REFERAT
SYOK KARDIOGENIK
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing: dr. Damai Suri, Sp. An
Diajukan Oleh: Rezita Otiana Ra!ma"ati, S.Ked
#$%&'&%%'()*
Ra!ma a!ma +i +in nita ita +a +amand manda a"at "ati, S.K S.Keed
#$%& #$%&'& '&% %%')%')-**
KEPANITERAAN K+INIK I+/ ANESTESI FAK/+TAS KEDOKTERAN /NI0ERSITAS /1AADIYA1 S/RAKARTA -'&2 REFERAT
3
SYOK KARDIOGENIK
Diajukan Oleh :
e!ita Oktiana ahma"ati# S$Ked
%&'('&&()*
ahma +ionita +amanda"ati# S$Ked
%&'('&&(*,
-elah disetujui dan disahkan oleh .agian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari$$$$$$$$$$$$$$$$$$$# $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ,('/
Pem0im0ing dr$ Damai Suri# S1$An
2$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$3
Disahkan Ketua Program Profesi : dr$ D$ De"i 4irla"ati
2$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$3
3A3 I PENDA1/+/AN
+atar 3e4aang
Syok meru1akan suatu keadaan kega"at daruratan yang ditandai dengan kegagalan 1erfusi darah ke jaringan# sehingga mengaki0atkan gangguan
14
meta0olisme sel$ Dalam keadaan 0erat terjadi kerusakan sel yang tidak da1at di1ulihkan kem0ali 2 syok irreversible3# oleh karena itu 1enting untuk mengenali keadaan5keadaan tertentu yang da1at mengaki0atkan syok# gejala dini yang 0erguna untuk 1enegakan diagnosis yang 6e1at dan te1at untuk selanjutnya dilakukan suatu 1enatalaksanaan yang sesuai 2Al"i# ,((*3$ Salah satu 0entuk syok yang sangat 0er0ahaya dan mengan6am ji"a 1enderitanya adalah syok kardiogenik$ Pada syok kardiogenik ini terjadi suatu keadaan yang diaki0atkan oleh karena tidak 6uku1nya 6urah jantung untuk mem1ertahankan fungsi alat5alat vital tu0uh aki0at disfungsi otot jantung$ 7al ini meru1akan suatu keadaan ga"at yang mem0utuhkan 1enanganan yang 6e1at dan te1at# 0ahkan dengan 1enanganan yang agresif 1un angka kematiannya teta1 tinggi yaitu 8(5*(9 2Al"i# ,((*3$ Syok kardiogenik ini 1aling sering dise0a0kan oleh karena infark miokard akut dan kemungkinan terjadinya 1ada infark akut &5'(9$ Syok meru1akan kom1likasi infark yang 1aling ditakuti karena mem1unyai mortalitas yang sangat tinggi$ alau1un akhir5akhir ini angka kematian da1at diturunkan sam1ai &(9# syok kardiogenik masih meru1akan 1enye0a0 kematian yang ter1enting 1ada 1asien infark yang dira"at di rumah sakit 2;iushui# ,('<3$ Syok kardiogenik meru1akan 1enye0a0 kematian utama 1ada 1asien yang dira"at dengan infark miokard akut$ =agal ventrikel kiri terjadi 1ada ham1ir 8(9 dari syok kardiogenik aki0at infark infark miokard akut$ Sedangkan sisanya adalah aki0at regurgitasi mitral 0erat akut# ru1tur se1tum ventri6ular# gagal jantung kanan 1redominan dan ru1tur dinding atau tam1onade 2Sheer"ood# ,(()3$ -era1i re1erfusi segera 21rimary P>I3 untuk kasus infark miokard akut menurunkan insiden syok kardiogenik terse0ut$ Kejadian syok kardiogenik se0agai kom1likasi infark miokard menurun dari ,(9 1ada tahun '*/(an kemudian meneta1 kurang le0ih 89 selama ,( tahun$ Syok kardiogenik ke0anyakan terjadi 1ada infark miokard dengan elevasi segmen S- di0andingkan dengan yang tan1a disertai elevasi segmen S- 2Sheer"ood# ,(()3$
15
Penelitian
menunjukkan
strategi
revaskularisasi
dini
menurunkan
mortalitas dalam / dan ', 0ulan# serta le0ih su1erior di0andingkan tera1i agresif a"al$ alu1un tindakan percutaneous coronary intervention 2P>I3 dini atau coronary artery bypass graft surgery 2>A.=3 0ermanfaat# sekali diagnosis ditegakkan# laju mortalitas teta1 tinggi 2kurang le0ih &(93# "alau menda1at intervensi# dan se1aruh kematian terjadi dalam <8 jam 1ertama$ 7al ini mungkin dise0a0kan oleh kerusakan miokard luas yang irreversible dan kerusakan organ vital 2Sheer"ood# ,(()3$ .ukti 0aru menduga 0ah"a res1on sitokin inflamasi sistemik# aktivasi kom1lemen# 1ele1asan sitokin inflamasi# eks1resi inducible nitric oxide synthesis 2i4OS3 dan vasodilatasi yang tidak adekuat mem1unyai 1eranan 1enting# tidak hanya 1ada genesis syok teta1i juga outcome setelah syok 2Al"i# ,((*3$
3A3 II TIN$A/AN P/STAKA
I.
