REFERAT KARSINOMA KOLOREKTAL DAN PENANGANANNYA PENANGANANNYA
Disusun Oleh: Rizweta Destin (1102009253)
Pembimbing : Dr. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MH.Kes, FInaCS, ICS.
Kepaniteraan Kepaniteraan Klinik Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Bagian Ilmu Bedah RSUD Arjawinangun Juli 2013
KATA PENGANTAR
Assalammu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh, Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, shalawat serta salam penulis panjatkan kepada Nabi Muhammad SAW, sehingga penulisan referat dengan judul “Karsinoma Kolorektal dan Penanganannya” Penanganannya ” dapat terselesaikan Referat ini disusun dalam rangka memenuhi persyaratan kepaniteraan di bagian neurologi RSUD Arjawinangun. Penulis mengucapkan terimakasih kepada: 1. Dr. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MH.Kes, FInaCS, ICS. sebagai pembimbing 2. Perawat SMF bedah yang telah membantu dan berbagi ilmu dengan penulis 3. Ayahanda dan ibunda yang telah memberikan doa, dukungan dan semangat yang tiada henti kepada penulis 4. Rekan-rekan kepaniteraan SMF bedah, terima kasih atas kerjasama dan dukungannya. Penulis menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangan dan kelemahannya, baik dalam isi maupun sistematikanya. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan pengetahuan dan wawasan penulis. Oleh sebab itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan referat ini. Akhir kata, penulis mengharapkan semoga referat ini dapat memberikan manfaat, khususnya bagi penulis dan umumnya bagi pembaca. Wassalammu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Arjawinangun, Juli 2013
Penulis
KATA PENGANTAR
Assalammu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh, Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, shalawat serta salam penulis panjatkan kepada Nabi Muhammad SAW, sehingga penulisan referat dengan judul “Karsinoma Kolorektal dan Penanganannya” Penanganannya ” dapat terselesaikan Referat ini disusun dalam rangka memenuhi persyaratan kepaniteraan di bagian neurologi RSUD Arjawinangun. Penulis mengucapkan terimakasih kepada: 1. Dr. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MH.Kes, FInaCS, ICS. sebagai pembimbing 2. Perawat SMF bedah yang telah membantu dan berbagi ilmu dengan penulis 3. Ayahanda dan ibunda yang telah memberikan doa, dukungan dan semangat yang tiada henti kepada penulis 4. Rekan-rekan kepaniteraan SMF bedah, terima kasih atas kerjasama dan dukungannya. Penulis menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangan dan kelemahannya, baik dalam isi maupun sistematikanya. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan pengetahuan dan wawasan penulis. Oleh sebab itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan referat ini. Akhir kata, penulis mengharapkan semoga referat ini dapat memberikan manfaat, khususnya bagi penulis dan umumnya bagi pembaca. Wassalammu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Arjawinangun, Juli 2013
Penulis
DAFTAR ISI
Kata Pengantar………………………………………………………………… 1 Daftar Isi……………………………………………………………………….. 2
I.
BAB I A. Pendahuluan……………………………………………………………. 3
II.
BAB II A. Anatomi…………………………………………………………………. 44- 7 B. Definisi………………………………………………………………….. Definisi………………………………………………………………….. 7 C. Epidemiologi……………………………………………………………. Epidemiologi……………………………………………………………. 8-9 8-9 D. Etiologi………………………………………………………………….. Etiologi………………………………………………………………….. 9-11 9-11 E. Faktor Predisposisi………………………………………………………. 11-17 11-17 F. Patogenesis……………………………………………………..……….. Patogenesis……………………………………………………..……….. 18-21 G. Klasifikasi ………………………………………………………. …….. 21-22 21-22 H. Manifestasi Klinis………………………………………………............ Klinis………………………………………………............ 22-25 I.
Diagnosis……………………………………………………….............. Diagnosis………………………………………………………..... ......... 25-33
J. Diagnosis Banding………………………………………………........... Banding………………………………………………........... 33 K. Tatalaksana …………………………………………………………….. 34-44 34-44 L. Komplikasi……………………………………………………………… 44 M. Prognosis……………………………………………………………….. Prognosis……………………………………………………………….. 44-45 44-45 III.
BAB III A. Kesimpulan……………………………………………………………. Kesimpulan……………………………………………………………. 46
Daftar Pustaka………………………………………………………………… 47
BAB I PENDAHULUAN
Pada awalnya, insiden dari keganasan kolon dan rektal tidak diperhitungkan sebelum tahun 1900. Akan tetapi, sejak kemajuan ekonomik dan industri berkembang, angka kejadian keganasan ini meningkat. Pada saat ini, kanker kolorektal merupakan penyebab ketiga kematian dari pria dan wanita akibat kanker di Amerika Serikat. Insidens kanker kolorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Pada tahun 2002 kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria, sedangkan pada wanita kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga dari semua kasus kanker. Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk. 1,4 Pada kebanyakan kasus kanker, terdapat variasi geografik pada insiden yang ditemukan, yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi dan kepadatan penduduk, terutama antara negara maju dan berkembang. Demikian pula antara Negara Barat dan Indonesia, terdapat perbedaan pada frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan. Di Indonesia frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan sebanding antara pria dan wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda; dan sekitar 75% dari kanker ditemukan pada kolon rektosigmoid, sedangkan di Negara Barat frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan pada pria lebih besar daripada wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia lanjut; dan dari kanker yang ditemukan hanya sekitar 50% yang berada pada kolon rektosigmoid.2 Letak kanker kolorektal paling sering terdapat pada kolon rektosigmoid. Keluhan pasien karena kanker kolorektal tergantung pada besar dan lokasi dari tumor. Keluhan dari lesi yang 4erada pada kolon kanan dapat berupa perasaan penuh di abdominal, anemia simptomatik dan perdarahan, sedangkan keluhan yang berasal dari lesi pada kolon kiri dapat berupa perubahan pada pola defekasi, perdarahan, perdarahan, konstipasi sampai obstruksi. Pembagian tahapan berdasarkan klasifikasi Duke yaitu tes darah lengkap, digital dubur, barium enema, sigmoidoskopi, kolonoskopi. kolonoskopi. Terapi terdiri dari kuratif dan terapi t erapi paliatif. Pengobatan kuratif adalah dengan operasi. Terapi paliatif dengan kemoterapi kemoterapi dan radiasi.5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Anatomi dan Histologi Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus. Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang. Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabang-cabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri ciloca sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arter i mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir menuju ke nn. ileocolica, nn. colica dextra, nn. colica media, nn. colica sinistra dan nn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis. Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan
pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media. Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal, sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior .
Gambar 2.1. Arteri Mesenterica Superior Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinis tra sampai flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal mele kat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan s yaraf. Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.
