BAB I PENDAHULUAN
Sepsis Sepsis merupak merupakan an respon responss sistem sistemik ik terhad terhadap ap infeks infeksii dimana dimana pathoge pathogen n atau atau toksin toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi. (infeksi dan inflam inflamasi asi). ). Sepsis Sepsis dibagi dibagi dalam dalam deraja derajatt Systemic Systemic Inflammator Inflammatoryy Response Response Syndrome Syndrome (SIRS) (SIRS),, sepsis, sepsis berat, sepsis dengan hipotensi, dan syok septik. Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon sistemik dapat disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal. Sepsis, syok sepsis, dan kegagalan multipel organ (MO) mengenai hampir !"#. #### penduduk di $merika Serikat dan menyebabkan kematian sebanyak %&".### orang. $ngka kematian oleh karena sepsis berkisar ', dari seluruh penyebab kematian di $merika Serikat, setara dengan angka kematian yang disebabkab oleh infark miokardial dan jauh lebih tinggi dari kematian oleh karena $I*S dan kanker payudara. Seps Sepsis is meru merupa paka kan n pros proses es infe infeks ksii dan dan infl inflam amas asii yang yang komp komple leks ks dimu dimula laii deng dengan an rangsangan endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi makrofag, sekres sekresii berbag berbagai ai sitoki sitokin n dan mediat mediator, or, aktiva aktivasi si komple komplemen men dan netrof netrofil, il, sehing sehingga ga terjad terjadii disfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi+kegagalan organ multipel.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Syok Septic
Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. *itandai dengan panas, takikardia, takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah. Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan •
-yperthermia+hypothermia (/012 3",401)
•
5a6hypneu (respiratory rate %#+menit)
•
5a6hy6ardia (pulse &##+menit)
•
&# 6ell immature
•
Suspe6ted infe6tion
7iomarker sepsis (11M %##) adalah prokalsitonin (865)2 Creactive Protein (1r8).
2.2 Deraat Sep!i!
&. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), (SIRS), ditandai dengan .% gejala sebagai berikut a) -ypertherm -yperthermia+hy ia+hypotherm pothermia ia (/,012 (/,012 3",401) 3",401) b) 5akipnea (resp %#+menit) 6) 5a6hy6 5a6hy6ard ardia ia (nadi (nadi &##+m &##+meni enit) t) d) 9eukositosi 9eukositosiss &%.###+m &%.###+mm m atau atau 9eukopeni 9eukopeniaa 3:.###+mm 3:.###+mm e) &# &# 6ell 6ell imat imatur uree %. Sepsis " Infeksi disertai SIRS . Seps Sepsiis 7er 7erat at Sepsis yang disertai MO*S+MO, hipotensi, oliguria bahkan anuria. :. Seps Sepsiis deng dengan an hipo hipottens ensi Sepsis Sepsis dengan dengan hipote hipotensi nsi (tekan (tekanan an sistol sistolik ik 3'# mm-g mm-g atau atau penurunan tekanan sistolik :# mm-g). ". Syo Syok se septik Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi 6airan, dan disertai hipoperfusi jaringan.
Per(e$aan Sin$ro%a Sep!i! $an Syok Sep!i! Sindroma sepsis Syok Sepsis 5akipneu, respirasi %#@+m Sindroma sepsis ditambah dengan
5akikardi '#@+m
gejala
-ipertermi / 1
-ipotensi '# mm-g
-ipotermi ",4 1
5ensi menurun sampai :# mm-g dari
-ipoksemia
baseline dalam ;aktu & jam
8eningkatan laktat plasma
Membaik dengan pemberian 6airan
Oliguria, >rine #," 66+kg77 dalam & jam
danpenyakit sho6k hipovolemik, infark miokard dan emboli pulmonal sudah disingkirkan
2.# Epi$e%io&ogi
*alam kurun ;aktu % tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri gram negatif di $S yaitu antara &##.###<##.### kasus pertahun, tetapi sekarang insiden ini meningkat antara ##.###<"##.### kasus pertahun. Sho6k akibat sepsis terjadi karena adanya respon sistemik pada infeksi yang seirus. =alaupun insiden sho6k sepsis ini tak diketahui namun dalam beberapa tahun tahun terakhi terakhirr ini 6ukup 6ukup tinggi tinggi -al ini diseba disebabkan bkan 6ukup 6ukup banyak banyak faktor faktor predis predispos posisi isi untuk untuk terjadiny terjadinyaa sepsis sepsis antara antara lain diabetes melitus, melitus, sirhosis sirhosis hati, alkoholism alkoholisme, e, leukemia, leukemia, limfoma, limfoma, keganasan, keganasan, obat sitotoksis sitotoksis dan imunosupre imunosupresan, san, nutrisi nutrisi parenteral parenteral dan sonde, infeksi traktus urinarius dan gastrointestinal. *i $S syok sepsis adalah penyebab kematian yang sering di ruang I1>.
