o movimento de sentar-se, c/ os pés suspensos sobre a beira da cama

Rotação terminando no apoio sobre o cotovelo afectado 6

 VESTIR E DESPIR  Vestir uma camisa • Coloque a camisa sobre a coxa não afectada, na posição correcta p/ vestir • Mantenha o braço afectado pendente, relaxado • C/ a mão não afectada, enrugue a manga da camisa do lado afectado e coloque a manga entre as pernas • Coloque o braço não afectado na manga da camisa • Sobe a camisa até ao ombro, c/ a mão não afectada • Pegue no colarinho e passe a camisa, por trás da cabeça, p/ o lado não afectado e vista esse lado • Arranje a camisa e aperte os botões

 Vestir calças • Cruze as pernas • C/ a mão não afectada, vista a calça do lado afectado • Puxe a calça até ao joelho • Coloque o pé no chão

• Coloque as calças no chão • Vista a perna não afectada • Puxe as calças até aos joelhos

• Apoie e coloque-se na posição de pé. • Puxe as calças até à cintura. Aperte o fecho (velcro)

7

20

POSICIONAR, MOVIMENTAR E TRANSFERIR DOENTES PARAPLÉGICOS/TETRAPLÉGICOS O que causa lesões vertebro-medulares: Traumatismos por acidentes de viação Traumatismos por quedas Acidentes de trabalho Armas brancas Mergulho Tipos de lesões : Lesão completa – quadros tetraplégia e paraplégia Lesões incompletas – alguma função motora e sensitiva, mas insuficiente: parésias Lesões: C1-C4: graves (nervo frénico) - paragem respiratória C4-C6 – tetraplégico C6 para baixo – alguma mobilidade torácica e abdominal C8 – T1 - paraplégico Os doentes devem desenvolver independentes/autónomos.

capacidades

motoras

para

se

tornarem

Tratamento: Cirúrgico - Estabilização óssea - Cicatrização da medula Conservador - Colares cervicais - Ortóteses

O DOENTE PARAPLÉGICO



Técnicas de transferência - previamente ensinar o doente a sentar na cama

1



Sentar na cama



Técnica de mobilização com auxílio de 1 suporte



TÉCNICAS DE TRANSFERÊNCIA

1.

Transferência da cama/cadeira de rodas sem tábua de deslize



Cadeira de rodas deve ser colocada junto à cama e paralela a esta, travada, com os suportes de

pés afastados ou retirados e o apoio de braços do lado da cama retirado; 

O doente dirige-se para a beira da cama que deve estar travada e passa à posição de sentado

com as pernas pendentes; 

Coloca uma mão no braço da cadeira e com a outra faz pressão sobre a cama, de seguida

efectua o "push-up" (elevação com os braços) e transfere-se.

2

2.

Transferência da cama/cadeira de rodas com tábua de deslize A tábua de transferência é um auxiliar da mobilidade do doente com função limitada dos membros

inferiores. A tábua de transferência pode ser utilizada para facilitar o movimento entre cadeira/banheira, cadeira/sanita, cama/cadeira, cadeira/carro… 

A cadeira deve ser colocada de forma a fazer um ângulo de 45º com a cama, essencial para

uma transferência suave; 

A cama e a cadeira preferencialmente devem estar à mesma altura;



As rodas da cama e cadeira devem estar travadas e o braço da cadeira do lado da cama deve

ser removido; 

A tábua de transferência (deve estar estável) deve ser colocada de modo a fazer ponte entre a

cama e a cadeira; 

O doente para se transferir coloca uma porção da tábua sob as nádegas e em seguida senta-se

e recupera o equilíbrio; 

Com a ajuda dos membros superiores executa uma série de pequenos "push-up" deslizando ao

longo da tábua na direcção da cadeira; 

Por fim, o doente inclina-se de lado para se retirar a tábua;



Se necessário, o enfermeiro deve ajudar >>> coloca-se em frente ao doente, trava os joelhos

do doente com os seus e usa um cinto de transferência para segurar o doente ao dar-lhe assistência; 

Pode ainda auxiliar nas elevações e na progressão até à cadeira de rodas;



Se o dte ainda tem falta de equilíbrio, pode inclinar-se permitindo-lhe apoiar a sua cabeça no

seu ombro.

3

Transferência cadeira/cama c/ tábua Transferência cama/cadeira c/ tábua

de deslize

de deslize

3.

Técnica alternativa de transferência de 1 dte paraplégico da cama p/ a cadeira e vice-versa

A. CADEIRA DE RODAS/CAMA  A cadeira deve ser colocada de frente e perpendicularmente a um dos lados da cama;  Travar as rodas da cadeira a uma distância que permita ao dte erguer as pernas e colocá-las em cima da cama;  Destravar a cadeira e aproximá-la o mais possível da cama;  C/ a cadeira e a cama travadas o dte executa uma série de "push-up" e transfere-se p/ a cama.

B. CAMA/CADEIRA DE RODAS (Saída de Costas)

Transferência cama/cadeira c/ deslizamento antero-posterior

Transferência cadeira/cama c/ deslizamento antero-posterior

4

4.

Transferência da Cadeira de Rodas/Banheira

 A banheira quanto mais água conter mais o doente flutua, menos pesado se sente e mais facilmente entra e sai;  A cadeira de rodas deve estar de frente para a cabeceira da banheira;  Travar a cadeira;  Colocar as pernas do doente dentro da banheira;  O doente transfere-se p/ a banheira fazendo força nos membros superiores

! deve-se avaliar as características da casa de banho.

O DOENTE TETRAPLÉGICO



TÉCNICAS DE TRANSFERÊNCIA

1. Transferência da cama/cadeira de rodas com tábua de deslize e ajuda de 1 ou 2 enfº A. Com 1 enfermeiro  A cadeira deve ser colocada de forma a fazer um ângulo de 45º com a cama;  Depois de aplicado o cinto de transferência no doente, este é ajudado a sentar na beira da cama e colocada a tábua de deslize debaixo da sua coxa;  O enfermeiro segura o cinto e arrasta o doente ao longo da tábua.

B. Com 2 enfermeiros  Um enfermeiro coloca-se atrás do doente e segura-o pelo cinto;  O segundo enfermeiro coloca-se de frente, segurando por baixo dos joelhos e num movimento combinado com o colega ajuda o doente a deslizar pela tábua.

5

2. Transferência em carga total  Necessários dois enfº p/ a sua execução;  1 enfº coloca-se atrás do dte e o outro à sua frente;  O 1º passa os braços por debaixo das axilas e segura nos antebraços do dte. Este deve ter os braços previamente cruzados;  O 2º enfº pega no dte pela região poplítea.

3. Técnica Alternativa  Dte sentado na cama c/ as pernas pendentes;  2 enfº, 1 de cada lado do dte, passam os antebraços por debaixo das coxas do doente de forma a fazerem a "cadeirinha";  O ombro, de cada 1 dos enfº, encaixa na axila do dte;  As outras mãos dos enfº apoiam-se nas costas do dte;  O dte é transferido de frente p/ os enfº.

Transferência cama/cadeira e vice-versa

6

A PESSOA E A DOENÇA CARDIOVASCULAR

21

Conceitos gerais Diástole – Corresponde ao relaxamento do coração Sístole – Corresponde à contracção do coração Volume Sistólico (VS) – Volume de sangue bombeado pelo ventrículo esquerdo para a aorta, durante uma contracção (adulto: 70-80 ml)

Fracção de ejecção (FE) – Relação entre a quantidade de sangue que existe no ventrículo esquerdo no final da diástole e a quantidade ejectada durante a sístole

Débito cardíaco (DC) – Quantidade de sangue ejectado do ventrículo esq. para a aorta, por minuto (DC = FC x VS → 5 a 6 l/min)

Pré-carga ou preload – Volume de sangue que distende os ventrículos no final da diástole Pós-carga ou afterload – Resistência à ejecção do ventrículo esq.

Automatismo e Ritmicidade do Músculo cardíaco: Diz-se que o coração tem automatismo e Ritmicidade porque se estimula a si próprio (auto) para se contrair a intervalos regulares (rítmico). Se o coração for removido do corpo e mantido sob condições fisiológicas, com nutrientes e temperatura correcta, continuará a bater automática e ritmicamente durante algum tempo. No nódulo SA, as células pacemaker geram espontaneamente potenciais de acção a intervalos regulares. Estes PA propagam-se por meio do sistema de condução cardíaco a outras células do músculo cardíaco levando a que os canais com portão de voltagem para o Na + abram. Daqui resulta a produção de PA e a contracção das células do músculo cardíaco.

Débito cardíaco É igual à frequência cardíaca (FC) vezes o volume de ejecção (VE). A FC significa o nº de vezes que o coração se contrai (bate) por minuto. O VE, ou volume de sangue que sai do coração durante cada batimento cardíaco (ciclo cardíaco) é igual ao volume tele-diastólico menos o volume tele-sistólico. Durante a diástole o sangue passa das aurículas para os ventrículos e normalmente o volume tele-diastólico aumenta para aproximadamente 125 ml. Depois dos ventrículos esvaziarem parcialmente durante a sístole, o volume tele-sistólico desce para cerca de 55 ml. O volume de ejecção é então de 70 ml (125-55)

Para manter a homeostase, a quantidade de sangue bombeado pelo coração é submetida a variações drásticas (por exemplo, durante o exercício o débito cardíaco pode aumentar muitas vezes acima dos valores em repouso, sendo controlado por mecanismos reguladores intrínsecos e extrínsecos). 1

- MECANISMOS REGULADORES INTRÍNSECOS: Resulta de características funcionais normais do coração e, não depende, da regulação neuronal e hormonal. Regulação Intrínseca Quantidade de sangue proveniente das veias que entra na aurícula direita durante a diástole chama-se retorno venoso; Quando o retorno venoso , o volume tele-diastólico do coração que paredes ventriculares, esta distensão é a pré-carga; Quando a pré-carga , o DC faz o volume de ejecção;

a distensão das

que faz a contracção das fibras musculares cardíacas que

Esta relação entre a pré-carga e o volume de ejecção é referida como Lei de Starling do Coração (a qual descreve a relação entre as variações na eficácia de bomba e as variações na pré-carga)

- MECANISMOS REGULADORES EXTRÍNSECOS: Já envolve o controlo neuronal e hormonal. A regulação nervosa do coração resulta dos reflexos parassimpáticos e simpáticos e a principal regulação hormonal advém de hormonas segregadas pela medula supra-renal. Regulação Extrínseca O coração é inervado por fibras nervosas parassimpáticas e simpáticas que influenciam a bomba cardíaca afectando a frequência cardíaca e o volume de ejecção; A influência da estimulação parassimpática sobre o coração é muito menos que a simpática; (A estimulação simpática pode aumentar o débito cardíaco de 50% a 100% acima dos valores em repouso, ao passo que a estimulaçãp parassimpática diminui-lo apenas de 10% a 20%) A regulação extrínseca serve para manter os níveis normais de: - Pressão arterial - O2, CO2 e pH

CONTROLO PARASSIMPÁTICO

2

CONTROLO SIMPÁTICO

ESTIMULAÇÃO HOMONAL

3

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM (Anamenese) 1. Sinais e Sintomas predominantes - Dor torácica (início, localização, duração, factores desencadeantes, intensidade, factores de agravamento, medidas de alívio); - Dor nas extremidades (localização, factores desencadeantes e de alívio edema/enfarte); - Palpitações (consciência de alterações na frequência ou ritmo cardíaco – extrassistoles); - Dispneia (tipo – constante, esforço, ortopneia, paroxística nocturna – edema pulmonar); - Tosse - Fadiga - Síncope / perda de consciência – problemas eléctricos/mecânicos.

2. Antecedentes pessoais e familiares - Doenças - Hospitalizações - Terapêutica - História social e estilos de vida - Dieta e nutrição - História familiar

3. Exame físico - Aspecto geral: Observação física (pele e mucosas, cabeça e pescoço, tóraz, abdómen e extremidades) - Pressão arterial - Pulso

PREVENÇÃO/FACTORES DE RISCO

4

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – Problemas e necessidades da pessoa e família Exames complementares de diagnóstico

1. EXAMES LABORATORIAIS

2. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

- ECG - Holter - Radiografia - Ecocardiografia - Vetocardiografia

3. EXAMES DE DIAGNÓSTICO INVASIVOS

- Cateterismo cardíaco - Ventriculografia - Estudo electrofisiológico -

5

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM  PACEMAKER Embora exista um sem número de responsabilidades de enfermagem relativas aos cuidados a ter com doentes com implantes de pacemakers, quatro grandes áreas devem ser realçadas: Vigilância de complicações, protecção contra microchoques, prevenção de mau funcionamento do pacemaker e ensino ao doente. A infecção no local de inserção é uma complicação que pode acontecer. O local deverá ser cuidadosamente inspeccionado para detecção de drenagem purulenta, eritema, ou edema (sinais de infecção sistémica). Os cuidados ao local deverão ser efectuados de acordo com a política e técnica da instituição. A monitorização contínua é essencial para facilitar a detecção e intervenção apropriada, em caso de mau funcionamento do pacemaker.

 CATETERISMO CARDÍACO O cateterismo cardíaco e a arteriografia coronária constituem meios de diagnóstico de rotina em doentes com suspeita ou diagnóstico de doença cardíaca. As indicações clínicas para o cateterismo cardíaco incluem a isquémia do miocárdio, angina instável, enfarte do miocárdio em evolução, insuficiência cardíaca congestiva cuja história sugira doença coronária ou valvular, e cardiopatia congénita. Ansiedade - É importante que tanto enfermeiros como médicos respondam exaustivamente às questões postas pelo doente acerca do cateterismo. Alergias - Se tiver história de alergia, podem administrar-se anti-histamínicos ou Corticosteróides, para prevenir uma reação anafilática ao contraste radiopaco. 6

Posicionamento – colaborar no posicionamento (ContinuaçãoMaterial intervenções) – Ter todo o material preparado.



CIRUGIA CARDÍACA

Os cuidados de enfermagem a ter com um doente sujeito a cirugia cardíaca são complexos exigindo uma equipa de enfermagem talentosa e experiente em cuidados intensivos.



INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGÉNITA

A insuficiência cardíaca é um estado fisiopatológico no qual uma alteração da função cardíaca é responsável pela incapacidade do coração em bombear um volume de sangue proporcional ao retorno venoso e ou às necessidades metabólicas dos tecidos. A principal função do coração consiste na transferência do sangue que chega aos ventrículos, proveniente do sistema venoso de baixa pressão, para o sistema arterial de pressão elevada: Uma alteração da função cardíaca provoca incapacidade para esvaziar o sistema venoso e reduz o débito sanguíneo para a circulação pulmonar e arterial – ou seja leva à insuficiência cardíaca. O plano de cuidados de enfermagem para um doente com ICC deve incluir intervenções AUTÓNOMAS E INTERDEPENDENTES que visem diminuir o trabalho do coração, optimizar a função cardíaca e promover o repouso físico e emocional. 7

(Continuação intervenções)

8

9



ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO

(INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM)

10

A DOENÇA METABÓLICA: DIABETES    

22

Uma das dças de declaração não-obrigatória + comuns a nível mundial. Existem ainda indícios de esta ser uma dça epidémica nos países recentemente industrializados e em desenvolvimento. “Dça da prosperidade”: qto + prósperos e desenvolvidos são os países  + diabetes (obesidade…) Causa é desconhecida, no entanto, há uma tendência familiar.

A progressão desta dça parece estar associada a:  alterações bruscas nos hábitos culturais e sociais  envelhecimento da população  crescimento urbano  alterações na dieta  redução da actividade física  prática de estilos de vida menos saudáveis.

Processo de produção de E 1) O corpo é constituído por milhões de células que necessitam de E p/ a sua função. 2) A comida que ingerimos é transformada em açúcar, a chamada glicose. 3) O açúcar é transportado p/ as cél através do sangue. 4) É uma das muitas substâncias que a célula necessita para produzir E. P/ glicose entrar na célula são necessárias 2 condições: cél necessita de “portas” de entrada: receptores a substância chamada de insulina precisa de “ligar-se aos receptores” 5) Reunidas as condições, a glicose entra na célula e é utilizada para produzir E. 6) Sem E, todas as cél morrem.

Insulina (hormona produzida no pâncreas) Os níveis de insulina no sangue variam conforme a quantidade de glicose presente no sangue. Diabetes: torna difícil o acesso da insulina às cél corporais que necessitam de E.  Há 2 causas p/ as cél corporais não receberem a quantidade necessária de glicose: 

a insulina pode não estar a ser produzida pelo pâncreas: Diabetes TIPO 1



não existem receptores p/ a glicose, não podendo transportá-la p/ o interior da cél: Diabetes TIPO 2

(apesar da insulina estar presente esta não pode ser utilizada: “resistência à insulina”, que resulta em elevados níveis de glicose no sangue.)

Diabetes tipo 2 é + comum que a tipo 1

1

1.1.

Sinais e Sintomas

 Detectada qdo se verifica um elevado nível de açúcar no sangue ou na urina.  O teste + real é obtido qdo a pessoa ainda não ingeriu qq alimento ou líquido: determinando o nível de açúcar no sangue em jejum. Os parâmetros normais de açúcar no sangue em jejum variam entre 60 - 99 mg/dl. Níveis entre 100 e 120mg/dl podem ser considerados níveis de pré-diabético

Polifagia

Polidipsia

Lesões nas pernas ou nos pés de difícil cicatrização

1.2.

Desânimo, fraqueza, cansaço físico

Poliúria

Infecções frequentes (pele, urina e genitais)

Perda ou aumento de peso

Alterações visuais

Diagnóstico

 Os critérios de diagnóstico são bioquímicos e assentam em determinados valores da glicemia plasmática, independentemente de estarem ou não presentes os sinais mais comuns da diabetes.  Pode fazer-se: - Em jejum, glicemia ≥ 126mg/dl, + do que 1 vez, na presença ou não de sintomas - Na determinação de uma glicemia ao acaso, a qq h, glicemia ≥ 200mg/dl, c/ sintomas - C/ a prova de tolerância à glicose (PTGO) – ingerir cerca de 75g de glicose diluída em 250-300cc de água, durante 5 min. Em jejum e após 2h é colhida uma amostra de sangue p/ determinar os valores da glicemia.

2

1.3.

Tratamento

A diabetes não tem cura, pode ser controlada avaliando os níveis de açúcar no sangue e mantendoos nos valores normais. O tratamento da Diabetes tem como objectivo essencial:  a compensação (administração de insulina) ou  o controlo metabólico (avaliação da glicemia capilar) Um bom controlo metabólico é indispensável para: - o alívio dos sintomas - p/ melhoria da qualidade de vida - p/ ↓ as complicações quer agudas, quer tardias - a redução da mortalidade - tratamento de dças concomitantes HbA1c, também conhecida como hemoglobina glicosilada, indica o controle do açúcar no sangue de um paciente nos últimos 2-3 meses.

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA  Hipoglicemiantes orais São agentes terapêuticos que ↓ a glicemia por estimulação da secreção da insulina pelas cél β do pâncreas e a sua sensibilidade periférica. Estão indicados no tratamento de dtes c/ diabetes tipo 2, em conjunto c/ as alterações do estilo de vida e o combate ao sedentarismo. Famílias de fármacos: 1 - Fármacos insulinotrópicos 2 - Sensibilizadores da insulina 3 - Inibidores α-glucosidases

 Tratamento insulínico A insulina:  reduz os níveis glicémicos e provoca um  dos efeitos anabólicos e uma ↓ dos efeitos catabólicos;  incrementa o transporte de glicose p/ as cél e a formação de glicogénio nos músculos e no fígado, e melhora a utilização do piruvato;  incrementa a litogénese no fígado e nos tecidos adiposos e inibe a lipólise;  incrementa a assimilação de AA nas cél e promove a síntese de proteínas;  promove a assimilação do K nas cél.  Tipos de Insulina: Além das diferenças de origem, as preparações de insulina são actualmente classificadas de acordo c/ os tempos de duração de acção:

Acção Rápida Curta Intermédia Bifásica

Começa a actuar 5 min 30 min 90 min 30 min

Máx de acção 60 min 1 – 3h 4 – 12h 2 – 8h

Duração do efeito 2 – 4h 8h 24h 24h

3

1.4.

O controlo da Diabetes

A diabetes pode controlar-se: o o o o o

Alimentação adequada Ex. físico Monitorizando os níveis de açúcar no sangue Seguindo a prescrição médica Aprendendo + sobre a diabetes

Autovigilância da glicémia A autovigilância da glicémia capilar fornece aos dtes e à equipa de saúde, as informações necessárias p/ proceder a um ajustamento, contínuo do regime terapêutico. Contribui p/ normalizar os níveis de glicemia, impedir as HIPO e HIPERGLICÉMIAS e reduzir as complicações a longo prazo. Vantagens:  acesso imediato a resultados precisos;  melhor compreensão da dça pelo dte e família, incluindo a ↓ da ansiedade em relação à dça;  possibilidade de identificação de situações de hipoglicémia e preveni-la;  permitir ajustamentos imediatos do tratamento, p/ atingir os níveis glicémicos desejados;  permite ao dte evitar o coma diabético;  torna o dte diabético + livre. Desvantagens:  Custos envolvidos;  Desconforto e incómodo;  Complexidade de alguns passos p/ o teste p/ pessoas c/ acuidade mental ou destreza física ↓. RELACIONAR  Os níveis de glicémia variam ao longo do dia, dependem da ingestão dos alimentos, da actividade física e/ou situações de dça.

INTERPRETAR  Dotar conhecimento p/ a determinação da glicemia  Ensinar factores de risco que possam contribuir p/ a alteração da glicemia  Avaliar alterações em função da ingestão de alimentos  Motivar p/ a contagem dos hidratos de C  Saber relacionar alterações da glicemia  Ex. físico e auto-vigilância OBSERVAR  Ensinar a observar: - o seu perfil glicémico, diário de auto-controlo - a conservação e estado do material  Dias de internamento, quimioterapia, cirurgia, outras CORRIGIR Factores de risco:  Controle de peso  Medir TA  Praticar ex físico  Respeitar h refeição, s/ saltar refeições  Fazer ingestão hídrica  Controlar factores de stresse

MANUSEAR

INTERPRETAR

RELACIONAR

ENSINAR

OBSERVAR

 

CORRIGIR

Controlar outras dças Controle analítico

4

1.5.

Complicações

 HIPOGLICÉMIA – o melhor tratamento é a sua prevenção  estratégias:

O valor para definir hipoglicémia não é consensual: - Indivíduos s/ DM – sintomas aprox. 55 mg/dl - Limiar variável de pessoa p/ pessoa (sexo, idade), relacionado c/ as glicemias recentes Definição da Associação Americana de Diabetes: Glicemia < 70 mg/dl - Limite inferior da glicemia em jejum; - Limiar p/ activação dos mecanismos fisiológicos de contra-regulação; - Suficientemente baixo p/ reduzir as defesas e hipoglicémias subsequentes; - Dá tempo ao dte p/ tomar medidas p/ prevenir o episódio de hipoglicémia.

Sinais e sintomas Autonómicos (resultantes da activação do SN simpático):  Palpitações  Tremores  Ansiedade, irritabilidade  Sensação de fome  Suores frios  Palidez  Fome  Dormência dos lábios e língua  Náuseas

Neuroglicopínicos (resultantes da privação de glicose)  Falta de forças, tonturas  Dificuldade de concentração, audição  Visão turva ou dupla  Sensação de calor  Cefaleia, sonolência  Comportamento estranho, falta de discernimento  Confusão, discurso pouco claro, lapsos de consciência  Andar pouco firme, falta de coordenação  Convulsões, coma

Factores predisponentes         

Omissão ou atraso de refeição Dose excessiva de insulina Utilização de secretagogos de insulina Ingestão excessiva de álcool Absorção variável ou retardada de insulina subcutânea Ex físico prolongado ou intenso Idade avançada DM c/ longa evolução Fármacos hipoglicemiantes ou que prejudiquem o reconhecimento da hipoglicémia

5

Tratamento da hipoglicémia Hipoglicémia Assintomática: o o o o o

Repetir avaliação Evitar determinadas actividades (conduzir, etc.) Ingerir hidratos de C: ingestão de 20g de glicose seguida de refeição com HC AV seriadas após episódio (resposta à ingestão do HC) Ajuste do regime terapêutico

Hipoglicémia Sintomática:  A – Dtes sob insulinoterapia Nota: se os sintomas forem tão intensos que dificultem a medição da glicemia capilar o dte deverá ingerir algo c/ glicose o + rapidamente possível.

1 – Ingerir glicose A glicose provoca uma subida + rápida na glicemia do que os outros tipos de hidratos de C. Qdo se pretende  rápido da glicemia: evitar alimentos ou bebidas que contenham gordura (ex: leite chocolate, bolos, chocolates).

2 – Após 10-15 minutos deve-se determinar novamente a glicemia capilar. Se continuar baixa: repetir o tratamento com glicose. É esperada melhoria clínica dentro de 10-15min

3 – Após a correcção da glicemia deve ser ingerida uma refeição com hidratos de C. 4 – Dte c/ alterações do estado de consciência ou c/ convulsões: Administração de Glucagon Bólus de glicose hipertónica a 20 ou a 50% pode ser administrado em dtes c/ acesso EV (geralmente em dtes hospitalizados) Perfusão de soro glicosado Refeição c/ hidratos de C, logo que possível.

 B – Dtes sob anti-diabéticos orais Uma hipoglicémia grave num dte sob segretagogos (substâncias que estimulam a secreção de insulina) de insulina, geralmente requer internamento de, pelo menos 48h, p/ correcção da glicemia através de soro glicosado e monitorização cuidadosa (3/3h) d as glicemias, até sua estabilização.

Testes de Urina • A determinação da glicosúria apesar de ser + prática, + fácil de executar e menos dispendioso, tem limitações. • A glicosúria é a média de glicose acumulada na urina durante algumas horas.  Desvantagens e inconvenientes: • a correspondência entre os valores de glicose na urina e no sangue é fraca; • a existência de valores elevados na função renal dá resultados falsamente negativos; • não é possível detectar a hipoglicémia. Cetonúria • mede a quantidade de acetona na urina, tornando-se positivas no diabético descompensado por hiperglicémia se falta de insulina.

6

 CETOACIDOSE  Complicação + frequente em jovens com DM tipo 1  Situação de emergência endócrina (mortalidade 3 a 19%; principal causa de morte em diabéticos < 20 anos)  A hiperglicémia ocorre qdo a glicose não pode ser transportada p/ as cél, devido à falta de insulina.  Na indisponibilidade de carbohidratos p/ combustível celular, o fígado transforma o glicogénio em glicose,  assim a biossíntese da glicose e, por sua vez, elevam-se cada vez + os níveis de glicémia no sangue.  À medida que a necessidade de energia celular se torna + crítica, surge catabolismo proteico e lipídico transformando-se estes em E.

 COMA HIPEROSMOLAR  Ocorre geralmente em indivíduos c/ + 60 anos, já diabéticos tratados com dieta e hipoglicemiantes orais ou c/ insulina, mas mal compensados, ou ainda em indivíduos que desconheciam ser diabéticos.  O coma caracteriza-se por valores de glicémia muito elevados (acima dos 600-2000 mg/dl, habitualmente entre 1000-2000 mg/dl), osmolaridade do sangue muito elevada, por desidratação grave e ausência de acidose, desidratação grave, alterações hidroelectrolíticas.  Emergência endócrina (mortalidade 10 a 15%) pelo diagnóstico tardio

 RETINOPATIA DIABÉTICA  As lesões da retina podem ↓ mt a visão e mesmo levar à cegueira.  Prevalência de retinopatia diabética –  c/ a duração da dça. Após 20 anos de dça: todos os dtes DM tipo 1 e aprox. 60% de DM tipo 2, desenvolvem algum grau de retinopatia.  Rastreio (exame oftalmológico completo)

 NEFROPATIA DIABÉTICA  Produzida pela alteração de pequenos vasos dos rins:  progressivo da excreção urinária de albumina, acompanhada pelo  PA e pelo progressivo declínio da TFG. 

Ocorre em cerca de 35% dos dtes com DM; prevalência desta complicação tende a 

 Principal causa de IRC terminal  EMV de uma pessoa c/ DM com IRC terminal: 3-4 anos 7

 NEUROPATIA DIABÉTICA 

A Neuropatia Diabética, em conjunto c/ a dça arterial periférica torna a DM responsável por cerca de 50% de todas as amputações não traumáticas .



Na presença de neuropatia até 50% dos dtes são assintomáticos

 Complicação + comum no diabético. As alterações devem-se a lesões dos nervos mielinizados e não mielinizados. Daqui resulta a ↓ ou abolição quer da sensibilidade (térmica, dolorosa e táctil), chamada neuropatia sensitiva, quer a motricidade muscular, a chamada neuropatia motora.  Presença de sintomas e/ou sinais de disfunção de nervos periféricos em dtes c/ DM, após a exclusão de outras causas.

8

EXERCÍCIOS DE MOBILIDADE ARTICULAR

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A habilidade de se movimentar de forma livre é um dos atributos centrais pelo qual o Homem se expressa e mede o seu estado de saúde e as suas condições físicas.  O Movimento Fisiológico consiste na acção coordenada do Sistema Nervoso sobre os músculos, ossos e as articulações. Pelo que a Anatomia do Movimento põe em funcionamento principalmente três sistemas: - Ósseo, os ossos como elementos do esqueleto; - Articular, as articulações através das quais os ossos se unem; - Muscular, os músculos como responsáveis pela mobilização dos ossos e articulações.  Os movimentos ocorrem quando os músculos se contraem concêntrica ou excentricamente, ou quando a força da gravidade age sobre um osso para movê-lo.

