BAB I PENDAHULUAN
Karsinoma pankreas merupakan penyebab kematian akibat kanker yang menduduki peringkat ke-4. Kasus baru karsinoma pankreas adaa! "#$# % "&&.&&& penduduk % ta!un atau "$#' "$#' per ta!un. ta!un.
Pada Pada ta!un ta!un #&"( terdapat terdapat 4).##& 4).##& kasus kasus baru. baru. Data dari U* Nation Nationa a
Instit Institutes utes o+ Heat! Heat! dan Instit Institut ut Kanker Kanker Nasiona Nasiona menye menyebut butkan kan kasus kasus baru baru di Indon Indonesia esia sebanyak "$, % "&&.&&& penduduk % ta!un dan merupakan keganasan peringkat ke-( pada pria setea! karsinoma paru dan koon. " Beberapa Beberapa modaitas modaitas imeing imeing yang dapat digunakan digunakan mendeteksi karsinoma pankreas meiputi meiputi radiogra+i radiogra+i kon/ensiona kon/ensiona$$ ultrasonography ultrasonography 0U*12$ maupu maupun n Magnetic Resonance Imaging 03I2. 03I2. 5ingkat akurasi radiogra+i kon/ensiona dan U*1 e bi! renda! dibandingkan 65 s7an daam mendeteksi neopasma dan % karsinoma pankreas. # 65 s7an tea! tea! menadi menadi modait modaitas as pen7itr pen7itraan aan a8a a8a pii!a pii!an n untuk untuk e/aua e/auasi si patoo patoogi gi pankreas. Perbaikan daam teknoogi 65 s7an seama dekade terak!ir tea! meningkatkan akurasi akurasi 65 s7an untuk deteksi dan karakterisasi karakterisasi esi pankreas. pankreas. 3I memiiki keuntunga keuntungan n ebi! ebi! dari dari 65 s7an daam daam pen7itr pen7itraan aan pankreas$ pankreas$ karena karena kemamp kemampuan uan
mutip mutipan anarny arnyaa dan
memiiki seri dinamis akuisisi gambar se7ara 7epat. Pengenaan 65 s7an mutidetektor atau Multiple Detector Computed Tomography Tomography 0 3D65 3D65 2 pada pada ak!i ak!irr "99& "99& meny menyeb ebab abka kan n penurunan keuntungan 3I dibandingkan 65 s7an. Keuntungan utama dari 3D65 adaa! mening meningkat katnya nya ke7epa ke7epatan tan akuisi akuisisi si dan memiik memiikii resous resousii spasia spasia tinggi tinggi.. 3D65 3D65 dengan dengan berbagai teknik postprocessing tea! memberikan kontribusi kontribusi signi+ikan signi+ikan daam diagnosis diagnosis karsinoma pankreas.($4$) Imei Imeing ng pank pankre reas as se7a se7ara ra 65 s7an s7an dapa dapatt memb memban antu tu diag diagno nosis sis serta serta mene menent ntuk ukan an karakteristik esi. Imeing se7ara 65 s7an uga dapat menentukan staging keganasan pada pankreas. Neopasma pankreas inak yang sering diumpai daa! kista$ im+angioma$ tumor stroma inak$ dan kistadenoma serosa. Neopasma pankreas ganas yang sering diumpai adaa! adaa! adenok adenokarsi arsinom nomaa pankre pankreas$ as$ karsin karsinoma oma se asinar$ asinar$ Intraductal Papillary Mucinous Tumor Tumor / Neoplasm 0IP35 Neoplasm 0IP35 % IP3N2$ neopasma kistik musinosa$ neopasma soid dan papier$ pankreatobastoma$ tumor se Iset$ dan im+oma.($4 Pada tinauan pustaka ini akan diba!as gambaran 65 s7an neopasma pankreas yang sering diumpai baik neopasma inak maupun ganas.
1
BAB II ANA5:3I PANKEA*
#.".
ANA5:3I PA PANKEA* Pankreas Pankreas berasa dari kata ;unani ;unani pan 0all < semua semua22 dan kreas 0 flesh flesh < daging2$ merupakan organ retroperitonea bentuk = 0seperti stik !oki2 dengan panang "#-") 7m. Posisi pankreas trans/ersa$ sedikit obik$ pada dinding dinding abdomen posterior$ posterior$ di beakang beakang gaster$ menyeberangi L"-#. ,$> Kaput pankreas teretak pada oop 6 duodenum di depan /ena 7a/a in+erior dan /ena renais kiri. Prosesus unsinatus merupakan peruasan dari bagian pertenga!an ba8a! kaput yang menuu ke kiri$ dengan ukuran ber/ariasi dan teretak di anterior. Pembuu! dara! mesenterika 0/ena di kanan dan arteri di kiri2 berada pada bagian anterior dan aorta pada bagian posterior. Korpus dan kauda pankreas beraan obik ke kiri di depan aorta dan gina kiri. Le!er pankreas merupakan !ubungan antara kaput dan korpus. ?ena ?ena porta teretak di beakang e!er pankreas. Kaput pankreas berkontribusi sekitar )&'$ korpus dan kauda berkontribusi )&' ter!adap massa parenkim pankreas. ,$@ Duktus pankreatikus norma dapat teri!at di kaput 0ebar (-4 mm2 dan korpus 0ebar #-( mm2 pada pemeriksaan 65 s7an. Duktus pankreatikus utama 0irsung2 beraan dari kauda meaui korpus menuu ke kaput pankreas$ kemudian bergabung dengan bagian ba8a! 6BD 0Common 0Common Bile Duct 2 untuk membentuk ampua !epatopankreatik ?ater. ater.,
1ambar ". Anatomi pankreas 0Diambi dari ,2
2
1ambar #. Anatomi duktus pankreatikus 0Diambi dari ,2
?askuarisasi 5runkus seiakus berasa dari permukaan anterior aorta pada e/e 5"# - L"$ panang sekitar " 7m dan ber7abang ber7abang ( yaitu arteri !epatika komunis$ komunis$ a. ienais ienais dan a. gastrika kiri kiri.. Arteri rteri !epa !epati tika ka komu komuni niss ber beraa aan n ke kana kanan n pada pada tepi tepi atas atas korp korpus us
pank pankrea reass
proksima$ a. ienais beraan ke kiri pada tepi atas korpus pankreas dista dan kauda pankreas.,$> Arteri mesenterika superior berasa dari permukaan anterior aorta di ba8a! trunkus seiakus 0L"2$ di beakang e!er pankreas. Kemudian a. mesenterika superior beraan ke ba8a! di depan prosesus unsinatus dan duodenum pars !orionta 0pars III2 untuk memasuki mesenterium usus ke7i., Arteri gastroduoden gastroduodena$ a$ sebua! 7abang 7abang a. !epatika !epatika komunis$ komunis$ beraan ke ba8a! di beakang duodenum pars I$ di depan e!er pankreas dan terbagi menadi a. gastroomenta 0 gastro-epiploic2 gastro-epiploic2 kanan dan a. pankreatiko pankreatikoduod duodena ena superior$ yang kemudian ber7abang menadi 7abang-7abang anterior dan posterior. Arteri pankreatikoduodena in+erior berasa dari a. mesenterika superior dan uga ber7abang menadi 7abang-7abang anterior dan posterior.,$> 6abang 6abang-7ab -7abang ang anteri anterior or dan poster posterior ior a. pankre pankreatik atikodu oduode odena na superio superiorr dan a. pankreatikoduodena
in+erior
bergabung
satu
sama
ain
membentuk
arkade
pankreatikoduodena anterior dan posterior yang mensupai 7abang-7abang ke7i pada kaput dan prosesus unsinatus. 6abang-7abang pankreas mutipe 0meiputi a. pankreatika magna2 dari a. ienais ienais mensupai mensupai korpus korpus dan kauda pankreas. pankreas. Arteri pankreatika pankreatika dorsa membentuk a. pankreatika in+erior$ in+e rior$ yang mensupai korpus bagian in+erior. *upai arteria ke pankre pankreas as memben membentuk tuk sirku sirkuasi asi koater koatera a pentin penting g antara antara trunku trunkuss seiak seiakus us dan a. mesenterika superior.,
3
1ambar (. ?askuarisasi pankreas 0Diambi dari ,2
1ambar 4. *upai arteri pan7reas 0Diambi dari >2
Airan /ena pankreatikoduodena superior dan in+erior beraan bersama arteri. ?ena pankreatikoduodena superior mengair ke /. porta dan /. pankreatikoduodena in+erior berdrainase ke /. mesenterika superior. Beberapa /ena dari kaput pankreas mengair ke trunkus gastrokoik. Beberapa /ena-/ena ke7i berdrainase angsung dari korpus dan kauda pankreas ke /. ienais.,$> ?ena mesenterika in+erior bergabung dengan /. ienais. ?ena porta menerima airan dari dari /. pankre pankreatik atikodu oduode odena na superi superior or$$ gastro gastro-om -omenta enta kanan kanan dan /. gastri gastrika ka kanan$ kanan$ kemudian beraan ke atas di beakang duodenum pars I di igamentum !epatoduodena. *istem *istem /. porta 0/. 0/. ienais ienais$$ /. mesenteri mesenterika ka superio superiorr dan /. porta2 porta2 tidak tidak mempun mempunyai yai katub.,$@
4
1ambar ). Drainase /ena pada pankreas 0Diambi dari ,2
*istem im+atik Kaput pankreas berdrainase ke im+onodi pankreatikoduodena dan im+onodi di igamentum !epatoduodena. Airan im+atik dari korpus dan kauda mengair ke im+onodi mesokoik 0sekeiing a. koika media2 dan im+onodi sepanang a. !epatika dan a. ienais. Drainase ak!ir menuu ke im+onodi seiaka$ mesenterika superior dan paraaorta C aorto7a/a.,$>
1ambar ,. *istem im+atik pankreas 0Diambi dari @2
*upai sara+ 5
Pankreas menerima serabut sara+ parasimpatis dari trunkus /aga posterior meaui 7abang seiaka. *upai simpatis datang dari 5,-5"& meaui n splanchnic thoracic dan peksus seiakus.,$@
1ambar >. Iner/asi pankreas 0Diambi dari ,2
#.#.