DEFINISI
Syok Kardiogenik meru1akan gangguan yang dise0a0kan 1enurunan 6urah jantung sistemik 1ada keadaan volume intravaskular yang 6uku1#
16
dan menye0a0kan hi1oksia jaringan$ Syok da1at terjadi karena disfungsi ventrikel kiri yang 0erat teta1i da1at 1ula terjadi 1ada keadaan dimana fungsi ventrikel kiri 6uku1 0aik$ Kriteria hemodinamik untuk syok kardiogenik yaitu terjadinya hi1otensi sistemik dengan nilai cut off ?*( mm 7g# dengan menurunnya tekanan darah sistolik akan meningkatkan kadar katekolamin yang mengaki0atkan konstriksi arteri dan vena sistemik 2Al"i# ,((*3$
II.
ETIO+OGI Syok kardiogenik meru1akan hasil dari terjadinya disfungsi jantung yang
diantaranya: @ Disfungsi sistolik @ Disfungsi diastolik @ Disfungsi katu1 @ Aritmia jantung @ Penyakit arteri koroner @ Kom1likasi mekanik Kom1likasi mekanik
aki0at
infark
miokard
akut
yang
menye0a0kan terjadinya syok$ Di antara kom1likasi terse0ut terdiri dari: ru1ture se1tal ventrikel# ru1ture atau disfungsi otot 1a1ilaris dan ru1ture miokard$ Sedangkan infark ventrikel kanan tan1a disertai infark atau disfungsi ventrikel kiri 0isa menye0a0kan syok kardiogenik$ Disfungsi ventrikel kiri mengaki0atkan terjadinya takiaritmia atau 0radiaritmia yang rekuren$ 2Al"i# ,((*3$ Syok kardiogenik juga da1at tim0ul se0agai manifestasi taha1 akhir dari disfungsi miokard yang 1rogesif# termasuk aki0at 1enyakit jantung iskemia# kardiomio1ati hi1ertrofi dan restriktif$ Se0agian 0esar kasus syok kardiogenik 1ada orang de"asa dise0a0kan oleh iskemia miokard akut$ Syok kardiogenik umumnya terkait dengan hilangnya le0ih dari <(9 dari miokardium ventrikel kiri# "alau1un 1ada 1asien dengan dikom1romikan se0elumnya fungsi ventrikel kiri# 0ahkan infark ke6il da1at
memi6u
syok$
Syok
kardiogenik
le0ih
mungkin
untuk
mengem0angkan 1ada orang yang sudah lanjut usia atau dia0etes atau
17
orang yang telah memiliki infark miokard rendah se0elumnya 2;iushui# ,('<3$ .anyak kasus syok kardiogenik terjadi setelah sindrom koroner akut mungkin karena 1em0erian o0at$ Penggunaan 0eta 0lo6kers dan en!yme 2A>3 inhi0itor angiotensin56onverting di sindrom koroner akut harus hati5hati "aktunya dan di1antau 2;iushui# ,('<3$ Pada anak5anak# se0elumnya infeksi virus da1at menye0a0kan miokarditis$ Selain itu# anak5anak dan 0ayi mungkin memiliki 6a6at jantung 0a"aan yang 0elum diakui struktural yang dikom1ensasi dengan 0aik sam1ai ada stressor 2;iushui# ,('<3$ III.
