FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN 2009
SYOK SEPTIK Refrat Stase Anestesi Pembimbing : dr. Ria !. Farid" S#.An Disusun oleh : !e$%in &'ni's ( 0)*2009000+ A$%in Hartant, ( 0)*20090020 N,-$ia . . ( 0)*200900// isn' Adi#'tra ( 0)*200100)2 Teresia R. Da%ita ( 0)*200100*1 0)*200100*1
DEPARTEMEN ANESTESI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN JAKARTA
Daftar Isi De-nisi.......................... De-nisi.............................................. ........................................ ....................................... .................................... ................................ ................. .. 2 E#ide3i,$,4i................... E#ide3i,$,4i....................................... ....................................... ....................................... ........................................ ................................. ............. 5 Fa6t,r Resi6,...... Resi6,.......................... ........................................ ........................................ .............................................................. ............................................ .. / Eti,$,4i........................ Eti,$,4i........................................... ....................................... ........................................ ........................................ .................................. ................ .. / Pat,-si,$,4i......... Pat,-si,$,4i............................ ....................................... ........................................ ........................................ ................................. ........................ ........... 1 Peran Sit,6in #ada Se#sis........................ Se#sis............................................ ..................................................... ........................................... .......... 9 Peran K,3#$e3en #ada Se#sis................................... Se#sis......................................................................... .......................................... .... *0 Peran NO #ada Se#sis......................................... Se#sis............................................................. ...................................... .............................. ............ *0 Peran Netr,-$ #ada Se#sis......................... Se#sis............................................. ........................................ ........................................** ....................** 7e8a$a K$inis.............................. K$inis.................................................. ........................................ ........................................ ........................................ .................... *+ Fase I 6,3#ensasi.............. 6,3#ensasi.................................. ........................................ ......................................................... ......................................... .... *5 Fase II De6,3#ensasi............ De6,3#ensasi................................ ........................................ ........................................ ................................... .................. ... *5 Fase III Irre%ersi:$e.......... Irre%ersi:$e.............................. ........................................ ....................................................... ............................................ ......... */ Di;erentia$ Di;erentia$ Dia4n,sis....................... Dia4n,sis........................................... ........................................ .................................. ............................. .................. ... *1 Penata$a6sanaan......... Penata$a6sanaan............................. ........................................ ....................................... .......................................... .................................. ........... *1 Ear$< 7,a$ Dire=ted Tera#<............................................ Tera#<............................................................... ......................................2* ...................2* Per:ai6an Per:ai6an e3,dina3i6......................... e3,dina3i6............................................. ....................................... .......................................... ......................... 22 Pe3a6aian Pe3a6aian Anti:i,ti6........................ Anti:i,ti6............................................ ........................................ ................................................. ............................. 2+ Tera#i Tera#i S'#,rtif.................. S'#,rtif...................................... ........................................ ........................................ .................................... ......................... ......... 2> !,di-6asi Res#,ns Res#,ns In?a3asi............................. In?a3asi................................................. ........................................ ................................ ............ 2/ Pr,4n,sis.......... Pr,4n,sis.............................. ........................................ ........................................ ....................................... ........................................ ......................... .... 2) Referensi............ Referensi............................... ....................................... ........................................ .................................................. ........................................... ............. 2)
Daftar Isi De-nisi.......................... De-nisi.............................................. ........................................ ....................................... .................................... ................................ ................. .. 2 E#ide3i,$,4i................... E#ide3i,$,4i....................................... ....................................... ....................................... ........................................ ................................. ............. 5 Fa6t,r Resi6,...... Resi6,.......................... ........................................ ........................................ .............................................................. ............................................ .. / Eti,$,4i........................ Eti,$,4i........................................... ....................................... ........................................ ........................................ .................................. ................ .. / Pat,-si,$,4i......... Pat,-si,$,4i............................ ....................................... ........................................ ........................................ ................................. ........................ ........... 1 Peran Sit,6in #ada Se#sis........................ Se#sis............................................ ..................................................... ........................................... .......... 