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Malnutrición por exceso Prevencion primaria: 1. Consulta Consulta nutri nutricion cional al a todos todos los los niños niños a los 5 meses y 3 años años 6 meses meses 2. aplicar aplicar pauta de factores factores condi condicion cionantes antes con con > 2 en niño eutrofi eutrofico co realizar realizar taller grupal al adulto a cargo del niño. Factores condicionantesde RIESGO de malnutrición en exceso: 1. Madr Madre e o padr padre e obe obeso so 2. LME <4 meses 3. RN PEG PEG o mac macro roso somi mico co 4. Atc Atc de Diab Diabete etess gesta gestaci cion onal al 5. DM2 DM2 en en pad padre ress o abue abuelos los
Prevención secundaria: ya están diagnosticados. diagnosticados. 1.Diagnostico nutricional nutricional integrado en < 1 mes : evalua y da plan de intervención , tanto personal como familiar, determina necesidad de control medico y hace seguimiento.
2.Factores de riesgo riesgo ECNT asociados a malnutrición malnutrición por exceso: exceso: -
Madre o padre ob obeso LME <4 meses RN PEG o macrosomico Atc Atc de Diabe iabete tess gest gestac acio iona nall DM2 en en pa padre dres o abue buelos los Comorbilida Comorbilidad d clinic clinica: a: HTA, signos signos de resiste resistencia ncia insulinit insulinita, a, dislipidemi dislipidemias as Factor Factores es de ries riesgo go cardi cardiovas ovascul cular ar fami familia liares res de prime primerr grado grado Fact Facto ores res de de ri riesgo esgo social cial
Si el niño tiene factores de riesgo: riesgo: consulta medica si esta derivado de nutricionista, consulta nutricional < 1 mes luego de la primera, talleres grupales, consulta nutricional de alta, reingreso condicionado y solo después de 6 meses Sin factores de riesgo : se realizan 2 talleres grupales obligatorios, controles de salud habitual, reevaluacion 3 meses después de ultimo taller si ha empeorado se considera como niño con factores de riesgo
3.Derivacion inmediata a medico -
3 o ma mass FR FR de de ECN ECNT, T, adem ademas as de exce exceso so de peso peso Talla baja Retraso en DSM Apnea de Sueño Cefalea repetida Dolo Dolorr abdo abdomi mina nall recur ecurre rent nte e Dolo Dolorr inv inval alid idan ante te de rodi rodill llas as y cad cader eras as Acantosis ni nigricans P/T > 140% Dismorfias Hirsutismo Cara Cara de luna luna llen llena a y dor dorso so de bufa bufalo lo Trasto Trastorn rnos os de condu conducta ctacon con énfa énfasis sis en en conduc conducta ta alime alimenta ntari ria a y social social
3. Consejeri Consejeria a de estilo estilo de vida saludabl saludable e
1
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2
Evaluacion nutricional en niños entre 6-18 años Recordar M U J E R E S
Estadio tanner 1 2 3 (2 contornos) 4, sin menarquia (3 contornos) Menarquia Post menarquia
Edad biologica (años) <10 años 6 meses 10 años 6 meses 11 años 12 años 12 años 8 meses 12 años 8 meses + tiempo desde menarquia
H O M B R E S
1 2 (4-8cc) 3 (6-12cc) 4(15-20cc) 5 (25cc)
<12años 12años 12 años 6 meses 13 años 6 meses 14 años 6 meses
En niños entre 10-16 años y en niñas entre 8 y 15 años, se evalua el E.n. de acuerdo a la edad biologica comparandola con la cronologica, si la difrencia es >1 año, se utiliza imc/edad biologica, si es < 1 años imc/edad cronologica Lactancia materna ¿Cómo promover su uso por las madres? -
alimentac tación op optim tima facto actorres in inmun munolog logico icos facto actorres de de cr crecimi cimie ento favorece DSM vinculo ma madre hi hijo retrasa fertilidad dism dismin inuy uye e com compl plic icac acio ione ness pos postp tpar arto to dismin disminuy uye e riesgo riesgo de Ca uterin uterino o ,ovari ,ovario o y osteop osteoporo orosis sis ben benefici icios econ conomico micoss ventajas ec ecologicas mejo mejorr des desar arro roll llo o max maxil ilo o den denta tall menor menor ries riesgo go de DM tipo tipo 1 en en niños niños con atc fami familia liarr de 1er 1er grad grado o menor menor frecu frecuenc encia ia de alergi alergias as en 1er año de vida vida Para madre madre:: retraccio retraccion n precoz precoz de utero, utero, recupe recuperacio racion n de peso, peso, mayor mayor autoest autoestima, ima, menor menor riesgo de depresion postparto menor coste economico
¿Cómo reconocer amamantamiento correcto? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Soni Sonido do de degl degluc ució ión n Actitu Actitud d tranqu tranquila ila de de niño niño,, ritmic ritmicida idad d sueñ sueño o tran tranqu quil ilo o 2 hrs hrs Aume Aument nto o nor norma mall de de peso peso moja mo ja 6 paña pañale less diar diario ioss pres presen enta ta 4 o mas mas depo deposi sici cion ones es no hay hay dolo dolor, r, pezon pezones es y pecho pechoss sano sanos. s. sens sensac ació ión n de baj bajad ada a de lec leche he sens sensac ació ión n de pec pecho hoss vací vacíos os
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Evaluacion nutricional en niños entre 6-18 años Recordar M U J E R E S
Estadio tanner 1 2 3 (2 contornos) 4, sin menarquia (3 contornos) Menarquia Post menarquia
Edad biologica (años) <10 años 6 meses 10 años 6 meses 11 años 12 años 12 años 8 meses 12 años 8 meses + tiempo desde menarquia
H O M B R E S
1 2 (4-8cc) 3 (6-12cc) 4(15-20cc) 5 (25cc)
<12años 12años 12 años 6 meses 13 años 6 meses 14 años 6 meses
En niños entre 10-16 años y en niñas entre 8 y 15 años, se evalua el E.n. de acuerdo a la edad biologica comparandola con la cronologica, si la difrencia es >1 año, se utiliza imc/edad biologica, si es < 1 años imc/edad cronologica Lactancia materna ¿Cómo promover su uso por las madres? -
alimentac tación op optim tima facto actorres in inmun munolog logico icos facto actorres de de cr crecimi cimie ento favorece DSM vinculo ma madre hi hijo retrasa fertilidad dism dismin inuy uye e com compl plic icac acio ione ness pos postp tpar arto to dismin disminuy uye e riesgo riesgo de Ca uterin uterino o ,ovari ,ovario o y osteop osteoporo orosis sis ben benefici icios econ conomico micoss ventajas ec ecologicas mejo mejorr des desar arro roll llo o max maxil ilo o den denta tall menor menor ries riesgo go de DM tipo tipo 1 en en niños niños con atc fami familia liarr de 1er 1er grad grado o menor menor frecu frecuenc encia ia de alergi alergias as en 1er año de vida vida Para madre madre:: retraccio retraccion n precoz precoz de utero, utero, recupe recuperacio racion n de peso, peso, mayor mayor autoest autoestima, ima, menor menor riesgo de depresion postparto menor coste economico
¿Cómo reconocer amamantamiento correcto? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Soni Sonido do de degl degluc ució ión n Actitu Actitud d tranqu tranquila ila de de niño niño,, ritmic ritmicida idad d sueñ sueño o tran tranqu quil ilo o 2 hrs hrs Aume Aument nto o nor norma mall de de peso peso moja mo ja 6 paña pañale less diar diario ioss pres presen enta ta 4 o mas mas depo deposi sici cion ones es no hay hay dolo dolor, r, pezon pezones es y pecho pechoss sano sanos. s. sens sensac ació ión n de baj bajad ada a de lec leche he sens sensac ació ión n de pec pecho hoss vací vacíos os
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3
Alimentación Promoción de hábitos saludables - impo import rtan anci cia a de de mod model elo o de de los los padr padres es - introduc introducir ir aliment alimentos os como como frutas frutas y verdura verdurass al prohi prohibir bir alime alimentos ntos ricos ricos en grasas e hdc
0-6 meses
Opciones de leche: 1. Form Formula ula de inic inicio( io(FI FI))
13% 67kcal/100ml 2. Leche Purita Fortificada (LPF) 7.5 % + azucar 2.5 % + aceite vegetal 2%
Volumen: 140-150mlxkgxdia
60ml 1os dias
200ml a los 5 meses
Fraccionamiento
Hasta 3 er mes : cada 3 horas 4-6 mes: cada 4 horas
6-11meses Leche Formula de continuación 13-15 % Leche purita fortificada 7.5% + azucar 2.5 % +cereal 3-5 %
• •
Alimentación complementaria •
– no olvidar neofobia
Sopa pure suave, de cereales y verduras, con 2-3 2-3 ml de aceite por 200gr de spv sin sal + Postre de pure de frutas sin azucar
Volumen: hasta 8 meses 150ml comida (3/4 taza) + 100ml (1/2 taza) de pure de frutasluego 200ml y 100ml Importante: no solpar alimentos ni probar con mismo cubierto del niño • • •
Segunda comida: a los 8 meses 8 meses: legumbres 2 por semana, > 10 meses pescado y huevo Agua 20-50ml 2-3 veces por dia
Aseo bucal Primero cotonito, luego cepillo blando sin pasta. 12-23 meses Leche •
• •
LPF 10 % + 2.5 % azucar + 3-5 % cereal 2 veces al dia onces y desayuno, suspender leche de la noche o acercarla post cena volumen de 400-500 ml/dia
Alimentación solida • • • • •
2 por dia (almuerzo y cena)duracion 20-40 minutos molida hasta 12 meses, luego picado según dentición Separa por colores > estimulo Ensalada en >12 meses Liquidos 200ml/dia (agua)
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> 2 años Preescolares
Niñas : 1400 kcal diarias Niños : 1250 kcal diarias Desayuno 25% Colación 5% Almuerzo 30% Once 15% Cena 25% recomendaciones 1.lacteos por 3 2.Verduras 2 platos frutas3 3.Legumbres 3.Legumbres 2 por semana 4. Pesc Pescad ados os 2 por por sem seman ana a •
• •
4 años agregar pasta dental infantil Importante desayuno
Escolares y adolescentes 6-9 años Niñas: 1700kcal Niños: 1900kcal 10-18 años Niñas: 1800-2000kcal/dia 1800-2000kcal/dia Niños: 2500-2800kcal/dia 2500-2800kcal/dia evitar comer frente a tv o computador o cine grasas 25 %, proteinas 15 %, hdec 55-60% 3-4 comidas +2 colaciones colaciones saludables Importante desayuno Uso de seda dental +cepillado de dientes • • • • •
Requerimientos calóricos Meses calorías 0-3 102 3-6 82 6-9 79 9-12 80 Años 1-2años >2 años Niñas : 1400 kcal diarias Niños : 1250 kcal diarias 6-9 años Niñas: 1700kcal Niños: 1900kcal 10-18 años Niñas: 1800-2000kcal/dia 1800-2000kcal/dia Niños: 2500-2800kcal/dia 2500-2800kcal/dia
4
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Adolescencia y Pubertad Androgenos : crecimiento vello pubico estrógenos: desarrollo mamario
Adolescencia Adolescencia temprana: 10-13 años Media :14-16 años Tardia 17-19 años Estiron Niña: 9-10 años, max a los 12-13 años = 20cms Niño: 11-12 años, max a los los 14-15 años = 23 cms Peso a los 19 años varones con >8 kgs sobre mujeres Pubertad en mujeres inicio : 10-11 años con brote mamario termino: menarquia Pubertad en hombres inicio: 11 años: aumento tamaño testicular termino: espermarquia (13años) • •
• •
5
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Vacunas Vivas atenuadas
Inactivadas
Sarampión Parotiditis Rubéola Polio oral Varicela BCG Tifoidea oral Virus entero
Bacteria entera Subunidades Conjugada Toxoides
Contraindicaciones generales: 1. 2. 3. 4. 5.
Inmunodeprimidos Enfermedad aguda severa Administración reciente de sangre, plasma o Ig embarazo Fiebre alta
Otros efectos adversos
Influenza Poilio IM Rabia Hepatitis A Tifoidea Parenteral Pertussis Hepatitis B Pertussis acelular Haemophilus influenzae B Tetanos Difteria
6
7
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Vacunas
contenido
via administracion y dosis
Bcg
subcepas de M bovis atenuadas
intradermico, 0.05ml
duracion
eficacia
reacciones adversas
50% tb gral , 80 % meningitis y miliar
linfadenitis absceso
Toxoide antidifterico
IM, 0.5ml
7-13 años
90-95 %
minimas
Toxoide tetanico
IM 0.5 ml
10 años
90-95 %
minimas
4-10 años
60-100%
locales y sistemicas frecuentes
Vacuna antipertussis
celulas completas de B. pertussis
IM 0.5ml, 3 dosis
Hib
prp capsular con proteinas
IM0.5ml , 3 dosis
0,95
infrecuentes
VO 2-3 gotas, 3 dosis
0,95
raras, paralisis post vacuna
0,95
leves, pueden ser tardias
Antipolio
Trivirica
virus atenuados, parotiditis, rubeola, sarampion
Sbc 0.5ml
10-15 años
8
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Infecciones respiratorias Altas.. y algunas bajas etiologia
anamnesis
Ex fisico
laboratorio
Resfrio comun
Rinovirus, VRSm Parainfluenza, ADV, enterovirus
Inicio brusco, leve CEG, obstrucción nasal, coriza, estornudos, tos seca, fiebre baja o ausente < 3 meses: buscar tos, disnea taquipnea
Congestion ocular, estridor nasal, rinorrea serosa, faringe congestiva. FR, FC
No es necesario
Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana
Streptococo B hemolitico grupo A
Inicio brusco, tº > 38.5º, CEG, odinofagia, rinolalia, cefalea, puede vomitos, dolor abdominal
Enrojecimiento aumento de volumen amigdalas y paladar blando, exudado pururlento, petequias en paladar, adenopatias submaxilares sensibles Respiración bucal, descarga posterior o purulenta
Si hay dudas - Frotis faringeo o test de diagnostico rapido para streptoccoc us.
Adenoiditis Aguda
Otitis media aguda
Streptococus pneumoniae Haemophilus sp, Moraxella Catarrhalis, Streptococo B hemolitico
Streptococus pneumoniae, haemophilus sp.
