BAB I PENDAHULUAN Sindrom Sjogren atau sering disebut autoimmune exocrinopathy adalah penyakit autoimun sistemik yang terutama mengenai kelenjar eksokrin dan biasanya memberikan gejala kekeringan persisten pada mulut dan mata akibat gangguan fungsional kelenjar saliva dan lakrimalis. Sindrom Sjogren diklasifikasikan sebagai Sindrom Sjogren Primer bila tidak berkaitan dengan penyakit autoimun sistemik dan Sindrom Sjogren Sekunder bila berkaitan dengan penyakit autoimun sistemik lain dan yang paling sering adalah Artritis Reumatoid, SLE dan Sklerosis Sistemik. Sindrom Sjogren Primer paling banyak ditemukan sedangkan Sindrom Sjogren Sekunder hanya 30 % kejadiannya.1 Sindrom Sjogren bisa dijumpai pada semua umur, sering umur 40-60 tahun terutama perempuan dengan perbandingan perempuan dengan pria 9:1. Sampai saat ini prevalensinya belum diketahui dengan pasti, diperkirakan prevalensi Sindrom Sjogren sekitar 0,1 – 0,6 % karena seringnya sindrom ini bertumpang tindih dengan penyakit rematik lainnya. Selain itu gejala klinik yang muncul pada awal penyakit sering tak spesifik, di Amerika diperkirakan penderita Sindrom Sjogren sekitar 2-4 juta orang, hanya lima puluh persen saja yang tidak tegak diagnosanya dan hampir 60 % ditemukan bersamaan dengan penyakit autoimun lainnya antara lain Artritis rematoid, SLE dan Sklerosis Sistemik.2 Sindrom Sjogren pertama kali dilaporkan oleh Hadden, Leber dan Mikulicz tahun 1880, kemudian Sjogren di Swedia tahun 1933 melaporkan bahwa Sindrom Sjogren terkait dengan poliartritis dan penyakit sistemik lainnya. Pada tahun 1960 baru ditemukan adanya autoantibodi anti–Ro(SS-A) dan anti-La(SS-B). Sinonim antara lain Mickuliczs Disease, Gougerots Syndrome, Sicca Syndrome dan autoimmune exocrinopathy 1.2 Etiologi Sindrom Sjogren sampai saat ini masih belum diketahui. Terdapat peranan faktor genetik dan non genetik pada patogenesis Sindrom Sjogren. Dilaporkan adanya kaitan antara Sindrom Sjogren dengan HLA DR dan DQ. Gejala kliniknya tidak terbatas hanya pada gangguan sekresi kelenjer tetapi disertai pula dengan gejala sistemik atau ektraglandular. Gejala awal biasanya ditandai dengan mulut dan mata kering dan kadang-kadang disertai pembesaran kelenjer parotis. Secara histopatologi kelenjer eksokrin penuh dengan infiltrasi limfosit yang
1
mengantikan epitel yang berfungsi untuk sekresi kelenjer (exocrinopathy). 1.2 Diagnosis Sindrom Sjogren sebenarnya relatif mudah, tetapi untuk Sindrom Sjogren Primer biasanya lebih sulit karena pasien menunjukkan 3 gejala utama yaitu mata kering, mulut kering dan keluhan muskuloskletal dan biasanya pasien berobat kespesialis yang berbeda-beda.1.2 Penatalaksanaan Sindrom Sjogren meliputi pengelolaan disfungsi sekresi kelenjer air mata dan saliva, pencegahan dan pengelolaan sekuele serta pengelolaan manifestasi ektraglandular. Sampai saat ini masih belum ada satu pengobatan yang ditujukan untuk semua manifestasi Sindrom Sjogren.Walaupun Sindrom Sjogren bukan merupakan penyakit yang ganas tapi keluhan mata dan mulut kering yang persisten dapat mengurangi kualitas hidup dan dalam perkembangannya dapat menjadi limfoma yang dapat menyebabkan kematian. 1 Manifestasi klinis Sindrom Sjogren ini sering tumpang tindih dengan penyakit rematik lain sehinga diperlukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang cermat untuk dapat menegakkan diagnosis sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat, untuk itulah tinjauan kepustakaan ini disusun.
