ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEMOROID DI RUANG DAHLIA RSUD BANYUMAS
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. TS DENGAN HEMOROID DI RUANG DAHLIA RSUD BANYUMAS
Pengkajian dilakukan pada : Hari Selasa, tanggal 28 Oktober 2014, pukul pukul 10.00 wib. Di Ruang Dahlia RSUD Banyumas.
I. PENGKAJIAN A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. TS
Umur
: 54 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
:-
Alamat
: Blater Rt. 01 Rw. 05, Kalimanah, Purbalingga
Suku Bangsa
: Jawa / Indonesia
Diagnosa Medis
: Hemoroid Interna Grade III dan fistula perianal
tanggal 27 Oktober 2014. Saat ini pasien sudah siap dilakukan operasi setelah puasa dari pukul 00.00 tanggal 28 Oktober, dan terpasang infus RL. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya. tidak memiliki riwayat penyakit berat lainnya seperti hipertensi, maag, dll. 4. Riwayat Keluarga Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien atau penyakit keturunan seperti hipertensi, maa g, dll. 5. Diagnosa medik pada saat MRS yaitu hemoroid interna grade III .
C. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pemeliharaan kesehatan Keluarga pasien mengatakan mengetahui penyakit pasien. Pada saat pasien mengeluh terdapat benjolan yang keluar dari anusnya dan nyeri pada saat BAB, pasien langsung diperiksakan ke dokter oleh anaknya hingga memutuskan untuk melakukan operasi..
3. Pola eliminasi a. Pola defekasi Sebelum sakit
:
BAB 2x/hari konsistensi lunak, warna kuning dan bau khas.
Selama sakit
:
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan dari kemarin (27 Oktober) hingga saat ini (28 Oktober) pukul 10.00 baru 1 x BAB, konsistensi lunak, warna kuning dan bau khas, disertai kentut yang terus-menerus.
b. Pola eliminasi urin Sebelum sakit
:
BAK 8-10x/hari (Sekali BAK ± 200 cc, 1600-2000 cc/hari), warna kuning jernih dan bau khas.
Selama sakit
:
BAK 8-10x/hari (Sekali BAK ± 200 cc, 1600-2000 cc/hari), warna kuning jernih dan bau khas.
4. Aktifitas-pola latihan Sebelum sakit
:
Kemampuan perawatan diri Pasien baik, dilakukan secara
b. Pendengaran Pasien masih bisa mendengar pada jarak lebih dari 5 meter. c. Pengecap Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin dengan baik. d. Sensasi Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri. Sensori: Pasien berbicara dengan lancar, mengerti perkataan lawan bicara dan merespon dengan baik. 6. Pola istirahat-tidur Pasien sebelum dirawat tidur 6-7 jam/hari. Selama dirawat pasien tidur 4-5 jam/hari karena terpengaruh kondisi lingkungan. 7. Pola konsep diri a. Gambaran diri/body image Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang
Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh suami dan anaknya. Pasien memiliki 2 orang anak laki-laki, namun anak pertamanya sudah meninggal sehingga sekarang hanya memiliki seorang anak laki-laki. Anaknya belum menikah dan masih tinggal serumah dengan ia dan suaminya. Pasien sangat dekat dengan suami dan anaknya. Setiap ada masalah, pasien selalu menceritakan kepada mereka. 9. Pola reproduksi dan seksual Pasien berjenis kelamin perempuan, masih melakukan hubungan seksual dengan suaminya, namun karena sudah tua, intensitasnya jarang. 10. Pola pertahanan diri/koping Pasien dan keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu bercerita kepada keluarganya. 11. Pola keyakinan dan nilai Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah. Sesudah sakit, pasien juga rajin beribadah dengan kemampuannya.
