REFERAT
SEPTIC ARTHRITIS
Disusun oleh: 1. A. M. Henry Santoso
105070100111019 1050701001110 19
2. Irsyad Robani
105070106111007 1050701061110 07
3. Wan Adi Surya
105070106111010 1050701061110 10
4. Tarbiyah Catur
105070106111011 1050701061110 11
5. Elita Riyu
105070106111012 105070106111012
Pembimbing: Dr Irma Darinafitri, SpRad
LABORATORIUM ILMU RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG TAHUN 2015
i
DAFTAR ISI
Daftar Daftar Isi ................................. .................................................. ................................. ................................. .................................. ................. i Daftar Gambar ........................................................................................... ii Daftar Tabel ............................................................................................... iii
BAB 1. PENDAHULUAN ................................ ................................................. ................................. ......................... ......... 1 1.1 Latar Latar Belakang Belakang................... ......... ................... ................... ................... .................. ................... ................... ................... .......... 1 1.2 Tujuan........ Tujuan......................... .................................. .................................. ................................. ................................. ....................... ...... 2 1.3 Manfaat Manfaat............................ .............................................. .................................. ................................. ................................. .................. 2
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ................................ ................................................. .................................. ................. 3 2.1 Definisi dan Klasifikasi Septik Arthritis ................................................. 3 2.2 Etiologi Etiologi.................................... .................................................... ................................. ................................. ............................ ............ 5 2.3 Faktor Faktor Resiko Resiko................... .......... ................... ................... .................. ................... ................... ................... ................... ........... .. 6 2.4 Epidemiologi ........................................................................................ 8 2.5 Anatomi Anatomi .................................. .................................................. ................................. ................................. ............................ ............ 8 2.5.1 Anatomi Sendi Sinovial Secara Umum Umum ................... .......... ................... ................... ........... .. 9 2.5.2 Sendi Lutut .................................................................................. 12 2.6 Patofisiologi ......................................................................................... 13 2.7 Gejala Klinis dari Septik Arthritis .......................................................... 15 2.8 Diagnosis dari Septik Arthritis .............................................................. 18 2.9 Pemeriksaan Radiologi Radiologi pada Septik Septik Arthritis............. ................... ......... .................. ........ 21 2.9.1 Radiologi Konvensional ............................................................... 21 2.9.2 Ultrasonografi .............................................................................. 24 2.9.3 Computed Tomography (CT) ...................................................... 26 2.9.4 Magnetic Resonance Resonance Imaging (MRI) (MRI) ................... .......... .................. ................... ............... ..... 27 2.10 Evolusi ............................................................................................... 30
BAB 3. KESIMPULAN ................................. .................................................. ................................. ............................ ............ 31
Daftar Pustaka ................................. .................................................. ................................. ................................. ....................... ...... 32
i
DAFTAR ISI
Daftar Daftar Isi ................................. .................................................. ................................. ................................. .................................. ................. i Daftar Gambar ........................................................................................... ii Daftar Tabel ............................................................................................... iii
BAB 1. PENDAHULUAN ................................ ................................................. ................................. ......................... ......... 1 1.1 Latar Latar Belakang Belakang................... ......... ................... ................... ................... .................. ................... ................... ................... .......... 1 1.2 Tujuan........ Tujuan......................... .................................. .................................. ................................. ................................. ....................... ...... 2 1.3 Manfaat Manfaat............................ .............................................. .................................. ................................. ................................. .................. 2
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ................................ ................................................. .................................. ................. 3 2.1 Definisi dan Klasifikasi Septik Arthritis ................................................. 3 2.2 Etiologi Etiologi.................................... .................................................... ................................. ................................. ............................ ............ 5 2.3 Faktor Faktor Resiko Resiko................... .......... ................... ................... .................. ................... ................... ................... ................... ........... .. 6 2.4 Epidemiologi ........................................................................................ 8 2.5 Anatomi Anatomi .................................. .................................................. ................................. ................................. ............................ ............ 8 2.5.1 Anatomi Sendi Sinovial Secara Umum Umum ................... .......... ................... ................... ........... .. 9 2.5.2 Sendi Lutut .................................................................................. 12 2.6 Patofisiologi ......................................................................................... 13 2.7 Gejala Klinis dari Septik Arthritis .......................................................... 15 2.8 Diagnosis dari Septik Arthritis .............................................................. 18 2.9 Pemeriksaan Radiologi Radiologi pada Septik Septik Arthritis............. ................... ......... .................. ........ 21 2.9.1 Radiologi Konvensional ............................................................... 21 2.9.2 Ultrasonografi .............................................................................. 24 2.9.3 Computed Tomography (CT) ...................................................... 26 2.9.4 Magnetic Resonance Resonance Imaging (MRI) (MRI) ................... .......... .................. ................... ............... ..... 27 2.10 Evolusi ............................................................................................... 30
BAB 3. KESIMPULAN ................................. .................................................. ................................. ............................ ............ 31
Daftar Pustaka ................................. .................................................. ................................. ................................. ....................... ...... 32