2
BAB II DEFINISI DAN ETIOLOGI SINDROM SJOGREN 2.1. DEFINISI Sindrom Sjogren atau sering disebut autoimmune exocrinopathy adalah penyakit autoimun sistemik yang terutama mengenai kelenjar eksokrin dan biasanya memberikan gejala kekeringan persisten dari mulut dan mata akibat gangguan fungsional kelenjar saliva dan lakrimalis.1 2.2. ETIOLOGI Etiologi Sindrom Sjogren sampai saat ini masih belum diketahui. Terdapat peranan faktor genetik dan non genetik pada patogenesis Sindrom Sjogren. Dilaporkan adanya kaitan antara Sindrom Sjogren dengan HLA DR dan DQ. Kaitan antara HLA dan Sindrom Sjogren didapatkan hanya pada pasien yang meliputi antibodi anti SS-A dan atau anti SS-B. Diperkirakan terdapat peranan infeksi virus (Epstein-Barr, Coxsackle, HIV dan HCV ) pada patogenesis Sindrom Sjogren.1.3.4 Hubungan Sindrom Sjogren dengan Hepatitis Virus C dulu masih diperdebatkan, baru tahun 1922 Haddad di Spanyol mendapatkan gambaran histologi Sindrom Sjogren pada 16 pasien dari 28 pasien Hepatitis virus C, sejak saat itu lebih dari 250 kasus Sindrom Sjogren yang berhubungan dengan Hepatiti virus C dilaporkan.4 Tahun 1994 didapatkan sebanyak 4 % pasien Hepatitis autoimun pada pasien Sindrom Sjogren Primer, sedangkan survei terbaru tahun 2008 terdapat 2 kasus Hepatitis autoimun dari 109 pasien Sindrom Sjogren Primer.5 Hubungan pasien pasien Sindrom Sjogren dengan SLE dilaporkan di Athens dari 283 pasien SLE terdapat 26 (9,2%) memenuhi kriteria Sindrom Sjogren, sedangkan di China terdapat 35 (6,5 %) pasien memenuhi kriteria Sindrom Sjogren dari 542 pasien SLE. 5 Berdasarkan AECC kriteria terdapat 19 (14 %) pasien memenuhi kriteria Sindrom Sjogren dari 133 pasien Sklerosis sistemik. 5
IMUNOPATOLOGI Gambaran histopatologi pada kelenjer lakrimalis dan saliva adalah periductal focal lymphocytic infiltration. Limfosit yang paling awal mengilfiltrasi kelenjer saliva adalah sel T terutama CD45RO dan sel B CD20+. Pada Sindrom Sjogren ini juga
3
didapatkan peningkatan B cell Activating Factor (BAFF), yang merangsang pematangan sel B. Kadar plasma BAFF pada pasien Sindrom Sjogren berkorelasi dengan autoantibodi disirkulasi dan pada jangka panjang mungkin berperanan pada terjadinya limfoma. Pada sebagian besar pasien Sindrom Sjogren terjadi peningkatan imunoglobulin dan autoantibodi. Autoantibodi ini ada yang nonspesifik seperti Faktor Reumatik, ANA dan yang spesifik Sindrom Sjogren seperti anti Ro (SS-A) dan anti LA (SS-B). Peran anti Ro dan anti–La pada patogenesis Sindrom Sjogren masih belum jelas. Tetapi pada wanita hamil bisa menyebabkan komplikasi, dimana setelah kehamilan 20 minggu antibodi ini bisa menembus plasenta dan mengakibatkan inflamasi pada sistim konduksi jantung janin sehingga menyebabkan 1%-2 % congenital heart block.1.3.6 Suatu penelitian di Norway mendapatkan dari 58 pasien Sindrom Sjogren yang hamil, 2 orang anaknya mengalami congenital heart block.7
4
BAB III PATOFISIOLOGI SINDROM SJOGREN Reaksi imunologi yang mendasari patofisiologi Sindrom Sjogren tidak hanya sistim imun selular tetapi juga sistim imun humoral. Bukti keterlibatan sistim humoral ini dapat dilihat adanya hipergammaglobulin dan terbentuknya autoantibodi yang berada dalam sirkulasi. Gambaran histopatologi yang dijumpai pada SS adalah kelenjer eksokrin yang dipenuhi dengan infiltrasi dominan limfosit T dan B terutama daerah sekitar kelenjer dan atau duktus, gambaran histopatologi ini dapat ditemui dikelenjer saliva, lakrimalis serta kelenjer eksokrin yang lainnya misalnya kulit, saluran nafas, saluran cerna dan vagina. Fenotip limfosit T yang mendominasi adalah sel T CD 4 +. Sel-sel ini memproduksi berbagai interleukin antara lain IL-2, IL-4, IL-6, IL1 A dan