I*I:L:1I PANKEA* Pankreas merupakan organ eksokrin sekaigus endokrin. *e-se asinus dan duktus berkembang dari tubuus endoderma dan mensekresi enim-enim digesti+ dan bikarbonat$ yang mengatur metaboisme karbo!idrat$ emak$ dan protein 0+ungsi eksokrin2. Enim-enim pen7ernaan diproduksi daam se-se asinus$ disimpan daam /esike-/esike yang disebut !ymogen$ dan kemudian dikeuarkan se-se duktus pankreas meaui duktus pankreatikus$ disekresi ke daam usus ke7i untuk memuai proses metaboisme.,$> ungsi endokrin merupakan peranan se-se Iset yang merupakan se-se endoderma berasa dari tubuus dan terdiri dari se-se a+a 0memproduksi gukagon2$ se-se beta 0memproduksi insuin2$ se-se deta 0memproduksi somatostatin2$ se-se PP 0memproduksi poipeptida pankreas2.,
#.(.
HI*5:L:1I PANKEA* Pankreas merupakan keenar 7ampuran yang berisi komponen eksokrin dan endokrin. Asinus terdiri dari se-se imogenik mengeiingi umen sentra$ tersusun 6
daam obuus-obuus. 3asing-masing obuus mempunyai duktuus dan duktuusduktuus bergabung untuk membentuk duktus intraobuar$ yang kemudian membentuk duktus interobuar yang berdrainase ke daam 7abang-7abang duktus pankreatikus utama. *e-se Iset Langer!ans tersebar di seuru! keenar dan mengandung se-se a+a 0sekitar #&'$ mensekresi gukagon2$ se-se beta 0sekitar >)'$ mensekresi insuin2$ sese deta 0mensekresi somatostatin2$ dan beberapa se yang mensekresi !ormon ainnya. *e Iset ini !anya sekitar #' dari parenkim pankreas. ,$> Di ba8a! stimuasi sekretin dan koesistokinin$ se-se imogenik mensekresi berbagai enim$ yaitu tripsin 0men7erna protein2$ ipase 0men7erna emak2$ amiase 0men7erna karbo!idrat2. *e-se duktuus memproduksi bikarbonat yang meng!asikan 7airan pankreas yang bersi+at akai.,
1ambar @. Histoogi pankreas 0Diambi dari >2
7
BAB III 5EKNIK PE3EIK*AAN 65 *6AN PANKEA*
Pen7itraan pankreas merupakan suatu tantangan
daam pemeriksaan 65 s7an
single-detector karena okasi anatomi di retroperitoneum serta !ubungan yang rumit dengan pembuu! dara! utama dan usus. 65 s7an tea! menadi modaitas pen7itraan a8a pii!an untuk e/auasi patoogi pankreas. Perbaikan daam teknoogi 65 s7an seama dekade terak!ir dengan akuisisi gambar se7ara 7epat dan resousi spasia yang ebi! baik$ tea! meningkatkan akurasi 65 s7an untuk deteksi dan karakterisasi esi pankreas. 65 s7an potongan aksia tidak 7ukup untuk menunukkan kompeks anatomi pankreas$ se!ingga dibutu!kan pen7itraan pankreas muti+ase dan mutipanar.($4 3I memiiki keuntungan ebi! dari 65 s7an daam pen7itraan pankreas$ karena kemampuan mutipanarnya dan memiiki seri dinamis akuisisi gambar se7ara 7epat setea! pemberian kontras gadoinium intra/ena 0 I? 2. Pengenaan 65 s7an mutidetektor atau Multiple Detector Computed Tomography 0 3D65 2 pada ak!ir "99& menyebabkan penurunan keuntungan 3I dibandingkan 65 s7an. Keuntungan utama dari 3D65 adaa! meningkatnya ke7epatan akuisisi dan memiiki resousi spasia tinggi. Ha ini dapat mem+asiitasi 8aktu yang tepat guna
pen7itraan muti+ase dan re+ormasi
mutipanar % Multi Planar Reconstruction 0 3P 2 dengan menggunakan beberapa teknik re+ormasi$ seperti proyeksi intensitas maksimum % Ma"imum Intensity Pro#ection 0 3IP 2$ /oume rendering$ dan rekonstruksi panar kur/a
/
Cur$ed Planar Reformation
0 6P 2. 3D65 dengan berbagai teknik postprocessing tea! memberikan kontribusi signi+ikan daam diagnosis karsinoma pankreas. 4$)
8
Kotak ". Keuntungan 3D65 0Diambi dari 42
" am sebeum diakukan pemeriksaan 65 s7an pasien minum )&&-"&&& m air. Kemudian
(&&-)&& m air diminum
digunakan untuk mendeteksi batu
segera sebeum pemeriksaan 65 s7an. Air 6BD
pada kasus pankreatitis akut dan
menggambarkan anatomi periampua se7ara ebi! baik. Air uga mem+asiitasi imeing mutipanar pembuu! dara! peripankreatik. Posisi LD 0 right lateral decu%itus 2 sebeum diakukan scanning $ akan menyebabkan distensi duodenum dan memberikan e/auasi yang ebi! baik dari anatomi periampua. ($4 5uuan pemberian media kontras iodin intra/ena pada pemeriksaan 65 s7an adaa! untuk memberikan kontras /isua yang optima antara struktur anatomik yang diamati dengan keadaan patoogis yang mungkin teradi. Deraat penyangatan 0 enhancement 2 suatu organ proporsiona ter!adap uma! iodin daam parenkim dan ber!ubungan dengan mikro/askuarisasi.( =uma! iodin yang sampai ke organ ber!ubungan dengan +aktor-+aktor pasien 0cardiac output $ /askuarisasi organ2 dan protoko ineksi 0konsentrasi iodin$ ke7epatan ineksi2. 3eskipun dosis pasti media kontras dapat ber/ariasi$ namun dosis # m % kg iodin (&& 0,&& mg iodin per kg BB2 dapat memberikan penyangatan pankreas dan !epar se7ara konsisten dibandingkan dosis pasti "#& m. Kontras diineksi dengan ke7epatan (-4 m % detik menggunakan inektor. Kondisi neopastik dan non neopastik pankreas yang ber/ariasi memerukan teknik imeing yang spesi+ik.($9
ase-+ase daam imeing neopasma pankreas meiputi
9
& 'nenhanced phase % +ase pre kontras ase pre kontras merupakan imeing sebeum pemberian materia kontras intra/ena$ digunakan untuk mendeteksi kasi+ikasi parenkim dan duktus pankreatikus$ batu$ maupun perdara!an. ase ini uga digunakan untuk mengukur atenuasi esi-esi +oka se!ingga dapat membandingkan dengan gambaran post kontras dan menentukan deraat enhancement suatu esi.($9 ( Pancreatic parenchymal phase % late arterial phase / +ase parenkim pankreas ase ini didapat 4& detik setea! ineksi kontras intra/ena$ atau ) detik setea! pun7ak aorta$ yang berman+aat untuk memberikan kontras /isua ebi! baik antara adenokarsinoma 0 !ipodens 2 dengan parenkim pankreas$ dibandingkan +ase arteria !epatik atau +ase porto/enous. Pankreatitis akut ringan yang tampak sebagai hypoenhancement reati+ tanpa edema atau fat stranding sekitar uga paing baik teri!at
pada
+ase
ini. Pancreatic
parenchymal
phase
dapat
membantu
memperi!atkan enhancement arteri a8a pada pseudoaneurisma sebagai akibat kompikasi pankreatitis$ yang kurang teri!at pada +ase porto/enous. ($9
1ambar @. 0A2 65 s7an prekontras menunukkan kontur obuated pankreas norma$ namun tampak keainan kontur +oka 7uriga esi di e!er pankreas 0kepaa pana!2. 0B2 ase parenkim pankreas menunukkan massa hyperenhancing di e!er pankreas 0kepaa pana!2$ sugesti+ tumor endokrin pankreas 0Diambi dari (2
) Portal $enous phase % +ase porto/enous ase ini didapat >&-9& detik setea! ineksi kontras intra/ena$ memberikan gambaran optima dari /ena porta$ /. ienais$ dan /. mesenterika superior. ase ini uga memaksimakan kontras /isua antara metastasis !epatik hypoenhancing dari adenokarsinoma pankreas dengan parenkim !epar sekitarnya. ase porto/enous
10
memberikan kesempatan kedua untuk mem/isuaisasikan massa beratenuasi renda! pada parenkim pankreas yang merupakan peengkap bagi +ase parenkima pankreas. ase ini uga penting untuk mendeteksi nekrosis pankreas pada kasus pankreatitis. ($9$"&
1ambar 9. 0A2 65 s7an +ase parenkim pankreas menunukkan massa besar dengan atenuasi renda! pada korpus pankreas 0pana! puti!2$ dengan enhancement norma parenkim kaput dan e!er pankreas. Pada biopsi massa dinyatakan adenokarsinoma. 0B2 3assa tampak mengencase a. ienais. 062 ase parenkim pankreas menunukkan esi hypoenhancing di segmen posterior dari obus kanan !epar 0pana! puti!2. 0D2 ase porto/enous menunukkan esi !ipodens yang ebi! nyata pada !epar 0pana! puti!2$ menunukkan pentingnya +ase porto/enous daam mendeteksi metastasis pada adenokarsinoma pankreas 0Diambi dari (2
Kotak #. ase-+ase daam imeing pankreas 0Diambi dari (2 11
BAB I? 1A3BAAN 65 *6AN NE:PLA*3A PANKEA*
4.".
