BAB I PENDAHULUAN
Tubuh ubuh manu manusi siaa terd terdir irii dari dari bebe bebera rapa pa sist sistem em,, sala salah h satu satuny nyaa adal adalah ah sist sistem em muskuloskel muskuloskeletal. etal. Sistem muskuloskeletal muskuloskeletal ini sendiri merupakan suatu penunjang penunjang bentuk tubuh tubuh yang yang dapat dapat memban membantu tu tubuh tubuh manusi manusiaa untuk untuk berger bergerak ak sehing sehingga ga dapat dapat melaku melakukan kan aktivitas sehari-hari. Selain itu, sistem muskuloskeletal juga akan melindungi organ-organ tubuh tubuh didala didalamny mnya. a. Salah Salah satu satu kompon komponen en dari dari sistem sistem muskul muskulosk oskele eletal tal ini adalah adalah tulang tulang.. Seiring berjalannya waktu, selain itu dengan adanya faktor resiko dan faktor kebiasaan yang ada maka dapat terjadi degenerasi maupun kelainan pada tulang. Salah satu dari kelainan tersebu tersebutt adalah adalah tumor tumor tulang tulang.. Tumor umor tulang tulang ini sendir sendirii dapat dapat berupa berupa tumpr tumpr jinak jinak tulang tulang maupun maupun tumor tumor ganas tulang. dalam kurun waktu 10 tahun (1!-"00# (1!-"00#$$ ter%atat #!! kasus tumor tulang yang terdiri dari &"' kasus tumor tulang ganas ('"$ dan 1") kasus tumor tulang jinak (")$. *i +S jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni "" dari seluruh jenis tumor tulang dan &1 dari seluruh tumor tulang ganas. *ari jumlah seluruh kasus tumor tulang, 0 kasus datang dalam stadium lanjut. ngka harapan hidup penderita kanker tulang men%apai /0 jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar '! penderita bertahan hidup sampai ! tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. ika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar menyebar ke organ organ lain, sementara sementara penyembuh penyembuhannya annya sangat menyakitka menyakitkan n karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy
BAB II 1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FUNGSI TULANG
da berbagai ma%am jenis tulang pada tubuh manusia, hal ini dikarenakan oleh bervariasinya pergerakan pada manusia yang membutuhkan jenis dan ukuran tulang yang bervariasi pula. amun, tulang dapat dibedakan menjadi tiga jenis yaitu tulang panjang, tulang pendek, dan tulang pipih. Tulang panjang terbentuk dari osifikasi endokondral. Tulang panjang terbagi menjadi tiga bagian yaitu bagian tengah yang disebut dengan diafisis, kedua ujung disebut epifisis dan diantara epifisis dan diafisis disebut metafisis. ontoh dari tulang panjang yaitu tulang femur dan phalan2.
Tulang pendek juga memiliki perkusor yang sama dengan tulang panjang, namun keduanya didapatkan struktur yang berbeda. ontoh dari tulang pendek ini adalah tulang %arpal. Tulang pipih berasal dari osifikasi intramembranosa. ontoh dari tulang pipih yaitu tulang tengkorak, sternum, s%apula, dan %ostae. 3ada tulang didapatkan lapisan luar yang tebal (korteks$ dan didalamnya terdapat bagian seperti jaring yang kurang padat (trabekula$.