TNF alfa sitokin-sitokin ini merubah sel epitel dan mempresentasikan protein, merangsang apoptosis sel epitel kelenjer melalui regulasi fas. Sel B selain mengfiltrasi pada kelenjer, sel ini juga memproduksi imunoglobulin dan autoantibodi. Adanya infiltrasi limfosit yang menganti sel epitel kelenjer eksokrin, menyebabkan penurunan fungsi kelenjer yang menimbulkan gejala klinik. Pada kelenjer saliva dan mata menimbulkan keluhan mulut dan mata kering. Peradangan pada kelenjer eksokrin pada pemeriksaan klinik sering dijumpai pembesaran kelenjer. Gambaran serologi yang didapatkan pada SS biasanyan suatu gambaran hipergammaglobulin. Peningkatan imonuglobulin antara lain faktor reumatoid, ANA dan antibodi non spesifik organ. Pada pemeriksaan dengan teknik imunofloresen Tes ANA menunjukan gambaran spekled yang artinya bila diekstrak lagi maka akan dijumpai autoantibodi Ro dan La. Adanya antibodi Ro dan anti La ini dihubungkan dengan gejala awal penyakit, lama penyakit, pembesaran kelenjer parotis yang berulang, splenomegali, limfadenopati dan anti La sering dihubungkan dengan infiltrasi limfosit pada kelenjer eksokrin minor. Faktor genetik, infeksi, hormonal serta psikologis diduga berperan terhadap patogenesis, yang merangsang sistim imun teraktivasi.1.2
5
BAB IV MANIFESTASI KLINIS SINDROM SJOGREN Gambaran klinik Sindrom Sjogren sangat luas berupa suatu eksokrinopati yang disertai gejala sistemik dan ektraglandular. Xerostomia dan xerotrakea merupakan gambaran eksokrinopati pada mulut .Gambaran eksokrinopati pada mata berupa mata kering atau keratokonjungtivitis sicca akibat mata kering. Manifestasi ektraglandular dapat mengenai paru-paru, ginjal, pembuluh darah maupun otot. Gejala sistemik yang dijumpai pada Sindrom Sjogren sama seperti penyakit autoimun lainnya dapat berupa kelelahan, demam, nyeri otot, artritis. Poliartritis non erosif merupakan bentuk artritis yang khas pada Sindrom Sjogren. Raynauds phenomena merupakan gangguan vaskuler yang sering ditemukan, biasanya tanpa disertai teleektasis ataupun ulserasi pada jari. Manifestasi ektraglandular lainnya tergantung penyakit sistemik yang terkait misalnya AR, SLE dan skerosis sistemik. Meskipun Sindrom Sjogren tergolong penyakit autoimun yang jinak, sindrom ini bisa berkembang menjadi suatu malignansi. Hai ini diduga adanya transformasi sel B kearahan keganasan.2
MATA Kelainan mata akibat Sindrom Sjogren adalah KeratoConjungtivitis Sicca (KCS). KCS terjadi akibat penurunan produksi kelenjar air mata dalam jangka panjang dan perubahan kualitas air mata. Gejala klinis berupa rasa seperti ada benda asing dimata, rasa panas seperti terbakar dan sakit dimata, tidak ada air mata, mata merah dan fotofobia. Beberapa pasien KCS ada yang asimtomatik. Pemeriksaan yang dilakukan untuk penilaian KCS adalah Slit lamp dan pemeriksaan Rose Bengal atau Lissamin green. Pemeriksaan jumlah produksi air mata dilakukan dengan Schimer test. Bila hasilnya < 5 mm dalam 5 menit menunjukan produksi yang kurang.1.3 Menurunnya produksi air mata dapat merusak epitel kornea maupun konjungtiva, bila kondisi ini berlanjut, maka kornea maupun konjungtiva mendapat iritasi kronis, iritasi kronis pada epitel kornea dan konjungtiva memberikan gambaran klinik keratokonjungtivitis Sicca. Pada pemeriksaan terdapat pelebaran pembuluh darah didaerah konjungtiva, perikornea dan pembesaran kelenjer lakrimalis.2
6
Tabel 1. DIAGNOSIS BANDING MATA KERING
Sjogren Syndrome (keratoconjunctivitis)
Conjunctival cicatrization 1. Stevens Johnson Syndrome 2. Ocular cicatricial pemphigoid 3. Drug induced pseudopemphigoid 4. Trachoma 5. Graft-vs-host disease
Anticholinergic drug effects
AIDS-associated keratoconjunctivitis sicca