NE:PLA*3A =INAK
4.".". Kista Kista pankreas merupakan keadian yang arang. Kista merupakan anomai sisasisa sistem duktus embrioogis. *e7ara !istoogi kista terdiri dari apisan se-se epiteia kuboid. Ukuran kista pada umumnya ke7i$ tetapi giant cyst dapat berukuran sampai ") 7m. *e7ara mor+oogi kista berbentuk buat atau o/a$ dinding tipis !aus$ tidak terdapat struktur interna. Kista biasanya uniokuar$ dapat soiter atau mutipe 0ber!ubungan dengan sindroma kistik2. Kista mengandung kadar amiase dan ipase yang tinggi$ tetapi 7airan kista tidak berisi mukus. 1eaa kinis pada umumnya asimtomatik$ tanpa nyeri$ tetapi bisa uga berupa mua$ munta!$ maupun nyeri abdomen. Kista biasanya ditemukan se7ara insidenta dan tidak ada ri8ayat penyakit pankreas.@$""$"# Pada 65 s7an tampak esi buat % o/a !ipodens !omogen$ densitas mendekati densitas air$ dengan dinding tipis. Paska ineksi kontras tak tampak penyangatan. @$"# Diagnosis banding kista adaa! pseudokista$ kistadenoma serosa$ neopasma kistik musinosa$ IP3N$ dan im+angioma. Penanganan kista ika menimbukan geaa adaa! dengan eksisi kompit. @
12
1ambar "&. Kista pankreas 0Diambi dari @2
4.".#. Lim+angioma Lim+angioma adaa! tumor inak yang biasanya diumpai pada aringan unak e!er dan aksia anak-anak$ "' teradi di abdomen. Lim+angioma merupakan ma+ormasi kongenita dari sistem im+atik$ yang dikasi+ikasikan menadi kapier$ ka/ernosa$ atau kistik. 5ipe kistik adaa! tipe terbanyak. Lim+angioma ebi! sering teradi pada 8anita dengan rasio # ". aaupun dapat teradi pada seuru! bagian pankreas tetapi paing sering diumpai di korpus dan kauda. 5idak ada predieksi usia pada kasus ini. Lim+angioma dapat berkembang menadi besar sampai #& 7m atau ebi!. Pasien dapat asimtomatik$ tidak mempunyai geaa-geaa umum$ tetapi dapat pua diumpai massa papabe. Lim+angioma dapat memberikan geaa-geaa akut sekunder ter!adap perdara!an$ in+eksi$ torsi$ atau ruptur."( Diagnosis pasti memerukan eksisi beda! dan ui patoogis. 3eskipun inak$ im+angioma dapat bersi+at in/asi+ oka. Dengan eksisi beda! engkap biasanya bersi+at kurati+."( Pada pemeriksaan 65 s7an im+angioma tampak sebagai massa kistik mutipe berbatas tegas$ berbatasan atau meekat ke pankreas$ terdapat septasi tipis dengan poa enhancement ber/ariasi. Komponen kistik paing sering berdensitas 7airan$ tetapi pada kasus perdara!an$ densitas dapat ebi! tinggi. Kasi+ikasi seperti phle%olith dapat teradi pada rongga im+atik yang berdiatasi. "($"4
13
1ambar "". 5ampak esi kistik besar meekat pada pankreas. *ubtipe yang paing umum dari im+angioma adaa! ma+ormasi kistik. Lim+angioma menunukkan enhancement yang ber/ariasi setea! pemberian kontras dan tampak septasi tipis di daamnya 0Diambi dari "(2
4.".(. 5umor stroma inak 5umor stroma 0mesenkima2 sangat arang teradi pada pankreas. ?ariasi tumor sroma ini meiputi +ibroma$ +ibromioma$ ipoma$ !emangioma$ s7!8annoma$ dan eiomioma$ yang ber/ariasi dari soid sampai kistik. ") 5umor pankreas mengandung emak terdiri dari deposit emak +oka$ ipoma$ iposarkoma$ dan tumor mesenkim 7ampuran seperti +ibroipoma atau teratoma kistik. 3eskipun in+itrasi emak pada pankreas umum teradi$ tetapi ipoma arang teradi. 1ambaran ipoma pada 65 s7an tampak sebagai tumor berbatas tegas$ +oka$ !omogen$ dengan densitas -@& sampai -"#& HU. Paska ineksi kontras tak tampak penyangatan pada tumor.")$",
1ambar "#. 65 s7an potongan aksia dengan kontras menunukkan massa !ipodens berukuran sekitar , 7m pada korpus pankreas dengan septasi !aus yang enhancing . Pasien menaani prosedur pancreaticoduodenectomy dan dari ui patoogi anatomi mengungkapkan s7!8annoma intrapankreatik dengan degenerasi kistik 0Diambi dari "&2
14
1ambar "(. Lipoma pankreas. Pada 65 s7an kontras potongan aksia tampak massa besar$ !omogen$ dengan atenuasi emak pada kaput pankreas 0pana!2 disertai displacement 6BD ke atera 0kepaa pana!2 0Diambi dari ",2
4.".4. Kistadenoma serosa Disebut pua sebagai adenoma serosa mikro % makrokistik kaya gikogen. Kistadenoma serosa merupakan tumor pankreas inak yang berasa dari se-se asinar 0se sentroasinar2$ merupakan se epite tipe duktuar yang memproduksi 7airan berair mirip dengan serum. @$"( Neopasma ini termasuk tipe yang arang$ !anya " - #' dari semua tumor pankreas eksokrin. Kistadenoma serosa menyerang usia pertenga!an dan tua$ rata-rata usia ,) ta!un 0kisaran usia (4-9" ta!un2$
predominan pada 8anita
dengan rasio 4 ". Etioogi dan patogenesis dari neopasma ini beum diketa!ui se7ara pasti$ tetapi ada ke7enderungan predominan pada 8anita karena peranan !ormon atau +aktor genetik."#$"> *ekitar sepertiga 0"& - (&'2 dari neopasma ini ditemukan se7ara insidenta pada pemeriksaan +isik rutin atau otopsi. *ekitar dua pertiga pasien mengeu!kan geaa yang ber!ubungan dengan e+ek massa oka termasuk sakit perut$ teraba massa$ mua dan munta!$ serta penurunan berat badan. Dapat pua teradi ikterik maupun diabetes meitus. Penanda tumor pankreas serum umumnya norma. Pada pemeriksaan aboratorium didapatkan kadar 6EA negati+. @$"> Lokasi terbanyak neopasma ini adaa! pada kaput$ tetapi dapat pua pada bagian ain. Kistadenoma serosa merupakan tumor yang berkembang pera!an. 3enurut kasi+ikasi H: terdapat # tipe ". Adenoma serosa mikrokistik 0ebi! umum teradi2 Adenoma serosa mikrokistik merupakan esi tungga$ berbatas tegas$ sedikit %osselated . Lesi buat dengan diameter 15
"-#) 7m
0rata-rata ,-"& 7m2.
Neopasma ini berbentuk seperti spons dan terdiri dari banyak kista ke7i beris i 7airan serosa 0erni! berair2. Ukuran kista berkisar &$&"-&$) 7m$ dengan beberapa kista berukuran ebi! dari # 7m. Kista kurang ebi! teretak di pusat$ dengan bagian inti +ibronoduar padat dan bagian septa +ibrosa tipis yang menyebar ke pinggiran 0central stellate scar 2. Prognosis pasien dengan neopasma ini baik karena !anya ada risiko minima trans+ormasi maigna. @$"" #. Adenoma serosa oigokistik % makrokistik Neopasma ini biasanya mun7u sebagai massa kistik dengan diameter 4-"& 7m 0rata-rata , 7m2. Pada potongan makroskopis tampak beberapa 0kadangkadang !anya satu2 kista makroskopik yang berisi 7airan erni! atau 7airan 7okat berair. Kista biasanya berdiameter antara " dan # 7m$ tetapi kista besar dapat berukuran sampai @ 7m. Kista dan aringan +ibrosa dapat meuas ke aringan pankreas yang berdekatan se!ingga memberikan gambaran batas tumor yang tak tegas. Prognosis pasien dengan neopasma ini baik karena tidak ada bukti potensi ganas. @$"@
*e7ara mikroskopis kista dibatasi oe! se-se epite kuboid%+at dan dipisa!kan oe! septa +ibrous. *e-se tersebut kaya gikogen.1ambaran se7ara 65 s7an adaa! ". Adenoma serosa mikrokistik Pada tipe mikrokistik tampak poa honeycom% yang menggambarkan kistakista ke7i dengan enhancement pada septa$ tampak pua enhancement kapsuar$ kasi+ikasi pada aringan parut sentra$ serta dapat teradi diatasi 6BD dan % duktus pankreatikus. @$""$"#
1ambar "4. Kistadenoma serosa pankreas pada 8anita >@ ta!un. 0a2 65 s7an kontras potongan aksia menunukkan banyak kista ke7i membentuk honeycom% pattern pada kaput dan e!er pankreas. 0b2 EU* s7an menunukkan kista ke7i mutipe dipisa!kan oe! septa tipis 0Diambi dari "#2 16
#. Adenoma serosa makrokistik Pada tipe makrokistik tampak " atau sedikit komponen kistik 0 locules2$ dengan dinding tipis non enhance. Bentuk ini suit dibedakan dengan tumor kistik musinosa.@$">
1ambar "). ?arian makrokistik dari kistadenoma serosa pada seorang 8anita ,9 ta!un dengan nyeri perut bagian atas. 65 s7an kontras potongan aksia menunukkan massa kistik pada kauda pankreas$ dengan !ampir tak teri!at septa tipis interna 0pana!2 dan beberapa esi kistik berdiameter ebi! dari " 7m 0Diambi dari "#2
Diagnosis
banding
meiputi
pseudokista$
tumor
kistik
musinosa$
adenokarsinoma pankreas$ IP3N$ kista$ dan tumor kistik se Iset. @$"@ 5erapi diberikan apabia terdapat geaa simtomatik dan tumor berukuran besar$ yaitu dengan eksisi beda! kompit disertai follo* up.@$"#
4.#.