Seperti yang telah sedikit disinggung diatas, tulang memiliki beberapa fungsi yaitu diantaranya adalah menyokong atau memberi bentuk pada tubuh, memungkinkan tubuh 2
untuk bergerak dengan bantuan dari komponen sistem muskuloskeletal yang lain seperti otot, melindungi organ vital didalamnya, memelihara homeostasis mineral dan keseimbangan asam-basa, sebagai reservoir faktor pertumbuhan, dan sebagai tempat hematopoiesis. (1,"$ 2.2. TUMOR TULANG 2.2.1 DEFINISI Tumor tulang terjadi ketika sel-sel dalam tulang tumbuh se%ara tidak terkontrol dan
membentuk suatu massa yang dapat menjadi jinak maupun ganas. *ikatakan ganas apabila tumor tulang dapat menyebar atau bermetastase ke jaringan maupun organ lain baik melalui aliran pembuluh darah atau melalui kelenjar getah bening. Sebaliknya tumor jinak tidak dapat menyebar dan menyebabkan kerusakan se%ara langsung pada jaringan sekitarnya. 2.2.2 ETIOLOGI
3enyebab dari tumor tulang tidak diketahui. Tumor tulang biasanya mun%ul pada area yang sedang mengalami pertumbuhan yang %epat. Tetapi pada penelitian biomolekuler lebih lanjut ditemukan beberapa mekanisme terjadinya neoplasma tulang, yaitu melalui identifikasi mutasi genetik yang spesifik dan penyimpangan kromosom pada tumor. 4eabnormalan dari gen supresor tumor dan gen pen%etus on%ogen. enurut penelitian juga disebutkan bahwa terjadinya mutasi %romosom 3!& dan +b juga dapat menjadi penyebab terjadinya tumor . Selain itu penyebabnya bisa karena adanya trauma dan infeksi yang berulang misalnya Bone infarct, osteomyelitis chronic, paget disease, serta gaya hidup (perokok, alkoholik, dan sering terpapar stress$ juga merupakan fa%tor predisposisi terjadinya tumor tulang ini 5aktot lain yang dapat menyebabkan terjadinya tumor yaitu6 1. 5aktor genetik atau keturunan ". 7irus 7irus dapat dianggap bisa menyatukan diri dalam sel sehingga mengganggu generasi mendatang dari populasi sel. &. +adiasi pengion 3emajanan terhadap radiasi pengionisasi dapat terjadi saat prosedur radiografi berulang atau ketika terapi radiasi digunakan untuk mengobati penyakit tertentu. #. hormonal 3ertumbuhan tumor mungkin diper%epat dengan adanya gangguan dalam keseimbangan hormon baik dalam pembentukan hormon tubuh sendiri (endogen$ atau pemberian hormon eksogen. !. 4egagalan sistem imun
3
4egagalan sisem imun untuk berespon dengan tepat terhadap sel-sel maligna memungkinkan tumor tumbuh sampai pada ukuran yang terlalu besar untuk diatasi oleh mekanisme imun normal. /. 8at kimia 4ebanyakan 8at kimia yang berbahaya menghasilkan efek-efek toksik dengan menggunakan struktur * pada bagian-bagian tubuh (8at warna amino aromatik, anilin, nikel, seng, polifinil %hlorida$.
2.2.3 MANIFESTASI KLINIS 1. yeri
yeri merupakan gejala yang paling banyak ditemukan, sekitar '! pasien dengan tumor tulang maligna merasakan nyeri. 9ejala nyeri yang ditimbulkan tergantung pada predileksi serta ukuran tumor. 9ejala dini biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul akibat pembesaran tumor yang perlahan-lahan.yeri berlangsung lama dan memburuk pada malam hari. Saat istirahat nyeri tidak menghilang, nyeri diperberat oleh adanya fraktur patologis. ". 3embengkakan 3embengkakan lokal biasa ditemukan. &. assa yang teraba Teraba massa yang diakibatkan penonjolan tulang. #. 3enurunan berat badan !. 4eterbatasan gerak (&,#$
2.2.4 KLASIFIKASI TUMOR TULANG Tumor tulang dapat dibedakan kedalam tumor jinak dan tumor ganas tulang. Tumor
Tulang inak ( Benigna Bone Tumor $ adalah pertumbuhan abnormal pada sel-sel di dalam tulang yang kemungkinannya benigna (non kanker$ atau tumor jinak (benigna$ tidak menyerang dan menghan%urkan jaringan yang berdekatan dengannya serta tidak akan menyebar ke jaringan lainnya, tetapi mampu tumbuh membesar se%ara lokal. amun bagaimanapun juga tumor jinak ini dapat membuat tulang menjadi lemah. :iasanya setelah dilakukan operasi pengangkatan (tumor jinak$, tumor jenis ini tidak akan mun%ul lagi. ;ang termasuk jenis ini adalah osteoma, osteoblastoma, kondroma, kondroblastoma, dan osteokondroma, Tumor ganas atau lebih dikenal dengan istilah 4anker, yang memiliki potensi untuk menyerang dan merusak jaringan atau organ yang berdekatan dengannya , baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi$ atau menyebabkan terjadinya 4
metastasis (migrasi sel ke tempat yang jauh$. ;ang termasuk jenis ini adalah osteosarkoma dan sarkoma ewing. (#,!$ 2.3 PATOFISIOLOGI
Tumor ganas merupakan proses yang biasanya memakan waktu lama sekali.
namnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya. 3erlu pula ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang menderita penyakit yang sejenis. :eberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis misalnya seperti usia pasien. =mur penderita sangat penting untuk diketahui karena banyak tumor tulang yang
mempunyai kekhasan dalam umur terjadinya, misalnya osteogenik sarkoma ditemukan pada anak sampai sebelum dewasa muda, kondrosarkoma pada umur #0 tahun, giant %ell tumor jarang ditemukan di bawah umur "0 tahun . >ama dan perkembangan (progresifitas$ tumor juga sangat penting untuk ditanyakan. Tumor jinak biasanya berkembang se%ara perlahan dan bila terjadi perkembangan yang %epat dalam waktu singkat atau suatu tumor yang jinak tibatiba menjadi besar maka perlu di%urigai adanya keganasan
Pemei!saan K"ini! 5
Pemei!saan Ra#i$"$%is
erupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis tumor tulang. *ilakukan foto polos lokal pada lokasi lesi atau foto survei seluruh tulang (bone survey) apabila di%urigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa bagian tulang.(!,/$ :eberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis tumor tulang pada foto roentgen, yaitu6 -
3ada anak anak, tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis. 3ada neonatus banyak epifisis tulang belum mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto roentgen.
-
Tulang terdiri atas tiga komponen, yaitu korteks, spongiosa dan periost. 4orteks dan spongiosa dapat terlihat pada foto roentgen, tetapi periost tidak. :ila karena suatu proses dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi atau terangkat, maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang dikenal sebagai reaksi periosteal. 9ambaran reaksi periosteal dapat berma%amma%am, seperti 6 a. :erupa garis-garis yang sejajar dengan korteks, disebut lamellar. b. :erupa garis-garis yang tegak lurus pada korteks, disebut sunray appearance. c. :erupa seperti renda, dan sebagainya.
=mur penderita
-
pakah lesi soliter atau multipel (kebanyakan tumor tulang primer soliter. :ila multipel kemungkinan metastasis$. 6
-
:agian tulang mana yang terkena (osteosarkoma biasanya didaerah metafisis. Sarkoma ewing kebanyakan pada diafisis$.
-
4elainan apa yang terlihat apakah berupa destruksi, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan bagaimana jaringan lunak sekitarnya.
-
:atas-batas lesi, umumnya tumor jinak berbatas tegas, korteks menipis, dan tidak ada reaksi periosteal. Sedangkan tumor yang ganas batasnya tidak tegas, korteks mengalami destruksi, dan ada reaksi periosteal.
etastasis pada tulang Tulang-tulang yang sering ditempati metastasis adalah pelvis, kolumna vertebra, %ostae, femur bagian proksimal, humerus bagian proksimal, dan tengkorak. *istribusi ini sesuai dengan daerah sumsum tulang merah. etastasis jarang dijumpai pada tulang distal dari sendi siku dan sendi lutut. 9ambaran radiologik metastasis ada tiga jenis, yaitu osteolitik, osteoblastik, dan %ampuran.