Trigeminal or facial nerve paralysis
Vitamin A deficiency (xerophthalmia)
MULUT Pada awal penyakit gejala yang paling sering adalah mulut kering (xerostomia). Keluhan lain adalah kesulitan mengunyah dan menelan makanan, kesulitan mengunakan gigi bawah serta mulut rasa panas. Tetapi beberapa pasien ada yang tanpa gejala. Pemeriksaan yang paling spesifik untuk kelenjer saliva pasien Sindrom Sjogren adalah biopsi Labial Salivary Gland ( LSG). Pemeriksaan biopsi LSG tidak diperlukan pada pasien yang sudah terbukti terdapat KCS dan anti Ro atau anti La. Fungsi kelenjer saliva dapat dinilai dengan mengukur unstimulated salivary flow selama 5-10 menit.1 Keluhan xerostomia merupakan eksokrinopati pada kelenjer ludah yang menimbulkan keluhan mulut kering karena menurunnya produksi kelenjer saliva. Akibat mulut kering ini sering pasien mengeluh kesulitan menelan makanan dan berbicara lama. Selain itu kepekaan lidah berkurang dalam merasakan makanan, gigi banyak yang mengalami karies. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mukosa mulut yang kering dan sedikit kemerahan, atropi papila filiformis pada pangkal lidah, serta pembesaran kelenjar.2
7
Gambar 2. MULUT KERING PADA PASIEN SINDROM SJOGREN 3
Tabel 2. DIAGNOSIS BANDING MULUT KERING 3 Chronically administered drugs (antidepressants, parasympatholytics, neuroleptics) Sjogrens syndrome
Sarcoidosis tuberculosis
HIV or hepatitis C infection
Uncontrolled diabetes
Amyloidosis
Therapeutic radiation to head and neck
Graft-vs-host diseas
PEMBESARAN KELENJER PARATIROID Sekitar 20-30 % pasien Sindrom Sjogren Primer mengalami pembesaran kelenjer parotis atau submandibula yang tidak nyeri. Pembesaran kelenjer ini bisa mengalami tranformasi menjadi limfoma.2.3
8
Suatu penelitian mendapatkan 98 orang dari 2311 pasien Sindrom Sjogren (4%) berkembang menjadi limfoma, sementara Ioannidis mendapatkan 38 pasien berkembang menjadi limfoma pada 4384 pasien Sindrom Sjogren 8
ORGAN LAIN Kekeringan bisa terjadi pada saluran nafas serta orofaring yang sering menimbulkan suara parau, bronkitis berulang, serta pneumonitis. Gejala lain yang mungkin dijumpai adalah menurunnya produksi kelenjer pankreas.2 Kekeringan juga juga bisa terjadi pada vagina, suatu penelitian pada 169 pasien Sindrom Sjogren, 26 % pasien juga mempunyai keluhan vagina kering.9 MANIFESTASI EKTRAGLANDULAR Banyak sekali manifestasi ektraglandular pada Sindrom Sjogren yaitu artritis atau artralgia (25%-85%), fenomena raynaud (13%-62%), tiroiditis autoimun Hashimoto 9(10%-24%), renal tubular asidosis (5%-33%), sirosis bilier primer dan hepatitis autoimun (2%-4%), penyakit paru (7%-35%) seperti batuk kronik, fibrosis paru, alveolitis dan vaskulitis (9%-32%). Resiko terjadinya limfoma meningkat pada pasien SS.1.3
9
MANIFESTASI KULIT Manifestasi kulit merupakan gejala ektraglandular yang paling sering dijumpai, dengan gambaran klinik yang luas. Kulit kering dan gambaran vaskulitis merupakan keluhan yang sering dijumpai. Manifestasi vaskulitis pada kulit bisa mengenai pembuluh darah sedang maupun kecil. Vaskulitis pembuluh darah sedang biasanya terkait dengan krioglobulin dan vaskulitis pada pembuluh darah kecil berupa purpura. Dikatakan bahwa vaskulitis dikulit merupakan petanda prognosis buruk.2
A.
Kutaneus Vaskulitis : Sjogren Sindrom yang terkait dengan vaskulitis pembuluh darah kecil. Kyoglobulinemia vaskulitis Vaskulitis Urtikaria Sindrom Sjogren yang terkait dengan vaskulitis pembuluh darah sedang
B.
Manifestasi kutaneus yang lain Fotosensitif cutaneus lesion Erytema nodosum Livedoretikularis Trombositopenia purpura Lichen planus Vitiligo Nodular Vaskulitis Kutaneus amyloidosis Granuloma anuler Granulomatus panikulitis.