NE:PLA*3A 1ANA*
4.#.". Adenokarsinoma pankreas Dikena
uga
dengan
kanker
pankreas$
karsinoma
dukta
pankreas.
Adenokarsinoma pankreas merupakan keganasan yang berasa dari epite duktus keenar eksokrin pankreas disertai produksi musin dan ekspresi poa sitokeratin. 1ambaran se7ara umum adaa! massa ireguer$ !eterogen$ enhancement minima$ dengan obstruksi a%rupt dari duktus pankreatikus dan % 6BD 0dou%le duct sign2.@$"9 5umor ini terbanyak berokasi di kaput 0,&'2$ dapat pua berokasi di korpus 0#&'2$ di+us 0")'2$ dan kauda 0)'2. Ukuran ber/ariasi dengan rata-rata diameter #-( 7m$ tumor yang besar bisa men7apai @-"& 7m. Adenokarsinoma pankreas merupakan tumor maigna eksokrin primer yang paing sering teradi$
17
yaitu F >)' dari seuru!
tumor pankreas. 5umor ini menyerang usia rata-rata )) ta!un$ dengan usia pun7ak pada dekade >. Pria ebi! banyak daripada 8anita$ rasio # ".@$#& Perkembangan karsinoma pankreas sangat terkait dengan merokok$ yang mempunyai # - ( kai ipat risiko reati+. Pankreatitis kronis$ ri8ayat operasi gaster$ paanan ba!an kimia seperti pearut !idrokarbon dikorinasi$ paparan radiasi$ dan diabetes meitus uga tea! dikaitkan dengan perkembangan karsinoma pankreas. *euma! +aktor makanan uga di!ubungkan dengan kanker pankreas$ termasuk diet renda! serat serta tinggi daging dan emak. Konsumsi kopi perna! dianggap sebagai +aktor risiko untuk karsinoma pankreas$ tetapi studi terbaru menunukkan tidak ada !ubungan yang signi+ikan. "@$#" Adenokarsinoma pankreas merupakan massa berbatas tak tegas. Pada potongan makroskopis tampak tumor ber8arna kuning sampai puti!. Perdara!an dan nekrosis arang teradi$ tetapi dapat diumpai area mikrokistik. Pada temuan beda! ukuran karsinoma kaput pankreas berkisar "$)-) 7m$ dengan diameter rata-rata #$) - ($) 7m. Karsinoma kaput pankreas biasanya menyerang sauran empedu dan % atau duktus pankreatikus utama yang berakibat stenosis. Karsinoma korpus dan kauda pankreas dapat mengobstruksi duktus pankreatikus utama$ tetapi biasanya tidak meibatkan sauran empedu.@$#&$## Penderita dapat asimtomatik sampai ak!ir peraanan penyakit tetapi dapat pua menimbukan geaa nyeri abdomen$ penurunan berat badan$ maupun ikterik obstrukti+. Pada pemeriksaan aboratorium terdapat peningkatan e/e marker tumor 6EA dan 6A "9-9. @$#&$#(
1ambar ",. 0a2 65 s7an +ase porto/enous potongan korona menunukkan tumor isodens 0pana! urus2 pada kaput pankreas yang menyebabkan diatasi 6BD proksima 0kepaa pana!2 dan penyempitan dista a%rupt 0pana! meengkung2. 0b2 Pada potongan aksia tampak diatasi duktus pankreatikus utama 0pana! urus2 dan 6BD 0pana! meengkung2 dou%le duct sign . 5ampak pua diatasi duktus !epatikus 0Diambi dari #"2
18
Pada pemeriksaan 65 s7an non kontras tampak massa isodens disertai peebaran duktus pankreatikus dan obiterasi emak retropankreas. Pada pemeriksaan 65 s7an kontras tampak massa !eterogen dengan enhancement minima$ atro+i parenkim pankreas dista dari tumor. 5erdapat diatasi duktus pankreatikus dista dari tumor. Lesi di kaput dapat pua menyebabkan obstruksi 6BD dan diatasi duktus !epatikus. Peruasan tumor dapat teradi ke !ius ienais dan porta !epatis. Apabia ada in/asi /askuer tampak gambaran tear drop shaped dari /ena mesenterika superior. 3etastasis au! teradi di !epar$ peritoneum$ dan im+onodi regiona. @$")$"@ Diagnosis banding meiputi pankreatitis kronik$ tumor se Iset$ metastasis$ dan im+oma.@$#" 5erapi adenokarsinoma pankreas adaa! dengan reseksi surgika kompit yang berpotensia
kurati+
0
")'2$
pankreatikoduodenektomi$
radiasi$
maupun
kemoterapi.@$#&
1ambar ">. Adenokarsinoma pankreas disertai degenerasi kistik nekrotik uas pada seorang pria )@ ta!un dengan penurunan berat badan progresi+ dan ikterik. Pada 65 s7an +ase late artery tampak tumor besar ekso+itik di kaput pankreas dengan komponen soid 0pana! urus2 dan kistik nekrotik 0pana! meengkung2 0Diambi dari #"2
?arian
!istoogi
adenoskuamosa
dari
adenokarsinoma
pankreas
meiputi
dan karsinoma undifferentiated 0anapastik2
karsinoma
termasuk
tumor
osteoclast-like giant cell $ adenokarsinoma nonkistik musinosa dan karsinoma se signet-ring+ yang dianggap /arian adenokarsinoma pankreas karena sebagian besar karsinoma ini mengandung beberapa +okus yang menunukkan keenar neopastik dengan di+erensiasi dukta.@$")
19
*aa! satu /arian adenokarsinoma pankreas adaa! karsinoma skuamosa % adenoskuamosa$ dengan gambaran radioogi dan patoogi yang berbeda dan spesi+ik tetapi outcome dan prognosis tidak berbeda au! dengan adenokarsinoma. Angka keadian neopasma ini sekitar (-4'. Karsinoma adenoskuamosa ditandai adanya proporsi /ariabe dari keenar yang memproduksi musin dan komponen skuamosa. Komponen skuamosa tersebut setidaknya (&' dari aringan tumor. *eain itu terdapat +okus anapastik dan se spindle. Karsinoma skuamosa murni sangat arang diumpai. Karsinoma ini se7ara kinis tidak banyak berbeda dengan adenokarsinoma reguer. 5ampiannya mempunyai karakter k!as karena densitas tumor teri!at renda! sebagai !asi dari nekrosis intra tumor.@$#&$##
1ambar "@. 65 s7an dengan kontras menunukkan massa besar yang mengin+itrasi 0pana!2 di e!er dan korpus pankreas$ dengan encasement trunkus seiakus pada bi+urkasinya menadi arteri ienais dan arteri !epatika 0Diambi dari #&2
4.#.#. Karsinoma se asinar Karsinoma se asinar berasa dari eemen-eemen asinar$ merupakan tumor yang arang. Karsinoma se asinar terdiri dari se-se neopastik reati+ seragam yang tersusun daam poa padat dan asinar yang meng!asikan enim pankreas. ")$"@ Pre/aensi karsinoma se asinar sekitar "-#' dari semua neopasma pankreas eksokrin. *ebagian besar teradi pada usia de8asa$ dengan usia rata-rata ,# ta!un. Karsinoma ini arang teradi pada orang de8asa di ba8a! usia 4& ta!un. Pria ebi! sering terkena daripada 8anita$ dengan rasio # ". Lokasi terbanyak ditemukan pada kaput pankreas meskipun dapat pua diumpai pada semua bagian pankreas. @$"@ 1eaa kinis reati+ non spesi+ik termasuk nyeri perut$ penurunan berat badan$ mua$ atau diare. Karena tumor ini umumnya mendorong dan bukan mengin+itrasi ke
20
daam struktur yang berdekatan$ maka obstruksi biier dan ikterik arang diumpai. *ebua! sindrom dapat teradi pada"&-")' pasien yaitu
!ipersekresi ipase yang
ditandai dengan sekresi berebi!an ipase daam serum$ nekrosis emak subkutan$ nodu kutan menyerupai eritema nodosum dan poiart!ragia. Aspek unik dari kasus ini adaa! adanya proses itik permeati+ pada ari-ari tangan dan kaki. ") 1ambaran aboratorium menunukkan ekositosis$ eosino+iia$ dan peningkatan e/e ipase serum. 1ambaran radioogi menunukkan area-area itik pada medua dan korteks tuang.@$") Karsinoma se asinar umumnya besar dengan ukuran rata-rata "" 7m dan dibatasi oe! mutinoduar. Nodu ber/ariasi dari kuning ke 7okat dengan area nekrosis dan degenerasi kistik.@ Pada pemeriksaan 65 s7an$ tumor memiiki densitas yang sama dengan pankreas sekitarnya. 5ampak massa berbatas tegas dengan beberapa nekrosis sentra. Karena ukuran tumor yang ebi! besar dengan batas yang reati+ taam$ maka karsinoma se asinar dapat dibedakan dari adenokarsinoma pankreas. @$")$"@ Neopasma ini bersi+at agresi+$ dengan keangsungan !idup rata-rata "@ buan dan ) years sur$i$al rate kurang dari "&'$ se!ingga memiiki prognosis yang buruk. @$"@
1ambar "9. Karsinoma se asinar tampak sebagai tumor !ipodens lo%ulated pada kauda pankreas 0Diambi dari "@2
4.#.(. Intraductal Papillary Mucinous Tumor/Neoplasm 0IP35%IP3N2 5umor ini dikena uga sebagai ektasia duktus musinosa$ kistadenoma % kistadenokarsinoma musinosa duk-ektatik$ tumor !ipersekresi musin$ adenomatosis /ious musin. *pektrum IP3N muai dari adenoma inak ke7i sampai karsinoma 21