Os&e$!$n#$ma
:iasanya mengenai tulang panjang. Terutama sekitar lutut. Tumor mulai pada metafisis, tapi karena tulang tumbuh, makin lama makin bergeser ke diafisis. :iasanya soliter, kadang-kadang multipel dan dikenal sebagai diaphyseal a%lasia. 3ada gambaran radiologik didapatkan penonjolan tulang dengan korteks dan spongiosa yang normal. 4omponen tulang rawan sering kali tidak terlihat karena berada diluar tulang, namun masih terlihat bila menggunakan T-s%an.
7
Tampak penonjolan tulang dengan korteks dan spongiosa yang normal pada metafisis distal femur. :elum tampak kalsifikasi pada tumor. 9ambaran ini khas untuk osteokondroma.
?steokondroma pada s%apula. 4epala skapula tidak mengalami kalsifikasi dan tidak dapat terlihat
8
?steokondromatosis (diaphyseal a%lasia$. ?steokondroma mulai terlihat dari metafisis distal femur. 4alsifikasi kepala skapula terlihat pada lateral osteokondroma.
Os&e$ma :iasanya ditemukan padadaerah sinus paranasal, dan bila terletak didaerah ini akan
menimbulkan gangguan drainase. 3ada gambaran radiologiknya biasanya terlihat bayangan opak yang bundar atau lonjong, berbatas tegas, dan jarang berukuran besar.
9
?steoma pada tulang oksipital terdapat benjolan keras sudah beberapa tahun, tidak sakit. 3ada foto proyeksi towne tampak bayangan padat berbentuk lonjong, berbatas tegas. 9ambaran ini khas untuk osteoma
?steoma pada mandibula. Tampak penonjolan tulang pada mandibula dengan basis yang lebar dan terdiri seluruhnya atas tulang kompakta. Gian& 'e"" &(m$ :iasanya dijumpai padausia dewasa, setelah terjadi fusi tulang. 4ebanyakan
dijumpai pada usia &0-#0 tahun. 3ada tulang panjang, tumor ini lokasinya pada tulang (subartikuler$, paling sering sekitar sendi lutut. 3ada gambaran radiologiknya akan tampak daerah radiolusen pada ujung tulang panjang dengan batas yang tidak tegas. da 8ona transisi antara tulang normal dan patologik, biasanya kurang dari 1%m. >esi biasanya eksentrik, bersifat ekspansif sehingga korteks menjadi tipis. Tidak ada reaksi periosteal. Tumoryang sudah besar dapat mengenai seluruh lebar tulang dan sering menjadi fraktur patologik.
10
Tampak lesi ekspansi pada ujung distal tibia dengan korteks yang sangat menipis. :atas tumor dengan tulang yang normal tidak tegas, ada 8ona transisi. Tumor ini sudah sangat besar dan mengenai seluruh lebar tulang.
Os&e$sa'$ma erupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang
buruk. 4ebanyakan penderita berumur 10-"! tahun. umlah kasus meningkat lagi setelah umur !0 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit paget. 3aling sering ditemukan disekitar lutut, yaitu lebih dari !0. Tulang-tulang yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal, dan pelvis. 3ada tulang panjang, tumor biasanya mengenai metafisis. 9aris epifiser merupakan barrier dan tumor jarang menembusnya. etastasis %epat terjadi se%ara hematogen, biasanya ke paru. 9ambaran radologiknya akan tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal dari medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas tidak tegas. 3adastadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garisgaris tegak lurus pada tulang (sunray appearan%e$. *engan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas keluar tulang. *ari reaksi periosteal it hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat terlihat, berbentuk segitiga dan biasa dikenal sebagai segitiga %odman. 3ada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan (osifikasi$ dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya tergantung banyak sedikitnya penulangan yang terjadi. 3ada stadium dini gambaran sulit dibedakan dengan osteomielitis. 11
?steosarkoma pada tibia proksimal. Tampak tanda-tanda destruksi tulang dengan batas yang tidak tegas. Sebagian korteks tidak tampak lagi.