PATOFISIO+OGI
Syok kardiogenik diakui se0agai 6urah jantung yang rendah sekunder infark ventrikel kiri yang luas# 1engem0angan 6a6at mekanik 2misalnya# defek se1tum ventrikel atau ru1tur otot 1a1ilaris3# atau infark ventrikel kanan 2;iushui# ,('<3$ =angguan yang da1at menye0a0kan kerusakan akut fungsi jantung dan menye0a0kan syok kardiogenik meli1uti infark miokard 2MI3 atau iskemia miokard# miokarditis akut# aritmia 0erkelanjutan# disfungsi katu1 yang 0erat# dan dekom1ensasi stadium akhir kardiomio1ati dari 0e0era1a etiologi$ Studi oto1si menunjukkan 0ah"a syok kardiogenik umumnya terkait dengan hilangnya le0ih dari <(9 dari otot miokard ventrikel kiri 2;iushui# ,('<3$ Syok kardiogenik ditandai dengan disfungsi sistolik dan diastolik$ Pasien yang mengalami syok kardiogenik dari MI akut konsisten memiliki 0ukti nekrosis miokard 1rogresif dengan ekstensi infark$ Penurunan tekanan 1erfusi koroner dan meningkatkan ke0utuhan oksigen miokard 0er1eran dalam lingkaran setan yang mengarah ke syok kardiogenik 2;iushui# ,('<3$ Pasien yang menderita syok kardiogenik sering memiliki 1enyakit arteri koroner multivessel dengan 6adangan aliran darah koroner yang ter0atas$ Iskemia jauh dari !ona infark meru1akan kontri0utor 1enting
18
untuk sho6k$ Fungsi diastolik miokard juga terganggu# karena 1enye0a0 iskemia miokard menurun ke1atuhan# sehingga meningkatkan tekanan 1engisian ventrikel kiri# yang da1at menye0a0kan edema 1aru dan hi1oksemia 2;iushui# ,('<3$ -issue
hi1o1erfusi#
dengan
hi1oksia
seluler
konsekuen#
menye0a0kan glikolisis anaero0ik# akumulasi asam laktat# dan asidosis intraseluler$ %uga# 1om1a trans1ortasi mem0ran miosit gagal# yang menurunkan transmem0ran 1otensial dan menye0a0kan akumulasi intraseluler natrium dan kalsium# sehingga miosit 1em0engkakan 2;iushui# ,('<3$ %ika iskemia 1arah dan 0erke1anjangan# 6edera seluler miokard menjadi ireversi0el dan menye0a0kan myone6rosis# yang meli1uti 1em0engkakan
mitokondria#
akumulasi
1rotein
terdenaturasi
dan
kromatin# dan lisosom kerusakan$ Peristi"a ini menye0a0kan fraktur mitokondria# am1lo1 nuklir# dan mem0ran 1lasma 2;iushui# ,('<3$ Selain itu# a1o1tosis 2kematian sel ter1rogram3 da1at terjadi di daerah 1eri5infark dan da1at menye0a0kan hilangnya miosit$ Aktivasi kaskade
inflamasi#
stres
oksidatif#
dan
1eregangan
dari
miosit
menghasilkan mediator yang mengalahkan inhi0itor a1o1tosis# sehingga mengaktifkan a1o1tosis terse0ut 2;iushui# ,('<3$ Area 0esar miokardium yang disfungsional masih layak da1at 0erkontri0usi terhada1 1erkem0angan syok kardiogenik 1ada 1asien dengan MI$ Disfungsi 0er1otensi reversi0el ini sering digam0arkan se0agai miokard miokardium menakju0kan atau se0agai 0erhi0ernasi$ Meski1un hi0ernasi diangga1 se0agai 1roses fisiologis yang 0er0eda dari miokard menakju0kan# kondisi sulit di0edakan dalam 1engaturan klinis dan mereka sering hidu1 0erdam1ingan 2;iushui# ,('<3$ Miokard
meru1akan
disfungsi
1ostis6hemi6
yang
0ertahan
meski1un 1emulihan aliran darah normal$ Menurut definisi# disfungsi miokard dari menakju0kan akhirnya memutuskan 0enar$ Mekanisme
19
miokard menakju0kan meli0atkan kom0inasi dari stres oksidatif# kelainan homeostasis kalsium# dan !at 0eredar de1resan miokard 2;iushui# ,('<3$ .erhi0ernasi miokardium adalah keadaan terus5menerus gangguan fungsi miokard saat istirahat# yang terjadi karena sangat 0erkurang aliran darah koroner$ 7i0ernasi tam1aknya menjadi res1on ada1tif terhada1 hi1o1erfusi yang da1at mem1erke6il 1otensi iskemia le0ih lanjut atau nekrosis$ evaskularisasi dari miokardium umumnya mengarah ke fungsi miokard ditingkatkan 2;iushui# ,('<3$ Pertim0angan adanya miokard hi0ernasi menakju0kan dan sangat 