Gambar 2.2. Arteri Mesenterica Inferior
Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra. Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior. Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam
cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabang- cabang arteri sigmoidae dan arteri ha emorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran darah portal. Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya, dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus.1,4,5
Gambar 2.3 anatomi kolon dan rektum II. II Karsinoma Kolorektal II. II. 1 Definisi Karsinoma Kolorektal
Karsinoma kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum.1
II. II. 2 Epidemiologi Karsinoma Kolorektal
Secara epidemiologis, angka kejadian kanker kolorektal mencapai urutan ke-4 di dunia dengan jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 19.4 dan 15.3 per 100.000 penduduk. Angka insiden tertinggi terdapat pada Eropa, Amerika, Australia dan Selandia baru, sedangkan angka insiden terendah terdapat pada India, Amerika Selatan dan Arab Israel. Di Eropa, penyakit ini menempati urutan kedua sebagai kanker yang paling sering terjadi pada pria dan wanita pada tingkat insidensi dan mortalitas. Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000 penduduk. Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia, data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita. 1,4
Gambar 2. 4 Kasus kanker di Indonesia
Distribusi kanker kolorektal menurut lokasinya dapat dilihat pada gambar di bawah ini: 1
6.8%
8.7%
11.7%
Sigmoid 9.7%
Sekum 1.9%
51.5%
Gambar 2. 5 Distribusi kanker kolorektal menurut lokasi
II. II. 3 Etiologi Karsinoma Kolorektal
Penyebab dari keganasan kolorektal memiliki faktor genetik dan lingkungan :
Sindroma kanker familial Terdapat berbagai faktor genetik yang berkaitan dengan keganasan kolorektal. Sebanyak 10-15 % kasus kanker kolorektal diseba bkan oleh faktor ini.
Syndrome
% of
Genetic
total
basis
Phenotype
Extracolonic
Treatment
Notes
manifestations
CRC burden
Familial
<1%
Mutasi
<100
CHRPE,
TPC with
Variants
adenomatous
pada gen
adenomatous
osteomas,
end-
include Turcot
polyposis
suppress
polyp; near
epidermal cysts,
ileostomy or (CNS tumors)
(FAP)
or tumor
100% with
periampullary
IPAA or
and Gardener
APC
CRC by age
neoplasms
TAC with
(desmoids)
(5q21)
40 yr
IRA and
syndromes
lifelong surveillance
Hereditary
5% – 7%
Defective
Polyps sedikit,
At risk for
Genetic
High
nonpolyposis
mismatch predominantly
uterine, ovarian,
counseling;
microsatellite
colorectal
repair:
right-sided
small intestinal,
consider
instability
cancer
MSH2
CRC, 80%
pancreatic
prophylactic
(MSI-H)
(HNPCC)
and
lifetime risk of malignancies
resections,
tumors, better
MLH1
CRC
including
prognosis than
TAH/BSO
sporadic CRC
(90%), MSH6 (10%) Peutz-Jeghers
<1%
(PJS)
Kehilang
Hamartomas
Mucocutaneous
Surveillance
Majority
an tumor
throughout GI
pigmentation,
EGD and
present with
suppress
tract
risk for
colonoscopy
SBO due to
or gene
pancreatic
q3 yr; resect
intussuscepting
LKB1/ST
cancer
polyps >1.5
polyp
K11
cm
(19p13) Familial
<1%
Mutasi
Hamartomas
Gastric,
Genetic
Presents with
juvenile
SMAD4/
throughout GI
duodenal and
counseling;
rectal bleeding
polyposis
DPC
tract; >3
pancreatic
consider
or diarrhea
(FJP)
(18q21)
juvenile
neoplasms;
prophylactic
polyps; 15%
pulmonary
TAC with
with CRC by
AVMs
IRA for
age 35 yr
diffuse disease
AVM, arteriovenous malformation; CHRPE, congenital hypertrophy of retinal pigmented epithelium; CNS, central nervous system; EGD, esophagogastroduodenoscopy; GI, gastrointestinal; IPAA, ileal pouch-anal anastomosis; IRA, ileal-rectal anastomosis; TAC, total abdominal colectomy; TAH/BSO, total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy; TPC, total proctocolectomy.
Tabel 2. 1 Sindroma kanker familial
Kasus sporadik
Kasus sporadik merupakan bagian terbesar yaitu sekitar 85% dari seluruh keganasan kolorektal. Walaupun tidak ada mutasi genetik yang dapat diidentifikasi, namun kekerabatan tingkat pertamadari pasien kanker kolorektal memiliki peningkatan resiko 39 x untuk dapat terkena kanker.
Faktor lingkungan
Faktor lingkungan yang ikut berpengaruh antara lain ialah diet. Diet tinggi lemak jenuh meningkatkan resiko. Memperbanyak makan serat menurunkan resiko i ni untuk individu dengan diet tinggi lemak. Studi epidemiologik juga mem perlihatkan bahwa orang dari negara bukan industri lebih sedikit terkena resiko ini.
6,7
II. II. 4 Faktor Predisposisi Karsinoma Kolorektal 1. Polip
Polip telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, pembentukan adenoma, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker. Aktifasi onkogen, inaktifasi tumor supresi gen, dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu proto-onkogen, gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG), dan gen gatekeeper . Proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram). Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen, karena berfungsi melakukan kontrol negatif pada pertumbuhan sel. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat molekul 53 kDa. Gen p53 juga berfungsi mendeteksi kerusakan DNA, menginduksi reparasi DNA. Gen gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas genomik dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker. Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen, TSG, dan gen gatekeeper secara seimbang. Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini, atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi, maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi
ke dalam siklus proliferasi. Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53). Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan, tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai. Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik. Non neoplastik polip tidak berpotensi maligna, yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik, mukous retention polip, hamartoma (juvenile polip), limfoid aggregate dan inflamatory polip. Neoplastik polip atau adenomatous polip berpotensial berdegenerasi maligna; dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma, tubulovillous adenoma dan villous adenoma. Tujuh puluh persen dari polip berupa adenomatous, dimana 75%-85% tubular adenoma, 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%.
Gambar 2.6. Adenomatous Polip
Displasia dapat dikategorikan menjadi low atau high grade. Enam persen dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan 5% didalamnya berupa invasif karsinoma pada saat terdiagnosa. Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip, tingkat displasia, dan umur. Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm, berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal. Polip yang berukuran kecil (<1 cm) tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker kolorektal. Insiden dari kanker meningkat dari 2,5-4 kali lipat jika polip lebih besar dari 1 cm, dan 5-7 kali lipat pada pasien yang mempunyai multipel polip. Waktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratnya derajat displasia. Potensi untuk menjadi ganas semakin besar dengan bertambahnya ukuran. Bila diameternya kurang dari 1 cm risiko keganasan 1%, bila ukurannya antara 1-2 cm risiko keganasan naik menjadi 10%, dan bila ukurannya lebih dari 2 cm risiko keganasannya 35 –
50%. Juga jenis PA nya, bila jenisnya tubuler potensi keganasannya 5%, sedangkan jenis villosa 40%, dan biasanya jenis campuran tubulovillosa yang potensi keganasannya 22%.
