Unlock Access to An BAB I
A. Latar Belakang
PENDAHULUAN Exclusive 30 Day Trial
Referat ADHD Adanya kesenjangan antara perkembangan fisik, sosial dan psikologik
yang berbeda pada masa remaja dapat menyebabkan masalah mental. Dalam Access Now proses perkembangannya seorang remaja akan menemukan beberapa peristiwa No thanks, I don't want my trial harus berjuang untuk yang dapat menimbulkan stress danexclusive mereka
mengatasinya. Apabila dalam proses perkembangan ini seorang remaja tidak dapat
beradaptasi
dengan
lingkungannya
maka
keadaan
ini
dapat
mempengaruhi kesehatan mental baik ringan, sedang atau bahkan dapat menyebabkan gangguan mental (Faraone et al., al., 2003) Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas, atau sering dikenal dengan Attention
Deficit
Hyperactivity
Disorder
(ADHD)merupakan
gangguan perilaku yang paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan remaja (Sign, 2009).Prevalensi ADHD pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal tersebut menjadikan ADHD sebagai salah satu gangguan yang paling umum pada masa kanak-kanak (Pliszka, (Plisz ka, 2007; Merikangas, 2001). Gejala inti ADHD meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang tidak sesuai perkembangan serta kemampuan mengumpulkan perhatian yang terganggu (Reiff et al ., ., 1993)
B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui diagnosis dan penatalaksanaan ADHD.
C. Manfaat Penulisan
Manfaat penulisan refrat ini adalah memberi pengetahuan kepada penulis dan pembaca mengenai diagnosis dan penatalaksanaan ADHD.
1
Unlock Access to An BAB II
A. Definisi
TINJAUAN PUSTAKA Exclusive 30 Day Trial
Referat ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan
gangguan perilaku yang paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan Access Now remaja. Gejala intinya meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang No thanks, I don'tserta want my exclusive trial mengumpulkan perhatian tidak sesuai perkembangan kemampuan
yang terganggu. Anak dan remaja yang menderita gangguan tersebut akan sukar menyesuaikan aktivitas mereka dengan norma yang ada sehingga mereka sering dianggap sebagai anak yang tidak baik di mata orang dewasa maupun teman sebayanya. Mereka sering gagal mencapai potensinya dan memiliki banyak kesulitan komorbid seperti gangguan perkembangan, gangguan belajar spesifik dan gangguan perilaku serta emosional lainnya (Sign, 2009). Definisi terbaru dari ADHD pada edisi keempat Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders Disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association, Association, 1994) membedakan antara subtipe diagnostik ditandai dengan tingkat maladaptif dari kedua kurangnya perhatian dan hiperaktivitasimpulsivitas (tipe gabungan), maladaptif tingkat kurangnya perhatian saja (tipe terutama lalai), dan tingkat maladaptif dari hiperaktivitas-impulsivitas sendirian (tipe hiperaktif-impulsif dominan).
B. Kriteria
ADHD kanak-kanak.
adalahgangguanneurobehavioralpaling ADHDmerupakansalah
darikesehatankronisyang
satukondisiyang
mempengaruhianakusia
umumdarimasa palingumum sekolah.
GejalaintiADHDyaitu : 1. Inatensi (gangguan pemusatan perhatian)
Inatensi adalah bahwa sebagai individu penyandang pen yandang gangguan ini tampak mengalami kesulitan dalam memusatkan m emusatkan perhatiannya. per hatiannya.
2
Mereka
sangat
Unlock Access to An mudah teralihkan oleh rangsangan yang tiba-tiba
Exclusive 30 itu. Dengan demikian mereka hanya mampu mempertahankan Day Trial suatu aktivitas atau tugas dalam jangka waktu yang pendek,
diterima oleh alat inderanya atau oleh perasaan yang timbul pada saat
sehingga
Referat ADHD akan mempengaruhi proses penerimaan informasi dari
lingkungannya.
Access Now 2. Hiperaktif (gangguan dengan aktivitas yang berlebihan) No thanks, I don't want my exclusive Hiperaktivitas adalah suatu gerakantrialyang berlebihan melebihi
gerakan yang dilakukan secara umum anak seusianya. Biasanya sejak bayi mereka banyak bergerak dan sulit Jika
dibandingkan dengan
individu
untuk ditenangkan.
yang aktif
tapi
produktif,
perilaku hiperaktif tampak tidak bertujuan. Mereka tidak mampu mengontrol dan melakukan koordinasi dalam aktivitas motoriknya, sehingga tidak dapat dibedakan gerakan yang penting dan tidak penting. Gerakannya dilakukan terus menerus tanpa lelah, sehingga kesulitan untuk memusatkan perhatian. 3. Impulsivitas (gangguan pengendalian diri)
Impulsifitas adalah suatu gangguan perilaku berupa tindakan yang tidak disertai dengan pemikiran.
Mereka sangat
dikuasai
oleh perasaannya sehingga sangat cepat bereaksi. Mereka sulit untuk
memberi
prioritas kegiatan, sulit untuk mempertimbangkan
atau memikirkan terlebih dahulu perilaku yang akan ditampilkannya. Perilaku
ini
biasanya
menyulitkan
yang
bersangkutan maupun
lingkungannya.(Reiff et al., 1993; Barkley, 1996).
C.
Epidemiologi
Prevalensi yang dilaporkan pada anak yang mengalami
ADHD
bervariasi dari 2 sampai 18 persen, tergantung pada kriteria diagnostik dan populasi yang dipelajari (Barabaresi et al., 2004; Froechlich et al., 2007).Prevalensi ADHD pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal tersebut menjadikan ADHD sebagai salah satu gangguan yang paling
3
Unlock Access to An umum pada masa kanak-kanak (Pliszka, 2007; Merikangas et al , 2007)
Exclusive 30 perempuan yaitu 4:1 ( untuk ADHD yang didominasi oleh hiperaktif) dan Day Trial 2:1 (untuk ADHD yang didominasi oleh inatensi/kesulitan dalam Rasio ADHD pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak
Referat ADHD memusatkan perhatian) (Green et al, 1999). Hasil survey yang dilakukan
oleh National Survey of Children‟s Health (NSCH) ada tahun 2007, Access Now prevalensi ADHD untuk anak laki-laki adalah 13,2 % dan pada anak I don't want my exclusive trial perempuan 5,6 No % thanks, (CDC, 2010).DiInggris, surveidari 10.438 anak-anak
antara usia 5 dan 15 tahun menemukan bahwa 3,62% dari anak lakilakidan 0,85% anak perempuan telah ADHD (Ford dkk, 2003).