2.' Etio&ogi Syok Septic
Sho6k sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif !# (pseudomonas aurigi auriginos nosa, a, klebsi klebsiell ella, a, entero enterobak bakter ter,, e6holi, e6holi, proteu proteus). s). Infeks Infeksii bakteri bakteri gram gram positi positiff %#<:# %#<:# (stafi (stafilok lokoku okuss aureus aureus,, streto stretokoku kokus, s, pneumok pneumokokus okus), ), infeks infeksii jamur jamur dan virus virus %< %< (dengue (dengue hemorrhagi6 fever, herpes viruses), proto?oa (malaria fal6iparum). Sedangkan pada kultur yang sering sering ditemukan ditemukan adalah adalah pseudomonas pseudomonas,, disusul disusul oleh stapilokokus stapilokokus dan pneumokokus. pneumokokus. Sho6k sepsis yang terjadi karena infeksi gram negatif adalah :# dari kasus, sedangkan gram positif adalah "<&" dari kasus.
8enyebab terbesar sepsis adalah bakteri gram (<)
yang memproduksi endotoksin
glikoprotein kompleks sedangkan bakteri gram (A) memproduksi eksotoksin yang merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri menghasilkan berbagai produk yang dapat menstimulasi sel imun. Sel tersebut akan terpa6u untuk melepaskan mediator inflamasi. 8roduk yang berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (98S). 98S merangsang peradangan jaringan, demam dan syok pada penderita yang terinfeksi. Struktur lipid $ dalam 98S bertanggung ja;ab terhadap reaksi dalam tubuh penderita. 98S endotoksin gram (<) dinyatakan sebagai penyebab sepsis terbanyak, dia dapat langsung mengaktifkan sistme imun selular dan humoral, yang dapat menimbulkan perkembangan gejala septikemia. 98S sendiri tidak mempunyai sifat toksik tetapi merangsang pengeluaran mediator inflamasi yang bertanggung ja;ab terhadap sepsis. Makrofag mengeluarkan polipeptida, yang disebut faktor nekrosis tumor (5umor ne6rosis fa6tor +5B) dan interleukin & (I9<&), I9<4 dan I9
<
8asien yang berusia kurang dari & tahun dan lebih dari 4" tahun
2. Pe%a!angan a&at ina!ie
<
Cenous 6atheter
<
$rterial lines
<
8ulmonary artery 6atheters
<
Dndotra6heal tube
<
5ra6heostomy tubes
<
Intra6ranial monitoring 6atheters
<
>rinary 6atheter
#. Pro!e$+r ina!ie
<
1ystos6opi6
<
8embedahan
'. -e$ika!iT/erape+tic *egi%en!
<
5erapi radiasi
<
1orti6osteroids
<
On6ologi6 6hemotherapy
<
Immunosuppressive drugs
<
D@tensive antibioti6 use
0. Un$er&ying on$ition!
<
8oor state of health
<
Malnutrition
<
1hroni6 $l6oholism
<
8regnan6y
<
*iabetes Melitus
<
1an6er
<
Major organ disease E 6ardia6, hepati6, or renal dysfun6tion
2.' Patoi!io&ogi Syok Septic
Respon inflamasi sistemik timbul bila benda asing di dalam darah atau jaringan diketahui oleh tuan rumah. Respon ini bertujuan untuk menetralisir mikroorganisme dan produknya sampai
bersih, tetapi dapat terjadi efek negative pada tuan rumah, terutama kerusakan jaringan. Sitokin proinflamasi dan antiinflamasi yang diaktifkan di ruang intravas6ular melalui kehadiran material mikroba mempunyai efek merusak. Respon inflamasi yang berlebihan berperan terhadap gangguan hemodinamik dan iskemia jaringan dan berakhir sebagai multiple organ dysfunction. 8atofisiologi sepsis adalah 6omple@ karena memberikan efek pada hemodinamik. aktor koagulasi, respon kekebalan, dan proses metabolik berkaitan dengan serangkaian reaksi biokimia yang distimulasi mediator endogen. 8roduksi mediator endogen dirangsang oleh endotoksin, suatu lipopolisakarida yang merupakan bagian dari dinding sel bakteri gram
Pengar+/ en$otok!in
Dndotoksin mengaktifkan jalur klasik dan alternatif. 1a dan 1"a adalah produk utama komplemen protein yang diproduksi. Mediator ini menghasilkan vasodilatasi melalui pelepasan histamin dan meningkatkan permeabilitas kapiler, yang menyebabkan perpindahan 6airan ke interstisial. 8erpindahan
6airan ke interstisial juga disebabkan oleh vasodilatasi dan perubahan
permiabelitas yang disebabkan oleh endotoksin
+ reaksi mediator lain. 1ontoh
bradikinin,
prostaglandin, dan leukotrien metabolisme. 8erpindahan 6airan dari intravaskuler ke ruang interstisial menyebabkan
terjadinya hypovolemia, penurunan perfusi jaringan, dan hipoksia
jaringan. 8erfusi jaringan juga berkurang melalui pembentukan emboli dalam mikrosirkulasi. Goagulasi dipi6u oleh endotoksin, dengan mengaktifkan jalur koagulasi intrinsik , melalui faktor -ageman. Goagulasi lebih lanjut disebabkan oleh komplemen + platelet prostaglandin dengan
meningkatkan platelet aggregation dan aktivasi platelet factor . platelet factor diproduksi dan distimulasi oleh faktor lain 5umor nekrosis mediator endogen (5B, 6a6he6tin). 8roses biokimia yang diaktivasi oleh endotoksin digambarkan pada tabel &.
