RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATALCARE PADA NY.RD DI POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD WANGAYA TANGGAL TANGGAL 01 FEBRUARY 2016
OLEH : PUTU DIAN INDRAYANI INDRAYANI (P0712021302!
KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN DENPASAR "URUSAN "URU SAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PRODI DI# 201
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATALCARE PADA NY.RD DI POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD WANGAYA
TANGGAL 01 FEBRUARY 2016
I. PENGKA"IAN
A.
IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab Nama
: Ny.RD
Nama
: Bp. WY
Umur
: 25 th
Umur
: 29 th
Pendidian Peer#aan
: !"A
Pendidian
: Pedagang
: !"A
Jeni$ e%amin : &ai'%ai
!tatu$ Perawinan : "eniah
Peer#aan
: !wa$ta
Agama
: (indu
A%amat
: J% !edap "a%am
!uu
: )nd*ne$ia
!tatu$ perawinan : "eniah
A%amat
: J%n. !edap "a%am
Agama
N* +"
: (indu
: 5,-5/
0angga% Penga#ian : /1 ebruary 2/13 !umber in4*rma$i : Pa$ien 6e%uarga Ream "edi
B.
ALASAN KUN"UNGAN a.
6e%uhan Utama7A%a$an e P*%i%ini : 6*ntr*% ehami%an
b.
6e%uhan $aat dia#i 8#ia ada : Pa$ien mengataan mudah %e%ah %e%ah dan $ait pada *t*t'*t*tnya terutama
pada ai dan pinggang be%aangnnya.
C.
RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
a. Riwayat "en$truar$i : •
"enarhe : umur 12 tahun
!i%u$ :
teratur 8 tida 8
•
Banyanya : 2 ; < a%i ganti pemba%ut
•
6e%uhan : $ering nyeri $aat men$trua$i hari pertama
•
(P(0 : 1- "aret 2/13
&ama : - ; 5 hari
b. Riwayat perniahan "eniah : 1 a%i
•
&ama : 5 tahun
. Riwayat ehami%an per$a%inan ni4a$ yang %a%u : Ana 6e N* 0hn
6ehami%an Umur
Per$a%inan
Peny
Jeni$
6*mp%ia$i ni4a$
Pen*%*ng Penyu%it
%a$era$i in4e$i Perdar Jeni$
ehami%an u%it 1
2//1
ahan N*rma%
Ana
Bidan
BB
P#
<25/
'
6e%amin P
d. Riwayat ehami%an $aat ini !tatu$ =b$tetriu$ : •
>2P1A/(/
U6 : 2,'29 minggu
•
0P :
•
AN+ ehami%an $earang : Rutin
e. Riwayat e%uarga berenana •
A$ept*r 6B
•
Jeni$ : '
•
&ama : '
•
"a$a%ah : '
: 0ida menggunaan 6B
D. RIWAYAT PENYAKIT : Pa$ien datang dari %ini merpati untu me%auan a. 6%ien pemeri$aan ?+0 dan *ntr*% rutin ehami%an b. 6e%uarga : Pa$ien mengataan dari e%uarga tida mempunyai penyait eturunan ataupun penyait menu%ar E.
POLA FUNGSIONAL KESEHATAN a. P*%a "ana#emen 6e$ehatan'Per$ep$i e$ehatan Pa$ien mengataan #ia ada angg*ta e%uarga yang $ait aan
%ang$ung di bawa e pu$e$ma$ atau R! terdeat b. P*%a "etab*%i'Nutri$i Pa$ien mengataan maan rutin < a%i $ehari dengan na$i %au dan $ayur dan ami%an $eperti buah'buahan
. P*%a e%imina$i BA6 : pa$ien mengataan tida ada gangguan da%am BA6 BAB
BA6 5'3 a%i $ehari dengan warna ening uning : pa$ien mengataan tida ada gangguan da%am BAB BAB 1 a%i $ehari pada pagi hari dengan *n$i$ten$i
%embe d. P*%a Ati@ita$ dan %atihan Pa$ien mengataan tida bi$a berati@ita$ ter%a%u %ama dan beer#a ter%a%u berat arena $ait pada pinggang dan au pada *t*t ainya yang dira$aan $erta mudah %e%ah #ia berati@ita$ ter%a%u %ama. e. P*%a )$tirahat 0idur Pa$ien mengataan tida menga%ami gangguan da%am i$tirahat dan 4. P*%a per$ep$i'*gniti4 Pa$ien tida menga%ami gangguan da%am pendengaran penge%ihatan pengeapan perabaan peniuman. Pa$ien bia$a menggunaan
baha$a
)nd*ne$ia
dan
baha$a
ba%i
da%am
ber*munia$i $ehari hari dan pa$ien tida menga%ami gangguan da%am berbiara dan ingatan #anga pende. g. P*%a *n$ep diri'per$ep$i diri Pa$ien mengataan tida ada yang tida di $uai da%am dirinya dan tida ada yang ingin diubah dari dirinya. h. P*%a (ubungan Peran Pa$ien mengataan bahwa dirinya $ebagai ibu rumah tangga yang peer#aanya $ebagai pedagang pa$ien bia$a ng*br*% dengan tetangga i. #.