D. Etiologi
Menurut Philips et al (2007), etiologi ADHD melibatkansaling keterkaitan antara faktor genetik dan lingkungan . 1. Pengaruh genetik
Gejala ADHD menunjukkan pengaruh genetik yang cukup kuat. Twin studi menunjukkan bahwa sekitar 75% dari variasi gejala ADHD di dalam populasi adalahkarena faktor genetik (heritabilitas perkiraan 0,7-0,8).Pengaruh genetik tampaknya mempengaruhi distribusi gejala ADHDdi seluruh penduduk dan bukan hanya dalam kelompoksub klinis. 2. Pengaruh lingkungan
Berbagai faktor yang mempengaruhi perkembangan otak saat perinatal dan anak usia dini berhubungan dengan peningkatan risiko ADHDtanpa gangguan hiperaktif. Faktor biologis yang berpengaruh terhadap ADHD yaitu ibu yang merokok,mengkonsumsi alkohol, dan mengkonsumsi heroin selama kehamilan; berat lahir sangat rendah dan hipoksia janin; cedera otak; dan terkena racun. Faktor risiko tidak bertindak dalamisolasi, tapi berinteraksi satu sama lain. Sebagai contoh, risiko ADHDterkait dengan konsumsi alkohol ibu pada
4
Unlock Access to An kehamilan mungkin lebih kuatpada anak-anak dengan gen transporter
Exclusive 30 Hasil penelitian Faron dkk, 2000, Kuntsi dkk, 2000, Barkley, Day Trial 2003 (dalam MIF Baihaqi &Sugiarmin, 2006), yang mengatakan dopamin.
bahwa
terdapat
Referat ADHD faktor yang
ADHD : a. Faktor genetika
berpengaruh terhadap munculnya
Access Now
thanks, I don't want my exclusive trialfaktor genetika merupakan BuktiNopenelitian menyatakan bahwa
faktor penting dalam memunculkan tingkah laku ADHD.
Satu
pertiga dari anggota keluarga ADHD memiliki gangguan, yaitu jika
orang
tua mengalami ADHD, maka
anaknya
beresiko
ADHD sebesar 60 %. Pada anak kembar, jika salah satu mengalami. ADHD, maka saudaranya 70-80 % juga beresiko mengalami ADHD. Pada studi gen khusus beberapa penemuan menunjukkan bahwa molekul genetika gen-gen tertentu dapat menyebabkan munculnya ADHD. Dengan demikian temuan-temun dari aspek keluarga, anak kembar, dan gen-gen tertentu menyatakan bahwa ADHD ada kaitannya dengan keturunan. b. Faktor neurobiologis Beberapa dugaan dari penemuan tentang neurobiologis diantaranya bahwa terdapat persamaan antara ciri-ciri muncul
pada ADHD
dengan
yang
yang muncul pada kerusakan
fungsi lobus prefrontl. Demikian juga penurunan kemampuan pada anak
ADHD
pada
tes
neuropsikologis
dihubungkan dengan fungsi lobus prefrontal.
yang
Temuan melalui
MRI (pemeriksaan otak dengan teknologi tinggi)menunjukan ada ketidaknormalan pada bagian otak depan. Bagian ini meliputi korteks prefrontal yang saling berhubungan dengan bagian dalam bawah korteks serebral secara kolektif dikenal sebagai basal ganglia. Bagian otak ini berhubungan dengan atensi,
5
Unlock Access to An fungsi eksekutif, penundaan respons, dan organisasi respons.
Exclusive ini30memunculkan ciri-ciri yang serupa dengan ciri-ciri pada ADHD. Informasi lain bahwa Day Trial anak ADHD mempunyai korteks prefrontal lebih kecil dibanding Kerusakan-kerusakan daerah
Referat ADHD anak yang tidak ADHD.
E.
Diagnosis
Untuk
Access Now menemukan kriteria
diagnosisnya,
penting
untuk
No di thanks, I don't mengetahui gejala bawah iniwant : my exclusive trial
1.
Onsetnya sebelum usia 7 tahun (ADHD) atau 6 tahun (HKD)
2.
Sudah jelas nampak minimal selama 6 bulan
3.
Harus pervasif (ada pada lebih dari 1 setting, misal : rumah, sekolah, lingkungan sosial)
4.
Menyebabkan gangguan fungsional yang signifikan
5.
Tidak ada penyebab gangguan mental lainnya ( misal : gangguan perkembangan pervasif, skizofrenia, gangguan psikotik lainnya, depresi atau anxietas)
6.
