ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN PENCERNAAN : HEMOROID
A.BIODATA
1. Identitas Klien Nama
: Ny. R
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 50 Tahun
TTL
: 15 Oktober 1961
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: SD
Alamat
: Karang kemong
2.Identitas penanggung jawab Nama
: Tn. S
Usia
: 58 Tahun
Alamat
: Karang kemong
Pekerjaan
: Tani
Hub. Dengan klien: Suami
B.RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pada daerah anus 2. Riwayat kesehatan sekarang Klien masuk poli Bedah RSUD Kota Mataram klien mengeluh berak darah, mual, dengan
lemes, skala
nyeri 6.
anus
Namun
saat
saat
BAB,
nyerinya
dilakukan
seperti
pengkajian
di
ditususk-tusuk ruangan,
klien
mengatakan sudah tidak mual lagi. Tapi pasien mengalami susah BAB dan lemas, klien belum BAB selama 2 hari.
3. Riwayat kesehatan masa lalu Klien pernah dirawat di RS sebelumnya, dengan diagnosa KLL, 10 tahun yang lalu. Klien tidak memiliki alergi dan tidak suka minum kopi. C.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda-tanda vital TD
: 130/80
N
: 88x/ menit
S : 36°C RR : 24x/menit
4. Pemeriksaan head to toe a. Kepala Wajah dan kulit kepala Kulit kepala bersih, rambut beruban, wajah tampak pucat b. Mata Fungsi dan bentuk normal, tanpa menggunakan alat penglihatan, sclera anikterik, konjungtiva anemis c. Hidung
bantu
Bentuk dan fungsi normal, tidak ada polip dan secret d. Telinga Fungsi dan bentuk normal, tidak ada serumen e. Mulut Gigi, gusi, dan lidah bersih f. Leher Tidak ada pembesaran tyroid maupun vena jugularis g. Thorax dan Paru Bentuk dada simetris, paru bergerak cepat, dan bunyi paru ronchi, irama an regular, frekuensi 18x/menit h. Jantung Normal, tidak ada keluhan i.
Abdomen Bentuk simetris, tidak ada keluhan
j.
Ginjal Normal, tidak ada keluhan
k. Genetalia
Klien mengatakan tidak ada keluhan l. Musculoskeletal Ekstermitas atas normal, pada tangan kiri terpasang infuse RL 20 TPM, ekstermitas bawah normal, tidak ada nyeri tekan. m. Integument Turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan, warna sawo matang. n. Anus Anus kemerahan
D.
POLA KEGIATAN SEHARI
– HARI
1) Pola Persepsi Klien mengatakan sehat itu penting, untuk menjaga agar tetap sehat klien makan 3x sehari. Bila sakit biasanya klien hanya membeli obat warung. 2) Pola Nutrisi Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk dan minum 5-6 gelas sehari, tanpa ada pantangan makanan Selama dirawat makan 3x sehari habis ½ porsi yang disediakan dengan sayur dan lauk. Minum 5-6 gelas sehari 3) Pola eliminasi Sebelum sakit klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi keras, warn adan bau khas, ada darahnya. BAK 5 – 8x/ hari Selama
sakit
klien
mengatakan
selama
di
RS
BAB
2
hari
1x
dengan
konsistensi keras,campur darah, baunya khas, BAK 5-8x sehari . 4) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien tidur malam 7-8 sehari dari jam 21.00 – 08.00 WIB tanpa ada gangguan. Selama sakit klien tidur malam tidak ada gangguan, siang juga sama. 5) Pola aktivitas Sebelum
sakit,
klien
adalah
pekerjaan suaminya di sawah.
ibu
rumah
tangga
dan
selalu
membantu
Selama dirawat/ sakit klien mengatakan tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasanya karena lemas, aktivitas di bantu oleh keluarga dan perawat. 6) Pola kognitif Klien tidak mengalami gangguan fungsi panca indra dan tidak mengalami gangguan pola pokir serta orientasi. 7) Konsep diri Klien dengan keluarganya menyatakan setelah klien dilakukan tindakan keperawatan
dan pengobatan,
berharap
akan segera sembuh dan
segera
pulang ke rumah dan berkumpul dengan keluarganya kembali. 8) Peran hubungan Klien
adalah
seorang
ibu
rumah
tangga
yang
kegiatan
kesehariannya
membantu suami di sawah, selama sakit klien merasa diperhatikan oleh anak-anaknya karena selama sakit mereka bergantian untuk menunggu dan menjaganya. 9) Nilai dan keyakinan Klien
beragama
islam
yang
taat
beribadah
hanya bisa berdo’a untuk kesembuhannya.