Gambar 2.7. Polip Neoplastik Keterangan : (A) tubular adenoma, (B) villous adenoma, (C) tubulovillous adenoma, (D) karsinoma pada tangkai tubular adenoma, (E) karsinoma invasif yang muncul dari sebuah villous adenoma
2. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2.1 Ulseratif Kolitis
Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon, sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun, 8% pada 20 tahun, dan 18% pada 30 tahun. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. Diagnosis
dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi.
2.2 Penyakit Crohn’s
Pasien yang menderita penyakit crohn’s mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease. 6,7
3. Faktor Genetik 3.1 Riwayat Keluarga
Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.
3.2 Herediter Kanker Kolorektal
Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dar i normal menuju mukosa kolon yang maligna. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon, dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar. Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. Dua sindrom ini, dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda, yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC).
A. FAP
Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC, yang berlokasi pada kromosom 5q21. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun. 2 Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama, didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat. Ketika hal ini terjadi, direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib, dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid, sarcoma, hepatoblastomas, pancreatic carcinomas, dan medulloblastomas otak. Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom.
B. HNPCC
Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II. Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda (±45 tahun), dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA, yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator, yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype), dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous, carcinoma sebaceous, dan multipel keratocanthoma, Termasuk kanker dari endometrium, ovarium, kandung kemih, ureter, lambung dan traktus biliaris. Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal, tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated, dengan gambaran mucoid dan signetcell, reaksi yang mir ip crohn’s (nodul lymphoid, germinal centers, yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal), kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC, pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun, bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. Ketika kriteria
amsterdam digunakan untuk menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang dikarenakan HNPCC, estimasi keakurasiannya sekitar 1-6 %. Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda, dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan HNPCC. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun, dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini.
4. Diet
Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian, meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin, trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya, yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal, karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon; (b) agen antiinflamasi; atau (c) anti-oksidan. Kedua mekanisme tersebut, misalnya resistensi insulin yang
berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal, dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal.
5. Gaya Hidup
Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Pada percobaan terhadap hewan, pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal, yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma, yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.
6. Usia
Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). Peningkatan resiko kanker kolorektal meningkat sesuai dengan usia.
Menurut WHO, faktor resiko kanker kolorektal : 1. Berusia > 50 tahun 2. Sindroma adenomatous popilposis ( familial, hamartomatous poliposis dan Peutz jagers sindrom) 3. Riwayat kanker kolorektal pada keluarga 4. Inflamatory bowel disease 5. Riwayat menderita kanker kolorektal 6. Riwayat menderita polip kolrektal.
1,2,3,7
II.II. 5 Patofisiologi Kanker Kolorektal
Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah melewati rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang menimbulkan berbagai perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker. Kedua jenis kanker kolorektal (herediter dan sporadik) tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang diidentifikasikan pada mukosa kolon (seperti pada displasia adenoma). Faktor lingkungan yang berperan pada karsinogenesis kanker kololrektal dapat dilihat pada tabel di bawah ini : Faktor Lingkungan Yang Berperan Pada Karsinogenesis Kanker Kololrektal 1. Probably related a.
Konsumsi diet lemak tinggi
b. Konsumsi diet lemak rendah 2. Possibly related a.
Karsinogen dan mutagen
b. Heterocyclic amines c.
Hasil metabolisme bakteri
d. Bir dan konsumsi alkohol e.
Diet rendah selenium
3. Probably protektif a.
Konsumsi serat tinggi
b. Diet kalsium c.
Aspirin dan OAINS
d. Aktivitas fisik (BMI rendah) 4. Possibly protekstif a.
Sayuran hijau dan kuning
b. Makanan dengan karoten tinggi c.
Vitamin C dan E
d. Selenium e.
Asam folat
5. Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor 6. Hormone Replacement Theraphy (estrogen)
Tabel 2.2 Faktor lingkungan yang berpengaruh pada karsinoma kolorektal
Kanker kolon terjadi sebagai akibat dari kerusakan genetik pada lokus yang mengontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari kolonosit normal menjadi jaringan adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon menimbulkan sejumlah mutasi yang mempercepat pertumbuhan sel. Terdapat 2 mekanisme yang menimbulkan instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu : instabilitas kromosom (Cromosomal Insyability atau CIN) dan instabilitas mikrosatelit ( Microsatellite Instability atau MIN). Umumnya asl kenker kolon melalui mekanisme CIN yang melibatkan penyebaran materi genetik yang tak berimbang kepada sel anak sehingga timbulnya aneuploidi. Instabilitas mikrosatelit (MIN) disebabkan oleh hilangnya perbaikan ketidakcocokan atau missmatch repair (MMR) dan merupakan terbentuknya kanker pada sindrom Lynch.
1,5,6
Gambar di bawah ini menunjukkan mutasi genetik yang terjadi pada perubahan dari adenoma kolon menjadi karsinoma kolon.
Gambar 2.8. mutasi genetik kanrsinoma kolorektal
Awal dari proses terjadinya karsinoma kolon yang melibatkan mutasi somatik terj adi pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC). Gen APC mengatur kematian sel dan mutasi pada gen ini menyebabkan pengobatan proliferasi yeng selanjutnya berkembang menjadi adenoma. Mutasi pada onkogen K-RAS yang biasnya te rjadi pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan gangguan pertumbuhan sel yang tidak normal.
Transisi dari adenoma menjadi karsinoma merupakan akibat dari mutasi gen supresor tumor p53. Dalam keadaan normal protein dari gen p53 akan menghambat proliferasi sel yang mengalami kerusakan DNA, mutasi gen p53 menyebabkan sel dengan kerusakan DNA tetap dapat melakukan replikasi yang menghasilken sel-sel dengan kerusakan DNA yang lebih parah. Replikasi sel-sel dengan kehilangan sejumlah segmen pada kromosom yang berisi beberapa alele (misal loss of heterizygosity), hal ini dapat menyebabkan kehilangan gen supresor tumor yang lain seperti DCC ( Deleted in Colon Cancer ) yang merupakan transformasi akhir menuju keganasan.1 Perubahan genetik yang terjadi selama evolusi kanker kolorektal dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
Gambar 2.8. perubahan genetik dan gambaran klinik
II.II. 6 Klasifikasi Karsinoma Kolorektal
Klasifikasi kanker kolorektal menurut Dukes-turnbull dapat dilihat pada gambar di bawah ini8 :
Staging tumor menurut TNM.