Morbiditas antisosial,
penyerta
meliputi
delinquency/
kegagalan
kenakalan,
dan
akademis, peningkatan
perilaku resiko
kecelakaan lalulintas pada remaja. Sebagai tambahan, dapat pula timbul pengaruh yang dramatis di kehidupan keluarga Kriteria diagnosis ADHD and HKD telah diubah dengan masingmasing revisinya di DSM-IV-TR dan ICD10. Mungkin akan ada revisi kriteria selanjutnya untuk menunjukkan permasalahan yang menonjol seperti subtipe gangguan, usia onset dan aplikabilitas kriteria melewati batas kehidupan. Kriteria DSM IV dan ICD-10 saat ini sama, dengan perbedaan secara primer pada derajat beratnya gejala dan pervasiveness. 1. DSM membagi kriteria menjadi 2 : inatentif dan hiperaktif impulsif. Enam dari 9 gejala di tiap seksi harus terdapat „tipe kombinasi‟ dari diagnosis ADHD. Jika gejala tidak mencukupi untuk diagnosis kombinasi, maka tersedia diagnosis untuk predominan (ADHDI) dan hiperaktif (ADHD-H). Gejalanya juga harus : kronis (selama 6 bulan),
6
Unlock Access to An maladaptif, gangguan secara fungsional pada 2 atau lebih konteks,
Exclusive 30 gangguan mental lainnya. Jadi DSM disini mengidentifikasi 3 subtipe Day Trial ADHD: tipe predominan inatentif (gejala khas inatensi namun tidak inkonsisten dengan tingkat perkembangan dan berbeda dengan
Referat ADHD hiperaktivitas/impulsivitas); tipe
predominan
hiperaktif
impulsif
(gejala khas hiperaktivitas/impulsivitas) namun tidak inatensi); dan Access Now tipe kombinasi (yang tanda gejalanya inatensi dan No thanks, I don't want my exclusive trial hiperaktivitas/impulsivitas).
2. ICD menggunakan nomenklatur yang berbeda; Gejala-gejala yang sama
dideskripsikan
sebagai
bagian
dari
kelompok
gangguan
hiperkinetik masa kanak, dan harus ada inatensi, hiperaktivitas dan impulsivitas; jadi hanya mengkualifikasikan ADHD „tipe kombinasi‟. Kriteria diagnosis ICD bersifat lebih terbatas : gejalanya harus ditemukan semua pada lebih dari 1 konteks. Lebih jauh lagi, ada kriteria eksklusi yang sangat terbatas : sedangkan gangguan psikiatrik penyerta yang ada diperbolehkan berdasarkan DSM-IV-TR, diagnosis gangguan hiperkinetik tidak dibuat jika kriteria untuk gangguan tertentu lainnya, meliputi keadaaan anietas ditemukan-kecuali jika gangguan hiperkinetik ini merupakan tambahan dari gangguan lainnya. Maka dari itu gangguan hiperkinetik (ICD-10) menggambarkan suatu kelompok yang membentuk subkelompok berat dari subtipe ADHD kombinasi milik DSM-IV-TR. Gangguan hiperkinetik lebih jauh lagi dibagi menjadi gangguan hiperkinetik dengan atau tanpa gangguan konduksi (gangguan tingkah laku).
Table 1. Kriteria DSM-IV-TR untuk disorder (ADHD) A. Salah satu (1) atau (2)
attention deficit hyperactivity
1. Gangguan pemusatan perhatian (inatensi) : enam (atau lebih) gejala inatensi berikut telah menetap seama sekurang-kurangnya 6 bulan bahkan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan. a. Sering gagal dalam memberikan perhatian pada hal yang detail dan
7
Unlock Access to An tidak teliti dalam mengerjakan tugas sekolah, pekerjaan atau aktivitas lainnya. b. Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain. c. Sering tidak tampak mendengarkan apabila berbicara langsung d. Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelessaikan tugas sekolah, pekerjaan,Referat atau ADHD kewajiban di tempat kerja (bukan karena perilaku menentang atau tidak dapat mengikuti instruksi) e. Sering mengalami Access kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitas Now f. Sering menghindari, membenci atau enggan untuk terlibat dalam tugas yang memiliki usaha mental yang lama ( seperti tugas No thanks, I don't want my exclusive trial disekolah dan pekerjaan rumah) g. Sering menghilangkan atau ketinggalan hal-hal yang perlu untuk tugas atau aktivitas (misalnya tugas sekolah, pensil, buku ataupun peralatan) h. Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuladir dari luar. i. Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari 2. Hiperaktivitas impulsivitas : enam (atau lebih) gejala hiperkativitasimplusivitas berikut ini telah menetap selama sekurang-kurangnya enam bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan. Hiperaktivitas a. Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau sering menggeliat-geliat di tempat duduk b. Sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau di dalam situasi yang diharapkan anak tetap duduk c. Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak tepat (pada remaja mungkin terbatas pada perasaan subyektif kegelisahan) d. Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang secara tenang e. Sering “siap-siap pergi” atau seakan-akan “didorong oleh sebuah gerakan” f. Sering berbicara berlebihan Impusivitas g. Sering menjawab pertanyaan tanpa berfikir lebih dahulu sebelum pertanyaan selesai h. Sering sulit menunggu gilirannya i. Sering menyela atau mengganggu orang lain (misalnya : memotong masuk ke percakapan atau permainan) B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan gangguan telah ada sebelum usia 7 tahun C. Beberapa gangguan akibat gejala terdapat dalam 2 (dua) atau lebih situasi (misalnya disekolah atau pekerjaan di rumah) D. Harus terdapat bukti yang jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, akademik dan fungsi pekerjaan
Exclusive 30 Day Trial
8
Unlock Access to An E. Gejala tidak semata-mata selama gangguan perkembangan pervasif, skizopfrenia atau gangguan psikotik lain dan bukan merupakan gangguan mantal lain (gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau gangguan kepribadian) Adapted from Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders DSM-
Exclusive 30 Day Trial
IV-TR (2000) with permission fromReferat the American Psychiatric Association. ADHD Access Now Table 2. Kriteria ICD-10 untuk gangguan hiperkinetik