Ta(e& 1 Pro!e! Bioki%ia yang $ipac+ o&e/ en$otok!in $a&a% !ep!i! $an SI*S Pro!e! -e$iator $ktivasi jalur klasik dan 1a dan 1"a alternatif
Eek Casodilatasi 8eningkatan permeabelitas kapiler $ktivasi histamine Gemotaksis oleh leukosit 8latelet agregasi $ktivasi intrinsi6 koagulasi -ageman fa6tor (fa6tor HII) Goagulasi intravaskular $ktivasi kallikrein< 7radikinin Casodilatasi bradikinin 8eningkatan permeabelitas kapiler $ktivasi metabolism 8rostaglandin Casodilatasi ara6hidoni6 a6id 9eukotrien 8eningkatan permeabelitas kapiler 8latelet agregasi 7ronkokonstriksi *epressi myokardial 8roduksi Makrofag oleh 5umor nekrosis fa6tor Intravas6ular koagulasi sitokin (5B) Beutrofil agregasi Interleukin & Menimbulkan perusakan dan fagosit endotel sel dan adesi oleh 8mn Menghasilkan proteolitik enjim 8enurunan aktivitas lipase *emam 8engeluaran hormone Dndorphin, $15Casodilatasi pituitari -ipotensi -iperglikemia Sumber 7one,R1 T+%or necro!i! actor
5B dianggap sebagai mediator utama pada sepsis dan SIRS. Dndotoksin merangsang makrofag untuk menghasilkan 5B dan sitokin lainnya, seperti interleukin &, interferon dan
interleukin 4. 5B memiliki efek langsung dan juga menguatkan reaksi mediator lainnya, seperti 6as6ade koagulasi dan produksi leukotriene. 5B se6ara langsung mera6uni sel
terlibat dalam metabolisme
derangements. -al ini berkaitan dengan hubungan 5B dengan penurunan
aktivitas lipase
dengan men6egah penyerapan dan penyimpanan triglyserides.
Eek %eta(o&ik
7eberapa penyimpangan metabolik terlihat selama respon septik. -ypermetaboli6, -iperglikemi, katabolik terjadi sebagai akibat dari respon stres (rilis 6athe6olamine), endotoksin menstimulasi adreno6oti6otropi6 hormon ($15-) rilis dan 5B menyebabkan penurunan aktivitas en?im lipase. Flukosa, lemak. dan metabolisme protein berubah. Serum glukosa meningkat terkait dengan peningkatan produksi glukosa hepatik dan resistensi insulin perifer. 9ypolisis dan katabolisme 8rotein ditinagkatkan. katabolik, ditambah dengan perfusi terganggu dan hipoksia jaringan, berkontribusi terhadap kerusakan sel dan organ. Dmpat perubahan patofisiologi yang miokard,
vasodilatasi
masif,
utama terjadi pada syok septik adalah, depresi
maldistribution
volume
intravaskuler
dan
pembentukan
mi6roemboli (gambar &). *epresi miokard terjadi bila kekuatan kontraksi ventrikel menurun akibat dari mediator biokimia, termasuk yang terlibat di dalamnya adalah faktor depresi miokard, endotoksin, tumor nekrosis faktor, endorfin, produk komplemen dan leukotrien. vasodilatasi masif dan meningkatnya permeabilitas kapiler menyebabkan menurunnya jumlah darah kembali ke jantung (preload). 8enurunan afterload karena vasodilatasi terjadi akibat pelepasan mediator seperti bradikinin, endorphions, produk komplemen, histamin dan prostaglandin. Meskipn volume plasma normal pada fase a;al syok septik, akan menjadi maldistributed selama sho6k berlangsung karena peningkatan permeabilitas kapiler, vasokonstriksi selektif, dan oklusi vaskuler. 8eningkatan permeabilitas kapiler memungkinkan protein dan 6airan bergeser ke kompartemen interstisial dan inta6ellular. 5etapi tidak semua vaskular vasodilatasi. Stimulasi sistem saraf simpatik dan prostaglandin dan mediator biokimia lainnya menyebsdabkan vasokonstriksi selektif dalam sirkulasi paru, ginjal, dan splan6ni6.
$ktivasi dari sistem pembekuan dan agregasi neutrofil menyebabkan pembentukan mi6roemboli yang kemudian menutupi pembuluh darah ke6il, menyebabkan beberapa jaringan vaskular untuk menerima darah lebih dari yang mereka butuhkan, sementara yang lain menerima terlalu sedikit. Maldistribution darah ini menyebabkan hipoksia dan kurangnya dukungan gi?i ke beberapa daerah, menyebabkan disfungsi seluler yang akhirnya menyebabkan kematian sel.