i
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Klasifikasi Hunka ......................................................................... 4 Gambar 2. Klasifikasi Choi ............................................................................ 5 Gambar 3. Sendi Sinovial ............................................................................. 10 Gambar 4. Potongan Sagital Sendi Lutut Kanan ................... .......... ................... ................... .............. ..... 12 Gambar 5. Mekanisme Mekanisme Terjadinya Septic Arthritis Arthritis ............. ................... ......... .................. ........ 13 Gambar 6. Gambaran Sendi Normal dan dengan Kondisi Septic Arthritis ..... 14 Gambar 7. Lutut yang Mengalami Mengalami Septic Arthritis ................... ......... ................... .................. ............. .... 15 15 Gambar 8. Patellar Tap Test ......................................................................... 19 Gambar 9. Aspirasi Aspirasi Cairan Sendi Sendi................... ......... ................... .................. ................... ................... .................. ........... 20 Gambar 10. Foto Radiologis Konvensional Septic Arthritis pada Sendi Panggul Panggul.................................. ................................................... ................................. ................................. .......................... ......... 22 Gambar 11.Foto Radiologis Konvensional Septic Arthritis pada Sendi Bahu Laki-laki Usia 6 Tahun ....................................................................... 23 Gambar 12. Foto Radiologis Konvensional Septic Arthritis pada Sendi Panggul Bayi Usia 4 Bulan ................................................................ 23 Gambar 13. Foto Radiologis Konvensional Septic Arthritis pada Sendi Lutut Anak Usia 4 Tahun ................................................................... 24 Gambar 14. USG Septic Arthritis pada Anak Usia 4 Tahun .......... ................ ......... ....... 25 Gambar 15. USG Septic Arthritis pada Sendi Bahu Wanita Usia 72 Tahun .. 25 Gambar 16. USG Septic Arthritis pada Laki-laki Usia 10 Tahun.................. ......... ........... .. 25 Gambar 17. USG Septic Arthritis pada Sendi Bahu Kanan ................... ......... .................. ........ 26 Gambar 18. CT Scan Septic Arthritis pada Sendi Pergelangan Kaki Laki-laki Usia 45 Tahun ..................................................................... 27 Gambar 19. MRI Septic Arthritis pada Sendi Panggul Laki-laki Usia 78 Tahun............................... ................................................ .................................. ................................. ............................... ............... 28 Gambar 20. MRI Septic Arthritis pada Sendi Lutut Anak Usia 3 Tahun ......... 29 Gambar 21. MRI Septic Arthritis pada Sendi Pergelangan Kaki Laki-laki Usia 45 Tahun ................................................................................... 29
ii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Bakteri yang paling sering menjadi penyebab septic arthritis Berdasarkan usia dan factor resiko pasien ..................................... 6 Tabel 2. Persentase sendi yang paling sering mengalami septic arthritis... 7 Tabel 3. Jenis sendi yang paling banyak mengalami septic arthritis berdasarkan usia dan factor resiko pasien ..................................... 7
iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1
LATAR BELAKANG Septik arthritis adalah suatu penyakit radang sendi yang disebabkan oleh
bakteri atau jamur.Septik arthritis piogenik paling sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Hal ini juga dapat disebabkan beberapa organisme lain, termasuk Staphylococci, Streptococcus pneumoniae, Streptokokus grup B, spesies Gonococcus, Escherichia coli , spesies Haemophilus, spesies Klebsiella, spesies Pseudomonas, dan spesies Candida. Infeksi dapat menyebabkan kerusakan sendi cepat dan berat. Infeksi primer disebabkan oleh inokulasi langsung akibat trauma termasuk pembedahan. Infeksi sekunder akibat penyebaran secara hematogen atau perluasan dari osteomielitis (Holder L, 2013). Septik arthritis dapat mengenai berbagai usia, tetapi anak-anak dan orang tua lebih mudah terkena, terutama jika mereka sudah mempunyai kelainan pada sendi seperti riwayat trauma atau kondisi seperti hemofilia, osteoarthritis, atau rheumatoid arthritis. Pasien immunocompromise untuk beberapa alasan dan penyakit seperti diabetes mellitus, alkoholisme, sirosis, kanker, dan uremia meningkatkan resiko infeksi (Canale, 2008). Insiden septik artritis pada populasi umum bervariasi 2-10 kasus per 100.000 orang per tahun. Insiden ini meningkat pada penderita dengan peningkatan risiko seperti artritis rheumatoid 28-38 kasus per 100.000 per tahun, penderita dengan protese sendi 40-68 kasus/100.000/tahun (30-70%). Puncak insiden pada kelompok umur adalah anak-anak usia kurang dari 5 tahun (5 per 100.000/tahun) dan dewasa usia lebih dari 64 tahun (8,4 kasus/100.000 penduduk/tahun). Kebanyakan septik artritis terjadi pada satu sendi, sedangkan keterlibatan poli artikular terjadi 10-15% kasus. Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena sekitar 48-56%, diikuti oleh sendi panggul 16-21%, dan pergelangan kaki 8% (Abdullah, 2014). Penegakkan diagnosis yang tepat dibutuhkan untuk mengurangi insiden septik artritis. Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan salah satunya
1
adalah
pemeriksaan
radiologi
seperti
Ultrasonography (USG), Computed
Tomography (CT) scan, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).
1.2
TUJUAN Tujuan penulisan referat ini adalah sebagai berikut. 1. Memahami definisi, etiologi, epidemiologi, pathogenesis dan anatomi dari septik artritis. 2. Meningkatkan kemampuan diagnosis dengan mengetahui gambaran klinis dan gambaran radiologis septik artrirtis.
1.3
MANFAAT Manfaat yang dapat diambil dari pembuatan laporan kasus ini antara lain
sebagai berikut. 1. Dapat memberikan tambahan khasanah ilmu pengetahuan tentang septik artritis 2. Dapat menjadi referensi dan rujukan untuk mendiagnosis serta mengetahui gambaran radiologis dari septik artritis.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
DEFINISI DAN KLASIFIKASI SEPTIK ARTHRITIS Septik arthritis adalah suatu penyakit radang sendi yang disebabkan oleh
infeksi bakteri atau jamur. Artritis bakteri atau biasa disebut supuratif piogenik atau septik artritis, adalah infeksi pada sendi yang paling sering terjadi dan yang paling
penting
karena
merupakan
kegawatan
dibidang
rematologi
yang
berpotensi untuk menyebabkan kerusakan sendi dan hilangnya fungsi yang ireversibel (25-50% dari pasien) jika terlambat dalam diagnosis dan pengobatan. Infeksi primer disebabkan oleh inokulasi langsung akibat trauma termasuk pembedahan. Infeksi sekunder akibat penyebaran secara hematogen atau perluasan dari osteomyelitis atau selulitis yang berdekatan dengan celah sendi (Canale, 2008). Septik
artritis
adalah
salah
satu
penyakit
infeksi
pada
sistem
muskuloskeletal. Infeksi pada sistem musculoskeletal dapat terjadi pada tulang, sendi, otot dan jaringan lunak, sehingga menimbulkan manifestasi klinis yang bervariasi, tergantung pada struktur yang terlibat. Ketika infeksi tersebut terjadi pada sendi disebut septik artritis. Biasanya septik arthritis mempengaruhi satu sendi besar seperti lutut atau pinggul. Septik artritis jarang mempengaruhi beberapa sendi Septik artritis paling sering terjadi pada sendi pinggul, kemudian sendi lutut dan pergelangan kaki. Angka kejadian ketiga sendi tersebut dapat mencapai 80% dari seluruh kasus (Ortega, 2014). Pada anak-anak yang memiliki keluhan nyeri sendi terutama pada daerah yang non-weight bearing , maka dapat dicurigai sebagai septik artritis. Ortopedi menggunakan Kriteria Kocher untuk menentukan kemungkinan terkena septik artritis. Kriteria kocher terdiri dari (Bond, 2011):
Erythrocyte Sedimentation Rate >40 mm/hr
WBC > 12.000 mm3
Sendi yang terkena adalah non weight-bearing
Demam
Jika anak memiliki 4 dari 4 kriteria tersebut, maka 99% menderita septik artritis. Jika anak memiliki 3 dari 4 kriteria tersebut, maka 93% menderita septik artritis.