9 Peran K,3#$e3en #ada Se#sis................................... Se#sis......................................................................... .......................................... .... *0 Peran NO #ada Se#sis......................................... Se#sis............................................................. ...................................... .............................. ............ *0 Peran Netr,-$ #ada Se#sis......................... Se#sis............................................. ........................................ ........................................** ....................** 7e8a$a K$inis.............................. K$inis.................................................. ........................................ ........................................ ........................................ .................... *+ Fase I 6,3#ensasi.............. 6,3#ensasi.................................. ........................................ ......................................................... ......................................... .... *5 Fase II De6,3#ensasi............ De6,3#ensasi................................ ........................................ ........................................ ................................... .................. ... *5 Fase III Irre%ersi:$e.......... Irre%ersi:$e.............................. ........................................ ....................................................... ............................................ ......... */ Di;erentia$ Di;erentia$ Dia4n,sis....................... Dia4n,sis........................................... ........................................ .................................. ............................. .................. ... *1 Penata$a6sanaan......... Penata$a6sanaan............................. ........................................ ....................................... .......................................... .................................. ........... *1 Ear$< 7,a$ Dire=ted Tera#<............................................ Tera#<............................................................... ......................................2* ...................2* Per:ai6an Per:ai6an e3,dina3i6......................... e3,dina3i6............................................. ....................................... .......................................... ......................... 22 Pe3a6aian Pe3a6aian Anti:i,ti6........................ Anti:i,ti6............................................ ........................................ ................................................. ............................. 2+ Tera#i Tera#i S'#,rtif.................. S'#,rtif...................................... ........................................ ........................................ .................................... ......................... ......... 2> !,di-6asi Res#,ns Res#,ns In?a3asi............................. In?a3asi................................................. ........................................ ................................ ............ 2/ Pr,4n,sis.......... Pr,4n,sis.............................. ........................................ ........................................ ....................................... ........................................ ......................... .... 2) Referensi............ Referensi............................... ....................................... ........................................ .................................................. ........................................... ............. 2)
Definisi Syok adalah suatu sindrom klinis dimana terdapat kegagalan dalam pengaturan peredaran darah sehingga terjadi kegagalan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Kegagalan sirkulasi ini biasanya disebabkan oleh kehilangan cairan (hipovolemik), karena kegagalan pompa jantung ataupun karena perubahan resistensi vaskuler perifer.1 Syok secara garis besar dapat dibedakan menjadi beberapa jenis. Berikut adalah tabel singkat mengenai jenisjenis syok !" #enis Syok %ipovolemi k
Kard Kardio ioge geni nik k
$enyebab 1. $erdarahan ". Kehilangan plasma (misal pada luka bakar) &. 'ehidrasi, misal karena puasa lama, diare, muntah, obstruksi usus dan lain lain 1. ritm ritmia ia •
Bradikardi takikardi
". *angguan fungsi miokard • • •
+nfark miokard akut, terutama infark ventrikel $enyakit jantung arteriosklerotik iokardiopati
kanan
&. *angguan mekanis • • • •
-egurgitasi mitralaorta -upture septum interventrikular neurisma ventrikel massif bstruksi! ut flo/ ! stenosis atrium +nflo/ ! stenosis mitral, miksoma miksoma atrium kirithrombus
bstrukt uktif
Septik
0ensi nsion $n $neumo umothora 0amponade 0amponade jantung 2mboli $aru 1.+nfeksi bakteri gram negative, 3onto ntoh! 2schericia coli, Kle Klebsiella pneum neumon oniia, serratia,$roteus, ". Kokus gram positif, 3ontoh ! Stafilokokus, 2nterokokus, dan Streptokokus
2nterobact acter, er,
4eurogenik
•
'isfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang belakang dan
•
spinal syok (trauma medulla spinalis dengan 5uadriflegia atau paraplegia) -angsangan hebat yang tidak menyenangkan,misal nyeri hebat -angsangan pada medulla spinalis, misalnya penggunaan obat anestesi -angsangan parasimpatis pada jantung yang menyebabkan bradikardi
• •
jantung mendadak. %al ini terjadi pada orang yang pingan mendadak akibat gangguan emosional nafilaksis
•
ntibiotic 3ontoh ! $enisilin, sofalosporin, kloramfenikol, polimiin, ampoterisin B
•
Biologis 3ontoh ! Serum, antitoksin, peptide, toksoid tetanus, dan globulin
•
gamma
akanan 3ontoh ! 0elur, susu, dan udangkepiting
•
6ainlain 3ontoh ! *igitan binatang, anestesi local
0abel 1. #enisjenis Syok
Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan rangsangan endotoksin atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga terjadi disfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsikegagalan organ multipel.1 4omenklatur mengenai sepsis telah banyak dilakukan, salah satu yang paling sering digunakan ialah sepsis merupakan kelanjutan dari sebuah sindrom respons inflamasi sistemik Systemic Inflammatory Response Syndrome (S+-S) atau yang sering disebut sindrom sepsis ditandai dengan " dari gejala berikut !& a. Hyperthermia/hypothermia (7&8,&93: ;&<,=93) b. Tachypneu (resp 7">menit) c. Tachycardia (pulse 71>>menit)
d. Leukocytosis 71".>>>mm atau Leukopenia ;?.>>>mm e. 1>@ 7cell imature
Sepsis merupakan S+-S yang disertai dengan dugaan ataupun bukti adanya sumber infeksi yang jelas. Sepsis dapat berlanjut menjadi sepsis berat yaitu sepsis yang disertai dengan kegagalan organ multipel Multiple Organ Dysfunction / Multiple Organ Failure ('SA). Sepsis berat dengan hipotensi ialah sepsis dengan tekanan sistolik ;> mm%g atau penurunan tekanan sistolik 7?> mm%g. $erkembangan berikut dari sepsis ialah berujung pada suatu syok septik. Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi oleh sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, serta disertai dengan hipoperfusi jaringan.&
Syok septik didefinisikan sebagai keadaan kegagalan sirkulasi akut ditandai dengan hipotensi arteri persisten meskipun dengan resusitasi cairan yang cukup ataupun adanya hipoperfusi jaringan (dimanifestasikan oleh konsentrasi laktat yang melebihi ? mg d6) yang tidak dapat dijelaskan oleh sebabsebab lain.?