Obstrucción nasal, fiebre, deglución secreciones, voz nasal, tos humeda
Otalgia intensa, inicio brusco, fiebre, irritabilidad, hipoacusia
Otorrea serosa o serohematica, o purulenta, otoscopia: timpano abombado, deslustrado o perforado
Diagnostico Diferencial
Faringoamigdalitis Virales Mononucleosis infecciosa
Medidas generales 1. Aseo nasal (SF) 2. fraccion ar alimentación 3. ingesta liquidos 4. evitar exceso de abrigo
Reposo Liquidos y alimentos según tolerancia
Difteria Angina de Vincent
nope
no
Sinusitis
…
Reposo Liquidos y alimentos según tolerancia
Reposo durante fiebre, calor local, aseo de pabellón con agua hervida tibia, No taponar el CAE
M ed id as e sp eci fi ca s
I nst ru cc io nes a madre Control Tº 2 veces por dia Consultar si fiebre >38º por >2 dias, tos frecuente e intense, pauses respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo alimentario
complicaciones
Paracetamol PNC Bzt no en <4 años <25 kg 600.000 U IM 1 vez: >25 kg 1.200.000 U IM 1 vez Amoxicilina 75 cada 8-12 hrs por 7 dias Alergia : Eritromicina 50, por 10 dias
Consultar en caso de fiebre persistente > 48 hrs desde inicio de tto
Carditis reumatica, glomerulopatia aguda.
Paracetamol Amoxicilina 75-100 mg/kg/dia c 8-12 hrs por 7 dias
Consultar en caso de fiebre persistente > 48 hrs desde inicio de tto
Paracetamol Amoxicilina 75-100mg cada 8-12 hrs por 7 dias
Consultar en caso de: Aparicion de dolor y aumetno de volumen retroauricular Persistencia de fiebre alta >2 dias o supuracion otica >3 dias Compromiso progresivo del estado
Paracetamol 10-15 mg/kg max c/6 hrs no: atb o descongestionantes
Control a los 7 dias
Sinusitis Otitis media Bronquitis obstructiva neumonia
Absceso periamigdaliano o retrofaringeo.
Infecciones a estructuras vecinas: oidos, senos paranasales Apnea obstructiva, derivar a OTL OTL si 3 o mas episodios en 1 año, otorrea persistente, hipoacusia >2 semanas A urgencias si se sospecha mastoiditis o meningitis
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Infecciones respiratorias Altas.. y algunas bajas etiologia
anamnesis
Ex fisico
laboratorio
Resfrio comun
Rinovirus, VRSm Parainfluenza, ADV, enterovirus
Inicio brusco, leve CEG, obstrucción nasal, coriza, estornudos, tos seca, fiebre baja o ausente < 3 meses: buscar tos, disnea taquipnea
Congestion ocular, estridor nasal, rinorrea serosa, faringe congestiva. FR, FC
No es necesario
Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana
Streptococo B hemolitico grupo A
Inicio brusco, tº > 38.5º, CEG, odinofagia, rinolalia, cefalea, puede vomitos, dolor abdominal
Enrojecimiento aumento de volumen amigdalas y paladar blando, exudado pururlento, petequias en paladar, adenopatias submaxilares sensibles Respiración bucal, descarga posterior o purulenta
Si hay dudas - Frotis faringeo o test de diagnostico rapido para streptoccoc us.
Adenoiditis Aguda
Otitis media aguda
Streptococus pneumoniae Haemophilus sp, Moraxella Catarrhalis, Streptococo B hemolitico
Streptococus pneumoniae, haemophilus sp.
Obstrucción nasal, fiebre, deglución secreciones, voz nasal, tos humeda
Otalgia intensa, inicio brusco, fiebre, irritabilidad, hipoacusia
Otorrea serosa o serohematica, o purulenta, otoscopia: timpano abombado, deslustrado o perforado
Diagnostico Diferencial
Faringoamigdalitis Virales Mononucleosis infecciosa
Medidas generales 1. Aseo nasal (SF) 2. fraccion ar alimentación 3. ingesta liquidos 4. evitar exceso de abrigo
Reposo Liquidos y alimentos según tolerancia
Difteria Angina de Vincent
nope
no
Sinusitis
…
Reposo Liquidos y alimentos según tolerancia
Reposo durante fiebre, calor local, aseo de pabellón con agua hervida tibia, No taponar el CAE
M ed id as e sp eci fi ca s
I nst ru cc io nes a madre Control Tº 2 veces por dia Consultar si fiebre >38º por >2 dias, tos frecuente e intense, pauses respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo alimentario
complicaciones
Paracetamol PNC Bzt no en <4 años <25 kg 600.000 U IM 1 vez: >25 kg 1.200.000 U IM 1 vez Amoxicilina 75 cada 8-12 hrs por 7 dias Alergia : Eritromicina 50, por 10 dias
Consultar en caso de fiebre persistente > 48 hrs desde inicio de tto
Carditis reumatica, glomerulopatia aguda.
Paracetamol Amoxicilina 75-100 mg/kg/dia c 8-12 hrs por 7 dias
Consultar en caso de fiebre persistente > 48 hrs desde inicio de tto
Paracetamol Amoxicilina 75-100mg cada 8-12 hrs por 7 dias
Consultar en caso de: Aparicion de dolor y aumetno de volumen retroauricular Persistencia de fiebre alta >2 dias o supuracion otica >3 dias Compromiso progresivo del estado
Paracetamol 10-15 mg/kg max c/6 hrs no: atb o descongestionantes
Control a los 7 dias
Sinusitis Otitis media Bronquitis obstructiva neumonia
Absceso periamigdaliano o retrofaringeo.
Infecciones a estructuras vecinas: oidos, senos paranasales Apnea obstructiva, derivar a OTL OTL si 3 o mas episodios en 1 año, otorrea persistente, hipoacusia >2 semanas A urgencias si se sospecha mastoiditis o meningitis
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Bronquitis aguda
Rinovirus Parainfluenza VRS, Influenza, ADV
Tos productiva, fiebre ausente o baja 1as 48 hrs, sin CEG
Auscultación pulmonar poco relevante, estertores
No necesita
Neumonía Laringe traqueitis Coqueluche
Reposo relativo, ingesta de liquidos y alimentos a tolerancia
Coqueluche
Bordetella Pertussis
Inicio con cuadro catarral, con tos paroxistica, progresiva emetizante, cianosis, apnea, gallito inspiratorio
Congestion facil. Petequias, hemorragias subconjuntivales, epistaxis, ex pulmonar normal.
Hemograma en 2da semana: leucocitosis, >20000 predominio linfocitos IFI bordetella
Síndrome coqueluchoideo (VRS, micoplasma, clamydias, evoluciona mas benigno)
Hospitalizar <3 meses Reposo Alimentación fraccionada Ingesta adecuada de liquidos
Laringitis aguda obstructiva
Viral: parinfluenza, VRS, ADV, alegias, agentes fisicos o quimicos
Inicio nocturno, evolucion rapida, disfonia o afonia, tos disfonica, estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre moderada
Según grados 1: disfonia, estridor inspiratorio leve, e intermitente que se acentua con esfuerzo 2 1 +estridor continuo+tiraje leve 3tiraje intenso, signos de hipoxemia, disminuye mp 4 agotamiento, disfonia estridor, tiraje intenso, somnolencia y cianosis
No requiere
<6 meses : laringomalaciao malf congenitas Cuerpo extraño laringeo Epiglotitis Croup (sialorrea) Laringotraqueitis bacteriana
1 observacion, instrucciones amdre
Paracetamol Amoxicilina en caso de sobreinfeccion (fiebre y exp purulenta) Kinesiterapia respiratoria Eritromicina50mg /kg dia por 14 dias, mala tolerancia: macrolido accion prolongada A contactos < 7 años con vacunas al dia, eritromicina VO por 14 dias, si no estan con vacunas al dia, continuar esquema Paracetamol
2 NBZ adr racemica 2.25 % 10 min cada 20 min hasta 3 veces o adr corriente Corticoides: dexametasona 0.4 Hospitalizar si empeora en 2 hrs 3 Hospitalizar aplicar grado2 4 hospitalizacion inmediata
general Consultar en caso de fiebre>48 hrs , tos paroxisitica, CEG, dificultad respiratoria
Neumonía Sobreinfeccion bacteriana
Volver a control en caso de aumento intensidad de síntomas, crisis de apnea Retomar jardin o colegio al 5to dia de tto
Daño pulmonar difuso con bronquiestasias Hiperreactividad bronquial
Educar sobre posible empeoramiento y la urgencia que implica
.. muerte
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Bronquitis aguda
Rinovirus Parainfluenza VRS, Influenza, ADV
Tos productiva, fiebre ausente o baja 1as 48 hrs, sin CEG
Auscultación pulmonar poco relevante, estertores
No necesita
Neumonía Laringe traqueitis Coqueluche
Reposo relativo, ingesta de liquidos y alimentos a tolerancia
Coqueluche
Bordetella Pertussis
Inicio con cuadro catarral, con tos paroxistica, progresiva emetizante, cianosis, apnea, gallito inspiratorio
Congestion facil. Petequias, hemorragias subconjuntivales, epistaxis, ex pulmonar normal.
Hemograma en 2da semana: leucocitosis, >20000 predominio linfocitos IFI bordetella
Síndrome coqueluchoideo (VRS, micoplasma, clamydias, evoluciona mas benigno)
Hospitalizar <3 meses Reposo Alimentación fraccionada Ingesta adecuada de liquidos
Laringitis aguda obstructiva
Viral: parinfluenza, VRS, ADV, alegias, agentes fisicos o quimicos
Inicio nocturno, evolucion rapida, disfonia o afonia, tos disfonica, estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre moderada
Según grados 1: disfonia, estridor inspiratorio leve, e intermitente que se acentua con esfuerzo 2 1 +estridor continuo+tiraje leve 3tiraje intenso, signos de hipoxemia, disminuye mp 4 agotamiento, disfonia estridor, tiraje intenso, somnolencia y cianosis
No requiere
<6 meses : laringomalaciao malf congenitas Cuerpo extraño laringeo Epiglotitis Croup (sialorrea) Laringotraqueitis bacteriana
1 observacion, instrucciones amdre
Paracetamol Amoxicilina en caso de sobreinfeccion (fiebre y exp purulenta) Kinesiterapia respiratoria Eritromicina50mg /kg dia por 14 dias, mala tolerancia: macrolido accion prolongada A contactos < 7 años con vacunas al dia, eritromicina VO por 14 dias, si no estan con vacunas al dia, continuar esquema Paracetamol
general Consultar en caso de fiebre>48 hrs , tos paroxisitica, CEG, dificultad respiratoria
Volver a control en caso de aumento intensidad de síntomas, crisis de apnea Retomar jardin o colegio al 5to dia de tto
Daño pulmonar difuso con bronquiestasias Hiperreactividad bronquial
Educar sobre posible empeoramiento y la urgencia que implica
.. muerte
2 NBZ adr racemica 2.25 % 10 min cada 20 min hasta 3 veces o adr corriente Corticoides: dexametasona 0.4 Hospitalizar si empeora en 2 hrs 3 Hospitalizar aplicar grado2 4 hospitalizacion inmediata
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Neumonías ¿Qué es? Inflamación del parénquima pulmonar de tipo infecciosa con compromiso variable de alvéolos, intersticio y vía aérea pequeña
¿Por qué se produce? Porque lo mecanismos de defensa se ven sobrepasados, especialmente en niños pequeños, donde se inflaman mas rápido, son susceptibles a ser contagiados con virus respiratorios, que eventualmente permiten la sobre infección bacteriana.
Edad Recién Nacido
Bacterias
Virus
infrecuentes
datos
Strepto grupo B E.Coli Gram (-) St. aureus
VRS
Lysteria
Dd con mb hialina
Lactantes < 1-3 m
Neumococo ChlamydiaTrachomatis H influenza B Bordetella Pertussis
VRS Parainfluenza CMV –ADV metapneumovirus
U. urealiticum
Lactantes y Preescolares 4 m- 5 a
Neumococo H. influenzae St. Aureus
B pertussis CMV Mycoplasma
Escolares 6-10 a
Neumococo Micoplasma Clamydia pneumoniae
VRS Parainfluenza Influenza ADV metapneumovirus Influenza
¿Cuándo lo sospecho? Es principalmente clínica
Neumonía Sobreinfeccion bacteriana
Parece a neumococo, resiste tto Conjuntivitis, eosino filia :Clamydia ADV :secuelas, faringe, conjuntivitis VRS y ADV : secuelas Cuidado con apneas
Sospechar neumonía atipica
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Neumonías ¿Qué es? Inflamación del parénquima pulmonar de tipo infecciosa con compromiso variable de alvéolos, intersticio y vía aérea pequeña
¿Por qué se produce? Porque lo mecanismos de defensa se ven sobrepasados, especialmente en niños pequeños, donde se inflaman mas rápido, son susceptibles a ser contagiados con virus respiratorios, que eventualmente permiten la sobre infección bacteriana.
Edad Recién Nacido
Bacterias
Virus
infrecuentes
datos
Strepto grupo B E.Coli Gram (-) St. aureus
VRS
Lysteria
Dd con mb hialina
Lactantes < 1-3 m
Neumococo ChlamydiaTrachomatis H influenza B Bordetella Pertussis
VRS Parainfluenza CMV –ADV metapneumovirus
U. urealiticum
Lactantes y Preescolares 4 m- 5 a
Neumococo H. influenzae St. Aureus
B pertussis CMV Mycoplasma
Escolares 6-10 a
Neumococo Micoplasma Clamydia pneumoniae
VRS Parainfluenza Influenza ADV metapneumovirus Influenza
Parece a neumococo, resiste tto Conjuntivitis, eosino filia :Clamydia ADV :secuelas, faringe, conjuntivitis VRS y ADV : secuelas Cuidado con apneas
Sospechar neumonía atipica
¿Cuándo lo sospecho? Es principalmente clínica En niños mayores, se pueden encontrar todos los síntomas y signos clásicos: tos con expectoración, disnea, tope inspiratorio, puntada de costado, signos de condensación al examen físico, y fiebre, aunque va a depender del agente. Cuidado con el dolor abdominal. En niños pequeños, se sospecha por síntomas inespecificos, como irritabilidad, rechazo alimentario y fiebre, y pueden tener poca sintomatología respiratoria, pero si polipnea, quejido, aleteo nasal en los no tan pequeños. Diarrea, alteraciones en la termorregulación y apnea se pueden ver en <3 meses
Etiología
Presentación
VRS ADV
SBO severo, necrosis, miroatelectasias. Hiperreactividad bronquial Conjuntivitis, carditis, fiebre, rinitis, faringitis, exanetema, leucocitosis. Consolidación multilobar difuso Lóbulo superior derecho Neumatocele BEG, tos irritativa, ta <39ºC
St. Pneumoniae St. Aureus Micoplasma pneumoniae
¿y que hago ahora? Se debe confirmar el diagnostico con una Rx de torax AP y lateral, tomar hemograma VHS y PCR. Medir saturación de O2 FC y FR. Exámenes específicos por etiología, panel viral, cultivo gram y expectoración, hemocultivos/ antibiograma si se sospecha un superbichoraro, en general se toma el panel viral en niños pequeños para prevenir la evolución de neumonías como el ADV, o monitorizar posibles complicaciones. Evaluar factores de riesgo y grado de compromiso para definir si el tto va a ser ambulatorio u hospitalizado. No olvidar descartar en lactante men or ; sepsis y meningitis y en preescolares y escolares apendicitis, neumonía atípica y bronquitis aguda
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¿Cuándo hospitalizar? -
Todos los menores de 3 meses: riesgo de apnea Neumonías graves con aspecto septico del comienzo I. Respiratoria Dificultad para administrar fármacos Complicaciones y Comorbilidad mala respuesta al tto inicial a las 48 hrs: persiste fiebre, aumento de compromiso respiratorio, progresión rx, sospecha complicación neumonía con neumatocele sospecha de ADV ; si se confirma aislamiento respiratorio e interconsulta a broncopulmonar , por secuelas ne umonía mu ltifoc al shock; UTI
¿Cómo lo trato entonces? 1 ) Medidas generales 1. 2. 3.