TERAPÊRUTICA PELO MOVIMENTO Objectivos Globais: o Prevenir deformidades músculo-esqueléticas associadas à diminuição ou ausência de movimento (deformidades ósseas, rigidez articular, contracturas musculares...); o Manter a função a nível articular e muscular (força e tónus) existente; o Recuperar a função a nível articular e muscular quando estas estiverem comprometidas; o Promover a resistência; E como forma de complemento: o Promover a circulação sanguínea; o Prevenir outras complicações inerentes à imobilidade no leito (cardiovasculares, respiratórias, cutâneas...); o Manter e/ou aumentar a independência nas Actividades de Vida Diária;

TIPOS DE MOBILIZAÇÕES ARTICULARES

 M. Passivas  M. Activas Assistidas  M. Activas  M. Activas Resistidas

1

MOBILIZAÇÕES PASSIVAS São os exercícios executados pelo enfermeiro sem ajuda da Pessoa, respeitando sempre as suas capacidades/limitações. Estes tipos de exercícios realizam-se em 2 situações distintas: - Em Articulações com Mobilidade Normal - Em Articulações com Mobilidade Limitada

OBJECTIVOS o Manter a mobilidade articular o Manter a elasticidade muscular o Evitar a formação de contracturas o Favorecer o movimento sinovial p( nutrição da cartilagem o Ajudar a manter a percepção do movimento

MOBILIZAÇÕES ACTIVAS ASSISTIDAS São os exercícios realizados pela Pessoa em que necessita de auxílio p/ completar o movimento (auxílio esse que pode ser prestado por outra pessoa ou pelo próprio). A assistência pode realizar-se: - Em toda a amplitude do movimento ou só em parte

OBJECTIVOS (os mesmos p/ as mobilizações passivas) o Recuperar os movimentos voluntários o Recuperar a força muscular

MOBILIZAÇÕES ACTIVAS São os exercícios realizados pela Pessoa s/ qq auxílio, nem resistência. Realizam-se nas mesmas situações dos exercícios passivos e, ainda - Manter a contractibilidade dos músculos - Desenvolver a coordenação e habilidades motoras - Melhorar a circulação

MOBILIZAÇÕES ACTIVAS RESISTIDAS São os exercícios realizados pela Pessoa, em que ela tem de vencer a resistência a uma determinada força manual ou mecânica. Usam-se sobretudo para melhorar o desempenho muscular.

OBJECTIVOS o Aumentar a força muscular; o Aumentar a resistência muscular. 2

PRINCÍPIOS GERAIS A TER EM CONTA o Os exercícios de mobilidade articular devem iniciar-se: - se o estado clínico da Pessoa o permitir - a partir de uma posição de referência – Posição Anatómica – pessoa o + relaxado possível o Avaliar todas as contra-indicações possíveis; o Fornecer toda a informação necessária à Pessoa e procurar que ela compreenda a importância dos exercícios, obtendo a sua colaboração (quando possível); o Promover um ambiente adequado; o Avaliar as capacidades/ limitações das articulações a mobilizar; o Preparar a área a mobilizar para facilitar o movimento; o Mobilizar cada articulação nos diferentes planos do movimento possíveis; o Iniciar as mobilizações pelas articulações proximais; o Respeitar os limites da amplitude articular; o Realizar os exercícios das mobilizações passivas no plano normal do movimento. Devem fazerse em cada articulação separadamente. O segmento articular imediatamente a seguir à articulação a mobilizar deve ser não apenas estabilizado mas também suportado, usar a maior superfície possível para esse apoio. o Executar as mobilizações até ao limiar da dor, cansaço físico da Pessoa e resistência; o Executar as mobilizações de forma lenta, suave e ritmada (Evitar mobilizações rápidas e excessivas - contracções musculares espásticas ou até o clônus - doentes do foro neurológico); o Cessar imediatamente a mobilização articular e promover o relaxamento do doente na presença de dor e de contracções; o Fazer sessões de exercícios curtas e várias vezes ao dia; o O leito do doente deve estar ao nível da articulação coxo-femural do profissional (preferencialmente um leito que permita a sua elevação), sobretudo na execução das mobilizações passivas e activas assistidas; o O profissional deve ser eficiente com a sua mecânica corporal. A força a aplicar na mobilização deve estar o mais próximo possível do centro de gravidade do profissional. Este deve usar o seu peso para auxiliar a força de mobilização, sempre que possível.

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EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO MUSCULAR As fibras musculares podem produzir movimento isométrico ou isotónico.

Contracção isométrica

Comprimento do músculo constante Tensão da força aumenta

Contracção isotónica

Comprimento do músculo altera Tensão da força constante

 EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS É o conjunto de exercícios que promove a contracção muscular sem movimento dos músculos e articulações, exigindo a participação voluntária da Pessoa.

 EXERCÍCIOS ISOTÓNICOS É o conjunto de exercícios que promovem a contracção muscular envolvendo movimento e resistência.

4

5

6

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DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS Causas:       

Acontecimentos sociais Novos cuidados de saúde Alterações infra-estruturais na saúde pública Mudança nos hábitos alimentares Mudança nos comportamentos humanos Alterações do meio ambiente Evolução microbiana e sua adaptação

Evolução de uma dça infecciosa:     

Fase de invasão (contaminação) Período de incubação Fase de doença Fase de eliminação Imunidade eventual

Cadeia de transmissão de infecção Agente infeccioso (bactérias vírus, fungos,…)

Hospedeiro susceptível

Reservatório

(imunodeprimidos, diabéticos, queimadios e idosos)

(pessoas, equipamento e água)

Porta de entrada

Porta de saída

(mucosas, pele, pulmões, urogenital )

(pele, excreções, secreções)

Formas de transmissão (contacto directo, ingestão, ar)

1

Cuidados aos dtes c/ dças infecciosas Na admissão:    

Identificação dos enfº Apresentar quarto e wc Explicar protocolos existentes Explicar medidas de protecção e isolamento:  O doente não deve sair do quarto. Os contactos para o exterior devem ser feitos por intercomunicador, telefone ou outros.  Podem ser autorizadas visitas (esclarecer sobre os riscos de contágio e medidas de protecção)  Desinfectar ou descartar objectos pessoais à saída.

No serviço:     

Atenção aos aspectos psicossocias relacionados com o isolamento. Calçar botas de protecção antes de entrar no quarto e descartá-las à saída. Usar bata e/ou avental de protecção quando for previsível o contacto com fluidos orgânicos. As máscaras de protecção devem cobrir o nariz e a boca e ser substituidas a cada 2 – 3h Usar luvas em todas as actividades de prestação de cuidados. Depois de descartá-las lavar as mãos e desinfectá-las  Todos os instrumentos utilizados para os cuidados do doente, são específicos deste e devem permanecer no quarto  Roupas sujas são embaladas e identificados os sacos  A louça usada pelo doente deve ser imersa em desinfectante ainda no quarto, só depois é lavada com a restante. Na alta:  Todos os objectos pessoais devem ser desinfectados ou esterilizados  O dte toma duche e utiliza manápulas e toalhas lavadas  O dte veste-se na câmara de acesso ao quarto e sai sem voltar a este

Profissionais de saúde Compreender 2 factores sobre a infecção: 1. As diferentes formas de transmissão de uma dça infecciosa 2. As diferentes maneiras de quebrar a transmissão

2

3

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Agente infeccioso (bactérias vírus, fungos…)

Reservatório (pessoas, equipamento e água)

Porta de saída (pele, excreções, secreções)

Formas de transmissão (contacto directo, ingestão, ar)

Porta de entrada (mucosas, pele, pulmões, urogenital)

Hospedeiro susceptível (imunodeprimidos, diabéticos, queimados e idosos)



Identificação rápida e exacta dos agentes patogénicos



Saneamento do ambiente, boas condições de saúde dos funcionários e desinfecção/esterilização dos instrumentos

 Lavagem das mãos, controlo das secreções e exsudatos e cuidados c/ os lixos e esgotos

 Isolamento,

lavagem

das

mãos,

esterilização,

precauções

universais, controlo de fluxo aéreo

 Uso de técnica asséptica, lavagem das mãos, cuidados c/ o cateter, cuidados c/ os ferimentos

 Reconhecimento dos dtes de alto risco, evitar procedimentos invasivos desnecessários, uso de técnica asséptica, instruir o dte p/ adopção de medidas preventivas (alternância de decúbitos, estimular a tosse, a deambulação precoce…)

A avaliação pelos enfºs providencia os dados necessários que permitem:  Determinar a presença e estado da infecção  Iniciar e manter precauções apropriadas ao lidar com substâncias corporais potencialmente infectadas  Analisar a cadeia de infecção e suas ligações, no sentido de interromper o processo  Providenciar educação para os indivíduos, pessoas significativas e cuidadores sobre a utilização efectiva da prevenção da infecção e práticas de controlo

Exame físico

Factores de risco

Exames Laboratoriais

Auto avaliação

Sinais inflamatórios; secreções purulentas de 1 ferida ou orifício natural; diarreia; urina turva; tosse e expectoração; febre e malestar geral. Presença de instrumentos invasivos; estado imunitário; presença de sinais de infecção. Alterações hematológicas (leucocitose); leucocitúria; bacteriúria; exames específicos, hemoculturas. Qdo dtes, os enfºs não devem trabalhar c/ outros.

5

6

REEDUCAÇÃO FUNCIONAL DA MARCHA

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• As técnicas e métodos que abordam o tratamento voltado para a reeducação funcional da marcha, num doente do foro neurológico, são várias. • Independentemente da técnica e método adoptados, o seu principal Objectivo é:  Atender às Necessidades Fundamentais do doente no sentido de recuperar o mais rapidamente possível a sua funcionalidade.

• Os Princípios Mecânicos da Locomoção em Postura Bípede são os seguintes:  Sustentação antigravitacional do corpo;  Passada;  Manutenção do equilíbrio;  Meio de propulsão

• A locomoção fica comprometida quando um ou mais destes princípios mecânicos são impedidos de operar normalmente.

• Uma pessoa atingida por uma doença ou lesão neurológica pode precisar de alterar o seu padrão normal de marcha de forma a compensar as deficiências presentes.

MARCHA PATOLÓGICA

• A Postura e a Locomoção exigem integridade de:  Função vestibular;  Propriocepção;  Visão. E, ainda  Diferentes níveis da função sensorial;  Funcionalidade do sistema neuromuscular;  Dispêndio de energia;  Capacidade do sistema cardiovascular na adaptação às necessidades energéticas.

Qualquer alteração em um destes sistemas levará ao comprometimento da marcha. A Avaliação da Pessoa com Marcha Patológica deve incluir a observação:  Da Pessoa;  Da Postura  Da Atitude  Das Posições Dominantes do Tronco, Membro Inferiores e Superiores 1

TIPOS DE MARCHA PATOLÓGICA

MARCHA PARKINSÓNICA OU FESTINANTE Postura inclinada para a frente (cabeça e tronco) Braços permanecem flexionados e levados à frente do corpo Passos curtos e apressados Pés arrastando no chão Anca e joelhos flectidos Dificuldade em começar e em parar de andar

DISPOSITIVOS AUXILIARES DE MARCHA Temos como auxiliares externos da marcha:

Muletas Bengala Canadianas Tripé 2

Andarilho Os diferentes dispositivos auxiliares da marcha são prescritos tendo em atenção:  A idade e a condição física do doente;  A capacidade de equilíbrio;  A fadiga;  A instabilidade articular;  A carga esquelética;  A condição estética E, ainda  A eliminação da carga (peso), de modo parcial ou total, em um dos membros ou em ambos.

Marcha com auxílio de bengala

MARCHA COM AUXÍLIO DE MULETA

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MARCHA COM AUXÍLIO DE ANDARILHO

MARCHA COM AUXÍLIO DE CANADIANAS

REEDUCAÇÃO DA MARCHA A Reeducação Funcional da marcha tem como objectivo: Permitir à Pessoa a máxima independência funcional possível e a segurança com o menor dispêndio de energia.

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PRINCÍPIOS A ATENDER ANTES DO TREINO DE MARCHA  Determinar a extensão e o tipo de actividade necessária para o treino de marcha – Diagnóstico primário do doente (problemas que limitem ou impeçam a deambulação; suas causas...); – Condições de sustentação do peso; – Outros dados obtidos na avaliação do enfermeiro; – Expectativas e metas do doente.  Preparar psicologicamente o doente  Estabelecer um programa de exercícios de Fortalecimento e Tonificação Muscular Exercícios de contracção muscular

Quadrícepts Nadegueiros e glúteos M. Membros superiores

 Treinar o equilíbrio (sentado e em pé);  Ajustar os meios auxiliares de marcha de modo a permitir: – Posição bípede do doente; – Flexão dos cotovelos a ± 20º - 30º; – Extensão do punho; – Flexão dorsal da mão.  Usar calçado adequado (sola de borracha) e os meios auxiliares de marcha devem ser protegidos igualmente com borracha (ponteiras de borracha);  Adequar o tipo de marcha a executar: - Natureza da incapacidade do doente; - Condição física; - Força dos membros superiores e tronco; - Capacidade de equilíbrio corporal.  Iniciar treino de forma progressiva;  Na Pessoa que esteve acamada por um período considerável, antes de iniciar o treino de marcha: - Avaliar sinais vitais; - Enfaixamento dos membros inferiores.

TIPOS DE MARCHA

 MARCHA A 2 PONTOS  MARCHA A 3 PONTOS  MARCHA A 4 PONTOS  MARCHA PENDULAR OU BALANCEADA 5

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM À PESSOA SUBMETIDA

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A ARTROPLASTIA COXO-FEMURAL Resolução cirúrgica, em situação de patologias da articulação coxo-femural que provocam a sua disfunção (artrose ou coxoartrose), por meio de substituição TOTAL ou PARCIAL dos seus componentes articulares (prótese). Objectivos: Alívio da dor Restabelecer a capacidade em termos de mobilidade articular e força muscular

 TIPOS DE PRÓTESES (Ligas Metálicas)  Prótese total - Componente Acetabular (peça côncava de polietileno) - Componente Femural (cabeça e haste femorais é uma peça metálica – aço ou ligas crómio-cobalto)  Prótese parcial - Apenas Componente Femural  Cimentadas  Não cimentadas ou biológicas

 PRÉ-OPERATÓRIO Conhecimentos gerais Diagnósticos / Fenómenos  Conhecimento não demonstrado no auto-cuidado: actividade física (posicionar-se; rodar; sentar-se; transferir-se)  Movimento articular comprometido em grau E/ME  Movimento muscular comprometido em grau E/ME  Conhecimento não demonstrado sobre técnicas de movimento articular / movimento muscular  Conhecimento não demonstrado sobre técnica de marcha Conhecimentos específicos Diagnósticos / Fenómenos  Ensinar / Instruir / Treinar técnicas e actividades a utilizar no pós-operatório Exercícios Terapêuticos de: • Posicionamentos, movimentação e transferências • Reeducação respiratória • Mobilidade articular • Fortalecimento muscular • Tipo de marcha 1

 PÓS-OPERATÓRIO Conhecimentos gerais Conhecimentos específicos (avaliação contínua e despiste de complicações) Diagnósticos / Fenómenos Mantêm os mesmos e, ainda:  Dor presente em grau M/E/ME  Integridade cutânea comprometida em grau…  Dependente no auto-cuidado: actividade física em grau E/ME

1ªs HORAS • Posicionar o membro de acordo c/ a via de acesso cirúrgico • Avaliar SV e estado de consciência • Avaliar penso e sistema de drenagem • Avaliar sinais neurovasculares • Administrar terapêutica prescrita DIA SEGUINTE • Manter cuidados anteriores • Ensinar / Instruir / Treinar mobilizações activas das articulações distais • Ensinar / Instruir / Treinar contracções isométricas do quadricípede • Promover ligeira flexão do joelho 2º DIA APÓS CIRURGIA • Preparar p/ iniciar movimentos de lateralização na cama e planear levante; 3º/4º DIA • Providenciar levante • Transferir p/ cadeira Própria • Treinar equilíbrio DIA SEGUINTE • Ensinar / Instruir / Treinar marcha

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 POSICIONAMENTOS / MOVIMENTAÇÃO

VIA DE MOORE

Princípios a atender: • Evitar a adução e rotação interna • Evitar a flexão coxo-femural a um ângulo > 90º (Incisão – músculos abdutores e rotadores externos)

DECÚBITO DORSAL Membro Operado:  Abdução e rotação externa ligeira (ajuda de almofada ou triângulo próprio)  Flexão do joelho a ± 30º (pequena almofada sob a região poplítea – alternar períodos de 2h c/ almofada e 1h s/ almofada)

DECÚBITO LATERAL / CONTRA-LATERAL Passagem p/ este decúbito a partir do decúbito dorsal, com a seguinte técnica:  Membros Inferiores Flectidos a 70º  Almofada entre os joelhos (evitar a adução)  Roda em bloco p/ o decúbito lateral  Posiciona-se conforme o indicado Posicionamento c/ ajuda de 3 almofadas - 1 da raiz da coxa ao joelho (parte interna) - 1 do joelho à tibio-társica - 1 p/ apoio da região dorsal

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VIA DIRECTA

Princípios a atender: • Evitar a abução e rotação externa • Evitar a flexão coxo-femural a um ângulo > 90º (Incisão: músculos abdutores e rotadores internos, podendo estes grupos musculares não sofrerem secção)

DECÚBITO DORSAL Membro Operado:  Posição neutra (posição anatómica)  Evitar a rotação externa (colocar apoio na parte externa da articulação coxo-femural)  Flexão do joelho a ± 30º (pequena almofada sob a região poplítea)

DECÚBITO CONTRA-LATERAL Mesma Técnica descrita na Via de MOORE, c/ excepção de:  Uso de almofada + pequena a nível das coxas

 LEVANTE – SAÍDA / ENTRADA NA CAMA 1º TEMPO • Inicia a partir do DECÚBITO DORSAL • FLEXÃO dos JOELHOS a ± 70º (ajuda de almofada grande na via de Moore e pequena na via directa – antero-externa) 2º TEMPO • Aproximar da beira da cama • Roda, em bloco, p/ o decúbito contra-lateral 3º TEMPO • Arrasta MI’s p/ fora da cama e (c/ ajuda do cotovelo e apoio da mão a nível da coxa operada) inicia o levante p/ posição de sentado na beira da cama 4º TEMPO • Manter algum tempo a pessoa sentada na beira da cama, c/ almofada entre os joelhos • Vigiar SV e estado da pessoa • Preparar uma cadeira c/ altura suficiente p/ que a FLEXÃO da coxo-femural NÃO ultrapasse 1 ângulo de 90º (nunca cadeira de rodas) 4

5º TEMPO • Ajudar a pessoa a deslizar p/ a posição de pé, apoiada no membro são e o pé do membro c/ prótese em descarga (apenas fazer contacto no chão) • Roda, sobre o membro são, p/ sentar na cadeira (c/ ajuda do enfº e de canadianas – ficando de costas p/ a cadeira) • Atenção à posição do membro c/ prótese (qd sentado)

 Ordem inversa da saída p/ entrada na cama.

 MARCHA Marcha a 3 pontos (no 2º dia do levante, se estado clínico da pessoa o permitir) Plano Horizontal / Descer

Subir

1º Canadianas 2º Pé Doente 3º Pé São

1º Pé São 2º Pé Doente 3º Canadianas

 RECOMENDAÇÕES PARA A ALTA ENSINO / INSTRUÇÃO P/ PREVENIR COMPLICAÇÕES FUTURAS (ex: luxação da prótese) o o o o o o o o

Marcha c/ canadianas durante ± 3 meses Não fazer carga total sobre o membro operado durante ± o 1º mês Iniciar carga total progressiva após o 1º mês (cerca de 10% do peso corporal) Após o 3º mês fazer marcha s/ canadianas Não deve carregar pesos ou executar actividades que sobrecarreguem a anca Não deve flectir a anca operada a + de 90º Não deve cruzar as pernas Não deve sentar-se em cadeiras ou sanitas baixas; nem sentar-se em cadeiras s/ braços (evitando inclinar o corpo ao levantar-se e assim aumentar a carga na anca operada)

o o o o o o o

Não dobrar o corpo sobre as pernas a partir da posição de sentado Não deve fazer rotações bruscas da anca Dormir c/ almofada entre as coxas (pelo menos 8 a 12 meses) Evitar pisos acidentados e andar de bicicleta Evitar aumentar de peso Preferencialmente tomar banho duche Todos os exercícios ensinados e treinados durante o internamento devem continuar (pelo menos durante 6 meses)

Proibido: Flectir a anca + 90º / Cruzar as pernas / Colocar o pé p/ dentro ou fora

Não dobrar o corpo sobre as pernas a partir da posição de sentado 5

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM À PESSOA SUBMETIDA A

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AMPUTAÇÃO DO MEMBRO INFERIOR

Definição: “é a separação de um membro, ou parte dele, do corpo a que pertence através de um corte”

! A amputação pode constituir-se como um recurso terapêutico com a finalidade de salvar a vida a uma Pessoa, sacrificando a parte doente.

ETIOLOGIA: Congénita (Deformidades) Adquirida (Doenças vasculares periféricas; D. infeciosas; Neoplasias; Traumatismos graves)

Níveis de Amputação – dependem de 2 fatores:  circulação da parte afetada  requisitos da prótese O membro residual da amputação é denominado coto. É responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação.

1

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – Pré-Operatório  Promover / Facilitar Apoio Psicológico reações imprevisíveis: – apatia ou recusa – agressividade – negociação – depressão – aceitação  Promover /Facilitar Apoio á Família  Identificar com a pessoa estratégias anteriores de adaptação  Facilitar a comunicação expressiva de emoções  Encorajar a comunicação expressiva de emoções PREPARAÇÃO FÍSICA:  Ensinar / Instruir / Treinar: – Exercícios respiratórios para prevenir complicações – Posicionamentos a adotar para evitar posições viciosas – Equilíbrio – Utilização de dispositivos de marcha – Sensação de persistência do membro amputado  Preparar para a intervenção cirúrgica: Estudo pré-operatório Controle de patologias descompensadas, se necessário Tricotomia Enema de limpeza Pausa alimentar Higiene cuidada Terapêutica pré-operatória INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – Pós-Operatório  Objetivos:  Recuperar a homeostase  Equilíbrio físico e emocional  Prevenir complicações  Obter a melhor função do coto

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM: o Dor em grau….. o Hemorragia presente em grau ….. o Auto-controlo: infeção ineficaz…. o Contractura muscular presente em grau….. o Deambulação ineficaz em grau…. o Auto-Estima / Satisfação Pessoal / Socialização Diminuídas o Conhecimento não demonstrado sobre estratégias de Coping 2

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – Pós-Operatório Mediatas/Imediatas      

Avaliação do Estado de Consciência e Parâmetros vitais Prevenir o risco de hemorragia Executar posicionamentos terapêuticos Monitorizar e controlar a dor Despistar sinais de infeção Prevenir contracturas ao nível do coto

Posicionamentos – Previnem deformidades no membro por desequilíbrios musculares:  Flexão do joelho e da anca  Rotação externa  Abdução 1. DECÚBITO VENTRAL, para prevenir:  a abdução  contratura em flexão da anca  encurtamento dos músculos flexores 2. DECÚBITO DORSAL Posicionamento do coto em Posição Neutra (sacos de areia colocados lateralmente). Para Prevenir:  rotação externa  abdução  flexão do joelho ou da coxa-femoral 3. DECÚBITO LATERAL  Lateralizado para o lado amputado  Previne a abdução

! Não colocar almofadas na região poplítea, sob o coto ou entre as coxas

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Mobilizações ativas do coto  Extensão do joelho (amputações abaixo do joelho)  Extensão da coxo-femural (amputações acima do joelho)  Elevação do coto e da região nadegueira  Realizar mobilizações ativas do membro são  Realizar movimentos ativos dos membros superiores Exercícios de equilíbrio:  Levantar-se e equilibrar-se de pé apoiado ou com meios auxiliares de marcha  Treinar a transferência para uma cadeira  Iniciar a marcha 4

Complicações Precoces:  hemorragia / hematoma - é comum ocorrerem por lesão de veias ou artérias, podendo haver necessidade de revisão cirúrgica.  infeção  edema  necrose cutânea  deiscência

Complicações Tardias:  contraturas musculares (flexão- articulação proximal seguinte)  neuroma doloroso  dor fantasma  complicações ósseas (pseudartrose; osteítes)  exostoses (saliência óssea)  protusão  úlceras cutâneas

APLICAÇÃO DA LIGADURA DO COTO 

Aplicar a ligadura com firmeza, diminuindo a pressão da parte distal para a proximal



Não fazer circulares



Colocar a ligadura com o coto em extensão



Refazer a ligadura em SOS



Prevenir o Edema e a Hemorragia

FUNCIONALIDADE DO COTO: 

moldado conicamente



indolor



tecidos firmes



força muscular



cicatriz sem aderências

ENSINO / INSTRUÇÃO / TREINO PARA ALTA DA PESSOA /FAMÍLIA A preparação deve ser contínua e gradual de acordo com a motivação da pessoa/família Higiene cuidada do coto: lavar diariamente com água e sabão neutro secar bem, sem esfregar massajar o coto observar diariamente o coto com espelho para despiste de lesões: eritemas, flictenas, escoriações evitar adotar posições viciosas do coto fortalecer os músculos do coto ensinar / instruir / treinar a execução da ligadura do coto colocar meia elástica no coto antes da aplicação da prótese limpeza e lavagem da região de encaixe da prótese 5

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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM À PESSOA COM IMOBILIZAÇÃO GESSADA TIPOS DE IMOBILIZAÇÕES GESSADAS:  Aparelho de Gesso Fechado (Dispositivo rígido de imobilização externa moldado aos contornos da parte do corpo ao qual é aplicado)  Tala de Gesso

IMOBILIZAÇÃO COM APARELHOS GESSADOS

OBJECTIVOS

o Imobilizar uma zona do corpo numa posição específica e exercer pressão uniforme no tecido mole contido no seu interior; o Complemento de osteossíntese; o Imobilizar fracturas; o Corrigir deformidades.

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Material O material mais utilizado é:  Ligaduras de tecido saturadas com Sulfato de Cálcio desidratado – Gesso convencional  A Fibra de Vidro (gesso sintético)  A Fibra de Resina Termoplástica - Redução de Fractura - Aplicação de tala gessada  IMOBILIZAÇÃO COM GESSO CONVENCIONAL (SULFATO DE CÁLCIO) Vantagens

- Mantém a imobilidade - Molda-se com facilidade - Radiotransparente - Baixo custo

Desvantagens

- Seca muito lentamente - Suja ao aplicar - Pesado, volumoso e incómodo - Deterioração com a humidade

 IMOBILIZAÇÃO COM GESSO SINTÉTICO É constituído de fibra de vidro impregnada com resina de poliuretano Vantagens

- Secagem rápida (10 a 15 min) - Maior consistência - Muito leve - Resistente á água depois de seco - Radiotransparente

Desvantagens

- Exige rapidez na execução do aparelho gessado - Não permite correcções posteriormente - É inflamável - Contra-indicado em situações de edema

Material necessário para a confecção de uma imobilização gessada • Ligaduras de gesso • Algodão laminado • Ligadura de cambric/pano • Manga de gersy • Marquesa • Raio x do doente • Luvas • Recipiente com água morna ( +/-30º) • Bisturi • Serra eléctrica de gesso • Tesoura de gessos

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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM  ANTES DA COLOCAÇÃO

• Executar a higiene correcta da zona a envolver; • Executar a tricotomia, se necessário; • Inspeccionar a pele, certificando-se da não existência de soluções de continuidade ou flictenas; • Envolver a região com ligadura de gersy ou algodão laminado; • Almofadar as zonas de pressão; • Alinhar o membro. • Retirar anéis (MS)  DURANTE….

• Promover conforto da Pessoa; • Determinar se há consistência suficiente para suportar as solicitações mecânicas previstas (marcha, movimentação no leito); • Executar o acabamento (este é fundamental, dando ao aparelho boa aparência e função. Deve ser executado antes que ocorra o endurecimento do gesso).

NOTA : a) Se existir uma ferida no local onde se vai aplicar o gesso, esta deve ser protegida com um penso estéril, após desinfecção. Abrir uma janela após secagem. b) Na execução do gesso não se deve segurar com os dedos mas sim com superfícies planas.

 APÓS..

• Providenciar a higiene cuidada das zonas não envolvidas por gesso; • Expor área gessada ao ar, de forma a permitir a secagem; • Não cobrir o gesso com a roupa pois restringe a evaporação; • Não apoiar o gesso em superfícies duras ou arestas, pois podemos produzir áreas de pressão enquanto o gesso não está bem seco; • Manter o membro elevado e alinhado; • Delimitar janelas se existem lesões; • Avaliar / Determinar compromisso neurovascular (edema, coloração da pele, sensibilidade, mobilidade, tempo de enchimento capilar das extermidades, pulsos distais), • Avaliar / Determinar Dor e/ou outras queixas; • Identificar a presença de hemorragias ou outro tipo de drenagens no gesso; • Estimular a execução de exercícios isométricos. • Manter Membro Elevado e Alinhado;

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• Critério na administração de analgésicos - mascara a ulceração; • Executar Gypsiotomia - se compromisso neurovascular (Imobilização posterior com ligadura de cambric); • Providenciar higiene cuidada, gesso seco, limpo e livre de odores desagradáveis; • Auxiliar nas actividades dependentes; • Observar meticulosamente a pele adjacente ao gesso de forma a evitar a irritação, desconforto e detectar zonas de pressão; • Fazer limpeza dessas áreas e massajar com creme protector; • Almofadar as bordas ásperas do gesso; • Posicionar em diferentes decúbitos; • Não cobrir o gesso com produtos plásticos ou borracha, pois provoca condensação e humedece o gesso; • Informar o médico caso o gesso se quebre; • Informar o doente sobre os cuidados a ter com o gesso, após a alta.