7
a. Stadium 0 : stadium kanker insitu; pada stadium ini, sel yang abnormal masih ditemukan pada garis batas dalam dari kolon (muskularis mukosa) b. Stadium 1 : stadium dukes A; kanker telah menyebar pada garis batas dalam dari kolon hingga dinding dalam dari kolon dan belum me nyebar keluar kolon. c. Stadium 2 : stadium dukes B; kanker telah menyebar ke lapisan otot dari kolon hingga lapisan ketiga dan lapisan lemak atau kulit ti pis yang mengelilingi kolon dan rektum. Namun belum mengenai kelenjar limfe. d. Stadium 3 : stadium dukes C; kanker telah menyebar ke kelenjar limfe tapi belum menyebar ke bagian lain daripada tubuh. e. Stadium 4 : stadium dukes D; kanker telah menyebar ke organ lain dari tubuh seperti hati dan paru-paru II.II.7 Manifestasi Klinis Karsinoma Kolorektal
Kebanyakan kasus kanker kolorektal didiagnosis pada usia sekitar 50 tahun dan umumnya sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga buruk. Keluhan yang
paling sering dirasakan pasien adalah perubahan pola buang air besar, perdarahan per anus (hematosezia dan konstipasi). Kanker ini umumnya berjalan lamban, keluhan dan tanda-tanda fisik timbul sebagaia bagian dari komplikasi seperti obstruksi. Perdarahan invasi lokal kakheksia. Obstruksi kolon biasanya terjadi di kolon transversum. Kolon desendens dan kolon sigmoid karena ukuran lumennya lebih sempit daripada kolon yang proksimal. Obstruksi parsial awalnya ditandai dengan nyeri abdomen, namun bila obstruksi total terjadi akan menimbulkan nausea, muntah, distensi dan obstipasi. Kanker kolon dapat berdarah sebagai bagian dari tumor yang rapuh dan mengalami ulserasi. Meskipun perdarahan umumnya tersamar namun hematochesia timbul pada sebagian kasus. Tumor yang terletak lebih distal umumnya disertai hematoseczhia atau darah tumor dalam feses, tapi tumor yang proksimal sering disertai dengan anemia defisiensi besi . Invasi lokal dari tumor menimbulkan tenesmus, hematuria, infeksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretra. Abdomen akut dapat terjadi bilamana tumor tersebut menimbulkan perforasi. Kadang timbul fistula antara kolon dengan lambung atau usus halus. Asites maligna dapat terjadi akibat invasi tumor ke lapisan serosa dan sebaran ke peritoneal. Metastasis jauh ke hati dapat menimbulkan nyeri perut, ikhterus dan hipertensi portal. Tanda dan gejala karsinoma kolon bervariasi tergantung dari lokasi kanker di dalam usus besar. Ukuran dan ekstenbilitas usus ukuran kanan kira-kira enam kali lebih besar daripada daerah sigmoid dan mengandung aliran fekal yang cair. Tumor yang terletak di usus bagian kanan walaupun besar cenderung menggantung ( fungating ) dan lunak, yang tidak tumbuh mengelilingi usus. Sebagai salah satu akibatnya gejala dari tumor yang timbul di kolon kanan tidak disebabkan oleh obstruksi walaupun pasien dapat mengalami rasa yang tidak enak atau kolik di abdomen yang samar-samar. Lebih sering, penyakit disertai dengan kehilangan darah kronis yang dideteksi dengan tes darah samar. Sebaliknya tumor di daerah kiri cenderung keras dan tumbuh mengelilingi usus, dan fungsi normal dalam daerah ini adalah sebagai penyimpan massa feses yang keras. Gejala obstruksi akut atau kronis adalah gambaran klinis yang penting. Di samping itu pasien dapat mengalami perubahan dalam pola defekasi (bowel habits), memerlukan laksatif, atau penurunan kaliber feses. Perdarahan adalah lebih jelas, dengan darah gelap atau darah merah yang melapisi permukaan feses Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum, kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteri mesenterika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum). Tanda dan gejala dari kanker
kolon sangat bervariasi dan tidak spesifik. Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Kolon kanan memiliki kaliber yang besar, tipis dan dinding distensi serta isi fecal
ialah air. Karena fitur anatomisnya, karsinoma kolon kanan dapat tumbuh besar sebelum terdiagnosa. Pasien sering mengeluh lemah karena anemia. Darah makroskopis sering tidak tampak pada feses tetapi dapat mendeteksi tes darah samar. Pasien dapat mengeluh ketidaknyamanan pada kuadran kanan perut setelah makan dan sering salah diagnosa dengan penyakit gastrointestinal dan kandung empedu. Jarang sekali terjadi obstruksi dan gangguan berkemih. Kolon kiri memiliki lumen yang lebih kecil dari yang kanan dan konsistensi feses
ialah semisolid. Tumor dari kolon kiri dapat secara gradual mengoklusi lumen yang menyebabkan gangguan pola defekasi yaitu konstipasi atau peningkatan frekuensi BAB. Pendarahan dari anus sering namun jarang yang masif. Feses dapat diliputi atau tercampur dengan darah merah atau hitam. Serta sering keluar mukus bersamaan dengan gumpalan darah atau feses. Pada kanker rektum , gejala utama yang terjadi ialah hematokezia. Perdarahan
seringkali terjadi persisten. Darah dapat tercampur dengan feses atau mukus. Pada pasien dengan perdarahan rektal pada usia pertengahan atau tua, walaupun ada hemoroid, kanker tetap harus dipikirkan. 1,3,9,11 Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi, sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan kanker kolon, tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar, kram perut dan perut yang menegang. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon, lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon.3,6,9
Faktor yang membedakan gejala dan tanda 8
KOLON KANAN
KOLON KIRI
REKTUM
ASPEK KLINIS
Kolitis
Obstruksi
Proktitis
NYERI
Karena penyusupan
Obstruksi
Obstruksi
DEFEKASI
Diare/diare berkala
Konstipasi progresif
Tenesmi terus menerus
OBSTRUKSI
Jarang
Hampir selalu
Hampir selalu
DARAH PADA FESES
Samar
Samar/makroskopik
Makroskopik
FESES
Normal/diare berkala
Normal
Perubahan bentuk
DISPEPSIA
Sering
Jarang
Jarang
ANEMIA
Hampir selalu
Lambat
Lambat
MEMBURUKNYA
Hampir selalu
Lambat
Lambat
KEADAAN UMUM
Tabel 2.3. Gambaran klinis karsinoma kolorektal
II.II. 8 Diagnosis Karsinoma Kolorektal
Diagnosa karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik pemeriksaan abdomen dan rectal, prosedur diagnostik paling pentng untuk kanker kolon adalah pengujian darah samar, enema barium, proktosigmoidoskopi,dan kolonoskopi. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun untuk usia 40 tahun keatas. Sebanyak 60% kasus dari kanker kolorektal dapat diidentifikasi dengan sigmoideskopi dengan biopsi atau apusan sitologi.