1. KekuranganNoperhatian - Setidaknya enam gejala perhatian telah thanks, I don't want my exclusive trial berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak: a. Sering gagal untuk memberikan perhatian dekat dengan rincian, atau membuat kesalahan ceroboh dalam pekerjaan sekolah b. pekerjaan atau kegiatan lain c. Sering gagal mempertahankan perhatian dalam tugas-tugas atau kegiatan bermain d. Sering tampak tidak mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya e. Sering gagal menindaklanjuti instruksi atau untuk menyelesaikan tugas sekolah, tugas atau tugas di tempat kerja (bukan karena perilaku oposisi atau kegagalan untuk memahami instruksi) f. Apakah sering terganggu dalam mengatur tugas dan kegiatan g. Sering menghindari atau sangat tidak menyukai tugas-tugas, seperti pekerjaan rumah, yang memerlukan berkelanjutan mental usaha h. Sering kehilangan hal yang diperlukan untuk tugas-tugas tertentu dan kegiatan, seperti sekolah, tugas, pensil, buku, mainan atau alat i. Apakah sering mudah terganggu oleh rangsangan eksternal j. Apakah sering pelupa dalam rangka kegiatan sehari-hari 2. Hiperaktif - Setidaknya tiga gejala hiperaktif telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak: a. Sering gelisah dengan tangan atau kaki atau menggeliat di tempat duduk b. Sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau dalam situasi lain di mana sisa duduk adalah diharapkan c. Sering berjalan sekitar atau memanjat berlebihan dalam situasi di mana tidak patut (dalam remaja atau orang dewasa, hanya perasaan gelisah dapat hadir d. Apakah sering terlalu berisik dalam bermain atau memiliki kesulitan dalam melakukan tenang di waktu luang kegiatan
9
Unlock Access to An e. Sering menunjukkan pola gigih dari aktivitas motorik yang berlebihan yang tidak substansial diubah oleh konteks sosial atau tuntutan 3. Impulsif - Setidaknya salah satu gejala berikut impulsif telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak: Referat ADHD a. Sering blurts keluar jawaban sebelum pertanyaan yang telah diselesaikan b. Sering gagal menunggu di garis atau menunggu putaran dalam Access Now permainan atau situasi kelompok c. Sering menyela atau intrudes pada orang lain (misalnya, No thanks, I don't want my exclusive trial puntung ke percakapan orang lain atau permainan) d. Sering berbicara berlebihan tanpa respon yang tepat untuk kendala sosial 4. Timbulnya gangguan tersebut tidak lebih dari usia 7 tahun. 5. Pervasiveness - Kriteria harus dipenuhi lebih dari situasi tunggal, misalnya, kombinasi dari kurangnya perhatian dan hiperaktif harus hadir baik di rumah maupun di sekolah, atau di sekolah baik dan pengaturan lain mana anak-anak yang diamati, seperti klinik. (Bukti untuk crosssituationality biasanya akan membutuhkan informasi dari lebih dari satu sumber, laporan orang tua tentang perilaku kelas, misalnya, tidak akan cukup.) 6. Gejala dalam 1 dan 3 menyebabkan distress klinis signifikan atau penurunan fungsi sosial, akademis atau pekerjaan. Adapted from ICD10: Classification of Mental and Behavioural Disorders (1992) with permission from the World Health Organization
Exclusive 30 Day Trial
F.
Differensial Diagnosis
1. Gangguan tingkah laku (anti sosial) 2. Ansietas 3. Gangguan belajar
10
G.
Tatalaksana
Unlock Access to An
Exclusive 30 Day Trial
Algoritma dasar untuk tatalaksana ADHD (Hill and Taylor, 2001)
Referat ADHD
Access Now No thanks, I don't want my exclusive trial
11
Unlock Access to An 1. Terapi non farmakologis
Exclusive 30 Intervensi psikososial berdasarkan klinis Day Trial i. Intervensi psikososial keluarga
1) Intervensi Psikososial a.
Referat ADHD Intervensi psikososial tipe bahavioral yang didasarkan pada
keluarga komorbid.
direkomendasikan Access Now
untuk terapi behavioral
thanks, I don't want my exclusive trial ii.No Terapi individual
Intervensi psikososial individual tidak direkomendasikan rutin. b. Intervensi psikososial berdasarkan sekolah
Anak dengan ADHD/ gangguan hiperkinetik membutuhkan program
intervensi
sekolah
individual
meliputi
intervensi
behavioral dan akademik. 2) Intervensi diet
Ada sedikit bukti mengenai keuntungan pemberian suplemen mineral (besi, magnesium, seng) pada ADHD/gangguan hiperkinetik. Beberapa bukti menyebutkan kadar seng yang rendah pada rambut dan
urin
berkaitan
dengan
respon
yang
buruk
terhadap
methylphenidate, meskipun belum terdapat studi yang menyebutkan bahwa suplementasi seng dapat memperbaiki respon terhadap obat. Suplementasi asam lemak esensial mungkin bermanfaat, khususnya pada individu yang kadar asam lemak tak jenuhnya rendah. Namun belum ada bukti yang cukup untuk mendukung pemakaian rutin suplementasi mineral untuk manajemen ADHD (Konofal et al ., 2008). Permasalahan mengenai gula halus dan zat makanan tambahan buatan memiliki efek samping pada perilaku anak, masih menjadi konflik.
Dalam
bukti
sekarang
ini,
tidaklah
mungkin
merekomendasikan restriksi atau eliminasi makanan pada anak dengan ADHD (MrCann et al , 2007).
12
Hal-hal
yang
Unlock Access to An bisa diperhatikan
dari
diet
untuk
anak
Exclusive 30 Bahan makanan aditif Day Trial Suplementasi asam lemak omega-3 dan omega-6 (Clayton
ADHD/gangguan hiperkinetik, antara lain : o
o
et al ., 2007) Referat ADHD o
o
Suplementasi besi, seng, magnesium (Bilici et al ., 2004) Access Now Antioksidan (Bateman et al ., 2004)
No thanks, I don't want exclusive trial 3) Intervensi komplementer danmy alternatif
Diantaranya meliputi : o
Bach flower remedies (Pintof et al ., 2005)
o
Homeopathy (Coulter et al., 2007)
o
Massage theraphy (Khilnani et al., 2003)
o
Neurofeedback (Beauregard et al., 2006)
4) Intervensi sosial dan komunitas 5) Intervensi multimodal
2. Terapi Farmakologis
Terdapat 3 obat lisensi untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik di Amerika Serikat :methylphenidate hydrochloride, dexamfetamine sulphate dan atomoxetine. Methylphenidate dan atomoxetine digunakan untuk usia 6 tahun atau lebih, sedangkan dexamphetamine untuk usia 3 tahun atau lebih. Medikasi tidak direkomendasikan untuk usia pre sekolah. Inisiasi terapi farmakologis anak ADHD harus di bawah kendali dokter spesialis, baik psikiatrik anak dan remaja maupun pediatrik, yang telah
menjalani
pelatihan
penggunaan
dan
monitoring
medikasi
psikotropik. Harus dilakukan penilaian fisik dasar terlebih dahulu sebelum terapi farmakologis dimulai, minimal meliputi : nadi, tekanan darah, berat dan tinggi badan dengan grafik centile yang sesuai dalam ukuran parameter.