3
Jika anak memiliki 2 dari 4 kriteria tersebut, maka 40% menderita septik artritis. Jika anak memiliki 1 dari 4 kriteria tersebut, maka 3% menderita septik artritis. Terdapat 2 klasifikasi untuk septik artritis, klasifikasi ini digunakan untuk membantu dalam pengobatan. Klasifikasi Hunka didasarkan pada temuan dalam 10 kasus dengan onset sepsis sebelum usia 18 bulan. Klasifikasi Choi merupakan modifikasi dari klasifikasi Hunka, berdasarkan 34 kasus (Choi et al 2006). 1. Klasifikasi Hunka Tipe I: Terdapat sedikit tulang yang collaps pada caput femur , namun masih dapat mengalami osifikasi. Tipe 2: Terdapat deformitas pada caput femur. Pada subtipe IIa tidak terdapat kerusakan pada epifisis, sedangkan pada subtipe IIb terjadi penutupan epifisis yang prematur sehingga tampak deformitas pada collum femur Tipe 3: Amati pseudoartrosis pada collum femur, jika caput femur masih viabel, maka dapat dilakukan bone grafting . Jika caput femur tidak viabel maka dapat dilakukan reseksi pada caput dan collum femur kemudian dilakukan atroplasti pada trochanter major . Tipe 4: Destruksi caput femur yang disertai dengan destruksi sebagian collum femur. Subtipe A, collum femur masih cukup stabil dalam mempertahankan artikulasi sendi. Sedangkan subtipe B, collum femur yang tersisa hanya sedikit sehingga dan artikulasi sendi tidak stabil. Tipe 5: Destruksi caput femur dan collum femur
Gambar 1. Klasifikasi Hunka
4
2. Klasifikasi Choi Tipe 1: Tidak ada deformitas (Ia), mild coxa magna (Ib) Tipe 2: Coxa breva dengan deformitas caput femur (IIa), coxa vara/valga yang disebabkan oleh penutupan epifiseal femur bagian proksimal yang tidak simetris (IIb) Tipe 3: Coxa vara atau coxa valga yang disertai dengan atau tanpa anteversi/ retroversi femur (IIIa), Pseudoartrosis collum femur (IIIb) Tipe 4: Destruksi caput dan collum femur dengan sedikit sisa pada sisi medial colum femur (IVa), destruksi caput dan collum femur total sehingga tidak terdapat artikulasi pada sendi panggul (IVb)
Gambar 2. Klasifikasi Choi
2.2
ETIOLOGI Infeksi sendi dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme (bakteri,
jamur, virus), tetapi pada infeksi septic arthritis disebabkan oleh bakteri piogenik. Biasanya dikenal sebagai supuratif atau arthritis piogenik, Hal yang paling umum dan mungkin yang paling serius dari penyakit sendi, menyebabkan penurunan yang cepat dari artikulasi (Ortega, 2014). Arthritis klasik septik atau piogenik diklasifikasikan dalam dua kelompok, arthritis gonokokal dan arthritis non-gonokokal, kategori ini sejak lama sebagai gonokokal arthritis yang sekarang sudah langka di lingkungan kita (Ortega, 2014). Bakteri penyebab Septik Athritis bervariasi tergantung usia dan karakteristik pasien. Namun penyebab paling umum adalah sebagai berikut:
5
Tabel 1. Bakteri yang paling sering menjadi penyebab septic arthritis berdasarkan usia dan factor resiko pasien (Ortega, 2014)
< 5 Years
Joint
Elderly and
Immunocompromised
IDA** H. influenza
S. aureus
S. aureus
S. aureus
S. aureus
S. pneumoniae
GNB*
P. GNB* aeruginosa
S. pneumoniae
S. pyognes
S. pneumoniae
P. aeruginosa
S. pyognes
N. gonorrheae
S. pyognes
S. agalactiae
*GNB : Gram Negative Bacteria **IDA : Intravenous Drug Abuser Bakterial atau supuratif artritis dapat dikelompokan menjadi 2 yaitu, gonokokal dan non-gonokokal. Neisseria gonorrhoeae merupakan patogen tersering
(75%)
pada
pasien
dengan
aktifitas
seksual
yang
aktif.
Staphylococcus Aureus merupakan patogen tersering pada bakterial arthritis pada usia anak-anak diatas usia 2 tahun dan dewasa, sedangkan penyebab tersering (80%) infeksi sendi yang dipicu oleh rheumatoid arthritis adalah spesies
Streptococcal
seperti
Streptococcus
viridans,
Streptococcus
pneumoniae, dan streptococci group B. Bakteri gram negatif dapat menjadi penyebab 20- 25% dan terjadi penderita yang sangat muda atau sangat tua yang mana terjadi gangguan fungsi imunitas, atau pengguna obat-obat suntikan terlarang. (Ortega, 2014). Pada pasien yang menggunakan sendi buatan / prosthetic joint dapat juga terjadi septik arthritis, yang berdasarkan waktunya dibagi menjadi tiga jenis infeksi yaitu: 1. Early, infeksi terjadi pada awal, 3 bulan sejak implantasi, biasanya disebabkan oleh S aureus. 2. Delayed, terjadi 3-24 bulan sejak implantasi, kuman tersering coagulasenegative Staphylococcus aureus dan gram negatif . Kedua jenis ini didapat dari kuman di kamar operasi. 3. Late, terjadi sekunder dari penyebaran hematogen dari berbagai jenis kuman
2.3
FAKTOR RESIKO Septic arthritis adalah infeksi artikulasi karena invasi rongga sendi oleh
berbagai mikroorganisme. Ini adalah keadaan darurat medis dan keterlambatan
6
dalam diagnosis dan pengobatan menyebabkan kerusakan sendi ireversibel dan cacat tetap (25-50%) di pasien. (Ortega, 2014). Hal ini dapat terjadi pada semua kelompok umur, meskipun ada sejumlah faktor resiko dari kemunculan dan perkembangan infeksi arthritis, antara lain : Ederly
Penyakit seperti diabetes mellitus, rheumatoid arthritis
Suntikan Intra-artikular atau prostetik sendi
Cedera terbuka
Infeksi kulit.
Intravenous drug abuser (IVDU)
Immunocompromised Paling penting adalah pasien yang terinfeksi bakteri dan
mempunyai
resiko tinggi. Secara umum pada sendi besar dengan suplai darah berlimpah terutama untuk metafisis paling rentan terhadap infeksi bakteri. Secara teori sendi yang paling umum terkena adalah lutut, pinggul dan bahu.
Tabel 2. Persentase sendi yang paling sering mengalami septic arthritis (Ortega, 2014)
Joint Knee Hip Shoulder Ankle Wrist Others ( elbow, interphalangeal, sternoclavicular, sacroilliac)
Percentage 50% 20% 8% 7% 7% 1-4%
Namun, sesuai dengan faktor resiko tertentu dan kelompok populasi tertentu dengan lokasi yang menonjol.
Tabel 3. Jenis sendi yang paling banyak mengalami septic arthritis berdasarkan usia dan factor resiko pasien (Ortega, 2014)
Infants and children Intravenous drug abusers Rheumatoid arthritis Diabetes melitus
Joint Appendicular skeleton Sternoclavicular, sacroilliac, acromioclavicular Any affected joint Foot articulation
7
Secara umum septik athritis kebanyakan terjadi pada sendi tunggal (8590%), tetapi sampai 22% kasus dapat mempengaruhi lebih dari satu sendi. Biasanya dalam kasus asli yang sering terjadi pada pasien dengan rheumatoid arthritis yang terjadi infeksi. Pada pasien immunocompromised atau dengan berkepanjangan atau bakteremia berat terdapat organisme lain yang mungkin hadir dengan polyarticular presentation sebagai virus yang menginfeksi (Ortega, 2014).
2.4
EPIDEMIOLOGI Septik
Athritis
(SA)
merupakan
salah
satu
penyakit
dengan
kegawatdaruratan dibidang rematologi terutama bila kuman penyebabnya bakteri yang menyebabkan kesakitan dan kematian yang signifikan. Keterlambatan dan terapi yang tidak adekuat terhadap SA dapat mengakibatkan kerusakan kartilago hyalin artikular dan kehilangan fungsi sendi yang ireversibel. Diagnosis awal yang diikuti dengan terapi yang tepat dapat menghindari terjadinya kerusakan dan kecacatan sendi Kurang lebih 20.000 kasus supuratif artritis atau bakterial arthritis terjadi setiap tahunnya di Amerika Serikat
Angka kejadian bakterial arthritis setiap
tahun bervariasi antara 2-10 kejadian per 100.000 populasi umum (Abdullah, 2014). Insiden ini meningkat pada penderita dengan peningkatan risiko seperti artritis rheumatoid 28-38 kasus per 100.000 per tahun, penderita dengan protese sendi 40-68 kasus/100.000/tahun (30-70%). 25-50 % mengalami kehilangan fungsi sendi yang permanen. Meskipun penggunaan antibiotika dan penanganan telah berkembang lebih baik namun angka mortalitas tidak berubah dalam 25 tahun terakhir, yaitu mencapai 5 -15% (Ortega, 2014). Puncak insiden pada kelompok umur adalah anak-anak usia kurang dari 5 tahun (5 per 100.000/tahun) dan dewasa usia lebih dari 64 tahun (8,4 kasus/100.000 penduduk/tahun). Kebanyakan artritis septik terjadi pada satu sendi,sedangkan keterlibatan poliartikular terjadi 10-15% kasus.Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena sekitar 48-56%, diikuti oleh sendi panggul 16-21%, dan pergelangan kaki 8% (Ortega, 2014).