1) Hepar : tidak teraba 2) Lien : tidak teraba d. Genitalia : Perempuan, bersih, berwarna merah muda, tidak terdapat keputihan. e. Ekstremitas 1) Ekstremitas atas : 2) Reflek dan kekuatan motorik : Tangan kanan (5)
Tangan kiri (5)
Kaki kanan (5)
Kaki kiri (5)
4. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, lembab.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
:
Jenis Pemeriksaan
Nilai Normal
Hasil
Kimia Darah
- Glukosa
75-115 mg/dl
171 mg/dl
Tinggi
- UREA UV
10-50 mg/dl
28,3 mg/dl
Normal
- Kreatinin
0,8-1,4 mg/dl
0,61 mg/dl
Rendah
- Natrium
135-155 mmol/l
142 mmol/l
Normal
- Kalium
3,5-5,5 mmol/l
3,6 mmol/l
Normal
- Clorida
94-111 mmol/l
104 mmol/l
Normal
- HBs Ag
NEGATIP
NEGATIP
Normal
PPT/APTT
F.
PPT
11,3-14,7 detik
13,7 detik
Normal
APTT
27,4-39,3 detik
26,4 detik
Normal
Program Terapi
-
II. ANALISA DATA
Data Fokus
Etiologi
Masalah
Pre Operasi (28 Oktober 2014, 10.00)
S: Pasien mengatakan nyeri pada pantatnya akibat adanya benjolan, terutama saat BAB O: Pasien tampak tidak nyaman berlama-lama dalam satu posisi (duduk/terlentang) Pengkajian Nyeri : P: Benjolan pada anus dan daerah di atas anus Q: Terasa nyut-nyutan R: Hanya pada bagian yang terdapat benjolan S: Skala nyeri 7 (saat BAB), 4-5 (saat biasa) (skala 0-10) T: Nyeri dirasakan hilang timbul, Bertambah pada saat BAB dan berada pada satu posisi teralu lama (duduk/terlentang) Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
Agen injuri biologis Nyeri akut (hemoroid interna grade III dan fistula perianal)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, Bertambah pada saat berada pada satu posisi teralu lama (terlentang) Tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg adi : 90 kali/menit Suhu : 37 oC R : 20x/menit S: Obstruksi pasca Pasien mengatakan belum bisa BAB sejak bedah operasi, padahal memiliki keinginan untuk BAB, mulas. O: Pasien belum BAB sejak operasi Bising usus : 2x/menit Pasien terlihat lemas
Resiko konstipasi
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre Operasi
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis (hemoroid interna grade III dan fistula perianal) 2. Ansietas b.d Resiko infeksi b.d perubahan dalam status kesehatan (rencana
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No. 1
Diagnosa keperawatan Pre Operasi Nyeri akut b.d agen injuri biologis (hemoroid interna grade III dan fistula perianal)
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan pasien berkurang dengan kriteria hasil: Pain Level
No 1.
Indikator Melaporkan nyeri
2. Ekspresi kesakitan Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
Awal 3 3
Tujuan 1 2 3 4 5 v v
Pain control
No
Indikator
1. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 2. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
4
Tujuan 1 2 3 4 5 v
4
v
Awal
Rasional
Pain Management - Lakukan pengkajian nyeri - Memberikan informasi secara komprehensif untuk membantu dalam termasuk lokasi, menentukan karakteristik, durasi, pilihan/keefektifan frekuensi, kualitas dan intervensi. faktor presipitasi - Observasi reaksi nonverbal - Bahasa tubuh/petunjuk dari ketidaknyamanan non-verbal dapat secara psikologis dan fisiologik dan dapat digunakan pada hubungan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas / beratnya masalah - Evaluasi pengalaman nyeri - Menunjukkan batas masa lampau ambang nyeri yang biasa dirasakan, sebagai informasi untuk menentukan intervensi - Kurangi faktor presipitasi - Dapat membantu meminyeri nimalkan nyeri yang dirasakan pasien - Ajarkan tentang teknik non - Penanganan nonfarmakologi farmakologi yang dapat diaplikasikan pada skala nyeri 1-5 (skala 0-10) dan dilengkapi atau terapi ialah nafas dalam,
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan 2
Ansietas b.d Resiko infeksi b.d perubahan dalam status kesehatan (rencana pembedahan)
3
kompres hangat/kompres dingin. - Evaluasi keefektifan - Dievaluasi dengan kontrol nyeri pengkajian nyeri (PQRST) kembali pada pasien setelah diberikan terapi baik farmakologi maupun nonfarmakologi - Tingkatkan istirahat - Membantu mengurangin intensitas dan kualitas nyeri pasien
v
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam diharapkan kecemasan yang dirasakan pasien berkurang dengan kriteria hasil: Anxiety control
No 1.