Reposo, en cama relativo Alimentación fraccionada a tolerancia Hidratación
4.
Control de tº ;Paracetamol 10-15 mg/kg/dia, si fiebre > 38.5 o Ibuprofeno 400 mg c/ 8 hrs; 100 mg/5ml 8-10 mg/ kg /dosis = ½ kg ml ; forte 200mg/5ml = ¼ kg ml CSV c 3-4 hrs Otros: O2 para lograr sat 95% (naricera si el req es bajo, si es > mascarilla de venturi) , broncodilatadores, , monitor de apnea 15 seg kntr al ceder el cuadro agudo
5. 6. 7.
2) Medidas especificas: Antibioticos : van a depender de la edad por la etiologia y la gravedad
Neumonías graves – aspecto septico Cefotaxima 200mg/kg/dia cada 6 hrs iv + cloxacilina 200mg/kg/ dia cada 6 hrs IV X 10-14 dias
RN <7dias Ampicilina100m/k/d c/8 hrs >7 dias Ampicilina100m/k/d c/6 hrs
+
Amikacina 15mg/k/d c/ 12 hrs
+
Amikacina 15mg/k/d c/ 8 hrs
IV IV
por 7-10 dias por 7-10 dias (cambio en horas)
Lactantes y niños mayores 1º linea Amoxicilina VO 100 mg / kg /diapor 7-10 dias 2º linea PNC sodica 200000 Ui/k/dia c/8-12 hrs IM o EV por 48 hrs, terminando tto con amoxi oral. En >20 kg dar 2 millones cada 12 horas Si sospecha o tiene Alergia a PNC : usar eritromicina 50mg/kg/dia por 7 dias o azitromicina 10mg/kg/dia por 5 dias Neumococo resistente usar cefotaxima o vancomicina Neumonia atipica : eritromicina 50mg/kg/dia c 6hrs por 14 dias o Claritromicina 15mg/kg/dia cada12hrs por 14 dias Pseudomona : ceftazidima + amikacina S. Aureus : Cloxacilina 200 mg/kg/d c/6 hrs por 10 diascbr a oral afebril a flucloxacilina 100 mg/ kg / d cada 8 horas, completando 15 a 21 dias Anaerobio: PNS 300.000UI/k/d c/ 8 hrs por 20-30 dias o clindamicina im o iv 25-40mg/kg/d c/6-8hrs
3) Indicaciones a la madre - Ver signos de agravamiento: fiebre>40º, compromiso sensorial, aspecto toxico, aumento polipnea y retracción, aleteo nasal. - Control en 24-48 hrs.(<2años o >)
¿Se puede complicar? Si! , con: Empiema Derrame pleural Absceso pulmonar
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SBO ¿SB que? Síndrome Bronquial obstructivo, caracterizado por tos, sibilancias y espiracion prolongada, puede ser agudo <2semanas de evolucion o recurrente si son 3 o mas episodios en 2 primeros años de vida
¿Por qué se produce? En niños pequeños, porque anatómicamente tienen vias mas pequeñas e hiperreactivas, si presentan ademas factores de riesgo o comorbilidad frente a elementos exogenos y endogenos, van a producir edema, contracción de músculo liso, obstrucción intraluminal. De estos factores lo mas frecuente son los virus y alergias. Tiene 3 formas de presentacion según etiologia ; Sibilancias transitorias asociadas a infeccion viral : VRS Parainfluenza, ADV, Rinovirus Asma del lactante : IgE alto , antecedentes de atopia personal o familiar, hiperreactividad inespecifica; frio ejercicio, aas Obstrucción bronquial secundaria
¿Cómo lo sospecho? Tos, espiracion prolongada, sibilancias e s lo mas clasico Ver tambien: aumento diámetro aP, signos dificultad respiratoria, hipersonoridad a percusión, cianosis.
Recurrente 3 o mas episodios en 2 primeros años de vida
¿Otras causas? ¿Cómo se descartan? 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)
Fibrosis quistica Displasia Broncopulmonar Bronquiolitis obliterante Aspiracion cuerpo extraño Disquinesia ciliar primaria Cardiopatia congenita RGE Inmunodepresión Anillos vasculares Adenopatias Quistes y tumores Malformaciones pulmonares Hemosiderosis
Estudios Agregar a Radiografia de Torax Test de Sudor Inmunoglobulinas pHmetria esofagica broncoscopio ECG y Ecocardiograma Tac de torax
¿Cómo se si es leve moderado o grave? ¿Cómo lo trato? Grado Características Tratamiento 1) Salbutamol 100ug 2 puff c/ Exacerbaciones agudas, <1 x mes, leve, no SBO leve altera calidad de vida
SBO moderado
SBO severo
Exac. >1 x mes o sibilancias persistentes x1mes o mas, tos nocturna, consulta SU,atc hospitalización por SBO, atc uso corticoides sistémicos máx. 1 vez
Tos y sibilancias permanentes, consulta frecuente a SU, tos nocturna, mala calidad de vida, uso corticoides sistemicos >2 veces, atc >1 hospitalizacion, hospitalizacion en UTI por SBO
4-6hrs con aerocamara. KNTR Manejo factores ambientales 1) manejo especialista 2) Broncodilatadores 3) Mantencion Corticoides Fluticasona 100-200ug/dia en 1 o 2 dosis 4) KNTR 5) Evaluar en 3 meses 1) siempre derivar a especialista 2) Broncodilatadores inhalatorios 3) Mantencion Corticoides inhalatorios y broncodilatadores 2) 3)
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Fluticasona 300-400ug/dia en 2 dosis
Derivar : estudio de dg. Diferencial, SBO severo, SBOmoderado con mala evolucion, Agudo ¿Quién esta en riesgo? -
Menores de 3 meses Hospitalizacion previa por SBO grave Atc intubacion o VM x SBO SBO 2ario Req. Previo de curas con esteroides sistemicos REq. Permanente de esteroides inhalatorios Cuadro clinico asociado a apneas Falta de cumplimiento del tratamiento
Sospechar Anamnesis : Tos varible intensidad, fiebre moderada, polipnea, sibilancias, dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse, episodio apnea< 3 meses Ex. Fisico : Taquipnea, retraccion toracica, palidez, cianosis, hipersonoridad, espiracion prolongada, roncus, sibilancias, mpdisminuido, taquicardia, CEG Dg diferencial: neumonía, i.cardiaca, cuerpo extraño.
Store de Tal Puntaje
Frecuencia resp. <6mese >6meses s
Sibilancias
Cianosis
Uso Musculatura accesoria
0 1 2
No
No
No
Final espiracion
Perioral llanto
Subcostal
Perioral reposo
3
>70
>60
Esp-insp c/fonendo e-i s/fonendo, MP casi abolido
Subcostal e intercostal Anteriores + Supraesternal
Severidad Leve Moderada Grave Manejo 1) Terapia
Puntaje 0-5 6-8 9-12
Generalizada reposo
sat O2 >95% >91%-94% < 90%
abreviada
+ Prednisona voc12hr x 5 dias
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2)Examenes : Rx Torax AP-Lateral, Hemograma VHS, PCR,Inmunofluorescencia de aspirado nasofaringeo,
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Oximetria
de pulso, GSA (Sao2 <90%con Fio2 0.21 o después de 1ª hr)
3) Indicaciones a la madre: entrenar uso de terpia inhalatoria, consultar en caso de fiebre> 24 hrs, aumento dificultad respiratoria (polipnea, retraccion toraxica.) General 1. Posición sentado 2. Alimentación fraccionada 3. Ropa suelta 4. Control de Temperatura con Paracetamol 5. KNTR
¿Cuándo se hospitaliza? -
Puntaje> 10, I.respiratoria grave, compromiso de conciencia, convulsiones, sospecha de agotamiento. Obstrucción grave y/o saturación que no mejora post tto Respuesta insufiencite luego de 2 horas de tto Riesgo social
Manejo intrahospitalario General 1. 2. 3. 4.
CSV c 3 hrs Hidratación Oxigenoterpia Examenes : GSA, RxTx ap-lat, ELP, glicemia, hemograma, VHS, PCR, IF viral
Especifico 1. NBZ SBT 0.05mg/kg c/20min x 3 veces o 2 puff c/10min x 5 veces 2. Bromuro de Ipatropio 0.025ml/k/dosis . Frec. Maxima c/ 6 hrs 3. Adrenalina Racemica <6 meses0.02- 0.05ml/k/dosis 4. Esteroides Hidrocortisona ev x 1 dosis luego 5mg/kg/ c 4-6 hrso Metilprednisolona ev 2mg/kg 1 dosis c/4-6hrsx 24-48hrs, completando los 5 dias con prednisona VO.
1mg/kg
¿Cuándo se deriva a UTI? I. Respiratoria grave con riesgo de fatiga muscular Crisis de apnea No responde a tto inicial hospitalizado
¿Alta? 1. 2. 3. 4. 5.
Sat >95% Alimentación facil B2 agonista con FREC. Maxima de 4 hrs Sin alt. Sueño Obstrucción bronquial minima a la clinica
¿Complicaciones? Neumonia Atelectasia Neumotorax I. Respiratoria
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Síndrome Edematoso -
edema: exceso de liquido en el espacio intersiticial del cuerpo
Clasificacion : Generalizado : aumento de peso Localizado: por trauma o inflamación loca, obstrucción de flujo venoso o linfatico. Causas 1. Aumento de presion hidraulica intracapilar : -Dificultad del retorno venoso al corazon - hipervolemia secuandaria a oligoanuria 2. disminución de presion oncotica intracapilar : Síndrome nefrotico, cirrosis hepatica, desnutrición, enteropatia perdedora de proteinas 3. Aumento de permeabilidad capilar: reacciones anafilacticas, sepsis, quemaduras, vaculitis 4. aumento de presion oncotica intersticial: mixedema 5. Alteración del drenaje linfatico intersticial: obstrucción tumoral o iatrogenica de ducto toracico *Edema de RN , puede ser fisiologico, durante las primeras 24 horas, persistiendo hasta 1 semana.Otras causas: síndrome nefrotico congenito, TORCH, Síndrome de Turner, trombosis de arteria renal, neoplasias, e intoxicación mercurial * Edema ciclico idiopatico; diagnostico de exclusión para adolescentes post menarquicasa , que es distinto al edema premenstrual.
Síndrome nefrótico - Edema proteinuria masiva >40 mg e hipoproteinemia, hiperlipidemia (no es obligatoria) -
1-6 años: nefrosis lipoidea o síndrome nefrótico con cambios mínimos 80-90 % >6 años, se pude pensar ademas en : glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis mesangiocapilar, nefropatia membranosa, etc.
Nefrosis lipoidea Sd nefrotico Analisis de orina: proteinuria, cuerpos ovales grasos, cilindros grasos , microhematuria (20%) Complicaciones: infecciones por germenes capsulados (neumonía, ITU, peritonitis primaria) Tromboembolismo Tratamiento : control de síntomas y complicaciones 1. Hospitalizacion , durante 1er episodio 2. Prednisona 60mg/m2/dia por 4-6 semanas, luego 40mg/m2/dia por medio por 4 – 6 semanas 3. Dieta hiposodica (2g/m2) normoproteica, SIN restricción de volumen 4. Advertir a padres que cuadro recidiva en un 70 % de casos
-
-
Síndrome nefritico Edema, hematuria e hipertensión arterial Causa mas frecuente: Glomerulonefritis postestretococica, otras causas, glomerulonefritis 1aria, nefritis lupica, SHU, nefropatia por IgA GNPE * en niños 5-15 años, 1 a 2 semanas de una infeccion faringea o cutanea por estreptococo beta-hemolitico grupo A, se depositan complejos inmunes en capilares provocando inflamación glometular, disminución de filtración glomerular, oliguria, edema e hta por hipervolemia. Sedimento urinario: celulas, proteinas, cilindros eritrocitarios, y otros
-
Tratamiento:
1. 2. 3. 4. 5.
Hospitalizacion Reposo Dieta hiposodica Restricción de volumen y/o diureticos erradicación de streptoccoco
Se puede producir un síndrome mixto.20 %
Enfoque clinico en paciente edematoso anamnesis no olvidar: enfermedades o infecciones previas, drogas en uso, diarrea, vomitos, dolores articulares, fiebre, cambios de coloracion o evacuacion de orina, historia nutricional Importante: observar orina, medir pº arterial, registrar peso actual. Ex. Laboratorio : 1º linea : analisis de orina, BUN. CR, colesterol, pruebas hepaticas y hemograma con VHS. 2ºlinea: serologia LES, hepatitis B, C, C3-C4 y ANCA Si se sospecha infeccion estreptococica, ASO, antiDNAsa B, frotis faringeo. -
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Evaluacion radiologica de riñones, higado y corazon según corresponda.