8
2.5
ANATOMI Sendi merupakan tempat pertemuan antara 2 tulang. Dengan adanya sendi
yang dapat bergerak dengan bebas, seperti sendi glenohumeral (bahu), memampukan manusia untuk bergerak dan beraktivitas. Namun, juga ada beberapa jenis sendi yang tidak dapat bergerak sama sekali seperti sutura-sutura pada kepala. Semakin bebas pergerakan satu sendi, maka semakin tidak stabil sendi tersebut, demikian sebaliknya (McKinley, 2008). Sendi
dapat
diklasifikasikan
berdasarkan
jaringan
ikat
yang
menghubungkan kedua tulang, yaitu: a. Sendi fibosa : kedua tulang dihungkan oleh jaringan ikat padat fiborsa, contohnya seperti antara gigi dan rahang (gomphosis), sutura lambdoidea, sendi antara radius dan ulna, serta tibia dan fibula (syndesmosis). b. Sendi kartilago : kedua tuang dihubungkan oleh kartilago, seperti pada epiphyseal plate pada tulang yang sedang bertumbuh, sendi kostokondral, simpifisis pubis, dan sendi diskus intervertebralis. c. Sendi synovial : merupakan sendi yang berisi cairan synovial di dalam cavum sinovium. Bagian permukaan tulang yang berartikulasi dilapisi oleh kartilago. Keseluruhan bagian sendi dilapisi oleh suatu kapsul sendi yang diperkuat dengan berbagai macam ligament dan tendon yang membantu untuk menggerakkan dan menstabilkan sendi dalam proses bergerak (McKinley, 2008). Sendi juga bisa dibagi berdasarkan kemampuannya untuk bergerak, seperti: a. Synarthrosis : sendi-sendi yang tidak dapat bergerak sama sekali, seperti pada sutura kepala dan gigi. b. Amphiarthrosis : sendi-sendi yang bisa sedikit bergerak, seperti pada simpifisis pubis dan diskus intervertebralis. c. Diarthrosis : sendi-sendi yang bebas bergerak, seperti pada, sendi genu, sendi glenohumeral, dan sendi ankle (McKinley, 2008).
2.5.1 Anatomi Sendi Synovial Secara Umum Sendi synovial merupakan sendi yang termasuk diarthrosis atau dengan kata lain dapat beregerak dengan bebas. Tidak seperti jenis sendi yang lainnya (sendi fibrosa dan sendi kartilago), tulang-tulang yang dihubungkan oleh sendi
9
synovial dipisahkan dengan suatu celah sendi yang berisi cairan atau minyak synovial (Madoff, 2012). Secara umum sendi-sendi synovial memiliki struktur dasar seperti kapsul sendi, celah sendi, cairan synovial, kartilago, ligament, sistem persarafan, dan pembuluh darah. Kapsul sendi synovial terdiri dari 2 lapisan, yaitu lapisan fibrosa yang terdiri dari jaringan ikat padat dan berfungsi untuk menguatkan sendi; serta membrane synovial yang terdiri dari jaringan ikat areolar yang melapisi bagian dalam sendi yang tidak dilapisi oleh kartilago (McKinley, 2008).
Gambar 3. Sendi synovial. Semua sendi synovial termasuk dalam jenis diarthrosis, dan dapat bergerak dengan bebas (McKinley 2008)
Celah sendi merupakan bagian yang hanya dimiliki oleh sendi synovial, berisi cairan sendi yang bersama dengan kartilago mengurangi terjadinya gesekan antar permukaan tulang di suatu sendi. Cairan sendi yang berminyak dan kental diproduksi oleh membrane synovial, di mana terdiri dari sel-sel membrane synovial dan plasma darah yang terfiltrasi ke dalam celah sendi. Adapun fungsi dari cairan sendi adalah sebagai berikut : a. Cairan sendi berfungsi sebagai cairan pelumas pada sendi, seperti halnya oli pada mesin mobil.
10
b. Cairan sendi berfungsi untuk meberikan nutrisi bagi kondrosit pada kartilago sendi. Saat sendi bergerak, kombinasi gerakan kompresi dan ekspansi dari sendi dapat mensirkulasikan cairan sendi untuk keluar dan masuk dari sendi, sehingga cairan sendi dapat menyediakan nutrisi dan membuang sisa-sisa metabolism secara berkesinambungan. c. Cairan sendi berfungsi sebagai shock absorber atau peredam getaran, dimana saat tekanan intra-artikular meningkat, cairan sendi dapat membagi tekanan ke segala arah dengan seimbang (Madoff, 2012). Kartilago sendi merupakan bagian penting dalam sendi synovial. Kartilago sendi terbentuk dari hyaline yang avascular, sehingga membutuhkan cairan sendi untuk meberikan nutrisi. Kartilago sendi berfungsi sebagai bantalan yang meredam tekanan pada sendi dan mencegah terjadinya kerusakan pada permukaan tulang dari adanya gesekan (McKinley, 2008). Ligamen merupakan jaringan ikat padat yang berfungsi menghubungkan kedua tulang, menguatkan serta menstabilakannya. Ligamen terdiri dari ligament ekstrinsik, ligament intrinsic ekstrakapsular, dan ligament intrinsic intrakapasular. Berbeda dengan ligament tendon yang juga merupakan salah satu jaringan ikat padat menghubungkan antara tulang dan otot, sehingga saat otot berkontraksi tendon akan menariknya ke arah otot tersebut berkontraksi. Tendon juga berfungsi untuk menstabilkan sendi dan juga membatasi jangkauan gerakan sendi (McKinley, 2008). Semua sendi synovial memilki sistem persarafan, terutama sensoris nyeri dan propioreseptor, serta pembuluh darah yang mevaskularisasi kapsul sendi dan struktur-struktur lain di sekitar sendi (McKinley, 2008). Beberapa sendi synovial memiliki struktur tambahan seperti bursa dan bantalan lemak. Bursa merupakan sebuah struktur seperti kantong yang berisi cairan synovial dan dibatas oleh membrane synovial, namun tanpa lapisan fibrosa seperti pada kapsul sendi. Bursa pada sendi synovial ada yang bergabung dengan kapsul sendi, seperti pada bursa suprapatelar pada bagian anterior sendi lutut, dan adapula yang berdiri sendiri di antara otot, tendon, atau ligament dengan tulang yang berfungsi untuk mengurangi gesekan. Bursa juga dapat ditemukan di daerah sendi pergelangan tangan (wrist) dan kaki (ankle) dan sering disebut dengan tendon sheath. Sedangkan bantalan lemak terdapat di
11
bagian perifer dari sendi synovial yang berfungsi sebagai pembungkus dan melindungi sendi (Madoff, 2012).
2.5.2 Sendi Lutut Hampir 50% pasien penderita septik arthritis mengenai sendi lutut / sendi genu. Sendi lutut merupakan salah satu sendi diarthrosis terbesar yang cukup rumit. Sendi lutut sebenarnya merupakan salah satu jenis dari sendi engsel (hinge joint ) yang hanya bergerak dalam satu aksis (fleksi dan ekstensi), namun saat sendi lutut difleksikan, sendi lutut dapat sedikit dirotasikan dan digeser secara lateral. Sendi lutut tersusun atas 2 macam sendi, sendi tibiofemoral dan sendi patelofemoral (Mattews, 2008). Kapsul sendi pada lutut hanya menutupi bagian medial, lateral, dan posterior dari sendi, sedangkan bagian anteriornya dilapisi oleh tendon otot quadriceps femoris. Tulang patella tertanam pada tendon otot quadriceps, dan berlanjut menjadi ligament patella yang menghubungkan antara patella dan tuberositas tibiae (McKinley, 2008).