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik penting dalam menentukan penyakit lokal, mengidentifikasi metastase dan mendeteksi sistem organ lain yang turut berperan dalam pengobatan. Area supraclavicula harus dipalpasi untuk memeriksa adanya kelenjar yang mengalami metastase. Pemeriksaan abdomen dimulai dari inspeksi yaitu melihat adanya bekas operasi, penonjolan massa, kontur usus yang mungkin dapat terlihat ( darm kontur, darm steifung). Palpasi dilakukan untuk meraba adanya massa, pembesaran hepar, asites atau nyeri tekan pada abdomen. Bila teraba massa disebutkan lokasi, diameter, mobilitas atau melekat pada jaringan, konsistensi, batas jelas atau tidak. Perkusi normal pada abdomen ialah timpani. Bila terdapat masssa maka perubahan suara menjadi redup. Pada auskultasi didengarkan bising usus. Pada kanker rektal distal, dapat dirasakan massa yang rata, keras, oval atau melingkar dengan depresi pada sentral. Bila meluas, harus ditentukan ukuran dan derajat perlekatan jaringan. Pada pemeriksaan RT, maka dapat didapatkan darah pada sarung tangan.
2, 3,
Digital Rectal Examination
Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan. Rectal toucher untuk menilai : Tonus sfingter ani
: kuat atau lemah.
Ampula rektum
: kolaps, kembung atau terisi feses
Mukosa
: kasar,berbenjol benjol, kaku
Tumor
: teraba atau tidak, lokasi, lumen yang dapat ditembus jari, mudah berdarah atau tidak, batas atas dan jaringan sekitarnya, jarak dari garis anorektal sampai tumor.1
II.II. 9 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Biopsi
Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna. 2. Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening
CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum, bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan. Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.
3. Tes Occult Blood
Phenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh oksidasi. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis, oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis, contohnya hemoglobin. Tetapi sayangnya terdapat berbagai katalis di dalam diet. Seperti contohnya daging merah, oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari hal ini. Tes ini akan mendeteksi 20 mg hb/gr feses. Tes imunofluorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi, yang akan mendeteksi 5-10
mg hb/gr feses, Hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi. Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan tes occult blood untuk screening, karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali, dan akan menghasilkan tes yang false negatif. Proses pengolahan, manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut. Efek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut. 4. Barium Enema
Teknik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,02 %. Jika terdapat kemungkinan perforasi, maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada barium enema. Barium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai infeksi dan peritoneal fibrosis. Tetapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon. a. Gambaran Karsinoma Kolon dengan Colon in Loop
Karsinoma kolon secara radiologi member gambaran : -
Penonjolan ke dalam lumen ( protruded lession) Bentuk klasik tipe ini adalah polip. Polip dapat bertangkai ( pedunculated ) dan tidak bertangkai ( sessile). Dinding kolon seringkali masih baik.
-
Kerancuan dinding kolon (colonic wall deformity) Dapat bersifat simetris (napkin ring ) atau asimetris (apple core). Lumen kolon sempit dan irregular. Kerap kali hal ini sulit dibedakan dengan colitis Crohn
-
Kekakuan dinding kolon (rigidity colonic wall ) Bersifat segmental, terkadang mukosa masih baik. Lumen kolon dapat tidak menyempit. Bentuk ini sukar dibedakan dengan colitis ulseratif. 1,2,3,6
Gambar 2.9. Double kontras barium enema 5. Endoskopi
Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai poli p premaligna. 11
Gambar 2. 10. Lower endoscopy
6. Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata, tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Rigid proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test. 7. Flexible Sigmoidoskopi
Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi, kauterisasi dan semacamnya; kecuali pada keadaan khusus, seperti pada ileorektal anastomosis. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi untuk dilakukannya kolonoskopi, karena meskipun kecil (<10 mm), adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10% pasien. 9,10 8. Kolonoskopi
Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum (gambar 2.13). Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 94%, lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%.2 Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0,2% pada pasien. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease, non akut divertikulitis, sigmoid volvulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksik, striktur kolon dan neoplasma. Komplikasi lebih sering
terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik, sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostik. 9. Imaging Tehnik
MRI, CT scan, transrectal ultrasound merupakan bagian dari tehnik imaging yang digunakan untuk evaluasi, staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon, tetapi tehnik ini bukan merupakan screening tes. 10. CT scan
CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien. 19 Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.
Gambar 2. 11. Gambaran CT scan invasi tomor ke dinding usus
11. MRI
MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar. 12. Endoskopi UltraSound (EUS)
EUS secara signifikan menguatkan penilaian 33erirectal33e dari kedalaman invasi tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakurasian dari EUS sebesar 95%, 70% untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination. Pada kanker rektal, kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan. 1, 2,7
Gambar 2.12. endoskopi Persentase akurasi dari semua pemeriksaan dalam menegakkan karsinoma kolorektal 8
Kesimpulan untuk mendiagnosis karsinoma kolorektal 8 Right colon
1. Anemia and weekness 2. Occult blood in feces 3. Dyspepsia 4. Right abdominal mass 5. Typical abdominal x-rays 6. Colonoscopy findings
Left colon
1. Changes in bowel habit 2. Blood in stool 3. Symptoms and sign of obstruction 4. Photo of typical rontgen 5. The discovery of a colocnoscopy
Rectum
1. Rectal bleeding 2. Blood in stool 3. Changes in bowel habits 4. A feeling of fullness or feeling of dissatisfaction after defecation 5. The discovery of tumor rectosigmoidoscopy
II.II.10 Diagnosis Banding Karsinoma Kolorektal
Diagnosis banding dari karsinoma kolorektal terdapat pada tabel dibawah ini 8
II.II. 11 Tatalaksana Karsinoma Kolorektal
Tata laksana yang dapat diberikan ialah reseksi operasi luas dari lesi dan drainase regional limfatik. Reseksi dari tumor primer tetap diindikasikan walaupun telah terjadi metastase. Abdomen dibuka dan dieksplorasi adakah metastase. Tujuan terapi karsinoma kolon ialah mengeluarkan tumor dan suplai limfovaskular. Reseksi dari usus tergantung dari pembuluh darah yang mengaliri bagian kanker tersebut. Organ atau jaringan penyokong seperti omentum nyga harus direseksi en blok dengan tumor. Bila seluruh tumor tidak dapat diangkat, maka dibutuhkan terapi paliatif. Anastomosis dilakukan diawali dengan irigasi usus dengan normal solusio saline atau povidon idodin yang diharapkan sel tumor dalam lumen dapat tercuci atau dihancurkan. Adanya kanker synchronous atau adenoma atau riwayat keluarga yang kuat terhadap CRC mengindikasikan seluruh kolon beresiko terhadap karsinoma ( field defect) dan harus dilkukan subtotal atau total kolektomi. Kanker synchronous ialah adanya lebih dari 2 kanker secara bersamaan. Metachronous tumor ( reseksi baru pada pasien yang telah direseksi sebelumnya) juga diterapi serupa. Apabila terdapat metastase tidak terprediksi sebelumnya saat dilakukan laparotomi, maka tumor primer harus direseksi bila dapat dilakukan dan aman. Selanjutkan dilakukan anaastomosis. Pada tumor yang tidak dapat direseksi, maka dilakukan prosedur paliatif dan membutuhkan proksimal stoma atau bypass.