ITU ¿Qué es? Invasión, multiplicación, y colonización del tracto urinario por germenes
¿Qué lo produce? Hay factores de riesgo que aumentan su probabilidad, como malformaciones, cercania de uretra ano, etc. Pero en todas es una infeccion, siendo los agentes mas frecuentes: E coli 90% Klebsiella Proteus Otros: enterobacter, enterococo, pseudomona Streptococo grupo B en RN -
¿Cuándo, como sospecharlo?¿Dg diferencial? Con la clinica. Según edades lo siguiente RN : letargia, irritabilidad, rechazo alimentario, vómitos, diarrea, icetericia, hipotermia Lactantes: fiebre alta, vómitos , dolor abdominal, peso Preescolares: disuria, polaquiuria, urgencia, enuresis
En compromiso renal: fiebre CEG, dolor en fosa renal Factores de riesgo de daño renal -
Lactante>1 año Retardo incio tto Obstrucción via urinaria Reflujo vesicoureteral Episodios recurrentes de pielonefritis Riñon displasico
Dg. Diferencial con vaginitis, vulvitis, oxiuriasis, hipercalciuria
¿Cómo se confirma? Cultivo de una muestra de orina Puncion vesical >1 x ml Sondeo vesical >10.000 colonias x ml Bolsa colectora >100.000 colonias x ml En Pielonefritis : urocultivo + , compromiso sistemico, fiebre, dolor en fosa renal Hemograma: leucocitosis y desviación izquierda VHS >50 mm PCR alta. Confirmacion con Cintigrafia renal con Tc99 y DSMA
¿Se estudia? Todos los niños con ITU alta o baja se estudian. Incluye a niñas>5 años con 2do episodio 1. Eco renal-vesical 2. uretrocitografia miccional EXCEPCION: En mujeres > 5 años con 1er episodio , solo se pide Ecografia, si esta alterada pedir UCG Otros exs: cintigrama renal estatico(compromiso parenquimatoso), dinamico (uropatia obstructiva)y urodinamia (disfuncion vesical)
¿Cuál es el manejo? ¿Ambulatorio o Hospitalizado? Indicaciones hospitalizacion 1. RN y <6 meses 2. ITU febril con CEG (cualquier edad) 3. sospecha urosepsis
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4. 5. 6. 7.
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hiperemesis deshidratación riesgo social adolescente embarazada
Baja (7 dias) General - hidratación - educación habitos miccionales - corregir higiene perigenital - manejo de constipacion Especifico >3 meses Nitrofurantoina 5-7 mg /k c/ 8-12 hs por 7 dias VO Cefadroxilo 50mg/kg/dia c 12 hrs VO Indicaciones a madre Control al 5to dia post tto Alta (10 dias) General Reposo Alimentación según tolerancia Manejo temperatura: Paracetamol o Ibuprofeno Si se hospitaliza Hidratación y correcion desequilibrio HE Examenes : PCR, VHS , ELP, gases, Cr , BUN Especifico >3 meses Ambulatorio: Cefadroxilo 50mg/kg/dia c 12 hrs VO x 14 dias Hospitalizado: Cefotaxima 50-100mg/k/d c 12 hrs IV, si tiene aspecto septico se da lo mismo en dosis 100.150mg/k/d c 6-8hrs
Indicaciones a madre mmmm…….
3 meses : siempre se sospecha urosepsis Se hospitaliza, se toman examenes generales, hidratación, manejo tº, y se administra cefotaxima 100mg/kg/dia c 8 hrs + ampicilina 200 mg/k/dia c 6 hrs IV Control - 3er dia de tto: control de orina y urocultivo - 5to dia post termino de tto: control medico, ex orina y urocultivo. - mensual por 3 meses: control medico, ex orina y urocultivo - bimestral por 3 - semestral : hasta completar 2 años de seguimiento Derivar: a RN, lactantes, niños >
Profilaxis ¿A quien? -
con eco alterada, presencia de RVU, otra malformación de tracto urinario.
Itu recurrente Reflujo vesicoureteral en espera Uropatia obstructiva Vejiga neurogenica < 5 años en espera de uretrocitografia Lactante<1 año con PNF durante 1er año minimo 6 meses
¿Como? Nitrofurantoina 2mg/kg /dia por 4 dias Cefadroxilo 15mg/kg/dia : <3 meses , intolerancia a n itro, ClCr<35
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Síndrome diarreico agudo ¿Qué es? Aumento de volumen y frecuencia de las deposiciones con una disminución de consistencia.Aguda si dura<14 dias, prolongada entre 14-30 dias, cronica si > 30 dias ¿Por qué se produce? Se produce por una alteración a nivel intestinal respecto a la absorción y secrecion de agua y elctrolitos, lo mas frecuente es por agentes infecciosos, que pueden producir diarreas acuosas, o mixtas y por intolerancia a por ejemplo la lactosa que produce diarreas osmóticas. Dependiendo de cómo actue el agente es como se va a producir el daño y la manifestación clinica en terminos de frecuncia, y coloracion de la diarrea.
Agentes mas frecuentes Tipo Agente Virus Rotavirus
dato Post a cuadro respiratorio, asoc a vomitos y fiebre baja. Muy frecuente. Fomites, aislamiento de contacto en hospitalizados Heces de gran cuantia, sobreinfecta a rotavirus
ADV enterico calicivirus Virus norwalk Destrucción microvellosidades ECEP Bacterias Disenteria, convulsiones, fiebre alta Shigella Alimentos contaminados Salmonella SHU ECEH Asintomático diarrea cronica ,metronidazol Parasitos Giardia Complicado con perforación y localizacion extraintestinal Entamoeba histolitica * neumococo, shigella, E.coli son productoras de Shiga.
Clinica Se puede asociar a vomitos, fiebre,convulsiones, cuadros disentericos, dolor abdominal, deshidratación, desnutrición, visceromegalia, IRA, palidez, edema. Pero todo va a depender de la causa de la diarrea. Es importante hacer una buena anamnesis y ex. Fisico con énfasis en signos de deshidratación. No olvidar consignar peso previo a cuadro y actual.
Diagnostico ¿Se piden examenes? ¿Qué examenes pedir? La causa mas frecuente es rotavirus, solo en caso de duda se pide una rotaforesis para confirmarlo. En algunas situaciones se piden otros examenes Sindromes disentericos Hospitalizados <3meses Comorbilidad; inmunodeprimidos, desnutrición 2aria, cronicos Zona rural RN Diarreas prolongadas Se usan para determinar la etiologia y manejar mejor al paciente, los. mas útiles son: 1. Coprocultivo 2. Parasitologico seriado de deposiciones Además: Hemograma y 3. Leucocitos fecales ELP y en RN 2 4. PH deposiciones y sustancias reductoras en heces/ hemocultivos. benedict (pH acido, Benedict + en intolerancia a lactosa) 5. Sedimento de orina, UN y Cr : si se sospecha SHU (además del hemograma)
Manejo Objetivo : Para prevenir y corregir alt. HE, evitar la malnutrición
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Plan A, B y C, para tratar la diarrea s/ desh. Con desh. Moderada y severa, respectivamente. Para Ay B se usan SRO Na 60, que estan contraindicadas en Dh severa o shock, compromiso de conciencia, ileo de cualquier tipo, abdomen agudo y sepsis
PLAN A – ambulatorio- diarrea sin deshidratación 1) Alimentación LME, o formula sin diluir ni suspender cereal o azucar, fraccionado si tiene vomitos, alimentación solida con baja fibra, no adm. Bebidas de fantasia
2) Hidratación- con SRO ideal Después de cada vomito o diarrea <2 años 50-100ml, >2 años 100-200ml, mayores lo que deseen
3) Educación a madre signos de agravamiento Intolerancia liquida o alimentaria, no hay mejoria en dias, sangre en deposiciones, fiebre persistente, somnoliento o decaido, sin diuresis, signos de deshidratación, disminución de peso
PLAN B –deshidratación leve a moderada 1) Fase de rehidratación SRO50-100 ml/kg en 4 hrs VO, gastroclisis o SNG, imp. Peso, si hay edema palpebral pasar a A
2) Reevaluación 4 hrs. REPETIR si aun hay DH clínica Pasar a PLAN A: no hay deshidratación Pasar a PLAN C: mala tolerancia oral, deshidratación grave
3) Fase de mantenciòn- Plan A PLAN C
1) Evaluar shock, y actuar de acuerdo a criterios de resucitación 2) Rehidratación EV, para una dh severa. (cuidado con edema pulomnar, IRA y sepsis) 3) Alimentación lo antes posible ¿Cuando se hospitaliza? Cuando hay grave CEG, deshidratación severa, no funciona plan B, desnutrición, inmunocomprometidos, casos sociales, etc.
¿Se usa antibióticos? Cuando hay compromiso sistémico no atribuible al desequilibrio HE, si se sospecha sepsis o bacteremia. De acuerdo al consenso argentino 2004 a diarreas acuosas con CEG no atrib a desq HE con ceftriaxona o cefotaxima, en caso de cuadros disentéricos, se hidrata , observa, y estudia en busca de agente. Agentes si se utiliza tto ATB.: Vibrio cholerae(tetraciclinas o CAF), Shigella(ciprofloxacino, CAF), Giardia Lamblia Entamoeba histolitica (Metronidazol). Salmonella (CAF) : en RN, inmunocomprometidos, < 6 meses, hemocultivos +, comorbilidad imp.
¿Se puede complicar? Lo mas frecuente: Deshidratación y malnutrición Otras: ileo, crisis convulsivas, IRA
¿Hay vacuna? Para rotavirus, rotarix y otra mas, pero aun se estan estudiando, se sabe que no producen obstrucción intestinal como las antiguas, se encuentran en ultimos estudios para salir al mercado. En estudios preliminares disminuirian 93% los episodios de diarrea, y en un 60 % las hospitalizaciones por esta causa.
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Equilibrio hidroelectrolitico Fórmula de Holliday (Requerimientos basales de agua ) 0-10 Kg. 11-20 Kg. >20kg Requerimientos basales de electrolitos Deshidratación 1)Grado Clinica
100ml/Kg./día 50ml/Kg./día 20 ml/Kg./día Na 3 meq/kg/dia K 2 meq/kg/dia Cl 5 meq/kg/dia
Leve: mucosas secas, sg pliegue, oliguria Moderada: fontanela hundida, pliegue ++, oliguria ++, enoftalmo, taquicardia Severa: +++, hipoperfusion, pliegue +++, oliguria +++, hipotension.
Perdidas Lactantes Leve 5% Moderada 10% Severa 15%
>2 años 3% 6% 9%
2)Tipo Isotonica 130-150 meq / L Na Hipertonica >150 Hipotonica <130
Manejo Deshidratación severa 1. 2. 3. 4) 5) 6)
Bolo suero fisiologico : 20-30cc/kg/en 30 min Evaluar pulso FREC respiratoria, llene capilar, diuresis, conciencia Plan de hidratación en 24 hrs no olvidar restar volumena administrado 1er dia se administra 2/3 del déficit de h2o y Na Aportar K req. Inicial: evaluar nuevamente si e snecesario seguir administrando
Dh moderada isotonica 6. Calcular el déficit basal de acuerdo a la gravedad y peso 7. Calcular el déficit de electrolitos de acuerdo al déficit de volumen 140meq= 1000cc sol. Isotonica 3.Calcular aporte total H20 Na K Requerimiento 2/3 deficit Perdidas patologicas (30-50cc/kg/dia) Total vol total
Se calcula cc de NaCl 10 % y Kcl 10 % a administrar, y se restan al volumen total = suero glucosado 5% Se indica: S glucosado 5% NaCl 10% KCl 10 %
Importante : 17 meq Na = 10 cc NaCl 10% 13 meq K = 10 cc KCl 10 %
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________ Volumen total cc/24 hrs = x cc/hr
Deshidratacion severa isotonica 1er dia 1. 2. 3. 4.
Calcular deficit de volumen y meq de Na Bolo reexpandi r volumen 30 cc/kg en 30 min de NaCl 0.9% Calcular requerimiento según holliday Restar volumen y Na pasado en bolo, 153 meq = 1000cc SF 5. A la velocidad restar 1 hora de expansion: total/23 hrs xcc/hr 2do dia
Requerimientos+ 1/3 deficit 1er dia + Perdidas patologicas
Lo mas frecuente en pediatria Acidosis metabolica
Grado Según pH Leve Moderada Severa
clinica
Equilibrio acido base gasometria
Vomitos, nauseas, anorexia, convulsiones, coma, hipotension, FA, hiperkalemia, hiperventilacion
PH <7.35 HCO3 y PCO2 disminuidos EB<-4
Causas Diarrea Falla excrecion renal Ayuno Fiebre
7.25-7.35 7.15-7.25 <7.15
Anion GAp Na -(Cl + HCO3)= 12+-4, orienta a etiologia Normal: Diarrea, fistulas, drenajes, acidosis tubular Aumentado: DM, ayuno, hipoxia tisular, enf. Metabolicas, I renal, salicilatos
Bicarbonato = EB x 0.3x kg -> EV c pH<7.2 , bicarbonato 8.4% = 1meq/ml
Manejo 1. 2. 3. 4.
5. 6.
tratar cuadro de base prevencion dh y ayuno tto tr H-E aporte de base V.O (SRO) administración de base ev en ph <7.2, descontar meq Na del NaHCO3 al Na total del pacte, en pH <7.15 , 1/3 deficit bolo ev, 2/3 por fleboclisis en 24 hrs Control de gases cada 6-8 hrs
Entonces 1. 2. 3. 4.
calcular déficit de volumen y Na Calcular el bicarbonato a aportar Calcular aporte total Descontar Na aportado por NaHCO3 al total del Na y se calculan los cc de NaCl y KCl a aportar
Se indica por lo tanto 1. 2. 3. 4.
Sglucosado 5% NaCl10% KCl10 % NaHCO3 8.4%
Vol total cc/24 hrs
x cc /hr
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Oliguria por
Deshidratación
IRA
Indice U/P de Osm Urea Cr FENA
>1.3 >4.6 >40 <1
<1.3 <4.6 <40 >2 (RN >2.5-3)
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Parámetros hemograma
edad
HB
VCM
CHCM
leucocitos
neutrofilos
linfocitos
RN 2m-3m 5m-2ª Preesc Esc5-9ª Esc9-12a
17+-2
119
18000
60
30
11+-5
77
34 +-2 mg/dl
>1ª 12000
30
60
80
10000
40
50
85
8000
50
40
12.5+-1.5 13+-1.5
Desviación izquierda Baciliformes>500 mm3 Baciliformes/segmentados>0.2-0.3
Leucocitosis >15000
Neutrofilia >6000-10000 xmm3 Eosinofilia >500mm3 Linfocitosis Absolutas >10000 con leucocitosis>50000 Relativas >50% linfocitos con leucocitos normales , disminuidos o levemente aumentado.