COMPLICAÇÕES:  DIMINUIÇÃO DO FLUXO SANGUINEO - Ausência de pulsos - Tempo de enchimento capilar aumentado - Palidez ou alteração da cor - Alteração da sensibilidade - Alteração da mobilidade  ALTERAÇÃO NEURAL - Dor progressiva e localizada - Alteração da sensibilidade - Alteração da mobilidade  INFECÇÃO OU NECROSE - Cheiro característico - Drenagem no gesso - Hipertermia  SÍNDROME COMPARTIMENTAL - Dor aguda - Alteração da sensibilidade - Alteração da mobilidade - Dor à mobilização passiva - Ausência de pulsos periféricos

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ALTA HOSPITALAR ENSINAR / INSTRUIR / TREINAR A PESSOA / CUIDADOR INFORMAL A:

       

Elevar o membro com regularidade; Proteger o gesso com plástico apenas nos momentos dos cuidados higiene; Evitar a deterioração do gesso; Mobilizar as extremidades; Não introduzir objectos entre o gesso e a pele; Dirigir-se aos serviços de saúde caso o gesso ficar muito apertado ou muito largo; Adaptar a roupa à circunstância; Utilizar os meios auxiliares de marcha e o tipo de marcha.

EXECUÇÃO DE APARELHOS DE GESSO

CUIDADOS APÓS A APLICAÇÃO DO APARELHO DE GESSO

ELEVAÇÃO DOS MEMBROS

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RETIRAR APARELHOS DE GESSO

Material      

Serra eléctrica de gesso, tesoura, abre gessos… Esta pode queimar, se for mal utilizada; Não permanecer muito tempo com ela no mesmo lugar, quando se efectua o corte; Dizer ao doente que a serra produz vibrações, porém nenhuma dor; O polegar serve como mediador da profundidade e age como protector adiante da lâmina; Restringir o uso da serra nos gessos sem acolchoamento.

TALAS DE GESSO

(Imobilização com aparelhos gessados – Talas)

PREPARAÇÃO

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IMOBILIZAÇÃO COM APARELHOS GESSADOS

A.G. Curto de Braço (luva gessada ou g. Braquiopalmar) Desde a parte inferior do cotovelo até à região palmar, fixando ao redor da base do polegar. Se o polegar for incluído, ele é conhecido como aparelho gessado em espiga do polegar

A.G. Longo de Braço (Axilopalmar) Desde o terço superior do úmero até à região palmar. Normalmente, o cotovelo é imobilizado em ângulo recto.

A.G. Curto de Perna (Suropodálico ou Bota Gessada) Localiza-se da parte inferior do joelho até a base dos dedos

A.G Longo de Perna

Bota gessada

( Fibra do vidro)

( fibra do vidro)

Localiza-se desde a junção dos terços superior e médio da coxa até a base dos dedos. O joelho pode ficar discretamente flectido.

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Colete Gessado - Desde a região torácica alta até a lombo - sagrada. - Utilizado em alguns pós-operatórios de artrodese de coluna e imobilização da coluna.

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INTERVENÇÕES À PESSOA SUBMETIDA À IMOBILIZAÇÃO POR SISTEMA DE TRACÇÃO  Baseia-se na aplicação de uma força de estiramento, de modo a evitar espasmos musculares, reduzir, alinhar e imobilizar fracturas.  Pode-se obter a força de tracção pela força resultante da aplicação de duas forças de tracção em diferentes direcções.  A tracção é usada principalmente como uma intervenção de curto prazo até que sejam possíveis outras imobilizações, como a fixação externa ou interna. (Isso reduz o tempo de internamento e permite que a alta seja mais precoce).

PRINCÍPIOS DE APLICAÇÃO DA TRACÇÃO  A força de tracção e a de contra-tracção devem ser iguais para manter os efeitos terapêuticos. A força de contra-tracção é a força que age na direcção oposta e de igual valor (3ª lei de Newton do movimento);  A tracção deve ser aplicada na direcção e magnitude desejadas para se obter os efeitos terapêuticos;  Nunca interromper a tracção;  Não remover os pesos;  Os pesos devem estar suspensos livremente;  As roldanas devem rodar livremente;  Cordas livres, em alinhamento e bem colocadas nas roldanas;  Nós da corda não tocar na roldana ou na cama;  A pessoa colocada no centro da cama e com correcto alinhamento corporal;  Cama de base firme;  Uso de auxiliares para protecção da roupa da cama e para proporcionar movimentação da pessoa (armações; trapézio);  Pés da cama elevados (tracção aos membros inferiores);  A linha resultante da tracção deve estar alinhada com o eixo longitudinal do osso.

1

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TIPOS DE TRACÇÃO 

Tracção Cursiva/Directa ou Contínua - aplica a força de tensão numa linha recta

com a parte do corpo repousando numa superfície plana (cama). 

Tracção de Suspensão Balanceada - sustenta a parte do corpo em tratamento fora

da cama e permite alguma mobilidade do doente sem quebra da linha de tracção. A força de contra-tracção é exercida por um sistema de cordas, roldanas e pesos. A este sistema de cordas, roldanas e pesos é adaptado um sistema balanceado (Tracção Balanceada). 

Tracção Combinada – é o resultado da combinação das duas anteriores

TÉCNICAS DE TRACÇÃO

 Tracção Manual

 Tracção Cutânea

 Tracção Esquelética

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INDICAÇÕES: Reduzir fracturas e luxações  Reduzir espasmos e contracturas  Aliviar a dor  Imobilização para favorecer a cicatrização de tecidos moles

CONTRA-INDICAÇÕES:       

Dermatites Úlceras varicosas Varizes Feridas graves Necrose diabética Fragilidade cutânea Fracturas expostas

ASSISTIR A PESSOA NA APLICAÇÃO DA TRACÇÃO o o o o o o o o o

Informar e explicar os procedimentos; Avaliar o estado da pele; Executar avaliação neurovascular; Executar a higiene cuidada e hidratação da pele; Proteger proeminências ósseas; Aplicar a ligadura desde a raiz dos dedos; Posicionar o membro em posição NEUTRA; Alinhar o fio de tracção e verificar se desliza com eficácia sobre a roldana; Elevar ligeiramente os pés da cama.

COMPLICAÇÕES (Tracção cutânea):    

Úlceras de pressão Compromisso neurovascular Posições viciosas: (pé equino) Alergias

TRACÇÃO ESQUELÉTICA A força de tracção é aplicada ao osso através de um fio metálico conectado a um estribo.

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 ASSISTIR A PESSOA NA APLICAÇÃO DA TRACÇÃO Preparar psicologicamente a Pessoa/Família; Providenciar material; Preparar fisicamente a Pessoa  tricotomia  lavagem e desinfecção  kit de tracção (fios de kirschner ou pinos de steinmann, estribos, pinças perfurador, compressas, …)  material de tracção (fio de nylon, sistema de roldanas, pesos, protecção de fios.

ASSISTIR, INSTRUIR E TREINAR A PESSOA COM TRACÇÃO ESQUELÉTICA 1. INTERVENÇÕES ESPECÍFICAS COM A EFICÁCIA DA TRACÇÃO  OBSERVAR COM FREQUÊNCIA O SISTEMA DE TRACÇÃO (pesos em suspensão livre, cordas e roldanas livres, alinhamento da tracção e a posição do membro) ;

 PROTEGER, LIMPAR E DESINFECTAR as partes não introduzidas do pino e do local de inserção;  VIGIAR O ESTADO DA PELE no local de inserção do pino;  AVALIAR ESTADO NEUROVASCULAR DA EXTREMIDADE;  EXECUTAR, INSTRUIR, TREINAR POSICIONAMENTOS ADEQUADOS;

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 INSTRUIR, TREINAR EXERCÍCIOS ACTIVOS de todas as articulações, excepto das articulações proximais;  NÃO RETIRAR OU APOIAR OS PESOS,

2. INTERVENÇÕES GLOBAIS  Determinar / Evitar complicações da imobilidade.  Ensinar / Instruir / Treinar a Pessoa/Família - Objectivos da tracção - Os recursos disponíveis - A Pessoa a manter a eficácia da tracção  Promover o auto-cuidado - Incentivar a pessoa a participar nas AVD - Proporcionar dispositivos e Treinar técnicas que facilitem a mobilização da pessoa  Promover o conforto - Manter a roupa da cama limpa e seca - Executar alternância de decúbitos - Vigiar as proeminências ósseas - Executar massagem de hidratação e relaxamento muscular - Incentivar a pessoa a elevar a região coccígea - Proporcionar actividades lúdicas  Prevenir o risco de complicações de oxigenação - Instruir/ Treinar/ Incentivar a pessoa a realizar movimentos respiratórios profundos - Instruir/ Treinar/ Incentivar a tosse - Promover a hidratação oral - Instruir/ Treinar/ Incentivar exercícios: contracções isométricas, exercícios activos/ activo-resistidos - Determinar / Avaliar o risco de trombos

COMPLICAÇÕES:      

Úlcera de pressão; Pneumonia; Obstipação; Anorexia; Estase e infecção urinária; Estase venosa com TVP.

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CUIDADOS À PESSOA COM FERIDA CIRÚRGICA

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A execução de cuidados a uma ferida e a realização do respectivo penso são, na maioria das situações, procedimentos de enfermagem autónomos, de importância fundamental no desempenho do enfº, pelos pressupostos que implicam:  Conhecimento prévio do caso  Preparação de todo o material e equipamento necessário  Correcta avaliação da ferida feita durante o procedimento  Registos e prescrição de enfermagem  Ensinos durante a realização dos cuidados

OBJECTIVO

ALTA DO DOENTE

AS FERIDAS PODEM SER: o Simples: Envolvem a pele e o tecido celular subcutâneo. o Complexas: Podem envolver músculos, nervos, vasos sanguíneos e ossos. APARECIMENTO: multifactorial o Trauma o Mecânico o Químico o Físico o Cirúrgico o Isquémia o Pressão CLASSIFICAÇÃO: tendo em conta o Etiologia o Mecanismo de lesão o Nível de contaminação

 Classificação Etiológica Feridas Agudas  Resultam de um acto cirúrgico e os seus bordos são normalmente aproximados através de meios de sutura. Feridas Crónicas    

Incluem feridas associadas a dça vascular periférica (DVP) Dão origem a úlceras (arteriais e venosas) Oncológica Diabetes 1

A diabetes não controlada condiciona alterações neurológicas e sensoriais que se traduzem numa insensibilidade para a detecção de pontos de pressão ou pequenas agressões, o que associado a uma insuficiência arterial predispõe ao aparecimento de lesões, favorece a infecção e promove a cronicidade. São tb feridas crónicas as úlceras de pressão, 1 dos principais indicadores da qualidade dos cuidados de enfermagem e 1 dos maiores problemas de saúde pública, a curto prazo, tendo em conta o envelhecimento da população.

 Mecanismos de Lesão Ferida incisa  Lesão com bordos regulares geralmente produzida cirurgicamente, ou por objecto cortante. Ferida contusa  Lesão que ocorre abaixo da camada superficial da pele, em que há derramamento de sangue – hematoma. Ferida lacerante  Lesão com bordos irregulares e sem perda de tecido, provocada a maioria das vezes por impacto. Ferida perfurante  Lesão em profundidade em que os bordos variam em forma e dimensão. Está geralmente associada a armas brancas ou de fogo

 Nível de Contaminação Limpas  Resultam de um acto cirúrgico em que não houve a abertura dos tratos: digestivo, urinário, respiratório. Ex: tiroidectomia, mastectomia Limpas contaminadas  São as feridas resultantes de actos cirúrgicos em que há abertura dos sistemas referidos anteriores, mas de forma perfeitamente controlada. Ex: pneumectomia, gastrectomia Contaminadas  Surgem em consequência de actos cirúrgicos em que são ressecados órgãos ou partes deles, onde a flora residente, se contactar com os outros tecidos corre alto risco de os contaminar Ex: apendicectomia, ressecção intestinal, cistectomia Sujas  Feridas que resultam de cirurgias no recto, ânus, vagina… Infectadas  São feridas em que o agente infecciosa já está presente no momento da cirurgia. Ex: feridas de politraumatismos, que vêm com matéria orgânica, ou feridas infectadas que necessitam de drenagem (abcessos) ou desbridamentos, feitos em meio cirúrgico. 2

O desbridamento da ferida realiza-se sempre que existem tecidos desvitalizados. Tipos de desbridamento das feridas:  Autolítico É um processo selectivo, atraumático, lento, não deve ser utilizado em situações urgentes nem se houver infecção da ferida.

 Enzimático ou químico Procedimento atraumático, indolor, selectivo, pouco agressivo e baseia-se na aplicação tópica de enzimas proteolíticas ou exógenas no leito da ferida.

 Cirúrgico ou mecânico É o + rápido, menos dispendioso, possibilita rapidamente dar início ao processo de cicatrização, uma vez que enquanto houver tecido desvitalizado numa ferida, não há qq hipótese da cicatrização avançar.

Ainda que o tecido desvitalizado seja indolor, é boa prática que o desbridamento cirúrgico se realize sob anestesia e em ambiente operatório.

ETAPAS DE CICATRIZAÇÃO (Feridas agudas) Hemostase: o Vasoconstrição o Formação de coágulo o Ocorre normalmente nas primeiras 24h.

Inflamação: o Após agregação plaquetar – libertação de medidores para a formação da rede de fibrina, juntamente com factores de crescimento e quimio-atraentes o Libertação de agentes vasodilatadores – histamina e serotonina – que aumentam a permeabilidade do leito capilar local o Libertação de neutrófilos e macrófagos para o leito da ferida

Proliferação: o Caracteriza-se pela acção de células específicas como são os fibroblastos, células epiteliais e células endoteliais vasculares. o Libertação de factores de crescimento para o processo de cicatrização o Formação do tecido de granulação

Regeneração ou maturação: o Síntese do colagénio e protéases

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A cicatrização de uma ferida é tida como 1 processo multifactorial p/ o qual intervêm factores intrínsecos e extrínsecos ao dte: Factores intrínsecos:  Idade do doente  Características da pele  Nutrição  Hidratação  Hipoxia  Patologias associadas ex: diabetes mellitus  Desequilíbrio electrolítico

Factores extrínsecos:  Cuidados de higiene  Técnica asséptica  Realização de tricotomia  Medicação  Continuidade do tratamento  Região lesada  Repouso/ posicionamento da região lesada

MOTIVO P/ A APLICAÇÃO DE 1 PENSO        

Promover 1 meio adequado p/ a cicatrização Absorver drenagens Imobilizar a ferida cirúrgica Proteger a ferida e o tecido epitelial novo de lesões mecânicas Evitar a contaminação microbiana Substituir o penso anterior de modo a evitar a aderência da ferida Acelerar o processo de hemostase Proporcionar conforto físico e mental ao dte

TIPOS DE PENSOS o Oclusivo: Não permite visualizar a ferida. Esta é ocultada com compressas, fixas com adesivo ou ligadura, ou com pensos pré elaborados e comercializados pela indústria farmacêutica.

o Não oclusivo: Ao contrário do anterior do anterior, permite observar a ferida e respectiva evolução. Trata-se de uma película transparente aplicada, por vezes, sob a forma de “spray”, que é permeável aos gases e impermeável aos líquidos, é elástica permitindo uma perfeita adaptação anatómica.

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Vantagens do penso não oclusivo:        

Elimina as condições necessárias ao desenvolvimento de microrganismos: calor, humidade, < oxigenação e luz Permite observação directa e a detecção precoce de complicações Facilita os cuidados de higiene Evita reacções ao adesivo Facilita a mobilidade e a actividade Promove maior conforto p/ o dte Diminui o nº de h necessárias p/ cuidados de enfermagem É + económico

Os pensos oclusivos podem assumir duas funções: o Compressão: - Promover a hemostase - Em caso de evisceração (só se efectua qd necessário uma vez que pode ocasionar dificuldade circulatória na região onde é aplicado)

o Contenção - P/ manter os elementos aplicados sobre a ferida

Antes de iniciar: preparar o ambiente, o dte, do material e do enfº Preparação do ambiente Preparação do doente Preparação do material Preparação do enfermeiro e execução dos cuidados à ferida

 Conhecimento prévio da área lesada, tipo de lesão, tipo de cuidados a executar e material necessário  Lavagem asséptica das mãos  Ajudante abre a embalagem externa do conjunto de material esterilizado e retira o penso  Limpeza da ferida da zona proximal para a distal e do centro p/ a periferia  Secar a ferida  Aplicar o penso indicado

 Consiste em criar as condições tão próximas quanto possível do ideal, p/ a realização do penso. Pode ser executado em sala própria ou na unidade do dte.  O ambiente deve ser calmo, limpo e arejado.  T agradável, s/ correntes de ar. 5

 Por causar algum desconforto, deve seleccionar-se o momento + oportuno, fora das h das refeições e das visitas. Respeitar a privacidade e proporcionar 1 ambiente o + confortável possível, posicionando o dte correctamente p/ o procedimento.

 Depende do tipo e extensão da lesão, alguns materiais são sempre necessários: o Kit pensos (pinça de Kocher c/ garras, pinça de dissecção c/ garras, tesoura e compressas) o Compressas esterilizadas o Solutos p/ lavagem ex: soro o Adesivo e ou ligaduras o Recipiente p/ material sujo o Saco p/ sujos o Luvas em pensos a feridas infectadas

Se houver indicação p/ retirar o material de sutura, procede-se da seguinte forma: limpar, retirar o material de sutura, voltar a limpar e por fim aplicar o penso, se necessário. Durante a execução de 1 penso, as mãos do enfermeiro não tocam: na ferida, na área em redor da ferida, nos drenos, nem na parte terminal do material cirúrgico. Sempre que surjam dúvidas sobre a esterilização de 1 material, deve considerar-se não esterilizado.

Quando se deve abrir um penso:  Na presença de sinais de infecção local ou sistémica;  Se o penso estiver húmido ou sujo  Se o dte referir dor ou desconforto

P/ retirar drenos e/ou material de sutura Após a execução dos cuidados à ferida, o dte deve ficar confortável, esclarecido e correctamente posicionado, caso se trate de um dte acamado.

O enfº arruma o material, lava as mãos e efectua os registos, que incluem:      

Avaliação do processo de cicatrização Características da ferida e pele circundante Presença de drenos, tipo, quantidades e características do produto drenado Solutos e/ou tópicos utilizados Reacção do doente Prescrição de enfermagem 6

Princípios comuns na realização de cuidados às feridas            

Espaço reservado p/ o efeito Evitar qq actividade que levante partículas Manter portas e janelas fechadas Restringir ao máx a circulação na sala Portadores de infecções não executam estes cuidados Substituir os pensos só qdo p/ tal houver indicação Não permitir que alguém levante 1 penso s/ de seguida o executar Utilizar material individualizado Lavar as mãos assepticamente antes e após a execução Executar os cuidados às feridas c/ suavidade, s/ traumatizar nem provocar hemorragia Aplicar penso oclusivo sobre feridas infectadas Usar luvas na execução de cuidados a feridas infectadas

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Cuidados à Pessoa com ferida cirúrgica –

O UTENTE COM SISTEMAS DE

DRENAGEM CIRÚRGICA Um sistema de drenagem é 1 recurso que qq equipa cirúrgica não descura, c/ o objectivo de ↓ a probabilidade de infecção e acelerar a cicatrização, após o acto cirúrgico. Aos enfºs das unidades de cuidados cabe-lhes manter a funcionalidade dos sistemas de drenagem, avaliar e registar as características e quantidade dos produtos drenados. Em suma, prestar os cuidados inerentes à presença desses dispositivos.

 CONCEITO Dreno cirúrgico é todo o dispositivo tubular, em folha simples ou ondulada, que colocado durante 1 procedimento cirúrgico, favorece a eliminação de colecções hemáticas, serosas, purulentas ou gasosas, desde os diferentes órgãos ou tecidos p/ o exterior, de modo a prevenir a infecção e a possibilidade de surgirem fenómenos compressivos sobre os órgãos adjacentes. A borracha é o material constituinte da > parte dos drenos. Devem ser bio-inertes (de forma a não libertarem quaisquer partículas tóxicas p/ os tecidos), de fácil manejo, uso único, maleáveis e flexíveis de modo a evitar o desenvolvimento de lesões ulcerosas induzidas por compressão directa sobre nervos, vasos e/ou órgãos.

 FINALIDADE  Exteriorizar o excesso de líquido, sangue, linfa, pus ou ar, que se acumulam na proximidade das feridas cirúrgicas. Assim, sempre que o cirurgião prevê a possibilidade de acumulação de líquido ou ar, na região próxima da ferida cirúrgica, insere antes do encerramento da ferida, 1 ou + drenos, a fim de permitir a saída desse produto.  A extremidade proximal do dreno é colocada dentro, ou na proximidade do órgão, ou tecido que se pretende drenar, enquanto a outra é exteriorizada através de 1 orifício feito pelo cirurgião, próximo da incisão operatória mas sempre independente desta.

 MODO DE FUNCIONAMENTO – Os dispositivos de drenagem funcionam de 2 formas diferentes:

 Por drenagem livre (ou acção da gravidade) A drenagem livre é efectuada por drenos constituídos por folhas de borracha simples ou canelada ou tb por múltiplos microtubos de “silastic” justapostos. Produzem drenagem em sistema aberto, geralmente conectada

p/ 1 saco de

ostomia, ou absorvida por compressas colocadas sobre o dreno.

Dreno de Ruberdam – folha de borracha simples; utilização p/ drenar feridas de pequenas incisões cirúrgicas, como as que resultam da excisão de nódulos, drenagem de abcessos…

Dreno canelado – folha de borracha ondulada; permite > drenagem relativamente ao anterior, uma vez que a sua superfície de contacto tb é >; utilizado p/ drenar intervenções cirúrgicas realizadas a nível do abdómen.

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Dreno multitubular – múltiplos tubos justapostos, em “silastic”; mesmas indicações do anterior; é habitualmente preferido por efectuar melhor drenagem da zona onde é inserido e por ser constituído por 1 material + elaborado.

 Estes drenos são geralmente aplicados em situações cirúrgicas das quais não se espera uma drenagem excessivamente abundante.  Qq 1 dos drenos pode ou não ter indicação p/ mobilização, dependendo do tipo de ferida que drena, do local onde está inserido, das preferências do cirurgião…  Se o médico prescrever a mobilização do dreno é geralmente 2 ou 3 dias após a cirurgia. Esta mobilização pode ser feita uma única vez ou várias vezes, durante alguns dias, até à retirada final do dreno. O objectivo é permitir a cicatrização de forma gradual dos planos + profundos p/ a superfície, sem deixar espaços onde se possa acumular líquido.  Como realizar a mobilização do dreno? • Limpeza e desinfecção do local onde está inserido e região circundante • Retirar o ponto que fixa à pele • Pedir ao utente que inspire profundamente, enquanto o enfº, segurando o dreno em toda a sua largura, c/ a pinça do Kocher, o exterioriza cerda de 2 cm • Aplicar 1 alfinete de dama ao dreno, p/ prevenir que ele entre p/ a cavidade abdominal • Cortar o excesso do dreno (+ ou – o correspondente ao que exteriorizou) • Nova limpeza e desinfecção • Aplicar o saco de recolha de drenagem ou compressas c/ adesivo

 Por baixa pressão (ou drenagem activa)  São sempre tubos (de borracha ou “silastic”), o que lhes permite efectuar drenagem em sistema fechado. São conectados a frascos de plástico, vidro, rampa central de vácuo ou a sacos colectores.  Este tipo de drenos tem a vantagem de permitir efectuar drenagem pelos 2 sistemas: • Por baixa pressão – sempre que estão conectados a um sistema de pressão negativa (frasco de plástico, vidro ou rampa central de vácuo). • Por drenagem livre – qd estão adaptados a sacos colectores.  Em qq dos casos a drenagem se efectua em sistema fechado: s/ contacto c/ a pele do dte.

Vácuo dreno – tubo siliconizado c/ múltiplas perfurações na parte proximal, que fica inserida no plano profundo da ferida, enquanto a parte distal é adaptada a 1 frasco de plástico ou vidro, graduado, ao qual previamente se fez vácuo. • Utilizado em toda a cirurgia de cabeça e pescoço, mama, coluna vertebral e cirurgia do foro ortotraumatológico. • Este sistema de drenagem é cómodo p/ o dte: portátil, leve, efectua uma aspiração suave e contínua. • A retirada do dreno é sempre prescrita pelo cirurgião e efectuada pelo enfº. Esta acontece, normalmente, às 48h de pós-operatório ou se a drenagem das últimas 24 h for = ou < a 50 cc/ml.

Dreno tubular – de borracha vermelha ou castanha. • Muito utilizado nas amputações abdomino-perineais, cistectomias, e outras intervenções cirúrgicas que se prevêem grandes quantidades de drenagem. • Geralmente é adaptado a 1 saco colector de urina, portanto em drenagem livre, mas pode ser ligado a 1 rampa de vácuo, fazendo neste caso drenagem por baixa pressão. 2

Dreno de Shirley – constituído por 2 vias: uma p/ drenar, outra p/ efectuar lavagem (contínua ou intermitente, se necessário).

• Muito utilizado na cirurgia abdominal. • A sua parte proximal é colocada junto das anastomoses de modo a favorecer a cicatrização destas. • Geralmente é adaptado a 1 saco colector de urina, portanto em drenagem livre, mas pode ser ligado a 1 rampa de vácuo, fazendo neste caso drenagem por baixa pressão. • Este processo utiliza-se sobretudo qd é instalado 1 sistema de lavagem contínua pela outra via do dreno.

Sondas de Mallecot e Petzer • Utilizados como drenos cirúrgicos na drenagem de grandes ressecções, como cistectomias. • Pode ser adaptado a 1 saco colector, efectuando drenagem livre, ou a 1 rampa de vácuo, quando é necessário uma drenagem por baixa pressão.

Dreno torácico – constituído por 1 tubo siliconizado de ≠ charneira, c/ mandril. • Utilizado na drenagem de toda a cirurgia realizada a nível do tórax e tb na drenagem de ar ou sangue acumulados no espaço pleural aquando de traumatismo torácico, pneumotórax ou hemopneumotórax. • Habitualmente é colocado em drenagem livre, imerso em água destilada em frasco próprio. Qd se justifica o recurso a uma drenagem activa, o sistema é conectado a 1 rampa de vácuo e coluna de água. • A drenagem torácica permite retirar líquido ou ar do espaço pleural, melhorando assim a reexpansão pulmonar e respectiva função.

Dreno de Kherr ou T – tem a forma de um T: a parte superior é constituída por 2 “braços”, colocados dentro do colédoco, 1 virado em direcção ao fígado e outro em direcção ao duodeno; o seu material constituinte é a borracha. • Utilizado, quase exclusivamente, na drenagem do colédoco, destina-se a drenar a bílis, durante o tempo necessário p/ a cicatrização de anastomoses realizadas a nível do colédoco. Daí a importância e justificação da sua forma em T. • A parte inferior é exteriorizada e adaptada a 1 saco colector em drenagem livre. • A drenagem activa nunca é utilizada. • O retirar do dreno é sempre realizado pelo cirurgião.

 Utilizados em situações de cirurgia p/ drenar as camadas de gordura e os tecidos subcutâneos da ferida contaminada e ocasionalmente p/ assistirem a drenagem da cavidade peritoneal.  Dirigem o exsudado p/ o penso de material absorvente.  Podem, no entanto, ser de má qualidade e provocar maceração dos tecidos circundantes qd não observados cuidadosamente ou qd utilizados pensos de material inadequado.  Qd permanecem na ferida por longos períodos de tempo podem dar origem ao acesso de bactérias.

SISTEMAS DE SUCÇÃO DE DRENAGEM:  São ideais p/ a remoção de sangue e líquidos serosos, das incisões superficiais ou profundas s/ aumentarem significativamente o R de infecção da ferida pós-operatória.  Os principais exºs destes sistemas são os drenos Dre-vac (utilizados frequentemente após laparotomia e colecistectomia), os drenos Porto-vac (cirurgia plástica) e, os drenos Redi-vac (cirurgia da anca). 3

DESVANTAGENS DA DRENAGEM  Os drenos podem actuar como canais através dos quais os contaminantes da pele têm acesso à ferida e, predispõem o dte p/ o R de infecção de ferida  A presença do dreno pode lesar a resistência dos tecidos p/ os efeitos da infecção local  Os drenos abdominais podem lesar o processo de cicatrização, uma vez que os drenos são corpos estranhos que afectam de forma adversa o processo de cicatrização normal  Os drenos colocados na incisão principal, podem provocar fragilidade do tecido de cicatrização, e qd no abdómen resultam no desenvolvimento de 1 hérnia ocasional  Exsudados/líquidos da ferida transportados para a superfície da pele do dte, qd não controlados adequadamente por pensos de materiais interactivos, podem provocar maceração da pele que circunda o local do dreno

 CUIDADOS DE ENFERMAGEM Os cuidados diários a prestar ao dte c/ drenagens cirúrgicas são sp da responsabilidade do enfº, mas a prescrição p/ a sua retirada ou mobilização, é do médico.