1enting 1ada 1asien dengan syok kardiogenik karena im1likasi tera1eutik kondisi ini$ .erhi0ernasi miokardium mem0aik dengan revaskularisasi# sedangkan miokardium tertegun mem1ertahankan 6adangan inotro1ik dan da1at menangga1i rangsangan inotro1ik 2;iushui# ,('<3$ >a6at mekanik utama dalam syok kardiogenik adalah 1ergeseran ke kanan untuk akhir5sistolik kurva tekanan volume ventrikel kiri# karena 1engurangan ditandai kontraktilitas$ Aki0atnya# 1ada tekanan sistolik sama atau 0ahkan le0ih rendah# ventrikel mam1u untuk mengeluarkan volume darah kurang 1er 0eat$ Oleh karena itu# volume akhir sistolik 0iasanya sangat meningkat 1ada orang dengan syok kardiogenik 2;iushui# ,('<3$ Bolume stroke menurun# dan untuk mengim0angi ini# diastolik kurva tekanan volume lengkung juga 0ergeser ke kanan# dengan 1enurunan ke1atuhan diastolik$ 7al ini menye0a0kan 1eningkatan 1engisian diastolik# yang 0erhu0ungan dengan 1eningkatan tekanan akhir diastolik$ U1aya untuk meningkatkan 6ardia6 out1ut dengan mekanisme ini datang 1ada 0iaya memiliki ventrikel tekanan 1engisian diastolik kiri le0ih tinggi# yang 1ada akhirnya meningkatkan ke0utuhan oksigen miokard dan menye0a0kan edema 1aru 2;iushui# ,('<3$ Se0agai
hasil
dari
1enurunan
kontraktilitas#
1asien
mengem0angkan tekanan kiri dan kanan mengisi ventrikel tinggi dan 6urah jantung yang rendah$ Saturasi oksigen vena 6am1uran jatuh karena
20
1eningkatan ekstraksi oksigen jaringan# yang dise0a0kan oleh 6urah jantung
yang
rendah$
Ini#
intra1ulmonary yang sering
dikom0inasikan hadir# mem0erikan
dengan
shunting
kontri0usi untuk
desaturasi oksigen arteri 0esar 2;iushui# ,('<3$ Ketika massa kritis miokardium ventrikel kiri menjadi iskemik dan gagal untuk memom1a se6ara efektif# stroke volume dan 6ardia6 out1ut yang di0atasi$ Iskemia miokard semakin di1er1arah dengan 1erfusi miokard dikom1romikan karena hi1otensi dan takikardia 2 ;iushui# ,('<3$ Kegagalan 1om1a ventrikel meningkatkan tekanan diastolik 0ersamaan# menye0a0kan tam0ahan stres dinding dan dengan demikian mengangkat ke0utuhan oksigen miokard$ Perfusi sistemik terganggu oleh 1enurunan 6urah jantung# dengan hi1o1erfusi jaringan mengintensifkan meta0olisme anaero0ik dan menghasut 1em0entukan asam laktat# yang selanjutnya mem0uruk kinerja sistolik miokardium 2;iushui# ,('<3$ Fungsi miokard de1resi juga menye0a0kan aktivasi 0e0era1a mekanisme kom1ensasi fisiologis$ Ini termasuk stimulasi sim1atik# yang meningkatkan
denyut
jantung
dan
kontraktilitas
jantung
dan
menye0a0kan retensi 6airan ginjal# maka menam0ah 1reload ventrikel kiri$
Denyut
jantung
mengangkat
dan
kontraktilitas
miokard
meningkatkan ke0utuhan oksigen# lanjut mem0uruknya iskemia miokard 2;iushui# ,('<3$ etensi 6airan dan gangguan ventrikel kiri 1engisian diastolik di1i6u oleh takikardia dan iskemia 0erkontri0usi kongesti vena 1aru dan hi1oksemia$ Basokonstriksi sim1atik dimediasi untuk mem1ertahankan tekanan darah sistemik menguatkan afterload miokard# yang tam0ahan mengganggu kinerja jantung$ Akhirnya# ke0utuhan oksigen miokard 0erle0ihan dengan simultan memadai 1erfusi miokard mem0uruk iskemia miokard# memulai lingkaran setan yang 1ada akhirnya 0erakhir dengan kematian# jika tidak terganggu 2;iushui# ,('<3$ .iasanya# kom0inasi disfungsi miokard sistolik dan diastolik hadir 1ada 1asien dengan syok kardiogenik$ =angguan meta0olik yang
21
mengganggu miokard kontraktilitas lanjut kom1romi fungsi ventrikel sistolik$ Iskemia miokard menurun ke1atuhan miokard# sehingga mengangkat ventrikel tekanan 1engisian kiri 1ada akhir diastolik volume tertentu 2disfungsi diastolik3# yang mengarah ke kongesti 1aru dan gagal jantung kongestif 2;iushui# ,('<3$
I0.