Monocitosis >1000mm3 <2 años o > 800 mm3 en >2 años
Leucopenia <4000 xmm3 Neutropenia <1500 PMN mm3 Leve 1000-1500 Moderada500-1000 Severa<500 Linfopenia < 2000 x mm3 Trombocitopenia <150.000 mm3 Trombocitosis >600.000- 1.000.000
Anemia ferropriva *
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Meningitis ¿Qué es? Inflamación de las meninges, de origen bacteriano o viral. Siendo la bacteriana grave, con secuelas.
¿Por qué se produce? Cuadro infeccioso, por colonización de vias respiratorias y traspaso a sangre y bhe, por bacterias o virus que la pueden traspasar, o por focos cercanos por contiguidad, tec, defectos congenitos.
RN Estreptococo grupo B, E. coli, Enterococo, otras gram 3m-5ª Neisseria Meningitidis, Streptococo pneumoniae, H. influenzae B Escolares y adolescentes Neiseria meningitidis , Streptococo pneumoniae
¿Cuándo sospecharla? En niños pequeños y RN, los síntomas son inespecíficos y los signos meníngeos pueden ser negativos. Lo mas frecuente es un niño mayor con cefalea, vómitos profusos, fiebre leve, signos meníngeos positivos y gran compromiso de estado general. Otros síntomas y signos son: antecedente de infección respiratoria aguda viral, fiebre, decaimiento, rechazo alimentario, irritabilidad, somnolencia, nauseas, fotofobia, el niño no se calma con su madre, hipotermia o hipertermia, convulsiones, apnea, fontanela tensa o abombada, exantema purpurico.
¿Se confirma? Si. Se tiene que realizar una punción lumbar, con un estudio del LCR, citoquímico, gram y si es necesario látex. Leucocitos PMN Glucosa (mg/dl) Proteinas (mg/dl) Normal 0-10 0 40-80 5-40 RN 0-30 2-3 30-120 <10% MBA >1000 >90% <50% glicemia >40 Mviral 50-500 <10% >40 50-100 Otros ex: hemocultivos, hemograma VHS, PCR,ELP, GSV, Otras indicaciones de PL: lactante menor con 1 epidsodio de convulsion febril, RN sospechando sepsis, lactante <3 meses con FSF, Sd. Purpurico febril Contraindicaciones PL: pcte grave e inestable, infeccion de piel en zona de puncion, tr. De coagulación, hipertensión endocraneana
¿Cómo es el manejo? Traslado a UTI: carro de paro, cabeza linea ½, fawler en ausencia de hipotension, con mascarilla, 2 vias venosas, O2, amb. O i ntubacion si Glasgow baja, DZP o anticonvulsivantes, drogas vasoactivas, evitar hispoglicemia, monitorización . Siempre con medico. General 1. Hospitalizacion en UCI 2. Aislamiento respiratorio, notificación y tto de contactos (meningitidis) 3. Monitorizar: Glasgow, FC, PA, saturometria 4. Regimen 0 , proteccion gastrica 5. Balance hidrico estricto, sonda floey, linea arterial, PVC, ELP. 6. Oxigenación adecuada 7. Corrección hidroelectrolitica 8. Corticoides: dexametasona 0.15mg/kg/dosis
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EspecificoAntibioticos edad esquema RN Ampicilina+ Cefotaxima 1-3 meses
Ampicilina+cefotaxima o Ceftrixona+vancomicina
>3 meses
Cefotaxima o ceftrixona +vancomicina
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duracion Bacilos gram (-) : 21 dias S. grupo B: 14-21 dias S. pneumoniae: 10-14 dias H. influenzae: 10 dias N. meningitidis: 7 dias
Profilaxis de contactos, si es haemophilus influenzae , con rifampicina cada 4 hrs por 5 dias
Complicaciones : Convulsiones, edema cerebral y shock septico
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Fiebre sin Foco
RN
>3m a 3 años
<3meses
criterios de rochester
Apariencia toxica a cualquier edad
si no Hospitalizar Estudio inicial: hemograma VHS PCR ex orina y cultivo *RX torax Observar 24-48 hrs *Hemocultivo y PL Ambulatorio - ATB Ampicilina ceftrixona hasta resultados
Sedimento orina urocultivo, pcr recuento de blancos Hemograma
no
Observación por padres
yale
si si
Tto itu
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Observación por padres: ver signos de agravamiento: letargia, cambios coloracion de piel, irritabilidad, dificultad respiratoria, cuaquier síntoma de alarma. Signos de apariencia toxica : letargia mala perfusion, hipo-hiperventilacion , cianosis, deshidratación No olvidar manejo de temperatura. En espera de resultados de ex. Se puede dar ceftrixona o amoxicilina V0 1 dosis. Criterios de rochester (bajo riesgo de bacteremia)
El niño tiene buen aspecto El niño ha sido previamente sano • • • • • • •
Nacido de término (>37 sem de gestación) No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico No haber estado previamente hospitalizado No tiene enfermedad crónica o de base No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre
Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído Valores de laboratorio: • •
RGB 5000 - 15000/mm3 Recuento absoluto de baciliformes <1500 /mm 3
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Observación por padres: ver signos de agravamiento: letargia, cambios coloracion de piel, irritabilidad, dificultad respiratoria, cuaquier síntoma de alarma. Signos de apariencia toxica : letargia mala perfusion, hipo-hiperventilacion , cianosis, deshidratación No olvidar manejo de temperatura. En espera de resultados de ex. Se puede dar ceftrixona o amoxicilina V0 1 dosis. Criterios de rochester (bajo riesgo de bacteremia)
El niño tiene buen aspecto El niño ha sido previamente sano • • • • • • •
Nacido de término (>37 sem de gestación) No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico No haber estado previamente hospitalizado No tiene enfermedad crónica o de base No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre
Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído Valores de laboratorio: • • • •
RGB 5000 - 15000/mm3 Recuento absoluto de baciliformes <1500 /mm 3 Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal
Criterios de Yale > 10 es +
1. 2.
3.
4.
5. 6.
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Exantema Escarlatina
etiologia
epidemiologia
clinica
Diagnostico
Tratamiento
Streptococo pyogenes (toxina eritrogenica)
4-10 años Invierno-primavera Via aerea
Faringoamigdalitislike, fiebre elevada,lengua en frutilla blanca aframbuesada. Finaliza la fiebre comienza exantema (36dias) cara cuello. No afecta palmas ni plantas, triangulo de filatov, papel lija, signo de pastia Periodo preeruptivo: Manchas de koplic, lineas de stimson, manchas de Hernán,fiebre elevada, tos, coriza, conjuntivitis, Periodo eruptivo: exante ma maculopapuloso confluente,desaparece a la presion, pruriginoso, incio region retroauricu lar centrifuga. Duracion 3-5 dias, se descama Fiebre<38º, rash maculopapuloso leve, aspecto escarlatiniforme en cara y distribución centrifuga cuerpo. Incluye palmas y plantas.Linfadenopatias generalizadas Artralgias Fiebre moderada 3-4 dias exantema maculopapulovesiculocostroso, pruriginoso, en distintos tiempos evolutivos, lesiones en mucosa ucal, otica, conjuntival, etc.
clinico
Aislamiento 24 hrs PNC VO x 10 diaso eritromicina
Sarampión
Virus del sarampión, genero morbillivirus, flia paramixoviridae
Transmisión por secreciones respiratorias, contagio por 4 dias antes de periodo exantematico
Rubéola
Virus de la rubéola (ARN) Familia Togavirus
Transmisión por secreciones respiratorias . Incubacion 14-21 dias
Varicela
V. varicela-Zoster Familia de los herpesviridae
Incubacion 14-16 dias Entrada faringea-mucosa
Parvovirus B19 , virus ADN, Parvoviridae
Incubacion 4-14 dias via respiratoria Escolares y adolescente,
Eritema infeccioso
Alerta a madre por peligro de glomerulonefritis 2 semnas post. Clinico, con posterior confirmacion serologica con presencia de Ig M especifica
Clinico, desparece 72 hrs de inicioado el cuadro tras contacto con caso indice. IgM a partir de 72 hrs de inciado proceso. Clinico en caso de dudas IFI Si se sospecha sobreinfeccion cultivo y antibiograma
Aislamiento x 4 dias Vit A ¿
Sintomatico, Aislamiento 7 dias (mascarilla)
Aislamiento 14 dias, se puede bañar, cortar uñas, no sol, nunca talco mentolado Clorfenamina Paracetamol Aciclovir (1) (2)Cloxacilina 100mg/k/dia VO c/6 hrs en caso de impetifgo
Fiebre, exantema rojo intenso en una o ambas mejillas (signo de la bofetada), eeii exantema
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invierno y primavera
Pie- manoboca
Virus cocxsackie A16 Echo virus, enterovirus 71
Exantema subito
VHH 6
Incubacion 10 dias Lactantes 6-18 meses
macular confluente reticulado, aumenta con cbs de temperatura. Artralgias o artritis (mujeres) Microvesiculas en lengua, mucosa oral, papulas eritematosas en palmas y plantas, fiebre con rinorrea, faringitis, herpangina, neumonía pelnodinia Roseola infantum, fiebre de los 3 dias desaparece y aparece exantema maculopapuylar granuloso en tronco cuello, region retroauricularde duración 3 dias
Sintomatico Inmunoglobulinas??
Sintomatico (fiebre)
(1)Indicaciones aciclovir en Varicela – Dosis 2-16 años son 20mg/kg 4 v/dia x 5 dias -
niños > 12 años inmunocompetentes niños con enfermedades cutanea cronicas niños con enfermedades respiratorias cronics uso de esteroides oral o inhalatorio uso cronico de salicilatos adolescente embarazada 2do o 3er trimestre
(2)Varicela impetiginizada Al no saber el agente y si tiene muchos dias la infeccion, se empieza con esquema de PNC 200.000ui/kg/dia EV y Cloxacilina, hasta que llegue el resultado del cultivo.. Si sale negativo, se mantiene por 4-5 dias y se completa con cloxa, flucloxa o cefadroxilo.
DATO Kawasaki en lactantes: Da un exantema polimorfo, descamación 2aria de palmas plantas y lengua aframbuesada, dg diferencial de escarlatina
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invierno y primavera
Pie- manoboca
Virus cocxsackie A16 Echo virus, enterovirus 71
Exantema subito
VHH 6
Incubacion 10 dias Lactantes 6-18 meses
macular confluente reticulado, aumenta con cbs de temperatura. Artralgias o artritis (mujeres) Microvesiculas en lengua, mucosa oral, papulas eritematosas en palmas y plantas, fiebre con rinorrea, faringitis, herpangina, neumonía pelnodinia Roseola infantum, fiebre de los 3 dias desaparece y aparece exantema maculopapuylar granuloso en tronco cuello, region retroauricularde duración 3 dias
Sintomatico Inmunoglobulinas??
Sintomatico (fiebre)
(1)Indicaciones aciclovir en Varicela – Dosis 2-16 años son 20mg/kg 4 v/dia x 5 dias -
niños > 12 años inmunocompetentes niños con enfermedades cutanea cronicas niños con enfermedades respiratorias cronics uso de esteroides oral o inhalatorio uso cronico de salicilatos adolescente embarazada 2do o 3er trimestre
(2)Varicela impetiginizada Al no saber el agente y si tiene muchos dias la infeccion, se empieza con esquema de PNC 200.000ui/kg/dia EV y Cloxacilina, hasta que llegue el resultado del cultivo.. Si sale negativo, se mantiene por 4-5 dias y se completa con cloxa, flucloxa o cefadroxilo.
DATO Kawasaki en lactantes: Da un exantema polimorfo, descamación 2aria de palmas plantas y lengua aframbuesada, dg diferencial de escarlatina
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Reflujo Gastroesofagico Puede ser fisiologico o patologico Fisiologico - postprandia - episodios cortos - raro durante sueñosin repercusión ponderal - sin complicaciones asociadas - disminuye a los 12.18 meses Siempre es importante hacer el diagnostico diferencial
RN
Lactante Mala técnica alimentaria Anatómicas Infecciones Sepsis Ingestión sangre materna
-
RGE Infecciones GI Otras infecciones EHP Alergia alimentaria Invaginacion intestinal
Preescolar-escolar -
Infecciones GI Apendicitis Migraña Intoxicaciones Embarazo Hepatitis
¿Porque se produce? Se relaciona con un mal funcionamiento del eei, aumento de presion abdominal, inmadurez de motilidad esofagicafacores anatomicos y vaciamiento gastrico retardado
¿Cuándo sospecharlo? En lactantes con regurgitación o vomitos, en general es fisiologico. Se habla de RGE patologico cuando se asocia a : compromiso ponderal, aumento de la duracion de episodios o de la frecuencia , aspiracion a via aerea y otras alteraciones: esofagitis, dolor retroesternal o epigastrico, irritabilidad, rechazo alimentario, anemia ferropriva, SBO recurrente, tos cronica, Laringitis a repetición, neumonías por
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Reflujo Gastroesofagico Puede ser fisiologico o patologico Fisiologico - postprandia - episodios cortos - raro durante sueñosin repercusión ponderal - sin complicaciones asociadas - disminuye a los 12.18 meses Siempre es importante hacer el diagnostico diferencial
RN
Lactante Mala técnica alimentaria Anatómicas Infecciones Sepsis Ingestión sangre materna
-
RGE Infecciones GI Otras infecciones EHP Alergia alimentaria Invaginacion intestinal
Preescolar-escolar -
Infecciones GI Apendicitis Migraña Intoxicaciones Embarazo Hepatitis
¿Porque se produce? Se relaciona con un mal funcionamiento del eei, aumento de presion abdominal, inmadurez de motilidad esofagicafacores anatomicos y vaciamiento gastrico retardado
¿Cuándo sospecharlo? En lactantes con regurgitación o vomitos, en general es fisiologico. Se habla de RGE patologico cuando se asocia a : compromiso ponderal, aumento de la duracion de episodios o de la frecuencia , aspiracion a via aerea y otras alteraciones: esofagitis, dolor retroesternal o epigastrico, irritabilidad, rechazo alimentario, anemia ferropriva, SBO recurrente, tos cronica, Laringitis a repetición, neumonías por aspiracion recurrentes.