Em relação aos cuidados, o enfº sabe que:  Ao abordar o utente p/ lhe prestar cuidados, deve previamente explicar o procedimento, adaptando a sua explicação aos conhecimentos que o utente possui.  Deve manter a técnica asséptica cirúrgica na manipulação do dreno, execução do penso, adaptação das conexões ou sacos.  Deve manter técnica asséptica médica em relação aos produtos drenados.  O penso do local de inserção do dreno é independente do penso da ferida cirúrgica e é executado após este, salvo se indicação específica, como a presença de infecção na ferida cirúrgica.  O penso do local de inserção do dreno, ou os colectores, devem ser substituídos sempre que se encontrem repassados ou cheios respectivamente.  A quantidade e as características do produto drenado são necessariamente de registo diário e/ou sempre que forem esvaziados os colectores.  O sistema de baixa pressão ou vácuo é p/ manter, sempre que prescrito, excepto se houver hemorragias ou sinais de choque hipovolémico  Os drenos de Ruberdam, canelados e multitubulares, devem se fixados após mobilização.  Alterações das características esperadas, produto do drenado, paragem súbita da drenagem ou  significativo do V drenado, devem ser imediatamente comunicados ao médico.  Na presença de uma drenagem c/ lavagem contínua ou intermitente, registar as quantidades entradas e saídas, bem como as características do líquido de retorno.  Os drenos devem manter-se desobstruídos s/ ângulos nem cotovelos, de modo a realizarem a sua função.  Um dreno é uma porta de saída, sempre que deixa de drenar passa a ser uma porta de entrada, logo um factor de R.  Após retirar 1 dreno, aplicar sempre 1 penso e manter vigilância.  O local de inserção de 1 dreno cicatriza por 2ª intenção, depois de o retirar.  Os registos relativos às drenagens, tal como quaisquer outros devem ser claros e sintéticos, contendo a informação essencial. 4

31 SISTEMA GASTROTINTESTINAL E ESTRUTURAS ACESSÓRIAS Avaliação inicial do sistema GI Recolha de dados  Planear  Executar  Avaliar Colheita de dados • Observação • Identificar necessidades afectadas, diagnósticos, planear cuidados • Entrevista (estado de saúde geral, sintomas do sistema GI, percepção do dte e do seu problema, história de saúde*) • Estudo do processo do doente • Sintomas • Avaliação física (palpação, percussão, auscultação)

* História de Saúde História clínica • Infância • Problemas anteriores - Dça inflamatória do intestino - Úlcera péptica - Cancro gástrico-intestinal

• Hospitalizações, cirurgias anteriores • História medicamentosa • História familiar

• • • •

Dieta e nutrição Padrão de refeições Factores sociais/culturais Oscilações de peso Uso de vitaminas, suplementos dietéticos

• • • •

Sintomas GI Dor abdominal (início, duração, tipo, relação c/ a ingestão de alimentos, stress, actividade, cólicas) Pirose • Alterações na digestão • Distensão abdominal Odinofagia • Flatulência, obstipação • Anorexia Disfagia • Náuseas/vómitos • Fadiga e astenia

• Ingestão de álcool, cafeína e substitutos de açúcares • Preferências e intolerâncias a alimentos e alergias

Eliminação • Padrão normal de eliminação intestinal: • Alterações no padrão • Uso de laxantes, supositórios, farelos… • Presença e gravidade da obstipação ou diarreia • Cor e consistência das fezes (esteatorreia, cor de argila, cor alcatrão, melenas, hemorragias)

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Avaliação Física Boca (lábios, cavidade oral) • Observação e palpação para ver sensibilidade, úlceras e nódulos Abdómen (dte em decúbito dorsal, joelhos ligeiramente flectidos, almofada na cabeça, boa luz)  Observação - Cor, textura, turgor, integridade da pele - Perímetro abdominal e contorno: plano, arredondado, distendido - Presença e localização de erupção, lesões, massas visíveis, veias ingungitadas, aranha vascular - Peristaltismo

 Auscultação - Ruídos intestinais

 Percussão - Confirmar dimensões dos órgãos

- Determinar presença de líquidos

- Sons timpânicos

 Palpação - Determinar a presença de massas, avaliar grau de sensibilidade, dor

Recto - Inflamação

- Fístulas

- Fissuras

- Hemorróidas

- Prolapso

Exames de diagnóstico A entrada no hospital: a > parte dos dtes ficam ansiosos qdo vão ser submetidos a exames  tranquilizálos, explicando os procedimentos. Preparação adequada do dte  seguir instruções antes do exame. Exames laboratoriais • Ao sangue • Pesquisa de marcadores tumorais Exames especiais Prova da função esofágica: introduzem-se 2 ou 3 pequenos tubos no esófago, ligados a um transdutor externo. Várias provas de diagnóstico em série para avaliar o seu funcionamento. • • •

Manometria: mede a P do esfíncter esofágico. Ph: mede a acidez ou a alcalinidade. “Clearance”: mede-se a velocidade e a eficácia ácida do esófago.

Prova da função gástrica: análise gástrica – aspiração do conteúdo gástrico, em jejum e em fase de estimulação para quantificar o débito e a acidez gástrica. Teste respiratório para Helicobacter pylori com c-ureia: neste teste utiliza-se cápsulas de c-ureia para detectar a presença de Helicobacter pylori (bactéria associada à úlcera péptica). 2

Antes do exame: • Jejum de 6h • Informar o dte sobre os procedimentos • Informar o dte para a necessidade de: - evitar antibióticos durante 1 mês - inibidores da bomba de protões e sucralfate durante 2 semanas

Exames radiológicos Trânsito GI (superior): permite a visualização do esófago, estômago, duodeno e jejuno através de um produto de contraste (bário). Trânsito intestinal: enema baritado – permite a visualização do intestino grosso através de um produto de contraste (bário).

Esofagogastroduodenoscopia: endoscopia GI alta. Antes do exame: • Avaliar SV • Verificar análises (prova de coagulação) e RX do estômago, levá-las com o dte • Informar o dte - o que vai fazer - poderá ser anestesiado (sedado) Após o exame: • Vigiar queixas do dte • Alimentar meia-hora após aparecimento do reflexo de deglutição (com um pouco de água 1º) Colonoscopia: exame endoscópio (com um colonoscópio) do tugo GI inferior, permitindo a visualização directa do cólon, começando no ânus. Antes do exame: • Informar o dte sobre o procedimento • Clister/enema de limpeza • Dieta pobre em resíduos, dias antes • Beber bastantes líquidos • Jejum durante 6h Após o exame: • Prestar cuidados de higiene na região anal • Facultar alimentação logo após o exame, dieta zero

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DISTÚRBIOS DO TRACTO GI Como estudante de enf. está a desenvolver o Ensino Clínico num serviço de Cirurgia do IPO, terá que prestar cuidados, no pré-operatório, a uma pessoa do sexo masculino de 62 anos que irá ser submetida a cirurgia para a remoção do tumor e dissecção cervical radical. Elabore um Plano de Cuidados de Enfermagem.

CANCRO DA CAVIDADE ORAL Avaliação: História de Saúde  Fase inicial da dça – maioria são assintomáticos  À medida que o cancro progride, história de: • hipersensibilidade • dificuldade em deglutir e em mastigar • tosse Avaliação: Observação física  Mucosa oral • lesões • úlceras • manchas    

Dificuldade em falar Saliva com sangue Perda de peso Tumefacção /massa na área do pescoço

► A maioria destes dtes morrem em consequência de metástases nos gânglios linfáticos cervicais (antes de ter sido tratada a lesão primária).

PRÉ-OPERATÓRIO Diagnóstico de Enf.: Ansiedade presente em grau … Intervenções:  Reduzir a ansiedade • incentivar o dte e família a verbalizarem os seus sentimentos e preocupações  Informar o dte e família sobre a dça e intervenções (cirurgia) • diminuí o medo e ansiedade • facilita a adaptação

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Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre dça / tratamento Intervenções:  Informar o dte • informação ao dte e/ou família sobre a cirurgia planeada • explicar os cuidados a prestar no pré e pós-operatório: presença de SNG, drenos, execução da tosse, importância na mobilização no pós-operatório, alimentação entérica ou parentérica

Diagnóstico: Lesões/ Úlceras na membrana da mucosa oral presentes Intervenções:  Inspeccionar cavidade oral  Providenciar /executar / incentivar higiene oral • cuidados a ter c/ odores da boca, aspecto, salivação excessiva • escova macia • solução de irrigação/lavagem c/ água e bicarbonato de sódio (não usar produtos c/ álcool) • evitar a secura intensa da boca, mucosa oral – devida à diminuição ou ausência de secreção salivar (associada algumas patologias, radioterapia e alguns agentes psicofarmacológicos) No caso de extracção dentária Intervenções:  Prevenir e despistar a infecção • Higiene oral adequada • Gerir terapêutica prescrita - Antibioterapia (se prescrita)

Diagnóstico: Ingestão de alimentos diminuída / comprometida em grau …. Intervenções:  Vigiar estado nutricional • Avaliação nutricional diária  Planear / Providenciar dieta adequada • Colaborar (dietista) no planeamento da alimentação • Gerir alimentação por via enteral ou parenteral ► Providenciar / introduzir/vigiar equipamento adaptativo p/ alimentação (SNG) ► Controlar equilíbrio hidroelectrolítico

Outros diagnósticos  Medo (prognóstico, tratamentos complementares)  Comunicação ineficaz /comprometida em grau ….

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PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO  Preparação específica p/ o acto cirúrgico Num serviço de Cirurgia, um enfermeiro tem que cuidar de uma pessoa do sexo masculino, de 62 anos no pós-operatório após remoção de tumor da cavidade oral com Dissecção Cervical Radical. O dte está c/ drenos, SNG e cloreto de sódio em curso, apresenta-se agitado e refere dor. Elabore um Plano de Cuidados de Enfermagem

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO Diagnóstico: Respiração ineficaz /comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado Intervenções:  Monitorizar /vigiar características respiratórias - sinais de angústia respiratória;  Monitorizar /vigiar saturação O2;  Vigiar estado de consciência

Diagnóstico: Hemorragia, risco Intervenções:  Monitorização / Vigiar /Controlar • vigiar SV (de 15/15 m e posteriormente de 1/1 h e auscultação) • vigiar e controlar hemorragia – conteúdos drenados, penso da ferida • vigiar coloração da pele e mucosas • controlar equilíbrio hidroelectrolítico • monitorizar função renal

Diagnóstico: Dor presente em grau moderado/elevado /muito elevado Intervenções:  Monitorizar a dor  Posicionar a pessoa - posicionamentos anti-álgicos  Gerir terapêutica - farmacológica e não farmacológica

PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO Diagnóstico: Limpeza das vias aéreas ineficaz Intervenções:  Manter as vias aéreas permeáveis • aspirar secreções das vias aéreas superiores, se necessário • gerir oxigenoterapia

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• optimizar a respiração através de técnica de posicionamento (posicionar o dte c/ cabeceira da cama elevada – semi-fowler)

• optimizar cânula de traqueostomia (qdo presente) ► Presença Traqueostomia Diagnóstico: Auto-cuidado de higiene comprometido em grau elevado/muito elevado Intervenções:  Executar cuidados de higiene no leito e massagem de conforto (doente acamado)  Executar levante, de acordo c( o tolerado. Deve ser progressivo: • avaliar os SV • cabeceira da cama elevada gradualmente até 90º • colocação da pessoa sentada na beira da cama - pés pendentes  Incentivar o auto-cuidado

Diagnóstico: Alimentação e Hidratação comprometida em grau… Fase Inicial – hidratação e reposição electrolítica, via parentérica Intervenções:  Providenciar / Implementar uma alimentação e hidratação adequadas: • providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo p/ a alimentação por SNG e ou por via parentérica • gerir medicamentação e/ou alimentação: - alimentação parenteral (controlar o equilíbrio hidroelectrolítico) - alimentação enteral Tardiamente – inicia alimentação Intervenções:  Planear / Providenciar alimentação (pequenas porções, comer devagar, alimentos facilmente mastigáveis)

• assistir na ingestão oral • incentivar à auto-alimentação  Vigiar estado nutricional

Diagnóstico: Ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos Intervenções:  Assistir e Instruir sobre hábitos de higiene oral adequada  Executar tratamento da ferida cirúrgica • técnica asséptica em todos os procedimentos com as feridas • avaliar coloração do retalho cutâneo • avaliar e vigiar drenagens, quantidades e odor • identificar sinais de infecção – T corporal, sudorese, calafrios

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Diagnóstico: Mobilidade do pescoço diminuída em grau moderado /elevado … Intervenções:  Despistar imobilidade e paralisias faciais  Ensinar / Instruir / Treinar sobre exercícios de reabilitação do ombro e movimentos do pescoço • recuperar o máximo da função do ombro e melhorar a mobilidade do pescoço

Diagnóstico: Comunicação comprometida em grau moderado /elevado... Intervenções:  Gerir / Optimizar a Comunicação • recorrer (inicialmente) à comunicação ñ verbal: mímica, gestos, escrita  Incentivar à verbalização (fase posterior)  Orientar para a terapia da fala (se necessário)

Diagnóstico: Auto-estima diminuída em grau moderado/elevado... Intervenções:  Promover ambiente propício ao esclarecimento de dúvidas e preocupações • tranquilizar o dte minimizando o medo e a ansiedade relativamente à sua imagem corporal  Incentivar atitude optimista e positiva  Reforçar a realidade  Orientar p/ grupos de auto-ajuda

PREPARAÇÃO DO REGRESSO A CASA Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre… Intervenções:  Ensinar / Instruir / Treinar a Pessoa e o Prestador de cuidados sobre • exercícios que aumentam a mobilidade articular • preparação de alimentos – dietas liquidas e pastosas • prevenção da infecção – higiene oral, tratamento da ferida • presença de sinais adversos – recidivas locais ou metástases (sinais de obstrução, hemorragia, infecção, depressão, isolamento)

• cuidados na traqueostomia ► Implementar um plano individualizado – envolver o dte, família, enfª, nutricionista, psicólogo, terapeuta da fala

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CARCINOMA GÁSTRICO  FACTORES DE RISCO      

Gastrite crónica induzida por Helicobacter Pylori Dieta rica em alimentos fumados – nitritos e nitratos Dieta pobre em frutas e legumes História de elevado consumo de álcool e tabagismo Idade (40 anos) Sexo (homens e mulheres)

 SINAIS E SINTOMAS Fase inicial  Sintomas ausentes: na pequena curvatura do estômago podem não comprometer o funcionamento gástrico  Alguns estudos – sintomas iniciais: dor (semelhante aos sintomas de úlceras benignas, aliviada c/ antiácidos) Doença progressiva  Dispepsia • saciedade precoce • anorexia • enfartamento    

Náuseas, vómitos Dor epigástrica ou sensação de ardor Perda de peso (pode ser rápida e acentuada) Fadiga e fraqueza  EXAMES DE DIAGNÓSTICO     

Anamnese Biópsia Exames Radiológicos – trânsito baritado Endoscopia TAC

 TRATAMENTO Tratamento cirúrgico  Ressecção – gástrica (enquanto localizado no estômago) Pode ser : - gastrectomia sub-total – coto do estômago anastomosado ao jejuno - gastrectomia total – restaurada a continuidade GI c/ a anastomose entre término do esófago e o término do jejuno Cirurgia paliativa  aliviar sintomas de obstrução e disfagia

Quimioterapia (oferece > controle da dça)  qdo a cirurgia não permite obter a cura 9

Imagine que é enfº e que trabalha num serviço de Cirurgia, e inicia a sua actividade às 8h. Na passagem de turno da manhã é informado de que deu entrada no serviço, no turno da tarde do dia anterior, uma senhora de 45 anos com o diagnóstico de Carcinoma Gástrico, e tem indicação médica p/ cirurgia – Recessão Gástrica. Quais os Cuidados de Enf. que planearia p/ o pré e o pós-operatório desta senhora.

Avaliação: História de Saúde Fase inicial  Sintomas ausentes  Alguns estudos – sintomas iniciais: dor (semelhante aos sintomas de úlceras benignas, aliviada c/ antiácidos) Doença progressiva  Dispepsia • saciedade precoce • anorexia • enfartamento    

Náuseas, vómitos Dor epigástrica ou sensação de ardor Perda de peso (pode ser rápida e acentuada) Fadiga e fraqueza

PRÉ-OPERATÓRIO Diagnósticos:  Ansiedade presente em grau …  Alimentação e Hidratação comprometida em grau ….  Conhecimento não demonstrado sobre doença / tratamento  Dor presente em grau moderado/elevado /muito elevado Intervenções: (acima)

PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Preparação física: específica p/ a cirurgia • • • • • •

Banho Tricotomia e preparação da pele Jejum Preparação / esvaziamento intestinal Retirar próteses dentárias, adornos Medicação pré -anestésica 10

PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO Diagnósticos: Respiração ineficaz /comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado Intervenções:      

Monitorizar /vigiar características respiratórias – sinais de angústia respiratória Monitorizar /vigiar saturação O2 Ensinar / Instruir / Treinar / Incentivar técnica de tosse e inspirações profundas Aspirar secreções Monitorizar e vigiar estado de consciência Gerir Analgesia - promove a ventilação evita a defesa do doente

Diagnóstico: Ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos Intervenções:  Executar tratamento da ferida cirúrgica • técnica asséptica em todos os procedimentos c/ as feridas  Vigiar ferida e local de inserção dos drenos • identificar sinais de infecção – queixas do doente, T corporal, sudorese, calafrios  Avaliar e vigiar drenagens, quantidades e odor

Diagnóstico: Alimentação e Hidratação comprometida em grau… Fase Inicial – hidratação e reposição electrolítica, via parentérica Intervenções:  Providenciar / Implementar uma alimentação e hidratação adequadas: • Providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo para a alimentação por via parentérica • Gerir medicamentação e/ou alimentação: alimentação parenteral (controlar o eq hidroelectrolítico) Tardiamente – o peristaltismo restabelecido e a cicatrização dos tecidos assegurada inicia-se alimentação Intervenções:  Assistir na ingestão oral  Planear / Providenciar alimentação • pequenas quantidades de líquidos, de alimentos moles (a quantidade dos alimentos é gradualmente oferecida – pequenas quantidades 5 refeições diárias conforme o tolerado)  Vigiar estado nutricional  Vigiar sinais de alerta  Gerir terapêutica • suplementos vitamínicos e de ferro – na gastrectomia total c/ ausência de factor intrínseco

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Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre o auto-cuidado de alimentar-se em grau… Intervenções:  Ensinar / Instruir a pessoa sobre a sobre a dieta e ingestão de líquidos • refeições pequenas e frequentes • dieta s/ gorduras e hiperproteica • restrição de hidratos de C – s/ açúcares simples • evitar líquidos às refeições • evitar bebidas muito quente e muito frias • repouso 20-30 min após as refeições sobre lado esquerdo  Ensinar / Instruir a pessoa sobre medicação (anticolinérgicos ou antiespasmódicos)

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre ocorrência de manifestações do Síndrome de Dumping e Má Absorção Intervenções:  Ensinar / Instruir sobre a ocorrência de manifestações: • Astenia • Tonturas • Sudorese • Taquicardia palpitações • Sensação de plenitude gástrica, desconforto • Náuseas • Diarreia

 COMPLICAÇÕES – são várias as complicações digestivas associadas à Gastrectomia: Deficiência em Vitamina B12

Má absorção – após a ressecção gástrica pode ocorrer má absorção de gorduras: • diminuição da secreção gástrica • diminuição das enzimas pancreáticas  Manifestações Clínicas • diarreia • perda de peso • esteatorreia  Intervenções de enfermagem • avaliação do peso 1 x por semana • medicação antiespasmódicos, enzimas pancreáticas • dieta (redução da ingestão de gorduras)

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Síndrome de Dumping  É um grupo de sintomas vasomotores e gastrointestinais desagradáveis (ocorrem em 50% dos dtes após cirurgia gástrica).  O início dos sintomas ocorre 1º em menos de 1h após a refeição e podem ocorrer após 2h.  Processo complexo c/ vários factores causais: o

Síndrome de Dumping Precoce

• entrada rápida de alimentos directamente no duodeno (s/ desdobramento e diluição no estômago), estimula a motilidade • quimo não diluído altamente hiperosmolar – passagem de líquidos do compartimento intravascular p/ o intestino - tonturas - taquicardia ,Palpitações - sudorese o

Síndrome de Dumping Tardio

• absorção rápida da glicose a partir do quimo – hiperglicemia (provoca secreção insulina) – seguida de hipoglicémia (astenia, ansiedade, palpitações) • estes sintomas surgem 2h após a refeição

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CANCRO DA CAVIDADE ORAL FASE

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM Ansiedade presente em grau … Conhecimento não demonstrado sobre dça / tratamento

PRÉ-OPERATÓRIO

Lesões/ Úlceras na membrana da mucosa oral presentes Ingestão de alimentos diminuída / comprometida em grau …. Medo Comunicação ineficaz /comprometida em grau ….

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO

PREPARAÇÃO DO REGRESSO A CASA

Respiração ineficaz /comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado Hemorragia, risco Dor presente em grau moderado/elevado /muito elevado Limpeza das vias aéreas ineficaz Auto-cuidado de higiene comprometido em grau elevado/muito elevado Alimentação e Hidratação comprometida em grau… Ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos Mobilidade do pescoço diminuída em grau moderado /elevado … Comunicação comprometida em grau moderado /elevado... Auto-estima diminuída em grau moderado/elevado... Conhecimento não demonstrado sobre…

CARCINOMA GÁSTRICO FASE

PRÉ-OPERATÓRIO

PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM Ansiedade presente em grau … Alimentação e Hidratação comprometida em grau …. Conhecimento não demonstrado sobre doença / tratamento Dor presente em grau moderado/elevado /muito elevado Respiração ineficaz /comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado Ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos Alimentação e Hidratação comprometida em grau… Conhecimento não demonstrado sobre o auto-cuidado de alimentar-se em grau… Conhecimento não demonstrado sobre ocorrência de manifestações do Síndrome de Dumping

Cancro da Cavidade Oral

Diagnósticos  Ansiedade presente em grau …

Intervenções * Reduzir a ansiedade  Incentivar o doente e família a verbalizarem os seus sentimentos e preocupações

* Informar o doente e família sobre a doença e intervenções (cirurgia)  Diminuí o medo  Ansiedade e facilita a adaptação

 Conhecimento não demonstrado sobre doença e sobre o tratamento

* Informar o doente

 Lesões/Úlceras na membrana da mucosa oral presentes

* Inspeccionar cavidade oral * Providenciar/executar/incentivar higiene oral

 Informação ao doente e/ou família sobre a cirurgia planeada  Explicar os cuidados a prestar no pós-operatório (sonda nasogástrica, aspiração, drenos e alimentação por sonda)

 Cuidados a ter com odores da boca, aspecto, salivação excessiva  Escova macia  Solução de irrigação/lavagem com água e bicarbonato de sódio (não usar produtos com álcool)  Evitar a secura intensa da boca, mucosa oral - por diminuição ou ausência de secreção salivar (associada algumas patologias, radioterapia e alguns agentes psicofarmacológicos)

Mediato Pré-Operatório

* Prevenir e despistar a infecção  Higiene oral adequada  Gerir terapêutica prescrita - Antibioterapia (se prescrita)

 Ingestão de alimentos diminuída/ comprometida em grau …

* Vigiar estado nutricional  Avaliação nutricional diária

* Planear/Providenciar dieta adequada  Colaborar (dietista) no planeamento da alimentação  Gerir alimentação por via enteral ou parenteral

Imediato

 Preparação específica para o acto cirúrgico

* * * *

Banho Jejum Garantir o esvaziamento gastrointestinal Medicação pré-anestésica

 Respiração ineficaz/comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado

* Monitorizar/vigiar características respiratórias - sinais de angústia respiratória * Monitorizar/vigiar saturação O2 * Vigiar estado de consciência

 Hemorragia, risco

* Monitorização/Vigiar/Controlar     

Imediato

 Dor presente em grau moderado/elevado/muito elevado  Limpeza das Vias Aéreas Ineficaz Intervenções

Pós-Operatório

 Auto-cuidado de comprometido em elevado/muito elevado

higiene grau

Mediato

* * * *

Vigiar Sinais Vitais (de 15/15 m e posteriormente de 1/1 h e auscultação) Vigiar e controlar hemorragia - conteúdos drenados, penso da ferida Vigiar coloração da pele e mucosas Controlar equilíbrio hidroelectrolítico Monitorizar função renal

Monitorizar a dor Posicionar a pessoa - posicionamentos anti-álgicos Gerir terapêutica - farmacológica e não farmacológica Manter as vias aéreas permeáveis  Aspirar secreções das vias aéreas superiores, se necessário  Gerir oxigenoterapia  Optimizar a respiração através de técnica de posicionamento (Posicionar o doente com cabeceira da cama elevada (Semi-Fowler)  Optimizar cânula de traqueostomia (quando presente)

* Executar cuidados de higiene no leito e massagem de conforto (doente acamado) * Executar levante - de acordo com o tolerado. Deve ser progressivo:  Avaliar os sinais vitais  Cabeceira da cama elevada gradualmente até 90º  Colocação da pessoa sentada na beira da cama - pés pendentes

* Incentivar o auto-cuidado  Alimentação

e Hidratação comprometida em grau …. Fase Inicial - hidratação e reposição electrolítica, via parentérica

Tardiamente - inicia alimentação

* Providenciar/Implementar uma alimentação e hidratação adequadas:  Providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo para a alimentação por SNG e ou por via parentérica  Gerir medicamentação e/ou alimentação (Alimentação Parenteral (controlar o equilíbrio hidroelectrolítico) ou Alimentação Enteral

* Planear/Providenciar alimentação (pequenas porções, comer devagar,

alimentos facilmente mastigáveis)  Assistir na ingestão oral  Incentivar à auto-alimentação

* Vigiar estado nutricional  Ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos

* Assistir e Instruir sobre hábitos de higiene oral adequada * Executar tratamento da ferida cirúrgica    

Técnica asséptica em todos os procedimentos com as feridas Avaliar coloração do retalho cutâneo Avaliar e vigiar drenagens, quantidades e odor Identificar sinais de infecção - temperatura corporal, sudorese, calafrios

 Mobilidade do pescoço diminuída em grau moderado/elevado …

* Despistar imobilidade e paralisias faciais * Ensinar/Instruir/Treinar sobre exercícios de reabilitação do ombro e movimentos do pescoço  Recuperar o máximo da função do ombro e melhorar a mobilidade do pescoço

 Comunicação comprometida em grau moderado/elevado ...

* Gerir/Optimizar a Comunicação  Recorrer (inicialmente) à comunicação não verbal: mímica, gestos, escrita (material para mensagens escritas sempre disponível) * Incentivar à verbalização (fase posterior) * Orientar para a terapia da fala (se necessário)

 Auto-estima diminuída em grau moderado/elevado ...