ANIFESTASI K+INIK @ 7i1otensi @ -idak adanya hi1ovolemia @ -anda5tanda klinis dari 1erfusi jaringan yang 0uruk 2misalnya# oliguria#
sianosis# ekstremitas dingin# diu0ah 1emikiran3 -emuan 1ada 1emeriksaan fisik meli1uti 0erikut ini: @ Kulit 0iasanya 1u6at atau sianosis dan dinginC ekstremitas yang 0elang5 0elang @ Denyut nadi 1erifer yang 6e1at dan samar dan mungkin tidak teratur jika aritmia yang hadir @ Distensi vena jugularis dan ronki di 1aru51aru 0iasanya 2teta1i tidak selalu3 hadirC edema 1erifer juga da1at hadir @ Suara jantung 0iasanya jauh# dan ketiga dan suara hati keem1at mungkin ada @ -ekanan nadi mungkin rendah# dan 1asien 0iasanya takikardia @ Pasien menunjukkan tanda5tanda hi1o1erfusi# se1erti 1eru0ahan status mental dan 1enurunan out1ut urin @ Pada akhirnya# 1asien mengem0angkan hi1otensi sistemik 2yaitu# tekanan darah sistolik di 0a"ah *( mm 7g atau 1enurunan tekanan darah rata5rata ( mm 7g3 2;iushui# ,('<3$ 0. &*
DIAGNOSIS Anamne5a
Keluhan yang tim0ul 0erkaitan dengan etiologi tim0ulnya syok kardiogenik terse0ut$ Pasien dengan infark miokard akut datang dengan keluhan ti1ikal nyeri dada akut# dan mungkin sudah memiliki ri"ayat 1enyakit jantung se0elumnya$ Pada keadaan syok aki0at kom1likasi mekanik dari infark miokard akut# 0iasanya terjadi dalam 0e0era1a hari sam1ai minggu setelah onset infark terse0ut$ Umumnya 1asien mengeluh
22
nyeri dada dan 0iasanya terjadi gejala ti0a5ti0a yang menunjukan edema 1aru akut 0ahkan henti jantung$ Pasien dengan aritmia akan mengeluhkan adanya 1al1itasi# 1resinko1# sinko1 atau merasakan irama jantung yang 0erhenti sejenak$ Kemudian 1asien merasakan letargi aki0at kekurangan 1erfusi ke sistem saraf 1usat$ -* Pemeri5aan Fi5i
Pada 1emeriksaan a"al hemodinamik akan ditemukan sistolik akan menurun sam1ai kurang *( mm7g# 0ahkan 0isa turun hingga kurang 8( mm7g 1ada 1asien yang tidak menda1at 1engo0atan adekuat$ Denyut jantung 0iasanya meningkat aki0at stimulasi sim1atis# demikian 1ula frekuensi 1ernafasan yang 0iasanya meningkat aki0at kongesti di 1aru$ Pemeriksaan dada akan menunjukan ronki$ Pasien dengan infark ventrikel kanan atau 1asien dengan keadaan hi1ovolemik yang menurun# sangat ke6il kemungkinnya menye0a0kan kongesti 1aru$ Sistem kardiovaskular yang da1at di evaluasi se1erti vena5vena dileher sering kali meningkat distensinya$ +etak im1uls a1ikal da1at 0ergeser 1ada 1asien kardiomio1ati dilatas# dan intensitas 0unyi jantung akan jauh menurun 1ada efusi 1erikardial atau tam1onade$ Irama gallo1 da1at tim0ul yang menunjukan adanya disfungsi ventrikel kiri yang 0ermakna$ Sedangkan regurgitasi mitral atau se1tal defek ventrikel# 0unyi 0ising atau murmur yang tim0ul sangat mem0antu untuk menentukan kelainan atau kom1likai yang ada$ Pasien dengan gagal jantung kanan yang 0ermakna akan menunjukan 0e0era1a tanda antara lain: 1em0esaran hati# 1ulsasi di liver aki0at regurgitasi trikus1id atau terjadinya asites aki0at gagal jantung kanan yang sulit diatasi$ Pulsasi di 1erifer akan menurun intensitasnya dan edema 1erifer da1at tim0ul 1ada gagal jantung kanan$ Sianosis dan ekstremitas yang tera0a dingin# menunjukan adanya 1enurunan 1erfusi ke jaringan$ 6*
Pemeri5aan Penun7ang
23
a$
lektrokardiografi 2K=3 lektrokardiografi gam0aran rekaman elektrokardiografi da1at
mem0antu untuk menunjukan etiologi dari syok kardiogenik$ Misalnya 1ada infark miokard akut akan terlihat dari gam0aran terse0ut$ Demikian 1ula lokasi infark terjadi 1ada ventrikel kanan makan akan terlihat 1roses di sada1an jantung se0elah kanan 2elevasi S- di sada1an B<3$ .egitu 1ula 0ila gangguan irama jantung# maka akan terlihat melalui rekaman aktivitas listrik jantung terse0ut$ 0$ Foto ontgen Foto roentgen 1ada dada akan terlihat kardiomegali dan tanda5 tanda kongesti 1aru atau edema 1aru 1ada gagal ventrikel kiri yang 0erat$ .ila terjadi kom1likasi defek se1tal ventrikel atau regurgitasi mitral aki0at infark miokard akut# akan tam1ak gam0aran kongesti 1aru yang disertai kardiomegali# terutama 1ada onset infark yang 1ertama kali$ =am0aran kongesti 1aru menunjukan ke6il kemungkinan terda1at gagal jantung kanan yang dominan disertai keadaan hi1ovolemia$ 6$ kokardiografi kokardiografi meru1akan modalitas yang non5invasf sangat 0anyak mem0antu dalam mem0uat diagnosis dan men6ari etiologi dari syok kardiogenik$ Pemeriksaan ini sangat 6e1at dan aman dan da1at dilakukan langsung di tem1at tidur 1asien$ Keterangan yang di da1at dalam 1emeriksaan ini adalah: 1enilaian fungsi ventrikel kanan dan kiri 2glo0al