¿Se estudia? El fisiologico no se estudia. (40% lactantes) Cuando se sopecha enfermedad por reflujo se hace: Estudio radiologico digestivo alto : malformación anatomica, hernia hiatal, estenosis esofagica, Endoscopia digestiva alta con biopsia; sospecha esofagitis PH metria esofagica 24 hrs; hiperreatividad bronquial, neumonías recurrentes, síntomas laringeos recurrentes, lactantes con extrema irritabilidad y rechazo alimentario, estudio de dolor retroesternal. Cintigrafia pulmonar: identifica aspiracion a via aerea
¿Manejo? Para disminuir síntomas y evitar complicaciones. Recordar q en lactantes la resolucion es a los 12-18 meses 1. General Evitar ropa ajustada, , no dormir hasta 2 horas tras haber ingerido alimentos, evitar sobrepeso y humo de cigarrillo. 2. Manejo postural lactantes en posición supina o decubito lateral derecho 3. Alimentación: evitar alimentos o mamaderas muy calientes, en escolare y adolescentes evitar comidas abundantes, alimento s ricos en grasas, bebidas gaseosas, jugos ácidos, chocolate, plátano, menta 4. < 6 meses en RGE fisiologico se indica hasta aca y con c ontrol en 6 semanas >6 meses, con RGE patologico mismas medidas y derivar a nivel secundario 5.
Medicamentos - Lactantes con RGE patologico sin esofagitis : domperidona 0.2 mg/kg/dosis c/ 8-6 hrs VO x 8 semanas evolucion desfavorable + RAnitidina 6mg/kg/ dia c/12hrs VO por 8 semanas - Lactantes con RGE asociado a esofagitis : partir con Domperidona + ranitidina por 8 semanas si la evolucion no es favorable cambiar l a ranitidina por Omeprazol 0.7mg/kg/diapor 8 semanas, si no funciona pensar en resolucion Qx 6. Resolucion Qx: complicaciones persistentes y graves o que ha fallado tto medico.
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Síndrome Ictérico del 1er trimestre Ictericia evidente: 5-7 mg % Percibida padres: 10-15mg %
¿Porque es mas frecuente en RN? -
mayor nº eritrocitos , con menos sobrevida mayor circulación enterohepatica de Bb capatacion hepatica deficiente de Bb de plasma por déficit de prot transportadoras Conjugacion defectuacsa por baja actividad enzimatica Excrecion defectuosa y alt de circulación enterohepatica por ligadura de cordon umbilical
¿Cómo lo estudio? 1. Edad aparicion 2. Evolucion 3. nivel de Bb Se puede evaluar con exs o tb de acuerdo al nivel de icteria corporal (estimado) Cabeza: 4-7 mg/dl Tronco : 5-8.5 mg/dl Abdomen y muslos: 6-11.5 mg/dl Brazos: 9-17mg/dl Piernas y pies : >15 mg/dl
4. analisis de Bb diferencial 5. Color de orina y deposiciones Examenes: 1. Bb total y directa 2. Pruebas de funcion hepaticas: Protrombina, transaminasas, fosfatasas alcalinas, GGT , Glicemia 3. HEmograma 4. PCR 5. Eco abdominal 6. Cintigrama hepatico 7. Colangioresonancia 8. Biopsia hepatica 9. Orina completa y sedimento 10. Albumina serica 11. sustancias reductoras en orina, galactosuria, actividad galactasa, glicemia, acidosis metabolica, leucopenias, aaplasmaticos y urinarios (galactosemia)
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¿A quien hospitalizar? -
hiperbilirrubinemias directas Hbb, que requieran fototerapia o exanguinotransfusion
¿A quien no hospitalizar? Hiperbilirrubinemias indirectas, en RNT, sin antecedentes, bajo curva fototerapia, icetericia en descenso.
Predominio Indirecto ¿En que pensar? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ictericia Fisiologica Ictericia por incompatibilidad de grupo Anemias hemoliticas y no hemoliticas Ictericia por leche materna Síndrome de Lucey Driscol Síndrome de Criggler Najjar Enfermedad de Gilbert
¿Qué examenes pido? -
Hemograma Grupo y RH materno y del RN Recuento de reticulocitos Test de coombs directo
Predominio Directo Importante determinar etiologia por gravedad de algunos cuadros. Control sano, 1 mes ¿ sd icterico?, Bb total y directa, si esta ultima es > 2 mg % derivar a gstroenterologo y tomar ex orina.
¿En que pensar? Atresia Biliar(neo o perinatal clínica
Sin alt en incremento ponderal ni CEG Hepatomegalia leve
Edad inicio etiología
1os días o con periodo libre. desconocida
Colestasia secundaria daño hepatocelular Ictericia colstasica, antc de BPN,y familiar, mal incremento ponderal, hepatoesplenomegalia Infecciones Alteraciones geneticas Metabolicas toxicas
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¿A quien hospitalizar? -
hiperbilirrubinemias directas Hbb, que requieran fototerapia o exanguinotransfusion
¿A quien no hospitalizar? Hiperbilirrubinemias indirectas, en RNT, sin antecedentes, bajo curva fototerapia, icetericia en descenso.
Predominio Indirecto ¿En que pensar? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ictericia Fisiologica Ictericia por incompatibilidad de grupo Anemias hemoliticas y no hemoliticas Ictericia por leche materna Síndrome de Lucey Driscol Síndrome de Criggler Najjar Enfermedad de Gilbert
¿Qué examenes pido? -
Hemograma Grupo y RH materno y del RN Recuento de reticulocitos Test de coombs directo
Predominio Directo Importante determinar etiologia por gravedad de algunos cuadros. Control sano, 1 mes ¿ sd icterico?, Bb total y directa, si esta ultima es > 2 mg % derivar a gstroenterologo y tomar ex orina.
¿En que pensar? Atresia Biliar(neo o perinatal clínica
Sin alt en incremento ponderal ni CEG Hepatomegalia leve
Edad inicio etiología
1os días o con periodo libre. desconocida
Colestasia secundaria daño hepatocelular Ictericia colstasica, antc de BPN,y familiar, mal incremento ponderal, hepatoesplenomegalia Infecciones Alteraciones geneticas Metabolicas toxicas
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DG / exámenes
Biopsia
Tratamiento
-
B B t ot al 8-1 0 m g % AB G GT > 30 0 U /l t e n A B
-
sondeo duodenal: descarta Ab si es verde cintigrama biliar + descarta AB b io psi a h ep at ic a Estructura general conservada Transformación giganto celular
-
Ensanchamiento y edema de espacios porta Infiltrado inflamatorio Diversas etapas de fibrosis Anastomosis biliodigestiva (Kasai)
Lo primero es descartar AB y luego - se continua con examenes para descartar patologías con tto especifico como galactosemia - descartar infecciones connótales: torch, sepsis e itu - determinación de azucar en orina y cromatografía de azucar en orina - Sd colectasicos especificos: Disminución de conductillos biliares<0.5 conductos por ep ; Alagille (fascie peculiar, colestasia cronica con prurito e hipercolesterolemia, cardiopatia, vertebras en mariposa, embriotoxon) Déficit de alfa 1 antitripsina : granulos periportales PAS + Enf de bylker: >3 meses, en brotes persistente, esteatorrea, retraso pondoestatural, HTportalcolesterol normal. • Sd Colestasico asoaciado a nutricion parenteral, puede llegar a cirrosis En caso de ictericia fluctuante pensar en quiste de coledoco, dg se hace con Eco abdominal y tto es Qx • •
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DG / exámenes
Biopsia
Tratamiento
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B B t ot al 8-1 0 m g % AB G GT > 30 0 U /l t e n A B
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sondeo duodenal: descarta Ab si es verde cintigrama biliar + descarta AB b io psi a h ep at ic a Estructura general conservada Transformación giganto celular
-
Ensanchamiento y edema de espacios porta Infiltrado inflamatorio Diversas etapas de fibrosis Anastomosis biliodigestiva (Kasai)
Lo primero es descartar AB y luego - se continua con examenes para descartar patologías con tto especifico como galactosemia - descartar infecciones connótales: torch, sepsis e itu - determinación de azucar en orina y cromatografía de azucar en orina - Sd colectasicos especificos: Disminución de conductillos biliares<0.5 conductos por ep ; Alagille (fascie peculiar, colestasia cronica con prurito e hipercolesterolemia, cardiopatia, vertebras en mariposa, embriotoxon) Déficit de alfa 1 antitripsina : granulos periportales PAS + Enf de bylker: >3 meses, en brotes persistente, esteatorrea, retraso pondoestatural, HTportalcolesterol normal. • Sd Colestasico asoaciado a nutricion parenteral, puede llegar a cirrosis En caso de ictericia fluctuante pensar en quiste de coledoco, dg se hace con Eco abdominal y tto es Qx • •
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Según momento de aparición : Aparicion Frecuentes Hemolitica por Muy Precoz (1º dia) Precoz (2-7 dia)
Tardia (>8 dia) Persistente (>1 mes)
Poco frecuentes Infeccion intrauterina
histocompatibilidad de grupo Fisiologica Cursos anormales HEmolitica Infecciosa Idiopatica Atresia Vias biliares SD HN HN Atresia vias biliares Infecciones
Toxica Poliglobulia Reabsorción de hematoma Alimentación materna Sd. Criggler Najjar Otras obst. O pseudoobstructivas Endocrinometabolicas Hepatopatias connatales Nutricion parenteral Galactosemia Hipotiroidismo EHP
Cardiopatías congénitas
CC no cianóticas CC cianóticas Shunt derechoizquierdo
Flujo pulmonar normal/ diminuido para cianóticas Estenosis pulmonar Estenosis aortica Coartación aortica
Flujo pulmonar aumentado
T. de fallot AT
Trasposicion grandes vasos DVPAT
c. interventricular C. interauricular Ductus Canal auriculoventricular
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Según momento de aparición : Aparicion Frecuentes Hemolitica por Muy Precoz (1º dia) Precoz (2-7 dia)
Tardia (>8 dia) Persistente (>1 mes)
Poco frecuentes Infeccion intrauterina
histocompatibilidad de grupo Fisiologica Cursos anormales HEmolitica Infecciosa Idiopatica Atresia Vias biliares SD HN HN Atresia vias biliares Infecciones
Toxica Poliglobulia Reabsorción de hematoma Alimentación materna Sd. Criggler Najjar Otras obst. O pseudoobstructivas Endocrinometabolicas Hepatopatias connatales Nutricion parenteral Galactosemia Hipotiroidismo EHP
Cardiopatías congénitas
CC no cianóticas CC cianóticas Shunt derechoizquierdo
Flujo pulmonar normal/ diminuido para cianóticas Estenosis pulmonar Estenosis aortica Coartación aortica
Flujo pulmonar aumentado
T. de fallot AT
Trasposicion grandes vasos DVPAT
c. interventricular C. interauricular Ductus Canal auriculoventricular
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AP Enf. De ebstein
Cianosis central Intensa Compromete mucosas Baja sat. Arterial Debito card. Normal o aumentado Aumenta con el llanto Con O2 no se normaliza Test de hiperoxia no aumenta >10 %
DSVD Ventrículo unico Tronco Hipoplasia VI
Cianosis periferica Menos intensa No compromete mucosas Saturación arterial normal o aumentada Debito cardiaco disminuido Disminuye con el llanto Con O2 se corrige Test de hiperoxia aumenta 20-30%
Ex. Cardiológico Observación de torax: Deformidades, escoliosis, abombamiento Observación circulación colateral: venosa- inferior :obstrucción VCI, superior: trombosis VCS. Arterial: intercostal, CoAo >10a Latido de la punta: se ve y palpa en Co Ao Fremitos: Area aortica: estenosis aortica Pulsos perifericos - amplios y saltones: ductus - Blando s e impalpables: est. Ao acentuada o hipoplasia corazon izq - Superiores con inferiores impalpables: Co. Ao.
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AP Enf. De ebstein
Cianosis central Intensa Compromete mucosas Baja sat. Arterial Debito card. Normal o aumentado Aumenta con el llanto Con O2 no se normaliza Test de hiperoxia no aumenta >10 %
DSVD Ventrículo unico Tronco Hipoplasia VI
Cianosis periferica Menos intensa No compromete mucosas Saturación arterial normal o aumentada Debito cardiaco disminuido Disminuye con el llanto Con O2 se corrige Test de hiperoxia aumenta 20-30%
Ex. Cardiológico Observación de torax: Deformidades, escoliosis, abombamiento Observación circulación colateral: venosa- inferior :obstrucción VCI, superior: trombosis VCS. Arterial: intercostal, CoAo >10a Latido de la punta: se ve y palpa en Co Ao Fremitos: Area aortica: estenosis aortica Pulsos perifericos - amplios y saltones: ductus - Blando s e impalpables: est. Ao acentuada o hipoplasia corazon izq - Superiores con inferiores impalpables: Co. Ao.
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Auscultación Pulmonar: MV disminuido, sibilancias y crepitos IC por edema pulomnar Cardiaca: segundo ruido desdoblado amplio y fijo: CIA, 3er ruido puede ser normal 20 % Soplos, son benignos cuando: -
no son holosistolicos varian con la posición varian con la inspiración no son int ensos ruidos cardiacos normales resto de ex. Cardiaco normal
Manejo Ductus 1) inmediato: - O2 baja concentración - Infusión continua de PGE1 - Septostomia con balon de Rashkind - Sunt aorto pulomnar (Blalock) 2)Medico - Indometacina antes de 115 dias de vida, no con hiperbilirrubinemia, o con NEC
Cardiopatías congénitas Ambulatorio: controles periodicos + profilaxis EBSA Hospitalizar a : CC compleja, IC, Crisis anoxemicas, arritmias graves TTo quirúrgico : trasplantes, correctores, paliativos Tto por cateterismo : estenosis pulmonar y estenosis aortica
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Auscultación Pulmonar: MV disminuido, sibilancias y crepitos IC por edema pulomnar Cardiaca: segundo ruido desdoblado amplio y fijo: CIA, 3er ruido puede ser normal 20 % Soplos, son benignos cuando: -
no son holosistolicos varian con la posición varian con la inspiración no son int ensos ruidos cardiacos normales resto de ex. Cardiaco normal
Manejo Ductus 1) inmediato: - O2 baja concentración - Infusión continua de PGE1 - Septostomia con balon de Rashkind - Sunt aorto pulomnar (Blalock) 2)Medico - Indometacina antes de 115 dias de vida, no con hiperbilirrubinemia, o con NEC
Cardiopatías congénitas Ambulatorio: controles periodicos + profilaxis EBSA Hospitalizar a : CC compleja, IC, Crisis anoxemicas, arritmias graves TTo quirúrgico : trasplantes, correctores, paliativos Tto por cateterismo : estenosis pulmonar y estenosis aortica
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Neonatología Atención inmediata 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Recepcion Aspiracion secreciones l igadu ra cordon Secado e identificación termorregulación Antropometría Paso sonda nasogastrica (atresia de esófago o coanas) Vit K 1 mg IM CAF (profilaxis ocular) Obtener sangre del cordón A las 2 horas: glicemia, a las 6 horas TSH y Fenilcetonuria.
