KARSINOMA KOLOREKTAL Pendahuluan • Kanker Kanker kolor kolorekt ektal al mendudu menduduki ki peringka peringkatt ketiga ketiga jenis jenis kanker kanker yang paling paling serin sering g terjadi di dunia. Epidemiologi • erkir erkiraan aan insi insiden den kanke kankerr di Indon Indonesi esiaa adala! adala! "## per per "##.## "##.### # penduduk penduduk.. • $ata $ata yang yang dikumpu dikumpulka lkan n dari "% "% pusat pusat kanker kanker menu menunjuk njukkan kan &a!'a &a!'a kanker kanker kolorektal merupakan sala! satu dari ( kanker k anker yang paling sering terjadi • $i Asia Asia)) &anyak &anyak terdap terdapat at di *epang *epang)) diduga diduga karena karena per&e per&edaa daan n pola !idup !idup dan dan makanan. +e&erapa ,aktor antara lain lingkungan) genetik dan immunologi merupakan ,aktor predisposisi tum&u!nya kanker kolon) di samping &a!an karsinogen) &akteri dan -irus.
Lokasi
• • • • • • •
Menurut etrek) lokasi keganasan kolorektal ter&anyak pada rektum kolon desenden sigmoid rekto si sigmoid ,leura lienalis kolon tranan-ersum ,leura !ep !epatika
• • •
kolon asenden /e/um appendi
Gejala klinis • Kelu!an pasien karena kanker kolorektal tergantung pada &esar dan lokasi dari tumor. • Kelu!an dari lesi yang &erada pada kolon kanan◊ perasaan penu! di a&dominal) symptomati/ anemia dan perdara!an • pada kolon kiri ◊ peru&a!an pada pola de,ekasi) perdara!an) konstipasi sampai o&struksi. Faktor resiko 1.Polip • polip &a!'a tela! diketa!ui potensial untuk menjadi kanker kolorektal.
atogenesis Ada tiga kelompok utama gen yang terli&at dalam regulasi pertum&u!an sel yaitu 0 ". proto1onkogen menstimulasi dan meregulasi pertum&u!an dan pem&ela!an sel 2. gen penekan tumor 3Tumor Suppresor Gene 4 TS56 meng!am&at pertum&u!an sel atau menginduksi apoptosis 3kematian sel yang terprogram6. 5en p(% merupakan sala! satu dari TS5 yang menyandi protein) &er,ungsi mendeteksi kerusakan $NA) menginduksi reparasi $NA %. gen gatekeeper memperta!ankan integritas genomik dengan mendeteksi kesala!an pada genom dan memper&aikinya. • Mutasi pada gen1gen ini karena &er&agai ,aktor mem&uka peluang ter&entuknya kanker. ertum&u!an sel tidak normal pada proses ter&entuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme) yaitu 0
". perpendekan 'aktu siklus sel ◊meng!asilkan le&i! &anyak sel dalam satuan 'aktu) 2. penurunan jumla! kematian sel aki&at gangguan proses apoptosis) %. masuknya kem&ali populasi sel yang tidak akti, &erproli,erasi ke dalam siklus proli,erasi. sel akan &erkem&ang tanpa kontrol ↓ terjadi pertum&u!an sel yang tidak diperlukan tanpa kendali ↓ karsinogenesis dimulai Se/ara !istologi polip diklasi,ikasikan se&agai neoplastik dan non neoplastik. • Non neoplastik polip !iperplastik) mukous retention polip) !amartoma 3ju-enile polip6) lim,oid aggregate dan in,lamatory polip. • Neoplastik polip 3adenomatous polip6 &erpotensial &erdegenerasi maligna7 +erdasarkan 89O diklasi,ikasikan se&agai 0 1 tu&ular adenoma 1 tu&ulo-illous adenoma 1 -illous adenoma
5am&ar 2.( Adenomatous olip
2. Idiopathic Inflammatory Boel !isease a. "lseratif #olitis • :lserati, kolitis merupakan ,aktor risiko yang jelas untuk kanker kolon. • endekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulserati, kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan lesi displasia agar &isa dideteksi se&elum ter&entuknya in-asi, kanker.