EKG
sebaiknya
dipertimbangkan
pada
kasus-kasus
tertentu.Klinisi harus menginformasikan keuntungan potensial dan efek
13
Unlock Access to An samping medikasi.Keuntungan lanjutan dan kebutuhan untuk medikasi
Exclusive 30 Psikostimulan Day Trial Studi-studi metanalisis dengan kualitas yang tinggi (durasi minimal
dinilai minimal 1 tahun sekali. 1)
2
minggu)
Referat ADHD menggunakan psikostimulan
(methylphenidate
dan
dexamphetamine) atau psikostimulant (atomoxetine), menyimpulkan Access Now bahwa keduanya efektif untuk terapi ADHD, meskipun psikostimulan No thanks, I don't my exclusive trial memiliki pengaruh yangwantlebih besar.Psikostimulan yang biasa
digunakan
di
USA
adalah
methylphenidate
(MPH)
dan
dexamphetamine (DEX). Methylphenidate tersedia dalam bentuk immediate atau modified release untuk memfasilitasi medikasi sepanjang hari. DEH digunakan untuk anak usia 2 tahun atau lebih, sedangkan MPH untuk usia 6 tahun atau lebih. DEX efektif untuk mengatasi gejala inti ADHD/ gangguan hiperkinetik.Psikostimulan merupakan terapi lini pertama untuk mengatasi gejala inti ADHD atau gangguan hiperkinetik. Efek samping yang paling sering muncul : insomnia, nafsu makan berkurang, nyeri perut, sakit kepala dan pening. Sebagian besar efek samping psikostimulan jangka pendek sering berkaitan dengan dosis dan bersifat subyektif. Efek samping akan berkurang dalam waktu 1-2 minggu dari awal terapi dan akan hilang jika terapi dihentikan atau dosisnya diturunkan dan biasanya nampak pada anak usia pre-sekolah. Saat pertama kali memberikan dan menitrasi psikostimulan, kontak reguler antara keluarga dan klinisi sangatlah penting karena berkaitan dengan pertanyaan dan penilaian yang diperlukan.
Tabel 3 : Efek samping psikostimulan dan pilihan manajemen yang disarankan Efek samping Pilihan manajemen Anoreksia, nausea, Berikan obat bersama makanan penurunan berat badan Pertimbangkan reduksi dosis atau penghentian obat Monitor berat dan tinggi badan menggunakan grafik persentil 14
Unlock Access to An Edukasi diet, tambahan kalori Hal yang menyangkut Jika signifikan (jarang dalam jangka panjang) pertumbuhan atau menyebabkan kecemasan pada orang tuanya, upayakan penghentian medikasi saat akhir minggu atau liburan. Kesulitan tidur (bandingkan Berikan edukasi „sleep hygiene‟ Referat ADHD dengan kesulitan tidur Kurangi atau hilangkan medikasi malam atau sebelum terapi) akhir sore (namun catat bahwa beberapa pasienNow membaik dengan medikasi malam Access tambahan). Pertimbangkan penggantian ke atomoxetine No thanks, I don't want my exclusive trial Pening dan sakit kepala Bersifat sementara. Jika persisten, monitor teliti (cek tekanan darah), turunkan dosis/hentikan medikasi, pastikan obat dimakan dengan makanan dan edukasi intake cairan. Jika persisten, Pergerakan involunter, Tics Kurangi, atau jika persisten, hentikan dan sindrom Tourette medikasi. Monitoring pre dan post terapi tics. Pertimbangkan alternatif lainnya (misal TCA) jika gejalanya berat. Hilangnya spontanitas, Turunkan atau hentikan medikasi (hentikan disforia, agitasi jika timbul gangguan piir atau suspek psikosis jarang terjadi) Iritabilitas, behavioural Monitor ketat, kurangi atau overlap dosis sore rebound hari; evaluasi komorbid (ODD/CD)
Exclusive 30 Day Trial
Jika telah diberikan dosis efektif, maka perlu dilakukan review secara teratur untuk mengecek tingkat perilaku dan efek sampingnya, tinggi/berat badan dan tekanan darah.Keadaan berat badan ideal serta pengukuran tinggi badan dan penghitungan centil velocity memungkinkan untuk deteksi dini masalah pertumbuhan yang signifikan, meskipun ini jarang terjadi.Tes darah sebaiknya dilakukan berdasarkan kebijakan klinisis dan hanya jika diindikasikan secara klinis. Pemberian resep psikostimulan dimulai dengan dosis sekecil mungkin dan titrasi dengan jadwal 2-3 kali sehari, tingkatkan dosis dengan interval per minggu sampai didapatkan respon yang memuaskan atau efek samping
yang
mengganggu.Perlu
diingat
bahwa
efek
samping
psikostimulan berkaitan dengan dosis, maka tentukan dosis efektif terendah yang menghasilkan efek terapeutik maksimum dan efek samping
15
Unlock Access to An minimum.Rekomendasi dosis terutama dosis harian maksimum yang
ditentukan oleh30 penelitian.Secara tradisional Exclusive pendekatan pada jadwal obat yang teliti telah dianjurkan dengan regimen Day Trial yang ditentukan secara empiris.Respon terhadap MPH dan DEX bervariasi disarankan,
belum
Referat ADHD dan tidak dapat diprediksi dengan dasar suatu dosis atau berat
badan.Keduanya merupakan obat polar yang diekskresikan dengan cepat Access Now dan tidak terakumulasi di lemak tubuh. No thanks, I don't want myrespon exclusivepsikostimulan trial Pemberian berdasarkan sifat yang bervariasi