1, 6
Stage 0 ( Tis, N0,M0) Polip yang mengandung carcinoma in situ/ high grade dysplasia tidak memiliki resiko metastasis nodus limfatikus. Akan tetapi, high grade dysplasia meningkatkan resiko karsinoma invasif. Karena alasan ini, maka polip dieksisi lengkap dan batasnya harus bebas dari displasia.polip bertangkai harus dilepaskan secara komplit secara endoskopi. Pada pasien iini, diikuti dengan kolonoskopi teratur yang memastikan bahwa polip tidak rekuren dan tidak terbentuk karsinoma invasif. Apabila polip tidak dapat diangkat seluruhnya, maka dilakukan reseksi segmental.
Stage I: Malignant Polyp (T1, N0, M0) Pengelolaan polip malignant didasarkan atas resiko rekurensi dan metastasis ke kelenjar getah bening. Metastase ke kelenjar getah bening berdasarkan kedalaman invasi
polip. Pada invasi limfovaskular, histologi diferensiasi buruk dapat dilkakukan segmental kolektomi.
Stages I and II: Localized Colon Carcinoma (T1-3, N0, M0) Mayoritas pasien dengan stadium 1 dan 2 dapat disembuhkan dengan operasi reseksi. Beberapa pasien dengan reseksi komplit stadium 1 dapat berkembang rekurensi lokal atau jauh dan kemoterapi tidak meningkatkan survival pasien ini. Sebanyak 46% pasien dengan reseksi komplit stadium 2 dapat beresiko kematian. Untuk alasan ini, kemoterapi ajuvan disarankan untuk beberapa pasien ( pasien muda dan resiko tinggi).
Stage III: Lymph Node Metastasis (Tany, N1, M0) Pasien dengan keterlibatan kelenjar getah bening merupakan resiko yang tinggi terhadap rekurensi. Oleh karena itu, direkomendasikan ajuvan kemoterapi rutin pada pasien ini. Regimen yang digunakan ialah 5- Flourouracil dengan levamisole atau leukovorin emngurangi rekurensi dan meningkatkan angka ketahanan hidup. Agen kemoterapi yang baru ialah as capecitabine, irinotecan, oxaliplatin, angiogenesis inhibitors, dan immunotherapy.
Stage IV: Distant Metastasis (Tany, Nany, M1) Angka survival sangat terbatas pada stadium ini. Pasien dengan penyakit sistemik, sebanyak 15% akan bermetastase ke hati. Pada stadium ini, sebanyak 20% potensial reseksi untuk sembuh. Angka survival pada pasien reseksi ini menignkat bila dibandingkan dengan pasien yang tidak direseksi. Semua pasien membutuhkan kemoterapi ajuvan. Pasien yang tidakdioperasi difokuskan untuk paliatif terapi. Terapi paliatif yang digunakan ialah stenting untuk lesi obstruksi kolon kiri.
Reseksi kolorektal Reseksi kolorektal dilakukan pada kondisi bervariasi termasuk neoplasma ( jinak dan ganas), inflamatori bowel disease dan kasus lain.
Reseksi Secara umum, ligasi proksimal mesenterik akan mengelimnasi aliran darah pada bagian kolon lebih besar dan membutuhkan kolektomi. Reseksi kuratif dari karsinoma kolorektal dicapai dengan ligasi pembuluh darah mesenterika proksimal dan pembersihan kelenjar getah bening mesenterika secara radikal. Pada reseksi proses benign, tidak diperlukan reseksi mesenterika dan omentum dapat tetap dipertahankan.
Emergensi reseksi Reseksi jenis ini digunakan dalam kasus obstruksi , perforasi dan hemoragi. Pada keadaan ini, usus tidak ada persiapan dan kondisi pasien tidak stabil. Pada reseksi kolon kanan atau proksimal tranversal, anastomsosi oleocolonic dapat dilakukan.
Reseksi laparoskopik Keuntungan dari laparoskopik ialah baik secara kosmetik, mengurangi nyeri post operasi dan pemulihan usus yang lebih cepat. Reseksi usus besar secara laparoskopik membutuhkan waktu yang lebih lama dibanding operasi sec ara terbuka.
2, 3, 7
Gambar 2. 12. Gambar reseksi kolon berdasarkan tumor primer
Pertimbangan untuk melakukan terapi bedah dilakukan berdasarkan stadium kanker pasien, seperti bagan bawah ini: 5 Penentuan stadium
A
Tumor Dukes A dan B 1
C
Tumor Dukes B 2 dan C
Pembedahan radikal
Pembedahan radikal
Observasi
Observasi
Percobaan klinis dengan terapi ajuvan
Tumor metastasis
Pembedahan paliatif
Kemoterapi
Anastomosis Anastomosis dapat dibentuk melalui 2 segemen usus. Teknik yang digunakan dapat berupa handsewn atau stapled. Jenis anastomosis : 1. End to end Dilakukan ketika 2 segmen usus dengan kaliber yang sama. Teknik ini terutama dilakukan pada reseksi rektum, tetapi dapat digunakan dalam kolostomi atau anastomosis usus kecil. 2. End to side Digunakan bila salah satu bagian usus lebih besar dari lainnya. Teknik ini dilakukan pada obstruksi kronik. 3. Side to end Dilakukan ketika usus proksimal lebih kecil daripada bagian distalnya. 4. Side to side Dilakukan bila menyambung kontinuitas diantara 2 pembuluh darah atau segmens usus dimana tempat terakhirnya telah ditutup.
End to end
End to side
Side to side Gambar 2. 13. Anastomosis
Kolostomi
Bentuk kolostomi yang sering digunakan ialah end kolostomi dibanding dengan loop kolostomi. Kolostomi dibuat pada sisi kiri kolon. Defek pada dinding abdomen dibuat dan akhir dari kolon dimobilisasi melalui lubang itu. Usus bagian distal yang dikeluarkan melalui dinding abdomen sebagai mucus fistula atau di dalam abdomen sebagai hartmann’s pouch. Penutupan kolostomi membutuhkan laparotomi. Stoma didiseksi dari dinding abdomen dan odentifikasi usus distal, kemudian dilakukan anastomosis end to end. Komplikasi dari nekrosis dapat terjadi pada masa awal post operasi dikarenakan terganggunya suplai darah. Retraksi juga dapat terjadi, tapi kolostomi lebih sedikit beresiko.