Gambar 4 . Potongan sagittal dari sendi lutut kanan (McKinley, 2008)
Terdapat beberapa ligament yang ada di sekitar sendi lutut, seperti ligament kolateral lateralis (fibularis), yang mencegah terjadinya hiperaduksi dari sendi
lutut.
Ligament
kolateral
medialis
12
(tibialis),
mencegah
terjadinya
hiperabduksi dari sendi lutut.Ligamen kolateral medialis juga menyatu dengan meniscus medianus dari sendi lutut.Terdapat 2 mensikus di sendi lutut, mensikus medialis dan lateralis.Kedua meniscus ini berfungsi sebagai bantalan dan mentabilkan sendi lutut (Mathews, 2010). Dua ligament lain yang berada di dalam sendi lutut adalah ligament cruciate anterior (ACL) dan ligament cruciate posterior (PCL). ACL membentang dari posterior femur ke anterior tibia, untuk mencegah hiperekstensi dari sendi genu serta mencegah pergesaran tibia ke anterior.PCL membentang dari anteroinferior femur ke posterior tibia, untuk mencegah gerakan hiperfleksi dari lutut serta mencegah gerakan tibia kea rah posterior (McKinley, 2008).
2.6
PATOFISIOLOGI Bakteri penyebab septik arthritis bisa berasal dari beberapa sumber, yaitu:
a. Hematogen atau melalui pembuluh darah dari sumber infeksi lain, b. Contiguous atau secara perkontinuitatum dari jaringan atau organ sekitar yang mengalami infeksi seperti osteomyelitis, c. Infeksi secara langsung terhadap sendi tersebut baik selama proses pembedahan, penyuntikan, trauma, gigitan hewan atau manusia, atau tindakan-tindakan invasif lainnya (Ortega, 2014).
Gambar 5. Mekanisme terjadinya septik arthrits (Abdullah, 2014)
Penyebaran secara hematogen merupakan yang paling sering ditemukan pada pasien dengan septik arthritis. Bakteri masuk ke dalam sendi melalui pembuluh-pembuluh darah kapiler synovial yang tidak mempunyai membrana
13
basalis yang berfungsi untuk membatasi terjadinya penyebaran infeksi (Mathews, 2010). Dalam beberapa jam kemudian neutrophil dan sel-sel radang lainnya mulai menginfiltrasi sinovium, serta terjadi hyperplasia pada membrane synovial. Selsel radang dan bakteri masuk ke dalam celah sendi dan kemudian mulai menempel (adesi) pada kartilago sendi. Kemudian dalam beberapa jam berikutnya sel-sel inflamaasi mulai melepaskan sitokin-sitokin dan protease, yang selanjutnya akan menyebabkan hidrolisis dari kolagen dan proteoglikan yang akhirnya menghambat sitesis dari kartilago serta meningkatkan proses degradasinya (Abdullah, 2014). Proses perusakan sendi akan berlanjut dengan terbentuknya pannus (jaringan granulasi sinovial) dan erosi pada kartilago sendi. Efusi sendi yang sangat massif dapat menyebabkan vaskularisasi ke sendi tersebut menjadi terganggu, sehingga bisa menyebabkan nekrosis pada tulang ( aspetic bone necrosis). Proses perusakan sendi ini dapat terjadi pada septik arthritis pada tahap-tahap awal, bila kondisi infeksi tidak segara diatasi. Oleh karena itu kondisi septik arthritis bisa dianggap sebagai kondisi emergensi (Moyad, 2008).
Gambar 6 . (a) gambaran sendi normal, dengan (f) cairan synovial dan (c) kartilago sendi. (b) gambaran sendi dengan kondisi septik arthritis, tanda-tanda radang, sinovitis, dengan (P) Pannus yang meerusak katilago sendi dan tulang. Panah putih menunjukkan tulang subkondral yang mengalami perusakan dan terekspos ke bagian intraartikular (Abdullah, 2014)
Setiap tahap pada perjalanan penyakit septik arthritis memberikan gambaran radiologis yang berbeda-beda. 1. Edema dan hipertrofi membrane synovial : efusi sendi.
14
2. Peningkatan produksi cairan synovial : augmentasi jaringan lunak 3. Hiperemia : osteoportik 4. Pannus inflamasi dan perusakan kartilago : penyempitan celah sendi 5. Perusakan tulang oleh pannus : erosi tulang sentral dan marginal 6. Ankilosing tulang dan jaringan fibrosa : ankilosing tulang (Abdullah, 2014).
2.7
GEJALA KLINIS DARI SEPTIK ARTHRITIS Umumnya septik arthritis ditandai dengan rasa nyeri, bengkak, panas, dan
keterbatasan gerak dari sendi yang terkena.Biasanya gejala dirasakan selama 12 minggu. Pasien kadang merasa demam, namun tidak sampai menggigil.Ada suatu kesalahpahaman bawa septik arthritis hanya mengenai 1 sendi saja, namun hasil penelitian menyatakan bahwa 22% kasus melibatkan banyak sendi/poliartikular. Septik artritis lebih sering mengenai sendi besar dibandingkan dengan sendi kecil, dan sampai 60% kasus melibatkan sendi panggul dan sendi lutut (Catherine, et.al., 2008)
Gambar 7. Lutut yang mengalami septik artritis mengalami pembengkakan, berwarna merah, dan teraba hangat.
Ada beberapa faktor resiko yang bisa meningkatkan kecurigaan seorang pasien terkena septik artritis. Setiap sendi yang pernah mengalami suatu kondisi pathologis baik itu dari proses inflamasi atau penyakit sendi degeneratif merupakan faktor resiko terbesar untuk terjadinya infeksi sendi. Jika suatu sendi mengalami inflamasi poliartikular seperti reumathpid arthritis (RA), sendi yang terinfeksi akan menjadi diluar gejala biasanya jika mengenai sendi non-RA.
15
Pasien dengan RA akan mengalami sptik artritis karena proses degenerasi sendi juga karena efek imunosupresi dari pengobatan untuk RA. Banyak obat Ra thap lanjut yang terbukti meningkatkan resiko infeksi kulit dan jaringan, namun belum pernha didapatkan laporan peningkatan insiden dari septik artritis (Catherine, et.al., 2008). Faktor resiko lain yang dapat meningkatkan faktor resiko terkenanya septik artritis adalah prostesa sendi, pengguna obat-obatan intravena, pecandu alkohol, pasien dengan riwayat DM, penggunaan obat steroid intraartikular, luka pada kulit di dekat sendi (Catherine, et.al., 2008). Manifestasi klinis dari septik arthritis bisa berbeda-beda bergantung pada etiologi penyebab arthritis tersebut. a.