MANIFESTASI PARU Manifestasi paru yang paling menonjol yaitu gambaran penyakit bronkial dan bronkiolar dan saluran nafas kecil. Penyakit paru Intertisial lebih sering dijumpai pada Sindrom Sjogren Primer dengan gambaran patologi infiltrasi limfosit pada intersisial atau fibrosis yang berat. Adanya pembesaran kelenjer limfe yang parahiler yang sering menyerupai suatu limfoma (pseudolimfoma). Manifestasi paru pada Sindrom Sjogren Primer dan Sekunder memberikan gambaran yang berbeda. Pada Sindrom Sjogren Sekunder, manifestasi parunya disebabkan oleh primer penyakit yang mendasari.2
10
MANIFESTASI PEMBULUH DARAH Vaskulitis ditemukan sekitar 5 % dapat mengenai pembuluh darah sedang maupun kecil dengan manifestasi klinik berbentuk purpura, urtikaria yang berulang, ulkus kulit dan mononeuritis multipel. Vaskulitis pada organ internal jarang ditemukan. Raynaunds fenomena dijumpai pada 35 % kasus dan biasanya muncul setelah sindrom sicca terjadi sudah bertahun-tahun, tanpa disertai teleektasis dan ulserasi 2 MANIFESTASI PADA GINJAL Keterlibatan ginjal hanya ditemukan sekitar 10 %. Manifestasi yang tersering berupa kelainan tubulus dengan gejala subklinis. Gambaran kliniknya dapat berupa hipophospaturia, hipokalemia, hiperkloremia, renal tubular asidosis tipe distal. Yang sering dijumpai diklinik gambarannya tidak jelas dan seringkali menimbulkan komplikasi batu kalsium dan gangguan fungsi ginjal. Gejala hipokalemia seringkali dijumpai diklinik dengan manifestasi kelemahan otot. Pada biopsi ginjal didapatkan infiltrasi limfosit pada jaringan intersisial.2 MANIFESTASI NEUROMUSKULAR Manifestasi neurologi yaitu diakibatkan vaskulitis pada sistim syaraf dengan manifestasi klinik neuropati perifer. Kranial neuropati juga dapat dijumpai pada Sindrom Sjogren, biasanya mengenai serat saraf tunggal, misalnya neuropati trigeminal atau neuropati optik, neuropati sensorik merupakan komplikasi neurologi yang sering. Kelainan muskular hanya berupa mialgia dengan enzim otot dalam batas normal.2 Tabel 4. MANIFESTASI SISTIM SYARAF PUSAT PADA SINDROM SJOGREN
11
GAMBARAN GASTRO INTESTINAL Keluhan yang sering dijumpai adalah disfagia, karena kekeringan daerah kerongkongan, mulut dan esofagus, disamping itu faktor dismotilitas esofagus akan menambah kesulitan proses menelan. Mual dan nyeri perut daerah epigastrik juga sering dijumpai. Biopsi mukosa lambung menunjukan gastritis kronik atropik yang secara histopatologi didapatkan infiltrasi limfosit. Gambaran ini persis seperti yang didapatkan pada kelenjar liur. Hepatomegali, peningkatan alkali fosfatase, sirosis bilier primer lebih sering pada tipe primer.2
ARTRITIS Lima puluh persen gejala artritis pada Sindrom Sjogren, artritisnya mungkin muncul lebih awal sebelum gejala sindrom sicca muncul. Artritis pada Sindrom Sjogren tidak erosif. Artralgia, kaku sendi, sinovitis, poliartitis kronis gejala lain yang mungkin dijumpai.2
12
BAB V DIAGNOSIS SINDROM SJOGREN Lebih dari 10 kriteria diagnosis dan klasifikasi untuk Sindrom Sjogren telah dibuat. Kriteria paling baru adalah dari American-European Consensus Group Classification Criteria.1
13
GAMBARAN LABORATORIUM Pada pasien Sindrom Sjogren sering didapatkan peningkatan immunoglobulin serum poliklonal dan sejumlah auto antibodi yang sesuai dengan aktifitas kronik sel B. Laju endap darah meningkat sesuai dengan peningkatan globulin gama. Suatu penelitian multisenter dari 400 pasien Sindrom sjogren berdasarkan kriteria The European Community Preliminary Criteria tahun 1993 didapatkan Anti Ro 40 % dan anti- La pada 26 %, ANA pada 74 % dan faktor rematoid pada 38 % pasien Sindrom Sjogren. Kelainan hematologi yang bisa didapatkan pada Sindrom Sjogren adalah anemia 20 %, lekopenia16% dan trombositopenia 13 %.1.3 hipergammaglobulin ditemukan hampir pada 80 % pasien.2 Suatu penelitian di London yang mengevaluasi 34 pasien dengan keluhan mata dan mulut kering tapi tidak termasuk Sindrom Sjogren dikenal dengan Dry Eyes and Mouth Syndrome (DEMS) pada pemeriksaan anti Ro dan anti La semuanya negative walaupun ANA positif (19 %) 11
14
BEBERAPA TES UNTUK MENDIAGNOSIS KERATOKONJUNGTIVITIS:
A. TES SCHIMERS Tes ini digunaka untuk mengevaluasi produksi kelenjer air mata. Tes dilakukan dengan menggunakan kertas filter dengan panjang 30 mm, caranya kertas ditaruh dikelopak mata bagian bawah dibiarkan selama 5 menit. Setelah 5 menitkemudian dilihat berapa panjang pembasahan air mata pada kertas filter, bila pembasahan kurang dari 5 mm dalam 5 menit maka tes positif.2 Suatu penelitian di Spanyol yang menggunakan Pilokarpin 5 mg sublingual pada 60 pasien Sindrom sjogren primer, 46 pasien yang rendah produksi salivanya, 22 orang diantaranya terdapat peningkatan produksi saliva setelah menggunakan 5mg Pilokarpin.