Indikator
Mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunukkan teknik untuk mengontrol cemas 3. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menun jukkan berkurangnya kecemasan
4
Tujuan 1 2 3 4 5 v
4
v
Awal
3
v
Anxiety Reduction - Gunakan pendekatan yang - Meningkatkan kepercamenenangkan yaan pasien pada perawat dan bersedia menceritakan kecemasannya - Evaluasi tingkat ansietas, - Ketakutan dapat terjadi catat respon verbal dan non karena nyeri hebat, meverbal pasien. dorong ningkatkan perasaan ekspresi bebas akan emosi sakit. Rasa ketakutan yang terus-menerus akan mengakibatkan stres yang berlebihan, resiko potensial dari pembalikan reaksi terhadap prosedur/zat-zat anastesi. - Jelaskan semua prosedur - Mengetahui apa yang dan apa yang dirasakan diharapkan dapat menuselama prosedur runkan ansietas Validasi sumber rasa takut rasa - Mengidentifikasi takut yang spesifik akan membantu pasien untuk
Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan
1.
Post Operasi Nyeri b.d agen injuri fisik (luka insisi pasca pembedahan)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan pasien berkurang dengan kriteria hasil: Pain Level
1.
Melaporkan nyeri
3
Tujuan 1 2 3 4 5 v
2.
Ekspresi kesakitan
3
v
No
Indikator
Awal
menghadapinya secara realitas. Beritahu pasien akan ansietas - Mengurangi dilakukan anastesi lumbal atau rasa takut bahwa (regional) dimana rasa pasien mungkin “me pusing atau mengantuk lihat” prosedur. mugkin saja terjadi, serta tubuh bagian bawah yang kemungkinan sulit digerakkan beberapa saat setelah operasi. pasien untuk - Membantu pasien - Dorong mengungkapkan perasaan, mengurangi kecemasanketakutan, persepsi nya karena telah mengungkapkan dan berbagi dengan orang lain tentang kecemasannya tersebut. - Instruksikan pasien meng- - Dapat dilakukan dengan gunakan teknik relaksasi teknik nafas dalam, yakni mengurangi ketegangan akibat cemas yang berleihan. Pain Management - Lakukan pengkajian nyeri - Memberikan informasi secara komprehensif untuk membantu dalam termasuk lokasi, menentukan karakteristik, durasi, pilihan/keefektifan frekuensi, kualitas dan intervensi. faktor presipitasi - Observasi reaksi nonverbal - Bahasa tubuh/petunjuk dari ketidaknyamanan non-verbal dapat secara
3.
Tanda vital rentang normal Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
dalam
4
v
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pain control
No
Indikator
1. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 2. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan
4
Tujuan 1 2 3 4 5 v
3
v
Awal
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) - Ajarkan tentang teknik non farmakologi - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri - Evaluasi kontrol nyeri
3
keefektifan
v - Tingkatkan istirahat
psikologis dan fisiologik dan dapat digunakan pada hubungan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas / beratnya masalah - Dapat membantu meminimalkan nyeri yang dirasakan pasien - Penanganan nonfarmakologi yang dapat diaplikasikan pada skala nyeri 1-5 (skala 0-10) dan dilengkapi atau terapi ialah nafas dalam, kompres hangat/kompres dingin. Terapi farmakologi dengan pemberian analgesik (ketorolac, dll) - Dievaluasi dengan pengkajian nyeri (PQRST) kembali pada pasien setelah diberikan terapi baik farmakologi maupun nonfarmakologi - Membantu mengurangin intersitas dan kualitas nyeri pasien
Analgesic Administration - Tentukan lokasi, - Memberikan informasi karakteristik, kualitas, dan untuk membantu dalam derajat nyeri sebelum menentukan
pemberian obat - Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi - Cek riwayat alergi
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri - Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
pilihan/keefektifan intervensi. - Memastikan 5 benar pemberian obat (benar pasien, obat, dosis, rute, waktu) - Dapat diketahui dengan melakukan skin test (injeksi) atau menanyakan riwayat alergi obat pada pasien untuk menghindari resiko terjadinya alergi, ketika obat sudah diberikan. - Kolaborasikan dengan dokter analgesik yang sesuai dengan pasien setelah pengkajian nyeri - Nyeri mempengaruhi perubahan vital sign, yaitu peningkatan tekanan darah dan RR, kadang jika menyebabkan meningkatnya suhu tubuh (apabila nyeri dikarenakan oleh inflamasi) - Mengetahui hasil pemberian obat berupa penurunan skala nyeri, berkurangnya laporan nyeri & tidak ada reaksi alergi.