di $eitar rumahnya #ia ada watu %uang P*%a repr*du$i dan $e$ua%ita$ Pa$ien mengataan tida ada gangguan da%am ebutuhan $e$ua% P*%a t*%eran$i terhadap $tre$$ *ping Pa$ien mengataan bi%a $edang ada ma$a%ah pa$ien %ebih memi%ih tidur atau bermain dengan ananya
. P*%a 6eyainan Ni%ai Pa$ien mengataan bahwa ia bergama (indu F.
PEMERIKSAAN FISIK
6eadaan umum : •
>+!
: : - ? : 5 " : 3
•
0ingat e$adaran
: +"
•
0anda ; tanda @ita%
: 0D : 1//7/ mm(g RR : 1,7mnt
N : ,/7mnt ! : <3 /+
•
BB
: 1 6g
0B : 1/ m
&)&A : 23 m
(ead t*e t*e : 1. 6epa%a Wa#ah •
• • • • •
: tampa terdapat $ediiy binting hitam di
bagian pipi dan dahi 8h%*a$ma gra@idarum tida $ediit puat !%era : putih 6un#ungti@a : merah mudah Pembe$aran %im4e n*de : tida ada Pembe$aran e%en#ar tir*id : tida ada 0e%inga : $imetri$ tida terdapat $erumen
2. Dada Payudara • Are*%a : ber$ih Puting : men*n#*% 0anda d%imping 7 retra$i : tida ada Penge%uaran A!) : be%um terdapat penge%uaran A!) Jantung : )tu$ *rdi$ tida tampa bunyi Paru
#antung ))) murni : Au$u%ta$i paru @a$u%er
<. Abd*men &inea • •
• •
• • • • •
• • • • • •
: terdapat %inea7gari$ @ertia% berwarna ge%ap pada bagian perut !triae : terdapat gari$ gari$ putih meman#ang pada bagian perut Pembe$aran $e$uai U6 : $e$uai >eraan #anin : p*$iti4 pa$ien mengataan geraan #anin 11'12 a%i da%am $ehari 6*ntra$i : p*$iti4 &ua bea$ *pera$i : tida ada %ua bea$ *pera$i Ba%%*ttement : p*$iti4 &e*p*%d ) : b**ng 0U : 2, m 8Pertengahan pu$at p &e*p*%d )) : anan : Punggung 6iri : bagian ei% &e*p*%d ))) : pre$enta$i epa%a &e*p*%d )? : *n@ergen Penurunan epa%a : be%um ter#adi penurunan epa%a 6*ntra$i : p*$iti4 DJJ : 1-9 7mnt Bi$ing u$u$ : n*rma%
-. >eneta%ia dan perineum 6eber$ihan : tida tera#i • 6eputihan : pa$ien mengataan tida terdapat eputihan • (em*r*id : pa$ien mengataan tida mempunyai $ait ambien • 5. $termita$ Ata$ : =edema : tida terdapat *edema pada tangan • ?ari$e$ : tida terdapat @ari$e$ • +R0 : C2 deti • Bawah =edema : terdapat *edema pada ai • ?ari$e$ : tida terdapat @ari$e$ pada a • +R0 : C2 deti • Re4%e$ : p*$iti4 • F. PEMERIKSAAN PENUN"ANG Pemeri$aan %ab*rat*rium : ' Pemeri$aan U!> :' G. DIAGNOSA MEDIS >2P//1/ U6 <2'<< mg t7h )+ H. PENGOBATAN $
II. ANALISA DATA
DA0A =6U! DS :
Pa$ien mengataan mudah %e%ah $aat me%auan egiatan ataupun peer#aan. DO :
ANA&)!)!