* Promover ambiente propicio ao esclarecimento de dúvidas e preocupações  Tranquilizar o doente minimizando o medo e a ansiedade relativamente à sua imagem corporal * Incentivar atitude optimista e positiva * Reforçar a realidade * Orientar para grupos de auto-ajuda

 Conhecimento não demonstrado sobre …

* Ensinar / Instruir / Treinar a Pessoa e o Prestador de cuidados sobre  Exercícios que aumentam a mobilidade articular  Preparação de alimentos – dietas liquidas e pastosas

 Prevenção da infecção – higiene oral, tratamento da ferida  Presença de sinais adversos – recidivas locais ou metástases (sinais de

obstrução, hemorragia, infecção, depressão, isolamento  Cuidados na traqueostomia

Carcinoma Gástrico (recessão gástrica)

Diagnósticos  Ansiedade presente em grau …

Intervenções * Incentivar a pessoa e família a expressar/verbalizar medos/angústias, sentimentos e preocupações (doente precisa de tempo e apoio para aceitar o diagnóstico) * Informar o doente e família sobre a doença e intervenções (cirurgia)  Diminuí o medo e ansiedade  Facilita a adaptação

* Incentivar a pessoa a participar nas decisões do tratamento  Alimentação e Hidratação comprometida em grau …

* * * *

 Conhecimento não demonstrado sobre doença /tratamento

* Informar sobre as actividades a desenvolver no pré e no pós-operatório

 Dor presente em grau moderado/elevado/muito elevado

* Monitorizar a dor

Mediato Pré-Operatório

 Preparação específica para a cirurgia

Imediato

Pós-Operatório

Imediato

 Respiração ineficaz/comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado

Providenciar / Implementar uma alimentação e hidratação adequadas Gerir suplementos vitamínicos e terapêutica (hidroelectrolítica) Gerir nutrição parenteral em pessoas desnutridas Vigiar estado nutricional    

* * * * * * * * * *

Importância da mobilização no pós-operatório Execução da tosse Presença de sonda nasogástrica, drenos Alimentação entérica ou parentérica

Gerir Analgesia - farmacológica e não farmacológica Banho Tricotomia e preparação da pele Jejum Preparação/esvaziamento intestinal Retirar próteses dentárias, adornos Medicação pré -anestésica Monitorizar/vigiar características respiratórias - sinais de angústia respiratória Monitorizar/vigiar saturação O2 Vigiar estado de consciência

 Hemorragia, risco

* Monitorização/Vigiar/Controlar     

 Dor presente em grau moderado/elevado/muito elevado  Respiração ineficaz/comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado

 Ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos

Vigiar Sinais Vitais (de 15/15 m e posteriormente de 1/1 h e auscultação) Vigiar e controlar hemorragia - conteúdos drenados, penso da ferida Vigiar coloração da pele e mucosas Controlar equilíbrio hidroelectrolítico Monitorizar função renal

* * * * * *

Monitorizar a dor Posicionar a pessoa - posicionamentos anti-álgicos Gerir terapêutica - farmacológica e não farmacológica Monitorizar/vigiar características respiratórias - sinais de angústia respiratória Monitorizar /vigiar saturação O2 Ensinar / Instruir / Treinar / Incentivar técnica de tosse e inspirações profundas * Aspirar secreções * Monitorizar e vigiar estado de consciência * Gerir Analgesia - promove a ventilação evita a defesa do doente * Executar tratamento da ferida cirúrgica  Técnica asséptica em todos os procedimentos com as feridas

* Vigiar ferida e local de inserção dos drenos  Identificar sinais de infecção - queixas do doente, temperatura corporal, sudorese, calafrios

Mediato

* Avaliar e vigiar drenagens, quantidades e odor  Alimentação

e Hidratação comprometida em grau …. Fase Inicial - hidratação e reposição electrolítica, via parentérica

- o peristaltismo restabelecido e a cicatrização dos tecidos assegurada inicia-se alimentação Tardiamente

* Providenciar/Implementar uma alimentação e hidratação adequadas  Providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo para a alimentação por via parentérica  Gerir medicamentação e/ou alimentação (Alimentação Parenteral (controlar o equilíbrio hidroelectrolítico)

* Assistir na ingestão oral * Planear / Providenciar alimentação  Pequenas quantidades de líquidos  Pequenas quantidades de alimentos moles, esta é gradualmente oferecida

(pequenas quantidades 5 refeições diárias conforme o tolerado)

* Vigiar estado nutricional * Vigiar sinais de alerta * Gerir terapêutica  Suplementos vitamínicos e de ferro – na gastrectomia total com ausência

de factor intrínseco  Conhecimento não demonstrado sobre o auto-cuidado de alimentar-se em grau …

 Conhecimento não demonstrado sobre ocorrência de manifestações do Síndrome de Dumping e Má Absorção

* Ensinar/Instruir a pessoa sobre a sobre a dieta e ingestão de líquidos      

Refeições pequenas e frequentes Dieta sem gorduras e hiperproteica Restrição de hidratos de carbono – sem açúcares simples Evitar líquidos às refeições Evitar bebidas muito quente e muito frias Repouso 20-30 minutos após as refeições sobre lado esquerdo * Ensinar/Instruir a pessoa sobre medicação (anticolinérgicos, antiespasmódicos)

* Ensinar/Instruir sobre a ocorrência de manifestações:       

Astenia Tonturas Sudorese Taquicardia palpitações Sensação de plenitude gástrica, desconforto Náuseas Diarreia

ou

DISTÚRBIOS DO TRACTO GI Um doente do sexo masculino de 69 anos, foi internado no serviço de Cirurgia, c/ o diagnóstico de carcinoma colorrectal, depois de ter realizado vários exames: pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia, entre outros. Na avaliação de enf. o dte apresentava fadiga facial, mau estado geral c/ perda de peso, o dte tb referiu alteração no padrão intestinal c/ obstipação e fezes em estrias, desconforto abdominal difuso. Tem indicação médica p/ ser submetido a uma Ressecção Abdominoperineal. Face à situação clínica deste dte identifique os diagnósticos e indique as intervenções de enf. a realizar no pré e no pós-operatório.

TUMORES DO CÓLON E RECTO Avaliação: História de Saúde      

Alteração do trânsito intestinal – alternância obstipação e diarreia Fezes em estrias ou em fita Historia pessoal colite ulcerativa História familiar carcinoma cólon e recto Sangue oculto ou hemorragia franca nas fezes Desconforto abdominal discreto e vago • Dor – sinal tardio

 Fraqueza, fadiga, mal-estar e anorexia Avaliação: Observação física  Abdómen distendido  Palpação massa no abdómen ou no recto  Perda de peso

PRÉ-OPERATÓRIO Diagnóstico de Enf.: Ansiedade presente em grau … Intervenções: (…)

1

Diagnóstico: Eliminação intestinal comprometida em grau… Intervenções:  Vigiar e controlar eliminação intestinal • Avaliação da eliminação intestinal diariamente • Pesquisa sangue oculto ou hemorragia franca nas fezes 

Executar limpeza intestinal • Laxantes, enema (prescrição medica e situação da pessoa – atenção caso de obstrução) • Restrições dietéticas

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre a patologia e intervenção cirúrgica Intervenções: 

Informar o dte e/ou família sobre a cirurgia planeada – complementar a informação médica

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre estoma e a evacuação alterada Intervenções: 

Promover a interacção do doente c/ o estomaterapeuta • descrever o aspecto e a função do estoma • a localização – marcação prévia do local pelo estomaterapeuta e/ou médico • multiplicidade de dispositivos • informar dte/família sobre a presença de prof. de saúde disponível na fase de adaptação

PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Preparação física: específica p/ a cirurgia • • • • • •

Banho Tricotomia e preparação da pele Jejum Preparação / esvaziamento intestinal Retirar próteses dentárias, adornos Medicação pré -anestésica

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO Diagnósticos: 

Respiração ineficaz /comprometida em grau moderado /elevado...

 Hemorragia Risco presente… (complicação relacionada com o estoma)  Dor presente em grau moderado/elevado /muito elevado Intervenções: (…) 2

PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO  Integridade da pele comprometida em grau… (efeitos da matéria fecal e adesivos sobre a pele)  Auto-estima diminuída em grau… • alteração da imagem corporal • repercussões na pessoa/família – familiares (sexualidade), sociais, psicológicas (angústia, isolamento, depressão)

Diagnóstico: Ferida cirúrgica nos locais de inserção dos drenos Intervenções:  Executar tratamento da ferida cirúrgica • técnica asséptica em todos os procedimentos com as feridas • avaliar e vigiar drenagens, quantidades e odor • identificar sinais de infecção – T corporall, sudorese, calafrios

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre o auto-cuidado ao estoma Intervenções:  Ensinar / Instruir / Treinar sobre os procedimentos de higiene ao estoma • remover suavemente saco, de cima p/ baixo e ajustando c/ a outra mão a pele do abdómen • lavar a pele c/ água, sabão neutro, esponja suave • secar a pele peri-estomal suavemente c/ toalha ou pano de papel • preencher c/ pomada, pasta adesiva ou placas auto-adesivas – em caso de irregularidades da pele (cicatrizes, pregas ou se o estoma é desigual)

• medir o diâmetro do estoma para adaptar o dispositivo • adaptar saco ou placa, de baixo para cima  Incentivar o auto cuidado • olhar… tocar… cuidar do estoma  Ensinar / Instruir sobre causas irritação da pele peri-estomal • os efeitos da matéria fecal • os efeitos dos adesivos sobre a pele • os efeitos da utilização de substancias irritantes (não aplicar perfumes, cremes depilatórios, desodorizantes, álcool, acetona, éter, tinturas, iodo…)

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Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre dispositivos e outros acessórios Intervenções:  Ensinar / Instruir / Treinar sobre os dispositivos • quais os + adequados à sua ostomia – utilizar dispositivos adequados a cada tipo de pele • na indicação do dispositivo deve considerar-se: - o tipo de ostomia - conteúdo drenado - condições físicas e mentais - actividades desenvolvidas • compete ao dte escolher o dispositivo que melhor responde às suas necessidades • substituir o dispositivo qdo existam sinais de fugas

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre a ocorrência de complicações do estoma Intervenções:  Ensinar / Instruir / Treinar sobre a ocorrência de complicações • prolapso, estenose, retracção

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre a dieta Intervenções: 

Ensinar / Instruir / Treinar sobre a dieta

 Dieta variada (fibra, proteínas, vitaminas)  Comer devagar e mastigar bem os alimentos  Incorporar novos alimentos de forma lenta  5 a 6 refeições diárias c/ horários regulares (pequenas quantidades fraccionando a dieta)  Incentivar a ingestão de legumes e de frutas  Ingerir 1,5 a 2 L de água/dia  Evitar substâncias irritantes, bebidas com gás ou aditivos • evitar alimentos e bebidas que interferem na produção de cheiro e gases • alimentos que interferem na consistência das fezes • evitar o aumento excessivo de peso (modificar a forma da parede abdominal)  Ensinar / Instruir / Treinar sobre a dieta (nas colostomias): • na colostomia a descendente ou da sigmóide as fezes serão sólidas – deve ser uma dieta equilibrada • na colostomia ascendentes e transversas as fezes são + líquidas c/ perda de água e de electrólitos – a alimentação deve repor os nutrientes perdidos

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Alterações

Ileostomizados e Colostomizados ↑

Feijão, pepino, cebola, rabanetes, cerveja e bebidas gaseificadas, alimentos da família das couves, …

↓

Iogurtes, água, salsa, …

↑

Batata, arroz, banana, farinha, casca de maçã, fritos, pipocas, …

↓

Feijão verde, leite, vegetais crus, espinafres, cerveja, frutos secos, alimentos condimentados, café, chá preto, queijo fresco, …

↑

Ovos, alhos, cebola, espargos, cogumelos, queijo, peixe, medicamentos, …

↓

Iogurte, espinafre, alface, salsa, …

Flatulência

Consistência das fezes

Odor

Irritação do estoma

Condimentos, sumos de frutas ácidos, …

Diagnóstico: Auto-estima diminuída em grau … Intervenções:  Promover ambiente propício ao esclarecimento de dúvidas e preocupações • tranquilizar o dte minimizando o medo e a ansiedade relativamente à sua imagem corporal e sexualidade  Incentivar e envolver a família no processo de tratamento  Incentivar atitude optimista e positiva (evitar a angústia, isolamento, depressão)  Orientar para ajuda especializada  Promover contacto com outros doentes ostomizados

5

TUMOR DO CÓLON E RECTO FASE

PRÉ-OPERATÓRIO

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM Ansiedade presente em grau … Eliminação intestinal comprometida em grau... Conhecimento não demontsrado sobre a patologia e a cirurgia Conhecimento não demontsrado sobre o estoma e a evacuação alterada

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Respiração ineficaz /comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado Hemorragia, risco Dor presente em grau moderado/elevado /muito elevado Ferida cirúrgica nos locais de inserção dos drenos Conhecimento não demontsrado sobre auto-cuidado ao estoma

PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO

Conhecimento não demontsrado sobre dispositivos e outros acessórios Conhecimento não demontsrado sobre a ocorrência de complicações do estoma Conhecimento não demontsrado sobre a dieta Auto-estima diminuída em grau moderado/elevado...

Tumores do Cólon e Recto (recessão abdominoperineal)

Mediato Pré-Operatório

Diagnósticos  Ansiedade presente em grau …

* Incentivar a pessoa e família a expressar medos /angústias, sentimentos e preocupações (doente precisa de tempo e apoio para aceitar o diagnóstico) * Incentivar a pessoa a verbalizar dúvidas e a participar nas decisões do tratamento * Envolvimento da família

 Eliminação intestinal comprometida em grau…

* Vigiar e controlar eliminação intestinal

 Conhecimento não demonstrado sobre a patologia e intervenção cirúrgica

* Informar o doente e/ou família sobre a cirurgia planeada – complementar a informação médica

 Conhecimento não demonstrado sobre estoma e a evacuação alterada

* Promover a interacção do doente com o estomaterapeuta

 Preparação específica para a cirurgia

Imediato

 Respiração ineficaz/comprometida em grau moderado/elevado ...

Pós-Operatório

Intervenções

Imediato  Hemorragia Risco presente … (complicação relacionada com o

 Avaliação da eliminação intestinal diariamente  Pesquisa sangue oculto ou hemorragia franca nas fezes  Restrições dietéticas

 Descrever o aspecto e a função do estoma  A localização - marcação prévia do local pelo estomaterapeuta e/ou médico  Multiplicidade de dispositivos

* Informar doente e/ou família sobre a presença de um profissional de saúde disponível na fase de adaptação * Banho * Tricotomia e preparação da pele * Jejum * Preparação/esvaziamento intestinal * Retirar próteses dentárias, adornos * Medicação pré -anestésica * Monitorizar/vigiar características respiratórias - sinais de angústia respiratória * Monitorizar/vigiar saturação O2 * Vigiar estado de consciência * Monitorização/Vigiar/Controlar  Vigiar Sinais Vitais (de 15/15 m e posteriormente de 1/1 h e auscultação)

   

estoma)

Vigiar e controlar hemorragia - conteúdos drenados, penso da ferida Vigiar coloração da pele e mucosas Controlar equilíbrio hidroelectrolítico Monitorizar função renal

 Dor presente em grau moderado/elevado /muito elevado  Ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos

* * * *

 Conhecimento não demonstrado sobre o auto-cuidado ao estoma

* Ensinar/Instruir/Treinar sobre os procedimentos de higiene ao estoma

Mediato

Monitorizar a dor Posicionar a pessoa - posicionamentos anti-álgicos Gerir terapêutica - farmacológica e não farmacológica Executar tratamento da ferida cirúrgica  Técnica asséptica em todos os procedimentos com as feridas  Avaliar e vigiar drenagens, quantidades e odor  Identificar sinais de infecção - temperatura corporal, sudorese, calafrios

 Remover suavemente saco, de cima para baixo e ajustando com a outra mão a pele do abdómen  Lavar a pele com água, sabão neutro, esponja suave  Secar a pele peri-estomal suavemente com toalha ou pano de papel  Preencher com pomada, pasta adesiva ou placas auto-adesivas – em caso de irregularidades da pele (cicatrizes, pregas ou se o estoma é desigual)  Medir o diâmetro do estoma para adaptar o dispositivo  Adaptar saco ou placa, de baixo para cima

* Incentivar o auto cuidado  Olhar… tocar… cuidar do estoma

* Ensinar/Instruir sobre causas irritação da pele peri-estomal  Os efeitos da matéria fecal  Os efeitos dos adesivos sobre a pele  Os efeitos da utilização de substâncias irritantes (Não aplicar perfumes, cremes depilatórios, desodorizantes, álcool, acetona, éter, tinturas, iodo)

 Conhecimento não demonstrado sobre dispositivos e outros acessórios

* Ensinar/Instruir/Treinar sobre os dispositivos  Quais os mais adequados à sua ostomia (utilizar dispositivos adequados a cada tipo de pele)  Na indicação do dispositivo deve considerar-se: o tipo de ostomia, conteúdo drenado, condições físicas e mentais, actividades desenvolvidas  Compete ao doente escolher o dispositivo que melhor responde às suas

necessidades  Substituir o dispositivo quando existam sinais de fugas

 Conhecimento não demonstrado sobre a ocorrência de complicações do estoma

* Ensinar/Instruir/Treinar sobre a ocorrência de complicações

 Conhecimento não demonstrado sobre a dieta

* Ensinar/Instruir/Treinar sobre a dieta

 Prolapso, estenose, retracção

         

Dieta variada (fibra, proteínas, vitaminas, etc.) Comer devagar e mastigar bem os alimentos Incorporar novos alimentos de forma lenta 5 a 6 refeições diárias com horários regulares (pequenas quantidades fraccionando a dieta) Incentivar a ingestão de legumes e de frutas Ingerir 1,5 a 2 litros de água/dia Evitar substâncias irritantes, bebidas com gás ou aditivos Evitar alimentos e bebidas que interferem na produção de cheiro e gases Alimentos que interferem na consistência das fezes Evitar o aumento excessivo de peso (modificar a forma da parede abdominal)

* Ensinar/Instruir/Treinar sobre a dieta (nas colostomias)  Na colostomia a descendente ou da sigmóide as fezes serão sólidas - deve ser uma dieta equilibrada.  Na colostomia ascendentes e transversas as fezes são mais líquidas com perda de água e de electrólitos - a alimentação deve repor os nutrientes perdidos.

 Auto-estima diminuída em grau …  Alteração da Imagem corporal  Repercussões na pessoa/família – familiares (sexualidade), sociais, psicológicas (angústia, isolamento, depressão)

 Integridade da pele comprometida em grau … (efeitos da matéria fecal e adesivos sobre a pele)

* Promover ambiente propício ao esclarecimento de dúvidas e preocupações  Tranquilizar o doente minimizando o medo e a ansiedade relativamente à sua imagem corporal e sexualidade

* Incentivar e envolver a família no processo de tratamento * Incentivar atitude optimista e positiva (evitar a angústia, isolamento, depressão) * Orientar para ajuda especializada * Promover contacto com outros doentes ostomizados

32 A PESSOA COM ALTERAÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO Avaliação inicial – Colheita de informação:  Antecedentes pessoais e familiares  Fármacos que toma habitualmente  Padrão habitual de micção  Fisiológico - Quantidade

- Frequência - Comportamentos p/ estimular a micção  Características da urina  Presença derivação urinária

 Alteração no padrão urinário - dificuldade no inicio da micção ou na manutenção do jacto - polaquiúria e nictúria - urgência urinária - sensação de esvaziamento incompleto da bexiga - retenção/incontinência (duração e factores de agravamento)

 Dor - localização, tipo, intensidade, duração, factores de melhoria ou de agravamento.

 Equilíbrio hídrico - alterações no peso e de sinais vitais - história de retenção de líquidos

 Sintomas gastrointestinais (sintomas gastrointestinais e renais simultâneos – Reflexo reno-intestinal) - anorexia, náuseas, vómitos, diarreia.

Exame físico  Pele e mucosas (edemas?)  Percussão e palpação da bexiga e rins

1

EXAMES DE DIAGNÓSTICO

 Análise de sangue - Hemograma, bioquímica (creatinina, ureia nitrogenada-BNU)

 Análise de urina - Sumária - Tiras reactivas (Gllicose, Corpos cetónicos, Albumina, Eritrócitos,…) - Urocultura e Urina das 24h (clearance de creatinina)

 Provas da função vesical - Cistometria

 Exame histológico - Biopsia vesical - Biopsia Renal

2

EXAMES IMAGIOLÓGICOS

 Pielografia IV (Visualização do parênquima renal, da pelve, cálices, ureteres e bexiga)     

Administração de laxante (véspera) Jejum de 8h Explorar alergias prévias Produto de contraste pode provocar sensação de calor e gosto metálico Estimular a ingestão hídrica após o exame

 Renograma (Avalia a estrutura, vascularização e função renal)    

Recolher informação sobre a medicação que faz (suspender ou alterar?) Jejum de 4-6 h excepto de água (Renog c/ prova diurética) Boa ingestão hídrica antes do exame Aumentar a ingestão hídrica nas 24h após o exame

 Angiografia renal (Visualização detalhada da vascularização renal)        

Jejum de 8h Explorar alergias prévias Avaliar sinais vitais antes e sua monitorização após o exame Penso compressivo no local da punção Decúbito dorsal com MI em extensão durante 4 a 6 h após o exame Monitorização de pulso periféricos Identificar possíveis sinais de hemorragia Estimular a ingestão hídrica após o exame

 RX simples, TAC e Ressonância  Ultrassonografia (Ecografia) (Diferenciação entre quistos líquidos e massas sólidas)

 Cistoscopia (Visualização da uretra e bexiga)

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM  Conhecimento não demonstrado sobre os procedimentos e exames diagnósticos Intervenções:

      

Avaliar os conhecimentos do doente quanto aos exames e comportamentos esperados Descrever os exames em linguagem e termos acessíveis Explicar a preparação necessária para a realização do exame (específico de cada exame) Ensinar cuidados a ter durante e pós o exame Avaliar o conhecimento do doente em relação aos resultados dos exames após a sua realização Explicar as informações fornecidas ao doente quanto ao resultado dos exames Atender às necessidades formativas dos familiares

3

 Ansiedade em grau (…) Intervenções:

     

Manter ambiente calmo e tranquilo Identificar a situação promotora de ansiedade Promover o conforto encorajando a pessoa a expressar as suas preocupações Diminuir o medo relativo ao exame esclarecendo todas as dúvidas Promover relaxamento através de intervenções de enfermagem Explicar as informações fornecidas ao doente quanto ao resultado dos exames

 Dor nível moderado  R de infecção  R hemorragia/hematúria

Derivação das Vias Urinárias A eliminação da urina através da pele ou por cateter c/ o objectivo de assegurar uma adequada eliminação da urina e preservar a função renal.  Cateter vesical (cateterismo intermitente ou de demora) – R elevado de infecção - Último recurso - Correcta técnica de cateterismo - Fixação da sonda e correcto posicionamento do saco colector - Sistema fechado - Mudança do sistema depende das características do material - Manipulação adequada do sistema - Aumento da ingestão hídrica (se não há restrição)

 Cateter supra-púbico (citostomia) – R elevado de infecção - Correcta técnica de cateterismo - Fixação da sonda e correcto posicionamento do saco colector - Sistema fechado - Manipulação adequada do sistema - Aumento da ingestão hídrica (se não há restrição)

 Cateter Nefrostomia (derivação por via percutânea) Risco - Infecção, Obstrução e Exteriorização - Manter a pele no local de inserção do cateter limpa e protegida com penso - Não deve tomar banho de banheira nem nadar

4

 Cateter Uretral (Cateter duplo J) Possíveis diagnósticos: - Ansiedade - Dor (lombar ou abdominal, disúria) - Risco de hemorragia - Risco de infecção (pielonefrite)

 Urostomia Possíveis diagnósticos: - Alto R de infecção (ureteral, pielonefrite, cutânea) - Auto- cuidado comprometido - Auto-imagem comprometida - Conhecimento não demonstrado sobre a utilização de dispositivos urinários

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM (Derivação das Vias Urinárias)     

   

Prevenir e identificar sinais precoces de infecção Verificar conhecimentos interiorizados Reforçar ensino dirigido à dificuldade demonstrada Validar o ensino ministrado Diminuir a ansiedade - apoiar o doente e família - promover o auto cuidado Aliviar a dor Identificar sinais de hemorragia Avaliar volume e características da urina Verificar funcionalidade dos sistema de drenagem

5

33 A PESSOA COM ALTERAÇÕES DO SISTEMA REPRODUTOR O HOMEM C/ ALTERAÇÕES DA PRÓSTATA Colheita de Informação  Padrões habituais de micção: quantidade, frequência, qd, comportamentos p/ estimular a micção  Características da urina  Alteração do padrão urinário:     

Dificuldade no inicio da micção ou na manutenção do jacto Polaquiúria e nictúria Urgência urinária Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga Retenção/incontinência - duração - factores de agravamento

 Dor  Localização, tipo, intensidade, duração, factores de melhoria ou de agravamento.

Diagnósticos possíveis  Ansiedade (…)  Dor em grau (…) (disúria e retenção)  Eliminação urinária comprometida  Retenção urinária - R infecção - R urolitíase  Hematúria

 Ingestão de líquidos diminuída  R infecção  R urolitíase

 Conhecimento não demonstrado  Ingestão hídrica

PRÉ-CIRURGIA – Intervenções de Enfermagem Se retenção/obstrução

 R de lesão da bexiga, ureteres e rins  R de desidratação por ingestão hídrica insuficiente (sintomatologia)

Cateterismo vesical de emergência

 Não forçar introdução do cateter  Atenção à drenagem (volume drenado) 1

RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA (RTU-P)

PROSTATECTOMIA (parcial ou total)

Pós – cirurgia

RETRO-PÚBICA

SUPRA-PÚBICA

PERINEAL

PÓS-CIRURGIA Irrigação vesical em sistema fechado com solução isotónica  Intermitente (±100cc)  Lavagem contínua Prostatectomia radical - Cateter vesical (tracção?)

Prevenir obstrução do catéter

2

PÓS-CIRURGIA – Diagnósticos de enfermagem  Perda sanguínea  R de hemorragia  R de retenção urinária Obstrução da sonda vesical ou cateter supra-púbico

 Dor (…)  Ansiedade (…)  Conhecimento não demonstrado sobre ingestão de líquidos - prevenção da obstipação  Ferida cirúrgica (suprapúbica ou perineal / R de Infecção (drenos abdominais)  R Infecção urinária (cateter vesical e/ou cateter suprapúbico)

PÓS-CIRURGIA – Intervenções de enfermagem Dor/desconforto  Monitorizar a dor  Promover posicionamentos anti-álgicos  Terapêutica farmacológica e não farmacológica  Vigiar permeabilidade da cateter/circuito de irrigação (RTU-P) e do cateter suprapúbico (Prostatectomia radical)

Hematúria/R de hemorragia  Monitorizar TA e FC  Vigiar pele e mucosas  Vigiar perda sanguínea  Restringir actividade física  Executar penso suprapúbico/perineal compressivo Retenção/obstrução Aumento da pressão na bexiga

Aumento da pressão na loca prostática

Risco de Hemorragia

Ingestão hídrica  Explicar a necessidade de aumentar a ingestão de líquidos para 2,5-3 l /dia  Identificar desequilíbrios hidroeletrolíticos R de infecção (SV e cateter suprapúbico)  Cuidados de manutenção do cateterismo vesical e/ou suprapúbico (prostatectomia radical)  Identificar sinais de infecção

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Efeitos secundários da cirurgia (Prostatect Radical) ALTERAÇÃO DA AUTO-IMAGEM: desempenho do papel

 Ejaculação retrógrada  Disfunção sexual (80%??)

Acompanhamento especializado

Incontinência urinária (% variável)

Intervenções

 Moderar a ingestão de líquidos à noite e quando sai  Moderar consumo de alimentos diuréticos (melancia, melão) à noite e quando sai  Evitar bebidas irritantes para a bexiga (gasificadas, café,…) Qd incontinência urinária severa

Esfincterectomia

Intervenções de enfermagem Instruir, ensinar e treinar sobre:  Dispositivos de protecção urinária (pensos de incontinência)  Exercícios musculares pélvicos e exercícios de Kegel (5min 3x dia)  Fortalecimento do esfíncter (interromper jacto urinário)

A MULHER COM PROBLEMAS DO ÚTERO E COLO UTERINO Colheita de informação  Data da última menstruação  Idade menarca e/ou menopausa  História obstétrica (gravidezes, partos, abortos)  Métodos anticoncepcionais  Presença ou ausência de dor  Presença ou ausência de corrimento vaginal  Perdas sanguíneas anormais  Alterações urinárias (compressão) Exame físico  Inspecção dos genitais externos  Inspecção do abdómen

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PRÉ-OPERATÓRIO - Diagnósticos possíveis      

Ansiedade (…) Dor em grau (…) Perda sanguínea (menorragias, metrorragias, menometrorragias) Cheiro fétido (corrimento vaginal) Padrão de eliminação urinária comprometido Conhecimento não demonstrado

Doença avançada  Anorexia e emagrecimento, debilidade e mal-estar geral  Padrão respiratório alterado  Dor oncológica (mestastização)

TRATAMENTO CIRÚRGICO Histerectomia subtotal ou parcial – o útero é removido, mas o colo uterino é preservado. Por via:  Abdominal  Vaginal Histerectomia radical ou total - Remoção do útero e do colo uterino Pode ser associada:  Linfadectomia pélvica  Anexoctomia bilateral Histerectomia de Wertheim – Remoção do útero, trompas de Falópio, ovários e parte da vagina + linfadectomia pélvica + biopsias

 CIRURGIA GINECOLÓGICA PÓS-OPERATÓRIO - Diagnósticos possíveis  Ansiedade (…)  Dor sacro-lombar/abdominal/cólica em grau (…)  Auto-estima diminuída

     

Alteração da Imagem corporal - Sexualidade - Fertilidade Perfusão dos tecidos diminuída (R Trombose venosa) Conhecimento não demonstrado R Obstipação R Hemorragia R Infecção/ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos (Wertheim)/urinária (SV), hematogénea (punção venosa) R Padrão eliminação urinária comprometido 5

PERFUSÃO DOS TECIDOS DIMINUÍDA (Risco de trombose venosa) Intervenções de enfermagem  Instruir sobre exercícios de mobilização frequentes na cama - Evitar flexão dos joelhos e coxas e membros inferiores elevados (possível na presença de varizes)  Identificar precocemente sinais de tromboflebite - Pesquisa de sinal de Homan Encorajar períodos de deambulação e repouso (após 24h)  Encorajar o uso de meias elásticas (varizes e hábitos sedentários)

CONHECIMENTO NÃO DEMONSTRADO Intervenções de Enfermagem     

Instruir sobre o retomar das suas actividades Restringir actividade física e desportos que exijam elevado esforço (6-8 semanas) Restringir banhos de imersão até 30 dias pós-cirurgia Restringir actividade sexual até avaliação clínica Instruir sobre possíveis efeitos:

DÉFICIT DE CONHECIMENTOS Intervenções de Enfermagem  Instruir sobre a necessidade de terapêutica hormonal de substituição (consulta de menopausa)  Ensino sobre complicações possíveis: tromboflebite, hemorragia vaginal (1-2 semanas ligeiro corrimento vaginal N) alteração do padrão urinário:

 Exercícios musculares pélvicos e exercícios de Kegel  Fortalecimento do esfíncter (interromper jacto urinário)

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A MULHER C/ CANCRO DA MAMA

Colheita de informação  Idade menarca e/ou menopausa  História obstétrica (gravidezes, partos, abortos)  Métodos anticoncepcionais  Antecedentes e história familiar  Presença ou ausência de dor  Presença ou ausência de corrimento mamilar  Tempo decorrido desde a descoberta do nódulo  Conhecimento e sentimentos sobre a doença e tratamento  Exploração das redes de apoio Exame físico  Observação (tamanho, simetria, alterações cutâneas, retracção)  Palpação (dimensões e localização da lesão, presença de gânglios linfáticos palpáveis)

PRÉ-OPERATÓRIO - Diagnósticos possíveis  Ansiedade (…)  Deficit de conhecimentos  Medo  Diminuição da auto-estima  Alteração da imagem corporal Doença avançada  Dificuldade respiratória  Dor oncológica (mestastização)  Anorexia e emagrecimento, debilidade e mal-estar geral

TRATAMENTO CIRÚRGICO: Cirurgia conservadora - Tumorectomia /quadrantectomia (c/ ou s/ esvaziamento axilar) Cirurgia radical - Mastectomia c/ ou s/ esvaziamento axilar

Depende da positividade do gânglio sentinela

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MULHER C/ CIRURGIA MAMÁRIA C/ ESVAZIAMENTO AXILAR

PÓS-OPERATÓRIO - Diagnósticos possíveis  Ansiedade (…)  Dor músculo-esquelética em grau (…)  Mobilidade escápulo-umeral diminuída (rigidez articular)  Edema (alteração da drenagem linfática)  Medo (reinserção, prognóstico, tratamentos complementares)  Conhecimento não demonstrado  R Hemorragia  R Infecção/ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos, hematogénea (punção venosa)  Auto-estima diminuída - Alteração da imagem corporal - Perda do sentimento de feminilidade - Sexualidade - Tristeza

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM: Mobilidade escápulo-umeral diminuída  Posicionar a dte em semi-Fowler c/ o membro homolateral apoiado em almofada (evitar rotação interna)  Instruir e incentivar movimentos passivos nas 1as 24h  Ensinar exercícios que melhorem a mobilidade articular Auto-estima diminuída  Promover ambiente propício ao esclarecimento de dúvidas e preocupações  Incentivar o uso de prótese mamária  Envolver a família  Orientar para grupos de auto-ajuda Conhecimento não demonstrado  Cuidados com o membro superior homolateral Evitar: - Pesos e Traumatismos uso de luvas de protecção - Avaliação da TA - Colheita de sangue - Roupa apertada  Treinar exercícios que aumentam a mobilidade articular  Reforçar ensino sobre posicionamentos que diminuam o linfedema

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HOMEM COM ALTERAÇÕES DA PRÓSTATA

FASE

DIAGNÓSTICOS DE ENF.