Gambar 2. 14. Kolostomi
Karsinoma rektum
Biologis dari adenokarsinoma rekal sama dengan adenokarsinoma kolon dan prinsip operasi ialah reseksi komplit dari tumor primer, kelenjar getah bening dan organ apapun yang terkena. Akan tetapi diakrenakan struktur dari pelvis maka reseksi lebih sulit dan membutuhkan pendekatan lain. Rekurensi lebih tinggi dibanding dengan kanker kolon dengan stadium yang sama. Akan tetapi, tumor rektum lebih sensitif dengan radiasi.
Terapi lokal Sepanjang 10 cm distal dari rektum dapat dijangkau melalui anus. Karena itulah, beberapa terapi dilakukan secara lokal. Untuk jenis yang benign, noncircumferential dan adenoma villous dilakukan dengan baik dengan eksisi transanal. Akan tetapi rekurensi tinggi walau dengan terapi kemoradiasi. Transanal endoscopic microsurgery (TEM) dioperasikan dengan menggunakan proctoscope dan alat-alat serupa dengan laparoskopi yang membuat eksisi lokal dapat dilakukan pada tempat yang lebih tinggi yaitu sekitar 15 cm. Lokal eksisi harus diikuti dengan eksisional biopsi. Teknik ablasi seperti elektrokauter atau radiasi endocavitary juga dapat digunakan. Kerugian dari teknik ini ialah tidak dapat diambilnya spesimen patologis untuk diketahui stadiumnya. Teknik ini digunakan pada individu dengan resiko tinggi yang tidak dapat mentoleransi terapi radikal lainnya.
Reseksi radikal Reseksi radikal lebih dipilih dibanding terapi lokal untuk banyak kasus karsinoma rektal. Reseksi radikal mengangkat segmen yang terkena bersama dengan limfovaskularnya. Total mesorektal excision (TME) adalah teknik yang menggunakan diseksi tajam untuk menghasilkan reseksi total dari mesenterium rektal. Untuk tumor rektosigmoid, eksisi partial mesorektal paling tidak sepanyak cm distal dari tumor. TME menurunkan rekurensi dan meningkatakan survival. Teknik ini hanya sedikit dari yang hilang dibanding dengan operasi tajam.
Terapi spesifik stadium Sebelum dilakukan terapi dilakukan ultrasound endorektal untuk mengetahui T dan N dari kanker rektum. USG ini baik untuk mengetahui kedalaman tumor namun kurang akurat dalam diagnosis keterlibatan nodus limfatikus.
Stage 0 (Tis, N0,M0) Karsinoma in situ ( displasia tingkat tinggi) secara ideal diterapi dengan eksisi lokal.
Stage I: Localized Rectal Carcinoma (T1-2, N0, M0) Karsinoma invasif yang berasal dari polip pedunkulated hanya memiliki < 1% resiko metastasis. Terapi yang dapat dilakukan ialah polipektomi. Terapi lokal dapat dilakukan namun angka rekurensi tinggi. Untuk alasan ini, maka dilakukan reseksi radikal.
Stage II: Localized Rectal Carcinoma (T3-4, N0, M0) Tumor rektum yang besar sering terjadi lagi. Ada 2 pendapat untuk mencegah rekurensi yaitu tidak diperlukannya kemoradiasi ajuvan setelah dilakukan TME untuk stadium 1,2 dan 3. Pendapat lainnya ialah diperlukannya kemoradiasi. Keuntungan kemoradiasi preoperasi ialah pengecilan ukuran tumor, mereseksi menjadi lebih mudah. Kerugiannya ialah overtreatment dari tumor masa awal, penundaan penyembuhan uka dan fibrosis pelvis.
Stage III: Lymph Node Metastasis (Tany, N1, M0) Banyak pendapat yang menyarankan kemoterapi dan radiasi pre atau post operasi untuk kanker rektal dengan keterlibatan kelenjar getah bening. Keuntungan dan kerugian sama seperti yang diungkapkan di atas. Untuk alasan ini, pasien diterapi dengan neoajuvan terapi diikuti dengan reseksi radikal.
Stage IV: Distant Metastasis (Tany, Nany, M1) Sama seperti stadium 4 karsinoma kolon, angka harapan hidup terbatas dengan pasien metastasis. Metastasis ke hepar jarang namun bila ada reseksi dapat menyembuhkan untuk beberapa pasien. Kebanyakan pasien memerlukan terapi paliatif. Reseksi radikal dapat digunakan untuk mengontrol nyeri, perdarahan atau tenesmus. Terapi lokal dengan kauter atau laser digunakan untuk mengontrol perdarahan atau mencegah obstruksi. Intraluminal stent berguna untuk mencegah obstruksi namun ser ing menyebabkan nyeri dan tenesmus.
6
Sistemik kemoterapi
Regimen kemoterapi untuk kanker kolon ialah 5- Flourouracil sebagai terapi ajuvan maupun metastase.
Dahulu,
dinyatakan
pendapat
bahwa
regimen
kombonasi
menyediakan
peningkatan efikasi dan angka harapan hidup pasien. Selain 5-Florourasil, terdapat
capecitabine dan tegafur yang digunakan sebagai monoterapi atau kombonasi dengan oxalipatin dan irinotecan. Regimen untuk ajuvan kemoterapi :
5-Fluorouracil + leucovorin o
5-Fluorouracil: 500 mg/m 2 IV seminggu sekali untuk 6 minggu
o
Leucovorin: 20 mg/m 2 IV seminggu sekali untuk 6 minggu, diberikan sebelum 5-FU
o
Siklus diulang setiap 8 minggu untuk total 24 minggu
LV5FU2 (de Gramont regimen) o
5-Fluorouracil: 400 mg/m 2 IV bolus, diikuti 600 mg/m 2 IV continuous infusion untuk 22 jam hari 1 dan 2
o
Leucovorin: 200 mg/m 2 IV pada hari 1 dan 2 sebagai 2 jam infusion sebelum 5-fluorouracil
o
Siklus diulang setiap 2 minggu untuk total 12 minggu
Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFOX 4) o
Oxaliplatin: 85 mg/m2 IV pada hari 1
o
5-Fluorouracil: 400 mg/m 2 IV bolus, diikuti 600 mg/m 2 IV continuous infusion untuk 22 jam hari 1 dan 2
o
Leucovorin: 200 mg/m 2 IV pada hari 1 dan 2 sebagai 2 jam infusion sebelum 5-fluorouracil
o
Siklus diulang setiap 2 minggu untuk total 12 minggu
Regimen untuk metastasis :
Irinotecan + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFIRI regimen) o
Irinotecan: 180 mg/m 2 IV pada hari 1
o
5-Fluorouracil: 400 mg/m 2 IV bolus pada hari 1, diikuti dengan 2400 mg/m 2 IV continuous infusion untuk 46 jam
o
Leucovorin: 400 mg/m 2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus sebelum 5fluorouracil
o
Mengulang siklus setiap 2minggu
Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFOX 6) o
Oxaliplatin: 100 mg/m 2 IV pada hari 1
o
5-Fluorouracil: 400 mg/m 2 IV bolus on day 1, diikuti dengan 2400 mg/m 2 IV continuous infusion untuk 46 jam
o
Leucovorin: 400 mg/m 2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus sebelum 5fluorouracil
o
Mengulang siklus setiap 2minggu
Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (mFOLFOX 7) o
Oxaliplatin: 100 mg/m 2 IV pada hari 1
o
5-Fluorouracil: 3000 mg/m 2 IV continuous infusion pada hari 1 untuk 46 jam
o