%)D"#"*I)
3a%(ar 1 Patoi!io&ogi !yok !eptic
Production& 'elease and(or activation of endogenous ediators
Vasodilation
↑ Capillary Permiability
%)D"#" *I) Production& 'elease and(or activation of endogenous ediators
Vasodilati Clotting Platelet on Clottin Capillary Cascade AggregationPlatelet Permiab g Aggregat Shunting of Fluids ility Shunting of Fluids Casca ion intravascular to intravascular to Interstitial Intravascular de Distributional Interstitial icroemboli Hypovolemia ↑
Decreased Intravascular icroemboli #issue $actic Perfusion Acidosis Cellular Death ultiple "rgan Decreased #issue Failure Perfusion Deat h
Distributional Hypovolemia
$actic Acidosis
Cellular Death
ultiple "rgan Failure
Hypermetobolis m ! etabolic Derangements Catabolism of Protein ! Hypermetobolism etabolic Derangements
Catabolism of Protein
Direct %ndothelial Cell Damage
Direct %ndothelial Cell Damage
5ahap a;al syok septik di6irikan oleh fase hiperdinamik atau hangat sebagai mekanisme kompensasi diaktifkan. Selama fase ini, vasodilatasi besar terjadi di pembuluh vena dan arteri, menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik. *ilatasi
vena menurunkan arus vena
kembali ke jantung dan menurunkan preload. *ilatasi arteri menurunkan afterload. vasodilatasi ini menyebabkan penurunan tekanan darah, tekanan nadi melebar dan hangat, kulit flused. peningkatan denyut jantung merupakan kompensasi untuk mengimbangi hipotensi, peningkatan asidosis metabolik, terstimulasinya sistem saraf simpatik, dan adrenal. ventilasi + perfusi yang tidak seimbang terjadi di paru
gas darah arteri menunjukkan alkalosis pernafasan, asidosis metabolik, dan
hipoksemia. 5ingkat kesadaran menurun, pasien menjadi disorientasi, bingung, agresif, atau lesu. Suhu tubuh pasien meningkat sebagai
reaksi terhadap phyrogen
yang dibebaskan oleh
mikroorganisme yang menyerang. Getika proses syok septik terus berlangsung, kondisi pasien memburuk dan masuk ke dalam
fase hypodynami6, dengan penurunan output jantung dan
hipotensi. -asil dari fase kegagalan ventrikel yang disebabkan oleh hipoksemia miokard, akibat faktor depresan miokardial, dan asidosis, untuk menghasilkan peningkatan afterload. 5akikardia terjadi karena tubuh berusaha untuk mengkompensasi penurunan output jantung dan hipotensi. vasokonstriksi perifer menyebabkan peningkatan tekanan resistensi vaskular sistemik untuk mengimbangi penurunan tekanan darah . Gulit pasien menjadi pu6at, dingin dan lembap. 8ada 5abel %, men6antumkan gejala dan temuan klinis yang terlihat pada syok hiperdinamik dan syok hipodinamik.
Ta(e& 2.-anie!ta!i k&ini! $ari !yok !eptic
Syok Hiper$ina%ik -ipotensi
Syok /ipo$ina%ik -ipotensi
5akikardia
5akikardia
5akipnea (inspirasi dalam)
5akipnea (inspirasi dangkal)
$lkalosis respiratorik
$sidosis metaboli6
1urang jantung tinggi, 5CS 1urah
jantung
rendah,
rendah
tinggi
Gulit hangat, kemerahan
Gulit dingin, pu6at
-yperthermia+hypothermia
-ypothermia
8erubahan status mental
Status mental memburuk
8oliuria
*isfungsi
organ
dan
5CS
selular
(oliguria, GI*, $R*S) Sel darah putih meningkat
Sel darah putih menurun
-iperglikemia
-ipoglikemia
Sa O% /#
Sa O% 3 4#
2.0 -anie!ta!i K&inik Syok Septic 1. -anie!ta!i Kar$ioa!k+&ar a. Per+(a/an !irk+&a!i
Garakteristik hemodinamik utama dari syok septi6 adalah rendahnya tahanan vaskular sitemik (5CS) ,sebagian besar karena vasodilatasi yang terjadi Sekunder terhadap efek
*alam hubungnnya dengan vasodilatasi dan 5CS yang rendah, terjadi maldistribusi aliran darah. Mediator
(. Per+(a/an %iokar$ia&
Ginerja miokardial mengalami gangguan, dalam bentuk penurunan fraksi ejeksi ventri6ular dan juga gangguan kontraktilitas. a6tor depresan miokardial, yang berasal dari jaringan pankreatik iskemik, adalah salah satu penyebabnya. 5erganggunya fungsi jantung juga diakibatkan oleh keadaan metaboli6 abnormal yang diakibatkan oleh syok, yaitu adanya asidosis laktat, yang menurunkan responsivitas terhadap katekolamin. *ua bentuk pola disfungsi jantung yang berbeda terdapat pada syok septi6. 7entuk pertama di6irikan dengan 6urah jantung yang tinggi dan 5CS yang rendah, kondisi ini disebut dengan syok hiperdinamik. 7entuk kedua ditandai dengan 6urah jantung yang rendah dan peningkatan 5CS disebut sebagai syok hipodinamik.
3a%(ar 2. ar$ioa!c+&ar c/ange! a!!ociate$ 4it/ !eptic !/ock an$ t/e eect! o &+i$ re!+!citation.
$. ungsi normal kardiovaskular, 7. respon kardiovaskular pada syok septi6, 1.kompensasi resusitasi 6airan. (Sumber *ellinger R8 1ardiovas6ular management of septi6 sho6k. 1rit 1are Med %##2&':4<'"".)
