Nombre del Entrevistador: Carla Sepúlveda. Día: 18/08/ 2011 Historia Clínica
Información del Paciente: Nombre: Claudia Fuentes Edad: 44 años Fecha de Nacimiento: / / Ocupación: dueña de casa RUT: Fecha de ingreso: 16/08/2011 Motivo de consulta:
Dolor abdominal
Anamnesis Próxima
Paciente de sexo femenino con 44 años de edad, con antecedentes de HTA, inicia hace 4 días historia de dolor de tipo cólico en fosa iliaca derecha, sin irradiación, con EVA 10/10 que se intensificaba al caminar o en decúbit decúbitoo dorsal dorsal y que disminuía disminuía en posici posición ón fetal. fetal. Se acompa acompañab ñabaa de abunda abundante ntess vómito vómitoss alimenticios, diarrea acuosa color café clara en 3 oportunidades. Hace 3 días consulta el servicio de urgencia, por aumento de dolor y fiebre cuantificada en 39° C. Protocolo operatorio
Diagnóstico preoperatorio: apendicitis aguda abscesada Vía de acceso: incisión de Mc Burney Exploración: Abierto peritoneo se observa apéndice cecal gangrenado y perforado en su tercio distal. Absceso apendicular 20 cc. Operación: Apendicectomía mas drenaje. Diagnostico postoperatorio: apendicitis aguda abscesada. Evolución
A 2 días de la operación la paciente se encuentra estable, defecando y eliminando gases por el ano, sin signos de hemorragia, alimentándose, afebril y caminando. Anamnesis Remota •
Antecedentes ginecoobstétricos :
Menarquia: 13 años Menstruaciones: regulares, duración 4 días. Última menstruación: julio 2011
•
Hábitos
Alimentación: Dieta cargada a las grasas, con 4 comidas diarias Defecación 1 vez cada 2 día, heces blandas, cilíndricas y café Micción 6 veces al día, orina amarilla (-)
•
Uso de medicamentos
•
Alergias: no refiere.
•
Inmunizaciones: ninguna en especial
Examen físico general • • •
• •
•
•
• •
• •
Posición decúbito dorsal Marcha no evaluada Facie no característica Grado de conciencia: lúcida orientada alopsíquica y autopsíquicamente Constitución y estado nutritivo: Constitución: mesomorfa Peso: 63 kg Estatura: 1, 58 m IMC: 25,23 Estado nutritivo: normal Piel y fanaéreos: Piel rosada, de elasticidad, hidratación y temperatura normal Uñas: rosadas, con buen llenado capilar Pelo: distribución e implantación normal Mucosas: rosadas, hidratadas. Sistema linfático: sin adenopatías aparentes Pulso arterial: 68 lpm, rítmico y de amplitud normal. Presión arterial: 112/72 mmHg Respiración eupneica de tipo costal con 12 rpm. Temperatura: 36, 6 ºC
Examen Físico Segmentario
I.- Cabeza: Normocéfala, cara simétrica, cuero cabelludo con distribución e implantación normal. Cejas de implantación normal, ojos con pupilas isocóricas y reflejo fotomotor positivo directo e indirecto; escleras blancas y conjuntivas palpebrales rosadas. Nariz con fosas nasales permeables, tabique y mucosa normales. Oídos de implantación simétrica, con pabellón auricular y conducto auditivo externo libre de secreciones. Boca con labios rosados y humectados, lengua hidratada, mucosa sublingual rosada. Dentadura y encías normales. Amígdalas y faringe sin alteraciones evidentes. II.- Cuello: Simétrico. Sin ingurgitación yugular. Glándula tiroides de tamaño normal, sin nódulos aparentes. Sin adenopatías palpables; pulso carotideo regular, de amplitud y frecuencia normal. No se auscultan soplos carotideos. III.- Tórax Aspecto general sin alteraciones, simétrico. Elasticidad y expansión normal. Vibraciones vocales normales; sonoridad a la percusión y murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. Corazón, choque de la punta a la palpación; auscultación ritmo regular, en 2 tiempos, de frecuencia e intensidad normal, sin soplos. R1 y R2 sincrónico con el pulso. Mamas de aspecto normal, simétricas, sin nódulos a la palpación. Sin linfoadenopatías axilares. IV.- Abdomen Abdomen de aspecto normal, simétrico con ausencia de simpatosis, sin alteraciones. Presencia de apósitos en fosa iliaca derecha, limpio sin presencia de secreciones. Ruidos hidroaéreos conservados, aorta no auscultada. Matidez y proyección hepática normal (12 cm), sonoridad en el resto del abdomen. A
la palpación superficial abdomen blando, depresible e indoloro excepto en herida operatoria, resistencia muscular normal. A la palpación profunda indoloro, sin presencia de masas. V.- Extremidades Superiores: articulaciones de movilidad normal, pulso braquial y radial regular, de amplitud y frecuencia conservadas. Inferiores: Articulaciones de movilidad normal. Pulso femoral y pedio regular, de amplitud y frecuencia conservadas. VI.- Genitales Externos Distribución pilosa horizontal del monte de Venus. Diagnóstico final: Apendicitis aguda abscesada.