2.
Resiko konstipasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam b.d obstruksi diharapkan konstipasi tidak terjadi dengan kriteria hasil: pasca pembedahan Bowel elimination Tujuan No Indikator Awal 1 2 3 4 5 1. Mempertahankan bentuk 3 v feses lunak setiap 1-3 hari 2. Bebas dari ketidaknya3 v manan dan konstipasi 3. Mengidentifikasi indi3 v kator untuk mencegah konstipasi
Constipation/ Impaction Management - Monitor tanda dan gejala - Distensi dan hilangnya konstipasi bising usus (peristaltik usus) merupakan tandan - Monior bising usus bahwa fungsi defekasi hilang yang kemungkinan berhubungan dengan kehilangan persarafan parasimpatik usus besar dengan tiba-tiba. - Monitor feses: frekuensi, - Frekuensi yang berkurang menandakan fungsi elikonsistensi dan volume minasinya masih belum faktor - Identifikasi membaik pasca pembe penyebab dan kontribusi dahan. Volume yang konstipasi sedikit dan konsistensi - Dukung intake cairan yang keras dapat menggambarkan penyebab lain lain konstipasi, yakni kurangnya konsumsi serat dan air putih. - Konsultasi dengan dokter - Mengidentifikasi kemungkinan efek dari tentang penurunan bising penggunaan anastesi usus yang berlebihan atau hilangnya fungsi peristaltik usus akibat gangguan pada saraf. - Anjurkan untuk melakukan - Pergerakan/mobilisasi dapat merangsang mun pergerakan/mobilisasi dini
sesuai kemampuan
culnya peristaltik usus. Pada lumbal (regional) anastesi, mobilisasi dini dianjurkan setelah 24 jam pertama. konsumsi - Melunakkan feses dan - Anjurkan makanan tinggi serat melancarkan BAB setelah pasien bisa makan (setelah flatus/24 jam setelah operasi) - Kolaborasikan pemberian - Apabila pasien masih laksatif tidak bisa BAB setelah dilakukan tindakan keperawatan, dapat diberikan laksatif untuk merangsang BAB.
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/tgl 1 Selasa/ 28-10-14
Jam 10.00
Dx 1,2
2 1,2 1
Implementasi - Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan - Memonitor keadaan pasien
Respon - Tangan terbebas dari kuman - Keadaan pasien sedang, kesadaran compos mentis - Pasien menyambut baik kedatangan - Menggunakan pendekatan yang menenangkan perawat dan merasa nyaman - Pasien mengatakan nyeri pada pantatnya - Mengkaji keluhan pasien akibat adanya benjolan, terutama saat BAB - Melakukan pengkajian nyeri secara - Pengkajian Nyeri : P: Benjolan pada anus dan daerah di atas komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, anus durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Q: Terasa nyut-nyutan R: Hanya pada bagian yang terdapat benjolan S: Skala nyeri 7 (saat BAB), 4-5 (saat biasa) (skala 0-10) T: Nyeri dirasakan hilang timbul, Bertambah pada saat BAB dan berada pada satu posisi teralu lama (duduk/terlentang) - Mengobservasi reaksi nonverbal dari - Pasien terlihat meringis dan mengganti posisi setiap merasa kesakitan ketidaknyamanan - Pasien mengatakan tidak mudah mengeluh - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau sakit. TD : 120/80 mmHg - Memonitor tanda vital Nadi : 4 kali/menit o Suhu : 6,4 C RR : 18x/menit
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri dengan - Pasien mengerti dan mencoba melakukan menganjurkan pasien untuk mengganti posisi pergantian posisi (miring kanan/kiri) pada
Paraf
setiap kali mulai merasakan nyeri jika sudah lama berada dalam satu posisi 2
- Mengevaluasi tingkat ansietas, catat respon verbal dan non verbal pasien pasien untuk perasaan, ketakutan, persepsi
- Mendorong
mengungkapkan
- Memvalidasi sumber rasa takut 1,2
- Mengajarkan dan menginstruksikan pasien untuk melakukan teknik relaksasi (nafas dalam)
1
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
2
- Menjelaskan semua prosedur (pre, intra dan post operasi)
- Memberitahu pasien akan dilakukan anastesi lumbal (regional) dimana rasa pusing atau mengantuk mugkin saja terjadi, serta tubuh bagian bawah yang kemungkinan sulit digerakkan beberapa saat setelah operasi.