memberikan keuntungan bagi beberapa anak yang memerlukan dosis lebih tinggi.Jadwal dosis berdasarkan berat dapat membatasi titrasi dosis yang pas utuk anak yang membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk mengontrol gejala mereka. Sebaliknya, metode titrasi dosis tipe pil ( fixed pill-type dose titration methods) dapat memaparkan anak yang kecil ke dosis yang tinggi, dan potensial menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan. Tabel4: Dose Ranges in Literature for Psychostimulant Treatment Source Block, 1998 123 Findling and Dogin, 1998 124 Pliszka, 1998 125 AACAP, 199730 NHMRC(Ausi),1996126
Methylphenidate 0.3 - 0.6 mg/kg/dose 0.3 - 0.8 mg/kg/dose
Dexamphetamine 0.15 - 0.3 mg/kg/dose -
Up to 1 mg/kg/dose 0.3 - 0.7 mg/kg/dose Max 1.5 mg/kg/day
0.15 - 0.35 mg/kg/dose Max 0.75 mg/kg/day
Frekuensi dosis sebaiknya ditentukan berdasarkan masing-masing individu. Pemberian 3 x sehari dan bukannya 2 x sehari memberikan keuntungan pencapaian efek terapi di malam hari, yang mungkin diinginkan untuk proyek PR atau kegiatan malam hari yang sudah direncanakan. Ada sedikit bukti obyektif interferensi mayor pemakaian regimen ini terhadap tidur.Bagaimanapun juga jika terjadi gangguan tidur, maka dosis akhir petang dapat diturunkan atau dihentikan.Beberapa guru melaporkan bahwa efek dosis dini hari hilang pada pertengahan pagi. Pada
16
Unlock Access to An kasus yang demikian dosis pertengahan pagi dapat dijadwalkan pada jam
Exclusive 30 jam 7 dan jam 8 pagi. Day Trial Pada sebagian besar kasus, medikasi diteruskan selama 7 hari per 10.30 – 11 am, dengan dosis pertama pada hari tersebut diberikan antara
ADHD minggu untuk memperolehReferat keuntungan maksimum dengan memperhatikan
masalah
kontrol
perilaku yang terjadi di rumah, sekolah dan Access Now masyarakat. Drug holidays selama akhir minggu atau liburan mungkin No thanks, want my exclusive trial diperlukan jika terjadi halI don't serius yang menyangkut pertumbuhan anak.
Jika terdapat gangguan hiperkinetik/ADHD persisten sampai pada usia dewasa atau pada kasus-kasus dimana gejala inti cepat timbul kembali bila psikostimulan dihentikan, maka diperlukan terapi jangka panjang. Jika tidak ada perbedaan berarti pada perilaku anak saat ia menjalani/ tidak menjalani pengobatan, maka terapi bisa dihentikan untk periode yang lama. Jika tak ada perbedaan yang besar pada anak yang menjalani terapi dan kesukaran perilaku tetap berlanjut, maka perlu untuk mengevaluasi kembali dosisnya, mengganti dengan medikasi lain, atau mengevaluasi ulang strategi psikologis dan behavioralnya.Psikostimulan tak perlu dihentikan pada onset pubertas karena keefektifannya baik pada remaja dan dewasa. 2) Atomoxetine
Peresepan atomoxetine untuk individu dibawah 70 kg didasarkan pada berat badannya. Atomoxetine dimulai dengan dosis awal rendah 0,5 mg/kg/hari minimal 7 hari sebelum ditingkatkan ke dosis maintanance 1,2 mg/kg/hari. Pengaruh atomoxetine bisa tidak nampak selama 4 minggu atau lebih. Saat terapi dimulai, keefektifannya akan timbul selama periode 24 jam atau lebih dengan kemungkinan efek yang lebih besar pada 12 jam atau lebih dari waktu setelah minum obat. Kombinasi awal jangka pendek medikasi psikostimulan mungkin perlu selama fase transisi.
17
Unlock Access to An Tabel 5: Manajemen efek samping atomoxetin
M anagement Exclusive 30 opti ons Anorexia, nausea, weight loss, Gastrointestinal effects Day Trial growth concerns betemporary during firstfew Side effects
may days of
treatment. Administer medication with food. Consider dose reduction. height and weight using centile Access Monitor Now charts. Provide dietetic advice; caloric No thanks, I don't want my exclusive trial augmentation. Jaundice, signs of liver disease Stop medication immediately and seek or biliary obstruction specialist help. Self harm or suicidal ideation Monitor for suicidal ideation, clinical worsening ofmood and unusual changes in behaviour. New onset of suicidal behaviour should promptdiscontinuation of medication pending furtherassessment. Somnolence Administer at a different time of day or reduce dose. Dysphoria, agitation Reduce dose and monitor effect. Tachycardia, hypertension Investigate and consider discontinuation or dosereduction. Syncope suspected to have Stop medication immediately and seek cardiac origin specialist advice. Referat ADHD
Atomoxetine direkomendasikan untuk terapi gejala inti ADHD/ gangguan hiperkinetik pada anak yang tidak cocok,
intoleransi atau
inefektif dengan medikasi psikostimulan. Pada pemberian atomoxetin, klinisi harus mereview minimal selama 6 bulan, meliputi penilaian keefektifan, efek samping dan pengaruhnya terhadap pertumbuhan, nadi, tekanan darah menggunakan grafik persentil.Monitoring tambahan diperlukan
pada
penderita
yang
memiliki
resiko
kardiovaskuler,
hepatobilier, kejang dan resiko bunuh diri besar. 3) Antidepresan trisiklik (TCAs)
Merupakan obat yang paling banyak ditemukan dan medikasi nonstimulan yang banyak dipelajari
untuk terapi ADHD/ gangguan
18
Unlock Access to An hiperkinetik. TCAs meliputi : imipramine, desipramine, amitriptyline,
Exclusive 30 TCAs dipetimbangkan untuk terapi gejala behavioral ADHD/ Day Trial gangguan hiperkinetik.Kelompok obat ini lebih berpengaruh pada gejala nortriptyline and clomipramine.