mau1un segmental3#
fungsi katu1
jantung
2stenosis
atau
regurgitasi3# tekanan ventrikel kanan dan deteksi adanya shunt 2misalnya defek se1tal ventrikel dengan shunt dari kiri ke kanan3# efusi 1erikardial atau tam1onade$ d$ Pemanta1an 7emodinamik Pemantauan hemodinamik dengan mengunakan kateter S"an5=an! untuk mengukur tekanan arteri 1ulmonal dan tekanan 0aji 1em0uluh ka1iler 1aru# khususnya untuk memastikan diagnosis dan etiologi syok kardiogenik# serta indikator evaluasi yang di0erikan$ Pasien syok
24
kardiogenik aki0at gagal ventrikel kiri yang 0erat# akan menye0a0kan tekanan 0aji 1aru meningkat$ .ila 1ada 1engukuran tekanan 1em0uluh 1aru le0ih dari '8 mm7g 1ada 1asien infark miokard akut menunjukan volume intravaskular 1asien terse0ut adekuat$ Pasien dengan gagal ventrikel kanan atau hi1ovolemia yang signifikan# akan menunjukan tekanan 0aji 1em0uluh darah 1aru yang normal atau le0ih rendah$ Pemantauan 1arameter hemodinamik juga mem0utuhkan
1erhitungan
afterload
2resistensi
vaskular
sitemik3$
Minimalisasi afterload sangat di1erluka# karena 0ila terjadi 1eningkatan afterload akan menunjukan efek 1enurunan kontraktilitas yang akan menurunkan 6urah jantung$ e$ Saturasi Oksigen Pemantauan saturasi oksigen sangat 0ermanfaat dan da1at dilakukan 1ada saat 1emasangan kateter S"an5=an!# yang da1at mendeteksi adanya se1tal defek ventrikel$ .ila terda1at 1intas darah yang kaya oksigen dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan maka akan terjadi saturasi oksigen yang ste15u1 0ila di0andingkan saturasi oksigen vena dari vena 6ava dan arteri 1ulmonal$ 2Al"i# ,((*3 0I.
PENATA+AKSANAAN
+angkah 1enatalaksanaan syok kardiogenik# yaitu: &*
Tindaan re5u5ita5i 5egera
-ujuannya adalah men6egah kerusakan organ se"aktu 1asien di0a"a untuk definitif$ Mem1ertahankan tekanan arteri rata5rata yang adekuat untuk men6egah sekuele neurologi dan ginjal adalah vital$ Do1amin dan noradrenalin 2nore1inefrin3$ -ergantung 1ada derajat hi1otensi# harus di0erikan se6e1atnya untuk meningkatkan tekanan arteri rata5rata dan di1ertahankan 1ada dosis minimal yang di0utuhkan$ Do0utamin da1at dikom0inasikan dengan do1amin dalam dosis sedang
25
atau digunakan tan1a kom0inasi 1ada keadaan lo" out1ut tan1a hi1otensi yang nyata$ Intra5aorti6 0allon 6ounter1ulsation 2IA.P3 harus dikerjakan se0elum trans1ortasi jika fasilitas tersedia$ Analisa gas darah dan saturasi oksigen harus dimonitor dengan mem0erikan 6ontinuous 1ositive air"ay 1ressure atau ventilasi mekanis jika ada indikasi$ K= harus dimonitor se6ara
terus5menerus#
dan
1eralatan
defi0rilator#
o0at
antiartimia
amiodaraon dan lidokain harus tersedia 29 1asien revaskularisasi a"al S7O>K trial menjalani resusitasi kardio1ulmoner# takikardi ventrikular meneta1 atau fi0rilasi ventrikel se0elum randomisasi3$ -era1i fi0rinolitik harus dimulai 1ada 1asien dengan S- elevasi jika antisi1asi ketelam0atan angiografi le0ih dari , jam$ Mortalitas & hari 1ada 1asien dengan tekanan darah sistolik kurang '(( mm7g yang menda1at rom0olitik 1ada metaanalisis F-- adalah ,8#*9 di0andingkan '9 dengan 1lase0o 2*&9 >I ,/ sam1ai *8# 1 ? (#(('3 meningkatkan tekanan darah dengan IA.P 1ada keadaan ini da1at menfasilitasi trom0olisis dengan meningkatkan tekanan 1erfusi koroner$ Pada syok kardiogenik karena infark miokard non elevasi S- yang menunggu katetrisasi da1at di0erikan inhi0itor gliko1rotein Ii0EIIIa$ -* enentuan 5e8ara dini anatmi rner