B. -anie!ta!i He%ato&ogi
7akteri dan toksinnya menyebabkan aktivasi komplemen. Garena sepsis melibatkan respon inflamasi global, aktivasi komplemen dapat menunjang respon
vasoaktif (serotonin, tromboksan $). platelet teragregasi yang bersirkulasi telah diidentifikasi pada mikrovaskular, menyebabkan sumbatan aliran darah dan melemahnya metabolism selular. Selain itu endotoksin juga mengaktivasi system koagulasi, dan selanjutnya dengan menipisnya fa6tor
. -anie!ta!i -eta(o&ik
Fangguan metaboli6 yang luas terlihat pada syok septi6. 5ubuh menunjukkan ketidakmampuan progresif untuk menggunakan glukosa, protein, dan lemak sebagai sumber energy.
-iperglikemia
sering
dijumpai
pada
pada
a;al
syok
karena
peningkatan
glukoneogenesis dan resisten insulin, yang menghalangi ambilan glukosa ke dalam sel. *alam berkembangnya syok, terjadi hipoglikemia karena persedian glikogen menipis dan suplai protein dan lemak perifer tidak men6ukupi untuk memenuhi kebutuhan metaboli6 tubuh. 8eme6ahan protein terjadi pada syok septi6, ditunjukkan oleh tingginya eksresi nitrogen urine. 8rotein otot dipe6ah menjadi asam
menyebabkan terjadinya destruksi seluler atau nekrosis jaringan otak (8lum, &'/). 5etapi defisit neurologik fokal dapat terjadi akibat meningkatnya aggregasi platelet dan eritrosit sehingga menyumbat aliran darah serebral. Sedangkan *I1 dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan intra serebral.
2. -anie!ta!i P+&%ona&
Dndoto@in mempengaruhi paaru
2.5 Diagno!i! Syok Septic
*iagnosis a;al sepsis atau syok septik tergantung pada kepekaan dokter untuk menilai pasien dengan dan tanda a;al yang tidak spesifik seperti takipnnea, dispnea, takikardia dengan keadaan hiperdinamik, vasodilatasi perifer, instabilitas tempratur, dan perubahan keadaan mental. Geadaan seperti ini penting di perhatikan pada seperti pada ;anita E ;anita dengan resiko tinggi seperti pyelonefritis, korioamnionitis, endometritis, abortus septik, atau telah menjalani prosudur operasi emergensi. *iagnosa dan penanganan a;al ini sangat menentukan keberhasilan hidup pasien. 5anda yang tampak tergantung dari fase syok septik dan tipe kerusakan organ yang terjadi, tetapi hipotensi selalu ditemukan. Gebanyakan pasien mengalami peningkatan temperatur dan lekosit dengan pergeseran ke kiri, tetapi pada beberapa pasien terjadi penurunan temperatur dan kadar leukosit diba;ah normal. Sebagai akibat dari keadaan hiperdinamik jantung, terjadi gejala gejala pada jantung seperti iskemia, gagal jantung kiri, atau aritmia. Gonsekuansi klinik dari *I1 adalah perdarahan, trombosis dan hemolisis mikroangiopati. Garena pada syok sepsis
potensi terjadinya disfungsi ginjal dan hipovolemia, manifestasi klinik dapat berupa oligouria, hematuria dan proteinuria. *alam hal membantu menegakkan diagnosa sepsis atau syok septik, selain melalui pemeriksaan fisik, juga diperlukan pemeriksaan rongen dan kultur. *ua kuman yang sangat virulen dengan angka mortalitas yang tinggi adalah Streptokokus pyogens ( group $ streptokokus ) dan 1lostridium Sordeli. Ta(e& #. Kriteria Diagno!i! Seere !ep!i!Syok!eptik 7aria(&e U%+% 5emperature /. 6 atau 3 4 6 -R '#@+mnt 5akipnea 8enurunan status mental Signifikan edema %# ml+kg dalam %: jam -iperglikemia (&%# mg+dl) pada pasien non diabetes 7aria(e& in&a%a!i =71 &%###,3:### mm 1 reaktif protein meningkat 8ro6al6itonin plasma meningkat Cariabel heodinamik Sistolik 78 3'# mm-g+ M$8 3 !# mm-g SCO% !# 7aria(e& per+!i aringan 9aktat serum &mmol+9 1R5 % detik 7aria(&e gangg+an organ 8a O%+iO% 3## >rine output 3 #," ml+kgbb+jam Greatinin #," mg+dl IBR &." atau a8554# detik 8latelet 3&#####mm -iperbilirubin : mg+dl
Sumber 9evy MB et all%##&,1rit 1are Med &&%"#,%##.