Referat ADHD behavioralnya daripada terhadapa gejala kognitifnya.TCAs memiliki batas
keamana yang lebih sempit daripada psikostimulan, disertai dengan Access Now rentang efek samping potensial yang lebih lebar. No thanks, I don't want my boleh exclusivedigunakan trial Antidepresan trisiklik tidak rutin untuk terapi
ADHD/ gangguan hiperkinetik pada anak dan hanya digunakan pada anak yang tidak respon terhadap medikasi yang dianjurkan. Efek samping yang biasanya muncul meliputi anoreksia, mulut kering ( dengan rasa logam dan asam), pening, ngantuk, letargi dan insomnia, disertai dengan gejala antikolinergik lainnya. Iritabilitas, mania, mudah lupa, dan bingung merupakan tanda-tanda toksisitas sistem saraf pusat.TCAs khususnya desipramine, memiliki potensi kardiotoksik.Belum ada konsensus maupun penelitian yang menentukan rekomendasi terapi TCAs dan regimen dosis optimumnya. Dosis harian total rata-rata berdasarkan trial klinis 2,2 mg.kg/hari, dengan rentang 0,7-6,3 mg/kg.hari untuk imipramine, desipramine, amitriptilin dan klormipramin, sedang 0,4-4,5 mg/kg/ hari untuk nortriptilin. Rencana terapi didasarkan pada kondisi masing-masing individu, namun sebaiknya tetap dilakukan pengukuran berikut :
Vital sign, pemeriksaan kardiovaskuler, dan EKG (nb. EKG belum berarti bebas dari efek kardiotoksik). Monitoring EKG sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah terapi. Dan hati-hati pada pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung personal dan keluarga.
Mulai dengan dosis terbagi yang rendah dari imipramine atau amitriptiline (10-25 mg/hari) atau nortriptiline (5-10 mg/hari) dan peringatkan akan efek samping yang mungkin timbul.
19
Unlock Access to An Titrasi dosis sedikit demi sedikit dengan interval beberapa hari sambil
Exclusive 30 imipramin dan amitriptilin serta 0,5-1 mg/kg/ hari untuk nortriptilin. Day Trial Jika tingkat dosis telah ditentukan, nilai ulang dan tanyakan mengenai efek dimonitor efek sampingnya sampai target kira-kira 1-2 mg/kg/hari untuk
Referat ADHD
samping dan perilakunya secara klinis.
Disarankan mengecek EKG dan serum level jika menggunakan dosis di Access Now luar batas. No thanks, I don'tmemerlukan want my exclusive trial Pemakaian jangka panjang re-evaluasi periodik berkaitan
dengan perumbuhan dan perkembangan anak. Reaksi withdrawal TCAs yang cepat perlu dihindari untuk mencegah influenza like symptoms karena cholinergic rebound.Hal ini meliputi malaise, menggigil, gejala coryzal, sakit kepala, muntah dan nyeri otot.Social withdrawal, hiperaktivitas, depresi, agitasi, dan insomnia juga dapat terjadi.Pasien dengan compliance yang rendah dapat mengalami periodic self-induced acute withdrawal yang dapat disalahartikan sebagai efek samping obat, dosis yang tidah adekuat, gangguan psikiatrik yang memburuk.Dan hal ini membuat manajemen menjadi sukar. 4) Obat lainnya
Pemakaian sejumlah obat alternatif lain dalam manajemen ADHD/ gangguan hiperkinetik harus di bawah pengawasan dokter spesialis. Obat alternatif tersebut meliputi : klonidin, guanfacine, buproprion, venlafaxine, SSRIs dan neuroleptik. Pemakaian obat alternatif dipertimbangkan jika terdapat gangguan komorbid (misal anxietas, depresi, tics, respon kurang atau efek samping psikostimulan atau TCA). a. Alpha-2-agonist a) Klonidin Klonidin merupakan agonis alpha-2 adrenergik, dikenal sebagai antihipertensi.Obat ini dapat mengurangi gejala ADHD, dan terdapat penurunan yang besar saat dikombinasikan dengan methylphenidate dibandingkan jika diberikan sendiri. Diberikan 3 kali sehari dengan dosis
20
Unlock Access to An maksimum 0,6 mg per hari tergantung respon dan efek
Exclusive 30 0,10-0,20 mg/kg/ hari. Dalam sebuah studi,individu yang Day Trial menerima klonidin mengalami penurunan tekanan sistolik samping yang muncul, atau 2 kali sehari dengan dosis total
ADHD yang lebih Referat besar dibanding kontrol dan mengalami sedasi
transien serta pening. Access Now Klonidin dipertimbangkan untuk anak yang tak No thanks, Iatau don't tidak want mytoleransi exclusive trial responsif terhadap psikostimulan atau
atomoxetine.Dapat
digunakan
dikombinasikan
dengan
dengan
masing-masing
kasus
sendiri
methylphenidate
maupun disesuaikan
individu.Klinisi
harus
memonitor tekanan darah dan nadi serta tanda-tanda oversedasi. Penghentian klonidin harus bertahap untuk menghindari adanya rebound phenomenon. b) Guanfacine Efek samping mayor dari guanfacine adalah sedasi dan fatigue. Makin ditingkatkan dosisnya, tekanan darah dan nadi akan makin rendah. Belum ada cukup data untuk merekomendasikan obat ini. b. Antidepresan selain TCAs (reboxetine, selegiline, bupropion) c. Antipsikotik d. Modafinil e. Nikotin 5) Terapi obat kombinasi
Kombinasi obat meningkatkan resiko interaksi efek samping potensial, misal pada peningkatan TCAs pada pemakaian bersama psikostimulan,
toksisitas
potensial
pada
kombinasi
klonidin
dan
psikostimulan , intraventricular conduction delays pada pimozide dan TCAs, dan interferensi dengan metabolisme obat seperti warfarin dan beberapa antiepileptik. Fluoxetin (SSRI) dilaporkan efektif tanpa efek samping berlebih, jika dikombinasikan dengan psikostimulan untuk
21
Unlock Access to An sejumlah kesil anak dengan ADH/ gangguan hiperknetik dan depresi
Exclusive 30 Day Trial
komorbid, ODD, CD atau gangguan obsesif kompulsif.