• • • • • • •
Perbedn Sindr!" Se#sis dn S$!% Se#sis Sindroma sepsis Syok Septik Sindroma sepsis ditambah dengan 0akipneu, respirasi 7">m gejala! 0akikardi 7>m %ipotensi > mm%g • %ipertermi 7&83 0ensi menurun sampai ?> mm%g dari • %ipotermi ;&<,=3 baseline dalam /aktu 1 jam %ipoksemia 0idak membaik dengan pemberian • $eningkatan laktat plasma cairan, serta penyakit syok liguria, Crine >,< cckgBB dalam 1 hipovolemik, infark miokard dan jam emboli pulmonal sudah disingkirkan
0abel ". $erbedaan Sindrom Sepsis dan Syok Septik ?
*ambar 1. 'iagram hubungan S+-S, Sepsis dengan +nfeksi<
*ambar ". Kriteria Bones untuk $engenalan Sepsis Berat<
E#ide"i!&!'i 'alam kurun /aktu "& tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri gram negatif di S yaitu antara 1>>.>>>&>>.>>> kasus pertahun, tetapi sekarang insiden ini meningkat menjadi sekitar &>>.>>><>>.>>> kasus pertahun. Syok akibat sepsis terjadi karena adanya respon sistemik pada infeksi yang seirus. Dalaupun insiden syok septik ini tak diketahui pasti namun dalam beberapa tahun terakhir ini cukup tinggi %al ini disebabkan cukup banyak faktor
predisposisi untuk terjadinya sepsis antara lain diabetes melitus, sirhosis hati, alkoholisme, leukemia, limfoma, keganasan, obat sitotoksis dan imunosupresan, nutrisi parenteral dan sonde, infeksi traktus urinarius dan gastrointestinal. 'i S syok sepsik adalah penyebab kematian yang sering di ruang +3C.
Sebuah studi oleh selama 1= melaporkan angka kejadian " kasus per 1>> penerimaan rumah sakit di S, dengan distribusi <<@ terjadi di +3C, 1"@ di bagian ga/at darurat dan &&@ pada non+3C.& .'ata yang lebih baru menunjukkan bah/a insiden tahunan sepsis terjadi sekitar <>< per 1>>.>>> kasus. Selain itu, insiden sepsis tersebut telah tumbuh sebesar @ setiap tahunnya?. Bakteri *ramnegatif biasanya menjadi salah satu etiologi tebanyak dengan proporsi &< hingga ?>@ pada kasus sepsis akan tetapi telah menurun menjadi "<&>@ pada ">>>.= Bakteri *rampositif menyebabkan &><>@ kasus, dan infeksi polimikrobial menyumbang sekitar "<@ =
. Sekitar <>@ dari pasien sepsis berkembang menjadi syok septik, dengan angka kematian
?<@.E 0empat yang paling sering mengalami infeksi adalah paruparu, abdomen, dan saluran kemih. Komplikasi dari syok septik meliputi cute Respiratory Distress Syndrome / -'S (18@), Disseminated Intra!ascular "oagulation / '+3 (&8@) dan gagal ginjal(<>@).8 $ria maupun orang de/asa yang lebih tua menjadi faktor predisposisi berkembangnya syok septik bila dibandingkan dengan perempuan
Fa6t,r Resi6,
Aaktor risiko pada sepsis berat dan syok septik ada lah sebagai berikut!1>
•
Csia ekstrem (;1> tahun dan 7 E> tahun) $enyakit primer (misalnya, sirosis hati, alkoholisme, diabetes mellitus, penyakit
•
cardiopulmonary, keganasan tumor padat, keganasan hematologi) +munosupresi (misalnya, neutropenia, terapi imunosupresif, terapi kortikosteroid, +F
•
• •
• •
penyalahgunaan narkoba, complement deficiencies, asplenia) perasi besar, trauma, luka bakar $rosedur invasif (misalnya, kateter, alat intravaskular, prosthetic device, hemodialisis dan kateter dialisis peritoneal, tabung endotrakeal) $engobatan antibiotik sebelumnya $era/atan di rumah sakit yang berkepanjangan
•
Aaktorfaktor lain, seperti melahirkan, aborsi, dan malnutrisi
E(i!&!'i +nfeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. -espon sistemik dapat disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal.
Cmumnya disebabkan kuman gram negatif. +nsidensnya meningkat, antara lain karena pemberian antibiotik yang berlebihan, meningkatnya penggunaan obat sitotoksik dan imunosupresif,
meningkatnya
frekuensi
penggunaan
alatalat
invasive
seperti
kateter
intravaskuler, meningkatnya jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat hidup lama, serta meningkatnya infeksi yang disebabkan organisme yang resisten terhadap antibiotik.