Trastornos electrolitos
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Neonatología Atención inmediata 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Recepcion Aspiracion secreciones l igadu ra cordon Secado e identificación termorregulación Antropometría Paso sonda nasogastrica (atresia de esófago o coanas) Vit K 1 mg IM CAF (profilaxis ocular) Obtener sangre del cordón A las 2 horas: glicemia, a las 6 horas TSH y Fenilcetonuria.
Trastornos electrolitos
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Apgar : mide supervivencia en periodo neonatal, al 1`como tolero el nacimiento a los 5 `como se adapta Signo
0
1
2
Ausente
<100
>100
Ausente
Debil irregular
Llanto vigoroso
Flacidez tot al
Ciert a flexion de ee
Movimient os act ivos
No hay respuesta
Reaccion discreta (muecas) Cuerpo rosado cianosis distal
Llanto
Ptje 1. Frecuencia cardiaca 2. Esfuerzo respiratorio 3. Tono muscul ar 4. Irritabilidad Refleja 5. Color
Cianosis total
Rosado
38
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Apgar : mide supervivencia en periodo neonatal, al 1`como tolero el nacimiento a los 5 `como se adapta Signo
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Ausente
<100
>100
Ausente
Debil irregular
Llanto vigoroso
Flacidez tot al
Ciert a flexion de ee
Movimient os act ivos
No hay respuesta
Reaccion discreta (muecas) Cuerpo rosado cianosis distal
Llanto
Ptje 1. Frecuencia cardiaca 2. Esfuerzo respiratorio 3. Tono muscul ar 4. Irritabilidad Refleja 5. Color
Cianosis total
Rosado
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Usher: valoración edad gestacional Pliegues plantares Pabellón auriular Genitales femeninos Genitales masculinos Nodulo mamario Pelo
<36 semanas 1/3 ant deformable
36-38 semanas 2/3 planta
Pequeño aglutinado
dudoso
38 semanas o > 3/3 planta Dura, indeformable Labios mayores cubren menores Escoto colgante testes bajos Grande separado
Eventos parafisiologicos del RN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Baja de peso hasta 10 % Alza térmica Crisis hormonal (pseudomenstruacion , gl. mamaria produce leche) Eritema toxico Ictericia Fisiológica Caída del cordón Hipoprotrombinemia Deposiciones de Transición
Apnea 1aria y 2aria Valores normal Calcio
Hiper Total > 11mg/dl >2.8 mg/dl
Magnesio Fosforo Glucosa
>9 mg/dl
Hipo Total<7mg/dl, ionico<3.5mEq/l <1.6 mg/dl <4.5 mg/dl <40mg/dl
39
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Usher: valoración edad gestacional Pliegues plantares Pabellón auriular Genitales femeninos Genitales masculinos Nodulo mamario Pelo
<36 semanas 1/3 ant deformable
36-38 semanas 2/3 planta
Pequeño aglutinado
dudoso
38 semanas o > 3/3 planta Dura, indeformable Labios mayores cubren menores Escoto colgante testes bajos Grande separado
Eventos parafisiologicos del RN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Baja de peso hasta 10 % Alza térmica Crisis hormonal (pseudomenstruacion , gl. mamaria produce leche) Eritema toxico Ictericia Fisiológica Caída del cordón Hipoprotrombinemia Deposiciones de Transición
Apnea 1aria y 2aria Valores normal Calcio
Hiper Total > 11mg/dl >2.8 mg/dl
Magnesio Fosforo Glucosa
>9 mg/dl
Hipo Total<7mg/dl, ionico<3.5mEq/l <1.6 mg/dl <4.5 mg/dl <40mg/dl
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40
Sepsis neonatal Etiologia Streptococo grupo B, E. coli, Listeria, Enterococos, B gram neg, H. influenzae.
¿Cómo sospechar? Manifestaciones inespecificas : inestabilidad térmica, succión pobre, vómitos, diarrea, distensión abdominal, piel moteada, palidez, irritabilidad, hipotonía, letargia, somnolencia, apnea, dificultad respiratoria, cianosis, convulsiones . Las Mas especificas : Ta axilar > 37.5 sostenida, hipotermia o inestabilidad térmica, dificultad respiratoria quejido, cianosis o apnea, distensión abdominal, piel moteada con mala perfusion periférica
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Sepsis neonatal Etiologia Streptococo grupo B, E. coli, Listeria, Enterococos, B gram neg, H. influenzae.
¿Cómo sospechar? Manifestaciones inespecificas : inestabilidad térmica, succión pobre, vómitos, diarrea, distensión abdominal, piel moteada, palidez, irritabilidad, hipotonía, letargia, somnolencia, apnea, dificultad respiratoria, cianosis, convulsiones . Las Mas especificas : Ta axilar > 37.5 sostenida, hipotermia o inestabilidad térmica, dificultad respiratoria quejido, cianosis o apnea, distensión abdominal, piel moteada con mala perfusion periférica
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41
¿Que exámenes pedir? 1. 2. 3. 4.
Hemocultivo: confirma dg 1 + Hemograma : neutrofilos inm. <1000 o > 7000, relacion inm/totales <5000 o > 30000 PCR: ayuda dg y seguimiento Otros : aspirado gastrico + > 3 pmn por campo, cultivo cond. Auditivo externo y/o ocular + , IL6 ascenso breve en horas, latex de orina para EGB y E. coli K1
Criterios -
demostración de 1 foco infeccioso acompañando cuadro sistemico grave No hay explicación infecciosa para compromiso multisistemico Desarrollo de germenes en hemocultivo
Profilaxis
¿Con que? 1ª linea : Ampicilina 2 gr EV 1 gr c/ 4 hrs EV hasta parto 2ª linea : PNC G 5 millones UI unicio, luego 2.5 millones U c/ 4 hrs Alergicas : Eritromicina 500 mg EV c/6 hrs o Clindamicina 900 mg EV c/ 8 hrs
¿Cuáles son factores de riesgo? -
Parto prematuro <37 s RPO antes de las 37s RPO prolongada > 18 hrs Fiebre materna intraparto > 37.5 Emb ar az o mul ti pl e Hijo previo con infeccion por EGB Bacteriuria materna durante embarazo
Manejo 1) RN sintomatico con hemocultivo + / madre sin profilaxis o esquema inadecuado 1. 2. 3. 4.
Hospitalizar en UCI Monitorización continua Apoyo ventilatorio si es necesario Control de termoregulacion
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¿Que exámenes pedir? 1. 2. 3. 4.
Hemocultivo: confirma dg 1 + Hemograma : neutrofilos inm. <1000 o > 7000, relacion inm/totales <5000 o > 30000 PCR: ayuda dg y seguimiento Otros : aspirado gastrico + > 3 pmn por campo, cultivo cond. Auditivo externo y/o ocular + , IL6 ascenso breve en horas, latex de orina para EGB y E. coli K1
Criterios -
demostración de 1 foco infeccioso acompañando cuadro sistemico grave No hay explicación infecciosa para compromiso multisistemico Desarrollo de germenes en hemocultivo
Profilaxis
¿Con que? 1ª linea : Ampicilina 2 gr EV 1 gr c/ 4 hrs EV hasta parto 2ª linea : PNC G 5 millones UI unicio, luego 2.5 millones U c/ 4 hrs Alergicas : Eritromicina 500 mg EV c/6 hrs o Clindamicina 900 mg EV c/ 8 hrs
¿Cuáles son factores de riesgo? -
Parto prematuro <37 s RPO antes de las 37s RPO prolongada > 18 hrs Fiebre materna intraparto > 37.5 Emb ar az o mul ti pl e Hijo previo con infeccion por EGB Bacteriuria materna durante embarazo
Manejo 1) RN sintomatico con hemocultivo + / madre sin profilaxis o esquema inadecuado 1. 2. 3. 4.
Hospitalizar en UCI Monitorización continua Apoyo ventilatorio si es necesario Control de termoregulacion
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5. 6.
ampicilina 100-mg/kg/dia + gentamicina 5mg/kg/dia por 10-14 dias Seguimiento con PCR
2) RN sintomatico sin factores de riesgo y madre portadora con profilaxis: OBS. 3) RN asintomático con factores de riesgo y madre portadora con profilaxis completa : Ev.
Clinica, hemograma PCR.
Síndrome distress respiratorio en RN
Enf. Membrana hialina
Taquipnea transitoria
Dificultad respiratoria de curso corto y benigno
BRN neonatal
Síndrome de aspiracion meconial
Asfixia prenatal, meconio espeso signo ominoso
clinica
examenes
tratamiento
Dg. diferencial
Dificultad respiratoria. Quejido respiratorio Diámetro AP disminuido
Rx torax: Aumento densidad pulmonar homogeneo
12. prevencio parto prematuro 13. aceleramiento madurex pulmonar fetal con betametasona 2 dosis 12mg im cada 24 hrs 14. prevencion o terapia con surfactante 15. manejo respiratorio
BRN Taquipnea transitoria
Dificultad respiratoria Mejoria 24-48 hrs
Rx torax: normal o congestion vascular y liquido en cisuras
Dificultad repiratoria, en infecciones connótales, dentro de 1as 48 hrs de vida Obstrucción via aerea, compromiso relacion ventilación/perfusion
Rx torax: EMH Hemograma
1. medidas generales 2. ATB Ampicilina aminoglicosido, o vanco aminoglicosido
Rx torax: infiltrados perihiliares
-
monitoreo Atbs Sedacion Manejo ventilatorio
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5. 6.
ampicilina 100-mg/kg/dia + gentamicina 5mg/kg/dia por 10-14 dias Seguimiento con PCR
2) RN sintomatico sin factores de riesgo y madre portadora con profilaxis: OBS. 3) RN asintomático con factores de riesgo y madre portadora con profilaxis completa : Ev.
Clinica, hemograma PCR.
Síndrome distress respiratorio en RN
Enf. Membrana hialina
Taquipnea transitoria
Dificultad respiratoria de curso corto y benigno
BRN neonatal
Síndrome de aspiracion meconial
Asfixia prenatal, meconio espeso signo ominoso
clinica
examenes
tratamiento
Dg. diferencial
Dificultad respiratoria. Quejido respiratorio Diámetro AP disminuido
Rx torax: Aumento densidad pulmonar homogeneo
12. prevencio parto prematuro 13. aceleramiento madurex pulmonar fetal con betametasona 2 dosis 12mg im cada 24 hrs 14. prevencion o terapia con surfactante 15. manejo respiratorio
BRN Taquipnea transitoria
Dificultad respiratoria Mejoria 24-48 hrs
Rx torax: normal o congestion vascular y liquido en cisuras
Dificultad repiratoria, en infecciones connótales, dentro de 1as 48 hrs de vida Obstrucción via aerea, compromiso relacion ventilación/perfusion
Rx torax: EMH Hemograma
1. medidas generales 2. ATB Ampicilina aminoglicosido, o vanco aminoglicosido
Rx torax: infiltrados perihiliares
-
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Hipertensión pulomnar persistente
Dificultad respiratoria, taquicardia, refuerzo2do ruido, soplo sistolico, choque punta area vd
Rx torax: cardiomegalia variable con o sin imágenes pulomnares, oligohemia pulmonar.
monitoreo Atbs Sedacion Manejo ventilatorio
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Dificultad respiratoria, taquicardia, refuerzo2do ruido, soplo sistolico, choque punta area vd
Hipertensión pulomnar persistente
Rx torax: cardiomegalia variable con o sin imágenes pulomnares, oligohemia pulmonar.
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Recien nacido pretermino y pequeño para la edad gestacional Pretermino : antes de las 38 semanas, Postermino es después de las 41 semanas
RNPEG Bajo p10 de curva de crecimiento intrauterino. Sobre p 90 es GEG
Etiologia Causas maternas
Causas placentarias
Causas fetales
Gestacion multiple Constitución pequeña Privación nutritiva Enf. Cronicas Ingestión de drogas Nivel socioeconomico bajo Diabetes pregestacional avanzada Tabaquismo, OH
Alteraciones en gestacion multiple VEllositosis Necrosis isquemica Abruptio cronico Inserción anormal Trombosis de vasos fetales
Desordenes cromosomicos Desordenes metabolicos Sd con bajo eso de nac. Infecciones congenitas
Riesgos Post natales Hipoglicemia Poliglobulia Alt. Termorregulación Ictericia Anomalias congenitas e infecciones Enterocolitis necrotizante
Manejo postnatal 1.Control Hto y diuresis a 2 horas o antes si es sintomatico 2.Buscar causas: estigmas de TORCH ,malformaciones geneticas. Si las causas maternas son suficientes no se requiere mas estudio
RNMBPN<1500 gr Problemas 1. Alteración de termorregulación
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Recien nacido pretermino y pequeño para la edad gestacional Pretermino : antes de las 38 semanas, Postermino es después de las 41 semanas
RNPEG Bajo p10 de curva de crecimiento intrauterino. Sobre p 90 es GEG
Etiologia Causas maternas
Causas placentarias
Causas fetales
Gestacion multiple Constitución pequeña Privación nutritiva Enf. Cronicas Ingestión de drogas Nivel socioeconomico bajo Diabetes pregestacional avanzada Tabaquismo, OH
Alteraciones en gestacion multiple VEllositosis Necrosis isquemica Abruptio cronico Inserción anormal Trombosis de vasos fetales
Desordenes cromosomicos Desordenes metabolicos Sd con bajo eso de nac. Infecciones congenitas
Riesgos Post natales Hipoglicemia Poliglobulia Alt. Termorregulación Ictericia Anomalias congenitas e infecciones Enterocolitis necrotizante
Manejo postnatal 1.Control Hto y diuresis a 2 horas o antes si es sintomatico 2.Buscar causas: estigmas de TORCH ,malformaciones geneticas. Si las causas maternas son suficientes no se requiere mas estudio
RNMBPN<1500 gr Problemas 1. Alteración de termorregulación 2. Ictericia 3. Hipo-hiperglicemia 4. Hipocalcemia 5. Balance hidrico 6. Enf. Mb hialina 7. Hemorragia intracraneala 8. Ductus arterioso persistente 9. Alteraciones de coagulación 10. Enterocolitis necrotizante 11. Infecciones 12. Enf. Metabolica osea del prematuro 13. Anemia del prematuro 14. Retinopatía del prematuro : evaluacion por oftalmologo en < 1750grs a las 4 semanas 15. Displasia broncopulmonar Riesgos Pretermino : hipotermia, infeccion, rop, osteopenia del pre maturo, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, membrana hialina Termino PEG : polilobulia, hipoglicemia Postermino : Placenta vieja
AEG Insuficiente Bajo Peso MBP Extremo BP
3000-4000 grs 3000 grs 2500 grs 1500 grs 1000 gr
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Cirugía Defectos en pared Abdominal Defecto Hernia Epigastrica
Caracteristicas
Manejo
Protrusion de grasa preperitoneal a traves de pequeño defecto en linea blanca
Dolor e hipersensibilidad, masa palpable, pequeña, reductible Dg. Dif. Con diastesis de los rectos
Derivar al diagnostico
Hernia Umbilical
Diagnostico clinico
Derivar cerca de los 4 años , antes si es > 1.5 cms diámetro. Tratamiento Qx
Defecto aponeurotico a nivel umbilical cubierto completamente por piel
Hernia del cordon umbilical
Defecto aponeurotico < 4 cms, generalmente contiene asas intestinales. Cordon umbilical inserto en vértice de saco h.