in/asi+ yang agresi+ dan mematikan. IP3N merupakan tumor dengan maignansi tingkat renda! yang berasa dari epite duktus pankreatikus utama dan % duktus pankreatikus 7abang$ dengan produksi musin berebi!an. Angka keadian IP3N sekitar "-(' dari neopasma pankreas eksokrin.@$#4 IP3N banyak teradi pada kaput dan prosesus unsinatus$ yang memproduksi kista-kista berdinding tipis daam bentuk kuster. 5umor ini terbanyak menyerang usia ,&-@& ta!un 0kisaran usia (&-94 ta!un2$ predominan pada pria. "#$"( Presentasi kinis meiputi nyeri epigastrium$ pankreatitis$ diare$ penurunan berat badan$ diabetes meitus$ dan ikterik. Pada
beberapa pasien tidak memiiki geaa
k!usus. Beberapa kasus terdeteksi karena terdapat diatasi duktus pankreatikus yang teri!at se7ara kebetuan pada pemeriksaan imeing. Pada pemeriksaan aboratorium didapatkan peningkatan kadar amiase dan ipase serum. @$""$") 5ergantung pada tingkat diatasi duktus IP3N ber/ariasi daam ukuran dari " sampai @ 7m$ kistik dan teri!at multiloculated bia duktus pankreatikus 7abang yang teribat. 3usin yang ditemukan pada IP3N bersi+at kenta dan engket$ serta dapat meebarkan bagian duktus yang diapisi oe! epite norma. 1ambaran IP3N se7ara umum adaa! esi kistik mutiokuar lo%ulated di kaput dan prosesus unsinatus disertai peebaran duktus pankreatikus utama. #4 IP3N dikasi+ikasikan ke daam ( tipe$ yaitu ". 5ipe duktus pankreatikus 7abang 0tipe BPD % %ranch pancreatic duct 2$ merupakan diatasi mutikistik lo%ulated +oka dari duktus-duktus 7abang. #. 5ipe duktus pankreatikus utama 0tipe 3PD % main pancreatic duct 2$ merupakan diatasi di+us dari duktus pankreatikus utama. (. 5ipe kombinasi$ merupakan diatasi dari duktus pankreatikus utama dan duktus pankreatikus 7abang.
22
1ambar #&. IP3N tipe 3PD. 65 s7an potongan aksia obik 0a2 dan korona obik 0b2 pada +ase porto/enous menunukkan diatasi 3PD pada korpus dan kauda pankreas 0Diambi dari#42
1ambar #". IP3N tipe BPD. 65 s7an potongan aksia 0a2 dan korona 0b2 +ase porto/enous menunukkan massa kistik ke7i uniokuar daam korpus pankreas 0pana!2. 5ak tampak diatasi duktus pankreatikus. Anaisis patoogis menunukkan adenoma IP3N berdiameter "$# 7m 0Diambi dari #42
1ambaran 65 s7an IP3N adaa! ". 5ipe BPD tampak esi mutikistik lo%ulated ,grape-like clusters atau tubes C arcs$ esi mutikistik tipis$ ireguer$ dengan peripheral ring-enhancement . #. 5ipe 3PD tampak diatasi tortuous dari 3PD$ dapat pua diumpai kasi+ikasi punctate. (. 5ipe kombinasi tampak esi mutikistik pada prosesus unsinatus yang kontak % meanut dengan 3PD yang berdiatasi. 4. Dapat diumpai atro+i keenar dista dari tumor.
1ambar ##. IP3N tipe kombinasi. 65 s7an potongan aksia 0a2 dan korona 0b2 menunukkan diatasi duktus pankreatikus utama pada kauda pankreas 0kepaa pana!2 dan massa kistik berdiameter ($) 7m dengan beberapa septa 0pana!2 0Diambi dari #42
Diagnosis banding IP3N meiputi pankreatitis kronik$ adenokarsinoma pankreas$ pseudokista$ neopasma kistik musinosa$ dan kistadenoma serosa.@$#4 5erapi IP3N adaa! dengan eksisi beda! kompit dan anaisis fro!en section.@$"@ 23
4.#.4. Neopasma kistik musinosa Dikena pua dengan neopasma makrokistik musinosa$ adenoma makrokistik$ kistadenoma % kistadenokarsinoma musinosa. Neopasma ini merupakan tumor maigna lo*-grade$ tersusun atas epite koumnar yang memproduksi musin$ berdinding teba$ uni % mutiokuar$ dan tidak
ber!ubungan dengan duktus
pankreatikus.@$#) Petunuk diagnosis tumor ini adaa! massa mutiseptasi dengan enhancement pada korpus atau kauda pankreas 0kauda ebi! banyak2. 5umor berdiameter #-"# 7m$ menyerang usia #&-9) ta!un 0rata-rata )& ta!un2. Predominan pada 8anita. Pre/aensi neopasma kistik musinosa sekitar # G )' dari seuru! tumor pankreas eksokrin. "#$") 1eaa kinis tergantung pada ukuran tumor. 5umor ke7i 0 ( 7m2 biasanya ditemukan se7ara tidak sengaa. 5umor yang ebi! besar dapat menimbukan geaa karena kompresi dengan struktur yang berdekatan. 1eaa tersebut antara ain nyeri epigastrium dan massa abdomen papabe.5umor ini ber!ubungan dengan diabetes meitus sedangkan ikterus arang ditemukan.@$"" Peningkatan kadar 6EA dan 6A "9-9 daam serum$ peningkatan kadar 6EA$ 6A "9-9$ 6A-")-($ 5A1-># 06A >#-42$ atau 36A 0 mucin-like carcinoma associated antigen2 daam 7airan kista$ disertai dengan
kadar amiase yang renda! adaa!
sugesti+ dari neopasma kistik musinosa. @$"($#) Pada gambaran 65 s7an non kontras tampak kista !ipodens uniokuar atau mutiokuar. Dapat diumpai kasi+ikasi +oka pada dinding$ septum$ atau bagian peri+er. Pada 65 s7an dengan kontras didapatkan esi kistik uni % mutiokuar dengan enhancement pada septa interna dan dinding kista. itur sugesti+ trans+ormasi maigna men7akup penebaan ireguer dinding kista dan % atau pembesaran papier yang diproyeksikan ke daam rongga kista. "#$")$#)
24
1ambar #(. Neopasma ganas kistik musinosa pada seorang 8anita )4 ta!un. 65 s7an potongan aksia menunukkan esi kistik complicated 0Diambi dari "#2
Diagnosis di+erensia meiputi pseudokista$ kistadenoma serosa$ IP3N$ tumor se Iset kistik$ kista pankreas.@$"@ Penataaksanaan adaa! dengan eksisi surgika kompit$ dengan prognosis yang baik.@$#)
4.#.). Neopasma soid dan papier Dikena pua dengan neopasma epiteia soid dan papier$ neopasma epiteia papier$ karsinoma kistik papier$ tumor padat pseudopapier$ tumor pankreas soid dan kistik. Neopasma ini merupakan massa maigna lo*-grade$ berbatas tegas$ dengan tampian soid dan kistik$ yang tersusun atas se monomor+ik membentuk struktur padat dan pseudopapier$ serta sering menunukkan peruba!an kistik !emoragik. @$"@$#, Neopasma soid dan papier merupakan tumor yang arang teradi$ sekitar " - #' dari seuru! tumor pankreas eksokrin. 5umor ini menyerang usia () ta!un 0kisaran usia @ G ,> ta!un2$ dengan perbandingan pria 8anita adaa! " 9$). 5umor umumnya berokasi di korpus dan % kauda pankreas$ meskipun dapat pua teradi pada bagian pankreas ainnya. Ukuran rata-rata "& 7m$ dengan kisaran #$) - #& 7m.@$#, Biasanya neopasma ditemukan se7ara kebetuan pada pemeriksaan +isik rutin tetapi dapat pua menyebabkan rasa tidak nyaman di perut dan nyeri. Ikterus arang ditemukan. Data aboratorium penanda tumor menunukkan !asi norma. "#$"@ Neopasma tampak sebagai massa buat soiter$ sering ber+uktuasi$ encapsulated dan berbatas tegas dari aringan pankreas di sekitarnya. Pada potongan makroskopis permukaan didapatkan area padat
lo%ulated $ ona perdara!an dan nekrosis$ serta
rongga kista yang diisi dengan debris nekrotik. @$"#$#, 1ambaran 65 s7an non kontras adaa! massa !ipodens encapsulated $ arang terdapat kasi+ikasi. Pada pemeriksaan dengan kontras didapat massa besar !eterogen 25
berbatas tegas dengan area berdensitas renda! daam massa$ yang tergantung pada deraat perdara!an dan nekrosis. 5ampak pua enhancement pada kapsu.")$#,
1ambar #4. 5umor padat pseudopapier pankreas pada 8anita #> ta!un. 65 s7an potongan aksia pada +ase non kontras 0a2$ +ase early artery 0b2$ dan +ase late artery 072 menunukkan massa soid dan kistik besar$ encapsulated $ dengan enhancement yang progresi+ pada kaput pankreas 0Diambi dari "#2
Diagnosis banding meiputi neopasma kistik musinosa$ kistadenoma serosa$ massa gaster ekso+itik$ pseudokista$ dan metastasis pankreas.@$#, Penataaksanaan tumor ini adaa! dengan eksisi surgika kompit. *e7ara umum prognosis tumor ini baik. *etea! diakukan eksisi kompit angka kesembu!an men7apai ebi! dari 9)'.@$"@
4.#.,. Pankreatobastoma Dikena pua dengan pankreatikobastoma atau karsinoma pankreas tipe in+anti 0infantile-type carcinoma of the pancreas2. Pankreatobastoma merupakan tumor epite ganas$ umumnya menyerang anak-anak$ terdiri dari se-se padat berbatas tegas$ dengan +ormasi asinar dan se dara! skuamoid."4 Pankreatobastoma
adaa! tumor angka$ kurang dari >) kasus yang perna!
