SINDROM NEFROTIK
A. Pendahuluan Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan manifestasi
klinis yang
ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh per hari), hipoalbuminemia (kurang dari 3 g/dl), edema, hiperlipidemia, lipiduria, hiperkoagulabilitas. Jika hanya terdapat proteinuria tanpa kehadiran manifestasi klinis disebut nephrotic-range proteinuria. (1, 2) Berdasarkan etiologinya, SN dapat dibagi menjadi SN primer (idiopatik) yang berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab tidak diketahui dan SN sekunder yang disebabkan oleh penyakit tertentu, di antaranya penyakit infeksi, keganasan, obat-obatan, penyakit multisistem dan jaringan ikat, reaksi alergi, penyakit metabolik, penyakit herediter-familial, toksin, transplantasi ginjal, trombosis vena renalis, stenosis arteri renalis, obesitas masif. (2, 3) Saat ini gangguan imunitas yang diperantarai oleh sel T diduga menjadi penyebab SN. Hal ini didukung oleh bukti adanya peningkatan konsentrasi neopterin serum dan rasio neopterin/kreatinin urin serta peningkatan aktivasi sel T dalam darah perifer pasien SN yang mencerminkan kelainan imunitas yang diperantarai sel T. (3) Pada proses awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak semua gejala tersebut harus ditemukan. Proteinuria masif merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN yang berat yang disertai kadar albumin serum rendah ekskresi protein dalam urin juga berkurang. Proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN. Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan metabolisme kalsium dan tulang, serta hormon tiroid sering dijumpai pada SN.(4-6) Umumnya pada SN, fungsi ginjal normal kecuali pada sebagian kasus yang berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir. Pada beberapa episode SN dapat sembuh sendiri dan menunjukkan respon yang baik terhadap terapi steroid, tetapi sebagian lagi dapat berkembang menjadi kronik. Jika tidak terdiagnosa atau
1
tidak diterapi, sindrom ini dapat berakibat kerusakan pada glomeruli hingga menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus hingga berakhir gagal ginjal.(1, 4) Di klinik
(75%-80%) kasus SN merupakan SN primer (idiopatik).
Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa 3/1000.000/tahun. Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%) dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali lebih banyak daripada wanita. Pada orang dewasa paling banyak nefropati membranosa (30%-50%), umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. (2, 3)
B. Insidens Insidens dapat mengenai semua umur tetapi sebagian besar (74%) dijumpai pada usia 2-7 tahun. Rasio laki-laki ; perempuan= 2:1 sedangkan pada masa remaja dan dewasa rasio ini berkisar 1:1. (4) Penelitian di Selandia Baru menemukan insidens sindrom nefrotik hampir 20 per 1 juta kasus pada anak-anak berusia dibawah 15 tahun. Pada populasi tertentu, seperti di Finlandia atau Mennonite, sindrom nefrotik kongenital dapat terjadi pada 1/10.000 atau 1/500 kelahiran. Berdasarkan ISKDC 84.5% dari semua anak dengan sindrom nefrotik primer mempunyai gambaran histologik sindrom nefrotik kelainan minimal, 9.5% glomerulosklerosis fokal, 2.5% mesangial, 3.5% nefropati membranosa atau penyebab lainnya. (4)
C. Etiologi Sindrom nefrotik disebabkan oleh banyak varian penyakit, seperti kerusakan ginjal, terutama pada MBG. Secara langsung, dapat menyebabkan ekskresi protein abnormal dalam urin. Penyebab paling sering pada anak-anak adalah minimal lesi, dan glomerulonefritis membrane pada orang dewasa. (7) Sebab yang pasti dari SN belum diketahui, akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun. Jadi merupakan suatu reaksi antigen antibody. Umumnya para ahli membagi etiologinya menjadi :
(8)
2
1. Sindrom nefrotik bawaan Diturunkan secara resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal. Resisten terhadap semua pengobatan, gejalanya adalah edema pada masa neonatus. Prognosisnya buruk dan biasanya penderita meninggal dalam bulanbulan pertama kehidupannya. 2. Sindroma nefrotik sekunder Dapat disebabkan oleh : a. Malaria kuartana atau parasit lain b. Penyakit kolagen seperti lupus eritematous diseminata, purpura anafilaktoid c. Glumerulonefritis akut atau glumerulonefritis kronis dan thrombosis vena renalis d. Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, air raksa e. Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membranoproliferatif hipokomplementemik 3. Sindroma nefrotik idiopatik Berdasarkan kelainan histopatologis yang tampak pada biopsi ginjal dengan mikroskop biasa dan mikroskop electron. Churg membagi dalam 4 golongan yaitu : (8) a. Kelainan minimal b. Nefropati membranosa c. Glumerulonefritis proliferatif d. Glumerulosklerosis fokal segmental Klasifikasi lain yaitu : (1) 1. Glomerulonefritis pimer a. Glomerulonefritis lesi minimal (GNLM) b. Glomerulosklerosis fokal (GSF) c. Glomerulonefritis membranosa (GNMN) d. Glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP) e. Glomerulonefritis proliferatif lain
3
2. Glomerulonferitis sekunder akibat infeksi : a. HIV
e. Skistosomiasis
b. Hepatitis virus B dan C
f. Tuberkulosis
c. Sifilis
g. Lepra
d. Malaria 3. Keganasan a. Adenokarsinoma paru b. Limfoma Hodgkin c. Mieloma multipel d. Karsinoma ginjal 4. Penyakit jaringan penghubung a.