2.6 Penata&ak!anaan Syok Septic
Darly goal dire6ted treatment, merupakan tatalaksana syok septi6, dengan pemberian terapi yang men6akup penyesuaian beban jantung, preload, afterload dan kontraktilitas dengan oxygen delivery dan demand . 8roto6ol tersebut men6akup pemberian 6airan kristaloid dan koloid "## ml tiap # menit untuk men6apai tekanan vena sentral (1C8) /<&% mm-g. 7ila tekanan arteri rata
Sumber Rivers %##& 5ata laksana syok sepik yang biasa digunakan pada $dvan6ed 1ardia6 9ife lSupport ($19S) and $dvan6ed 5rauma 9ife Support ($59S), meliputi ' tahap sebagai berikut (gambar :)
Stage! AB" I%%e$iate Sta(i&i8ation
9akukan dengan segera upaya resusitasi untuk mempertahankan patensi dan keadekuatan jalan napas, dan memastikan oksigenasi dan ventilasi. manajemen 8enanganan hipotensi pertama kali adalah dengan resusitasi volume se6ara agresif, baik dengan kristaloid isotonik, atau dalam kombinasi dengan koloid. angan mengganggu denyut jantung karena takikardia adalah manuver kompensasi $ir;ay harus dikontrol dan pasien diberikan oksigen dengan menggunakan ventilasi mekanik . -al ini biasanya membutuhkan intubasi endotrakeal dan ventilator. 5ujuan dari semua upaya resusitasi adalah untuk menjaga pengiriman oksigen tetap adekuat. Indikasi untuk intubasi dan ventilasi mekanik adalah kegagalan jalan napas, adanya perubahan status mental, kegagalan ventilasi dan kegagalan untuk oksigenasi. 8ada sepsis, oksigen tambahan hampir selalu diperlukan. -al ini disebabkan karena adanya peningkatan kebutuhan oksigen oleh otot
penggunaan ventilasi mekanis bertujuan untuk
mengatasi hal tersebut. Stage " re9e!ta(&i!/ing t/e circ+&ation
-ipotensi disebabkan oleh depresi miokard, vasodilatasi e@travas6ation patologis dan sirkulasi volume karena kebo6oran kapiler luas. >paya pernafasan a;al adalah upaya untuk memperbaiki hipovolemia absolut dan relatif dengan mengisi pohon vaskular. $da bukti yang bagus bah;a tujuan a;al diarahkan resusitasi volume agresif meningkatkan hasil pada sepsis 8emberian 6airan resusitasi
(kristaloid) seperti salin normal atau laktat Ringer.
8emberian 6airan dalam jumlah besar dapat menimbulkan redistribusi ke interstisial (ekstravaskular) sehingga pasien dapat menjadi sangat edematous . 8emberian resusitasi kristaloid dapat berhubungan dengan a6idemia, karena hyper6hloremia (disebut Jasidosis dilutionalJ). 1airan Ringerlaktat tidak aman diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati parah.
+ Step D : Detectie 4ork 9 /i!tory, p/y!ica&, i%%e$iate ine!tigation
Gaji ri;ayat, lakukan pemeriksaan fisik pada pasien, dan mengukur sejauh mana sepsis suhu, jumlah sel putih, asam
+ Step E : Step E" E%piric T/erapy ; Anti(iotic! an$ Actiate$ Protein 8emilihan antibiotik tertentu tergantung pada
-
-asil kultur (menentukan jenis dari bakteri dan resistensi terhadap mikroba)
-
Status
immune
pasien
(pasien
dengan
neutropenia
dan
penggunaan
obat
immunosuppressive ), alergi, kelainan fungsi renal dan hepar.
-
ketersediaan antibiotik, pola resistansi rumah sakit, dan variabel klinis pasien diperlakukan
-
8emberian a6tivated protein 1 bila ada indikasi$6tivated protein 1 memodulasi inflamasi dan koagulasi baik pada sepsis berat, dan mengurangi kematian. $6tivated protein 1 (drotre6ogin alfa) merupakan protein endogen yang mempromosikan fibrinolisis dan menghambat trombosis dan inflamasi.
Step ) : )in$ an$ contro& t/e !o+rce o inection
Respon inflamasi sistemik terjadi bersamaan dengan
infeksi persisten $nda harus
menemukan sumber dan melakukan kontrol. Ini merupakan pekerjaan detektif yang lebih luas . 8ada tahap a;al detektif, serangkaian kultur dilakukan sebagai bagian dari penyelidikan sumber infeksi. 8emeriksaan fisik lebih lanjut perlu dilakukan, yang biasanya akan menunjukkan situs infeksi, tes diagnosti6 lain yang lebih mahal
Step 3 : 3+t" ee$ it to preent i&&+! atrop/y an$ (acteria& tran!&ocation
-
8emberian nutrisi untuk men6egah atrophy villus dan bakterial translokasi
-
8en6egahan atrofi vili mukosa usus dan bakteri translokasi melibatkan restorasi aliran darah splanknik dan gi?i lumen usus.
-
Dfek obat vasoaktif terhadap aliran darah ke usus. 9apisan usus membutuhkan oksigen, dari darah, dan nutrisi, agar lumen usus tetap utuh. Geberadaan lapisan ini penting sebagai penghalang terhadap translokasi bakteri
(&). 8emberian nutrisi enteral mempertahankan hal tersebut. Strategi perlindungan telah mun6ul menggabungkan vasodilator splanknik, seperti dobutamine, dengan makan Immunonutrition (%) strategi terkini tentang pemberian nutrisi enteral yaitu dengan menggabungkan glutamin, omega< asam lemak, arginin dan ribonu6leotides dan ?at makan konvensional. $da beberapa bukti bah;a formula ini dapat mengurangi risiko infeksi.
Step H : He%o$yna%ic!" a!!e!! a$e<+acy o re!+!citation an$ preention o organ ai&+re.
- Gaji keadekuatan resusitasi dan pen6egahan gagal organ - Ge6ukupan resusitasi dievaluasi dengan melihat pada perfusi organ < menggunakan pemeriksaan klinis dan interpretasi variabel. 8engukuran tekanan darah langsung (menggunakan jalur arteri) adalah penting untuk membimbing terapi, dan ada hubungan yang kuat antara pemulihan tekanan darah dan output urin. 5ekanan vena sentral berguna untuk memantau status volume, tapi nilai ke6il dalam hal perfusi organ. $nalisa gas darah, p-, defisit dasar dan laktat serum adalah panduan yang berguna dari semua perfusi tubuh dan metabolisme anaerobik. Selama proses resusitasi,
harus
asidosisnya dan defisit dasar dari laktat dalam serum.