PRÉOPERATÓRIO

PÓSOPERATÓRIO

INTERVENÇÕES

• • • • •

Ansiedade Dor em grau – disúria e retenção Eliminação urinária comprometida (retenção e hematúria) Ingestão de líquidos diminuída Conhecimento não demonstrado – ingestão hídrica

• • • • •

Perda sanguínea R de retenção urinária ( P da bexiga -- P na loca -- R Hemorragia) Ansiedade Conhecimento não demonstrado – ingestão hídrica

• R de hemorragia (hematúria)

• R de infecção urinária

• Dor • Ferida cirúrgica

EFEITOS SECUNDÁRIOS DA CIRURGIA

   

Monitorizar FC e TA Vigiar Pele e Mucosas Vigiar perda sanguínea Penso compressivo

     

Cuidados com cateter Identificar sinas infecção Monitorizar a dor Posicionamentos Terapêutica Permeabilidade do catéter

 Cuidados assépticos

INTERVENÇÕES

Alteração da Auto-Imagem - Ejaculação Retrógada - Disfunção Sexual Incontinência Urinária

Esfincterectomia (qd a incontinência é severa)

 Moderar a ingestão de líquidos à noite quando sai  Moderar consumo de alimentos diuréticos  Evitar bebidas irritantes para a bexiga  Ensinar e treinar sobre: - Dispositivos de protecção urinária - Exercícios musculares pélvicos e exercícios de Kegel - Fortalecimento do esfíncter (interromper jacto urinário)

MULHER COM PROBLEMAS DO ÚTERO E CÓLO UTERINO

FASE

DIAGNÓSTICOS DE ENF.

PRÉOPERATÓRIO

PÓSOPERATÓRIO

INTERVENÇÕES

• • • • • •

Ansiedade Dor em grau Perda sanguínea (menorragia e metrorragia) Cheiro fétido Padrão de eliminação urinária comprometido Conhecimento não demonstrado

• • • • • •

Ansiedade (...) Dor sacro-lombar e abdominal Auto-estima diminuída (alteração img corporal) R de Obstipação R de Hemorragia R de infecção/ferida

• Perfusão dos tecidos diminuída

 Exs de mobilização na cama (evitar flexão do joelho e MI elevados)  Identificar sinais de tromboflebite  Encorajar deambulação  Encorajar períodos de repouso  Uso de meias elásticas

• Conhecimento não demonstrado

 Restringir actividade física  Restringir banhos de imersão  Restringir actividade sexual  Instruir sobre: (Fertilidade e repercussões da sexuali.)

• Déficit de Conhecimentos

COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA

 Necessidade de terpêu. hormonal  Ensino sobre as complicações

INTERVENÇÕES

Tromboflebite Hemorragia Vaginal Alteração do padrão urinário

 Ensinar e treinar sobre: - Exs musculares pélvicos e exs de Kegel - Fortalecimento do esfíncter (interromper jacto urinário)

MULHER COM CANCRO DA MAMA

FASE

PRÉOPERATÓRIO

DIAGNÓSTICOS DE ENF. • • • • • • • •

INTERVENÇÕES

Ansiedade Déficit de conhecimentos Medo Diminuição da auto-estima Alteração da imagem corporal Dificuldade respiratória (dça avançada) Dor oncológica (dça avançada) Anorexia e emagrecimento (dça

avançada)

• • • • • •

PÓSOPERATÓRIO

Ansiedade Dor músculo-esquelética R de infecção/ferida Edema Medo R de Hemorragia

• Auto-estima diminuída

   

• Mobilidade escapúlo-umeral diminuída

 Posicionar em semi-fowler  Movimentos passivos nas primeiras 24 h  Ensinar exc. p/ melhor mobilidade articular

• Conhecimento não demonstrado

 Cuidados c/ MS homolateral  Evitar: - Pesos e traumatismos - Roupa apertada - Avaliação da TA - Colheita de Sangue  Treinar exs de mobilidade  Reforçar ensino de posicionamentos p/ diminuir o linfedema

Promover ambiente p/ esclarecimento dúv. Envolver a família Orientar p/ grupos de ajuda Incentivar o uso de prótese

PRÁTICASLABORATORIAIS

OXIGENOTERAPIA  Rampa O2  Cateter/Cânula nasal/Máscara facial No cateter – uso de: - resguardo - lubrificante - compressas - espátula - adesivo - saco p/sujos

LIGADURA

ASPIRAÇÃO DE SECRECÇÕES  Sonda c/ controlo digital ou Sonda (12F a 18F) + tubo em Y  Rampa fixa  Tabuleiro  Campo esterilizado  Taça esterilizada  SF  Resguardo  Luvas (1 normal + 1 estéril)  Espátula  Compressas  Saco p/ sujos + adesivo

Capacete de Hipócrates  Ligadura crepe 10x10 Membro Superior  Ligadura de pano/elástica 3x10 Espiral do dedo  Ligadura de gaze 2 cm Coto abaixo do joelho  Ligadura elástica 10/15 cm largura Leque ou Coifa do calcâneo  Ligadura elástica de 10 cm (3x10)

TRAQUEOSTOMIA  Kit pensos  Fitas de nastro  Cânula interna p/ substituição  Tabuleiro  Resguardo  Luvas de protecção  SF + transfer  Compressas  Cuvete riniforme  Saco p/ sujos + adesivo  Avental

GLICÉMIA CAPILAR       

Álcool (70%) Algodão Lancetas Contentor corto-perfurantes Leitor portátil Tiras-teste Penso rápido

INSULINA     

Insulina Seringa 1ml ou caneta Agulha SC de preparação Contentor corto-perfurantes Agulha SC de administração

AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO    

Diapasão Neuropen Podógrafo Dopler

PENSO FERIDA       

Resguardo Kit pensos Compressas esterilizadas SF + transfer Adesivo/ligaduras Cuvete riniforme Saco p/ sujos

 Luvas (feridas infectadas)

AULAS PL DE MÉDICO-CIRÚRGICA

1. Lavagem cirúrgica das mãos e Paramentação 2. Cuidados ao corpo pós morte 3. Avaliação da Glicémia Capilar, Insulinoterapia, Avaliação do Pé Diabético 4. Execução de Ligaduras 5. Cuidados à pessoa com ostomias de eliminação 6. Cuidados ao doente traqueostomizado 7. SBV 8. Aspiração de secreções e Oxigenoterapia 9. Tratamento à ferida cirúrgica sem dreno

1: Lavagem Cirúrgica das mãos e paramentação  Paramentação

Lavagem cirúrgica das mãos

Túnica e calças + Botas + Máscara + Barrete ---> BLOCO OPERATÓRIO --> Vestir bata Calçar Luvas SALA PRÓPRIA* (Túnica e calças)

ZONA ENVOLVENTE

TRANSFERE (Barrete, Botas e Máscara) BLOCO OPERATÓRIO (Lavagem das mãos, Luvas e bata)

1º Barrete – 2º Máscara – 3º Calça-se a bota num pé e passa-se imediatamente para o outro lado do Transfere (Zona Limpa) sem conspurcar e de seguida faz-se o mesmo com outro pé

ZONA LIMPA

o Circulante coloca a bata e luvas p/ instrumentar; o Pega-se na bata toda que está dentro da embalagem esterelizada, tiro-a p/ fora e coloco-a c/ as mãos p/ dentro e o circulante aperta-a; o A bata cirúrgica nunca tem bolsos porque é dificil de se esterilizar; o O Enfº Circulante abre as nossas luvas e depois nós colocamos 1º na mão não dominante (esq) e a seguir na dominante (dta); o A bata é fechada e de seguida nós desatamos a laçada que está de lado p/ poder atar as duas fitas à frente; o As mãos devem ser apoiadas p/ descansarem, na zona entre o peito (área limpa) e o umbigo (área limpa), ou seja, na zona do estômago.

 Lavagem Cirúrgica das mãos Quem vai instrumentar tem que fazer Lavagem Cirúrgica  Lavar as mãos (5 zonas definidas) durante 4-5 min c/ sabão anti-séptico de largo espectro (betadine espuma); Repete-se a lavagem 3 x. - Escova p/ as unhas (pouco utilizado) - Lavagem até acima do cotovelo - Tentar não tocar c/ o braço na pia durante a lavagem - Tirar o sabão c/ a água a correr pela zona distal

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Como calçar luva estéril O procedimento de calçar um par de luvas estéril, requer técnica correta, para evitar a contaminação da luva, fato este que pode ocorrer com facilidade, por isso requer muita atenção. Atenção, esta técnica sofre pequenas variações quando associadas ao uso de aventais estéreis, mas não foge da regra. As luvas estéreis, devem ser utilizadas sempre que ocorrer a necessidade de manipulação de áreas estéreis. Existem vários procedimentos que exigem a utilização de luvas estéreis, entre eles os procedimentos cirúrgicos, aspiração endotraqueal, curativos extensos que se tornam difíceis realizar somente com o material de curativo. Resumindo, em qualquer ocasião que for necessário o auxílio manual em locais estéreis ou em lesões, usa-se as luvas esterilizadas. Podem ser encontradas nos tamanhos P, M ou G, ou até mesmo em tamanhos numeradas como 6.0, 6.5, 7.0 até 9.0. E pode variar de acordo com o fabricante.

Após realizar a lavagem correta das mãos (observar as indicações de qual lavagem utilizar), abra o pacote de luva sobre uma superfície limpa, e a altura confortável para sua manipulação.

Observe que existem abas nas dobras internas da embalagem das luvas. Elas existem para facilitar a abertura do papél, sem que ocorra o risco de tocar nas luvas e contaminálas. Então, segure nas abas e abra os dois lados que revestem as luvas, conforme a figura abaixo.

As luvas estão dispostas corretamente à sua frente, onde a luva da mão direita, está a sua direita, e a luva da mão esquerda, está a sua esquerda. Isso na maioria dos fabricantes. A maioria das luvas não tem lado anatômico, mas ficam dispostas nesse sentido, devido a dobra existente do polegar. Agora, prepare-se para calçar a luva na mão dominante. Com sua mão não-dominante, segure a luva pela face interna da luva (que vem dobrada propositalmente). Lembre-se: enquanto você estiver sem luvas, segure apenas pela face onde a luva irá entrar em contato com sua pele, ou seja, face interna.

Agora, introduza os dedos da mão dominante, calmamente, procurando ajustar os dedos internamente. Realize esta etapa da melhor maneira possível, mas não se preocupe se os dedos ficaram mau posicionados dentro da luva. Continue o procedimento mesmo com os dedos posicionados de forma errada (é muito arriscado tentar arrumar a posição dos dedos , você pode contaminá-la).

Após esta etapa, introduza até que sua mão entre completamente na luva, sempre segurando-a pela face interna da luva.

Agora que você colocou a primeira luva estéril (na mão dominante), vamos colocar a luva na mão esquerda (não-dominante). Lembre-se, que agora estamos com uma luva estéril na mão dominante, e não podemos tocar em lugares que não sejam estéreis, seja eles a nossa pele, superfícies ou objetos ao nosso redor. Com a mão dominante (enluvada), segure a outra luva pela face externa (ou seja, por dentro da dobra existente). Esta dobre existente no punho da luva, servirá de apoio para segurar a luva, sem que se corra o risco de contaminar a luva, mesmo que de forma imperceptível.

Sempre segurando pela dobra do punho da luva, introduza calmamente sua mão esquerda (não-dominante), na luva, semelhante ao realizado na primeira luva, mas agora, com a cautela de não tocar com a luva na pela da mão esquerda ou em locais não estéreis.

Siga esta etapa, até introduzir toda a mão esquerda na luva.

Agora, havendo a necessidade de posicionar os dedos corretamente, ou até mesmo melhorar o calçamento da luva, faça com ambas as luvas, porém evite manipular a luva na região dos punhos caso esta não possua mais as dobras de segurança.

Fonte: Sanches, L.M.P.; Como calçar Luva Estéril. Enfermagem.org - Aprendendo e ensinando com tecnologia. Capturado on-line em: http://www.enfermagem.org/tecnicasbasicas/luvaesteril.html

2: Cuidados ao corpo pós morte o Família é o mais complicado o Quando o médico vai embora ou não está (feriado/fim-de-semana) e o utente morre, após notificar o óbito, é o Enfermeiro que avisa a família o Nestas situações tem que funcionar muito o bom senso, pensar como é que gostaríamos que nos tratassem neste tipo de situações o O contacto que temos com a família permite-nos ir conhecendo a dinâmica família-utente, quantas vezes vem visitar, a ligação.. o Caso seja necessário, e de acordo com a situação clínica, podemos ir preparando a família sobre o agravamento do utente e mesmo sobre como gostaria de ser informada: Podemos ligar a qualquer hora? Avisar sempre, seja em que situação for? Há crianças em casa? o Quando ligamos à família temos que estabçecer uma conversa para ver quem está ao telefone, em que situação se encontra, se vive longe/ se está sozinha... o Existem 2 hipóteses: - Ligar e perguntar se pode deslocar-se ao hospital - Dar a notícia do óbito

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CUIDADOS COM O CORPO PÓS-MORTE

A morte, sendo um processo natural, que faz parte do ciclo da vida, é geralmente um período difícil de aceitar e vivenciar quer pela família quer pelos próprios profissionais de saúde que com ela convivem no seu dia-a-dia. Num momento em que as pessoas estão particularmente vulneráveis, o respeito que a dignidade da pessoa nos merece, deve estar sempre presente em todos os procedimentos que realizamos. Um dos primeiros passos a efectuar é contactar o médico para que este proceda à confirmação do óbito. Após confirmada a morte pelo médico, e se a família estiver presente e o desejar, devem ser criadas condições para alguns momentos de intimidade entre a família e o falecido. Verificar, no entanto, se o corpo está com aspecto apresentável e se a família foi preparada para o que vai encontrar (presença eventual de cateteres, drenos...). Esta situação é particularmente dramática em acidentados ou quando a morte ocorre no serviço de urgência. Se a morte ocorreu num local onde existem outros doentes, explique-lhes sumariamente o que está a acontecer e evite que estes presenciem este acontecimento. Quando possível mude-os para outro quarto, ou na impossibilidade crie um espaço resguardado com um biombo.

Para a preparação do corpo deverá reunir o seguinte material: - Algodão

- Material de pensos (se necessário)

- Ligaduras de gaze/algodão (10/20 cm largura)

- Lençol ou saco para cadáver

- Adesivo

- Etiquetas de identificação

- Pinça de dissecção sem garra

- Luvas de látex e saco para lixos

- Material de higiene

Devemos ter em atenção que o corpo, quando arrefece fica rígido e portanto o posicionamento adequado deve ser feito antes que isso aconteça. Na preparação do corpo não esquecer de:

Remover valores (dinheiro, jóias...), proceder à sua identificação e descrição, preenchendo a folha de espólio que deve ser assinada preferencialmente por duas pessoas. Remover sondas, drenos, cateteres... Proceder à higiene do corpo sem esquecer a cavidade oral. Nos homens fazer a barba. Se existirem feridas, realizar todos os pensos. Tapar todos os orifícios naturais ou outros (ex: estomas) com algodão, de forma a evitar a libertação de fluídos, exsudatos e odores. Alinhar e imobilizar o corpo, visando a adopção

Em cada hospital existem normas protocoladas para o tratamento dos bens do indivíduo que morre. Quando esta ocorre em doentes internados, em que já há um conhecimento mútuo do serviço e família, é frequente o Enfermeiro Chefe guardar estes bens e entregá-los directamente à família. A folha de espólio, deve ser sempre assinada pela pessoa a quem foram entregues os bens.

de uma postura adequada após o rigor mortis:  Alinhe o corpo em decúbito dorsal;  Coloque próteses dentárias, quando existem;  Feche as pálpebras. Se necessário coloque uma compressa humedecida;  Providencie para que a boca fique fechada. Imobilize o mento com uma ligadura, protegendo-o com compressa ou algodão se necessário;  Fixe os membros superiores com ligadura, sobrepondo os antebraços sobre a região epigástrica;  Fixe os pés e região maleolar de forma a unir os membros inferiores, evitando a rotação externa e a flexão plantar. Coloque uma etiqueta presa ao corpo com a identificação do cadáver. Envolva o corpo num lençol ou coloque-o num saco próprio para o efeito. Coloque nova etiqueta no exterior do lençol ou saco. Providencie a saída do corpo da enfermaria para a morgue ou local adequado, segundo o protocolo da

Identificação do corpo Nome Idade Nº do processo Serviço de origem Hora do falecimento Nome do enfermeiro que preparou o corpo Evitar dados desnecessários como a morada, o número de telefone...

instituição.

“Nenhum cadáver pode ser encerrado em câmara frigorífica antes de decorridas seis horas

após a constatação de sinais de certeza de morte.” (Decreto-Lei nº 5 artigo 8, 2000)

Não podem ser esquecidos alguns aspectos importantes como: 

Informar a família da morte do familiar. A informação à família é da competência médica, no entanto, nalgumas situações esta função é delegada no enfermeiro;



Contactar o enfermeiro coordenador nas instituições onde exista indicação para isso;



Pode existir indicação para autópsia, pelo que devem ser tomadas as medidas necessárias. Existem cuidados especiais que têm a ver com o motivo da morte. (Como exemplo: em caso de suspeita de homicídio, guardar a roupa do cadáver num saco de papel para evitar a proliferação bacteriana com a consequente dificuldade na identificação do DNA do agressor. Se necessário cortar a roupa, o corte deverá contornar os possíveis orifícios de balas, golpes de arma branca,…);



Existindo sinais de violência, deverá protelar-se a higiene do corpo até à observação da Medicina Legal;



Se existirem lesões por arma de fogo, não lavar as mãos da vítima;



Assegurar-se de que foi preenchida a certidão de óbito ou de que o médico o fará em tempo útil.

REGISTOS No registo de enfermagem, para além das circunstâncias que antecederam a morte, deverá ainda constar a hora do falecimento, o nome do médico que confirmou o óbito, os contactos realizados (quem, hora, acordos,...), os procedimentos efectuados, o destino do corpo e a referência ao espólio.

Bibliografia Aconselhada BLACK, Joyce M.; MATASSARIN-JACOBS, Ester – Enfermagem médico-cirúrgica – uma abordagem psicofisiológica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. ISBN 85-2770346-7. DECRETO-LEI nº 5/00. D.R. I Série-A 24. (29-01-2000). 403-404.

POTTER, P.; PERRY, A. – Fundamentos de Enfermagem- Conceitos e Procedimentos. 5ª Ed. Loures: Lusociência, 2006. 1105I p. SBN 972-8930-24-0. TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE P. – Fundamentos de Enfermagem- Arte e Ciência do Cuidado em Enfermagem. 5ª Ed. Porto Alegre: Artmed Editores S.A. 2007. 1592 p. ISBN 978-85-363-0753-4.

Nota do documento: Texto original da autoria de Amélia Filomena Castilho e José Carlos Martins, revisto em 2011 por Isabel Simões.

FICHA DE TRABALHO 1 – Que material necessita para preparar o corpo após a morte? 2 – Quais os dados que devem constar na etiqueta de identificação do cadáver? 3 – Que aspectos valoriza para se assegurar da morte do doente? 4 – Imagine uma situação de morte na enfermaria e faça o registo em conformidade.

3 AVALIAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR, INSULINOTERAPIA, AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO Objectivo – manutenção de níveis de glicemia próximos do normal

PROCEDIMENTOS

FUNDAMENTAÇÃO DETERMINAÇÃO DA GLICOSÚRIA

 Pedir ao dte p/ urinar – técnica da micção dupla (o dte é aconselhado a esvaziar a bexiga, ingerir 1 copo de água e cerca de ½ h depois efectuar a pesquisa)

 Evita a determinação de n  Níveis de glicosúria passados (tempo de formação da urina no rim, sua acumulação na bexiga e posterior eliminação) e de cetonúria

 Introduzir completamente a tira-teste na urina. Marcar o tempo, realizar a leitura no tempo indicado (ver embalagem), comparando a coloração obtida com as referenciadas na embalagem. Nota: a exactidão no tempo é extremamente importante.

 Evita falsos valores

 Registo do resultado e h de realização DETERMINAÇÃO DA GLICÉMIA CAPILAR

 Colocar junto do dte o leitor portátil de glicemia, as tira-teste e as lancetas

 Facilita e ↓ o tempo de execução do teste.

 Pedir ao dte p/ lavar e secar as mãos e, se necessário, aquecê-las.

 Evita que o sangue escorra e se dilua ou não forme gota ou que a quantidade de sangue seja insuficiente.

 Desinfectar a parte lateral de 1 dos dedos c/ álcool a 70% (deixar secar). Retirar a protecção da lanceta e efectuar a picada c/ a mão voltada p/ baixo exercendo alguma contra-pressão (pode pedir ao dte p/ fazer a contra-pressão c/ o dedo oponente).  Ligar a máquina e colocar qd indicado a gota de sangue na zona reagente da tira. A contagem de tempo é iniciada automaticamente, bem como a determinação do resultado.

 Diminui o risco de erro de leitura.

1

 O não cumprimento das instruções indicadas pelo fabricante da máquina pode levar a erros, pelo que se deve ter atenção a: Cobertura incompleta da zona reagente, ou quantidade de sangue insuficiente Desrespeito pelos intervalos de tempo de reacção e leitura NOTA: Existem no mercado diferentes modelos de máquinas p/ a determinação da glicemia, as quais implicam diferentes procedimentos. A leitura das instruções de utilização indicadas pelo fabricante são indispensáveis p/ a determinação de valores correctos.

 O registo do valor da glicemia capilar e h da sua determinação. Comparação c/ os valores aceitáveis p/ o dte diabético (jejum 120mg/dl; após a refeição < a 160 mg/dl) e c/ as indicações específicas de cada dte

 Permite avaliar a eficácia da assistência instituída ao dte

NOTA: A glicemia capilar é ligeiramente + elevada do que a glicemia venosa

2

O que pode alterar os níveis de glicemia    

Dieta alimentar Factores de stress Factores metabólicos Medicamentos corticosteróides (induzem  glicemia)

INSPECÇÃO  Visual

 Neurológica Exame neurológico profundo: diapasão no tornozelo e na depressão do halux Neuropen: sensibilidade do pé diabético (há locais fixos específicos; de vez em qd deve-se “enganar” o dte e colocar a agulha nos mesmos sítios avaliados anteriormente)

 Vascular Dopler: avaliação do pulso pedioso (da vascularização)

Complicações ◘ ◘ ◘ ◘

Rins Pénis Visão Pé

3

PREPARAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DA INSULINA PROCEDIMENTOS

FUNDAMENTAÇÃO

 Reunir o material necessário: - insulina - seringa de insulina - agulhas sub-cutâneas

 Evita perda de tempo

 Observar o momento da administração

 Cada tipo de insulina tem um tempo específico de actuação

 Lavar as mãos

 Previne a contaminação

 Agitar a insulina (turva) fazendo-a rodar horizontalmente entre as mãos até estar completamente misturada

 Conduz à mistura de insulina. Se se agitar vigorosamente pode levar à formação de espuma e interferir c/ a dosagem correcta de insulina a administrar

 Desinfectar c/ álcool a 70% a tampa do frasco

 Previne a contaminação

 Introduzir ar na seringa, puxando o êmbolo p/ trás. A quantidade de ar deve ser equivalente à quantidade de insulina. Injectar o ar no frasco, invertê-lo, aspirar a dose de insulina p/ a seringa. Eliminar as bolhas de ar que possam existir na seringa e confirmar a dose

 O ar injectado no frasco permite que a insulina passe facilmente p/ a seringa. A presença de bolhas de ar pode interferir na dose de insulina



 Desinfectar a área onde vai ser administrada a insulina, c/ álcool a 70% e deixar secar  C/ 1 mão fazer a prega cutânea não traumática e c/ a outra pegar na seringa. Introduzir a agulha na sua totalidade perpendicularmente, num ângulo de 90º em relação à pele

 A profundidade de administração influencia variação de velocidade de absorção. A absorção será constante se a administração se fizer num ângulo de 90º

 Injectar a insulina  Retire a seringa e a agulha e aplique uma leve pressão no local da picada, sem massajar

 Evita a alteração da absorção

 Registar a dose, a hora e o tipo de insulina administrada

 Facilita a avaliação

NOTA: p/ evitar complicações, o local de administração da insulina deve ir variando, ainda que na mesma área. Recomenda-se a utilização de 1 esquema de rotação no sentido dos ponteiros do relógio, devendo o intervalo entre cada picada ser de 2 a 3 cm

 A injecção repetida no mesmo local pode provocar hipertrofia, o que não acontece se se rodar o local de administração  O uso permanente da mesma área conduz a uma velocidade de absorção constante. Consoante o local assim irá variar a mesma. Esta é sequencialmente > no abdómen e no braço, sendo < na coxa devido à vascularização da zona em causa.

4

3: Avaliação da Glicémia Capilar, Insulinoterapia, Avaliação do Pé Diabético

OBJETIVO - A manutenção de níveis de glicemia próximos do normal Pretende-se que o estudante seja capaz de:  Determinar a glicosúria e cetonúria  Avaliar os níveis de glicemia capilar  Preparar e administrar insulina

PROCEDIMENTOS

FUNDAMENTAÇÃO

DETERMINAÇÃO DA GLICOSÚRIA  Pedir ao doente para urinar – técnica da micção dupla (o doente é aconselhado a esvaziar a bexiga, ingerir um copo de água e cerca de ½ hora depois efectuar a pesquisa)

 Evita a determinação de n  Níveis de glicosúria passados (tempo de formação da urina no rim, sua acumulação na bexiga e posterior eliminação) e de cetonúria

 Introduzir completamente a tira-teste na urina. Marcar o tempo, realizar a leitura no tempo indicado (ver embalagem), comparando a coloração obtida com as referenciadas na embalagem. Nota: a exactidão no tempo é extremamente importante.

 Evita falsos valores

 Registo do resultado e hora de realização

GLICÉMIA CAPILAR  Colocar junto do doente o leitor portátil de glicemia, as tira-teste e as lancetas

 Facilita e diminui o tempo de execução do teste.

 Pedir ao doente para lavar e secar as maõs e, se necessário, aquecê-las.

 Evita que o sangue escorra e se dilua ou não forme gota ou que a quantidade de sangue seja insuficiente.

 Desinfectar a parte lateral de um dos dedos com álcool a 70% (deixar secar). Retirar a protecção da lanceta

e efectuar a picada com a mão voltada para baixo exercendo alguma contra-pressão (pode pedir ao doente para fazer a contra-pressão com o dedo oponente).  Ligar a máquina e colocar quando indicado a gota de sangue na zona reagente da tira. A contagem de tempo é iniciada automaticamente, bem como a determinação do resultado.

 Diminui o risco de erro de leitura.

 O não cumprimento das instruções indicadas pelo fabricante da máquina pode levar a erros, pelo que se deve ter atenção a: Cobertura incompleta da zona reagente, ou quantidade de sangue insuficiente Desrespeito pelos intervalos de tempo de reacção e leitura NOTA: Existem no mercado diferentes modelos de máquinas para a determinação da glicemia, as quais implicam diferentes procedimentos. A leitura das instruções de utilização indicadas pelo fabricante são indispensáveis para a determinação de valores correctos.