Lupus eritematosus sistemik
b.
Artritits reumatoid
5. Efek obat dan toksin a.
NSAID
e.
Air raksa
b.
Preparat emas
f.
Kaptopril
c.
Penisilinamin
g.
Heroin
d.
Probenesid
6. Lain-lain 1)
Diabetes melitus
2)
Amiloidosis
3)
Pre-eklamsia
4)
Refluks vesikoureter
5)
Sengatan lebah
GN primer atau idiopatik merupakan penyebab SN yang paling sering. Dalam kelompok GN primer, GN lesi minimal (GNLM), Glomerulosklerosis fokal (GSF), GN membranosa(GNMN), GN membranoproliperatif (GNMP) merupakan kelainan histopatologik yang sering ditemukan. Penyebab sekunder akibat infeksi yang paling sering ditemukan misalnya pada GN pascainfeksi streptokokus atau infeksi virus hepatitis B, akibat obat misalnya obat NSAID atau
4
preperat emas, dan akibat penyakit sistemik, misalnya pada SLE dan diabetes melitus. (3)
D. PATOFISIOLOGI Kelainan patogenetik yang mendasari SN adalah proteinuria, akibat dari kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar. Dalam keadaan normal, membran basal glomerulus mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier). Pada sindrom nefrotik, kedua mekanisme penghalang tersebut terganggu. Hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus.(1, 3, 8) Proteinuria
sendiri
dibedakan
menjadi
selektif
dan
non-selektif
berdasarkan ukuran molekul protein yang keluar melalui urin. Proteinuria selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul-molekul kecil seperti albumin, sedangkan pada proteinuria non-selektif yang lolos keluar merupakan protein dengan molekul besar seperti imunoglobulin. Selektivitas proteinuria sendiri ditentukan oleh keutuhan struktur membran basal glomerulus. (1) Oleh karena proteinuria paralel dengan kerusakan membrana basalis glomerulus, maka proteinuria dapat dijadikan sebagai petunjuk sederhana untuk menentukan derajat kerusakan glomerulus. Jadi yang diukur adalah index selectivity of proteinuria (ISP). ISP dapat ditentukan dengan mengukur rasio antara clearance IgG dan clearance trasnferin. (4) ISP = Bila ISP <0,2 berarti ISP meninggi (Highly Selective Proteinuria) yang secara klinik menunjukkan : (4) 1. Kerusakan glomerulus ringan 2. Respon terhadap kortikosteroid baik Bila ISP >0,2 berarti ISP menurun (Poorly Selectivity Proteinuria) yang secara klinik menunjukkan : (4)
5
1. Kerusakan glomerulus berat 2. Tidak respon terhadap kortikosteroid
Hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik terjadi melalui kehilangan yang banyak melalui urin dan peningkatan katabolisme dari albumin yang difiltrasi, di tubulus proksimal. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasama, yang memungkinkan transudasi cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial. Penurunan volume intravaskuler menurunkan tekanan perfusi ginjal, mengaktifkan sistem renin angiotensin aldosteron, yang merangsang absorbsi natrium di tubulus distal. Rasio sintesis albumin di hati meningkat untuk mengatasi hal ini namun tidak mencapai level yang cukup untuk mencegah hipoalbuminemia. Pada status SN, protein yang hilang biasanya melebihi 2 gram per 24 jam dan terutama terdiri dari albumin. Umumnya edema muncul bila kadar albumin serum turun dibawah 2,5 gr/dl. (1, 8) Pada SN sering pula dijumpai anoreksia akibat edema mukosa usus sehingga intake berkurang yang pada gilirannya dapat menimbulkan hipoproteinemia. Diet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis albumin hati, tetapi dapat mendorong peningkatan ekskresi albumin melalui urin. (4)
Edema Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser dari intravaskular ke jaringan interstisium dan terjadi edema. Akibat penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma terjadilah hipovolemia, dan ginjal melakukan kompensasi dengan merangsang sekresi renin yang memicu aktivitas system renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), hormon katekolamin serta ADH (anti diuretik hormon) dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki volume intravaskular tetapi retensi cairan selanjutnya
6
mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirny amempercepat ekstravasasi cairan ke ruang interstitial sehingga edema akan semakin berlanjut. (3, 4, 6) Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium adalah defek renal utama. Penurunan kemampuan nefron distal untuk mengeksresi natrium sehingga terjadi retensi natrium. Retensi natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstrseluler meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema. Kedua mekanisme tersebut ditemukan secara bersama pada pasien SN.(6)
Hiperlipidemia Disebut hiperkolesterolemia bila kadar kolesterol > 250 mg/100ml. akhirakhir ini disebut juga sebagai hiperlipidemia karena bukan hanya kolesterol saja yang meningkat tetapi juga beberapa konstituen lemak meninggi dalam darah. Konstituen lemak itu adalah kolesterol, low density lipoprotein (LDL), very low density lipoprotein (VLDL), dan trigliserida. (4) Hiperlipidemia terjadi sebagai akibat kelainan pada homeostasis lipoprotein yang terjadi sebagai akibat peningkatan sintesis dan penurunan katabolisme. Akibat hipoalbuminemia, sel-sel hepar terpacu untuk membuat albumin sebanyak-banyaknya. Bersamaan dengan sintesis albumin ini, sel-sel hepar juga akan membuat VLDL. (4) Dalam keadaan normal, VLDL diubah menjadi LDL oleh lipoprotein lipase.
Tetapi
pada
SN
akitifitas
enzim
ini
terhambat
oleh
adanya
hipoalbuminemia dan tingginya kadar asam lemak bebas. Disamping itu menurunnya aktifitas lipoprotein lipase ini disebabkan pula oleh rendahnya kadar apolipoprotein plasma sebagai akibat keluarnya protein ke dalam urin. (4) Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali normal. Pada status nefrosis, hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid) dan lipoprotein serum meningkat. (3)
7
Hiperkoagulabilitas Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX, XI). (2)
Lipiduri Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin. Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana basalis glomerulus yang permeabel. (2)
Kerentanan terhadap infeksi Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan lewat ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti Streptococcus pneumonia, Klebsiella, Haemophilus. Pada SN juga terjadi gangguan imunitas yang diperantarai sel T. Sering terjadi bronkopneumoni dan peritonitis. (2)
E. Gambaran Klinis Edema merupakan gejala klinis yang menonjol, edema umumnya terlihat pada kedua kelopak mata, yang nampak terutama waktu bangun tidur. Edema dapat menetap atau bertambah, baik lambat ataupun cepat atau dapat hilang dan timbul kembali. Selama periode ini edema preorbital sering disebabkan oleh cuaca dingin atau alergi, lambat laun edema menjadi menyeluruh, yaitu ke pinggang, perut dan tungkai bawah sehingga penyakit yang sebenarnya menjadi tambah nyata. Pada keadaan lebih lanjut lagi dapat timbul ascites, pembengkakan skrotum atau labia dan bahkan efusi pleura. (4, 8) Gangguan gastrointestinal sering ditemukan dalam perjalanan penyakit SN, diare sering dialami pasien dalam keadaan edema yang massif dan keadaan ini rupanya tidak berkaitan dengan infeksi, namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. Hepatomegali dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik,
8
mungkin disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien nyeri di perut yang kadang-kadang berat dapat terjadi, kemungkinan adanya abdomen akut atau peritonitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lainnya. Bila komplikasi ini tidak ada, kemungkinan penyebab nyeri tidak diketahui namun dapat disebabkan karena edema dinding perut atau pembengkakan hati. Kadang nyeri dirasakan terbatas pada kuadran kanan atas abdomen. Nafsu makan kurang berhubungan erat dengan beratnya edema. Pada keadaan ascites berat dapat terjadi hernia umbilikalis dan prolap ani. (8) Gangguan pernafasan oleh karena adanya distensi abdomen dengan atau tanpa efusi pleura maka pernafasan sering tergangguu, bahkan kadang-kadang menjadi gawat. (8) Tanda lain dari SN adalah hilangnya massa otot rangka, hipertensi, kuku memperlihatkan
pita-pita
putih
melintang
(Muerchke’s
Band)
akibat
hipoalbuminemia. (4) Gangguan fungsi psikososial dapat ditemukan pada pasien SN, yang merupakan stres non spesifik terhadap anak yang sedang berkembang dan keluarganya. Kecemasan dan merasa bersalah merupakan respon emosional tidak saja pada orangtua pasien, namun juga dialami oleh anak sendiri. Perasaanperasaan ini memerlukan diskusi penjelasan untuk mengatasinya. Para dokter yang sadar dapat berusaha mendorong meningkatkan perkembangan dan penyesuaian pasien dan keluarganya serta berusaha menolong mencegah dan mengurangi komplikasi. (8)
F. Diagnosis 1) Anamnesis Dari anamnesis dapat ditanyakan tanda-tanda retensi cairan seperti bengkak di kedua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh, peningkatan berat badan, dan rasa penuh di perut hingga dapat menyebabkan sesak. Tanyakan juga mengenai riwayat buang air kecil, dalam 24 jam sudah berapa yang keluar, adakah oligouria. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna
9
kemerahan. Kemudian ditanyakan penyakit yang mengarah ke penyebab penyakit ginjal seperti hipertensi. (1, 8)
2) Pemeriksaan fisik Dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata (puffy eyelids), tungkai atau adanya ascites atau edema skrotum atau labia. Kadang-kadang ditemukan., tanda-tanda hipertensi, dan striae pada kulit akibat edema. (1, 8)
3) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu diagnosis antara lain hitung darah lengkap, kimia darah, penentuan kreatinin dan protein urin. Pada urinalisis ditemukan masif proteinuria (3+ sampai 4+), glikosuria, sel-sel granular, sel hialin, dan sel-sel lemak. Biasanya sedimen urin normal namun bila didapati hematuria mikroskopik (>20eritrosit/LPB) bisa dicurigai adanya lesi glomerular (misal : sklerosis glomerulus fokal). Dari makroskopis, urin tampak berbuih. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemi (<3 g/dl), hiperkolesterolemia lebih dari 200 mg/dl. (1-3, 8) Jika rasio protein urin terhadap kreatinin urin lebih dari 2, pasien dianggap menderita sindrom nefrotik. Pasien anak yang kehilangan protein pada tingkat lebih atau setara dengan 50 mg/kg dalam 24 jam juga dianggap mengalami sindrom nefrotik.
Pemeriksaan tambahan seperti venografi diperlukan untuk
menegakkan diagnosis trombosis vena yang dapat terjadi akibat hiperkoagulabilitas. Pada SN primer, untuk menentukan jenis kelainan histopatologi ginjal yang menentukan prognosis dan respon terhadap terapi, diperlukan biopsi ginjal. (1, 2)
G. Penatalaksanaan Pada SN pertama kali sebaiknya dirawat di rumah sakit, dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diit, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi orangtua. Pengobatan SN terdiri dari terapi umum pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap penyakit dasar
10
dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi proteinuria, mengontrol edema dan mengobati komplikasi. (3, 8) Terapi non spesifik: a. Pengobatan untuk edema 1) Diet Pemberian diit tinggi protein tidak diperlukan bahkan sekarang dianggap kontraindikasi karena akan menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolism protein (hiperfiltrasi) dan menyebabkan terjadinya sklerosis glomerulus. Jadi cukup diberikan diit protein 0,8 g/kgBB ideal/hari + ekskresi protein dalam urin/24jam. Bila fungsi ginjal sudah menurun, diet protein disesuaikan hingga 0,6 g/kgBBideal/hari + ekskresi protein dalam urin/24 jam.(3, 8) Pembatasan garam atau asupan natrium sampai 1 ± 2 gram/hari. Menggunakan garam secukupnya dalam makanan dan menghindari makanan yang diasinkan, hanya diperlukan selama anak menderita edema. Diet rendah kolesterol < 600 mg/hari. Pembatasan asupan cairan terutama pada penderita rawat inap 900 sampai 1200 ml/ hari. (3, 8) Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari untuk mengevaluasi edema dan keseimbangan cairan harus dicatat. BB diharapkan turun 0,5-1 kg/hari.Bila perlu tirah baring, terutama untuk orang tua dengan edema tungkai berat karena kemungkinan adanya insufisiensi venous. (4)
2) Diuretik Restriksi cairan diperlukan selama ada edema berat. Biasanya diberikan loop diuretik seperti furosemid 1-2 mg/kgBB/hari, bila diperlukan dikombinasikan dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-3 mg/kgBB/hari. Pada pemakaian diuretik lebih lama dari 1-2 minggu perlu dilakukan pemantauan elektrolit darah (kalium dan natrium). Bila pemberian diuretik tidak berhasil mengurangi edema, biasanya disebabkan oleh hipovolemia atau hipoalbuminemia berat (kadar albumin ≤ 1 gram/dl), dapat diberikan infus albumin 20-25% dengan dosis 1 gram/kgBB selama 4 jam untuk menarik cairan
11
dari jaringan interstitial, dan diakhiri dengan pemberian furosemid intravena 1-2 mg/kgBB. (8) Bila pasien tidak mampu dari segi biaya, dapat diberikan plasma sebanyak 20 ml/kgBB/hari secara perlahan-lahan 10 tetes/menit untuk mencegah terjadinya komplikasi dekompensasi jantung. Bila diperlukan, albumin dan plasma dapat diberikan selang sehari untuk memberikan kesempatan pergeseran dan mencegah overload cairan. Perlu diperhatikan bahwa pemberian diuretikum harus memperhatikan kadar albumin dalam darah, apabila kadar albumin kurang dari 2 gr/l darah, maka penggunaan diuretikum tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan syok hipovolemik. Volume dan warna urin serta muntahan bila ada, harus dipantau secara berkala. (3, 8)
3) Pengobatan untuk proteinuria Pada pasien yang tidak responsif terhadap kortikosteroid, untuk mengurangi proteinuri digunakan terapi simptomatik. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) paling sering digunakan, cara kerjanya menghambat vasokonstriksi pada arteriol eferen, misal kaptopril atau enalapril dosis rendah, dan dosis ditingkatkan setelah 2 minggu. ACEI berfungsi untuk menurunkan pembuangan protein dalam air kemih dan menurunkan konsentrasi lemak dalam darah. Tetapi pada penderita yang memiliki kelainan fungsi ginjal yang ringan sampai berat, obat tersebut dapat meningkatkan kadar kalium darah sehingga tidak dianjurkan bagi penderita dengan gangguan fungsi ginjal. (2-4) Bisa juga diberikan obat antiinflamasi non-steroid (OAINS), misal indometasin 3x50mg. Obat antiinflamasi non-steroid dapat digunakan pada pasien nefropati membranosa dan glomerulosklerosis fokal segmental untuk menurunkan sintesis prostaglandin. Hal ini menyebabkan vasokonstriksi ginjal, penurunan tekanan kapiler glomerulus, area permukaan filtrasi dan mengurangi proteinuria sampai 75%. Selain itu OAINS dapat mengurangi kadar fibrinogen, fibrin-related antigenic dan mencegah agregasi trombosit. Namun demikian perlu diperhatikan bahwa OAINS menyebabkan penurunan progresif fungsi ginjal pada sebagian pasien. Obat ini tidak boleh diberikan bila klirens kreatinin < 50 ml/menit. (2)
12
Angiotensin receptor blocker (ARB) mempunyai efektivitas yang sama dengan ACEI, dapat memperbaiki proteinuri karena menghambat inflamasi dan fibrosis interstisium, menghambat pelepasan sitokin, faktor pertumbuhan, adesi molekul akibat kerja angiotensin II lokal pada ginjal. Kombinasi ACEI dan ARB dilaporkan memberi efek antiproteinuri lebih besar pada glomerulonefritis primer dibandingkan pemakaian ACEI atau ARB saja. (2, 4)
4) Koreksi hipoproteinemia Untuk memelihara keseimbangan nitrogen yang positif dibutuhkan peningkatan kadar protein serum, tetapi pemberian diit tinggi protein selain sulit dipenuhi penderita (anoreksia) juga terbukti meningkatkan ekskresi protein urin. Untuk
penderita
SN
diberikan
diit
tinggi
kalori/karbohidrat
(untuk
memaksimalkan penggunaan protein yang dimakan) dan protein cukup (0,8-1mg/ kgBB/hr). (4)
5) Terapi hiperlipidemia Walaupun belum ada bukti yang jelas bahwa hiperlipidemia pada SN meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular, tetapi apa yang terjadi pada populasi umum perlu dipakai sebagai pertimbangan untuk menurunkan kadar lipid pada penderita SN. Untuk mengatasi hiperlipidemi dapat digunakan penghambat hidroxymethyl glutaryl co-enzyme A (HMG Co-A) reductase yang efektif menurunkan kolesterol plasma. Obat golongan ini dikatakan paling efektif dengan efek samping minimal. Gemfibrozil, bezafibrat, klofibrat menurunkan secara bermakna kadar trigliserid dan sedikit menurunkan kadar kolesterol. (2, 4) Klofibrat dapat toksis pada kadar biasa karena kadar klofibrat bebas yang meningkat menyebabkan kerusakan otot dan gagal ginjal akut. Probukol menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL, tetapi efeknya minimal terhadap trigliserid. Asam nikotinat (niasin) dapat menurunkan kolesterol dan lebih efektif jika dikombinasi dengan gemfibrozil. (2) Kolestiramin dan kolestipol efektif menurunkan kadar kolesterol total dan
13
kolesterol LDL, namun obat ini tidak dianjurkan karena efeknya pada absorbsi vitamin D di usus yang memperburuk defisiensi vitamin D pada SN. (2)
6) Hiperkoagulabilitas Masih terdapat silang pendapat mengenai perlunya pemberian antikoagulasi jangka panjang pada semua penderita SN guna mencegah terjadinya resiko thrombosis, tetapi bila telah terjadi thrombosis atau emboli paru maka perlu dipertimbangkan antikoagulasi jangka panjang, seperti warfarin. (4)
7) Pengobatan infeksi Antibiotik yang tepat hanya diberikan bila ada tanda-tanda infeksi sekunder. Di beberapa negara, pasien SN dengan edema dan ascites diberikan antibiotik profilaksis dengan penicilin oral 125-250 mg, 2 kali sehari, sampai edema berkurang. Di Indonesia tidak dianjurkan pemberian antibiotik profilaksis, tetapi perlu dipantau secara berkala, dan bila ditemukan tanda-tanda infeksi segera diberikan antibiotik. (4, 8)
8) Pengobatan hipertensi Bila terdapat hipertensi dapat diberikan ACEI, Non Dihydropiridin Calcium Channel Blocker (CCB). Pemberian diuretik dan pembatasan diit garam juga ikut berperan dalam pengelolaan hipertensi. (4)
Terapi Spesifik Patogenesis sebagian besar penyakit glomerular dikaitkan dengan gangguan imun, dengan demikian terapi spesifiknya adalah dengan pemberian imunosupresif. (4) Nefropati lesi minimal dan nefropati membranosa adalah dua kelainan yang memberikan respon terapi yang baik terhadap steroid. Peneliti lain menemukan bahwa pada lomerulosklerosis fokal segmental sampai 40% pasien memberi respon yang baik terhadap steroid dengan remisi lengkap. Schieppati dan kawak menemukan bahwa pada kebanyakan pasien nefropati membranosa
14
idiopatik, dengan terapi simptomatik fungsi ginjalnya lebih baik untuk jangka waktu lama dan dapat sembuh spontan. Oleh karena itu mereka tidak mendukung pemakaian glukokortikoid dan imunosupresan pada nefropati jenis ini. Regimen penggunaan kortikosteroid pada SN bermacam-macam, di antaranya prednison 125 mg setiap 2 hari sekali selama 2 bulan kemudian dosis dikurangi bertahap dan dihentikan setelah 1-2 bulan jika relaps, terapi dapat diulangi. Regimen lain pada orang dewasa adalah prednison/prednisolon 1-1,5 mg/kg berat badan/hari selama 4 minggu diikuti 1 mg/kg berat badan selang 1 hari selama 4 minggu. Sampai 90% pasien akan remisi bila terapi diteruskan sampai 20-24 minggu, namun 50% pasien akan mengalami kekambuhan setelah kortikosteroid dihentikan.(2) Respon klinis terhadap kortikosteroid dapat dibagi menjadi remisi lengkap, remisi parsial dan resisten. Dikatakan remisi lengkap jika proteinuri minimal (< 200 mg/24 jam), albumin serum >3 g/dl, kolesterol serum < 300 mg/dl, diuresis lancar dan edema hilang. Remisi parsial jika proteinuri <3,5 g/hari, albumin serum >2,5 g/dl, kolesterol serum <350 mg/dl, diuresis kurang lancar dan masih edema. Dikatakan resisten jika klinis dan hasil lab tidak memperlihatkan perubahan atau perbaikan setelah pengobatan 4 bulan dengan kortikosteroid. (2) Pemberian kortikosteroid memberi remisi lengkap pada 67% kasus SN nefropati lesi minimal, remisi lengkap atau parsial pada 50% SN nefropati membranosa dan 20%-40% pada glomerulosklerosis fokal segmental. Perlu diperhatikan efek samping pemakaian kortikosteroid jangka lama di antaranya nekrosis aseptik, katarak, osteoporosis, hipertensi, diabetes melitus. (2)
1) Pengobatan Relaps Diberikan prednison dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu) dilanjutkan dengan prednison dosis alternating selama 4 minggu. Pada SN yang mengalami proteinuria ≥ 2+ kembali tetapi tanpa edema, sebelum dimulai pemberian prednison terlebih dahulu dicari pemicunya, biasanya infeksi saluran nafas atas. Bila ada infeksi diberikan antibiotik 5-7 hari, dan bila setelah pemberian antibiotik kemudian proteinuria menghilang tidak perlu diberikan
15
pengobatan relaps. Bila sejak awal ditemukan proteinuria ≥2+ disertai edema, maka didiagnosis sebagai relaps. (8) Jumlah kejadian relaps dalam 6 bulan pertama pasca pengobatan inisial, sangat penting, karena dapat meramalkan perjalanan penyakit selanjutnya. Berdasarkan relaps yang terjadi dalam 6 bulan pertama pasca pengobatan steroid inisial, pasien dapat dibagi dalam beberapa golongan : (8) a. Tidak ada relaps sama sekali (30%) b. Relaps jarang : jumlah relaps <2 c. Relaps sering : jumlah relaps ≥2 kali (40-50%)
2) Pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid Bila pasien telah dinyatakan sebagai SN relaps sering atau dependen steroid, setelah mencapai remisi dengan prednison dosis penuh, diteruskan dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan perlahan/bertahap 0,2 mg/kgBB sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1-0,5 mg/ kgBB alternating. Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat diteruskan selama 612 bulan, kemudian dicoba dihentikan. Bila terjadi relaps pada dosis prednison rumat >0,5 mg/kgBB alternating, tetapi <1,0>2. (8) Cyclophosphamide biasa digunakan untuk penderita yang mengalami relaps setelah steroid dihentikan (steroid-dependent) atau mengalami relaps >3 kali dalam setahun (frequently relapsing) bisa diberikan cyclophosphamide 2mg/kgBB/hr selama 8-12 minggu. Pada penggunaan cyclophosphamide perlu diwaspadai terjadinya efek samping berupa infertilitas, cystitis, alopecia, infeksi, malignansi. Chlorambucil digunakan dengan alasan yang sama
dengan
cyclophosphamide. Dosis 0,1-0,2/kgBB/hr selama 8-12 minggu. (4) Pada
penderita
yang
mengalami
relaps
setelah
pemberian
cyclophosphamide, diberikan Cyclosporine A (CyA) dengan dosis awal 4-5 mg/kgBB/hari, di mana dosis selanjutnya perlu disesuaikan dengan kadar CyA dalam darah. Pemberian berlangsung selama 1 tahun kemudian diturunkan perlahan-lahan. Mengingat CyA mempunyai efek nefrotoksik, perlu memonitor fungsi ginjal. (4)
16
3) Pengobatan SN resisten steroid Pengobatan SN resisten steroid (SNRS) sampai sekarang belum memuaskan. Sebelum pengobatan dimulai, pada pasien SNRS dilakukan biopsi ginjal untuk melihat gambaran patologi anatomi ginjal, karena gambaran patologi anatomi tersebut mempengaruhi prognosis. Pengobatan dengan CPA memberikan hasil yang lebih baik bila hasil biopsi ginjal menunjukkan SNKM daripada GSFS. Dapat juga diberikan siklosporin, metilprednisolon, dan obat imunosupresif lainnya.
(8)
H. Komplikasi 1) Hiperkoagulasi Pada sindrom nefrotik dihubungkan dengan meningkatnya kehilangan antitrombin III melalui urin, perubahan aktivitas dan kadar protein C dan S, peningkatan sintesis fibrinogen oleh hepar, dan peningkatan agregasi platelet. Keadaan-keadaan ini meningkatkan resiko terjadinya thrombosis dan emboli spontan pada pasien. Emboli paru dan thrombosis vena dalam sering terjadi pada pasien SN. (4) Thrombosis vena renalis sering terjadi pada 30% pasien SN terutama pada Glomerulonefritis membranosa (GNMN). Sekitar 10% pasien dengan thrombosis vena renalis ini memberikan gejala nyeri pinggang atau abdomen, gross hematuria, dan gangguan fungsi ginjal akut, tetapi kebanyakan pasien asimptomatik. Stroke dan infark miokard juga merupakan komplikasi yang potensial terjadi akibat hiperkoagulasi. (4) 2) Infeksi sekunder Sebelum era antibiotik, infeksi merupakan penyebab kematian pada SN terutama oleh organisme berkapsul (encapsulated organism). Infeksi pada SN terjadi akibat defek imunitas humoral, seluler, gangguan sistem komplemen. Penurunan IgG, IgA, dan gamma globulin sering ditemukan pada pasien SN oleh karena sintesis yang menurun atau katabolisme yang meningkat dan bertambah banyaknya yang terbuang melalui urin. Jumlah sel T dalam sirkulasi berkurang yang menggambarkan gangguan imunitas seluler. Hal ini dikaitkan dengan
17
keluarnya transferin dan zinc yang dibutuhkan oleh sel T agar dapat berfungsi dengan normal, infeksi yang paling sering terutama infeksi kulit oleh streptococcus, staphylococcus, bronkopneumonia,TBC. (3, 4, 6) Erupsi erisipelas pada kulit perut atau paha sering ditemukan. Pinggiran kelainan kulit ini batasnya tegas, tapi kurang menonjol seperti erisipelas dan biasanya tidak ditemukan organisme apabila kelainan kulit dibiakan. (3) 3) Gangguan tubulus renalis Gangguan klirens air bebas pada pasien sindrom nefrotik mungkin disebabkan kurangnya reabsorbsi natrium di tubulus proksimal dan berkurangnya hantaran natrium dan air ke ansa henle tebal. Gangguan pengasaman urin ditandai dengan ketidakmampuan menurunkan pH urin sesudah pemberian beban asam.(3) 4) Gagal ginjal akut Pasien SN mempunyai potensi untuk mengalami gagal ginjal akut melalui berbagai mekanisme. Penurunan volume plasma atau sepsis sering menyebabkan timbulnya nekrosis tubular akut. Mekanisme lain yang diperkirakan menjadi penyebab gagal ginjal akut adalah terjadi edema intrarenal yang menyebabkan kompresi pada tubular ginjal yang menyebabkan penurunan LFG. Sindrom nefrotik dapat progresi dan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir. (3, 4) 5) Anemia Anemia hipokrom mikrositik, karena defisiensi Fe yang tipikal, namun resisten terhadap pengobatan preparat Fe.Hal ini disebabkan protein pengangkut Fe yaitu transferin serum yangmenurun akibat proteinuria. (3) 6) Peritonitis Adanya edema di mukosa usus membentuk media yang baik untuk perkembangan
kuman-kuman
streptokokus pneumonia, E.coli.
komensal
usus.
Biasanya
akibat
infeksi
(3)
7) Gangguan keseimbangan hormon dan mineral Karena protein pengikat hormon hilang dalam urin. Hilangnya globulin pengikat tiroid (TBG)dalam urin pada beberapa pasien sindrom nefrotik dan laju ekskresi globulin umumnya berkaitan dengan beratnya proteinuria. (3)
18
8) Hipokalsemia Disebabkan albumin serum yang rendah, dan berakibat menurunkan kalsium terikat, tetapi fraksi yang terionisasi normal dan menetap. Di samping itu pasien sering mengalami hipokalsiuria, yang kembali menjadi normal dengan membaiknya proteinuria. Absorbsi kalsium yang menurun di GIT, dengan eksresi kalsium dalam feses
lebih besar daripada pemasukan. Hubungan antara
hipokalsemia, hipokalsiuria, dan menurunnya absorpsi kalsium dalam GIT menunjukan kemungkinan adanya kelainan metabolisme vitamin D namun penyakit tulang yang nyata pada penderita SN jarang ditemukan. (3) Vitamin D merupakan unsur penting dalam metabolism kalsium dan tulang pada manusia. Vitamin D yang terikat protein akan diekskresikan melalui urin sehingga menyebabkan penurunan kadar plasma. Kadar 25(OH)D dan 1,25(OH)2D plasma juga ikut menurun sedangkan kadar vitamin D bebas tidak mengalami gangguan. Karena fungsi ginjal pada SN umumnya normal maka osteomalasi atau hiperparatiroidisme yang tak terkontrol jarang dijumpai. Pada SN juga terjadi kehilangan hormone tiroid yang terikat protein (thyroid-binding protein) melalui urin dan penurunan kadar tiroksin plasma. Tiroksin yang bebas dan hormon yang menstimulasi tiroksin (thyroxine-stimulating hormone) tetap normal sehingga secara klinis tidak menimbulkan gangguan. (9) 9) Hiperlipidemia dan Lipiduria Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai SN. Kadar kolesterol umumnya meningkat sedangkan trigliserid bervariasi dari normal sampai sedikit meninggi. Peningkatan kadar kolesterol disebabkan meningkatnya LDL (low density lipoprotein), lipoprotein utama pengangkut kolesterol. Kadar trigliserid yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan VLDL (very low density lipoprotein). Selain itu ditemukan pula peningkatan IDL (intermediate-density lipoprotein) dan lipoprotein (Lp)a, sedangkan HDL (high density lipoprotein) cenderung normal atau rendah. (9) 10) Malnutrisi Malnutrisi kalori protein dapat terjadi pada SN dewasa terutama apabila disertai proteinuria massif, asupan oral yang kurang akibat perfusi usus yang
19
menurun, dan proses katabolisme yang tinggi. Penurunan massa otot sering ditemukan tetapi gejala ini tertutup oleh gejala edema anasarka dan baru tampak setelah edema menghilang. Kehilangan massa otot sebesar 10-20% dari massa tubuh (lean body mass) tidak jarang dijumpai pada SN. (3, 4, 6) 11) Keseimbangan Nitrogen Proteinuria massif pada SN akan menyebabkan keseimbangan nitrogen menjadi negatif. (9)
I. Prognosis Prognosis makin baik jika dapat didiagnosis segera. Pengobatan segera dapat mengurangi kerusakan glomerulus lebih lanjut akibat mekanisme kompensasi ginjal maupun proses autoimun. Prognosis juga baik bila penyakit memberikan respons yang baik terhadap kortikosteroid dan jarang terjadi relaps.(3) Terapi antibakteri dapat mengurangi kematian akibat infeksi, tetapi tidak berdaya terhadap kelainan ginjal sehingga akhirnya dapat terjadi gagal ginjal. Penyembuhan klinis kadang-kadang terdapat setelah pengobatan bertahun-tahun dengan kortikosteroid. Prognosis minimal lesion lebih baik daripada golongan lainnya; sangat baik untuk anak-anak dan orang dewasa, bahkan bagi mereka yang tergantung steroid.
(3)
Prognosis buruk pada glomerolunefritis proliferatif membranosa (MPGN), kelainan ini sering ditemukan pada nefritis setelah infeksi streptococcus yang progresif dan pada sindrom nefrotik. (3)
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Shafa R. Sindroma Nefrotik. Journal [serial on the Internet]. Desember 2011 Date: Available from: http://drshafa.wordpress.com/sindrom-nefrotik/. 2. Gunawan C. Sindrom Nefrotik : Patogenesis dan Penatalaksanaan Samarinda: Universitas Mulawarman; 2006. 3. Salme U. Sindrom Nefrotik. Journal [serial on the Internet]. November 2010 Date: Available from: www.scribd.com. 4. Anonim. Sindrom Nefrotik. Journal [serial on the Internet]. 2011 Date: Available from: http://skydrugz.blogspot.com/. 5. Rauf S. Sindrom Nefrotik. Catatan Kuliah Nefrologi Anak. Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUH. p. 21-30. 6. Prodjosudjadi W. Sindrom Nefrotik. In: Sudoyo AW d, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. 7. Anonim. Nephrotic Syndrome. Journal [serial on the Internet]. 2009 Date: Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000490.htm. 8. Israr Y. Sindrom Nefrotik. Riau: Belibis; 2008 [cited. Available from: www.belibis17.tk. 9. Anonim. Sindrom Nefrotik. Journal [serial on the Internet]. Oktober 2010 Date: Available from: http://kumpulanreferat.wordpress.com/.
21