+
Step I : Iatrogenic Iatrogenic in+rie! an$ co%p&ication!
bertahap mengurangi
Monitor pemberian analgesia, sedasi dan psikospiritual pasien, kontrol gula darah dan monitor adanya adrenal insufisiensi. 8asien sakit kritis
di unit pera;atan intensif memiliki kondisi yang rentan
terhadap sumber infeksi . 5im kesehatan harus berupaya untuk melakukan tindakan yang akan memperburuk kondisi pasien, misalkan trombosis vena dalam (*C5), luka tekanan. Selain itu, penggunaan endotrakealtube dapat menjadi
jalan bagi organisme untuk
menginfeksi paru
•
-
9ihat keefektifan ren6ana terapi dan menilai kembali therapy yang sudah dilakukan
-
$pakah terapi tersebut masih diperlukan. ika hemodinamik pasien sudah stabil dan sumber infeksi telah dikendalikan, adalah tidak mungkin bah;a kateter arteri paru
vasopressor dan ventilasi mekanik harus
dilakukan. ika pasien tidak melakukan perbaikan se6ara klinis, $nda harus mempertanyakan mengenai sumber kontrol lain yang belum teridentifikasi Step KL : Keep Looking. Hae 4e a$e<+ate&y contro&&e$ t/e !o+rce= Are t/ere !econ$ary !o+rce! o inectionin&a%%ation.
-
Monitor segala sesuatu yang mungkin terjadi, apakah kita sudah menguasai sumber infeksiK $pakah ada sumber
-
5im pera;atan harus selalu ;aspada terhadap sumber kontrol. -al
pernapasan, saluran kemih. Saluran 6erna tidak boleh dilupakan karena dapat beresiko terjadinyakolesistitis, perforasi tukak lambung.
Step -N : -eta(o&ic an$ Ne+roen$ocrine contro&. Tig/t contro& o (&oo$ !+gar. A$$re!! a$rena& in!+iciency. T/ink a(o+t ear&y aggre!!ie $ia&y!i! in rena& ai&+re
Gontrol ketat gula darah. Monitor adanya insufisiensi adrenal. 9akukan dialisa bila ditemukan adanya gagal ginjal akut Sepsis
adalah
penyakit
multisistem
dipengaruhi
oleh
respon
neuroendokrin.
-iperglikemia tidak dapat dihindari dan ada bukti yang bagus bah;a kontrol gula darah meningkatkan harapan hidup. 3a%(ar ' . Stepwise approach to sepsis and septic shock
*alam melakukan evaluasi pasien sepsis, diperlukan ketelitian dan pengalaman dalam men6ari dan menentukan sumber infeksi, menduga patogen yang menjadi penyebab (berdasarkan pengalaman klinis dan pola kuman di RS setempat), sebagai panduan dalam memberikan terapi antimikroba empirik. 8enatalaksanaan sepsis yang optimal men6akup eliminasi patogen penyebab infeksi, mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila diperlukan, terapi
antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan. Casopresor dan inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjadi respons imun maladaptif host terhadap infeksi. &. Resusitasi Men6akup tindakan airway (A), reat!ing ("), circulation (C) dengan oksigenasi, terapi 6airan (kristaloid dan+atau koloid), vasopresor+inotropik, dan transfusi bila diperlukan. 5ujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 4 jam pertama adalah 1C8 /<&% mm-g, M$8 4" mm-g, urine #." ml+kg+jam dan saturasi oksigen !#. 7ila dalam 4 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak men6apai !# dengan resusitasi 6airan dengan 1C8 /<&% mm-g, maka dilakukan transfusi 8R1 untuk men6apai hematokrit # dan+atau pemberian dobutamin (sampai maksimal %# Lg+kg+menit). 7anyak pasien syok sepsis terjadi penurunan volume intravaskuler, sebagai respon pertama harus diberikan 6airan jika terjadi penurunan tekanan darah. >ntuk men6apai 6airan yang adekuat pemberian pertama & 9<&," 9 dalam ;aktu &<% jam. ika tekanan darah tidak membaik dengan pemberian 6airan maka perlu dipertimbangkan pemberian vasopressor seperti dopamin dengan dosis "<&# ug+kg77+menit. *opamin diberikan bila sudah ter6apai target terapi 6airan, yaitu M$8 4#mm-g atau tekanan sistolik '#<&&# mm-g. *osis a;al adalah %<" Lmg+Gg 77+menit. 7ila dosis ini gagal meningkatkan M$8 sesuai target, maka dosis dapat di tingkatkan sampai %# Lg+ Gg77+menit. 7ila masih gagal, dosis dopamine dikembalikan pada %<" Lmg+Gg 77+menit, tetapi di kombinasi dengan levarterenol (noreepinefrin). 7ila kombinasi kedua vasokonstriktor masih
gagal, berarti
prognosisnya
buruk
sekali.