$. Penyakit %rohn&s
•
•
asien yang menderita penyakit /ro!n;s mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal sekitar 2#<. asien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi ,i&rosis
'. Faktor Genetik a. Ri'ayat Keluarga Sekitar "(< dari seluru! kanker kolon mun/ul pada pasien dengan ri'ayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal 2 = le&i! tinggi &ila di&andingkan dengan seseorang yang tidak memiliki ri'ayat kanker kolorektal pada keluarganya.
&. 9erediter Kanker Kolorektal 1 F(P 3 ,amilial adenomatous polyposis 6 5en yang &ertanggung ja'a& untuk >A yaitu gen A?) Adanya de,ek pada A? tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pem&entukan kanker kolorektal pada umur @# sampai (# ta!un. 1 )*P%% 3!ereditary non polyposis /olore/tal /an/er 6
ola autosomal dominan dari 9N?? termasuk lyn/!;s sindrom I dan II.2 5enerasi multipel yang dipengaru!i dengan kanker kolorektal mun/ul pada umur yang muda 3@( ta!un6) dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan +. !iet • Masyarakat yang diet tinggi lemak) tinggi kalori) daging dan diet renda! serat &erkemungkinan &esar untuk menderita kanker kolorektal pada ke&anyakan penelitian • !ipotesis yang menjelaskan mekanisme ini yaitu 0menkonsumsi diet yang &erenergi tinggi mengaki&atkan perkem&angan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan le-el insulin) trigliserida dan asam lemak tak jenu! pada sirkulasi. Merangsang sel epitel kolon untuk menstimulus proli,erasi dan juga memperli!atkan interaksi oksigen reakti,. emaparan jangka panjang !al terse&ut dapat meningkatkan pem&entukan kanker kolorektal ,. Gaya )idup • ria dan 'anita yang merokok B 2# ta!un mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang ke/il • Sedangkan merokok C 2# ta!un &er!u&ungan dengan risiko 2)( untuk menderita adenoma yang &erukuran &esar -. "sia • Risiko dari kanker kolorektal meningkat &ersamaan dengan usia) terutama pada pria dan 'anita &erusia (# ta!un atau le&i! dan !anya %< dari kanker kolorektal mun/ul pada orang dengan usia di&a'a! @# ta!un.
Gejala #linis • Tumor yang &erada pada kolon kanan) dimana isi kolon &erupa /airan) /enderung tetap tersamar !ingga lanjut sekali. *arang menye&a&kan o&struksi karena lumen usus le&i! &esar dan ,eses masi! en/er. 5ejala klinis sering &erupa rasa penu!)
nyeri a&domen) perdara!an dan symptomati/ anemia 3menye&a&kan kelema!an) pusing dan penurunan &erat &adan6. • Tumor yang &erada pada kolon kiri /enderung mengaki&atkan peru&a!an pola de,ekasi se&agai aki&at iritasi dan respon re,leks) perdara!an) menge/ ilnya ukuran ,eses) dan konstipasi karena lesi kolon kiri yang /enderung melingkar mengaki&atkan o&struksi. Gejala (kut • 5ejala akut dari pasien &iasanya adala! o&struksi atau per,orasi • O&struksi total mun/ul pada B "#< pasien dengan kanker kolon ◊ tidak &isa ,latus atau &uang air &esar) kram perut dan perut yang menegang. *ika o&struksi terse&ut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon) le&i! jau! lagi nekrosis akan menye&a&kan peritonitis dan sepsis Gejala u$akut Tumor pada kolon kanan • tidak menye&a&kan peru&a!an pada pola &uang air &esar. • Tumor yang memproduksi mukus dapat menye&a&kan diare) ,eses menjadi gelap) tetapi tumor seringkali menye&a&kan perdara!an samar yang tidak disadari ole! pasien. Tumor pada kolon kiri • Sakit perut &agian &a'a!) yang mereda setela! &uang air &esar. • adanya dara! yang &er'arna mera! keluar &ersamaan dengan &uang air &esar. • 5ejala lain yang jarang adala! penurunan &erat &adan dan demam /etastase • Metastase ke kelenjar lim,a regional ditemukan pada @#1D#< kasus. • In-asi ke pem&ulu! dara! -ena ditemukan pada le&i! #< kasus. • Metastase sering ke !epar karena jalur lim,atik dan -ena dr kolon menuju -ena porta) /a-um peritoneum) paru1paru) diikuti kelenjar adrenal) o-arium dan tulang. • Metastase ke otak sangat jarang