 O registo do valor da glicemia capilar e hora da sua determinação. Comparação com os valores aceitáveis para o doente diabético (jejum 120mg/dl; após a refeição < a 160 mg/dl) e com as indicações específicas de cada doente NOTA: A glicemia capilar é ligeiramente mais elevada do que a glicemia venosa

 Permite avaliar a eficácia da assistência instituída ao doente

PREPARAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DA INSULINA

PROCEDIMENTOS

FUNDAMENTAÇÃO

 Reunir o material necessário: - insulina - seringa de insulina - Agulhas sub-cutâneas

 Evita perda de tempo

 Observar o momento da administração

 Cada tipo de insulina tem um tempo específico de actuação

 Lavar as mãos

 Previne a contaminação

 Agitar a insulina (turva) fazendo-a rodar horizontalmente entre as mãos até estar completamente misturada.

 Conduz à mistura de insulina. Se se agitar vigorosamente pode levar à formação de espuma e interferir com a dosagem correcta de insulina a administrar

 Desinfectar com álcool a 70% a tampa do frasco

 Previne a contaminação

 Introduzir ar na seringa, puxando o êmbolo para trás. A quantidade de ar deve ser equivalente à quantidade de insulina. Injectar o ar no frasco, invertê-lo, aspirar a dose de insulina para a seringa. Eliminar as bolhas de ar que possam existir na seringa e confirmar a dose

 O ar injectado no frasco permite que a insulina passe facilmente para a seringa. A presença de bolhas de ar pode interferir na dose de insulina

 Desinfectar a área onde vai ser administrada a insulina, com álcool a 70% e deixar secar

 Com uma mão fazer a prega cutânea não traumática e com a outra pegar na seringa. Introduzir a agulha na ua totalidade perpendicularmente, num ângulo de 90 graus em relação à pele.  Injectar a insulina

 A profundidade de administração influencia variação de velocidade de absorção. A absorção será constante se a administração s fizer num ângulo de 90 graus.

 Retire a seringa e a agulha e aplique uma leve pressão no local da picada, sem massajar.

 Evita a alteração da absorção

 Registar a dose, a hora e o tipo de insulina administrada.

 Facilita a avaliação

NOTA: para evitar complicações, o local de administração da insulina deve ir variando, ainda que na mesma área. Recomend-se a utilização de um esquema de rotação no sentido dos ponteiros do relógio, devendo o intervalo entre cada picada ser de 2 a 3 cm. 

 A injecção repetida no mesmo local pode provocar hipertrofia, o que não acontece se se rodar o local de administração. O uso permanente da mesma área conduz a uma velocidade de absorção constante. Consoante o local assim irá variar a mesma. Esta e sequencialmente maior no abdómen e no braço, sendo menor na coxa devido à vasculaização da zona em causa.

4 LIGADURAS

Peça ou tira de tecido destinada a ser aplicada numa parte do corpo p/ manter 1 penso em posição, exercer uma compressão ou imobilizar essa parte do corpo, na posição desejada.

Questões p/ a tomada de decisão: • • • • •

Qual o tipo de imobilização? Que área ou segmento pretendemos imobilizar? Qual a P a aplicar? Onde iniciar a sua aplicação? Qual a direcção a seguir na sua aplicação?

Objectivos/finalidades ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘ ◘

Proteger uma ferida Evitar a propagação de uma infecção a outras áreas Evitar a formação de hematomas e edemas Facilitar a absorção de líquidos ou hematomas a nível dos tecidos Favorecer processo de cicatrização Proteger áreas do corpo c/ medicação tópica Evitar estase venosa Moldar extremidades do corpo (ex: coto MI) Imobilizar ou limitar a mobilidade Corrigir deformidades Prevenir lesões

Complicações Alterações  Mobilidade  Coloração das extremidades  T  Sensibilidade por  Lesões nervosas  Lesões vasculares  Adopção de posições viciosas.  Vigilância do membro imobilizado

1

TIPOS DE LIGADURAS Quanto ao material utilizado:       

Gaze (pano) Elásticas (> compressão) Elásticas de crepe Elásticas adesivas Gesso Fibra de vidro Algodão

Quanto à direcção do movimento:     

Circulares Oblíquas Espiral Cruzado ou espiga Recorrentes

Oblíquas/Diagonais

Espirais

Circulares

Cruzados 8 Espigas

PRINCÍPIOS GERAIS da aplicação das ligaduras  Informar a pessoa e pedir: - consentimento - colaboração ao próprio ou a outros

 Posicionar a pessoa de forma cómoda e adequada  Posicionarmo-nos de frente p/ a pessoa  A área a posicionar deve estar relaxada e em posição funcional  A pele deve estar limpa e seca  Proteger a as lesões da pele e pregas naturais  Iniciar a ligadura c/ 2 circulares sobrepostas (excepto ligadura do coto)  As mãos trabalham em semi-círculo sem se cruzarem (a mão direita segura no corpo da ligadura e a outra na extremidade inicial)  A volta da ligadura cobre sempre uma parte da volta anterior  A ligadura termina c/ 2 circulares sobrepostas  A fixação faz-se na face anterior, evitando sempre fixar em zonas lesionadas ou de P  Lavar a ligadura c/ água não mt quente  Não secar ao sol

Ensino     

Manter a ligadura limpa e bem adaptada Despistar sinais de complicações Elevar o membro imobilizado Mobilizar partes distais Retirar uma ligadura: c/ movimentos inversos da sua aplicação ou cortar a ligadura 2

Capacete de Hipócrates Material – ligadura de 10x10 Utilização – em caso de cirurgia neurocraniana, TCE c/ dte em coma Técnica de Execução – enfº + 2 ajudantes • Se possível dte sentado • Executante deve colocar-se de frente p/ a pessoa do lado direito da ligadura • Pegar o rolo da ligadura c/ a mão direita e a parte inicial c/ a esquerda • Inicia a ligadura na região parietal direita c/ 2 circulares passando pelo frontal, parietal e occipital, até sobrepor a ponta inicial • Progride c/ a ligadura até ao frontal, na região do nariz faz uma inversão da ligadura, iniciando uma recorrente ao longo da sutura sagital até à nuca (A) • Na nuca faz outra inversão e volta ao frontal por 1 dos lados da ligadura anteriormente colocada, cobrindo 1 a 2 cm desta (B) • Repete tantas vezes quantas as necessárias até cobrir toda a cabeça • Termina c/ 2 circulares sobrepostas às iniciais (C) • Fixa a parte terminal da ligadura na região frontal • Estabilização da ligadura (se necessário: adesivos, imobilização do dte) • Libertar asas das orelhas (permitir drenagem auricular)

Ligadura do coto Objectivos

MI

◘ Controlo do edema e hemorragia ◘ Promover a cicatrização ◘ Moldar, p/ permitir uma boa adaptação à prótese futura Características ◘ forma cónica ◘ indolor ◘ tonificado (firmeza muscular e tecidos) ◘ integridade da pele Princípios – firmeza dos tecidos p/ formar a almofada biológica  A P da ligadura ↓ da parte distal p/a parte proximal  Exercer > P nos bordos laterais (ajudar a dar forma cónica) 3

 Abaixo do joelho Material – ligadura elástica de 10 ou 15cm de largura Técnica de Execução: • Inicia-se a ligadura em diagonal ou em 8 • Desce sobre a face lateral e anterior do coto • Exercer > P na extremidade lateral • Volta a subir pelo lado oposto de forma oblíqua ou em 8 • Cada volta deve sobrepor-se à anterior e cobrir ½ ou ⅓ • Termina na face anterior Nota: A P exercida deve ser > na parte distal do membro. Estão contra indicadas as voltas circulares.

 Acima do joelho Material – ligadura elástica de 10 ou 20cm de largura Técnica de Execução: • Inicia-se em diagonal ou em 8 • Desce sobre a face lateral e anterior do coto • Exerce > P na extremidade lateral • Volta a subir pelo lado oposto de forma oblíqua ou em 8 • Cada volta deve sobrepor-se à anterior e cobrir ½ ou ⅓ • Após o enfaixamento da área amputada, sobe e passa pela face anterior da região inguinal seguindo pela região posterior ao nível da crista ilíaca e volta ao coto em 8 • Repete-se a volta da ligadura e termina c/ 2 voltas oblíquas em torno do coto • Termina na face anterior

4

Leque ou Coifa do Calcâneo – Leque Clássico Material – ligadura elástica de 10 cm (ex. 3 x 10 cm) Objectivo ◘ promover a imobilização da região tibiotársica / tornozelo Técnica de Execução: • Inicia-se c/ 2 circulares na região dos maléolos até ao calcâneo • Continua c/ oblíquas que permitam abrir 1 leque na parte posterior e na região dorsal do pé • Após cobrir o penso, termina c/ 2 circulares na região maleolar

Ligadura Compressiva Princípios  a P deve evoluir da região distal p/ a proximal  o nº de camadas sobrepostas e a % de tecido coberto interfere c/ a P  em situações de infecção e arteriopatia severa pode ser contra-indicada Material – ligadura elástica de 10, 15 cm Técnica de Execução: • Posição de deitado em decúbito dorsal • Iniciar c/ 2 circulares ao nível dos metatarsos • Continua c/ 2 voltas em espiral em direcção ao calcâneo e realiza o leque do calcâneo • Após estabilização da articulação tibiotársica a ligadura continua da região distal p/ proximal em espiral até à articulação do joelho • C/ joelho semi-flectido (10 a 20º) realizam-se 2 circulares ao nível da rótula e circulares a abrir em leque na face anterior da articulação • Continua em espiral até ao terço médio da coxa • Termina c/ 2 circulares

Espiral do dedo

MS

Material – ligadura de gaze 2 cm. Técnica de Execução: • Inicia-se c/ 2 circulares ao nível da articulação do punho • Desce até à extremidade do dedo (lado esquerdo) e aí realizar uma circular • Progride c/ espirais ao longo do dedo até à base, sobrepondo a volta anterior em ½, ⅓… • Sobe em diagonal da base do dedo até ao punho • Termina c/ 2 circulares sobrepostas Nota – P/ proteger a extremidade do dedo, poderão ser realizadas 2 recorrentes após a 1ª diagonal descendente (punho – dedo).

5

Ligadura do membro superior Material – ligadura de pano ou elástica 5-10 cm Técnica de Execução: • Inicia-se c/ 2 circulares na região do punho ou na região palmar • Progride c/ espirais até ao terço médio do braço • Na articulação do cotovelo pode realizar-se 1 leque • Termina c/ 2 circulares

6

CUIDADOS AO DOENTE COM OSTOMIAS DE ELIMINAÇÃO

São remotas as primeiras referências aos estomas. Já na antiguidade, nomeadamente no Antigo Testamento, se fazem alusões a abertura de orifícios a nível do estômago ou intestinos que permitiam a expulsão de fragmentos ingeridos acidentalmente ou a drenagem de conteúdo fecal (RAGUÉ e VALENTÍ, 1999). A continência é um símbolo da integração sociocultural, é um dos sinais de diferenciação do comportamento animal, assim qualquer ostomia de eliminação confronta o indivíduo, muitas vezes de forma abrupta, com a sua perda de continência e com as naturais repercussões tanto pessoais, como familiares e socais, o que na maioria das vezes é vivido como uma grave mutilação física. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO Estoma é um termo grego que significa “boca” ou “abertura” e que denomina qualquer abertura cirúrgica de uma víscera ao meio exterior. As causas que podem levar à realização de uma ostomia são variadas. No entanto, considera-se estarem entre as mais frequentes, os traumatismos, as doenças congénitas, as doenças inflamatórias, os tumores e o cancro do intestino (GEMELLI e

ZAGO, 2002).

Não existem, em Portugal, dados efectivos sobre o número de ostomizados, nem do tipo de ostomias realizadas, mas segundo a Associação Portuguesa dos Ostomizados (A.P.O.) existirão mais de dez mil pessoas ostomizadas no nosso país. Estudos realizados em Espanha apontam para a existência de 35.000 a 38.000 pessoas com ostomias de eliminação das quais, cerca de 87% serão realizadas para eliminação intestinal (FERNÁNDEZ et al, 2003). . Os estomas tomam diferentes nomes consoante a víscera que é exteriorizada, e tem diferentes funções: –

ventilação, como é o caso das traqueostomias;

–

alimentação, nas gastrostomias;

–

eliminação, nas ileostomias, colostomias e urostomias entre outras.

As ostomias podem ser classificadas quanto à permanência em temporárias ou definitivas. Nas ostomias de eliminação intestinal há, por vezes, a necessidade de

temporariamente, de manter em “repouso” determinado segmento para diminuir as complicações sépticas, estimulando assim o processo de cicatrização. É sobre as ostomias de eliminação ou drenagem que este texto vai incidir, pela frequência com que ocorrem. Estas podem ser de eliminação intestinal ou vesical. São indicação de um estoma de eliminação no aparelho digestivo: - descompressão de uma obstrução intestinal baixa; - desvio do fluxo fecal; - remoção cirúrgica do esfíncter anal. No que se refere ao aparelho urinário, quando há necessidade de promover a saída de urina para o exterior, por um mecanismo fisiológico diferente do normal, (ex: excisão cirúrgica da bexiga, ureteres ou ainda da uretra), estamos perante indicação para uma urostomia, que se poderá designar em: nerfrostomia, ureterostomia cutânea ou ureteroileostomia cutânea. A qualidade de vida do indivíduo que possui um estoma depende: - do ajuste psicológico adequado; - da correcta localização do estoma; - de procedimentos de higiene adequados; - da escolha do dispositivo ideal; - da integridade da pele; - da existência de um profissional de saúde disponível, que acompanhe o doente na fase de adaptação, a quem possa recorrer sempre que lhe surjam dúvidas ou problemas relacionados com a sua ostomia (SANTOS, 1995). É aqui que o enfermeiro, nomeadamente o enfermeiro estomoterapeuta, tem um papel primordial como fonte de conhecimentos e habilidades que visam um correcto acompanhamento destes doentes. A abordagem da pessoa com ostomia deve ser iniciada no pré-operatório e continuadas as actividades de ensino e auto-cuidado na fase de internamento e continuadas depois da alta. Os doentes devem ser incentivados, ainda no período de hospitalização, a olhar, tocar e cuidar do seu estomas, pois só assim conseguirão adquirir competências que lhes permitam cuidar de forma autónoma da sua ostomia.

CUIDADOS AO DOENTE COM ESTOMA DE ELIMINAÇÃO Para que haja uma boa recuperação é necessário que as eliminações sejam colhidas com êxito e que a pele peri-estomal permaneça íntegra.

No mercado estão disponíveis vários dispositivos de ostomia, quer para ileostomia e ureterostomia (sacos com sistema de esvaziamento), quer para colostomia. Alguns modelos, como mostra a Figura 1a, são constituídos por uma única peça: um saco auto-aderente que tem uma base de protecção cutânea, outros são constituídos por duas peças, pela placa protectora e pelo saco de ostomia propriamente dito. Este último modelo tem a grande vantagem de oferecer uma protecção extra à pele periestomal. Quando é necessária a substituição do saco, a placa protectora pode permanecer desde que continue íntegra. Ela é dotada de um dispositivo que permite o “encaixe” do saco evitando assim o traumatismo contínuo provocado pelo processo de erosão do descolamento (Figura 1b). Na indicação do dispositivo deve considerar-se o tipo de ostomia, conteúdo drenado, condições físicas e mentais, preferências da pessoa e actividades desenvolvidas. Figura 1- Diferentes modelos de sacos de ostomia a)

b)

Compete ao doente escolher o dispositivo que melhor responde às suas necessidades mas, este só o poderá fazer, se tiver conhecimentos sobre a variedade de dispositivos que existem, e quais os mais adequados à sua ostomia. Os estomas podem apresentar-se: - quanto às características dos efluentes: líquido, semi-líquido, semi-sólido, sólido; - quanto à coloração: rosado, húmido; - quanto à forma: redondo, oval, irregular;

CUIDADOS COM A PELE E TROCA DE SACO DE OSTOMIA NOS DOENTES OSTOMIZADOS Figura 2 – Material de Protecção

Existem no mercado produtos destinados a proteger a pele peri-estomal, cuja função é formar uma barreira cutânea, evitando assim o contacto da urina ou fezes com a pele (Figura 2). É no entanto indispensável uma boa higiene local e uma correcta adaptação do dispositivo de ostomia.

– Antes de iniciar a limpeza da pele e a substituição do saco ou placa, estes devem ser cuidadosamente recortados de acordo com o diâmetro do estoma (o saco ou a placa têm habitualmente um papel protector onde estão desenhados vários diâmetros possíveis). O recorte deve corresponder à forma exacta do estoma, não devendo ultrapassar mais de 3 mm do diâmetro real do estoma, para que o contacto das fezes ou urina com a pele seja mínimo. – O saco anterior deve ser suavemente removido no sentido descendente (Figura 3).

Figura 3 - Remoção do saco *

– A limpeza da pele deve ser feita com papel higiénico macio, para retirar alguma mucosidade ou fezes, após o que se limpa com uma esponja embebida em água tépida e sabão neutro, seguida de uma boa secagem, feita com movimentos suaves de compressão sem friccionar, utilizando papel absorvente macio ou toalha (Figura 4). Deve ser feita sempre que se muda de saco ou placa.1 – Durante

a

limpeza

do

estoma e da região circundante, deve ser colocado papel higiénico sobre o estoma, evitando assim a saída de urina ou fezes. – Sempre que necessário deve Figura 4 – Lavagem e secagem do estoma e região peri-estomal *

ser feita a tricotomia da zona peri-

estomal (a existência de pelos dificulta a aderência do dispositivo à pele), com tesoura de bicos redondos, nunca se deve usar lâmina de barbear pelo traumatismo que causa e evetual 1

Nos doentes com urostomias quando há incrustações de cristais de fosfato (formações cristalinas de um fosfato

triplo – cálcio, magnésio ou amónio, devidas à alcalinidade da urina, que se depositam sobre a mucosa estomal), devem ser eliminadas limpando a pele com uma solução de ácido acético a 5%. * - Imagens retiradas do site da APO.

foliculite ou dermatite. Sempre que possível deve-se deixar a pele, após a limpeza a secar ao ar pelo seu efeito reparador. Sendo este o momento ideal para que se proceda a uma inspecção cuidadosa do estoma e da área peri-estomal, no sentido de detectar qualquer sinal de complicação (dermatites, entre outras). – Nos casos em que a pele peri-estomal se apresenta sensível com processos alérgicos, lesões, pregas ou cicatrizes, devem-se utilizar barreiras cutâneas, que protegem e alisam as imperfeições. As dermatites por vezes libertam um exsudato que dificulta a adesão do dispositivo, e assim proceder-se à aplicação de pós hidrocoloides, antes da colocação da placa ou saco (RAGUÉ e VALENTÍ, 1999).2 – Retira-se o papel protector do saco ou da placa e aplica-se os mesmos fazendo uma massagem suave para obter uma boa aderência e no sentido ascendente (Figura 5) e certificarse que fica bem aderente. – Quando se utiliza o dispositivo de duas peças, após a aplicação da placa em toda a área, aplica-se o saco que adere à placa como se fosse uma embalagem hermética (evitar ao máximo o uso de pasta barreira). As placas protectoras, como já foi referido, podem

Figura 5 - Colocação Saco *

permanecer até manterem a sua integridade, o que habitualmente corresponde a 3-4 dias, no entanto sempre que se muda o saco, a pele peri-estomal e o estoma devem ser limpas e secas, procurando não danificar a barreira cutânea. Se a placa ou a protecção peri-estomal não se encontrarem íntegras, ou apresentar sinais de descolamento, todo o sistema deve ser substituído. – Os sacos devem ser trocados quando o conteúdo drenado ocupar entre 1/3 e 1/2 da sua capacidade (colostomias). Deve-se evitar trocas desnecessárias, assim como sacos demasiado cheios, pela tracção que provocam na pele, facilitando o descolamento tanto do saco como da placa. Nas ilieostomias o saco de drenagem é substituído diariamente. – O material deve ser adequado ao tipo de ostomia. Assim, aos doentes com colostomias do cólon descendente e sigmoide, aconselha-se o uso de sacos fechados descartáveis. Para os que possuem ileostomias, colostomias do cólon ascendente e transverso, recomenda-se o uso de sacos que possam ser drenados, uma vez que os produtos eliminados são mais líquidos e em maior volume, necessitando por isso de serem drenados com maior frequência. Nas urostomias os sacos também possuem um sistema de drenagem (torneira), que deve ser feita sempre que a 2

Embora sem estudos científicos que provem a sua eficácia, é recomendado por alguns estomoterapeutas a aplicação de clara de ovo, ligeiramente batida, nas irritações da pele peri-estomal. Os resultados têm sido muito bons, segundo informação dos mesmos. A justificação poderá estar relacionada com a conhecida função das proteínas, na reparação dos tecidos. * - Imagens retiradas do site da APO.

urina ocupa 1/3 da capacidade do saco; durante a noite devem ser conectados a um saco de drenagem nocturna, para evitar o acúmulo de urina em excesso, que pode provocar o seu extravasamento ou a ineficácia da válvula anti-refluxo (os sacos de urostomia possuem uma válvula anti-refluxo que evita que a urina volte a entrar em contacto com a pele peristomal). Todos os sacos passíveis de serem drenados, devem ser substituídos diariamente, de preferência de manhã por ser este o período de menor drenagem. – Todos os doentes ostomizados devem ser incentivados, a fazerem-se acompanhar principalmente em viagens, por uma pequena mala portadora dos materiais necessários aos cuidados ao estoma, para qualquer eventualidade.

CONTINÊNCIA NOS DOENTES COM COLOSTOMIAS DISTAIS – PROCESSO DE IRRIGAÇÃO A irrigação é uma técnica que contribui para controlar o funcionamento intestinal, permitindo uma pseudo continência. Esta prática só pode ser realizada nas colostomias distais e sempre após aconselhamento médico, o objectivo é proporcionar a limpeza do intestino, recorrendo à introdução de água (irrigação) através do estoma, o que provoca a expulsão das fezes, deixando assim o intestino limpo, o que permite na maior parte das situações, uma continência que pode ir de 24 a 72 horas. Não ocorrendo saída de fezes neste intervalo de tempo, não há necessidade do uso de saco, aconselha-se apenas o uso de uma pequena protecção ou tampão sobre o estoma, de modo a absorver qualquer pequena saída de muco intestinal. As vantagens da irrigação são: –

controlar a saída de fezes;

–

evitar o uso de dispositivo;

–

reduzir o risco de problemas na pele;

–

reduzir gases e ruídos;

–

diminuir os problemas económicos que esta situação pode acarretar;

–

melhorar a imagem corporal;

–

melhorar a qualidade de vida.

Para a realização da irrigação é necessário: − 1 kit de irrigação de colostomias (Figura 6);

− 750cc a 1250cc de água à temperatura corporal (360 a 370); − gel lubrificante hidrossolúvel; − material de limpeza para a higiene da pele peri-estomal e do estoma, antes e após a irrigação; − penso protector ou tampão (Figura 7).

Figura 6 – kit de irrigação de colostomias

Figura 7 – Tampão de protecção para estoma

O esquema inicial de irrigação pode começar por ser diário na primeira semana, de dois em dois dias na segunda semana, aumentando progressivamente o intervalo consoante a continência atingida. O enfermeiro que acompanha o doente que está a fazer educação do intestino, deve fazer o ensino conveniente, indicando quais os intervalos mais adequados e a quantidade de água a utilizar (as primeiras irrigações são feitas com menor quantidade de água – 500 cc). Há no entanto tal como afirmam RAGUÉ e VALENTÍ (1999), situações em que a irrigação está contra-indicada: –

nas ileostomias e colostomias ascendentes e transversas;

–

na doença inflamatória do intestino;

–

na polipose e diverticulose;

–

nas recidivas das neoplasias do cólon ou recto;

–

nas complicações do estoma (prolapso, hérnia paraestomal, etc.);

–

em doentes a fazer tratamento de citostáticos ou radioterapia.

Segundo os mesmos autores, a irrigação como técnica de continência pode iniciar-se trinta dias após a cirurgia, altura em que o ostomizado já deve dominar as práticas do autocuidado.

DIETA EM DOENTES COM OSTOMIAS DE ELIMINAÇÃO Se o doente antes de ser ostomizado não tinha restrições alimentares, em princípio também não as vai ter por possuir uma ostomia, há no entanto alguns conselhos dietéticos que devem ser fornecidos: - A importância da ingestão de legumes (principalmente verdes), fruta e muita água. Nos doentes ileostomizados há grande perda de água (90% do peso das fezes é água), daí a importância de uma boa ingestão hídrica para manter o equilíbrio hidroelectrolitico, RAGUÉ e VALENTÍ (1999) recomendam a ingestão de 2 a 3 litros de água tanto nos doentes ileostomizados como nos urostomizados; - A noção de que alguns alimentos e bebidas interferem na produção de cheiros e gases. Em relação aos odores: ▪ ovos, alhos, cebolas, espargos e cogumelos produzem urina e fezes com cheiro mais intenso; ▪ espinafres, iogurtes, alface e salsa diminuem os odores. No que diz respeito à flatulência: ▪ feijão, legumes, cebolas e bebidas gasificadas aumentam os gases; ▪ iogurtes e beber água após as refeições e não durante diminui a flatulência. Há ainda alimentos que interferem na consistência das fezes: ▪ batatas, arroz, banana e farinha dão maior consistência às fezes; ▪ feijão, leite, vegetais crus e frutos secos tornam as fezes menos consistentes. Os condimentos fortes e os sucos de frutas ácidas podem irritar o estomas. No entanto, nos doentes com urostomias aconselha-se a ingestão de sumos de citrinos e ameixas frescas ou secas, com o objectivo de acidificar a urina, diminuindo assim os odores desagradáveis e o risco de infecções (RAGUÉ e VALENTÍ, 1999). Deve ser o próprio doente, a descobrir quais os alimentos mais adequados à sua situação e quais os que lhe provocam problemas ou irritações, daí que a introdução de alimentos novos na dieta, deve ser feita de forma progressiva, para que assim se possa detectar possíveis intolerâncias. O indivíduo com uma ostomia de eliminação deve ser orientado no sentido de fazer refeições com horários regulares, ingerindo pouca quantidade de cada vez e mastigando bem

os alimentos. Devem igualmente ser advertidos de que não devem aumentar muito de peso, pois o estoma tornar-se-á mais plano o vai dificultar a adaptação dos dispositivos. COMPLICAÇÕES NAS OSTOMIAS DE ELIMINAÇÃO Podemos dividir as complicações das ostomias em precoces e tardias. Entre as complicações precoces destaca-se: hemorragia, necrose, separação mucocutânea e retracção. Nas tardias: estenose, hérnia paraestomal, prolapso e retracção. No que se refere às complicações peri-estomais, as mais frequentes são: dermatites (irritativa, traumática, alérgica), lesão pseudoverrugosa, foliculite, candidiase, varizes periestomais, e recidiva tumoral. As irritações cutâneas na região peri-estomal ocorrem com mais frequência na ileostomia do que na colostomia do cólon descendente ou mesmo nas urostomias, devido ao conteúdo enzimático presente no fluxo fecal, que irrita a pele causando lesões por vezes difíceis de tratar. A grande parte dos problemas referidos são evitados com uma correcta higiene e uma boa adaptação dos dispositivos de ostomia, aliado a este aspecto é de suma importância que o doente ostomizado, tenha conhecimento das complicações mais frequentes que podem ocorrer no estoma e na área circundante, para que assim possa identificar precocemente essas situações. A realização de uma ostomia, independentemente da sua função, é sempre sentida como uma agressão violenta à identidade do indivíduo, à sua auto-estima e à sua imagem corporal. É um caminho difícil de percorrer até atingir uma plena adaptação, só um acompanhamento personalizado que consiga responder às necessidades do doente lhe poderá devolver uma vida o mais normal possível, sem estigmas nem marginalizações, esta é uma das funções da enfermagem ajudar as pessoas a viver o melhor possível as suas doenças.

BIBLIOGRAFIA FERNÁNDEZ, M. D. R. [et al] – Calidad de vida y necesidades de personas ostomizadas y sus cuidadores. Revista ROL. (Abril 2003), p.57-62. GEMELLI, L.M.G.; ZAGO, M.M.F. – A interpretação do cuidado com o ostomizado na visão do enfermeiro: um estudo de caso. Revista Latino-am Enfermagem. Ribeirão Preto. 10:1 (Jan. – Fev. 2002), p. 34-44.

RAGUÉ, Joan M.; VALENTÍ, Montserrat T. – Estomas Valoración, tratamiento y seguimiento. Barcelona: Doyma, 1999. ISBN: 84-7592-614-2. SANTOS, Célia S. B. – Cuidados de Enfermagem ao Doente Ostomizado. Porto: Instituto de Formação em Enfermagem, 1995.

FICHA DE TRABALHO 1 – Refira três aspectos que lhe pareça serem importantes no ensino, na fase préoperatória, a um doente que vai ser submetido a uma ileostomia. 2 – Refira os cuidados a ter com a zona peri estomal e o estoma numa ostomia de eliminação. 3 – Refira quatro complicações tardias que podem surgir com mais frequência num doente com uma ostomia de eliminação e o que faria em cada uma delas. 4 – Imagine que tem a seu cargo um doente com uma colostomia do colón descendente. Refira cinco pontos a focar nos ensinos de preparação para a alta. 5 – Descreva sumariamente os cuidados a ter na substituição de um dispositivo de duas peças num doente com uma ostomia de eliminação.