"A!A&A(
!.6ardi*@a$u%er
I%&')*+%,- A&-/-&+,
(em**n$entra$i 8Darah ibu dibagi untu ibu dan p%a$enta
Pa$ien tampa %ema$ 0D : 1//7/ mm(g N : ,/7mnt RR : 1,7mnt ! : <3 /+ BB : 1 6g 0B : 1/ m DS :
Pa$ien mengataan $ering nyeri pada *t*t'*t*t ai dan perut dan pinggangnya nyeri dira$aan hi%ang timbu% nyeri pada $aat me%auan peer#aan yang berat nyeri $eperti ditu$u' tu$u $a%a nyeri 2 dari 81/'/ nyeri dira$aan urang %ebih 1 menit DO :
Pa$ien tampa %ema$ dan meringi$ 0D : 1//7/ mm(g N : ,/7mnt RR :
0eanan darah menurun 6e%e%ahan I%&')*+%,- A&-/-&+,
!. "u$u%*$e%eta%
6urang A$upan 6a%$ium dan P*$p*r
6ram =t*t
N)*-
N)*-
1,7mnt ! : <3/ BB : 1 6g 0B : 1/ m
Diagn*$a eperawatan berda$aran pri*rita$ : 1. Nyeri Aut berhubungan dengan urangnya a$upan a%$ium dan p*$p*r ditandai dengan ram *t*t $aat me%auan ati@ita$ berat ditandai dengan Pa$ien mengataan $ering nyeri pada *t*t'*t*t ai dan perut dan pinggangnya nyeri dira$aan hi%ang timbu% nyeri pada $aat me%auan peer#aan yang berat nyeri $eperti ditu$u'tu$u $a%a nyeri 2 dari 81/'/ nyeri dira$aan urang %ebih 1 menit. Pa$ien tampa %ema$ 0D : 1//7/ mm(g N : ,/7mnt RR : 1,7mnt ! : <3 / BB : 1 6g 0B : 1/ m 2. )nt*%eran$i Ati@ita$ berhubungan dengan pa$ien menge%uhan $ering e%e%ahan $aat me%auan egiatan yang berat ditandai dengan Pa$ien tampa %ema$ dan meringi$ 0D : 1//7/ mm(g N : ,/7mnt RR : 1,7mnt ! : <3 / BB : 1 6g 0B : 1/ m
III.
RENCANA KEPERAWATAN
N'
H+*- T +4
N' D5
1
!enin
1
1 ebruari 2/13 1/: W)0A
D5
Nyeri
T+% +% K*-&)*-+ H+,-
aut NOC
I%&)*/)%,-
NIC
berhubungan P+-% 8'%&*' P+-% 4+%+)4)%& ram *t*t !ete%ah di%auan ' &auan penga#ian tindaan nyeri $eara eperawatan $e%ama *mprehen$i4 1 15 menit Pa$ien terma$u %*a$i tida menga%ami arateri$ti nyeri dengan dura$i 4reuen$i ua%ita$ dan 4at*r K*-&)*-+ H+,-: pre$ipita$i ' "ampu
meng*ntr*% nyeri
' A#aran tentang teni n*n ' "e%ap*ran bahwa 4arma*%*gi nyeri berurang dengan ' 6) peningatan menggunaan ebutuhan i$tirahat mana#emen nyeri dan a$upan nutri$i yang bai ' "ampu mengena%i nyeri 8$a%a inten$ita$ 4reuen$i dan tanda nyeri ' "enyataan ra$a nyaman $ete%ah nyeri berurang 2
!enin 1 ebruari 2/13 1/: W)0A
2
)nt*%eran$i ati@ita$ berhubungan dengan e%e%ahan
NOC : E%)* 8'%,)*/+&-'% S)9 C+*) : AD&$
NIC : E%)* M+%+)4)%& 1. 6a#i adanya 4at*r
yang dibutian
yang
dengan indiat*r
menyebaban
$ebagai beriut: 81'5 E tida pernah
e%e%ahan 2. 6a#i pa$ien aan
#arang adang'
adanya e%e%ahan
adang $ering atau
4i$i dan em*$i
$e%a%u !ete%ah di%auan