+nfeksi traktus repiratorius merupakan penyebab sepsis yang tersering diikuti infeksi abdomen dan jaringan lunak. Setiap sistem organ memiliki patogen yang berbeda, seperti di antaranya !1> •
+nfeksi traktur repiratorius ba/ah yang menyebabkan syok septik pada sekitar "<@ pasien, patogen yang umum o o o o o o o o o
Streptococcus pneumoniae #le$siella pneumoniae Staphylococcus aureus %scherichia coli Legionella species Haemophilus species naerobes *ramnegative bacteria Aungi
•
+nfeksi traktus urinarius yang menyebabkan syok septik pad a sekitar "<@ pasien, patogen yang umum ! o o o o o o
•
+nfeksi jaringan lunak yang menyebabkan syok septik pada sekitar 1<@ pasien, patogen yang umu ! o o o o o o
•
o o o o o o
% coli Streptococcus faecalis 'acteroides fragilis cineto$acter species &seudomonas species %ntero$acter species Salmonella species
+nfeksi saluran reproduktif lakilaki dan perempuan yang menyebabkan syok septik pada sekitar 1>@ pasien, patogen yang umum !
o o o o
•
S aureus Staphylococcus epidermidis Streptococci 3lostridia *ramnegative bacteria naerobes
+nfeksi traktus gastrointestinal yang menyebabkan syok septik pada 1<@ pasien, patogen yang umum ! o
•
% coli &roteus species #le$siella species &seudomonas species %ntero$acter species Serratia species
(eisseria gonorrhoeae *ramnegative bacteria Streptococci naerobes
Benda asing yang mengakibatkan infeksi berkontribusi <@ pada syok septik. S aureus) S epidermidis) adan fungiyeasts (eg, "andida species) merupakan patogen yang umum.
•
+nfeksi lainlain menyebabkan <@ syok septik. (eiserria meningitidis merupakan enyebab tersering pada golongan ini.
P(!fisi!&!'i Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. $ada bakteri gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (6$S). Suatu protein di dalam plasma, dikenal dengan 6B$ (6ipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit, diketahui berperan penting dalam metabolisme 6$S. 6$S masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga 6$S akan dimetabolisme. Sebagian 6$S akan berikatan dengan 6B$ sehingga mempercepat ikatan dengan 3'1?. Kompleks 3'1?6$S menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor kappaB (4AkB), tyrosin kinase(0K), protein kinase 3 ($K3), suatu faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya -4 sitokin oleh sel. Kompleks 6$S3'1? terlarut juga akan menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor" (06-").1 $ada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa 6ipoteichoic acid (60) dan peptidoglikan ($*) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis melalui " mekanisme! eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul %3 kelas ++ dari antigen presenting cells dan FGchains dari reseptor sel 0, kemudian akan mengaktivasi sel 0 dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih.1,11
*ambar &. Skema +nfeksi Sepsis
Peran Sitokin pada Sepsis ediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasi mikroorganisme. $ada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih, yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit, makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma seperti komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selain mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon .1,<
$ada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang terpenting adalah 04AH, +61, +6=, +68, +61" sebagai sitokin proinflamasi dan +61> sebagai antiinflamasi. $engaruh 04AH dan +61 pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi 0A, penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi molekul adhesi (+31, 26, F31, $'*A, hematopoetic gro*th factor , u$, $+1, $*2" dan $*+", pembentukan 4, endothelin+,.1 04AH, +61, +6=, +68 yang merupakan mediator primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin 2" ($*2"), tromboan " (0I"), $latelet ctivating Aactor ($A), peptida vasoaktif seperti bradikinin dan
angiotensin, intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping JatJat lain yang dilepaskan yang berasal dari sistem komplemen.1"
/al sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pada sepsis berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.1&
Peran Komplemen pada Sepsis Aungsi sistem komplemen! melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi respons imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. $ada sepsis, aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik. $otongan fragmen pendek dari komplemen yaitu 3&a, 3?a dan 3
Peran NO pada Sepsis 4 diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular. $ada sepsis, produksi 4 oleh sel endotel meningkat, menyebabkan gangguan hemodinamik berupa hipotensi. 4 diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit. $eningkatan sintesis 4 pada sepsis berkaitan dengan renjatan septik yang tidak responsif dengan vasopresor.1,<
Peran Netrofl pada Sepsis $ada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan pengaruh mediator kemotaktik. $ada keadaan sepsis, jumlah netrofil dalam sirkulasi umumnya meningkat, /alaupun pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun. Dalaupun netrofil penting dalam mengeradikasi kuman, namun pelepasan berlebihan oksidan dan protease oleh netrofil dipercaya bertanggungja/ab terhadap kerusakan organ. 0erdapat " studi klinis yang menyatakan bah/a
menghambat fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif, dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada pasien dengan sepsis juga tidak efektif .1&
+nfeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman *ram negatif yang menyebabkan kolaps kardiovaskuler. 2ndotoksin basil *ram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer.Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. $eningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer meyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskular ke interstisial yang terlihatsebagai edema. $ada syok sepsis hipoksia, sel yang
terjadi
tidak
disebabkan
oleh
penurunan
perfusi
jaringan
melainkan
karena
ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman Berlanjutnya proses inflamasi yang maladaptive akan menhyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsigagal organ multiple ('SA). $roses A merupakan kerusakan (in-ury) pada tingkat seluler (termasuk disfungsi endotel), gangguan perfusi ke organjaringan sebagai akibat hipoperfusi, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang ikut berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant su$stance), malnutrisi kaloriprotein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan.<
*ambar ?. Skema S yok Septik akibat +nfeksi Kuman *ram 4egatif
*ambar <. Skema *angguan %emodinamik pada $asien Sepsis <
Ge)& K&inis Keadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tandatanda syok (nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin, dan penurunan tekanan darah). *ejala syok sepsis yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin ; >,< cckgBBjam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi pulse pressure). $asienpasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nad i yang melebar.