$uke mem&agi &e&erapa stage • A 0 Tumor di mukosa) tidak ada pem&esaran kelenjar geta! &ening. • +" 0 Tumor menem&us tunika muskularis) tapi tunika serosa dan kelenjar geta! &ening &elum diserang. • +2 0 Tumor menem&us tunika muskularis sampai tunika serosa) tapi kelenjar geta! &ening regional &elum diserang. ?l 0 Terdapat penye&aran ke kelenjar geta! &ening mesen1 terika proksimal. • ?2 0 enye&aran sampai pada kelenjar geta! &ening le&i! jau!. • $ 0 Metastasis jau!. Pemeriksaan Penunjang ". +iopsi 2. ?ar/inoem&rionik Antigen 3?EA6 S/reening
•
?EA adala! se&ua! glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran dara!) dan digunakan se&agai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke !epar. • ?EA tumor grade " dan 2) stadium lanjut dari penyakit dan ke!adiran metastase ke organ dalam %. $igital Re/tal Eamination • ada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral) posterior) dan anterior7 serta spina iskiadika) sakrum dan /o//ygeus dapat dira&a dengan muda!. @. +arium Enema • Te!nik yang sering digunakan adala! dengan memakai dou&le kontras &arium enema) yang sensiti,itasnya men/apai F#< dalam mendeteksi polip yang &erukuran C" /m. (. roktosigmoidoskopi • emeriksaan ini dapat mendeteksi 2#2(< dari kanker kolon. • pro/tosigmoidoskopi aman dan e,ekti, untuk digunakan se&agai e-aluasi seseorang dengan risiko renda! di&a'a! usia @# ta!un . >lei&le Sigmoidoskopi • >lei&le sigmoidos/opi dapat menjangkau # /m kedalam lumen kolon dan dapat men/apai &agian proksimal dari kolon kiri. • Lima pulu! persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini Imaging teknik • MRI) ?T s/an) transre/tal ultrasound merupakan &agian dari te!nik imaging yang digunakan untuk e-aluasi) staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon) tetapi te!nik ini &ukan merupakan s/reening tes 0atalaksana ". Kolosnoskopi olipektomi • Kolonoskopi dan polipektomi merupakan langka! kurati, pada karsinoma insitu yang &erasal dari trans,ormasi polip. 2. Operasi • Operasi merupakan terapi utama kanker kolorektal lanjut. Tujuan dari operasi adala! penyem&u!an dan mengurangi kelu!an.Operasi pengangkatan tumor pada proses metastase tetap diperlukan dengan tujuan meng!indari terjadinya penyum&atan ole! masa tumor) atau men/ega! perdara!an karena kanker %. Kolektomi Kanan • 9emokolektomi kanan adala! pengangkatan daera! ( sampai G /m ileum terminal) /e/um) kolon asenden) ,leksura !epatika dan &agian proksimal kolon rans-ersum.Setela! dilakukan reseksi kemudian dilakukan penyam&ungan 3anastomesis6 antara ileum dan kolon @. Kolektomi Trans-erse • engangkatan kolon trans-ersum karena tumor didaera! /olon trans-ersum proksimal) tenga! dan dista
(. Kolektomi Kiri dan Sigmoid • Operasi ini dilakukan untuk mengatasi tumor di daera! pun/ak sigmoid) &agian &a'a! sigmoid dan rektosigmoid. . Operasi Kanker Rektum • engangkatan kanker re/tum &iasanya mengatasi tumor dilakukan dengan reseksi a&dominoperianal) termasuk pengangkatan seluru! re/tum) mesorektum dan &agian dari otot le-ator ani dan du&ur Prognosis • ada stage yang sama pasien dengan tumor yang &erada di rektum mempunyai prognosa yang le&i! &uruk &ila di&andingkan dengan tumor yang &erada di kolon. • $an tumor yang &erada pada kolon trans-ersal dan kolon des/endens mempunyai prognosa yang le&i! &uruk &ila di&andingkan dengan tumor yang &erada pada kolon as/endens dan kolon rektosigmoid • asien yang menderita o&struksi atau per,orasi mempunyai prognosa le&i! &uruk &ila di&andingkan dengan pasien yang tanpa keadaan ini