$eara ber%ebihan
tindaan eperawatan $e%ama
A8&-/-& T)*+; 1. 6) Pembata$an
ati@ita$ yang
1 15 menit Pa$ien
ter%a%u berat bert*%eran$i terhadap 2. "*nit*r re$p*n ati@ita$ dengan 6riteria (a$i% : ' Berparti$ipa$i da%am ati@ita$ 4i$i tanpa di$ertai peningatan teanan
4i$i em*i $*ia% dan $piritua%
darah nadi dan RR ' "ampu me%auan ati@ita$ $ehari hari 8AD&$ mandiri
I#. IMPLEMENTASI N'
T<"+4
N'. D=
I4;)4)%&+,-
1
!enin
1
1. &auan penga#ian nyeri $eara *mprehen$i4 terma$u %*a$i arateri$ti dura$i 4reuen$i ua%ita$ dan 4at*r pre$ipita$
1 ebruari 2/13 1/ : -5 W)0A
Puu%
1
1/ : 5/ W)0A
2. A#aran tentang teni n*n 4arma*%*gi
R),;'%
D! : Pa$ien mengataan $ering nyeri pada *t*t'*t*t ai dan perut dan pinggangnya nyeri dira$aan hi%ang timbu% nyeri pada $aat me%auan peer#aan yang berat $a%a nyeri 2 dari 81/'/ nyeri dira$aan urang %ebih 1 menit D= : '
D! : D= : Pa$ien tampa **perati4 $aat dia#aran teni na4a$ da%am
Puu% 1/ : 5, W)0A
1
3.
6) peningatan ebutuhan i$tirahat dan a$upan nutri$i yang bai
D! : D= : Pa$ien dan e%uarga tampa **perati4 $aat di#e%a$an a$upan
P+*+9< N+4+
nutri$i untu ibu hami% yang bai dan ebutuhan i$tirahat yang uup 2
!enin
2
1 ebruari 2/13
1. 6a#i adanya 4at*r yang menyebaban e%e%ahan
Puu% 1/.5, Wita
2. 6a#i pa$ien aan Puu%
2
ber%ebihan
<. 6) Pembata$an ati@ita$ yang ter%a%u berat Puu%
Pa$ien mengataan $aat me%auan ati@ita$ yang berat pa$ien $ering ee%ahan D= :
adanya e%e%ahan 4i$i dan em*$i $eara
11.// Wita
D! :
2
D! : Pa$ien mengataan tida menga%ami e%e%ahan em*$i yang ber%ebihan D= : ' D! : D= :
11./5 Wita
-. 6) 6e%uarga "*nit*r re$p*n 4i$i em*i $*ia% dan $piritua%
Pa$ien dan e%uarga tampa **perati4 $aat diberian pen#e%a$an tentang ati@ita$ apa $a#a yang b*%eh di%auan dan dihindari. D= : '
Puu% 11.1/ Wita
2
D! : D= : 6e%uarga **perati4 $aat di berian pen#e%a$an tentang
re$p*n em*$i*na% dan $piritua% pa$ien yang per%u dim*nit*r
#. E#ALUASI
N*
0g%7Jam
N* D
1
!enin
1
1 ebruari 2/13
@a%ua$i (a$i% ! : Pa$ien mengataan nyerinya $udah $ediit berurang $a%a 1 dari 81/'/ = : Pa$ien ma$ih tampa %ema$
Puu%
0D : 1//7/ mm(g ! : <3 /
11 : 15 Wita
A : "a$a%ah Nyeri terata$i $ebagian P : &an#utan inter@en$i dirumah
2
!enin 1 ebruari 2/13 Puu% 11 : 15 Wita
2
! : Pa$ien dan e%uarga mengataan $udah mengerti tentang pembata$an ati@ita$ dan p*%a i$tirahat yang bai = : Pa$ien ma$ih tampa %ema$ dan %e%ah. 0D : 1//7/ mm(g ! : <3 / A : "a$a%ah )nt*%eran$i Ati@ita$ 0erata$i !ebagian P : &an#utan inter@en$i dirumah
Para4