0anda karakteristik sepsis berat dan syokseptik pada a/al adalah hipovolemia, baik relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi cairan). Kejadian ini mengakibatkan status hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga apabila volume
intravaskule adekuat, curah jantung akan meningkat. $ada sepsis berat kemampuan kontraksi otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi jantung intrinsik (sistolik dan diastolik) terganggu.
eskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia daripada peningkatan volume sekuncup), tetapi aliran darah perifer tetap berkurang. Status hemodinamika pada sepsis berat dan syok septik yang dulu dikira hiperdinamik (vasodilatasi dan meningkatnya aliran darah), pada stadium lanjut kenyataannya lebih mirip status hipodinamik (vasokonstriksi dan aliran darah berkurang).
0anda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok septik adalah gangguan ekstraksi oksigen perifer. %al ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer, sehingga kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya F" (pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. Kerusakan ini pada syok septik dipercaya sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan.
Karakteristik lain sepsis berat dan syok septik adalah terjadinya hiperlaktataemia, mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piruvat, bukan karena dys+o.ia jaringan (produksi energi dalam keterbatasan oksigen)
0abel &. Korelasi *ejala Klinis Syok dengan ekanisme dalam 0ubuh
Keadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi, dekompensasi (sudah tidak dapat ditangani oleh tubuh), dan ireversibel (tidak dapat pulih)."
Fase I : kompensasi $ada fase ini fungsifungsi organ vital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis, yaitu meningkatnya resistensi sistemik dimana terjadi distribusi selektif aliran darah dari organ perifer non vital ke organ vital seperti jantung, paru dan otak. 0ekanan darah diastolik tetap normal sedangkan tekanan darah sistolik meningkat akibat peninggian resistensi arteriol sistemik (tekanan nadi menyempit). Cntuk mencukupi curah jantung maka jantung mengkompensasi secara temporer dengan meningkatkan frekuensi jantung. 'isamping itu terdapat peningkatan sekresi vasopressin dan renin angiotensin aldosteron yang akan mempengaruhi ginjal untuk menahan natrium dan air dalam sirkulasi. anifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gaduh gelisah, kulit pucat dan dingin dengan pengisian kapiler (capillary refilling) yang melambat 7 " detik.
Fase II : Dekompensasi. $ada fase ini mekanisme kompensasi mulai gagal mempertahankan curah jantung yang adekuat dan sistem sirkulasi menjadi tidak efisien lagi. #aringan dengan perfusi yang buruk tidak lagi mendapat oksigen yang cukup, sehingga metabolisme berlangsung secara anaerobic yang tidak efisien. lur anaerobic menimbulkan penumpukan asam laktat dan asamasam lainnya yang berakhir dengan asidosis. sidosis akan bertambah berat dengan terbentuknya asam karbonat intra selular akibat ketidak mampuan sirkulasi membuang 3". sidemia akan menghambat kontraktilitas otot jantung
dan
respons terhadap
katekolamin. kibat lanjut asidosis akan menyebabkan terganggunya mekanisme energi dependent pompa 4aK ditingkat selular, akibatnya integritas membran sel terganggu, fungsi lisosom dan mitokondria akan memburuk yang dapat berakhir dengan kerusakan sel. 6ambatnya aliran darah dan kerusakan reaksi rantai kinin serta system koagulasi dapat memperburuk keadaan syok dengan timbulnya agregasi tombosit dan pembentukan trombos disertai tendensi perdarahan.
$ada syok juga terjadi pelepasan mediatorvaskular antara lain histamin, serotonin, sitokin (terutama 04ALtumor necrosis factor dan interleukin 1), anthin, oydase yang dapat membentuk oksigen radikal serta $A (platelets agregatin factor). $elepasan mediator oleh makrofag merupakan adaptasi normal pada a/al keadaan stress atau injury, pada keadan syok yang berlanjut justru dapat memperburuk keadaan karena terjadi vasodilatasi arteriol dan peningkatan permeabilitas kapiler dengan akibat volume intravaskular yang kembali kejantung (venous return) semakin berkuarang diserai timbulnya depresi miokard. anifestasi klinis yang dijumpai berupa takikardia yang bertambah, tekanan darah mulai turun, perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan mottled, capillary refilling bertambah lama), oliguria dan asidosis (laju nafas bertambah cepat dan dalam) dengan depresi susunan syaraf pusat (penurunan kesadaran).