- Menganjurkan
13.00
1,2
pasien untuk meningkatkan istirahat selama waktu yang tersisa sebelum operasi - Mengkaji keluhan pasien
saat berbaring dan berdiri dari duduk apabila sudah mulai merasa tidak nyaman atau nyeri pada pantatnya. - Pasien terlihat cemas, gelisah, terlihat dengan pasien yang banyak berbicara untuk mengurangi kecemasannya. Pasien mengatakan semalam sulit tidur dan sering bolak-balik ke kamar mandi untuk pipis. - Pasien mengatakan gugup karena hari ini akan dioperasi. - Pasien mengerti dan mempraktekkan teknik nafas setiap merasa gugup atau nyeri. - Pasien mengatakan nyeri dan gugup berkurang setelah melakukan nafas dalam secara perlahan. - Pasien mengerti tentang prosedur yang akan dilakukan (operasi) mulai dari persiapan yang telah dilakukan (persetujuan tindakan operasi, puasa, cukur, insersi intravena, rontgen, konsul anastesi), prosedur operasi (anastesi lumbal/regional, pembedahan hemoroid pada daerah anus dan fistula pada perianal) dan post operasi (pemasangan kateter urin/DC, pemberian obat dan perawatan luka) yang akan dilakukan. - Pasien mengerti dan berjanji akan menggunakan waktu yang tersisa untk beristirahat. - Pasien mengatakan nyeri dan kecemasannya berkurang. Pasien terlihat
1
2
19.00
1,2
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Mengantarkan
pasien ke ruang operasi Mengevaluasi tingkat ansietas, catat respon verbal dan non verbal pasien
Post Operasi - Memonitor keadaan pasien
- Mengkaji keluhan pasien
1
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Mengobservasi reaksi ketidaknyamanan - Memonitor tanda vital
nonverbal
dari
- Menganjurkan pasien untuk melakukan nafas
lebih tenang dan ekspresinya terkontrol (terlihat biasa) - P: Benjolan pada anus dan daerah di atas anus Q: Terasa nyut-nyutan R: Hanya pada bagian yang terdapat benjolan S: Skala nyeri 3 (saat biasa) (skala 0-10) T: Nyeri dirasakan hilang timbul - Pasien mengatakan cemas berkurang dan mengatakan sudah siap lahir batin untuk dioperasi. Pasien terlihat lebih tenang dan sesekali menggunakan teknik nafas dalam - Keadaan pasien sedang, kesadaran compos mentis - Pasien mengatakan nyeri pada pantatnya akibat luka operasi. - P: Luka operasi Q: Terasa nyut-nyutan, perih R: Anus dan perianal S: Skala nyeri 7 (skala 0-10) T: Nyeri dirasakan hilang timbul, Bertambah pada saat berada pada satu posisi teralu lama (terlentang) - Pasien tampak meringis kesakitan, berkeringat TD : 150/100 mmHg Nadi : 0 kali/menit o Suhu : 7 C RR : 0x/menit - Pasien melakukan nafas dalam, namun
dalam - Menganjurkan istirahat
2
2
Rabu/ 22-10-14
01.00
1
05.00
1
masih tetap merasa nyeri dan gelisah meningkatkan - Pasien ingin tetap terjaga, namun setelah dijelaskan harus istirahat dan masih terpengaruh anastesi, pasien mengerti dan mulai mau memejamkan mata tanpa khawatir. - Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, - Dokter menginstruksikan untuk dosis, dan frekuensi memberikan analgesik injeksi : Ketorolac (30mg) 3x1 (01.00, 09.00, 17.00) - Mengecek riwayat alergi - Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap analgesic - Pasien mengatakan ingin BAB, namun - Memonitor tanda dan gejala konstipasi tidak bisa mengejan. Setelah dijelaskan bahwa itu hanya sensasinya saja, serta kondisi anus pasien sekarang sedang ditampon (post op) dan tidak mungkin bisa BAB hingga 24 jam ke depan, pasien mengerti. - Bising usus : 2x/menit - Memonitor bising usus pasien
untuk