7al ini meru1akan langkah 1enting dalam tatalaksana syok kardiogenik yang 0erasal dari kegagalan 1om1a iskemik yang dominan$ 7i1otensi diatasi segera dengan IA.P$ Syok mem1unyai 6iri 1enyakit , 1em0uluh darah yang tinggi# 1enyakit left main# dan 1enurunan fungsi ventrikel kiri$ -ingkat disfungsi ventrikel dan insta0ilitas hemodinamik mem1unyai korelasi dengan anatomi koroner$ Suatu lesi 6ir6umfle atau lesi koroner kanan jarang mem1unyai manifestasi syok 1ada keadaantan1a infark ventrikel kanan# underfilling ventrikel kiri# 0radiaritmia# infark miokard se0elumnya atau kardiomio1ati$ 6* e4auan re9a5u4ari5a5i dini
26
Setelah menentukan anatomi koroner# harus diikuti dengan 1emulihan modalitas tera1i se6e1atnya$ -idak ada trial a6ak yang mem0andingkan P>I dengan >A.= 1ada syok kardiogenik$ -rial S7O>K merekomendasikan >A.= emergensi 1ada 1asien left main atau 1enyakit 1em0uluh 0esar$ +aju mortalitas dirumah sakit dengan >A.= 1ada 1enelitian S7O>K dan registr adalah sama dengan out6ome dengan P>I# "lau1un le0ih 0anyak 1enyakit arteri 0erat dan dia0etes yaitu , kali 1ada 1asien yang menjalani >A.=$ ekomendasi P>I 1ada 1enyakit jantung koroner 5
-anda o0jektif iskemik luas
5
Oklusi total kronis
5
isiko o1eratif tinggi# termasuk ejeksi fraksi ? &9
5
Un1rote6ted left main tan1a o1si tindakan revaskularisasi lain$
5
Stent rutin 1ada lesi 1em0uluh darah koroner asli
5
Peranan intraaorti6 0aloon 1um1 2Al"i# ,((*3
-era1i farmakologis @ Pasien dengan MI atau sindrom koroner akut di0erikan as1irin dan he1arin @ inotro1ik dan E atau tera1i o0at vaso1ressor mungkin di1erlukan 1ada 1asien dengan 1erfusi jaringan yang tidak memadai dan volume intravaskular yang memadai# sehingga da1at menjaga tekanan 0erarti arteri 2MAP3 dari /( atau /& mm 7g @ Diuretik digunakan untuk mengurangi volume 1lasma dan edema 1erifer 2;iushui# ,('<3$
Fitur do1amin adalah se0agai 0erikut: @ Do1amin adalah o0at 1ilihan untuk meningkatkan kontraktilitas jantung 1ada 1asien dengan hi1otensi @ Do1amin da1at meningkatkan ke0utuhan oksigen miokard @ Do1amin 0iasanya dimulai 1ada tingkat &5'( m6g E kg E menit IB @ -ingkat infus disesuaikan sesuai dengan tekanan darah dan 1arameter hemodinamik lainnya @ Sering# 1asien mungkin memerlukan dosis setinggi ,( m6g E kg E min Fitur do0utamin adalah se0agai 0erikut:
27
@ Do0utamin mungkin le0ih 0aik untuk do1amin jika tekanan darah sistolik le0ih tinggi dari 8( mm 7g @ Di0andingkan dengan do1amin# do0utamin tidak 0er1engaruh 1ada ke0utuhan oksigen miokard @ -akikardia dari do0utamin da1at menghalangi 1enggunaannya 1ada 0e0era1a
1asien 2;iushui# ,('<3$ %ika 1asien teta1 hi1otensi
meski1un
dosis
moderat
do1amin#
suatu
vasokonstriktor langsung da1at di0erikan# se0agai 0erikut: @ 4ore1inefrin dimulai dengan dosis (#& m6g E kg E menit dan dititrasi untuk mem1ertahankan MAP /( mm 7g @ Dosis nore1inefrin da1at 0ervariasi (#,5'#& m6g E kg E min @ Dosis setinggi # m6g E kg E menit telah digunakan Inhi0itor 1hos1hodiesterase 2misalnya# inamrinone Gse0elumnya amrinonH# milrinone3 adalah agen inotro1ik dengan vasodilatasi sifat setengah5hidu1 1anjang yang 0ermanfaat 1ada 1asien dengan gagal jantung 1om1a# teta1i mereka mungkin memerlukan administrasi vaso1ressor 0ersamaan 2;iushui# ,('<3$ P>I dan >A.= @ ntah P>I atau >A.= adalah 1engo0atan 1ilihan untuk syok kardiogenik @ P>I harus dimulai dalam "aktu *( menit setelah 1resentasi @ P>I teta1 mem0antu# se0agai intervensi akut# dalam "aktu ', jam setelah 1resentasi @ tera1i trom0olitik adalah ter0aik kedua teta1i harus di1ertim0angkan jika P>I dan >A.= tidak segera tersedia 2;iushui# ,('<3$ 0II. KOP+IKASI Kom1likasi syok kardiogenik mungkin termasuk yang 0erikut: @ Penangka1an >ardio1ulmonary @ Dysrhythmia @ =agal ginjal @ Kegagalan organ multisistem @ Bentrikel aneurisma @ -rom0oem0oli gejala sisa @ Stroke @ Kematian 2;iushui# ,('<3$ 0III.