Fase III : Irreversible Kegagalan mekanisme kompensasi tubuh menyebabkan syok terus berlanjut, sehingga terjadi kerusakankematian sel dan disfungsi sistem multi organ lainnya. 3adangan fosfat berenergi tinggi (0$) akan habis terutama di jantung dan hepar, sintesa 0$ yang baru hanya "@ jam dengan demikian tubuh akan kehabisan energi. Kematian akan terjadi /alaupun system sirkulasi dapat dipulihkan kembali. anifestasi klinis berupa tekanan darah tidak terukur, nadi tak teraba, penurunan kesadaran semakin dalam (soporkoma), anuria dan tandatanda kegagalan sistem organ lain.
0abel ?. Kriteria 'iagnosis 0anda dan 0emuan dalam Sepsis
Syok septik yang berat dapat berkemabang menjadi suatu sindrom gangguan penurunan fungsi organ multipel akibatnya hipoperfusi generalisata. Berikut adalah tandatanda kelainan sistemik pada ultiple rgan Aailure
ultiple rgan Aailure A'$M 1!?> atau 'dimers M",> dengan rendahnya platelet emanjangnya /aktu! protrombin partial thromboplastin $erdarahan
'+3
-espirotary 'istress.Syndrome
%ipoksemia
cute -enal Aailure
Kreatinin 7 ",> ugdl 4a. Crin ?> mmol6 Kelainan prerenal sudah disingkirkan
%epatobilier disfunction
Bil.7&? umol6 (",> mgd6) %arga alk. Aosfatase, S*0, S*$t dua kali harga normal
3entral 4ervous System 'isf..
*3S ; 1<
0abel <. 0anda ultiple rgan Aailure
Differen(i& Di'n!sis • • • • • • • • • •
cute -enal Aailure cute -espiratory 'istress Syndrome 3ardiogenic Shock 'isseminated +ntravascular 3oagulation %ypovolemic Shock $ulmonary 2mbolism Shock, 'istributive Shock, %emorrhagic 0oic Shock Syndrome 0ransfusion -eactions
Pen(&%snn
$asien sepsis /ajib dinilai dan dievaluasi dengan menggunakan metode B3'2 ( ir/ay, Breathing,3irculation,'isability, 2posure ). etode B3'2 !<
L ir/ay assessment, maintenance and oygen B L Breathing and ventilation assessment 3 L 3irculation assessment, intravenous (+F) access and fluids ' L 'isability! assess the neurological status and check the blood glucose 2 L 2posure and environmental control
$enatalaksaan a/al pasienpasien yang dicurigai dengan sepsis ialah resusitasi cairan yang mencakup & proses, yaitu!
•
emaksimalkan penyebaran oksigen dan perfusi jaringan onitoring seksama dari tandatanda vital dan fungsi organ sebagai pedoman resusitasi
•
lanjutan enyiapkan strategi untuk menyingkirkan sumber infeksi
•
$roses ini ditujukan untuk menghentikan ( atau setidaknya memperlambat ) onset dari sindrom disfungsi organ multipel multi organ dysfunction syndrome. Saat sepsis sudah dikonfirmasi, beberapa langkah berikut sebaiknya sudah dilakukan seperti oksigen aliran tinggi, cannule, terapi cairan, monitoring jumlah urin.
Berikut adalah langkahlangkah yang seharusnya dilakukan !< 1. $enilaian B3'2, dapat mencakup ! $enilaian klinis • ir/ay support • ksigen aliran tinggi • 3annule • 0erapi cairan • onitoring jumlah urine • $enilaian kadar gula darah • -egulasi temperatur • ". $engecekan ulang untuk memastikan hal berikut telah dilakukan ! 0erapi oksigen aliran tinggi •
3annule 0erapi cairan bila ada gangguan sirkulasi • onitor jumlah urin • &. elakukan penegakan diagnostik sepsis yang spesifik, dapat mencakup ! Kultur ( darah, dll ) • $engukuran kadar laktat • $engukuran %emoglobin dan tes lain • $encitraan untuk mengidentifikasi sumber infeksi • ?. 0erapi lengkap untuk sepsis! ntibiotik spektrum luas secara intravena • 'rainase atau bedah bila memungkinkan • •
$enatalaksanaan a/al ini dapat disingkat menjadi NSepsis SiO yakni !< •
ksigen aliran tinggi Sepsis secara dramatis akan meningkatkan kecepatan metabolik tubuhsehingga kebutuhan akan oksigen akan meningkat. Cntuk itu digunakan nonrebreathe face mask dengan aliran oksigen tinggi. Saturasi oksigen ditargetkan di sekitar 7L ?@ kecuali jika pasien memiliki ri/ayat hipoksemia kronis. 4onrebreathe face mask biasanya tidak cocok untuk pemakaian jangka panjang, namun sangat penting dalam fase resusitasi akut
•
untuk memaksimalkan jumlah oksigen yang masuk. Kultur darah ( dan yang lainnya ). Kultur darah sebaiknya dilakukan sebelum pemberian antibiotik intravena. Kultur darah diambil secara percutaneous dan sebelum meletakkan akses +F yang baru. Kultur darah tidak mempengaruhi pilihan terapi antibiotik speksturm luas pada fase a/al tetapi
•
•