.?steosarkoma pada pro2imal humerus. Tampak proses destruksi dari pro2imal metafisis, reaksi periosteal pada bagian lateral, selain itu juga tampak metastasis pada paru (ditandai dengan panah$. :.Tiga bulan kemudian, meskipun dengan pengobatan, reaksi periosteal semakin tampak
12
@ :. ?steosarkoma pada distal femur. Tampak peningkatan densitas pada lateral metafisis dengan reaksi periosteal dan segitiga %odman. Tumor tulang baru tampak pada lateral jaringan lunak. . *emonstrasi angiografi.
?steosarkoma yang berkembang pada pasien dengan pagetAs disease pada pelvis kiri. Tulang ilia%a, is%hium, dan pubis superior menunjukkan sklerosis dan perubahan dari pagetAs disease. +eaksi periosteal yang agresif pada medial dari tulang ilia%a yang menandakan keganasan.
Sa'$ma e)in% Tumor ganas primer ini paling sering mengnai tulang panjang. 4ebanyakan pada
diafisis. Tulang yang sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. 4ira-kira '! dari penderita dibawah umur "0 tahun, dan paling sering antara !-1!tahun. etastasis terjadi 13
%epat se%ara hematogen ke paru-paru atau tulang-tulang lainnya dimana gambaran metastasisnya mirip dengan tumor primernya. Tumor ini sensitif terhadap penyinaran, tetapi tidak kurabel. Sifat radiosensitif ini penting untuk diagnosis. 9ambaran radiologiknya akan tampak lesi destruktif yang bersifat infiltratif yang berawal di medula, pada foto terlihat sebagai gambaran radiolusen. Tumor %epat merusak krteks dan tampak reaksi periosteal. 4adang-kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis-garis berlapis yang menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion peel appearan%e. 9ambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tumor ini, tetapi ternyata bisa dijumpai pada lesi tulang lain. Tumor ini membesar dengan %epat, biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi tulang yang meluas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang. 4adang-kadang tumor ini ada pada metafisis tulang panjang sehingga sukardibedakan dengan osteosarkoma. uga tumor ini kadang-kadang memberikan gambaran radiologik yang sukar dibedakan dengan osteomielitis.(!,'$
Tampak sedikit destruksi tulang didaerah diafisis humerus dengan reaksi periosteal. aringan lunak sekitar lesi sangat membengkak menunjukkan infiltrasi tumot kedalam jaringan lunak. Sangat sukar dibedakan dari osteomielitis.
14
Pemei!saan La*$a&$i(m
*arah, meliputi6 pemeriksaan >B*, hemoglobin, serum alkali fosfatase, serum elektroforesis protein, serum asam fosfatase yang memberikan nilai diagnostik pada tumor ganas tulang.
=rin, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksaan protein Bence Jones.