dan
selama
dirawat
klien
E.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai satuan
Hematologi Paket
darah
lengkap
11.0
Leukosit
4.4
Eritrosit
10ˆ3/UL
1.5
10ˆ3/UL
3.80 – 5.20
g/dl
13.2 – 17.3
12.0
Hemoglobin
39
Hematokrit
88
MCV
30
MCH
34
MCHC
%
0.09
Eosinofil
0.2
Basofil
80 – 100
Pg
26 – 34
g/dl
32 – 36
10ˆ3/UL
93.90
Limfosit
40 – 52
FL
225
Trombosit
– 11.0
150 – 400
%
1.00
– 4.00
%
0 – 1
%
25 – 40
%
2 – 8
3.70
Monosit
F.
ANALISA DATA No
1
Tanggal
6
juli
2015
Data
DS
:
Klien
Etiologi
mengatakan
nyeri saat BAB
Agen
cedera
Problem
Nyeri
fisik
DO : Wajah pucat Kesakitan Skala 6 2
6
juli
2015
: Klien mengatakan BAB
Perubahan
Gangguan
2
pola
eliminasi
BAB
(konstipasi)
Kelemahan
Gangguan
fisik
aktivitas
hari
1x
dengan
konsistensi keras. Konsistensi keras, ada darah Klien lemah Anus kemerahan 3
6
juli
2105
:
Klien
merasa lemas
mengatakan
:
Aktivitas
dibantu
keluarga
G.
DAFTAR MASALAH
1. Nyeri berhubungan dengan adanya cedera fisik 2. Gangguan eliminasi (konstipasi )berhubungan dengan perubahan pola BAB 3. Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik H.
RENCANA KEPERAWATAN Tgl
1
DX
I
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil : Nyeri hilang Klien tampak segar
Intervensi
2
3
II
III
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan nyeri klien tidak terjadi konstipasi dengan kriteria hasil : Feses normal BAB tidak sakit Tidak berdarah lagi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan aktivitas klien mandiri dengan kriteria hasil : Klien tidak merasa lemah lagi
Paraf
Observasi dan catat lokasi, berat dan karakteristi Tingkatkan tirah baring dan berikan posisi nyaman pada klien Latih teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri. Kolaborasi pemberian anti nyeri.
obat
Anjurkan klien untuk banyak minum air putih Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi serat Kolaborasi pemberian pencahar. Kaji aktivitas
obat tingkat
Bantu klien dalam melakukan aktivitas Instruksikan
Aktivitas mandiri
pasien tentang penghematan energy
I.
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas atau perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi
TINDAKAN KEPERAWATAN Tanggal
6
juli
Jam
09:00
Dx
I
Implementasi
2105
Respon
Mengobservasi, lokasi,
catat
berat
dan
Paraf
Klien mengatakan
karakteristik nyeri
nyeri berkurang (skala 3)
Memposisikan
posisi
nyaman pada klien
Klien mengatakan nyaman
dengan
posisi
yang
diberikan perawat
Memberikan
anti nyeri
Obat
masuk
tidak
ada
alergi 6
juli
09.30
II
2015
Memberikan makanan
Klien
makan
yang tinggi serat
makanan
yang
tinggi serat
Menganjurkan klien Pasien untuk banyak minum mengikuti anjuran klien
air putih
Memberikan
obat
suppositorial 6
juli
2015
10.00
III
Mengkaji aktivitas
mau
tingkat
Klien
mau
diberi
obat. Klien melakukan
bisa
Membantu klien dalam
aktivitasnya
melakukan
sendiri
aktivitas
Klien tidak lemah
Menginstruksikan pasie
tentang
lagi
penghematan energy Memberikan
dorongan
untuk melakukan
atau
aktivitas
perawatan
bertahap
diri
jika
dapat
ditoleransi
K.
EVALUASI Tanggal 6
juli
Jam
10:00
Dx
Catatan Perkembangan
I
-
Klien
mengatakan
Paraf
nyeri
berkurang dengan skala 3
2105
O : Klien tampak tenang A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi 6
juli
10:15
II
2105
S
:
-
Klien
mengatakan
BAB
lembek O : Wajah klien tampak segar A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
6
juli
11:30
III
- Klien mengatakan sudah bisa
2015
melakukan
aktivitasnya
sendiri O
:
Aktivitas
tidak
lagi A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi
di
bantu