berpengaruh pada pemilihan antibiotik ketika patogen telah diidentifikasi. ntibiotik spektrum luas secara intravena $emilihan antibiotik spektrum luas yang tepat akan mengikuti langkahlangkah berikut ! o -i/ayat alergi yang dimiliki oleh pasien. o Kondisi klinis pasien dan kemungkinan sumber infeksi o $eraturan mengenai administrasi antibiotik. Cji terapi cairan intravena. Bila pasien sepsis mengalami hipotensi atau bila pasien menunjukkan tandatanda insufisiensi sirkulasi, uji terapi cairan dengan 1>mlkg koloid ataupun ">mlkg kristaloid sebaiknya dilakukan dalam bolus yang telah dibagi. 'apat diulang dua kali, hingga bolus total tiga kali. Bila pasien masih mengalami hipotensi, sebaiknya dipasang 3entral
Fenous 3atheter yang sekaligus dapat memonitor administrasi vasopressor dan inotropik •
bila dibutuhkan. $engukuran hemoglobin dan laktat 6aktat dapat diukur dari sampel vena menggunakan jarum rterial Blood *as. kumulasi laktat menandakan respirasi anaerob yang sedang berlangsung. $enelitian terbaru
•
menyebukan $rocalcitonin sebagai alternatif penanda kaskade hipoperfusi lanjut. onitor jumlah urin $ada kondisi normal, sistem autoregulasi tubuh akan menjamin aliran cukup ke ginjal dalam jumlah normal meski adanya perubahan tekanan darah. $ada sepsis, fungsi ini terganggu sehingga ketika tekanan darah menurun, aliran darah ke ginjal juga menurun sehingga jumlah urin juga akan menurun. Crinary kateter dapat mengukur jumlah produksi urin dari ginjal, sehingga membantu mengestimasi aliran darah ginjal. %al ini membantu dalam menilai perfusi ginjal dan sebagai prediktor dari gagal ginjal. $asien harus ditargetkan mencapai produksi urin normal. 'ikatakan oliguria bila produksi urin ;>.
0arget yang ingin dicapai pada resusitasi a/al ! • • • • • •
$ 7 =.
Earl !oal Dire"ted #herap erupakan langkah a/al dalam = jam pertama yang dilakukan untuk meningkatkan survival pada pasien sepsis
Perbaikan hemodinamik. Banyak pasien syok septik yang mengalami penurunan volume intravaskuler, sebagai respon pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. 3airan koloid dan kristaloid tak diberikan. #ika disertai anemia berat perlu transfusi darah dan 3F$ dipelihara antara 1>1" mm%g. Cntuk mencapai cairan yang adekuat pemberian pertama 1 61,< 6 dalam /aktu 1" jam. 0ujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam = jam pertama adalah 3F$ 81" mm%g, $ 7=< mm%g, urine 7>.< mlkgjam dan saturasi oksigen 7E>@. Bila dalam = jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai E>@ dengan resusitasi cairan dengan 3F$ 81" mm%g, maka dilakukan transfusi $-3 untuk mencapai hematokrit 7&>@ danatau pemberian dobutamin (dosis <1> Pgkgmenit sampai maksimal "> Pgkgmenit). 1? 'opamin diberikan bila sudah tercapai target terapi cairan, yaitu $ =>mm%g atau tekanan sistolik >11> mm%g. 'osis a/al adalah "< PmgKg BBmenit. Bila dosis ini gagal meningkatkan $ sesuai target, maka dosis dapat di tingkatkan sampai "> Pg KgBBmenit. Bila masih gagal, dosis dopamine dikembalikan pada "< PmgKg BBmenit, tetapi di kombinasi
dengan levarterenol (norepinefrin). Bila kombinasi kedua vasokonstriktor masih gagal, berarti prognosisnya buruk sekali. 'apat juga diganti dengan vasokonstriktor lain (fenilefrin atau epinefrin).1?
Pemakaian $ntibiotik Setelah diagnose sepsis ditegakkan, antibiotik harus segera diberikan, dimana sebelumnya harus dilakukan kultur darah, cairan tubuh, dan eksudat. $emberian antibiotik tak perlu menunggu hasil kultur. Cntuk pemilihan antibiotik diperhatikan dari mana kuman masuk dan dimana lokasi infeksi, dan diberikan terapi kombinasi untuk gram positif dan gram negatif.
0erapi antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat, setelah kultur diambil. 0erapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas mela/an patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis.1? leh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ.1 $emberian antibiotik kombinasi juga dapat dilakukan dengan indikasi ! • • •
Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui $asien yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni 'ibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat pathogen (pseudomonas aureginosa, enterokokus)
$emberian
antimikrobial
dinilai
kembali
setelah
?8E"
jam
berdasarkan
data
mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bah/a terapi kombinasi lebih baik daripada monoterapi.1?