Gambar 4. TES SCHIMERS PADA PASIEN SINDROM SJOGREN 2
B. ROSE BENGAL STAINING Keratokonjungtivitis merupakan sequele pada kornea dan konjungtiva karena menurunnya air mata. Dengan pengecatan Rose bengal yang menggunakan anilin, 16 yang dapat mewarnai epitel kornea maupun konjungtiva. Dengan pengecatan ini keratokonjungtivitis sicca tampak sebagai keratitis puntata, bila dilihat dengan slit lamp. Tear film break up : tes ini dilakukan untuk melihat kecepatan pengisian flouresin pada kertas film.
15
C. SIALOMETRI Sialometri adalah pengukuran kecepatan produksi kelenjer liur tanpa adanya rangsangan, baik untuk mengukur kelenjer parotis, submandibula, sublingual ataupun total produksi kelenjer liur. Pada Sindrom Sjogren menunjukan penurunan kecepatan sekresi.2 Suatu penelitian di Spanyol untuk memeriksa fungsi kelenjar ludah pasien Sindrom Sjogren dengan menggunakan pilokarpin 5mg sublingual apakah terjadi peningkatan produksi kelenjer saliva setelah pemberian pilokarpin 5 mg, dari 60 pasien pSS diukur Basal Saliva Flow (BSF)pada semua pasien dimana BSF < 1,5 ml/15 menit berarti abnormal. Dari 60pasien terdapat 46 pasien dengan BSF < 1,5 ml , kemudian diberi pilokarpin 5 mg (SSF = Stimulated salivary Flow ). Hasil didapatkan setelah pemberian pilokarpin terdapat peningkatan produksi saliva.12
D. SIALOGRAFI Pemeriksaan secara radiologi untuk menetapkan kelainan anatomi pada salurankelenjer eksokrin. Pada pemeriksaan ini tampak gambaran teleektasis.
E. SKINTIGAFI Untuk mengevaluasi kelenjar dengan mengunakan 99m Tc, dengan pemeriksaan ini dilihat ambilan 99m Tc dimulut selama 60 menit setelah injeksi intravena.
F. BIOPSI Biopsi kelenjar eksokrin minor memberikan gambaran yang sangat spesifik yaitu tampak gambaran infiltrasi limfosit yang dominan.2 Biopsi kelenjar saliva minor merupakan gold standar untuk diagnosis SindromSjogren.6
DIAGNOSIS SINDROM SJOGREN Banyak gejala Sindrom Sjogren yang non spesifik sehingga seringkali menyulitkan dalam mendiagnosis. Ketepatan membuat diagnosis diperlukan waktu pengamatan yang panjang. Oleh karena manifestasi yang luas dan tidak spesifik akhirnya American European membuat suatu konsensus untuk menegakkan diagnosis Sindrom Sjogren, kriteria ini mempunyai sensitivitas spesifisitas sebesar 95 %.
16
Adapun kriteria tersebut :
Gejala mulut kering
Gejala mata kering
Tanda mata kering dibuktikan dengan tes schimer atau tes Rose bengal
Tes fungsi kelenjer saliva, abnormal flow rate dengan skintigrafi /sialogram
Biopsi kelenjer ludah minor
Autoantibodi (SS-A, SS-B)
SS bila memenuhi 4 kriteria, satu diantaranya terbukti pada biopsi kelenjar eksokrin minor atau positif antibodi.2 Suatu penelitian melaporkan dari 3000 pasien Sindrom Sjogren rata-rata waktu mulai timbul keluhan sampai diagnosis adalah 6,5 tahun.3
Tabel 6. PENYAKIT SISTEMIK TERKAIT DENGAN SINDROM SJOGREN 2
17
BAB VI PENATALAKSANAAN SINDROM SJOGREN Tatalaksana Sindrom Sjogren meliputi tatalaksana akibat disfungsi sekresi kelenjar dimata dan mulut dan manifestasi ektraglandular. Prinsipnya hanyalah simtomatis mengantikan fungsi kelenjer eksokrin dengan memberikan lubrikasi.
MATA Pengobatan untuk mata meliputi penggunaan air mata buatan bebas pengawet untuk siang hari dan salep mata untuk malam hari.2.3 Lubrikasi pada mata kering dengan tetes mata buatan membantu mengurangi gejala akibat sindrom mata kering. Untuk mengurangi efek samping sumbatan drainase air mata pengganti bisa diberikan lensa kontak, tetapi resiko infeksi sangat besar. Tetes mata yang mengandung steroid sebaiknya dihindarkan karena merangsang infeksi. Bila gagal dengan terapi tersebut dapat diberikan sekretagogum yaitu stimulat muskarinik reseptor. Ada dua jenis sekretagogum yang beredar di pasaran yaitu golongan pilokarpin dan cevimelin. Dosis pilokarpin 5 mg 4 kali sehari selama 12 minggu sedangkan cevimelin 3 x 30 mg diberikan 3 kali sehari.