PROGNOSIS Syok kardiogenik adalah 1enye0a0 utama kematian 1ada infark
miokard akut 2MI3$ Dengan tidak adanya agresif# 1era"atan teknis yang sangat 0er1engalaman# tingkat kematian di antara 1asien dengan syok
28
kardiogenik yang sangat tinggi 2sam1ai )(5*(93$ Kun6i untuk men6a1ai hasil yang 0aik adalah diagnosis yang 6e1at# tera1i su1ortif yang 6e1at# dan 6e1at revaskularisasi arteri koroner 1ada 1asien dengan iskemia miokard infark dan tingkat kematian se6ara keseluruhan di rumah sakit untuk 1asien dengan syok kardiogenik adalah &)9$ Untuk orang tua dari )& tahun# angka kematian adalah /<#'9C 0agi mereka yang le0ih muda dari )& tahun# itu adalah *#&9$ -ingkat kematian yang sama untuk 1asien dengan syok kardiogenik sekunder untuk S-MI atau 4S-A>S$ .ukti dilatasi ventrikel kanan 1ada e6ho6ardiogram da1at menunjukkan hasil yang le0ih 0uruk 1ada 1asien dengan syok kardiogenik# se0agaimana kanan infark ventrikel 1ada elektrokardiogram sisi kanan$ Prognosis untuk 1asien yang 0ertahan hidu1 syok kardiogenik tidak diteliti dengan 0aik teta1i mungkin menguntungkan jika 1enye0a0 yang mendasari sho6k se6e1atnya di1er0aiki 2;iushui# ,('<3$
KESIP/+AN .erdasarkan hasil 1emeriksaan anamnesis# 1emeriksaan fisik dan 1emeriksaan 1enunjang# 1ada 1asien ini da1at ditegakkan diagnosis Syok Kardiogenik$ Setelah diketahui diagnosisnya kemudian 1asien menda1atkan tera1i yang sudah sesuai dengan tanda dan gejala yang dialami 1asien$
DAFTAR P/STAKA
Antman# # M$# .raund"al#
$ ,('($# ST-Segment Elevation Myocardial
Infarction: Harrisons !rinciples of Internal Medicine "#th ed$ %e& South 'ales$ UK: M6=ra" 7ill$ Bol ,*$ P1 '&,5'&<' Al"i# I$# 4asution# S# A$ ,((/$
Syok (ardiogenik: )uku *+ar Ilmu !enyakit
,alam$ Sudoyo# A# $# Setiyohadi# .$# Al"i# I$# Simadi0rata# M# K$# Setiati# S$ disi IB %ilid I$ %akarta : .alai Pener0it FKUI ,(('$ Bol &$ P1 '8,5'8/$ $
26
>arleton# P# F$# ODonnell# M# M$ ,((&$ angguan .ungsi Mekanis /antung dan )antuan Sirkulasi: !atofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit $ Pri6e# S# A$# ilson# +# M $=>: %akarta$ Bol <$ P1 &*5&*)$ Fenton$
,((*$
Myocardial
Infarction$
Availa0le
from:
htt1:EEemedi6ine$meds6a1e$6omEarti6leE)&*,'5overvie" amrakha# P$# 7il# %$ 0oronary *rtery ,isease: 1xford handbook of cardiology $ USA: Oford University Press$ ,((/$ ;iushui# $ ,('<$ >ardiogeni6 Sho6k$ >alifornia: Medscape +ournal $