Onfalocele
Defecto aponeurotico > 4 cms Contiene cualquier organo.
Protrusion de visceras de la cavidad abdominal por el anillo umbilical cubiertas por membrana peritoneoamniotica
Gastrosquisis Defecto de todos los planos de la pared abdominal localizado a la derecha del cordon separado de este por un puente de piel
Cordon umbilical inserto en zona caudal de saco herniario. Se asocia a varias enf. Y alt cromosomias. Defecto aponeurotico 2-3 cms aprox. Puede contener estomago y/o intestino delgado No se asocia a otras malformaciones
Localizacion Defecto facial Saco Cordon Asas Anomalias Atresias Volvulo
Ecografia fetal > 14 semanas, marcadores fetales AFP, hCG
Eco fetal > 14 s. AFP, hGC, acetilcolinesterasa Buscar engrosamiento intestinal, oligoamnios o PHA
1)Cubrir defecto con gasa esteril y humeda 2)SNG 3)ATB 4)Resucitacion de volumen 5)Traslado a centro con Qx neonatal. 1) Cubrir con gasa esteril /bolsa de transfusión 2) SNG, aspiracion continua 3) ATB 4) Resucitacion de vol. 125-175ml/k/d 5) Enema? 6) Traslado
Onfalocele
Gastrosquisis
Anillo umbilical Variable Presente Dentro de saco Normal Frecuentes Raras RAro
Lateral al cordon Pequeño Ausente Normal Alteradas Raras Comunes Comun
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Abdomen agudo Quirurgico Obstructivo Peritoneal Perforativo Hemorragico RN
Lactantes
Preescolar y escolar
Enf de Hirschprung Malformaciones anorectales Atresia intestinal Estenosis intestinal Diafragma intraluminal Páncreas anular Malrotacion intestinal Duplicación intestinal Hipertrofia pilorica Bridas Invaginacion intestinal Malrotacion intestinal Diafragma fenestrado Tumor Hernia inguinal estrangulada Secuela NEC Obstrucción intestinal por adherencias Bridas congenitas
Enterocolitis necrotizante Peritonitis primaria
Enterocolitis necrotizante perf. Perforación gastrica espontanea Iatrogenia Ulcera de estres
46
Torsion
Trauma obstetrico con ruptura de viscera…
Torsión de quiste ovarico
Apendicitis aguda Diverticulo de Meckel Ulcera peptica Iatrogenia Perforación traumatica de viscera hueca Ulcera de estres
Trauma (ruptura hepatica, esplenica o renal) Lesion de vasos mesentericos
Apendicitis aguda Colelitiasis Colecistitis Pancreatitis
Los mas frecuentes Hipertrofia de Piloro
edad
clínica
diagnostico
tratamiento
3ª 5ª semana
Vomitos postprandiales, alimentarios, no biliosos, en proyectil progresivos, niño con hambre. Ondas peristalticas en abdomen palpacion oliva pilorica Sano o atc cuadro viral. Dolor colico brusco, deposiciones jalea de grosella, masa palpableabd. Superior. Llanto y flexion abdominal Dolor abdominal, nauseas, anorexia, vomitos, fiebre, blumberg, psoas, obturador Dg diferenial: adenitis mesenterica, Gastroenteritis, Infección urinaria, Enf. Inflamatoria pelviana, foliculo roto. Borramiento m psoas RN con descarga por ombligo Cuadro oclusivo sin qx previas invaginacion intestinal Hemorragia digestiva (hematoquesia o sangre roja) Diverticulitis
Eco y Rx contrastada
Pilomiotomia
Eco: imagen en roseta Enema baritado: copa invertida
Desinvaginacion manual, apendicetomia profilactica, buscar tu
Clinico. Exs complementan: hemograma con leucocitos > 10000, Ex. Orina, tet embarazo, Rx abd. Simple, eco abdominal y ginecologica Eco y fistulografia Rx s abdomen
Preoperatorio: reposicion de vol, control hipertermia, antibioticos.Cirugi oportuna, postoperatorio, analgesia, recuperacion de transito intestinal, antibioticoterapia Se opera con complicacion
Invaginacion intestinal
Apendicitis aguda
6-12 años
Diverticulo de meckel (Deriva de conducto onfalomesenterico)
A 10 cms de válvula ileocecal dg prenatal
Eco y enema Cintigrama Tc99, arteriografía , GR marc. Eco, TAC,
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Hernia de litre
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laparotomia
Patología conducto inguinal Hernia: Toda protusion de un organo a traves de una apertura en la pared de la cavidad que lo contiene Lo mas frecuente: hombre , inguinales ,indirectas ,derechas.
Hernias e hidroceles comunicantes
Hidroceles no comunicantes
Quiste del cordon o de Nuck
Clinica Atc aumento de volumen, en relacion de la presion abdominal, variación diurna , reduccion espontanea con relajación. Pueden contener asas intestinales, epiplon vejiga, etc.
Aumento de vol.escrotal, tamaño estable o de crec. Lento. Sin variación diurna ni reduccion, transiluminacion + Obliteración conducto PV a proximal y distal, transiluminacion +, no reductible
Diagnostico Clinico(1)
Tratamiento Quirurgico al diagnostico
Rx abdomen simple ; hernia complicaday sospecha de obstrucción
Ambulatorio o urgencia si esta complicado.( riesgo)(2)(3) (4)
Ecografia ante dg. Dudoso Diferencial con: - adenopatias, - Alt. Del descenso testicular - escroto agudo varicocele - tu testiculares - hernia crural
Observación Resolucion espontanea en 6-12 meses Tto quirurgico después del año Quirurgico si persiste >1 año
(1): se recomienda exploracion contralateral en <1 año, < 2 años con HII, mujeres, comorbilidad. (2): En hernia atascada : reduccion no quirurgica 80 % éxito, sedacion, hielo local, maniobra reduccion.Recordar tiempo limite de Qx son 6 hrs. (3) Cuidados Postoperatorios en hernia no complicada: realimentación, hidratación parenteral, analgesia y alta. En hernia complicada: ayuno mas prolongado, SNG, antibioticos, analgesia, hidratación parenteral, nutricion parenteral, balance hidrico. (4)Complicaciones postoperatorias: infeccion herida operatoria, edema escrotal, hematomas inguinoescrotales, seccion de elementos del cordon, atrofia testicular, recurrencia 1 %
Enf. Genitales Externos Enf. Del Prepucio Clinica
Tratamiento
Adherencias balanoprepuciales Fimosis
Adhesión de prepucio a glande, quistes de esmegma, desprendimiento espontaneo
No forzar no masajes Derivar después de los 12 años ¿?
Estrechez prepucial, no se puede retraer detrás del glande
Balanitis y Balanopostitis
Inflamación de prepucio cuando compromete glande es balanopotitis, descarga secrecion purulenta. 2aria a mal aseo, fimosis, ABP, prepucio largo Atropamiento de prepucio fimotico proximal al margen coronal, congestión linfática , venosa y arterial Estrechez cicatrizal en niño previamente sano Progresiva y severa
Circunsicion > 3-4 años si no mejora espontáneamente. Antes si balanitis a repetición, parafimosis o atc. ITU Local Baños agua tibia, jeringa y ¿ordeñe? Atb local, dermabiotico , ungüento CAF Reducción manual , luego circunsicion si persiste estrechez o cirugía de urgencias (reducción Qx) Circunsicion, dejando mucosa corta Corticoides topicos post QX
Parafimosis Balanitis Xerotica Obliterans
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Enf. Del Pene Hipospadias
Epispadias
Clinica
Tratamiento
Desarrollo incompleto de uretra anterior, tiene incurbacion anormal, meato puede estar en cualquier parte de cara ventral de pene Meato uretral en cara dorsal del pene, o clítoris, se acompaña de incurbacion hacia dorsal.. Se asocia a inconstinencia
Quirurgico al año, operación precoz deja menos secuela psicologica
Patología escrotal Escroto bifido Trasposicion peno escrotal Escroto accesorio
Quirurgico a los 2 años
Reparacion quirurgica
Patología testicular
Testículos retractiles
Testes descienden al escroto sin tension pero tienden a ascender por reflejo cremasteriano
Criptorquidea
Descenso incompleto de testiculo, se detiene en algun punto de trayecto normal sin llegar al escroto Perdida de testiculo fetal, mas FREC. A izquierda raro
Clinico, no se palpa testes en escroto
Juntos en el mismo lado
Clinico, ecografico o intraoperatorio
Anorquia Poliorquia Ectopia testicular cruzada Hipoplasia testicular Torsión testicular Varicocele Quiste del epididimo
Anomalias en descenso, varicuocele, trauma, torsión, orquitis uleana, otras enf. inflamatorias Intravaginal es mas frecuente, sintomatica, dolor isquemico, prehn () Izquierdo, venas varicosas del cordon espermatico Masa en cabeza de epidídimo, pequeños y asintomaticos
Genitales femeninos,
Evaluacion tamaño y consistencia periódicamente. No requieren intervención quirurgica Quirurgico, antes de los 2 años, con orquidopexia contralateral Exploracion quirurgica Según hallazgos quirurgicos Según irrigacion y posición relativa Quirurgico en algunas
Urgencia qx
Quirurgico Hallazgo ecografico
Qx solo si son grandes
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Lo mas frecuente es : Sinequias de labios menores, su tto es buen aseo vulvar, cremas estrogenicas 2 al dia por 2 semanas, si no mejora derivar. Otras patologías femeninas son habitualmente obstructivas, el tto esta dirigido a liberar obstrucción y reconstrucción de tracto vaginal . Estos pueden ser: Himen imperforado(derivar al dg), Tabique vaginal, Atresia vaginal, Agenesia vaginal.
Quemaduras Mas frecuente: lactante menor, liquido caliente, cocina, hombre. En niño > fuego. Zonas -
en la piel quemada : Coagulación central Estasis vascular hiperemia
Evaluacion inicial 1. Profundidad 1er grado
2do grado
3er grado
Estrato granuloso de epidermis, vasodilatación de capilares dermicos Eritema y dolor Cura espontánea en 7 días Superficial Epidermis, dermis papilar, mb basal, conserva plexosubpapilar Eritema, dolor y flictenas Remision en 14-21 dias (hipopigmentada) Profundo Epidermis, dermis papilar, parte de reticular repetando anexos. Destrucción de membrana basal y trombosis de plexo subpapilar Color rojo palido o amarillo blanco. Escara 10º dia Cicatriz hipertrofica
Tipo A de Benaim
Todas las capas hasta hueso. Aspecto blanco carbonizado, sin dolor, acartonado. No regenera, obliga a tratamiento Qx
Tipo B de Benaim
Dermica superficial o Tipo A flictenular de Benaim
Dermica profunda o tipo AB
2. Extensión, determina pronostico vital Al año de edad cabeza =19% , 13% cada extremidad inferior, disminuyendo a la cabeza un 1 % por año hasta los 10 años 3. Localizacion 4. Edad
Fórmula: Índice de gravedad (Dr. Mario Garcés)
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50
IG = (40 - EDAD) + (%SQA X 1) + (%SQAB X 2) + (%SQB X 3) Al puntaje obtenido de la fórmula se agregan los siguientes puntajes: + 20 PUNTOS: EN MENOR DE 2 AÑOS, AGENTE CAUSAL ELECTRICIDAD, LESION CONCOMITANTE ,PATOLOGÍA ASOCIADA + 10 PUNTOS: CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS + 70 PUNTOS: QUEMADURA VIA AÉREA
El índice de gravedad más el puntaje de estos factores se traduce en la siguiente valoración cualitativa del pronóstico del niño, lo cual permitirá decidir el nivel y complejidad de la atención: Leve: 21 a 40 puntos · Sin riesgo vital. · Atención ambulatoria, excepto las localizaciones en zonas especiales: cara, genitoperineal, periorificial, cuello y manos.
Moderado: 41 a 70 puntos · Sin riesgo vital, salvo enfermedad agravante. · Hospitalización en Unidad de Quemados. Grave: 71 a 100 puntos · Con riesgo vital. · Hospitalización en Intermedio.
Crítico: 101 a 150 puntos · Con riesgo vital. · Hospitalización en UTI.
Sobrevida excepcional: más de 150 puntos · Con riesgo vital. · Hospitalización en UTI.
Indicaciones de hospitalización. 1.-Quemaduras de espesor parcial > 10% de la superficie corporal y 8% en lactantes.
2.-Quemaduras de espesor total >2% * 3.-Quemaduras de zonas especiales * 4.- Quemaduras espesor parcial y total circulares en extremidades y tórax. 5.-Quemaduras de la vía aérea y/o lesión por inhalación. 6.-Quemaduras con trauma asociado ó quemaduras con enfermedades preexistentes. 7.-Sospecha de maltrato infantil. 8.-Casos sociales. 9.-Quemaduras eléctricas* 10.-Quemaduras químicas.* 11.-Quemaduras infectadas con repercusión sistémica. * Se pueden hacer excepciones de acuerdo al criterio del cirujano de turno.
Criterios de Ingreso a UTI.
1.-Quemaduras de espesor parcial > 20% superficie corporal en el >2 años. > 15% superficie corporal en el < 2 años. 2.-Quemaduras de espesor total > 10% superficie corporal. 3.-Quemaduras eléctricas de alto voltaje. 4.-Quemaduras de la vía aérea y/o lesión por inhalación. 5.-Quemaduras con enfermedad previa o trauma concomitante que agrava el pronóstico.
Hidratación: 1ª dia