Arthritis Non-gonococcal Arthritis nongonococcal merupakan arthritis monoartikular pada 80-90% kasus, dengan sendi lutut esbagai lokasi infeksi utama pada 50% kasus. Sendi lain yang biasa terkena pada orang dewasa adalah sendi panggul, bahu, pergelangan tangan dan kaki. Pada anak-anak, sendi yang biasa terkena adalah sendi panggul.Infeksi pada sendi tangan jarang terjadi kecuali didapatkan riwayat trauma, seperti gigitan hewan. Septik arthritis pada sedi kecil pada kaki biasanya merupakan penyebaran dari infeksi pada kulit sekitar dan luka jaringan lunak atau osteomyelitis pada tulang distal maupun proksimal dari sendi. Paling sering terjadi pada pasien dengan diabetik foot. Infeksi pada sendi sterno clavikular dan costochondral juga jarang terjadi kecuali terdapat riwayat penggunaan obat-obatan intra vena, atau sebagai komplikasi dari kateterisasi arteri/vena subclavian. Faktor resiko dari infeksi pada sendi symphisis pubis termasuk proses pembedahan pada wanita, keganasan di daerah panggul, dan pengguna obat-obatan intravena. Seotik arthritis non gonococcal juga bisa mengenai poliartikular, dengan insiden 10-20% dari total kasus, terutama pada pasien dengan Rheumathoid Arthritis, pasien dengan kondisi imunosupresif, bacterimia lama, dan penyebab tersering ada S.aureus. Kebanyakan pasien dengan artritis bakteri akut menunjukkan gejala kardinal seperti nyeri sendi dan keterbatasan gerak yang terjadi selama 1-2minggu. Selain itu didapatkan juga gejala seperti bengkak, kulit tampak merah, dan sendi teraba hanga (Abdullah, et.al . 2014).
16
b.
Arthritis Gonococcal Pasien dengan artritis gonococcal umumnya ditandai dengan tias klasik, yaitu dermatitis, tenosinovitis, dan artritis poliartikular atau poliathralgia yang berpindah-pindah. Gejala pada sendi biasanya parah dan bersifa asimetrik. Pasien biasanya mengalami demam dengan suhu sedang, menggigil, dan sampai mengalami kelemahan badan.Lesi dermatitis terdapat pada 60% kasus. Lesi tidak terasa sakit atau gatal, bahakan tidak disadari oleh pasien. Septik artritis gonococcal bisa terjad tanpa diawali oleh dermatitis atai tenosinovitis, biasa disebut dengan artritis oleh bacteremia, secara klinis tidak bisa dibedakan dengan artritis bakterial yang disebabkan oleh bakteri lainnya. Sendi lutut, pergelangan tangan dan kaki adalah sendi yang terkena, dan biasanya melibatkan satu sendi. Pada pasien dengan septik artritis gonococal hasil kuntur menunjukkkan hasil yang lebih tinggi pada spesimen yang diambil dari mukosa jika dibandingkan dengan cairan sinovial dan darah (Abdullah, et.al . 2014).
c.
Artritis Myobacterial Artritis yang disebabkan oleh mukobakteri dan jamur ditandai dengan perjalanan evolusi penyakit dan temuan radiologi yang lambat. Infeksi pada sendi biasanya sudah berlangsung lama sebelum memberikan gejala klinis. Biasanya mengenai sedi lutut, panggul, dan pergelangan kaki, namun juga bisa mengenai semua sendi. Tanda klini artritis kronis susah dibedakan antara disebabkan oleh infeksi atau bukan infeksi. Biasanya juga disertai infeksi intra atau ektrapulmonal.Untuk mencegah terlambatnya diganosa dan kerusakan lebih lanjut dari sendi, maka untuk kasus yang dicurigai artritis TB harus segera diobati (Abdullah, et.al . 2014).
d.
Artritis Jamur Artritis jamur biasa didapatkan pada pasien dengan imunokompromised. Biasanya juga disertai infeksi yang menyeluruh di tubuh. Diantara semua jamur patogen, spotrichotic, candidal, coccoidal artritis adalah penebab tersering, namun artritis jamur juga bisa disebabkan oleh blastomycosis, cryptococcosis, dan histoplasmosis. Coccidoides imitis monoartikular biasa terjadi pada pasien berkulit hitam yang mengalami imunokompromised di
17
epidemik area. Infeksi sendi pada pasien dengan blastomycosis umumnya menyebar dari fokal osteomyelitis. Infeksi kandida pada sendi umumnya besifat akut dan berasal dari penyebaran hematogen (Abdullah, et.al . 2014). e.
Artritis Virus Walaupun gejala sendi hilang dalam waktu 2 minggu, artritis poliartikular yang menetap dapat diikuti dengan infeksi parvovirus manusia B19 pada 20% kasus pasien wanita dan pada beberapa individu dapat berlangsung lama (Abdullah, et.al . 2014).
2.8
DIAGNOSIS DARI SEPTIK ARTHRITIS Infeksi sendi merupakan kasus dengan tantangan diagnosis tersendiri, dan
baik itu diagnosa dan tatalaksananya melibatkan multidisiplin ilmu. Untuk melakukan diagnosa yang tepat, dapat dilakukan: 1.
Manifestasi Klinis Manifestasi klinis septik artritis sangat bergantung pada usia dan kondisi dari tubuh pasien. Tapi secara umum septik artritis ditandai dengan trias gejala akut yang tipikal dan dengan durasi ejala 1-2 minggu, disertai dengan demam dengan suhu rendah (tanpa menggigil), nyeri pada sendi, dan penurunan pergerakan sendi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sendi tampak bengkak, kemerahan, nyeri tekan, dan teraba panas. Apabila sendi yang terkena adalah sendi lutut, pemeriksaan fisik tambahan yang dapat dilkukan adalah Pattelar Tap Test. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah didapatkan efusi pada sendi lutut (Ortega, et.al. 2014). Pemeriksaaan fisik umumnya dilakukan untuk membedakan inflamasi yang terjadi merupakan intraartikular atau periartikular (bursa, kulit). Umumnya kelaianan yang melibatkan intraartikular ditandai dengan terbatasnya gerak sendi baikitu secara aktif maupun pasif. Sendi biasanya terhenti pada posisi maksimal dari sebuah pergerakan sendi. Berlawanan dengan itu, inflamasi periatrikular terbatasnya gerak sendi hanya oada pergerakan sendi aktif, dan disertai bengkak yang terlokalisir (Horowitz, et.al. 2011).
18
Gambar 8. Pattelar Tap Test, pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui apakah ada efusi sendi lutut .
2.
Pemeriksaan Laboratoium Hasil tes laboratorium yang bisa mendukung diagnosa dari septik artritis adalah peningkatan laju endap darah dan C reactive protein, walaupun keduanya relatif tidak spesifik, dan peningkatan keduanya bisa disebabkan oleh reaksi inflamasi sendi non infeksi. Selain itu keduanya juga bisa digunakan sebagai parameter monitor treatmen (Ortega, et.al. 2014). Hitung sel darah putih darah tepi biasanya meningkat pada pasien remaja, namun bisa normal pada pasien bayi atau dewasa. Nilai hitung sel polimorfonuklear dari aspirasi cairan sendi juga bisa dijadikan standar diagnosa (Ortega, et.al. 2014). Kunci diagnosa dari septik artritis adalah dengan analisa mikroskopik dan kultur dari cairan sinovial dari sendi yang terkena. Pemeriksaan ini selain dapat menegakkan diagnosa septik artritis, juga dapat menyingkirkan diagnosa lain seperti gouty arthritis yang sama-sama memiliki gejala yang sama (sendi yang bengkak, merah dan panas). Pewarnaan Gram dan kultur cairan sendi dapat menegakkan diagnosa dari 50% kasus (Catherine, et.al., 2008).
19
Ada kontroversi tentang penggunaan penghitungan sel darah putih dari cairan sendi sebagai usaha membedakan sepsis dan penyebab inflamasi lain. Sebuah penelititan retrospectif pada tahun 2002 melibatkan 202 pasien dengan suspek septik arthritis. Pasien dengan sel darah putih pada cairan sendi lebih dari 50.000/mm3 telah terdiagnosa sepsis pada 47% kasus. Pasien dengan sel darah putih pada cairan sendi lebih dari 100.000/mm3 telah terdiagnosa sepsis pada 77% kasus. Peneliti menyimpulkan walaupun pasien dengan jumlah sel darah putih kurang dari 50.000/mm3 dapat menurunkan resiko terkena sepsis, walau belum bisa mengeluarkan sepsis arthritis dari diagnosa banding (Catherine, et.al., 2008).