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik - Injeksi Ketorolac (30mg) - Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri dan - Pasien mengatakan lebih tenang dan analgesik, tanda dan gejala (efek samping) nyerinya berkurang. Tidak terlihat adanya reaksi alergi (tidak terdapat gatal-gatal atau kemerahan pada kulit) - Memonitor tanda-tanda vital - TD : 150/100 mmHg Nadi : 92 kali/menit Suhu : 36,8 oC RR : 20x/menit - Menganjurkan pasien untuk melakukan perge- - Pasien dan keluarga pasien mengerti dan melakukan miring kanan dan kiri, rakan / mobilisasi dini sesuai kemampuan
08.00
2
- Melepas tampon dan perawatan luka
09.00
1
11.00
1
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik - mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Mengobservasi reaksi ketidaknyamanan
nonverbal
dari
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri 2
- Memonitor tanda dan gejala konstipasi - Memonitor bising usus - Menganjurkan pasien
untuk
meningkatkan
intake cairan
- Menganjurkan konsumsi makanan tinggi serat 17.00
1
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik
diusahakan tiap 2 jam. - Terdapat rembesan pada tampon yang diambil, luka bersih dan ditutup dengan kassa steril. - Injeksi Ketorolac (30mg) - Pasien mengatakan skala nyeri : 6 (1-10), tidak terdapat reaksi alergi - Pengkajian Nyeri : P: Luka bekas operasi Q: Nyut-nyutan berkurang R: Hanya pada bagian luka bekas operasi (anus da perianal) S: Skala nyeri 6(skala 0-10) T: Nyeri dirasakan hilang timbul, berkurang apabila pasien dalam keadaan diam (tidak bergerak) - Pasien masih terlihat meringis setiap menggeser badan atau miring kiri dan kanan. - Pasien mengatakan nyeri menjadi lebih ringan setelah melakukan nafas dalam. - Pasien mengatakan masih tidak bisa BAB, sudah bisa flatus, abdomen tidak distensi namun teraba massa abdomen. - Bising usus : 3x/menit - Pasien mengerti dan menambah asupan cairannya (minum air putih) ditambah terapi cairan RL : Aminofluid, 1 : 1, 20 tpm, 4x500cc/hari - Pasien mengerti dan memang suka mengkonsumsi sayuran dan buah. - Injeksi Ketorolac (30mg)
Kamis/ 23-10-14
01.00
1
06.00
1
09.00
1
11.00
1
2
17.00
1
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik - Injeksi Ketorolac (30mg) - Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri dan - Pasien mengatakan lebih tenang dan analgesik, tanda dan gejala (efek samping) nyerinya berkurang. - Memonitor tanda-tanda vital - TD : 130/90 mmHg Nadi : 82 kali/menit o Suhu : 36,6 C RR : 18x/menit - Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik - Injeksi Ketorolac (30mg) - Mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dan - Pasien mengatakan skala nyeri : 5 (1-10), gejala (efek samping) tidak terdapat reaksi alergi - Melakukan pengkajian nyeri secara - Pengkajian Nyeri : komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, P: Luka bekas operasi durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Q: Nyut-nyutan berkurang R: Hanya pada bagian luka bekas operasi (anus da perianal) S: Skala nyeri 4(skala 0-10) T: Nyeri dirasakan hilang timbul - Mengobservasi reaksi nonverbal dari - Pasien sudah bisa tertawa dan ketidaknyamanan berkomunikasi dengan santai, sudah tidak terlihat meringis - Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri - Pasien mengatakan nyeri menjadi lebih ringan setelah melakukan nafas dalam. - Pasien mengatakan masih tidak bisa BAB, - Memonitor tanda dan gejala konstipasi abdomen tidak distensi namun teraba massa abdomen. - Bising usus : 7x/menit - Memonitor bising usus - Menganjurkan pasien untuk meningkatkan - Pasien mengatakan minum 3L/hari, ditambah terapi cairan RL : Aminofluid, 1 : intake cairan 1, 20 tpm, 4x500cc/hari Pasien mengkonsumsi buah dan sayuran - Menganjurkan konsumsi makanan tinggi serat dari rumah sakit, habis. - Injeksi Ketorolac (30mg) - Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik
VI.