2.+ TATALAKSANA
3enatalaksanaan tumor tulang benigna biasanya tidak terlalu sulitdibanding dengan tumor tulang maligna.3ada tumor tulang benigna yang jelas. misalnya non-ossifying fibrosa, osteokondroma yang ke%il biasanya tidakdi perlukan tindakan khusus.pabila jenis tumor diragukan maka perludilakukan pemeriksaan biopsi.Tujuan pengambilan biopsi adalah memperoleh material yang %ukup untuk pemeriksaan histologis, untuk membantu menetapkan diagnosis serta staging tumor.Caktu pelaksanaan biopsi sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologis yang dipergunakan pada staging. 3asien dengan tumor tulang maligna memerlukan terapi kombinasi dari pembedahan (surgery$, kemoterapi dan radioterapi. 1. Surgery (pembedahan$ >angkah utama penatalaksanaan tumor tulang maligna pembedahan karena tumor tulang ini kurang berespon terhadap terapi radiasi dan kemoterapi.7ariasi penatalaksanaan bedah dapat dilakukan dengan kuret intralesi untuk lesi grade rendah, eksisi radikal, bedah beku hingga amputasi radikal untuklesi agresif grade tinggi.>esi besar yang rekuren penatalaksanaan palingtepat adalah amputasi. ". 4emoterapi 4emoterapi, meskipun bukan yang paling utama, namun ini diperlukan jika kanker telah menyebar ke area tubuh lainnya. Terapi ini menggunakan obat anti kanker (%ytoto2i%$ untuk menghan%urkan sel-sel kanker. amun kemoterapi dapat memberikan efek samping yang tidak menyenangkan bagi tubuh. &. +adioterapi 3rinsip radioterapi adalah membunuh sel kanker menggunakan sinar berenergi tinggi. +adioterapi diberikan apabila masih ada residu tumor, baik makro maupun mikroskopik. +adiasi diberikan dengan dosis per fraksi ",!9y per hari dan total !0-!! 9y memberikan hasil bebas tumor. ()$ 15
2., KOMPLIKASI 4omplikasi yang dapat ditimbulkan oleh tumor tulang sendiri misalkan seperti
fraktur pada tulang karena terdesak oleh massa yang semakin membesar. Selain karena desakan massa, fraktur juga dapat terjadi akibat dari terapi tumor tulang itu sendiri. Selain fraktur, tumor ganas paru juga dapat menyebabkan penyebaran ke jaringan dan organ lain. ($ 2.- PROGNOSIS 3rognosis tumor tulang tergantung dari jenis tumor dan keadaan saat pertamakali terdiagnosis. Semakin lanjut stadium tumor tulang saat pertama kali terdiagnosis maka akan semakin sulit untuk penatalaksanaannnya. 4emudian untuk tumor jinak tulang akan menghasilkan prognosis yang lebih baik dari pada tumor ganas tulang. Selain itu, pengobatan yang adekuat juga dapat memberi hasil prognosis yang baik. (10$
BAB III KESIMPULAN Tumor tulang terjadi ketika sel-sel dalam tulang tumbuh se%ara tidak terkontrol dan membentuk suatu massa yang dapat menjadi jinak maupun ganas. 5aktor resiko yang dapat menyebabkan tumor tulang adalah faktor keturunan, virus, radiasi pengion, hormonal, kegagalan sistem imun, dan adanya paparan terus menerus dengan 8at kimia. Tumor tulang sendiri dapat 16
dibedakan menjadi tumor jinak tulang yang meliputi osteoma, osteoblastoma, kondroma, kondroblastoma, dan osteokondroma, serta tumor ganas tulang yang meliputi osteosarkoma dan
sarkoma ewing. =ntuk menegakkan diagnosis tumor tulang sendiri dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan laboratorium. Tatalaksananya tergantung pada keadaan dari tumor itu sendiri, pada tumor ganas biasanya dilakukan dengan serangkaian operasi, kemoterapi, dan radiasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. 3etre : %7ay. ?steology (bone anatomy$. bone joint surg. "01&D 1($6 1#)-!&. ". larke :. ormal bone anatomy and physiology. lin m So% ephro. "00)D &(&$6 1&1-. &.
17
#. *orfman <*, 8erniak :, 4ot8 +, 7anel *, 3ark ;4, and =nni 44. Fn C9, 3offyn :, *e 7is%here 3, Sys 9, 7anel *, @ 7erstrate 4>. ompli%ation of bone tumors after multimodal therapy. Bur +adiol. "011D ''(1$6 !1/'. 10. =niversity of aryland edi%al enter. :one Tumor. vailable at 6 http6EEumm.eduEhealthEmedi%alEen%yEarti%lesEbone-tumor. a%%essed anuary ), "01'.
18