H. Prognosis
Gejala
hiperaktif Referat akan ADHD berkurang
pada
masa
adolescence,
sedangkan gejala impulsive dan emosi yang labil akan menetap. Anak Access Now dengan ADHD pada waktu dewasa sering masih mempunyai gejala agresif No thanks, I don't want my exclusive trial menjadi pencanduminuman
dan
keras/alkoholisme).
Prognosis lebih baik bila didapatkan fungsi intelektual yang tinggi, dukungan yang kuat dari keluarga, temen teman yang baik, diterima di kelompoknya dan diasuh oleh gurunya serta tidak mempunyai satu atau lebih komorbid gangguan psikiatri.
I. Simpulan
ADHD ( Attention Deficit Hyperactive Disorders) merupakan suatu peningkatan aktifitas
motorik hinggapada tingkatan
tertentu
yang
menyebabkan gangguan perilaku yang terjadi, setidaknya padadua tempat dan suasana yang berbeda dan kondisi yang sangat umum di antara anakanak.Penyebab pasti dan patologi ADHD masih belum terungkap secara jelas. Seperti halnyagangguan autism, ADHD merupakan statu kelainan yang bersifat multi faktorial. Banyak faktoryang dianggap sebagai penyebab gangguan ini, diantaranya adalah faktor genetik,perkembangan otak
saat
kehamilan,
kecerdasan(IQ),
perkembangan
terjadinya
disfungsi
otak
saat perinatal,
metabolisme,
tingkat
ketidakteraturan
hormonal, lingkungan fisik, sosial danpola pengasuhan anak oleh orang tua, guru dan orang-orang yang berpengaruh di sekitarnya.Melihat penyebab ADHD yang belum pasti terungkap dan ada beberapa teori penyebabnya,maka
tentunya
terdapat
banyak
terapi atau
cara
dalam penanganannya sesuai dengan landasanteori penyebabnya.
22
Unlock Access to An DAFTAR PUSTAKA
Exclusive 30 Barbaresi W, Katusic S, Colligan R, et al. How common is attentiondeficit/hyperactivity disorder? Towards resolution of the controversy: results Day Trial from a population-based study. Acta Paediatr Suppl 2004; 93:55. Referat ADHD
Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. 2nd ed. New York, AccessNY: NowGuilford Press; 1996 Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, Dean T, Rowlandson P, Grant C, et al . The No thanks, I don't want my exclusive trial effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colourings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Archives of Disease in Childhood 2004;89(6):506-11. Beauregard M, Levesque J. Functional magnetic resonance imaging investigation of the effects of neurofeedback training on the neural bases of selective attention and response inhibition in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology & Biofeedback 2006;31(1):3-20. Bilici M, Yildirim F, Kandil S, Bekarolu M, Yildirmi S, Deer O,et al. Double-blind, placebo-controlled study of zinc sulfate in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry.2004;28(1):181-90. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Increasing prevalence of parentreported attention-deficit/hyperactivity disorder among children --- United States, 2003 and 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59:1439. Clayton EH, Hanstock TL, Garg ML, Hazell PL. Long chain omega-3 polyunsaturated fatty acids in the treatment of psychiatric illnesses in children and adolescents.Acta Neuropsychiatrica. 2007;19(2):92-103. Coulter MK, Dean ME.Homeopathy for attention deficit/hyperactivity disorder or hyperkinetic disorder.Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007(4):(CD005648). Eric Taylor, Tim Kendall , Philip Asherson et al . 2008. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Faraone SV, Sergent J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD : is it an American condition?. World Psychiatry.2003 ; 2: 104-13.
23
Unlock Access to An Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161:857.
Exclusive 30 Green, M, Wong, M, Atkins, D,Day et al. Diagnosis Trialof Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: Technical Review 3. US Department of Health and Human Referat ADHD Services, Agency for Health Care Policy and Research; Rockville, MD, 1999.
Hill
P., Taylor, E. 2001. Access An Now auditable protocol for treating attentiondeficit/hyperactivity disorder . London UK. Arch Dis Child . 84: pp 404 – 409 No thanks, I don't want my exclusive trial
Khilnani S, Field T, Hernandez-Reif M, Schanberg S. Massage therapy improves mood and behavior of students with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Adolescence 2003;38(152):623 Konofal E, Lecendreux M, Deron J, Marchand M, Cortese S, Zaim M, et al. Effects of iron supplementation on attention deficit hyperactivity disorder in children. Pediatr Neurol 2008;38(1):20-6. McCann D, Barrett A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K, et al. Food additives and hyperactive behaviourin 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blind Merikangas KR, He JP, Brody D, et al. Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001-2004 NHANES. Pediatrics 2010; 125:75. Moore, David P. Eds. 2006. Little Black Book of Psychiatry.Jones and Bartlett Publishers. The 3rd Edition, pp: 45-48. Moore. Kent L. Recent advances in the genetics off attention deficit hyperactivity disorder. Curr Psychiatry Res 2004; 6: 143. Philip Asherson, Simon Bailey, Karen Bretherton et al . Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. 2008 Pintov S, Hochman M, Livne A, Heyman E, Lahat E. Bach flowerremedies used for attention deficit hyperactivity disorder inchildren - a prospective double blind controlled study. European Journal of Paediatric Neurology 2005;9(6):395-8. Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:894.
24
Unlock Access to An Reiff MI, Banez GA, Culbert TP. Children who have attentional disorders: diagnosis and evaluation. Pediatr Rev. 1993;14:455 – 465
Exclusive 30 Day Trial Referat ADHD
Access Now No thanks, I don't want my exclusive trial
25