MULUT Pengobatan kelainan dimulut akibat Sindrom Sjogren meliputi pengobatan dan pencegahan karies, mengurangi gejala dimulut, memperbaiki fungsi mulut. Pengobatan xerostomia sangat sulit sampai saat ini belum ada obat yang dapat untuk mengatasinya. Pada umumnya terapi ditujukan pada perawatan gigi, kebersihan mulut, merangsang kelenjar liur, memberi sintetik air liur. Pada kasus ringan digunakan sugarfree lozenges, cevimeline atau pilokarpin. Pengobatan kandidiasis mulut pada kasus yang masih ada produksi saliva dapat digunakan anti jamur sistemik seperti flukonazol, sedang pada kasus yang tidak ada produksi saliva digunakan anti jamur topikal. 2.3
EKTRAGLANDULAR OAINS digunakan bila ada gejala muskuloskeletal, hidroksi klorokuin digunakan untuk atralgia, mialgia hipergammaglobulin. Kortikosteroid sistemik 0,5-1 mg/kgBB/hari dan imunosupresan antara lain siklofosfamid digunakan untuk
18
mengontrol
gejala
ekstraglandular
misalnya
difus
intersisial
lung
disease,
glomerulonefritis, vaskulitis.1.3
Tabel 7.OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK TERAPI SINDROM SJOGREN 8
OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK TERAPI SINDROM SJOGREN 1. Muskarinik agonis (Pilokarpin dan Cevimelin) digunakan untuk terapi sicca symptoms karena merangsang reseptor M1 dan M3 pada kelenjer ludah sehingga meningkatkan fungsi sekresi.8. Suatu penelitian pasien Sindrom Sjogren yang diterapi dengan Pilokarpin 4 x 5 mg selama 12 minggu terdapat perbaikan keluhan. Sementara itu penelitian lain menggunakan Cevimelin dengan dosis 3 x15 mg/30 mg selama 6 minggu juga dapat memperbaiki keluhan.13 Sedangkan penelitian di Loannina.Greece pada 29 pasie SS yang mendapat Pilokarpin 2 x 5 mg selama 12 minggu juga terdapat perbaikan keluhan.14 Suatu penelitian pada 373 pasien Sindrom Sjogren primer dan sekunder yang diterapi dengan Pilokarpin 4 x 5 mg/hari (20 mg) selama 12 minggu terdapat perbaikan keluhan mata dan mulut kering.15 Pilokarpin dapat meningkatkan produksi kelenjer saliva dan mata. Efek samping pilokarpin berupa keringat yang berlebih, diare, rasa panas dikulit terutama disekitar wajah dan leher, nyeri otot, ingusan dan gangguan penglihatan. 14
19
2. Agen Biologik Suatu penelitian oleh steinfeld pada 16 pasien sindrom sjogren primer yang diterapi dengan infus Infliximab 3mg/kg pada minggu 0, minggu 2, minggu 6 terdapat perbaikan keluhan. Penggunaan Rituximab infus 375 mg/m2 dengan prednison 25 mg i.v pada 8 pasien sindrom sjogren primer selama 12 minggu dapat mengurangi keluhan mata dan mulut kering.14
3.Terapi lain Penelitian Miyawaki 20 pasien Sindrom Sjogren diterapi dengan prednisolon secara siknifikan menurunkan serum IgG, anti-Ro/SS. Hidroksiklorokuin yang digunakan untuk terapi malaria juga digunakan untuk penyakit autoimun dan dari penelitian pada 14 pasien Sindrom sjogren primer dapat meningkatkan produksi kelenjer ludah setelah diterapi selama 6 bulan.13,14 Sedangkan penelitian lain yang mengunakan Hidroksiklorokuin dengan dosis 400 mg /hari selama 12 bulan pada 19 pasien Sindrom Sjogren tidak terdapat perbaikan keluhan.14
20
BAB VII PROGNOSIS Prognosis pada pasien Sindrom Sjogren tidak banyak yang meneliti, walaupun Sindrom Sjogren bukan merupakan penyakit yang ganas namun perkembangannya dapat terjadi vaskulitis dan limfoma dan kedua hal tersebut dapat menyebabkan kematian pada pasien Sindrom Sjogren.