diaporkan$ dengan pre/aensi (& - )&' dari neopasma pankreas yang teradi pada 26
anak-anak. 3ayoritas pankreatobastomas teradi pada anak-anak$ sebagian besar berada di ba8a! usia "&. Usia rata-rata
pasien adaa! sekitar 4 ta!un dan !anya
beberapa kasus yang teradi daam dekade kedua ke!idupan. Pankreatobastoma predominan pada pria dengan rasio "$(-#$> ". 5umor ini terbanyak berokasi di kaput pankreas 0)&'2$ sisanya berokasi di korpus dan kauda. "4$#" 1eaa pankreatobastoma umumnya non spesi+ik. Banyak pasien terutama anakanak yang terdeteksi massa abdomen se7ara insidenta. 1eaa ain meiputi rasa sakit$ penurunan berat badan$ dan diare. 5idak ada peningkatan kadar serum penanda tumor yang konsisten tetapi pada beberapa kasus terdapat peningkatan kadar a+a+etoprotein."4 *e7ara makroskopis ukuran pankreatobastoma adaa! "$) - #& 7m. 3ayoritas tumor soiter$ padat$ yang terdiri dari obuus berbatas tegas$ dengan area nekrosis yang prominen. Bentuk kistik merupakan /arian yang arang. #" Pada pemeriksaan 65 s7an$ tampak massa mutiobuated$ berbatas tegas. 3assa tampak !eterogen karena terdapat area kistik interna yang men7erminkan nekrosis. 3assa uga sering
multiloculated dengan septa yang enhancing . 5erdapat pua
kasi+ikasi punctate+ clustered $ atau cur$ilinear . *etea! ineksi kontras tampak enhancement pada massa dan septa."4$#" 5erapi pankreatobastoma paing baik adaa! dengan reseksi beda! kompit. 3an+aat adu/an kemoterapi beum sepenu!nya dieaskan$ tetapi kemoterapi umumnya digunakan se7ara empiris. Prognosis angka panang se7ara umum baik bia tidak ada metastasis$ tetapi kekambu!an sering teradi se!ingga monitoring angka panang 8aib diakukan."4
1ambar #). Pankreatobastoma pada seorang gadis "" ta!un geaa kinis nyeri perut$ munta!$ dan sinkop setea! trauma minor. Pada pemeriksaan 65 s7an didapatkan massa !eterogen besar$ berbatas tegas$ yang tumbu! ekso+itik$ pada korpus dan kauda pankreas.
27
5erdapat area kistik round-unen!an7ing 0pana!2 dan +okus en!an7ement intens 0kepaa pana!2 daam massa 0Diambi dari "42
4.#.>. 5umor se Iset Dikena pua dengan tumor neuroendokrin 0NE5 % Neuro .ndocrine Tumor 2 pankreas atau Pancreatic .ndocrine Tumors 0PE5s2. 5umor endokrin pankreas sebagian besar merupakan tumor pankreas atau peripanreatik yang berdi+erensiasi baik dan menunukkan di+erensiasi endokrin. PE5 pertama kai dideskripsikan pada ta!un "9&# oe! Ni7!os$ yang menemukan tumor se7ara kebetuan pada otopsi. 5umor endokrin pankreas sering diruuk sebagai tumor se Iset$ namun istia! ini tidak agi dapat diterima karena ternyata tumor tidak berasa dari se Iset Langer!ans$ meainkan dari ductal pluripotent stem cells@$#> Pre/aensi tumor ini sekitar satu per "&&.&&& orang dan "' -#' dari semua neopasma pankreas. 3erupakan tumor yang arang bia dibandingkan tumor dari keenar eksokrin. PE5 dapat bermani+estasi pada usia berapa pun$ tetapi paing sering teradi pada dekade ke-4 sampai dekade ke-, ke!idupan. *e7ara keseuru!an tidak ada perbedaan enis keamin yang signi+ikan.@$#@ 5umor ini berukuran dari beberapa mm sampai #& 7m 0rata-rata " - ) 7m2. 5umor yang ebi! ke7i 7enderung ebi! !omogen$ sedangkan tumor yang ebi! besar ebi! sering bersi+at !eterogen dengan area peruba!an kistik$ nekrosis$ dan kasi+ikasi. 3eskipun tidak memiiki kapsu namun PE5 biasanya berbatas tegas$ tidak seperti adenokarsinoma pankreas. 5umor endokrin ini 7enderung men displace struktur yang berdekatan daripada mengin/asi$ meskipun neopasma yang ebi! besar memiiki tepi mutinoduar yang menunukkan in/asi se7ara makroskopik. @$#9 5umor endokrin pankreas dapat dibedakan menadi # tipe$ yaitu tumor +ungsiona 0 functioning 2 dan tumor non+ungsiona 0nonfunctioning 2. 5umor +ungsiona sering mensekresi !ormon pankreas mutipe seperti insuinoma$ gukagonoma$ gastrinoma$ somatostatinoma$ ?IPoma 0asoacti$e Intestinal Polypeptide2$ PPoma 0 Pancreatic Polypeptide2. Pada tipe non+ungsiona biasanya !ipo+ungsiona atau tumor besar yang tidak mempunyai geaa kinis tertentu$ yang berukuran ebi! besar daripada tipe +ungsiona. Beberapa tumor +ungsiona meiputi
28
". Insuinoma 3erupakan tumor neuroendokrin sebagai penyebab utama !ipogikemia karena !iperinsuinisme endogen. Insuinoma menyerang usia rata-rata 4> ta!un 0kisaran usia (&-,& ta!un2$ dengan rasio pria 8anita adaa! # (. Insuinoma dapat mengenai seuru! bagian dari pankreas 0terbanyak di kaput2$ dan merupakan kontributor terbanyak dari tumor neuroendokrin 0))'2$ disusu gastrinoma 0(,'2$ ?IPoma 0)'2$ dan gukagonoma 0('2. (& 1eaa kinis yang k!as adaa! !ippes triad$ yang terdiri dari geaageaa !ipogikemia 0dipopia$ pengi!atan kabur$ papitasi$ ema!2$ niai gukosa dara! konsisten )& mg%m$ dan perbaikan geaa dengan terapi gukosa. Insuinoma umumnya soiter 0mutipe pada # - "&' kasus2 dan ke7i 0 # 7m2$ 9&' merupakan tipe benigna. 5ipe maigna teradi pada "&' kasus$ yang umumnya berukuran ebi! besar 0 ,$# 7m2. #@$#9 Pada 65 s7an insuinoma biasanya !omogen dan hyperenhancing . Potongan korona dapat membantu membedakan esi hyperenhancing ke7i dari pembuu! dara! yang berdekatan. .nhancement !eterogen dari peruba!an kistik atau nekrosis arang teradi$ dan biasanya teri!at pada esi
yang
berukuran F # 7m.")$(&
1ambar #,. Insuinoma pada seorang 8anita @" ta!un dengan !emiparesis kanan dan e/e gukosa dara! (@ mg % dL. 1eaa membaik dengan pemberian gukosa intra/ena. 65 s7an potongan aksia +ase arteri 0a2 dan ak!ir +ase porto/enous 0b2 menunukkan massa hyperenhancing !omogen ukuran "$) 7m pada #unction korpus dan kauda pankreas 0pana!2. 3assa tampak ebi! eas pada +ase arteri dibandingkan +ase porto/enous 0Diambi dari (&2
#. 1astrinoma 1astrinoma adaa! tumor yang mensekresi gastrin$ dapat teradi di pankreas 0terbanyak di kaput2$ meskipun umumnya diumpai di duodenum. 1astrinoma di dinding duodenum ditemukan pada 4&-)&' pasien$ dengan ukuran tumor
29
yang ke7i dan mutipe. 5umor sporadik pada pankreas 7enderung soiter$ dengan diameter rata-rata ( - 4 7m dan potensia maigna dibandingkan gastrinoma duodenum. 1astrinoma banyak diumpai pada gastrinoma triangle 0F @&'2$ dengan batas superior kon+uens duktus sistikus dan 6BD$ batas in+erior duodenum pars II dan III$ serta batas media adaa! e!er dan korpus pankreas. Bentuk maigna ditemukan pada F )&' kasus dan dapat metastasis ke im+onodi regiona dan !epar. 5rias gastrinoma$ !ipergastrinemia$ dan penyakit ukus berat dikena dengan eponim 0ollinger-.llison syndrome 0JE*2.#@$(& 1astrinoma menyerang segaa usia tetapi mani+estasi kinis tampak pada usia (&-)& ta!un$ predominan pada pria dengan rasio "$) G # ". 1eaa kinis gastrinoma sama dengan geaa-geaa penyakit ukus peptik$ seperti nyeri abdomen persisten$ uga bisa terdapat geaa yang merupakan kompikasi dari ukus peptik yaitu meena$ !ematemesis$ gastric outlet o%struction 0munta!2 dan per+orasi.@$#9 Pada 65 s7an gastrinoma tampak sebagai massa soid !omogen atau dengan ringlike enhancement $ dapat pua tampak sebagai massa !eterogen dengan area !iper dan !ipoatenuasi. (&