EVALUASI
No
Hari/tanggal
1
Selasa/ 28-10-14
Diagnosa Keperawatan 13.00 Pre Operasi Nyeri akut b.d agen injuri biologis (hemoroid interna grade III dan fistula perianal) Jam
EVALUASI (SOAP)
Paraf
S: - Pasien mengatakan nyeri pada pantatnya berkurang saat melakukan nafas dalam, terutama saat BAB O: - Ekspresi pasien terkontrol (terlihat biasa) - Pengkajian Nyeri : P: Benjolan pada anus dan daerah di atas anus Q: Terasa nyut-nyutan R: Hanya pada bagian yang terdapat benjolan S: Skala nyeri 3 (saat biasa) (skala 0-10) T: Nyeri dirasakan hilang timbul - Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 kali/menit o Suhu : 36,4 C RR : 18x/menit A : Masalah nyeri teratasi No 1.
Indikator Melaporkan nyeri
2. Ekspresi kesakitan 3. Mampu mengenali n yeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Saat ini 4 4 5
Awal 3 3 4
Tujuan 1 2 3 4 5 v v v
4. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 5. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
5
4
4
3
v
v
P : Intervensi dihentikan Ansietas b.d Resiko infeksi b.d perubahan dalam status kesehatan (rencana pembedahan)
S: - Pasien mengatakan cemas berkurang dan mengatakan sudah siap lahir batin untuk dioperasi O: - Pasien terlihat lebih tenang dan sesekali menggunakan teknik nafas dalam A : Masalah ansietas teratasi No
Indikator
1.
Saat ini dan 5
Mampu mengidentifikasi mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas 3. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menun jukkan berkurangnya kecemasan P : Intervensi dihentikan
4
Tujuan 1 2 3 4 5 v
5
4
v
4
3
Awal
v
22.00
Post Operasi Nyeri b.d agen injuri fisik (luka insisi pasca pembedahan)
S: - Pasien mengatakan nyeri pada pantatnya akibat lu ka operasi O: - Pasien tampak meringis kesakitan - Pasien tampak lemah, berkeringat - Pengkajian Nyeri : P: Luka operasi Q: Terasa nyut-nyutan, perih R: Anus dan perianal S: Skala nyeri 7 (skala 0-10) T: Nyeri dirasakan hilang timbul, Bertambah pada saat berada pada satu posisi teralu lama (terlentang) - Tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg Nadi : 90 kali/menit o Suhu : 37 C RR : 20x/menit A : Masalah nyeri teratasi sebagian No 1.
Indikator Melaporkan nyeri
2. Ekspresi kesakitan 3. Mampu mengenali n yeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Tanda-tanda vital dalam rentang normal 5. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Saat ini 3
3
Tujuan 1 2 3 4 5 v
4 5
3 4
v v
4
4
v
4
3
v
Awal
6. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
4
3
v
P : Lanjutkan intervensi : - Monitor tanda-tanda vital - Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri - Kolaborasikan pemberian obat: Analgesik Resiko konstipasi b.d S : obstruksi pasca - Pasien mengatakan belum bisa BAB sejak operasi, padahal memiliki keinginan untuk BAB, mulas. pembedahan O: - Pasien belum BAB sejak operasi - Bising usus : 2x/menit - Pasien terlihat lemas A : Masalah resiko konstipasi belum teratasi Saat ini 1. Mempertahankan bentuk feses lunak 3 setiap 1-3 hari 2. Bebas dari ketidaknya-manan dan 3 konstipasi 3. Mengidentifikasi indi-kator untuk 3 mencegah konstipasi
No
Indikator
3
Tujuan 1 2 3 4 5 v
3
v
3
v
Awal
P : Lanjutkan intervensi : - Lepas tampon dan perawatan luka - Monitor tanda dan gejala konstipasi - Monitor bising usus - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan - Anjurkan konsumsi makanan tinggi serat 2.