*apat
juga diganti
dengan
vasokonstriktor lain (fenilefrin atau epinefrin). %. Dliminasi sumber infeksi 5ujuan menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya tidak men6apai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi dan implan prostesis yang terinfeksi. 5indakan ini dilakukan se6epat mungkin mengikuti resusitasi yang adekuat.
. 5erapi antimikroba Merupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. 5erapi antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat, setelah kultur diambil. 5erapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas mela;an patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis. Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang dapat men6egah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ. 8emberian antimikrobial dinilai
kembali
setelah
:/
jam
berdasarkan
data
mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bah;a terapi kombinasi lebih baik daripada monoterapi. Indikasi terapi kombinasi yaitu •
Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui
•
8asien yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni
•
*ibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat pathogen (pseudomonas aureginosa, enterokokus)
:. 5erapi suportif a. Oksigenasi 8ada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera dilakukan. b. 5erapi 6airan •
-ipovolemia harus segera diatasi dengan 6airan kristaloid (Ba1l #.' atau ringer laktat) maupun koloid.
•
8ada keadaan albumin rendah (3% g+d9) disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.
•
5ransfusi 8R1 diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar -b rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard dan renjatan septik. Gadar -b yang akan di6apai pada sepsis masih kontroversi antara /<&# g+d9.
6. Casopresor dan inotropi6 Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian 6airan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Casopresor diberikan mulai dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk men6apai M$8 4# mm-g atau tekanan darah sistolik '#mm-g. *apat dipakai dopamin /Lg+kg.menit,norepinefrin #.#<&."Lg+kg.menit,
phenylepherine
#."
#."Lg+kg+menit. Inotropik dapat digunakan dobutamine %<%/ Lg+kg+menit, dopamine
Butrisi
8ada
metabolisme
glukosa
terjadi
peningkatan
produksi
(glikolisis,
glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi dan penumpukan laktat dan ke6enderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein. 8ada sepsis, ke6ukupan nutrisi kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin. g. Gontrol gula darah 5erdapat penelitian pada pasien I1>, menunjukkan terdapat penurunan mortalitas sebesar &#.4<%#.% pada kelompok pasien yang diberikan insulin untuk men6apai kadar gula darah antara /#<&&# mg+d9 dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru diberikan bila kadar gula darah &&" mg+d9. Bamun apakah pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam praktek I1>, masih perlu dievaluasi, karena ada risiko hipoglikemia. h. Fangguan koagulasi 8roses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi dan *I1 (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi). 8ada sepsis berat dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasi mengakibatkan
kegagalan
organ.
5erapi
antikoagulan,
berupa
heparin,
antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan, tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas. >ntuk masa mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal merupakan harapan dan diharapkan dapat menurunkan biaya pengobatan dan dapat meningkatkan efektifitas. 8ada binatang per6obaan pemberian 5B antibodi hanya efektif bila diberikan sebagai profilak. Suatu studi preklinik dengan antibodi 17###4 dan 5B antibodi lainnya dapat digunakan sebagai profilak dan mungkin juga dapat digunakan untuk pengobatan ;alaupun terapeuti6 ;indo;< nya sempit. 8emberian -$<&$ #uman monoclonal antiody sebaiknya dipertimbangkan pada pasien sepsis yang penyebabnya di6urigai bakteri Fram
negative, terutama pada sumber infeksi saluran 6erna dan saluran kemih yang sering disebabkan kuman Fram negatif (Mansjoer, %##&).
i.
Gortikosteroid -anya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. -idrokortison dengan dosis "# mg bolus IC :@+hari selama ! hari pada pasien dengan renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol. Geadaan tanpa syok, kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi sepsis. 8emberian kortikosteroid pada binatang per6obaan yang dibuat sepsis dapat menurunkan angka mortalitas. 8ada suatu studi prospektif pada manusia pemberian dosis tinggi # mg metil prednisolon+kg77 dan diikuti " mg+kg77+jam sampai ' jam pada ke dua studi ini tidak didapatkan peningkatan angka mortalitas. 8ada penelitian yang lain juga didapatkan hasil yang sama dan hanya dapat memperbaiki keadaan sho6k tetapi tidak memperbaiki angka mortalitas.
". Modifikasi respons inflamasi $nti endotoksin (imunoglobulin poliklonal dan monoklonal, analog lipopolisakarida)2 antimediator spesifik (anti<5B, antikoagulan
2.> Progno!i!
Geseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang rata< rata :# (kisaran &# to '#, tergantung pada karakteristik pasien). -asil yang buruk sering mengikuti kegagalan dalam terapi agresif a;al (misalnya, dalam ;aktu 4 jam dari diagnosa
di6urigai).
Setelah
laktat
asidosis
berat
dengan
asidosis
metabolik
de6ompensated menjadi mapan, terutama dalam hubungannya dengan kegagalan multiorgan, syok septik 6enderung ireversibel dan fatal.
BAB III KESI-PULAN
7ila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toksik, takikardia, takipneu, kesadaran menurun dan oliguria harus di6urigai terjadinya sepsis (tersangka sepsis). 8ada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangka sepsis
disertai
hasil
pemeriksaan
penunjang
berupa
lekositosis
atau
lekopenia,
trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri, 1R8 (A), 9D* meningkat dan hasil biakan kuman penyebab dapat (A) atau (<). Geadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda
