I; PENDAHULUAN
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1 Partus merupakan proses saat janin dan dan plase plasent ntaa serta serta memb membra ranny nnyaa kelu keluar ar dari dari uteru uteruss ke duni duniaa luar luar.. Part Partus us dide didein inisi isika kan n sebag sebagai ai kont kontrak raksi si uter uterus us yang yang terat teratur ur yang yang meny menyeb ebab abka kan n penipisan dan dilatasi serviks sehingga hasil konsepsi dapat keluar dari uterus. Partus meliputi tiga proses! yaitu" perubahan aktivitas miometrium dari pola kontraksi iregular yang lama dengan rekuensi rendah yang disebut kontraktur menj menjad adii pola pola yang yang regu regular lar!! serin sering g dan dan beri berinte ntens nsit itas as ting tinggi gi yang diseb disebut ut kontra kontraksi ksi.. #erjad erjadii perlun perlunaka akan n dan dilatas dilatasii serviks serviks!! dan pe$ahn pe$ahnya ya membra membran n janin.% Persalinan yang tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan proses persalinan tidak berjalan lan$ar sehingga lama persalinan lebih lama dari normal atau terjadi partus lama. Persalinan lama adalah persalinan yang telah berlangsung 1% jam atau lebih tanpa kelahiran bayi dimana ase laten lebih dari & jam dan dilatasi serviks di kanan garis 'aspada pada partogra. ( )aktor*aktor yang mempengaruhi lamanya persalinan meliputi aktor ibu! aktor janin! dan aktor jalan lahir. )aktor ibu meliputi paritas! his dan usia. )aktor janin meliputi sikap! letak! malposisi dan malpresentasi! janin besar! dan kelainan kongenital seperti hidrosealus. +edangkan aktor jalan lahir meliputi panggul sempit! tumor pada pelvis! kelainan pada serviks dan vagina. vagina. 1 Penatalaksanaan pada partus lama antara lain dengan melakukan induksi persalinan! vakum ekstraksi! dan seksio sesar. +ebelum keputusan untuk melakukan tindakan tersebut diambil! pertimbangkan se$ara teliti risiko yang mungkin terjadi. #indakan yang diambil se$ara $epat ini akan berdampak pada penurunan angka kematian ibu ,A-/ dan angka kematian bayi ,A-0/ di ndonesia yang masih tinggi. enurut data survei kesehatan ndonesia ,+D-/ tahun %223! A- berjumlah (45 per 122.222 kelahiran hidup! A-0 (6 per 1222
kelahiran hidup! angka kematian neonaus ,A-N/ 15 per 1222 kelahiran hidup. Upaya penurunan A- diokuskan pada penyebab langsung kematian ibu! yang terjadi 527 pada saat persalinan. -asus kematian ibu segera setelah persalinan juga banyak! meliputi perdarahan %&7! eklamsia %67! ineksi 117! partus ma$et 47! abortus 47! trauma obstetrik 47! emboli (7! dan lain*lain 117. 6
II; PA8#U+ LAA 1; Deinisi
Persalinan atau partus lama adalah persalinan yang telah berlangsung 1% jam atau lebih tanpa kelahiran bayi dimana ase laten lebih dari & jam dan dilatasi serviks di kanan garis 'aspada pada partogra. ( Partus lama disebut juga distosia! dideinisikan sebagai persalinan yang abnormal atau sulit. +ebab* +ebab*seba sebabny bnyaa dapat dapat dibagi dibagi dalam dalam tiga tiga golong golongan an yaitu yaitu kelaina kelainan n his! his! kelainan janin dan kelainan jalan lahir.1
2
2; Etiologi
)aktor* aktor penyebab partus lama antara lain" 1 a; Passanger
Letak dan presentasi janin dalam rahim merupakan salah satu aktor penting yang berpengaruh terhadap proses persalinan. enurut anuaba! 547 persalinan terjadi dengan letak belakang kepala.1 ekanisme persalinan merupakan suatu proses dimana kepala janin berusaha meloloskan diri dari ruang pelvis dengan menyesuaikan ukuran kepala janin dengan ukuran pelvis melalui proses sinklitismus! sinklitismus posterior! sinklitismus anterior! leksi maksimal! rotasi internal! ekstensi! ekspulsi! rotasi eksternal dan ekspulsi total! namun pada beberapa kasus proses ini tidak berlangsung dengan sempurna! karena adanya kelainan letak dan presentasi sehingga proses tersebut pada umumnya berlangsung lama! akibat ukuran dan posisi kepala janin selain presentasi belakang yang tidak sesuai dengan ukuran rongga panggul. 4 -elainan letak dan presentasi atau posisi tersebut antara lain "
;
Posisi 9ksipitalis Posterior Persisten ,P9PP/
:ambar 1. Posisi 9ksipitalis Posterior Persisten Pada letak belakang kepala biasanya ubun*ubun ke$il akan memutar ke depan dengan sendirinya dan janin lahir se$ara spontan. -adang* kadang UU- tidak berputar ke depan! tetapi tetap berada di belakang! yang disebut posisi oksipitalis posterior persisten. Dalam menghadapi persalinan dimana UU- terdapat di belakang! kita harus sabar! sebab rotasi ke depan kadang*kadang baru terjadi di dasar pangggul. Dalam
3
hal ini persalinan akan menjadi lebih lama dan dapat terjadi perlukaan pada perineum.; ;
Presentasi 0elakang -epala 9ksiput elintang Presentasi belakang kepala oksiput melintang adalah keadaan dimana kepala sudah masuk panggul sedangkan ubun*ubun masih disamping! terjadi
karena
putaran
paksi
terlambat
sehingga
persalinan
berlangsung lama.; ;
Presentasi Pun$ak -epala Presentasi pun$ak kepala adalah keadaan dimana pun$ak kepala merupakan bagian terendah! hal ini terjadi apabila derajat deleksinya ringan.
Pada umumnya
presentasi pun$ak kepala merupakan
kedudukan sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala. ekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens! sehingga keduanya sering kali dika$aukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah " pada presentasi pun$ak kepala tidak terjadi leksi kepala yang maksimal! sedangkan lingkaran
kepala yang melalui jalan lahir adalah
sirkumerensia rontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada diba'ah symisis ialah glabella.4 ;
Presentasi Dahi Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara leksi maksimal dan deleksi maksimal! sehingga dahi merupakan bagian terendah.
:ambar %. Presentasi dahi
4
Pada umumnya presentasi dahi ini merupakan kedudukan yang bersiat sementara dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka dan presentasi belakang kepala. -omplikasi yang bisa terjadi pada presentasi dahi adalah partus kasep! robekan hebat dan ruptur uteri! sedangkan pada anak mortalitas tinggi! saat memimpin persalinan harus diobservasi apakah dapat lahir spontan! bila ada indikasi dan syarat terpenuhi lakukan ekstrasi orsep atau
;
va$um! bila ada indikasi lakukan seksio sesar.4 Presentasi uka Presentasi muka adalah letak kepala tengadah ,deleksi/ sehingga bagian kepala yang terletak paling rendah ialah muka. Letak ini merupakan letak deleksi paling maksimal! jadi oksiput dan pungggung berhubungan rapat! muka terlihat keba'ah! jadi seperti orang menjolok mangga. ;
:ambar (. Presentasi muka enurut
dapat
mengakibatkan
presentasi muka.
-adang*kadang
presentasi muka juga dapat terjadi pada kematian janin intrauterin! akibat otot*otot janin yang telah kehilangan tonusnya.;
5
Persalinan muka dapat berlangsung tanpa kesalahan karena kepala masuk panggul dengan sirkumerensia tra$helo parietal yang hanya sedikit lebih besar dari sub oksipito bregmatika! tetapi kesulitan persalinan terjadi karena kesempitan panggul dan janin besar! selain itu muka tidak dapat melakukan dilatasi serviks se$ara sempurna. ; -ira*kira 127 keadaan ini dagu berada dibelakang dan menetap! janin $ukup bulan tidak mungkin lahir pervaginam! ke$uali janin mati! kesulitan kelahiran disebabkan kepala sudah berada dalam deleksi maksimal dan tidak mungkin menambah deleksinya lagi sehingga kepala dan badan terjepit dalam panggul dan persalinan tidak akan maju. #etapi persalinan dapat dilakukan dengan ekstraksi vakum!
;
orseps atau seksio sesar.; Presentasi 8angkap atau :anda Presentasi rangkap atau ganda adalah keadaan dimana disamping kepala janin didalam rongga panggul dijumpai tangan! lengan atau kaki atau keadaan dimana disamping bokong janin dijumpai lengan. 4
:ambar 6. Presentasi rangkap Presentasi rangkap atau ganda adalah bagian ke$il menumbung disamping bagian besar janin dan bersama*sama memasuki panggul! sehingga ukuran yang akan melalui jalan lahir menjadi besar dan tidak sesuai dengan ukuran pintu ba'ah panggul. 3 ;
Letak +ungsang
:ambar 4. Letak sungsang Letak sungsang adalah janin letaknya memanjang ,membujur/ dalam rahim! kepala berada di undus dan bokong berada diba'ah! sehingga
6
bagian bokong yang lunak tidak dapat menekan dengan keras pada serviks untuk melakukan dilatasi! karena itu persalinan lebih lama dan mudah terkena ineksi! pada janin bisa terjadi asiksia. )aktor yang memegang
peranan
terjadinya
presentasi
bokong
diantaranya
multiparitas! hamil kembar! hidramnion! hidrosealus! plasenta previa dan panggul sempit. 4 ;
Letak Lintang
:ambar ;. Letak lintang Letak lintang adalah bila sumbu memanjang janin jadi menyilang sumbu memnajang ibu se$ara tegak lurus atau mendekati 52=! pada keadaan ini persalinan tidak dapat berjalan spontan karena ukuran letak janin yang melintang dan ukuran terbesar tidak bisa melalui jalan lahir! ke$uali pada anak ke$il ,prematur/ atau anak yang sudah mati dan menjadi lembek! keadaan ini dapat berakibat pada terjadinya ruptur uteri! partus lama! -PD dan sudah terjadi ineksi! pada anak trauma partus! hipoksia! prolaps tali pusat dan -PD. & ;
-ehamilan :anda Pada kehamilan ganda sering terjadi malpresentasi dan posisi kedua janin! sehingga proses persalinan berlangsung lama. 0eberapa kombinasi posisi yang sering dijumpai adalah kedua janin dalam letak membujur! letak membujur presentasi bokong! letak lintang dan presentasi bokong dan lain*lain.
;
>anin besar atau ada kelainan kongenital Proses persalinan merupakan proses mekanik! dimana suatu benda didorong keluar melalui ruang panggul oleh suatu tenaga. 0enda yang
7
didorong adalah janin dan akan didorong melalui ruang pelvis! sehingga kesesuaian antara besar janin dan rongga panggul sangat berpengaruh pada proses persalinan disebut imbang oto pelvis! yang menentukan imbang oto pelvis adalah kepala. 0esar kepala janin dapat diukur sebelum partus atau 'aktu partus. 0esar kepala janin rata*rata tergantung dari besarnya janin! oleh karena itu sebagai ukuran digunakan berat badan janin. Ada beberapa perkiraan berat badan janin! antara lain"; ;
Ukuran kehamilan dan taksiran persalinan ,rumus Naegle/
;
0erat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen ,butuh pengalaman lama/
;
Perhitungan menurut a$ Donald
;
8umus >ohnson ? #osha$k
b; Passage ;
-elainan*-elainan Panggul Panggul
merupakan
salah
satu
bagian
yang
penting
dan
mempengaruhi proses persalinan disebut aktor passage. 0erbagai kelainan panggul dapat mengakibatkan persalinan berlangsung lama antara lain" kelainan bentuk panggul dan kelainan ukuran panggul baik ukuran panggul luar maupun ukuran panggul dalam.
;
@PD ,Cephalopelvic Disproportion/ Cephalopelvic disproportion bisa terjadi akibat pelvis sempit dengan ukuran kepala janin normal atau pelvis normal dengan janin besar atau kombinasi antara janin besar dengan pelvis sempit. @PD tidak bisa didiagnosa sebelum usia kehamilan tersebut dimana kepala bayi
8
belum men$apai ukuran lahir normal. 0eberapa predisposisi aktor resiko meliputi ibu bertubuh ke$il dengan ke$urigaan bayi besar! D! atau makrosomia
;
-etuban Pe$ah Dini -etuban pe$ah dini adalah keadaan pe$ahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Dalam keadaan normal! selaput ketuban pe$ah dalam proses persalinan. -omplikasi yang timbul akibat -etuban Pe$ah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi ineksi maternal ataupun neonatal! persalinan prematur! hipoksia karena kompresi tali pusat! deormitas janin! meningkatnya insiden seksio sesar atau gagalnya persalinan normal.1
c; Power ;
-elainan His )aktor power atau his dan kekuatan yang mendorong janin keluar adalah aktor yang sangat penting dalam proses persalinan! his yang tidak normal baik kekuatan maupun siatnya dapat menghambat kelan$aran persalinan. 0eberapa bentuk kelainan his yang dapat terjadi pada persalinan adalah " 1; nersia Uteri
nersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong janin keluar. +iat his biasa yaitu kontraksi dari undus lebih kuat dan lebih dulu dari bagian lain dan peranan undus tetap menonjol! tetapi
9
kekuatannya lemah! rek'ensinya jarang dan durasinya lebih singkat! dan jarang daripada biasa. -eadaan umum penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. +elama ketuban masih utuh umumnya tidak berbahaya! bagi ibu maupun janin! ke$uali persalinan berlangsung terlalu lama! dalam hal terakhir ini morbiditas ibu dan mortalitas janin baik. nsersi uteri dibagi menjadi"1 a; nersia Uteri Primer #erjadi pada a'al ase laten! sejak permulaan his tidak kuat! hal ini harus dibedakan dengan his pendahuluan yang juga lemah dan kadang menjadi hilang ,ase labour /. b; nersia Uteri +ekunder
#erjadi pada ase akti atau kala dan . Pada permulaan his baik! kuat dan teratur tapi dalam keadaan lebih lanjut terjadi inersia uteri! his menjadi lemah kembali. Dalam mengahadapi insersi uteri! harus diadakan penilaian yang seksama untuk menentukan sikap yang harus diambil. >angan dilakukan tindakan yang tergesa*gesa untuk memper$epat lahirnya janin. #idak dapat diberikan 'aktu yang pasti! yang dipakai sebagai pegangan untuk membuat diagnosis insersi uteri atau untuk memulai terapi akti.1 nersia uteri memerlukan pengalaman dan penga'asan yang teliti terhadap persalinan. Pada ase laten diagnosis akan lebih sulit! tetapi bila sebelumnya telah ada his yang kuat dan lama! maka diagnosis inersia uteri sekunder akan lebih mudah. nersia uteri menyebabkan
persalinan
akibatnya terhadap ibu.3
10
berlangsung
lama
dengan
akibat*
Diagnosis insersi uteri paling sulit ditegakkan pada masa laten. -ontraksi uterus yang disertai dengan rasa nyeri! tidak $ukup untuk menjadi dasar utama diagnosis bah'a persalinan sudah dimulai. Untuk sampai pada kesimpulan ini diperlukan kenyataan bah'a sebagai akibat kontraksi itu terjadi perubahan pada serviks yakni pendataran dan atau pembukaan. -esalahan yang sering dibuat ialah mengobati seseorang penderita untuk insersi uteri padahal persalinan belum mulai , false labour /.1 2; His terlampau kuat
His
terlampau
contraction.
kuat
atau
disebut
pada
juga
golongan
hypertonic uterine coordinated
uterine
contraction bukan merupakan penyebab distosia. Namun! hal ini dibi$arakan juga disini dalam bagian kelainan his. His yang terlalu kuat dan terlalu eisien menyebabkan persalinan selesai dalam 'aktu yang sangat singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari ( jam dinamakan partus presipitatus yang ditandai oleh siat his yang normal! tonus otot diluar his juga biasa! kelainannya terletak pada kekuatan his. 0ahaya partus presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir! khususnya vagina dan perineum. 0ayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam 'aktu yang singkat. 1 0atas antara bagian atas dan segmen ba'ah rahim atau lingkaram retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran ini dinamakan lingkaran retraksi
11
patologik atau lingkaran 0andl. Ligament rotunda menjadi tegang serta lebih jelas teraba! penderita merasa nyeri terus*menerus dan menjadi gelisah. Akhirnya! apabila tidak diberi pertolongan! regangan segmen ba'ah uterus melampaui kekuatan jaringan sehingga dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri. 1 3; Incoordinate uterine action
Incoordinate uterine action adalah kelainan his pada persalinan berupa perubahan siat his yang berubah*ubah! tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antar bagian atas! bagian tengah dan ba'ah! sehingga his tidak eisien mengadakan pembukaan serviks apalagi dalam pengeluaran janin! sehingga dapat menyebabkan persalinan tidak maju.& Disamping itu! tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini juga disebut sebagai incoordinated hypertonis uterine contraction. -adang* kadang pada persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pe$ah! kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat! sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada tempat itu. ni dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkaran kontriksi. +e$ara teoritis lingkaran ini dapat terjadi dimana*mana! tapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dengan segmen ba'ah uterus.
12
Lingkaran kontriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam! ke$uali kalau pembukaan sudah lengkap! sehingga tangan dapat dimasukkan kedalam kavum uteri.noleh sebab itu! jika pembukaan belum lengkap! biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti. Ada kalanya persalinan tidak maju karena kelainan pada serviks yang dinamakan distosia servikalis. -elainan ini bias primer atau sekunder. Distosia servikalis dinamakan primer kalau serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi berhubungan dengan incoordinate uterine action. Penderita biasanya seorang primigravida. -ala menjadi lama! dan dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku. -alau keadaan ini dibiarkan! maka tekanan kepala terus*menerus dapat menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah serviks se$ara sirkuler. Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organi$ pada servik! misalnya karena jaringan parut atau karena karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa robek dan robekan ini dapat menjalar ke bagian ba'ah uterus. 9leh karena itu! setiap ibu yang pernah operasi pada serviks! selalu harus dia'asi persalinannya di rumah sakit.1 )aktor lain yang menyebabkan partus lama yaitu" a; Primigravida Usia #ua
Partus kasep sering dijumpai pada kehamilan dengan umur lebih dari (4 tahun. Umur lebih dari (4 tahun merupakan salah satu penyebab dari
13
berbagai komplikasi seperti kelainan his! yang berakibat pada persalinan lama dan persalinan kasep.3 b; :randemultipara dan Perut :antung
Pada grandemultipara sering didapatkan perut gantung! akibat regangan uterus
yang
berulang*ulang
karena
kehamilan
dan
longgarnya
ligamentum yang memiksasi uterus! sehingga uterus menjadi jatuh ke depan! disebut perut gantung. Perut gantung dapat mengakibatkan terjadinya gangguan his karena posisi uterus yang menggantung ke depan sehingga bagian ba'ah janin tidak dapat menekan dan berhubungan langsung serta rapat dengan segmen ba'ah rahim. Akhirnya partus dapat berlangsung lama.; c; Usia
Usia ibu merupakan salah satu aktor resiko yang berhubungan dengan kualitas kehamilan atau kesiapan ibu dalam reproduksi. enurut
14
lanjut! kekakuan serviks yang berlebihan dapat menjadi penyebab distosia dan persalinan lama.& bu primigravida usia tua yaitu primigravida yang berumur diatas (4 tahun sering ditemui perineum yang kaku dan tidak elastis! hal tersebut akan menghambat persalinan kala dan dapat meningkatkan resiko terhadap janin. enurut anuaba! usia reproduksi sehat adalah %2 tahun sampai (4 tahun. )aktor umur disebut*sebut sebagai penyebab dan predisposisi terjadinya berbagai komplikasi yang terjadi pada kehamilan dan persalinan! antara lain penyebab kelainan his! atonia uteri! plasenta previa!dan lain*lain.4 d; Paritas
Paritas adalah jumlah kehamilan dan persalinan yang telah men$apai batas viabilitas tanpa memperhatikan jumlah anak apakah tunggal atau multipel. Paritas adalah jumlah kehamilan dimana bayi yang dilahirkan mampu hidup diluar kandungan. Pembagian paritas terdiri dari"
;
Primipara " bila seorang 'anita pernah melahirkan satu kali janin viabel! tanpa mengingat janinnya apakah hidup atau mati pada saat lahir! juga ibu yang sedang in partu untuk anak 1
;
ultipara " bila seorang 'anita telah melahirkan dua kali sampai empat kali janin yang men$apai batas viabel
;
:randemultipara " adalah 'anita yang melahirkan lima orang anak atau lebih
Persalinan lama terutama pada primi biasanya berkenaan dengan belum atau kurangnya persiapan dan perhatian dalam menghadapi persalinan
15
Pada grandemultipara sering didapatkan perut gantung! akibat regangan uterus
yang
berulang*ulang
karena
kehamilan
dan
longgarnya
ligamentum yang memiksasi uterus! sehingga uterus menjadi jatuh ke depan! disebut perut gantung. Perut gantung dapat mengakibatkan terjadinya gangguan his karena posisi uterus yang megantung ke depan sehingga bagian ba'ah janin tidak dapat menekan dan berhubungan langsung serta rapat dengan segmen ba'ah rahim. Akhirnya partus dapat berlangsung lama.; 3; #anda dan gejala a; Pada ibu" ;
Dehidrasi
;
#anda ineksi #emperatur tinggi! nadi dan pernapasan! meteorismus abdomen.
;
Pemeriksaan abdomen eteorismus! lingkaran 0andle tinggi! nyeri segmen ba'ah rahim
;
Pemeriksaan lokal vulva*vagina Edema vulva! $airan ketuban berbau! $airan ketuban ber$ampur mekonium
;
Pemeriksaan dalam Edema serviks! bagian terendah sulit didorong ke atas! terdapat kaput pada bagian terendah
;
Akhir dari persalinan lama 8uptur uteri imminen sampai rupture uteri! kematian karena perdarahan dan atau ineksi
16
;
Pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis 'aspada partogra.
;
Pembukaan serviks kurang dari 1 $m per jam.
;
)rekuensi kontraksi kurang dari % kali dalam 12 menit dan lamanya kurang dari 62 detik
b; Pada janin" ;
Djj $epat! hebat! iregular bahkan negati
;
Air ketuban terdapat mekoneum kental kehijau*hijauan! $airan berbau
;
Caput succedenium yang besar
;
olase kepala yang hebat
;
-ematian janin dalam kandungan
;
-ematian janin intrapartal
4; Diagnosis
Diagnosis Persalinan Lama yaitu" 5 tanda dan gejala serviks tidak membuka! tidak didapatkan his his tidak teratur
bel
pembukaan serviks tidak mele'ati 6 $m sesudah & jam
as
pembukaan serviks mele'ati kanan garis 'aspada partogra as rek'ensi his kurang dari ( his per 12 menit dan lamanya kurang dari 62 B i detik B pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasika tidak B d maju sedangkan his baik B pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasika tidak maju dengan kaput! terdapat maulase hebat! ede ma serviks! tanda rupture B o uteri imminens! ga'at janin B kelainan presentasi ,selain verteks dengan oksiput anterior/ B pembukaan serviks lengkap! ibu ingin mengedan! tetapi tidak ada ka kemajuan penurunan ·
5; Penatalaksanaan a; nsersi uteri
17
Dahulu sering diajarkan bah'a menunggu adalah sikap yang terbaik dalam menghadapi insersi uteri selama ketuban masih utuh. Pendapat ini dianut karena bahaya besar yang menyertai tindakan pembedahan pada 'aktu itu. +ekarang kebenaran sikap menunggu itu ada batasnya! karena didasari bah'a menunggu terlalu lama dapat menambah bahaya kematian janin dan karena risiko tindakan pembedahan kini sedah lebih ke$il daripada dahulu.1 +etelah diagnosis insersi uteri ditetapkan! harus diperiksa keadaan serviks! presentasi serta posisi janin! turunnya kepala janin dalam panggul! dan keadaan panggul. -emudian harus disusun re$ana menghadapi persalinan yang lamban ini. Apabila ada disproporsi sealopelvik yang berarti! sebaiknya diambil keputusan untuk melakukan seksio sesar. Apabila tidak ada disproporsi atau ada disproporsi ringan dapat diambil sikap lain. -eadaan penderita sementara itu diperbaiki dan kandung ken$ing serta rektum dikosongkan. Apabila kepala atau bokong janin sudah masuk kedalam panggul! penderita disuruh berjalan*jalan. #indakan sederhana ini kadang*kadang menyebabkan his menjadi kuat dan selanjutnya
persalinan menjadi lan$ar. Pada 'aktu pemeriksaan
dalam ketuban boleh dipe$ahkan. emang sesudah tindakan ini persalinan tidak boleh berlangsung terlalu lama. Namun! tindakan tersebut dapat dibenarkan karena dapat merangsang his sehingga memper$epat jalannya persalinan. -alau diobati dengan oksitosin! 4 satuan oksitosin dimasukkan dalam larutan glukosa 47 dan diberikan se$ara inus intravena dengan ke$epatan kira*kira 1% tetes permenit dan perlahan*lahan dapat dinaikkan sampai kira*kira 42 tetes! bergantung pada hasilnya. -alau 42 tetes tidak memberikan hasil yang diharapkan!
18
maka tidak banyak gunanya memberikan oksitosin dalam dosis yang lebih tinggi. 0ila inus oksitosin diberikan! penderita harus dia'asi dengan ketat dan tidak boleh ditinggalkan. -ekuatan dan ke$epatan his dan keadaan denyut jantung janin harus diperhatikan dengan teliti. nus harus diberhentikan apabila kontraksi uterus berlangsung lebih dari ;2 detik atau kalau denyut jantung janin menjadi $epat atau menjadi lambat. enghentikan inus umumnya akan segera memperbaiki keadaan. +angat berbahaya memberikan oksitosin pada panggul sempit dan pada adanya regangan segmen ba'ah uterus! demikian pula oksitosin jangan diberikan pada grande multipara dan pada penderita yang pernah mengalami seksio sesar atau miomektomi! karena memudahkan terjadinya ruptur uteri. Pada penderita dengan partus lama dan gejala*gejala dehidrasi dan asidosis! disamping pemberian oksitosin dengan jalan inus intravena gejala*gejala tersebut perlu diatasi.1 aksud pemberian oksitosin ialah untuk memperbaiki his sehingga serviks dapat membuka. +atu $iri khas oksitosin ialah bah'a hasil pemberiannya tampak dalam 'aktu singkat. 9leh karena itu! tidak ada gunanya memberikan oksitosin berlarut*larut. +ebaiknya oksitosin diberikan beberapa jam saja. -alau ternyata tidak ada kemajuan! pemberiannya dihentikan supaya penderita dapat beristirahat. -emudian di$oba lagi untuk beberapa jam. -alau masih tidak ada kemajuan! lebih baik dilakukan seksio sesar. 9ksitosin yang diberikan dengan suntikan intramuskular dapat menimbulkan incoordinate uterine action. Akan tetapi! ada kalanya! terutama dalam kala ! hanya diperlukan sedikit penambahan kekuatan his supaya persalinan dapat diselesaikan. Disini seringkali 2!4 satuan oksitosin intramuskulus sudah $ukup untuk
19
men$apai hasil yang diinginkan. 9ksitosin merupakan obat yang sangat kuat! yang dahulu dengan pemberian sekaligus dalam dosis besar sering menyebabkan kematian janin karena kontraksi uterus terlalu kuat dan lama! dan dapat menyebabkan pula timbulnya ruptur uteri. Pemberian intravena dengan jalan inus ,drip inrtavena/ yang memungkinkan dosisnya sedikit emi sedikit telah mengubah gambaran ini dan sudah pula dibuktikan bah'a oksitosin dengan jalan ini dapat diberikan dengan aman apabila
penentuan indikasi! pelaksanaan! dan penga'asan
dilakukan dengan baik. 1 b; His terlalu kuat Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seseorang yang menolong. -alau seseorang ibu sudah mengalami partus presipitatus! kemungkinan kejadian ini akan berulang pada persalinan beikutnya. 9leh karena itu! sebaiknya ibu tersebut dira'at sebelum persalinan! sehingga penga'asan dapat dilakukan dengan baik. Pada persalinan keadaan dia'asi dengan $ermat! dan episiotomi dilakukan pada 'aktu yang tepat untuk menghindari terjadinya ruptur perineum tingkat ke*(. 0ilamana his kuat dan ada rintangan yang menghalangi lahirnya janin! dapat timbul lingkaran retraksi patologik! yang merupakan tanda bahaya akan terjadi ruptur uteri. Dalam keadaan demikian janin harus dilahirkan dengan $ara yang memberikan trauma minimal bagi ibu dan anak. 1 c; Incoordinate uterine action
-elainan ini hanya dapat diobati dengan simptomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi ungsional antara bagian*bagian uterus. Usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi kekuatan penderita. Hal ini dapat dilakukan dengan
20
pemberian analgetik! seperti morin dan petidin. Akan tetapi! persalinan tidak boleh berlangsung berlarut*larut apalagi kalau ketuban sudah pe$ah. Dalam hal ini pada pembukaan belum lengkap! perlu dipertimbangkan seksio sesar. Lingkaran kontriksi dalam kala biasanya tidak diketahui! ke$uali kalau lingkaran ini terdapat diba'ah kepala janin sehingga dapat diraba melalui kanalis servikalis. >ikalau diagnosis lingkaran kontriksi dalam kala dapat dibuat! persalinan harus diselesaikan dengan seksio sesar. 0iasanya lingkaran kontriksi dalam kala baru diketahui setelah usaha melahirkan dengan $unam gagal. Dengan tangan yang dimasukkan kedalam kavum uteri untuk men$ari sebab kegagalan $unam! lingkaran kontriksi mingkin dapat dihilangkan dan janin dapat dilahirkan dengan $unam. Apabila tindakan gagal dan janin masih hidup! terpaksa dilakukan seksio sesar.1 Pada distosia servikalis primer diambil
sikap
seperti
pada
incoordinate uterine action. Pada distosia servikalis sekunder harus dilakukan seksio sesar sebelum jaringan parut servik robek! yang dapat menjalar keatas sampai segmen ba'ah uterus.1 d; -elainan kala ;
)ase laten memanjang )riedman dan +a$htleben mendeinisikan ase laten berkepanjangan apabila lama ase ini lebih dari %2 jam pada nulipara dan 16 jam pada ibu multipara. )aktor*aktor yang mempengaruhi durasi ase laten antara lain adalah anastesi regional atau sedasi yang berlebihan! keadaan serviks yang buruk ,misal tebal! tidak mengalami pendataran! atau tidak membuka/ dan persalinan palsu. stirahat atau stimulasi
21
oksitosin sama eekti dan amannya dalam memperbaiki ase laten yang berkepanjangan. 1
;
)ase akti memanjang -ema$etan pembukaan dideinisikan sebagai tidak adanya perubahan serviks dalam % jam! dan kema$etan penurunan sebagai tidak adanya penurunan janin
dalam
1
jam
.
Prognosis
persalinan
yang
berkepanjangan dan ma$et $ukup berbeda! sekitar (2 7 ibu dengan persalinan
berkepanjangan
mengalami
disporposi
sealopelvik!
sedangkan kelainan ini di diagnosis pada 647 ibu yang mengalami gangguan kema$etan persalinan. )aktor lain yang berperan dalam persalinan yang berkepanjangan adalah sedasi berlebihan! anastesi regional! dan malposisi janin. Cang dianjurkan untuk persalinan yang berkepanjangan
adalah
penatalaksanaan
menunggu!
sedangkan
oksitosin dianjurkan untuk persalinan yang ma$et tanpa @PD. 1 ;
-ala lama #ahap ini bera'al saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. edian durasinya adalah 42 menit untuk nulipara dan %2 menit untuk multipara. #etapi angka ini juga sangat bervariasi. Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar! dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin $ukup untuk mengeluarkan janin. +ebaliknya! pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin besar! atau dengan kelainan gaya ekspulsi akibat anestesi regional atau sedasi yang berat! maka kala dua dapat sangat memanjang. -ilpatri$k dan Laros melaporkan bah'a rata*rata persalinan kala ! sebelum
22
pengeluaran janin spontan! memanjang sekitar %4 menit oleh anestesi regional. +eperti telah disebutkan! tahap panggul atau penurunan janin pada persalinan umumnya berlangsung setelah pembukaan lengkap. +elain itu! kala melibatkan banyak gerakan pokok yang penting agar janin dapat mele'ati jalan lahir. +elama itu terdapat aturan*aturan yang membatasi durasi kala . -ala persalinan pada nulipara dibatasi % jam dan diperpanjang sampai ( jam apabila digunakan analgetik regional. Untuk miltipara satu jam adalah batasnya! diperpanjang menjadi % jam pada penggunaan analgetik regional. 1 +etelah pembukaan lengkap! sebagian ibu tidak dapat menahan keinginan untuk mengejan atau mendorong setiap kali uterus berkontraksi. 0iasanya! mereka menarik naas dalam! menutup glotisnya! dan melakukan kontraksi otot abdomen se$ara berulang dengan
kuat menimbulkan
peningkatan
tekanan
intraabdomen
sepanjang kontraksi. -ombinasi gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus dan otot abdomen akan mendorong janin ke ba'ah. enuntun ibu yang bersangkutan untuk mengejan yang kuat! atau membiarkan mereka mengikuti keinginan mereka sendiri untuk mengejan! dilaporkan tidak memberi manaat. 1 6; -omplikasi a; -omplikasi yang terjadi pada ibu yaitu" 1
Persalinan lama dapat menimbulkan konsekuensi serius bagi salah satu atau keduanya sekaligus.
;
neksi intrapartum neksi adalah bahaya yang serius yang mengan$am ibu dan janinnya pada partus lama! terutama bila disertai pe$ahnya ketuban. 0akteri
23
didalam $airan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan s epsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin! akibat aspirasi $airan amnion yang terineksi! adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina kedalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan! terutama apabila di$urigai terjadi persalinan lama.1 ;
8uptur uteri Penipisan abnormal segmen ba'ah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama! terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan ri'ayat seksio sesar. Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar sehingga kepala tidak $akap ,engaged / dan tidak terjadi penurunan! segmen ba'ah uterus menjadi sangat teregang kemudian dapat menyebabkan ruptur. Pada kasus ini mungkin terbentuk $in$in retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah krista transversal atau obli yang berjalan melintang di uterus antara simisis dan umbilikus. Apabila dijumpai keadaan ini!
;
diindikasikan persalinan perabdominal segera.1 @in$in retraksi patologis
24
jarang dijumpai saat ini karena terhambatnya persalinan se$ara berkepanjangan tidak lagi dibiarkan. -onstriksi lokal ini kadang* kadang masih terjadi sebagai konstriksi jam pasir ,bourglass constriction/ uterus setelah lahirnya kembar pertama. Pada keadaan ini! konstriksi tersebut kadang*kadang dapat dilemaskan dengan anastesi umum yang sesuai dan janin dilahirkan se$ara normal.! tetapi kadang*kadang
seksio
sesar
yang
dilakukan
dengan
segera
menghasilkan prognosis yang lebih baik bagi kembar kedua. 1 ;
Pembentukan istula Apabila bagian terba'ah janin menekan kuat ke pintu atas panggul! tetapi tidak maju untuk jangka 'aktu yang $ukup lama! bagian jalan lahir yang terletak diantaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. -arena gangguan sirkulasi! dapat menjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan
mun$ulnya
istula
vesikovaginal!
vesikoservikal!
atau
retrovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini pada persalinan kala dua yang berkepanjangan. Dahulu! saat tindakan operasi ditunda selama mungkin! penyulit ini sering dijumpai! tetapi saat ini jarang terjadi ke$uali di negara*negara yang belum berkembang. 1 ;
@edera otot*otot dasar panggul +aat kelahiran bayi! dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin serta tekanan keba'ah akibat upaya mengejan ibu. :aya* gaya ini meregangkan dan melebarkan dasar panggul sehingga terjadi perubahan ungsional dan anatomis otot! sara! dan jaringan ikat. #erdapat semakin besar kekha'atiran bah'a eek*eek pada otot dasar panggul selama melahirkan ini akan menyebabkan inkontinensia urin
25
dan alvi serta prolaps organ panggul. -arena kekha'atiran ini! dalam sebuah jajak pendapat baru*baru ini terhadap ahli bidan di nggris! (27 menyatakan ke$enderungan melakukan seksio sesar daripada persalinan pervaginam dan menyambut alasan pilihan mereka yaitu menghindari $edera dasar panggul. 1 b; Pada janin
Partus lama itu sendiri dapat merugikan. Apabila panggul sempit dan juga terjadi ketuban pe$ah lama serta ineksi intrauterus! risiko janin dan ibu akan mun$ul. neksi intrapartum bukan saja menjadi penyulit yang serius pada ibu! tetapi juga merupakan penyebab penting kematian janin dan neonatus. Hal ini disebabkan bakteri di dalam $airan amnion menembus selaput amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion! sehingga terjadi bakterimia pada ibu dan janin. Pneumonia janin! akibat aspirasi $airan amnion yang terineksi! adalah konsekuensi serius lainnya.1 ;
@aput +uksedaneum Apabila panggul sempit! se'aktu persalinan sering terjadi $aput suksedaneum yang besar dibagian terba'ah kepala janin. -aput ini dapat berukuran $ukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnosis yang serius. -aput dapat hampir men$apai dasar panggul sementara kepala sendiri belum $akap. Dokter yang kurang berpengalaman dapat melakukan upaya se$ara prematur dan tidak bijak untuk melakukan ekstraksi orseps. 0iasanya kaput suksedaneum! bahkan yang besar sekalipun. Akan menghilang dalam beberapa hari. 1
;
olase kepala janin
26
Akibat tekanan his yang kuat! lempeng*lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura*sutura besar! suatu proses yang disebut molase ,molding, moulage/. 0iasanya batas median tulang parietal yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan tulang disampingnya. Hal yang sama terjadi pada tulang*tulang rontal. Namun! tulang oksipital terdorong keba'ah tulang parietal. Perubahan*perubahan ini sering terjadi tanpa menimbulkan kerugian yang nyata. Di lain pihak! apabila distorsi yang
terjadi
men$olok!
molase
dapat
menyebabkan
robekan
tentorium! laserasi pembuluh darah janin! dan perdarahan intrakanial pada janin.1
III; -E+PULAN
Partus lama merupakan persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan! kemajuan persalinan dinilai dari kemajuan pembukaan serviks! kemajuan bagian terendah janin! dan bila janin sudah sampai dibidang hodge atau lebih rendah dinilai dari ada atau tidaknya putaran paksi dalam. Penyebab dari persalinan lama dapat dibagi dalam tiga golongan besar yaitu" Persalinan lama karena kekutan ? kekuatan yang mendorong anak tidak memadai! seperti" kelainan his! kekuatan mengejan kurang kuat! adanya kelainan letak atau isik janin! adanya kelinan pada jalan lahir.
27
Diagnosis ditegakkan berdasarkan atas penilaian aktor*aktor penyebab partus lama. -omplikasi yang dapat ditimbulkan partus lama bisa berupa ineksi intrapartum! ruptur uteri! $in$in retraksi patologis! pembentukan istula! $edera otot dasar panggul! kaput suksedaneum dan molase kepala janin. Pengelolaan partus lama terdiri dari pengelolaan umum dan khusus
DA)#A8 PU+#A-A
1; Pra'irohardjo! +ar'ono. lmu kebidanan. >akarta " Cayasan 0ina Pustaka
+ar'ono Pra'irohardjo. %212 2; Hener! L dan +$hust! D. At a :lan$e +istem 8eproduksi! Edisi %. >akarta"
Erlangga. %22; 3; anuaba! .0.:. lmu -ebidanan! Penyakit -andungan dan -0. >akarta" E:@.
155&! 14; 4; +aiudin! A0 0uku a$uan nasional pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal. >akarta" Cayasan 0ina Pustaka +ar'ono Par'irohardjo. %221 5; Depkes
8.
Proil
kesehatan
ndonesia.
http"'''.google.$omurlF
28
>akarta"
Depkes
8
%21%
saGtr$tGjGesr$Gssour$eG'eb$dG%$adGrjaua$tG&vedG2@@gI) jA0urlGhttp7(A7%)7%)'''.depkes.go.id7%)resour$es7%)do'nload 7%)pusdatin7%)proil*kesehatanindonesia7%)proil*kesehatan*indonesia* %21%.pdeiG(J* NKLyp0&%yuA+>h60usgGA)Ij@NE)%5riJ%nmaAUCH%#ko&823N'A bvmGbv.&1&%&%;&!d.$%E 6;
>akarta" Cayasan 0ina Pustaka +ar'ono Pra'iroHardjo. %22% 7; o$htar! 8ustam! +inopsis 9bstetri. Edisi %. >ilid 1. >akarta" 0uku -edokteran
E:@. 155& 8; @unningham .). :.!9bstetri akarta" Penerbit 0uku
-edokteran E:@. %22; 9; Pra'ihardjo! +ar'ono. 0uku Pedoman Praktis Pelayanan -esehatan aternal
dan Neonatal. >akarta "Cayasan 0ina Pustaka +ar'ono Pra'irohardjo. %22%
29