Rabu/ 29-10-14
17.00
Nyeri b.d agen injuri fisik (luka insisi pasca pembedahan)
S: - Pasien mengatakan nyeri pada pantatnya akibat lu ka operasi - Pasien mengatakan lebih tenang dan nyerinya berkurang. Tidak terlihat adanya reaksi alergi (tidak terdapat gatal-gatal atau kemerahan pada kulit) O: - Pasien masih terlihat meringis setiap menggeser badan atau miring kiri dan kanan - Pengkajian Nyeri : P: Luka bekas operasi Q: Nyut-nyutan berkurang R: Hanya pada bagian luka bekas operasi (anus dan perianal) S: Skala nyeri 6 (skala 0-10) T: Nyeri dirasakan hilang timbul, berku-rang apabila pasien dalam keadaan diam (tidak bergerak) - Tanda-tanda vital : - TD : 150/100 mmHg Nadi : 92 kali/menit o Suhu : 36,8 C RR : 20x/menit A : Masalah nyeri teratasi sebagian No 1.
Indikator Melaporkan nyeri
Saat ini 3
Awal 3
Tujuan 1 2 3 4 5 v
2. Ekspresi kesakitan 3. Mampu mengenali n yeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Tanda-tanda vital dalam rentang normal 5. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 6. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
4 5
3 4
v v
3
3
v
5
3
v
4
3
v
P : Lanjutkan intervensi : - Monitor tanda-tanda vital - Anjurkan pasien untuk melakukan pergerakan/mobilisasi dini sesuai kemampuan - Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri - Kolaborasikan pemberian obat: Analgesik Resiko konstipasi b.d S : obstruksi pasca - Pasien mengatakan masih tidak bisa BAB namun sudah bisa flatus pembedahan O: - Tampon post operasi telah dilepas - Pasien belum BAB sejak operasi - Abdomen tidak distensi namun teraba massa abdomen. - Bising usus : 3x/menit
- Asupan cairannya (minum air putih) meningkat 2L/hari, ditambah terapi cairan RL : Aminofluid, 1 : 1, 20 tpm, 4x500cc/hari A : Masalah resiko konstipasi teratasi sebagian Saat No Indikator ini 1. Mempertahankan bentuk feses lunak 3 setiap 1-3 hari 2. Bebas dari ketidaknyamanan dan 3 konstipasi 3. Mengidentifikasi indikator untuk 5 mencegah konstipasi
3
Tujuan 1 2 3 4 5 v
3
v
3
v
Awal
P : Lanjutkan intervensi : - Monitor tanda dan gejala konstipasi - Monitor bising usus - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan - Anjurkan konsumsi makanan tinggi serat 3.
Kamis/ 30-10-14
17.00
Nyeri b.d agen injuri fisik (luka insisi pasca pembedahan)
S: - Pasien mengatakan masih terasa nyeri sedikit pada luka bekas operasinya. - Pasien mengatakan nyeri menjadi lebih ringan setelah melakukan nafas dalam. O: - Pasien sudah bisa tertawa dan berkomunikasi dengan santai, sudah tidak terlihat meringis - Pengkajian Nyeri : P: Luka bekas operasi Q: Nyut-nyutan berkurang R: Hanya pada bagian luka bekas operasi (anus da perianal) S: Skala nyeri 4 (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul - TD : 130/90 mmHg Nadi : 82 kali/menit o Suhu : 36,6 C RR : 18x/menit A : Masalah nyeri teratasi sebagian No 1.
Indikator Melaporkan nyeri
2. Ekspresi kesakitan 3. Mampu mengenali n yeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Tanda-tanda vital dalam rentang normal 5. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 6. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Saat ini 4
3
Tujuan 1 2 3 4 5 v
5 5
3 4
v v
4
3
v
5
3
v
5
3
v
Awal
P : Lanjutkan intervensi : - Monitor tanda-tanda vital - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri - Kolaborasikan pemberian obat: Analgesik