Gambar 9. Aspirasi cairan sendi untuk menghitung sel darah putih dan dilakukan pengecatan Gram, kultur mikroorganisme untuk mengetahui pathogen penyebab septik artritis.
Angka hitung WBC yang rendah dari cairan sinovial bisa terjadi pada pasien dengan Desiminated Gonococcal Diseases, leukopenia, dan penggantian sendi. Septik artritis bisa disertai dengan crystal arthropathy, namun keberadaan kristal tidak termasuk dalam kriteria septik arthritis. Pengukuran kadar glukosa dan protein cairan synovial tidak terlalu berguna karena tidak spesifik untuk septik arthritis. Pemeriksaaan Polymerase Cahin Reaction
20
dapat membantu mengisolasi penyebab dari septik arthritis (Horowitz, et.al. 2011). 3.
Analisa Mikrobiologi Untuk menentukan diagnosa etiologi dari septik artritis adalah dengan melakukan
pewarnaan
Gram,
kultur
cairan
atau
membran
sinovial.
Pemeriksaan ini dilakukan jika didapatkan gejala sesuai septik arthritis dan hasil kultur darah dengan hasis yang sama sebanyak 2 kali pengulangan. Pada
pasien
dengan
keterlibatan
sendri
aksial
(sternoclavicular,
costochondral, sacroilliac, dan symphisis pubis) yang mana jumlah cairan sendi tidak banyak sehingga tidak bisa digunakan sebagai sampel, maka diagnosa ditegakkan berdasarkan temuan kultur darah positif, disertai dengan pemeriksaan radiologi (Ortega, et.al. 2014).
2.9
PEMERIKSAAN RADIOLOGI PADA SEPTIC ATHTRITIS Pemeriksaan radiologis sendi dan struktur periarticular yang terkena
arthritis karena bakteri, akan memberikan informasi yang berguna untuk membantu diagnosis dan untuk mengevaluasi komplikasi dari infeksi. Temuan gambaran ini akan bervariasi tergantung pada teknik yang digunakan (Ortega, et al ., 2014): •
Radiologi Konvensional
• Ultrasound •
CT
•
MRI
2.9.1 Radiologi Konvensional Radiografi konvensional masih tetap digunakan sebagai pendekatan pencitraan awal, tetapi memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah untuk infeksi akut. Pada tahap awal, gambaran foto bisa normal dan ini tidak mengesampingkan adanya infeksi .Gambaran radiografi pada septik arthritis menyerupai gambaran dari arthritis inflamasi yaitu, osteopenia periarticular, penyempitan ruang sendi yang merata, pembengkakan jaringan lunak, dan erosi tulang.Tidak semua temuan dapat ditemukan secara bersamaan, dan pada kondisi akut, erosi tulang mungkin tidak jelas.Selain itu, celah sendi pada fase akut melebar karena adanya efusi (Jacobson, et al., 2008; Ortega, et al ., 2014).
21
Berikut gambaran yang dapat ditemukan pada kondisi akut (Ortega, et al ., 2014): •
Pembengkakan jaringan lunak
•
Efusi pada sendi, dapat dilihat dengan adanya distensi dari capsular atau displacement dari struktur artikular. Pelebaran celah sendi menunjukkan adaanya efusi pada sendi.
•
Osteoporosis di periarticular. Pada fase kronis gambaran yang dapat terlihat pada foto (Ortega, et al .,
2014): •
Erosi Tulang
•
Destruksi pada tulang subchondral (permukaan tulang menjadi irreguler)
•
Penyempitan celah sendi: disebabkan karena destruksi kartilago artikular
•
Reaksi periosteal, mengindikasikan adanya hubungan dengan osteomyelitis
•
Subluxation dan luxation
•
Ankylosis
Gambar 10. Menunjukkan adanya penyempitan celah sendi panggul, adanya sklerosis dari tulang subkondral, erosi tulang pada efifis dari tulang femur
22
Gambar 11. Laki-laki 6 tahun dengan septik arthritis di bahu kanan, dengan gambaran radiologi normal
Gambar 12. Bayi berusia 4 bulan dengan peningkatan celah sendi disertai dengan dislokasi di femur kanan, serta edema jaringan lunak, lesi litik di proksimal metafisis femur kanan
23
Gambar 13 Seorang anak usia 4 tahun dengan edema jaringan lunak dan peningkatan dari celah sendi yang menunjukkan gambaran efusi sendi. Tidak tampak kelainan pada tulang yang dapat dilihat
2.9.2 Ultrasonography (USG) USG sangat sensitif dalam mendeteksi adanya efusi pada sendi dan mungkin akan sangat membantu terutama di pinggul, pergelangan tangan atau bahu dimana pada pemeriksaan fisik yang kurang handal dan gambaran radiologi seringkali nampak normal pada fase akut (Holder, 2013; Ortega, et al ., 2014). • Gambaran USG efusi sendi mungkin berupa adanya cairan anechoic di dalam baik hipo maupun hyperechoic dengan septa dan detritus. Tidak ada k uantitas maupun echogenisitas untuk membedakan antara infeksi dari tiap tiap penyebab. Gambaran efusi sendi minimal dapat tertutupi oleh kompresi berlebihan dari transduser. • Terdapat peningkatan vaskularisasi pada pemeiksaan USG Doppler di sekitar jaringan lunak. USG merupakan modalitas pencitraan yang sangat baik untuk bimbingan arthrocentesis dan dapat mengurangi risiko kontaminasi dari kompartemen anatomi lainnya, terutama di tangan, pergelangan tangan, atau kaki.Kekurangan utama dari USG adalah keterbatasan dalam menilai struktur tulang dan tulang rawan artikular, ditambah lagi penggunaan UGG bergantung pada teknik dari operator (Ortega, et al ., 2014).
