RESUME STASE KEPERAWATAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI DI IGD RSD IDAMAN BANJARBARU I.
II
Identitas Klien
a.
Nama
: Ny. S
b.
Umur
: 45 Tahun
c.
Jenis Kelamin
: Perempuan
d.
Agama
: Islam
e.
Diagnosa medis
: Gastritis
f.
Tanggal Masuk
: 1 -12-2017
g.
Tanggal Pengkajian
: 1-12-2017
Keluhan Utama
Nyeri Perut III. Riwayat Penyakit
a. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang IGD dengan keluhan Nyeri perut sebelah kiri. Rasanya seperti ditusuk-tusuk sejak 1 hari yang lalu dan terasa keram diperut. b. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan bahwa sudah pernah beberapa kali masuk rumah sakit sebelumnya karena sakit yang dideritanya IV. Pengkajian Fisik
1. Pernafasan : Takhipnea 2. Nadi : Takikardi, hipotensi, disritmia, nadi perifer lemah, pengisian perifer lambat, 3. Kulit : Warna kulit pucat.
4. Kepala : Sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu, disorientasi, 5. Lambung : Nyeri epigastrum, anorexia,,mual, muntah, nyeri ulu hati, tidak toleran terhadap makanan makanan pedas. 6. Perkemihan : Oliguri, gangguan keseimbangan cairan. 7. Otot : Kelelahan dan lemas V.
No. 1.
Analisa Data
Hari/tgl Jumat
Data
01 DS :
desember
-
2017
Pasien
seperti
ditusuk-tusuk -
Nyerinya
Mukosa Lambung Teriritasi
Inflamasi
Nyeri
DO :
Epigastrum Nyeri tekan pada daerah ulu hati Pasien
tampak
meringis -
Nyeri Akut
hilang
timbul
-
Agen injuri
Pasien mengatakan
-
Problem
biologis :
mengatakan nyeri perut
Etiologi
P
:
Radang
Lambung Q : Ditusuk tusuk
Nyeri Akut
R : Epigastrik S : Skala 8 (0-10) T
:
Terus
menerus -
TTV TD : 150/100 mmHg N : 80/mnt RR : 24/menit : 37o C
S
TB : 160 cm BB : 65 Kg SPO2 : 96
VI. Diagnosa Keperawatan Keperawatan
- Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologis : mukosa lambung teriritasi VII. Rencana Asuhan Keperawatan Keperawatan
No. 1.
Diagnosa Keperawatan Nyeri
Akut
NOC (Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan
NIC (Nursing Intervention Clasification) 1. Lakukan pengkajian
berhubungan
keperawatan selama 1 X 60
nyeri secara
dengan
menit Diharapkan
komprehensif
agen
injuri biologis :
Kebutuhan Rasa Nyaman (
2. Observasi reaksi non
mukosa lambung Nyeri) dapat teratasi.
verbal dari
teritasi
ketidaknyamanan
Kriteria Hasil : Indikator - Melaporkan
IR ER 3 4
adanya nyeri 4
yang
pasien 3
4
nyeri 3
4
episode
farmakologi 5. Berikan analgetik
nyeri
4
5
- Pernyataan nyeri
3
4
3
4
3
4
pada
wajah - Ketegangan otot - Tingkah
untuk mengurangi nyeri
- Ekspresi
laku
4. Ajarkan tentang teknik non
- Panjang
nyeri
mengetahui pengalaman nyeri
terpengaruh - Frekuensi
komunikasi terapeutik untuk
- Luas bagian 3 tubuh
3. Gunakan teknik
ekpresif Keterangan : 1. kuat 2. berat 3. sedang 4. ringan 5.
Tidak ada keluhan
VIII. Implementasi
Diagnosa No.
Implementasi
Evaluasi
Melakukan
S : Pasien mengatakan kadang
Keperawatan 1.
Nyeri
Akut
-
berhubungan
pengkajian nyeri
dengan agen
secara
injuri
komprehensif
Mengobservasi
N : 80/mnt
mukosa
reaksi non verbal
RR : 24/mnt
lambung
dari
S
teritasi
ketidaknyamanan
SPO2 : 98
biologis
:
-
-
masih terasa nyeri O
: pasien tampak meringis TD : 130/90 mmHg
: 36,2 o C
Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
A
: Indikator
IR ER
mengetahui
- Melaporkan
pengalaman nyeri
- Luas
bagian 3
4
Mengajarkan
tubuh
tentang teknik non
terpengaruh
farmakologi yaitu
- Panjang
Memberikan untuk
- Pernyataan
3
4
4
5
3
4
3
4
3
4
nyeri
pemberian
obat
3
episode nyeri
mengurangi nyeri yaitu
3
nyeri
nafas dalam
analgetik
yang
- Frekuensi
dengan Tarik
-
4
adanya nyeri
pasien -
3
- Ekspresi
antasida,
ranitidin,
nyeri
dan
pada
wajah
sucralfat sirup
- Ketegangan otot - Tingkah laku ekpresif P
: Intervensi dihentikan
LEMBAR PENGESAHAN RESUME DIARE DI IGD RSD IDAMAN BANJARBARU DARI TANGGAL 23 NOPEMBER S/D 2 DESEMBER 2017
OLEH : MUSMULIADI, MUSMULIADI, S.Kep NIM : 17.31.0991
Banjarmasin, Banjarmasin,
Desember 2017
Mengetahui,
P r esepto septor r Akademik
Preseptor Klinik
(Candra Kusuma Negara, Negara, S.kep, S.kep, Ns, M.kep) (Ahmadi Ramadhan S.kep.Ns) S.kep.Ns)