Leucovorin: 400 mg/m 2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus sebelum 5fluorouracil
o
Mengulang siklus setiap 2minggu
Capecitabine + oxaliplatin (XELOX) o
Capecitabine: 850-1000 mg/m 2 PO terbagi 2 dosis pada hari 1-14
o
Oxaliplatin: 100-130 mg/m 2 IV pada hari 1
o
Mengulang siklus setiap 21 hari
FOLFOX 4 + bevacizumab o
Oxaliplatin: 85 mg/m2 IV pada hari 1
o
5-Fluorouracil: 400 mg/m 2 IV bolus, diikuti dengan 600 mg/m 2 IV continuous infusion pada hari 1 dan 2
o
Leucovorin: 200 mg/m 2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus sebelum 5fluorouracil
o
Bevacizumab: 10 mg/kg IV setiap 2 minggu
o
Mengulang siklus setiap 2 minggu
Agen biologis
Bevacizumab
(
Avastin)
merupakan
obat
antiangiogenesis
pertama
yang
diindikasikan untuk kanker kolorektal metastasis. Ini meripakan antibodi monoklonal untuk vascular endothelial growth factor (VEGF) dan meningkatkan survival bila ditambahkan pada kemoterapi. Agen biologis lain yang telah direkomendasikan ialah epidermal growth factor receptor ( EGFR). Nama obat untuk golongan ini ialah Cetuximab yang digunakan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan irinotecan pada pasien kanker kolorektal yang refrakter dengan 5-FU dan oxalipatin. Panitumumab adalah antibodi monoklonal human dan diindikasikan untuk monoterapi bila kombinasi gagal. Lini pertama untuk kanker metastasis ialah bevacizumab dan kemoterapi ( oxiliplatin dan irinotecan).
Terapi radiasi
Radioterapi merupakan modalitas standar bagi pasien dengan kanker rektum, tetapi terbatas bagi kanker kolon. Terapi ini tidak mempunyai efek ajuvan maupun metastatik, hanya sebagai terapi paliatif untuk metastasis tulang atau otak.
4, 5, 10, 11
Pencegahan A.
Endoskopi
Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada kanker kolorektal pada pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi. Bagaimanapun juga belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang menunjukan bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat kanker kolorektal, meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses. Adanya polip pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi, sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus dilakukan.
B.
Diet
Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. Rekomendasi ini diantaranya : 1. Menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori 2. Meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat 3. Membatasi makanan yang diasinkan, diawetkan dan diasapkan 4. Membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet 5. Mengurangi konsumsi alkohol.
C. Non Steroid Anti Inflammation Drug
Penelitian pada pasien familial poliposis dengan menggunakan NSAID sulindac dosis 150 mg secara signifikan menurunkan rata-rata jumlah dan diameter dari polip bila dibandingkan dengan pasien yang diberi plasebo. Ukuran dan jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap meningkat tiga bulan setelah perlakuan dihentikan. Data lebih jauh menunjukkan bahwa aspirin mengurangi formasi, ukuran dan jumlah dari polip; dan menurunkan insiden dari kanker kolorektal, baik pada kanker kolorektal familial maupun non familial. Efek protektif ini terlihat membutuhkan pemakaian aspirin yang berkelanjutan setidaknya 325 mg perhari selama 1 tahun.
D. Hormon Replacement Therapy (HRT)
Penelitian oleh the Nurses Health Study yang melibatkan partisipan sebanyak 59.002 orang wanita postmenopouse menunjukkan hubungan antara pemakaian HRT dengan kanker kolorektal dan adenoma. Pemakaian HRT menunjukkan penurunan risiko untuk menderita kanker kolorektal sebesar 40%, dan efek protektif dari HRT menghilang antara 5 tahun setelah pemakaian HRT dihentikan.
9,11
II. II. 12 Komplikasi
Komplikasi primer dihubungkan dengan karsinoma kolorektal, antara lain : a. Obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi b. Perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ peritoneal c. Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan 8
II. II. 13 Prognosis
Stadium dan faktor prognostis kanker kolorektal dapat dilihat pada tabel dan gambar di bawah ini:1
Stadium
Deskripsi histopatologi
Dukes
TNM
Derajat
A
T1 N0M0
I
Bertahan 5 tahun (%)
Kanker terbatas pada
>90
mukosa/submukosa B1
T2 N0M0
II
Kanker mencapai muskularis
85
B2
T3 N0M0
III
Kanker cenderung
70-80
masuk/melewati mukosa C
Tx N1M0
IV
Tumor melibatkan KGB
35-65
regional D
Tx N2M1
V
Metastasis
5
BAB III KESIMPULAN
Insidensi kolorektal di Indonesia cukup tinggi, serta mortalitas t inggi pada pria dibandingkan dengan wanita. Sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid. Pemeriksaan colok dubur merupakan penentu karsinoma rektum. Faktor risiko karsinoma kolorektal adalah degenerasi polip kolon, faktor genetik, kurangnya makan makanan berserat seperti sayuran dan buah-buahan bsayur, dan konsumsi tinggi lemak hewani. Derajat keganasan karsinoma kolon dan rektum berdasarkan keganasan histologis dibagi menurut klasifikasi Dukes dilihat dari infiltrasi karsinoma. Penyebaran karsinoma kolorektal secara hematogen, limfogen dan perkontinuitatum. Gejala klinis karsinoma usus besar di sebelah kiri berbeda dengan kanan. Karsinoma kolon kiri menyebabkan stenosis dan obstruksi. Stenosis tinja pada karsinoma kolon kanan jarang terjadi dan tinja masih berbentuk cair sehingga tidak ada obstruksi. Gejala pertama biasanya timbul karena komplikasi, yaitu gangguan usus fisiologi, obstruksi, perdarahan, atau akibat dari penyebaran. Karsinoma kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan buang air besar. Perdarahan akut jarang dialami. Nyeri pada kolon kiri lebih nyata daripada usus besar kanan. Rasa sakit dari usus besar kiri dimulai di bawah umbilikus, sedangkan dari usus besar tepat di epigastrium. Diagnosa karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anammesis, pemerikssan fisik, colok dubur, dan rektosigmoidiskopi atau kolon dengan kontras gambar ganda. Komplikasi yang dapat terjadi pada karsinoma kolorektal adalah obstruksi dan perforasi. Terapi terdiri dari kuratif dan terapi paliatif. Terapi kuratif adalah operasi n terapi premises.Palliative dengan kemoterapi dan radiasi