24
Gambar 14. Seorang anak berusia 4 tahun dengan adanya efusi sendi minimal, anechoic, tanpa ada septa didalamnya. Disertai dengan penebalan dari sinovial
Gambar 15. Wanita 72 tahun terdapat kelebihan cairan anechoic disekitar caput humeri dextra
Gambar 16. Laki-laki 10 tahun dengan moderat echogenic cairan sendi dengan penebalan sinovial
25
Gambar 17. USG bahu kanan dengan arthritis hari ke 15, dimana penebalan sinovial dapat dilihat dan adanya hiperemia sinovial periartikular yang dapat dievaluasi
2.9.3 Computed Tomography (CT) Dengan munculnya MDCT, pada pemeriksaan diagnostik ini memberikan keuntungan yang besar untuk membantu diagnosis dan pengobatan dari septik arthritis, terutama di sendi panggul atau sendi sacroiliac.Hal ini memungkinkan untuk menilai sejauh mana kerusakan dari tulang dan jaringan lunak, serta memandu saat melakukan pungsi, terutama di sendi yang USG tidak dapat diakses seperti sacroiliac tersebut.Kekurangan utama dari pemeriksaan ini adalah tingginya radiasi yang diterima serta menampilkan evaluasi jaringan lunak atau tulang rawan artikular yang kurang baik dibandingkan dengan magnetic resonance imaging (MRI). Temuan radiografi yang dapat ditemukan pada CT adalah (Ortega, et al ., 2014; Holder 2013): Tanda-tanda awal: •
Penebalan dari sinovial
•
Efusi sendi
•
Erosi tulang
•
Edema jaringan lunak
Tanda-tanda kronis: •
Irreguler
•
Penyempitan celah sendi
•
Erosi tulang
•
Kerusakan tulang
•
Pembentukan tulang baru
•
Fat-fluid level: bisa menjadi penanda tertentu tanpa adanya trauma
26
Gambar 18. Laki-laki 45 tahun pada CT scan lutut potongan coronal dan sagital terdapat Kerusakan tulang di distal fibula, tibia, talus dan calcaneus dengan daerah litik, dan deformitas tulang yang dapat diamati. Kerusakan subkondral dan garis artikular semua berhubungan dengan septik arthritis dan osteomyelitis
2.9.4 Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI adalah teknik pencitraan terbaik untuk membantu diagnosis septik arthritis. MRI merupakan modalitas paling sensitif dari semua tes radiologi dengan tingkat sensitifitasnya hampir 100% dan memungkinkan mendiagnosis awal dari infeksi sendi, seperti 24 jam dari timbulnya infeksi. Selanjutnya MRI memungkinkan menilai secara simultan dari tulang, tulang rawan dan jaringan lunak. MRI dapat mendeteksi efusi sendi minimal, dapat menilai sejauh mana proses infeksi terjadi serta teknik ini tidak memancarkan radiasi. Meskipun memiliki kepekaan untuk diagnosis septik arthritis, keterbatasan MRI adalah tingkat spesifitas yang rendah (77%), seperti halnya dengan pencitraan lainnya, dari perubahan yang ditemukan, tidak satupun dari modalitas yang cukup spesifik untuk diagnosis infeksi arthritis (Ortega, et al ., 2014; Akladious and Nicola, 2014).
27
Protokol dasar untuk mengevaluasi dari septik arthritis harus termasuk (Ortega, et al ., 2014): •
T1-weighted FSE sequences,
•
FSE T2-weighted,
•
STIR sequences,
•
Pemberian kontras intravena paramagnetik dengan T1-weighted sequences dengan saturasi lemak. Temuan yang dapat diperoleh: o
Synovitis: Hypointense di T1, Hyperintense di T2
o
Terjadi penyengatan membran Synovial di T1 Fat Sat dengan gadolinium
o
Efusi sendi Hypointense di T1 Hyperintense pada T2 tapi tergantung dengan variasi didalamnya (darah, nanah, dll)
o
Edema perisinovial Hyperintense di T2-weighted sequences
o
Reaktif edema tulang, menampilkan keterbatasan di kedua sisi sendi, dengan daerah tambalan dyang buruk didefinisikan dari sinyal rendah di T1 dan tingginya sinyal di T2.
Kerusakan tulang rawan artikular dan / atau erosi tepi tulang
o
subchondrales dengan tinggi rendahnya intensitas di T1 dan T2. o
Abses periarticular Hypointense di Variable T1 dan di T2 peningkatan kontras di ring, berdinding tebal dan buruknya batas yang dapat dinilai.
Gambar 19. Seorang laki-laki 78 tahun dengan nyeri panggul kiri. Coronal T1 (a). STIR (b). Dan PD Fat Sat dengan gadolinium (c) dan Axial T2 (d). STIR (e). dan PD Fat Sat dengan gadolinium (f). Terdapat perubahan sinyal intensitas di caput dan colum femoris, kerusakan dari anterosuperior dari caput femoris sinistra, penyempitan celah sendi dengan kerusakan dari kartilago, efusi sendi minimal, dan edema jaringan lunak. Setelah pemberian kontrastampak penyengatan di caput femoris dan acetabulum
28
Gambar 20. Seorang anak berusia 3 tahun dengan septik arthritis di lutut kanan. Pada MRI potongan coronal T1 (a) STIR (b,dan c) dan T1 dengan gadolinium. Axial T1 (e) STIR (f) dan T1 dengan gadolinium SPIR mengidentifikasikan adanya efusi sendi, penebalan sinovial dan terdapat penyengatan setelah pemberian gadolinium dan hiperintensitas di jaringan lunak periartikular dan penyengatan di metafisis-epifisis posterior dari condilus femoralis lateralis
Gambar 21. Laki-laki 45 tahun dengan nyeri pergelangan kaki kanan. Coronal T1 (a) T2 (b) STIR (c) dan T1 dengan gadolinium (d). T1 potongan sagital (e) dan DP Fat Sat (f). Terdapat perubahan sinyal dan kerusakan tulang dengan massa di jaringan lunak, edema di subkutan. Temuan ini sesuai dengan gambaran septik arthritis dan osteomyelitis dari pergelangan kaki
29
2.10 PROGNOSIS Seperti yang telah disebutkan sebelumnya septik arthritis adalah proses akut yang membutuhkan diagnosis dini untuk menetapkan perawatan yang tepat dengan cepat, karena keterlambatan septik arthritis dapat mengakibatkan kerusakan sendi permanen dalam waktu 48 jam dari timbulnya infeksi. Diperkirakan hingga 50% dari kasus orang dewasa dapat terjadi semacam sekuel. Di antara faktor-faktor yang mendukung hasil yang buruk dari infeksi sendi adalah usia di atas 60 tahun, rheumatoid arthritis, keterlibatan sendi tertentu seperti bahu atau pinggul atau kultur cairan sinovial yang positif setelah 7 hari pengobatan antibiotik (Ortega, et al ., 2014). Di antara sequel dan komplikasi yang dapat timbul dari septik arthritis, kita menemukan subluksasi dan dislokasi artikular, kerusakan epifisis, osteonekrosis, osteoarthritis sekunder, osteomyelitis, fusi tulang dan kerusakan struktur yang berdekatan seperti kapsul, tendon, jaringan lunak (Ortega, et al ., 2014).
30
BAB III KESIMPULAN
Dari penjelasan yang telah disampaikan, dapat diambil kesimpulan berupa: 1. Septik arthritis adalah suatu penyakit radang sendi yang disebabkan oleh bakteri, jamur, atau virus. Infeksi septik arthritis paling banyak disebabkan oleh bakteri piogenik. 2. Sendi terbanyak yang terkena septik arthritis adalah sendi lutut (50%), lalu sendi panggul (20%), sendi bahu (8%). 3. Patogenesis dari septik arthritis disebabkan oleh inokulasi langsung akibat trauma atau akibat penyebaran secara hematogen atau perluasan dari osteomyelitis atau selulitis yang berdekatan dengan celah sendi. 4. Faktor resiko dari septik arthritis adalah ederly, seorang dengan diabetes mellitus dan rheumatoid arthritis, pasien yang mendapat injeksi Intra-artikular atau prostetik sendi, cedera terbuka, infeksi kulit, Intravenous drug abuser (IVDU), immunocompromised. 5. Diagnosis septik arthritis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Berupa
rasa
nyeri,
bengkak,
panas,
dan
keterbatasan gerak dari sendi yang terkena, disertai dengan demam yang dirasakan selama 1-2 minggu. 6. Gold standart diagnosa dari septik artritis adalah analisa mikroskopik dan kultur dari cairan sinovial dari sendi. 7. Pemeriksaan radiologis pada septik arthtitis adalah radiologi konvensional, USG, CT Scan, dan MRI. Gambaran radiografi pada septik arthritis menyerupai
arthritis
inflamasi.
Pemeriksaan
radiologi
tidak
dapat
mengesampingkan adanya infeksi atau pengetahui penyebab dari infeksi. Pemeriksaan USG dapat digunakan sebagai guide saat arthrocentesis. Pemeriksaan
radiologi
MRI
paling
menegakkan diagnosa septik arthritis.
31
baik
digunakan
untuk
membantu