1ambar #>. 65 s7an potongan aksia pada +ase parenkim pankreas menunukkan massa !eterogen 4$) 7m 0pana!2 dengan area hyper-dan hypoattenuation 0Diambi dari (&2
(. ?IPoma 3erupakan tumor neuroendokrin yang mensekresi poipeptida intestina /asoakti+. ?IP bekera pada adenosin mono+os+at sikik daam epite usus yang meng!ambat penyerapan dan merangsang sekresi air dan eektroit ke daam umen. ?IPoma teradi 9&' pada pankreas tetapi dapat uga ditemukan pada 30
aringan perigangionik atau tempat-tempat ain 0eso+agus$ koon$ bronkus$ keenar adrena$ gina$ dan !epar2. ?IPoma !ampir seau soiter$ berukuran F ( 7m pada saat diagnosis$ terbanyak diumpai pada korpus dan kauda pankreas. *ekitar ,&-@&' dari ?IPoma adaa! bentuk maigna dan bermetastasis ke !epar$ im+onodi$ paru$ atau gina. ?IPoma banyak menyerang usia dekade ) - ,$ meskipun dapat teradi pada berbagai umur. Ke7enderungan pria sama dengan 8anita. @$#9$(& 1eaa kinis meiputi diare berair$ !ipokaemi$ dan akor!idria 0DHA % 1atery Diarrhea+ 2ypokalemia+ 3chlorhydria2$ abdomina discomfort . Pasien bisa meningga karena kondisi de!idrasi dan gaga gina.#@ Pada 65 s7an massa yang ebi! ke7i menunukkan enhancement !omogen. Peruba!an kistik dan kasi+ikasi dapat diumpai pada massa yang ebi! besar. (&
1ambar #@. ?ipoma pada 8anita ,) ta!un dengan ri8ayat diare berat progresi+ dan penurunan berat badan. Pada 65 s7an potongan aksia tampak massa !eterogen 02 di kauda pankreas. 3assa mengandung kasi+ikasi 0Diambi dari (&2
4. 1ukagonoma 1ukagonoma adaa! tumor neuroendokrin yang arang$ berasa dari se-se a+a - # pankreas. Lokasi terbanyak di kauda$ meskipun dapat diumpai pua di korpus 0#4'2$ kaput 0"&'2$ dan seuru! pankreas 0#&'2. *ebagian besar tumor memiiki diameter yang ebi! besar dari )-, 7m. Bentuk maigna 31
ditemukan pada >)-@&' kasus. 5umor ini menyerang usia 4&-,& ta!un 0kisaran usia "9-@4 ta!un2. Pria dan 8anita memiiki pre/a ensi yang sama.@$(& 1eaa kinis meiputi penurunan berat badan$ diare$ stomatitis$ sindroma 4 D 0diabetes meitus$ dermatitis$ D?5 % deep $ein throm%osis$ depresi2.#@ Pada 65 s7an tampak enhancement !omogen atau !eterogen dengan area !ipodens mutipe disertai dengan +okus kasi+ikasi. ")$#9$(&
1ambar #9. 1ukagonoma pada seorang pria (> ta!un dengan penurunan berat badan$ gositis$ eritema$ dan e/e gukagon (,&& pg % mL. Pada 65 s7an potongan aksia tampak massa hyperattenuating !eterogen yang berisi kasi+ikasi 0kepaa pana!2 dan beberapa +okus !ipodens 0pana!2 yang mengaami degenerasi kistik. :bstruksi duktus pankreas utama 02 dan atro+i uga teri!at sebagai !asi dari e+ek massa 0Diambi dari (&2
). *omatostatinoma 3erupakan tumor neuroendokrin yang arang$ berasa dari pankreas atau traktus gastrointestina$ yang ditandai oe! sekresi berebi!an !ormon somatostatin dari se-se D pankreas. *omatostatin meng!ambat penyerapan usus dan meepaskan insuin$ gukagon$ gastrin$ dan enim pankreas$ yang dapat menyebabkan ) geaa kinis kasik yaitu D3$ cholelithiasis$ penurunan berat badan$ diare C steatorrhea$ hypo / achlorhydria.@$#9 5umor ini ditemukan pada dekade 4 - ,$ rata-rata ditemukan pada usia )& ta!un$ dapat mengenai semua bagian dari pankreas 0terbanyak di kaput pankreas2 dan regio periampua duodenum. Ukuran rata-rata tumor sekitar ) , 7m. 5idak ada predominan pria maupun 8anita. *omatostatinoma dapat metastasis ke im+onodi dan !epar 0sekitar @4'2.#@$("
32
1ambar (&. *omatostatinoma pada seorang pria ,# ta!un dengan ri8ayat penurunan berat badan$ nyeri epigastrium$ dan diare. 65 s7an potongan aksia pada +ase parenkim pankreas menunukkan massa hyperenhancing !eterogen besar di kauda pankreas. 5ampak pua metastasis !epar mutipe dengan ringlike enhancement 0pana! urus2. 3assa tampak mengin/asi impa 02$ gaster 0kepaa pana!2$ dan kapsu gina 0pana! meengkung pada b2$ yang dikon+irmasi pada anaisis patoogis 0Diambi dari (&2
5umor endokrin pankreas non+ungsiona tidak terkait dengan sindrom yang ber!ubungan dengan !ipersekresi !ormon se!ingga disebut non+ungsiona. Namun tumor bisa mensekresi kadar !ormon tinggi yang tidak meng!asikan geaa$ seperti poipeptida pankreas$ neurotensin$ dan kasitonin. Insiden tumor endokrin pankreas non+ungsiona diaporkan setinggi 4@'. 1eaa kinis a8a biasanya karena ukuran tumor$ umumnya meiputi nyeri perut$ penurunan berat badan$ atau ikterik. 3eskipun ada beberapa kontro/ersi mengenai apaka! pasien dengan tumor non+ungsiona memiiki prognosis yang ebi! buruk daripada
pasien dengan tumor +ungsiona$
tumor non+ungsiona ebi! sering metastasis dibandingkan dengan tumor +ungsiona 0,&' - @&' /s #)'2. @$"@$#9 1ambaran 65 s7an non kontras pada tumor +ungsiona adaa! ukuran tumor ke7i % besar$ dapat diumpai kasi+ikasi. 5erdapat area kistik dan nekrotik 0umumnya tumortumor non insuin2. Paska ineksi kontras tumor tampak !iper/askuer 0!iperdens pada +ase arteri2. Pada delayed scan tampak enhancement soid % ring 0pada insuinoma2. 5ampak pua gambaran metastasis enhancing pada !epar dan im+onodi. ")$(& 1ambaran 65 s7an non kontras pada tumor non+ungsiona adaa! tumor dengan densitas 7ampuran$ umumnya besar dan kompeks. 5erdapat area kistik dan nekrotik 0pada tumor-tumor yang besar2. Dapat pua diumpai kasi+ikasi. Paska ineksi kontras tumor tampak !iper/askuer$ area kistik atau nekrotik non enhancing =aringan tumor yang $ia%le tampak enhancement . 5erdapat pua gambaran metastasis enhancing 0terutama pada !epar2.")$#@ Penataaksanaan tumor-tumor se Iset adaa! dengan terapi medika 0obat-obatan sesuai enis tumor +ungsionanya2 dan terapi surgika 0reseksi2. #9$(&
33
1ambar (". 5umor endokrin pankreas non+ungsiona pada seorang pria 49 ta!un dengan massa pada right-upper-4uadrant abdomen. Pada 65 s7an kontras tampak massa !eterogen pada kaput pankreas dengan daera! atenuasi renda!$ kasi+ikasi$ dan tepi lo%ulated 0Diambi dari (&2
4.#.@. Lim+oma Lim+oma pankreas
umumnya merupakan subtipe se
B dari im+oma non