21
BAB VIII KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. KESIMPULAN
1. Sindrom Sjogren adalah penyakit autoimun yang menyebabkan disfungsi produksi kelenjar saliva dan lakrimalis yang selanjutnya mengakibatkan gejala dan komplikasi akibat disfungsi kelenjar tersebut 2. Diagnosis Sindrom Sjogren sebenarnya tidak terlalu sulit, tetapi perlu ketelitian dan perhatian terhadap kemungkinan SS pada pasien dengan gejala akibat disfungsi kelenjar lakrimalis dan saliva seperti mulut kering, mata kering dan rasa seperti ada benda asing (seperti ada pasir ), serta memperhatikan adanya gejala tersebut pada pasien yang beresiko SS seperti pada pasien artritis rematoid 3. Tatalaksana SS terdiri dari tatalaksana akibat disfungsi kelenjar lakrimalis dimata dan disfungsi kelenjar saliva di mulut, tatalaksana sekuele dan tatalaksana manifestasi ektraglandular.
5.2. SARAN Perlu anamnesa dan pemeriksaan fisik serta laboratorium untuk dapat menegakkan diagnosis Sindrom Sjogren karena sering penyakit ini tumpang tindih dengan penyakit lain.
22
DAFTAR PUSTAKA 1. Sumariyono.Diagnosis dan tatalaksana Sindrom sjogren. Kumpulan makalah temu ilmiah Reumatologi.2008:134-136. 2. Yuliasih. Sindrom sjogren. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam.jilid II edisi IV. Pusat Penerbitan IPD FKUI.2006:1193-1196. 3.
Troy
Daniels,
DDS,
MS.
Sjogrens
Syndrome.Primer
on
rheumatic
diseases.2008;13:389-397. 4. Casals MR.Font J. Primary Sjogren Syndrome: Current and emergent aetiopathogenic concepts.Rheumatology.2005;44:1354-1367. 5. Brun JG. Madland TM. Gjesdal CB. Sjogren syndrome in an-out-patient clinic; classification of patient according to the preliminary European criteria and and the proposed modified European criteria. Rheumatol. 2002:41;301-304. 6. Price EJ. Venables PJ. Dry eyes and mouth syndrome, a subgroup of patient presenting with sicca symptoms. Rheumatol. 2002:41;416-425. 7. Kassan SS. Marulampos M. Moutsopoulos MD. Clinical manifestation and early diagnosis of sjogren syndrome. Arch. Int. Med. 2004:164;1275-1284. 8. Casals MR. Tzioufas AG. Front J. Primary sjogren syndrome; new clinic and therapeutic concepts. Ann.Rheum. Dis. 2005:64;347-354. 9. Nicolas Delaleu. Malin V.Jonsson. New concepts in the pathogenesis of Sjogren Syndrome.Rheum.Dis Clin N Am.2008;34:833-845. 10. Theander E.Lennart.Jacobsson TH. Relationship of Sjogren Syndrome to other connective tissue and autoimmune disorders. Rheum. Dis Clin N Am. 2008;34:935947. 11. Rosas J. Casals MR. Ena J.Usefulness of basal and Pilocarpin stimulated salivary flow in primary sjogren syndrome correlation with clinical immunological and histological features. Rheumatology.2002;41:670-675. 12. Tsifetaki N.Kitsos CA. Paschides. Oral Pilocarpin for the treatment of ocular symptoms in patient with Sjogren Syndrome. A randomized 12 weeks controlled Study. Ann. Rheum. Dis.2003;62:1204-1207 13. Frederick B. Vivino MD.Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry eye symptoms in patient with Sjogren Syndrome.Arch Intern Med.2000;159:174-181.
23
14. Ramos-Casals M.Loustaud-Ratti V.De Vita S, et al. Sjogren syndrome associated with hepatitis C virus. A multicenter analysis of 137 cases. Medicine.2005;84:81-89. 15. Carson S.Sjogren Syndrom. Kelleys Textbook of Rheumatology.2005;69:11051124. 16. Garcia-Carrasco M. Ramos-casals M. Rosas J, et al. Primary Sjogren syndrome. Clinical
and
immunologic
disease
patterns
in
a
cohort
of
400
patient.
Medicine.2002;81:270-280. 17. Meijer JM.Pijpe J.Vissink A. Treatment of Primary Sjogren syndrome with Rituximab; extended follow up, safety and efficacy of treatment. Annals of the Rheumatic.Diseases.2009;68:284-285. 18. Markus R. Ulbrick R. Treatment of sicca symptoms with Hydroxychloroquine in patients with Sjogren Syndrome.Rheumatology.2005;11:1093-1094. 19. Kruize AA. Hene RJ. Kallenberg CG. Hydroxycloroquine treatment for primary sjogren syndrome; a two years double blind crossover trial. Annals of the Rheumatic Diseases.1993;52:360-364. 20. Haga HJ. Gjesdal CG. Koksvik HS. Pregnancy outcome in patients with primary sjogren syndrome, a case-control study. The Journal of Rheumatology.2005;32:17341736.
24