0abel =. $emilihan ntibiotik pada Beberapa Kasus +nfeksi<
#erapi Suporti% •
•
ksigenasi $ada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera dilakukan. 0erapi cairan %ipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (4a3l >.@ o o
atau ringer laktat) maupun koloid.1,1? $ada keadaan albumin rendah (;" gd6) disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.
o
0ransfusi $-3 diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar %b rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard dan renjatan septik. Kadar %b yang akan dicapai pada sepsis masih kontroversi
•
antara 81> gd6. Fasopresor dan inotropik Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Fasopresor diberikan mulai dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk mencapai $ => mm%g atau tekanan darah sistolik >mm%g. 'apat dipakai dopamin 78Pgkg.menit,norepinefrin >.>& 1.
phenylepherine
>.<8Pgkgmenit
atau
epinefrin
>.1
>..1>.< Pgkgmenit atau fosfodiesterase •
inhibitor (amrinone dan milrinone).1,<,1< Bikarbonat Secara empirik bikarbonat diberikan bila p% ;E." atau serum bikarbonat ;
•
m256 dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.1,1< 'isfungsi renal kibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemikhipotensi, segera diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila diperlukan. 'opamin dosis renal (1& Pgkgmenit) seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun secara evidence based belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan
•
hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.1,<,1< 4utrisi $ada metabolisme glukosa terjadi peningkatan
produksi
(glikolisis,
glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi dan penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein. $ada sepsis, kecukupan nutrisi! kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan •
mineral perlu diberikan sedini mungkin.1,< Kontrol gula darah 0erdapat penelitian pada pasien +3C, menunjukkan terdapat penurunan mortalitas sebesar 1>.=">."@ pada kelompok pasien yang diberikan insulin untuk mencapai kadar gula darah antara 8>11> mgd6 dibandingkan pada kelompok dimana
insulin baru diberikan bila kadar gula darah 711< mgd6. 4amun apakah pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam praktek +3C, masih •
perlu dievaluasi, karena ada risiko hipoglikemia.1,< *angguan koagulasi $roses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi dan '+3 (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi). $ada sepsis berat dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasi mengakibatkan kegagalan organ. 0erapi antikoagulan, berupa heparin, antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan, tetapi tidak
•
terbukti menurunkan mortalitas. Kortikosteroid %anya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. %idrokortison dengan dosis <> mg bolus +F ?hari selama E hari pada pasien dengan renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol. Keadaan tanpa syok, kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi sepsis.1?
&odifkasi 'espons In(amasi nti endotoksin (imunoglobulin
poliklonal dan
monoklonal,
analog lipopolisakarida):
antimediator spesifik (anti04A, antikoagulanantitrombin, $3, 0A$+: antagonis $A: metabolit asam arakidonat ($*21), antagonis bradikinin, antioksidan (4asetilsistein, selenium), inhibitor sintesis 4 (64): imunostimulator (imunoglobulin, +A4Q, *3SA, imunonutrisi): nonspesifik (kortikosteroid, pentoksifilin, dan hemofiltrasi). 2ndogenous activated protein 3 memainkan peranan penting dalam sepsis! inflamasi, koagulasi dan fibrinolisis. 'rotrecogin alfa (activated) adalah nama generik dari bentuk rekombinan dari human activated protein 3 yang diindikasikan untuk menurunkan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat dengan risiko kematian yang tinggi.1<
Pr!'n!sis
Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang ratarata ?>@ (kisaran 1> to >@, tergantung pada karakteristik pasien). %asil yang buruk sering mengikuti kegagalan dalam terapi agresif a/al (misalnya, dalam /aktu = jam dari diagnosa dicurigai). Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik decompensated menjadi mapan, terutama dalam hubungannya dengan kegagalan multiorgan, syok septik cenderung ireversibel dan fatal.
Referensi
1. Didodo ', $ohan %0 (editor). Bunga rampai penyakit infeksi. #akarta! ">>?: h.>=. Syok Sirkulasi dan Aisiologi $engobatan in! Buku jar Aisiologi Kedokteran. 2disi 11. 2*3. #akarta. pp. &<&E". &. British #ournal of nesthesia. nesthesic anagement in $atients Dith Severe Sepsis. Ronline. 3ited ay ">1&. vailable from ! http!bja.ofordjournals.orgcontent1><= E&?01. epansion.html ?. 4el/an -%%. $atofisiologi dan deteksi dini sepsis. 'alam! $ertemuan +lmiah 0ahunan +lmu $enyakit 'alam ">>&. #akarta! ">>&: h. S1<18 <. -on 'aniels. 0im 4utbeam. B3 of Sepsis.">1>. CK ! Diley Black/ell B# books. =. Sands K2, Bates 'D, 6anken $4, *raman $S, %ibberd $6, Kahn K6, et al. 2pidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. M. #ul 1= 1E:"E8(&)!"&??>. E. Kumar , -oberts ', Dood K2, 6ight B, $arrillo #2, Sharma S, et al. 'uration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. "rit "are Med . #un ">>=:&?(=)!1<8=. 8. Bernard *-, Fincent #6, 6aterre $A, 6a-osa S$, 'hainaut #A, 6opeJ-odrigueJ , et al. 2fficacy and safety of recombinant human activated protein 3 for severe sepsis. ( %ngl Med . ar 8 ">>1:&??(1>)!=E>. . Bernard *-, rtigas , Brigham K6, 3arlet #, Aalke K, %udson 6, et al. 0he merican 2uropean 3onsensus 3onference on -'S. 'efinitions, mechanisms, relevant outcomes,