Hodgkin$ yang dikasi+ikasikan sebagai primer maupun sekunder. Lim+oma sekunder 0ditemukan pada (& ' pasien im+oma non Hodgkin dengan penyakit uas2 adaa! bentuk dominan dan merupakan !asi dari peruasan angsung im+adenopati peripankreatik. Lim+oma pankreas primer arang teradi$ yaitu kurang dari # ' dari im+oma ekstranoda dan !anya &$) ' dari tumor pankreas. Lim+oma menyerang usia paru! baya 0rata-rata usia )) ta!un$ dengan kisaran usia ()->) ta!un2$ sedikit ebi! banyak pada pria daripada 8anita. Lim+oma uga dapat menyerang pasien dengan immunocompromised"4$#" Presentasi kinis tidak spesi+ik$ dengan temuan yang paing umum adaa! nyeri perut 0@( ' kasus2$ massa abdomen 0)@ '2$ dan penurunan berat badan 0)& '2. Ikterus obstrukti+ 0(> ' - 4# '2 dan pankreatitis akut 0"# '2 merupakan geaa yang kurang sering diumpai. #" *ebua! esi primer pankreas mungkin suit dibedakan dari esi pada im+onodi peripankreatik atau duodenum. Displacement pankreas ke anterior atau apisan emak yang intak antara pankreas dan penyakit yang berdekatan merupakan +itur yang dapat membedakan. Dua poa mor+oogi im+oma pankreas meiputi bentuk +oka berbatas tegas dan bentuk di+us. Bentuk +oka teradi pada @&' kasus$ dominan di kaput pankreas$ dan memiiki ukuran rata-rata @ 7m 0kisaran #-") 7m2. Pada 65 s7an im+oma tampak sebagai massa !omogen dengan atenuasi renda!. Paska ineksi kontras tampak penyangatan ringan dan !omogen. ")$#" Lim+oma
arang
mengin/asi
/askuar
apabia
dibandingkan
dengan
adenokarsinoma. Kasi+ikasi intratumora dan nekrosis bukan merupakan +itur 34
im+oma. Biopsi dianurkan untuk menegakkan diagnosis. Lim+oma pankreas mempunyai prognosis yang ebi! baik dibandingkan adenokarsinoma karena pengobatan ini pertama dengan kemoterapi umumnya e+ekti+. :perasi tidak diperukan daam kebanyakan kasus. "4$#"
1ambar (#. Lim+oma sekunder pankreas pada seorang pria )4 ta!un dengan nyeri perut. 65 s7an potongan korona obik menunukkan in/asi oka kauda pankreas 0pana! meengkung2 dari in+itrasi im+omatous dari ien 0pana! urus2 dan im+adenopati retroperitonea kon+uens 02 0Diambi dari #"2
1ambar ((. 65 s7an paska kontras +ase porto/enous menunukkan tumor +oka !ipoatenuasi 0pana! urus2 di kaput pankreas$ yang pada biopsi dinyatakan sebagai im+oma. 5ampak pua sebua! batu empedu 0kepaa pana!2 dan stent biier 0pana! meengkung2. 0Diambi dari #"2
35
BAB ? *5A1IN1 PADA KA*IN:3A PANKEA*
*taging pada karsinoma pankreas menga7u pada 3merican 5oint Committee on Cancer 0A=662 edisi ketuu! 0#&"&2. (#$((
36
Kotak (. *taging pada karsinoma pankreas 0Diambi dari (#2
37
1ambar (4. Pada 65 s7an +ase parenkim pankreas tampak massa # 7m dengan enhancement disertai atro+i pankreas dista dari massa. 5ak tampak peruasan ke ekstra pankreas$ im+onodi regiona$ metastasis$ maupun keteribatan /askuer stage IA 05" N& 3&2 0Diambi dari ((2
1ambar (). 65 s7an potongan aksia menunukkan massa ukuran F # 7m$ batas tak te gas$ hypoenhancing $ dengan diatasi duktus pankreatikus dista dari massa stage IB 05# N& 3&2 0Diambi dari ((2
1ambar (,. Pada 65 s7an potongan aksia tampak adenokarsinoma duktus in+itrati+ di kauda pankreas$ yang mengin/asi /ena renais kiri$ aorta$ dan arteri renais kiri. 5ak tampak keteribatan arteri mesenterika superior dan trunkus seiakus stage IIA 05( N& 3&2 0Diambi dari ((2
38
1ambar (>. 65 s7an potongan korona menunukkan adenokarsinoma pada kaput pankreas yang mengin/asi duodenum. 5ak tampak keteribatan arteri mesenterika superior dan trunkus seiakus. Pada 65 s7an potongan aksia tampak pembesaran im+onodi seiaka stage IIB 05( N" 3&2 0Diambi dari ((2
1ambar (@. 65 s7an potongan korona menunukkan massa di prosesus unsinatus yang mengin/asi arteri mesenterika superior stage III 054 N 3&2 0Diambi dari ((2
1ambar (9. 65 s7an potongan aksia menunukkan massa hypoenhancing batas tak tegas tanpa keteribatan /ena dan arteri mesenterika superior. 5A3PAK pua metastasis !ipodens mutipe pada !epar. Pembesaran im+onodi dengan !ipoatenuasi sentra konsisten dengan N" stage I? 05( N" 3"2 0Diambi dari ((2
39
DA5A PU*5AKA
". Nationa 6an7er Institute. *EE *tat a7t *!eets Pan7reas 6an7er. M:nine. M#&"( M7ited#&"4=anuary #(. A/aiabe +romUL!ttp%%seer.7an7er.go/%stat+a7t%!tm%pan7. #. Drago/i7! 5. Pan7reati7 6an7er. M:nine. M#&"( M7ited #&"4 =anuary (. A/aiabe +rom UL !ttp%%emedi7ine.meds7ape.7om%arti7e%#@&,&). (. Bas!ir 3$ 1upta 5. 3D65 E/auation o+ t!e Pan7reas Nuts and Bots. adio 6in N Am #&"# 3ay O )&0(2 (,)->). 4. Paspuati 3. 3utidete7tor 65 o+ t!e Pan7reas. adio 6in N Am #&&) O 4( 999"&#&. ). U!eimer *$ o!r 5. 3utisi7e 65 6urrent 5e7!noogy and uture De/eopments. U*A *pringer O #&&9. p. (-#(. ,. Kapoor ?K. Pan7reas Anatomy. M:nine. M#&"( M7ited #&"4 =anuary ). A/aiabe +rom UL !ttp%%emedi7ine.meds7ape.7om%arti7e%anatomy. >. 1ore 3$ Le/ine 3*. 5etbook o+ 1astrointestina adioogy. ?o #. U*A *aunders Ese/ier O #&&@. p. "@(9-"9#9. @. edere 3P$ =e++rey B$ Desser 5*$ Anne ?*$ Eraso A$ 6!en ==$ et a. Diagnosti7 Imaging Abdomen. 6anada Amirsys O #&&4. p. II.(.#-,(. 9. 5akes!ita K$ Kutomi K$ Haruyama 5$ atanabe A$ urui *$ ukus!ima =$ et a. Imaging o+ Eary Pan7reati7 6an7er on 3utidete7tor o8 Hei7a 6omputed 5omograp!y. Britis! =ourna o+ adioogy #&"& :7tober O @( @#(-(&. "&. Bronstein ;L$ Loyer E3$ Kaur H$ 6!oi H$ Da/id 6$ DuBro8 A$ et a. Dete7tion o+ *ma Pan7reati7 5umor 8it! 3utip!asi7 Hei7a 65. A= #&&4 3ar7! O "@#0(2 !,"9-#(. "". *a!ani D?$ Kada/igere $ *aokar A$ 6astio 6$ Brugge $ Ha!n P. 6ysti7 Pan7reati7 Lesions A *impe Imaging-based 6assi+i7ation *ystem +or 1uiding 3anagement. adiograp!i7s #&&) No/-De7 O #)0,2 "4>"-@4. "#. Ku7era =N$ Ku7era *$ Perrin *D$ 6ara77ioo =5$ *7!mue8it N$ Kedar P. 6ysti7 Lesions o+ t!e Pan7reas adioogi7-Endosonograp!i7 6orreation. adiograp!i7s #&"# No/-De7 O (#0>2 E.#@(-(&". "(. De8!urst 6E$ 3ortee K=. 6ysti7 5umor o+ t!e Pan7reas Imaging and 3anagement. adio 6in N Am #&"# 3ay O )&0(2 4,>-@(. "4. 6!ung E3$ 5ra/is 3D$ 6onran 3. Pan7reati7 5umors in 6!idren adioogi7Pat!oogi7 6orreation. adiograp!i7s #&&, =ui-Aug O #,042 "#""-(@. "). Haaga =$ Lanieri 6$ 1ikeson 6. 65 C 3 Imaging o+ t!e !oe Body. 4 t! ed. U*A 3osby O #&&(. p. "4)&-@". ",. Pereira =3$ *irin 6B$ Pinto P*$ 6asoa 1. 65 C 3 Imaging o+ Etra!epati7 atty 3asses o+ t!e Abdomen C Pe/is 5e7!niues$ Diagnosis$ Di++erentia Diagnosis$ and Pit+as. adiograp!i7s #&&) =an-eb O #)0"2 ,9-@). ">. Lumkin B. Pan7reati7 *erous 6ystadenoma Imaging. M:nine. M#&"" M7ited #&"4 =anuary ). A/aiabe +rom UL !ttp%%emedi7ine.meds7ape.7om%arti7e%serous7ystadenoma%#(4&&@. "@. Brambs H=. Dire7t Diagnosis in adioogy 1astrointestina Imaging. Ne8 ;ork 5!ieme O #&&@. p. "")-)4. "9. Anand 3KN. Pan7reati7 Adeno7ar7inoma Imaging. . M:nine. M#&"" M7ited#&"4 =anuary,.A/aiabe+romUL!ttp%%emedi7ine.meds7ape.7om%arti7e%adeno7ar7inom a%#99>)@.
40