NOTAS

6 CUIDADOS AO DOENTE TRAQUEOSTOMIZADO

 A realização de uma traqueostomia não é mt frequente.  (Pela especificidade dos cuidados que requer), surge por vezes alguma dificuldade, por parte dos enfermeiros, quando nos encontramos perante 1 dte traqueostomizado.

PODE SER: o Definitiva, como consequência de uma laringectomia radical o Provisória, em situações de ventilação assistida por tempo prolongado e algumas cirurgias ao nível da cabeça e pescoço.

Este tipo de procedimento levanta vários problemas por:

 Não utilizar os meios fisiológicos de aquecimento e humidificação do ar, o que leva à formação de secreções + secas e espessas

 Numa fase inicial, trazer dificuldades na deglutição  Dificultar ou impossibilitar a comunicação verbal  Fazer surgir graves alterações na auto-imagem  Ser geradora de altos níveis de ansiedade  Favorecer o aparecimento de infecções respiratórias e no local de inserção da cânula  Prejuízos na relação familiar, decorrentes das dificuldades na comunicação verbal,

excesso de

secreções e ↓ da auto-imagem

A

realização de uma traqueostomia obriga à utilização de 1 tubo ou cânula de traqueostomia, p/ manter a permeabilidade da abertura. (exceptuam-se os casos de laringectomia, após correcta cicatrização do traqueostoma)

1

ESTES TUBOS SÃO CONSTITUÍDOS POR: - uma cânula externa (3) - uma cânula interna (2) (facilmente separáveis, p/ permitir a troca desta última)

- um mandril (1), p/ facilitar a sua introdução - cuff (podem ter ou não): 1 pequeno dispositivo em forma de balão, ligado ou incorporado na secção inferior do tubo. Qd insuflado impede a passagem de ar p/ as VAS, revelando-se útil qd se utiliza o tubo p/ ventilação mecânica. Impede tb a aspiração de fluídos provenientes da cavidade oral, do estômago ou de fístula.  Estes materiais são construídos a partir de materiais flexíveis e + biocompatíveis, como o poliuretano e ligas de borracha.

NUMA FASE INICIAL: É importante que o enfº proceda à auscultação periódica de ambos os campos pulmonares, não só p/ se aperceber de uma possível estase de secreções, mas tb p/ verificar a perfeita ventilação de ambos os pulmões.

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM: A troca da cânula interna é 1 procedimento de enfermagem, retirando-se p/ ser lavada e esterilizada ou inutilizada. Quando se retira, deve ser substituída de imediato por outra estéril e de igual calibre.

Pode ocorrer obstrução da cânula interna ou a formação de “rolhões” de secrecções na traqueia: - Situação de emergência - Obriga à acção imediata/remoção rápida P/ a remoção das secrecções podemos instilar pequenas quantidades de SF (2 – 3cc) e aspirar de seguida.

 O ideal é prevenir a sua formação, através de nebulizações e cinesiterapia. Qq problema ou informação p/ retirar a cânula externa, esta deve ser feita pelo médico ou por enfº experiente, principalmente nas situações em que não existe 1 traqueostoma perfeitamente formado.

Traqueostomia provisória:  Utilize uma cânula sem cuff  Dte poderá ser ensinado a falar tapando a extremidade externa da cânula c/ o dedo. (Deve, no entanto, saber que este é 1 método de recurso, e não p/ utilizar de forma persistente).

2

Os cuidados de enfermagem devem ser dirigidos:      

À manutenção da permeabilidade da via aérea * Realização de pensos * Evitar a infecção * Favorecer a adaptação do dte à sua traqueostomia * Aspiração de secreções Inaloterapia

* MANTER A PERMEABILIDADE DA VIA AÉREA -

Aspirar secreções em SOS Humidificar c/ nebulizações c/ SF Mudar a cânula interna a cada turno e sempre que necessário Hidratar o dte convenientemente Estimular inspirações profundas e a tosse Auscultar ambos os campos pulmonares periodicamente Administrar fluidificantes, se prescritos

*

*

EVITAR A INFECÇÃO - Lavar as mãos antes de qq procedimento - Fazer penso ao local de inserção da cânula, lavando c/ SF e desinfectando c/ Iodopovidona ou Clorohexidina sempre que necessário (até completa cicatrização do estoma) - Assegurar uma perfeita fixação da cânula mm aquando da substituição da fita de nastro - Mudar a cânula externa periodicamente (cada 3-4 dias p/ uns autores e uma semana p/ outros) Diariamente se existir infecção. - As aspirações são feitas de acordo c/ a técnica - Evitar aspirações desnecessárias - Promover uma boa higiene oral - Ter atenção ao estado de limpeza do nebulizador 3

*

FAVORECER A ADAPTAÇÃO DO DOENTE À SUA TRAQUEOSTOMIA - Transmitir segurança e tranquilidade - Proporcionar um ambiente confortável - Proporcionar informação ao dte e família, que deve começar no pré-operatório - Deixar o botão de campainha acessível - Estabelecer meios eficazes de comunicação e divulgar esses meios ao restante pessoal da equipa - Mostrar disponibilidade - Ensinar a falar tapando a cânula, se possível e qd oportuno - Ensinar o dte a não tossir de frente p/ as pessoas e a colocar 1 lenço de papel à frente da cânula, p/ evitar a projecção das secreções. A posição de “curvado p/ a frente” favorece a saída das secreções - Estimular o auto-cuidado - Ensinar a família - ENCAMINHAR P/ GRUPOS DE APOIO

Posição de tossir - Este último aspecto revela-se cada vez + importante p/ os dtes laringectomizados - traqueostomia definitiva. - Sejam os grupos constituídos por outros dtes, que pelo seu exemplo, dedicação e partilha de experiências pessoais contribuem p/ o  da auto-estima e auto-imagem. Sejam os grupos técnicos – Gabinetes de estomoterapia – que c/ o seu saber actualizado e especializado contribuem p/ a progressiva autonomia do dte e p/ a resolução de situações-problema tão frequentes nestes dtes.

PROCEDIMENTO 

Lavagem higiénica das mãos



Preparar material



Explicar procedimento



Preparar o ambiente



Avaliar as necessidades do dte



Calçar luvas de protecção



Colocar o resguardo



Colocar saco de sujos



Colocar o transfer no soro



Abrir kit de pensos (pinça externa dispoem o material)



Colocar a mão esquerda na plataforma da traqueostomia



Retira a cânula interna (mão direita)



Colocar nova cânula c/ a mão direita (não retirar a mão esquerda da plataforma) 4



C/ a pinça externa retirar as compressas envolventes ao traqueostoma



Desperdiçar pinça externa + luva mão direita (mão dominante)



Mão direita (pinça de Kocher) + Mão esquerda (pinça de garras)



Fazer “boneca” p/ limpeza da ferida (é a pinça de garras q vai ao campo – mão esq)



“Boneca” c/ SF faz a limpeza na zona peri-estomal e estomal



Mudar fitas de nastro



Colocar compressas de protecção e fixar c/ adesivo



Colocar avental



Descalçar luva



Arrumar material



Lavar as mãos



FAZER REGISTOS: p/ garantir a continuidade dos cuidados  fazer bons registos (claros e concisos). O enfermeiro deve incluir - Aspectos psicológicos: as reacções do dte e o seu estado anímico - Aspectos físicos: como a quantidade e aspecto das secreções, a hora e o nº de aspirações, a alimentação e hidratação, o penso e a higiene oral. - Aspectos sociais: como as reacções e apreensões da família e a sua capacidade em colaborar na recuperação do dte.

EM SÍNTESE

TRAQUEOSTOMIA

≠

TRAQUEOTOMIA

- Manter as vias aéreas permeáveis

- A traqueia está intacta e é feita uma abertura

- Exteriorização da traqueia (abertura na face anterior do pescoço ao nível do 3º ou 4º anel da traqueia, abaixo da cartilagem cricóide)

- Não há encerramento da traqueia - É um procedimento temporário - Há risco de falsos trajectos

- Se eu retirar a cânula depois do estoma cicatrizado, a abertura não vai fechar (não necessita de cânula)

5

7 SUPORTE BÁSICO DE VIDA  O sucesso das manobras de RCP (Reanimação Cardio-Pulmonar) está condicionado pelo tempo. Se a falência circulatória durar + de 3/4 min vão surgir lesões cerebrais, que poderão ser irreversíveis.  O SBV destina-se a ganhar tempo, mantendo parte das funções vitais até à chegada do SAV: utilização de fármacos, ventilação por entubação traqueal, monitorização cardíaca e desfibrilhação eléctrica.

O SBV inclui as seguintes etapas: 

Avaliação inicial



Manutenção de via aérea permeável



Compressões torácicas e ventilação com ar expirado

SEQUÊNCIA DE ACÇÕES  Avaliar as condições de segurança no local antes de abordar a vítima 

Avaliar se a vítima responde: Está bem/Sente-se bem/Está-me a ouvir? (estimulação batendo suavemente nos ombros)

 Se responder • perguntar o que se passou/queixas • ver se existem ferimentos • pedir ajuda, ligar 112 • deixar a vítima na mesma posição se for possível  Se NÃO responder • pedir ajuda gritando em voz alta: Socorro! Tenho uma vítima inconsciente!  Verificar a permeabilização das vias aéreas (vómito, sangue, dentes partidos ou próteses dentárias soltas podem estar na origem da obstrução) – extensão da cabeça e elevação do mento  Avaliação da existência de ventilação (respiração) – aproximar a face da face da vítima olhando p/ o tórax, e:

VER se existem movimentos torácicos OUVIR se existem ruídos de saída de ar pela boca ou nariz SENTIR na sua face se há saída de ar pela boca ou nariz

Durante 10 segundos

PULSAÇÃO da carótida  Se a vítima respirar normalmente/tem pulsação (e não existe suspeita de traumatismo da coluna cervical) deverá ser colocada em PLS, deve ir pedir ajuda e voltar p/ junto da vítima, reavaliando-a frequentemente.

1

 Se a vítima não respirar normalmente, ligar p/ o 112: Chamem o 112, tenho uma pessoa em paragem!  Se estiver sozinho terá de abandonar a vítima p/ efectuar o pedido de ajuda diferenciada, ligando 112. Ao fazê-lo, deve informar que se encontra c/ uma vítima inconsciente que não respira normalmente, fornecendo o local exacto onde se encontra.  Se estiver alguém junto de si deve pedir a essa pessoa que ligue 112, dizendo-lhe que a vítima está inconsciente e não respira normalmente e fornecer o local exacto onde se encontra.

 Iniciar compressões torácicas • vítima em decúbito dorsal sobre superfície rígida • ajoelhar junto à vítima •

colocar a base de uma mão no centro do tórax e a outra mão sobre esta, entrelaçar os dedos e levantá-los (fica a base de uma mão sobre o esterno, não exercer P nas costelas)

• manter braços esticados e, sem flectir os cotovelos, posicionar de forma a que os ombros fiquem perpendiculares ao esterno da vítima • pressionar verticalmente sobre o esterno, de modo a que este baixe 5 cm (no máx. 6 cm) • aliviar P, mas sem perder o contacto mão-esterno • repetir o movimento, c/ força e rapidez, contando em voz alta (frequência de 100/min) • ao fim de 30 compressões, permeabilizar a via aérea, colocar máscara • efectuar 2 insuflações (demorar 1s cada), intervaladas de 4s • reposicionar mãos sobre o esterno e efectuar + 30 compressões torácicas • (…)

As manobras uma vez iniciadas devem ser continuadas sem interrupção até que: ◘ Chegue ajuda diferenciada e tome conta da situação ◘ A vítima recupere: inicie respiração normal, movimente ou abra os olhos ◘ O reanimador esteja exausto

2

3

Obstrução da Via Aérea (OVA) em Vítima Adulta  A OVA é uma emergência absoluta que se não for reconhecida e resolvida leva à morte em min. Uma das formas + frequentes de OVA é a resultante de uma causa ‘extrínseca’ à via aérea – alimentos, sangue ou vómito. Qq objecto sólido pode funcionar como corpo estranho e causar obstrução da via aérea – obstrução por corpo estranho.  Podem ocorrer situações de OVA por edema dos tecidos da via aérea como por ex. no caso de uma reacção anafilática, uma neoplasia ou uma inflamação da epiglote. A OVA deve ser considerada numa vítima que faz paragem respiratória súbita, fica cianosada e inconsciente sem motivo aparente.

A obstrução da via aérea pode ser grave ou ligeira.

Na obstrução ligeira enquanto a vítima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador não deve interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstrução é ou não resolvida e se a tosse continua a ser eficaz.

Na obstrução grave a vítima poderá demonstrar grande aflição e ansiedade e agarrar o pescoço c/ as 2 mãos. É necessário actuar rapidamente, se a obstrução não for resolvida a vítima poderá ficar inconsciente e morrer. No caso de obstrução grave da via aérea causada por corpo estranho, deve começar por tentar a desobstrução da via aérea c/ aplicação de pancadas inter-escapulares e, no caso de insucesso, tentar então compressões abdominais (manobra de Heimlich).

4

◘ Se uma vítima consciente c/ OVA se apresenta c/ tosse ineficaz, incapaz de falar ou de respirar proceda de imediato à aplicação de pancadas inter-escapulares: • Coloque-se ao lado e ligeiramente por detrás da vítima, c/ 1 das pernas encostadas de modo a ter apoio • Passe o braço por baixo da axila da vítima e suportá-la a nível do tórax c/ 1 mão, mantendo-a inclinada p/ a frente, numa posição tal que se algum objecto for deslocado c/ as pancadas possa sair livremente pela boca • Aplique pancadas c/ a base da outra mão, na parte superior das costas, ao meio, entre as omoplatas, isto é, na região inter-escapular • Cada pancada deverá ser efectuada c/ a força adequada tendo como objectivo resolver a obstrução • Após cada pancada deve verificar se a obstrução foi ou não resolvida, aplicando até 5 pancadas no total

◘ Se a obstrução não for resolvida c/ a aplicação das pancadas inter-escapulares, deve passar à aplicação de compressões abdominais – Manobra de Heimlich. Esta manobra causa uma elevação do diafragma e  da P nas vias aéreas, c/ a qual se consegue uma espécie de ‘tosse artificial’, forçando a saída do corpo estranho (nunca comprimir sobre o apêndice xifóide ou na margem inferior da grelha costal, mas sim na linha média abdominal 1 pouco acima do umbigo). • Coloque-se por trás da vítima, c/ 1 das pernas entre as pernas daquela • Coloque os braços à volta da vítima ao nível da cintura • Feche 1 das mãos, em punho, e coloque a mão c/ o polegar encostado ao abdómen da vítima, na linha média 1 pouco acima do umbigo e bem afastada do apêndice xifóide • C/ a outra mão agarre o punho da mão colocada anteriormente e puxe, c/ 1 movimento rápido e vigoroso, p/ dentro e p/ cima na direcção do reanimador • Repita as compressões abdominais até 5 vezes, vigiando sempre se ocorre ou não resolução da obstrução e o estado de consciência da vítima. Deve repetir alternadamente 5 pancadas inter-escapulares e 5 compressões abdominais até à desobstrução ou até a vítima ficar inconsciente. Existem 2 excepções à aplicação da manobra de Heimlich na vítima adulta: - Grávidas no final da gravidez - Vítimas francamente obesas

No caso de uma vítima de OVA ficar INCONSCIENTE durante a tentativa de desobstrução da via aérea o reanimador deve:    

Amparar a vítima até ao chão p/ que esta não se magoe Activar o sistema de emergência médica ligando 112 Iniciar compressões torácicas, seguindo o algoritmo de SBV Pesquisar a cavidade oral antes de efectuar as insuflações

5

6

ALGORÍTMO DE SUPORTE BÁSICO DE VIDA (ADULTO)

Avaliar as condições de segurança

Avaliar estado de consciência

Chamar ajuda

Permeabilizar a via aérea

Pesquisar o VOSP (10 segundos)

Activar o 112

Tem sinais de circulação

10 insuflações (1 minuto) Reavaliar B e C

Não tem sinais de circulação

30 : 2

ALGORÍTMO DE DESOBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA POR CORPO ESTRANHO (ADULTO)

AVALIAR SEVERIDADE

OBSTRUÇÃO SEVERA

INCONSCIENTE

CONSCIENTE

AJUDA 112

Alternar pancadas interescapulares com compressões abdominais

OBSTRUÇÃO PARCIAL Encorajar tosse Continuar até tosse ineficaz

Iniciar SBV Continuar até ficar inconsciente

POSIÇÃO LATERAL DE SEGURANÇA

ASPIRAÇÃO DE SECRECÇÕES e OXIGENOTERAPIA  Procedimento de Enfermagem autónomo  Procedimento de Enfermagem autónomo que tem que ter prescrição médica de O2

1. Aspiração de Secrecções: Antes de aspirar tenho que ver se é possível, - Expelir através da tosse - Posicionar (p/ facilitar drenagem) Quando se faz o procedimento? - Qd não há capacidade de expulsar as secrecções (e falha a tosse e a drenagem corporal) Como avaliamos o doente p/ tomar a decisão de aspirar? - Ruídos adventícios - Observação (alt. SV, cianose…) - Sentidos (visão e audição) Objectivos: o Conforto o Limpeza das vias aéreas

Depois de avaliarmos a necessidade de aspiração... ... Prepara-se doente, família e ambiente.

Material Necessário: o o o o o o o

Sonda de aspiração * (com ou sem controlo digital) Campo esterilizado Taça esterilizada (soro) Calçar 1 luva estéril – mão dominante Calçar 1 luva não estéril - mão esquerda (para ajudar na preparação do material) Compressas esterilizadas para limpar o sistema antes de retomar ao doente Espátula

* Sonda medida em cada aspiração e o sistema é de 24 em 24 horas (tubo) Pressão aspiração (Pasp): [110-150] – depende da pessoa, da consistência das secrecções, da patologia.

Tempo da aspiração? Coloco na INSPIRAÇÃO e retiro na EXPIRAÇÃO = 5 segundos

8

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

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CONTROLO DIGITAL

__________________________________________ ___________________________

Procedimento:  Abro o campo esterilizado em cima do carro de apoio  Abro a taça  Abro pacote de compressas  Preparar o sistema deixando a pressão a zero (0)  Colocar SF na taça  Luva não esterilizada – mão esquerda  Luva esterilizada – mão direita  Pego na sonda e retiro-a dentro do invólucro (c/ mão esterilizada)  Ligo o Sistema de Vácuo e coloco a Pressão (P) correcta  Lubrifico a sonda (c/ SF)  Peço ao doente p/ inspirar e começo a introduzir a sonda (movimentos circulares e p/ cima)

TER EM ATENÇÃO QUE SÓ SE COLOCA O DEDO NO CONTROLO DIGITAL (OU NO Y) QUANDO ESTÁ A SONDA INTRODUZIDA,

(durante a inspiração não)

2. Oxigenoterapia:



NECESSITA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA

A quantidade que administra se for elevada ou baixa pode trazer complicação – toxicidade - ou ser ineficaz (A gasometria é o exame + completo). Observação: - Sinais de hipóxia - Dispneia - Alt. neurológicas - Convulsão (caso extremo) Mesmo não sendo uma prática completamentte autónoma, tenho que ir avaliando e observando.

Até 4 Litros: não necessita de humidificação de O2 (c/ água bidestilada mudada de 24 em 24h)

ADMINISTRAÇÃO DE O2 o Dispositivos de baixo caudal: Satisfeita uma parte das necessidades - Cânulas/Cateter Nasal (débitos até 6L/m) - Máscaras faciais de média concentração (débitos até 8L/m) - Máscaras faciais de alta concentração (débitos de 10-15L/m)

o Dispositivos de elevado caudal: Satisfeita a totalidade das necessidades - Máscara venturi fixa - Máscara com válvula venturi regulável CÂNULA NASAL

Não é tão eficaz (à perda de O2)

CATETER NASAL

É o + utilizado

MÁSCARAS FACIAIS

É o + eficaz e desconfortável

Procedimento:  Abrir compressas  Retirar sonda e enrolar na mão dominante --- medir sonda  Lubrificar o cateter  Fazer deslizar cateter pela narina --> orofaringe (introduz-se na inspiração virada para cima)  Verificar a posição do catéter (espátula)  Fixar o catter ao nariz/face  Ajustar o fluxo de O2 de acordo c/ prescrição

9 TRATAMENTO À FERIDA CIRÚRGICA SEM DRENO Pressupostos p/ a execução de cuidados a uma ferida e realização do respectivo penso:  Conhecimento prévio do caso  Preparação de todo o material e equipamento necessário  Correcta avaliação da ferida feita durante o procedimento  Registos e prescrição de enfermagem  Ensinos durante a realização dos cuidados As feridas podem ser: o Simples: Envolvem a pele e o tecido celular subcutâneo. o Complexas: Podem envolver músculos, nervos, vasos sanguíneos e ossos. Aparecimento: multifactorial o Trauma o Mecânico o Químico

o Físico o Cirúrgico o Isquémia

o Pressão

CLASSIFICAÇÃO:  Classificação Etiológica Feridas Agudas: Resultam de um acto cirúrgico e os seus bordos são normalmente aproximados através de meios de sutura. Feridas Crónicas  Feridas associadas a doença vascular periférica  Dão origem a úlceras (arteriais e venosas)  Oncológica  Diabetes  Mecanismos de Lesão Ferida incisa: Lesão com bordos regulares geralmente produzida cirurgicamente, ou por objecto cortante. Ferida contusa: Lesão que ocorre abaixo da camada superficial da pele, em que há derramamento de sangue. Ferida lacerante: Lesão com bordos irregulares e sem perda de tecido, provocada a maioria das vezes por impacto. Ferida perfurante: Lesão em profundidade em que os bordos variam em forma e dimensão. Está geralmente associada a armas brancas ou de fogo.  Nível de Contaminação Limpas: Resultam de um acto cirúrgico em que não houve a abertura dos tratos: digestivo, urinário, respiratório. Ex: tiroidectomia, mastectomia Limpas contaminadas: São as feridas resultantes de actos cirúrgicos em que há abertura dos sistemas referidos anteriores, mas de forma perfeitamente controlada. Ex: pneumectomia, gastrectomia Contaminadas: Surgem em consequência de actos cirúrgicos em que são ressecados órgãos ou partes deles, onde a flora residente, se contactar com os outros tecidos corre alto risco de os contaminar. Ex: apendicectomia, ressecção intestinal, cistectomia Sujas: Feridas que resultam de cirurgias no recto, ânus, vagina… Infectadas: São feridas em que o agente infecciosa já está presente no momento da cirurgia. Ex: feridas de politraumatismos, que vêm com matéria orgânica, ou feridas infectadas que necessitam de drenagem (abcessos) ou desbridamentos, feitos em meio cirúrgico.

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ETAPAS DE CICATRIZAÇÃO (Feridas agudas) Hemostase: o Vasoconstrição o Formação de coágulo o Ocorre normalmente nas primeiras 24h Inflamação: o Após agregação plaquetar – libertação de medidores para a formação da rede de fibrina, juntamente c/ factores de crescimento e quimio-atraentes o Libertação de agentes vasodilatadores – histamina e serotonina – que  a permeabilidade do leito capilar local o Libertação de neutrófilos e macrófagos para o leito da ferida Proliferação: o Caracteriza-se pela acção de células específicas: fibroblastos, células epiteliais e células endoteliais vasculares o Libertação de factores de crescimento p/ o processo de cicatrização o Formação do tecido de granulação Regeneração ou maturação: o Síntese do colagénio e protéases

A cicatrização de uma ferida é tida como um processo multifactorial p/ o qual intervêm factores: Factores intrínsecos:  Idade do dte  Características da pele  Nutrição  Hidratação

 Hipoxia  Patologias associadas (ex: diabetes mellitus)  Desequilíbrio electrolítico

Factores extrínsecos:  Cuidados de higiene  Técnica asséptica  Realização de tricotomia  Medicação

 Continuidade do tratamento  Região lesada  Repouso/posicionamento da região lesada

MOTIVO P/ A APLICAÇÃO DE 1 PENSO:  Promover 1 meio adequado p/ a cicatrização  Absorver drenagens  Imobilizar a ferida cirúrgica  Proteger a ferida e o tecido epitelial novo de lesões mecânicas  Evitar a contaminação microbiana  Substituir o penso anterior de modo a evitar a aderência da ferida  Acelerar o processo de hemostase  Proporcionar conforto físico e mental ao dte 2

TIPOS DE PENSOS o Não oclusivo: Permite observar a ferida e respectiva evolução. Trata-se de uma película transparente aplicada, por vezes, sob a forma de “spray”, que é permeável aos gases e impermeável aos líquidos, é elástica permitindo uma perfeita adaptação anatómica. Vantagens: • Elimina as condições necessárias ao desenvolvimento de microrganismos: calor, humidade, < oxigenação e luz • Permite observação directa e a detecção precoce de complicações • Facilita os cuidados de higiene • Evita reacções ao adesivo • Facilita a mobilidade e a actividade • > conforto p/ o dte • ↓ o nº de h necessárias p/ cuidados de enfermagem • É + económico o Oclusivo: Não permite visualizar a ferida. Esta é ocultada c/ compressas, fixas c/ adesivo ou ligadura, ou c/ pensos pré-elaborados e comercializados pela indústria farmacêutica. Podem assumir 2 funções: • Compressão - Promover a hemostase - Em caso de evisceração (só se efectua qd necessário, pode causar dificuldade circulatória na região) • Contenção - P/ manter os elementos aplicados sobre a ferida

ANTES DE INICIAR: Preparação do ambiente - Consiste em criar as condições tão próximas quanto possível do ideal, p/ a realização do penso - Pode ser executado em sala de pensos ou no quarto do dte - O ambiente deve ser calmo, limpo e arejado

Preparação do doente - Por causar algum desconforto, deve seleccionar-se o momento + oportuno, fora das h das refeições e das visitas. Respeitar a privacidade e proporcionar 1 ambiente o + confortável possível, posicionando o dte correctamente p/ o procedimento.

Preparação do material Depende do tipo e extensão da lesão (e das indicações), alguns materiais são sempre necessários: o Kit pensos (pinça de Kocker c/ garras, pinça de dissecção c/ garras, tesoura de Mayo, compressas e pinça sem garras) o Compressas esterilizadas o Solutos p/ lavagem (SF) + transfer o Adesivo e/ou ligaduras o Resguardo o Recipiente p/ material sujo (cuvete riniforme) + Saco p/ sujos o Luvas (em feridas infectadas) 3

Preparação do enfº e execução dos cuidados à ferida  Conhecimento prévio da área lesada, tipo de lesão, tipo de cuidados a executar e material necessário  Lavagem asséptica das mãos  Ajudante abre a embalagem externa do conjunto de material esterilizado e retira o penso (enfº verifica)  O executante dispõe o material de penso e inicia a execução  Colocar resguardo  C/ a pinça de Kocker na mão direita (vai ao dte) e a de dissecção com garras na esquerda (fica no campo), dobre uma compressa na qual o ajudante coloca o soro, à T ambiente  De seguida procede à limpeza da área lesada, iniciando da zona proximal p/ a distal (de cima p/ baixo) e do centro p/ a periferia – mudar compressas; cada compressa só passa no local 1 vez  Repete este procedimento as vezes necessárias até que a ferida e região adjacente fiquem limpas  Após a limpeza, dobrar as compressas necessárias e secar a pele circundante à ferida, deixando o local da sutura humedecido  Aplicar o penso (perguntar ao dte qual prefere e sugerir o mais indicado)  Deixar o dte confortável, esclarecido e correctamente posicionado.  Arrumar material  Lavar mãos + Registos NOTA: qd há pus/infecção tira-se o ponto + próximo, faz-se expressão e retira-se o pus.  A metodologia de limpeza + recomendada p/ as feridas é a irrigação. Na ferida cirúrgica esta deve ser feita c/ SF isotónico, à T corporal. O procedimento deve ser realizado de modo a não destacar tecido cicatricial novo e não desencadear hemorragia.  Durante a execução de 1 penso, as mãos do enfº não tocam: na ferida, na área em redor da ferida, nos drenos, nem na parte terminal do material cirúrgico.  Durante a realização dos cuidados à ferida, o enfº mantém comunicação c/ o dte, observa e avalia o estado geral da ferida, da pele e a reacção do dte, p/ posteriormente proceder ao registo e prescrição da próxima execução.

O enfº arruma o material, lava as mãos e efectua os registos, que incluem:      

Avaliação do processo de cicatrização Características da ferida e pele circundante Presença de drenos, tipo, quantidades e características do produto drenado Solutos e/ou tópicos utilizados Reacção do dte Prescrição de enfem 4

Princípios comuns na realização de cuidados às feridas  Espaço reservado p/ o efeito  Evitar qq actividade que levante partículas  Manter portas e janelas fechadas  Restringir ao máx a circulação na sala  Portadores de infecções não executam estes cuidados  Substituir os pensos só qd p/ tal houver indicação  Não permitir que alguém levante 1 penso s/ de seguida o executar  Utilizar material individualizado  Lavar as mãos assepticamente antes e após a execução  Executar os cuidados às feridas c/ suavidade, s/ traumatizar nem provocar hemorragia  Retirar 1º o tecido necrosado numa ferida, depois limpar a ferida e realizar o penso  Se o dte tiver + do que 1 penso: começar pela ferida + limpa  Aplicar penso oclusivo sobre feridas infectadas  Usar luvas na execução de cuidados a feridas infectadas

Quando abrir um penso:  Na presença de sinais de infecção local ou sistémica;  Se o penso estiver húmido ou sujo  Se o dte referir dor ou desconforto  P/ retirar drenos e/ou material de sutura

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