PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN PEDIATRIE Prof. dr. Doina Anca Pleşca
FEBRA
Febra: temperatură mai mare de 38ºC sau 100,5ºF (Normal 37ºC sau 98,6ºF) motiv principal de consultaţie pediatrică apare datorită ruperii echilibrului dintre termogeneză şi termoliză Homeostazia febrei este sub control hipotalamic
Se disting: febra ca simptom unic sau în asociere cu alte semne/simptome febră acută • de scurtă durată (2-4 zile) sau • de durată medie (5-7 zile) febră prelungită (peste 10-15 zile)
Febra acută apare cel mai frecvent în: • afecţiuni din sfera ORL (faringite, faringo-amigdalite, sinuzite, otite, etc.)
• afecţiuni din sfera pulmonară • infecţii urinare • infecţii digestive • boli infecţioase (rujeolă, rubeolă, scarlatină, megaleritemul infecţios, exantemul subit, etc.)
Febra prelungită apare în: infecţii (50%) boli de colagen (15%) neoplazii (7%) boli inflamatorii intestinale (4%) alte cauze (12%)
Managementul febrei acute În cazul febrei acute, în context de urgenţă, în special la sugar, trebuie urmărite 5 obiective: confirmarea febrei (prin luarea t˚ la sugar pe cale rectală) aprecierea toleranţei la febră a sugarului identificarea eventualelor complicaţii corectarea cauzei febrei instituirea unei terapii adecvate
Managementul febrei acute 1. Confirmarea febrei -Prin luarea corectă a t˚ rectale -Schematic se disting: – febră moderată: moderată 37˚7-38˚5 C – febră crescută: crescută 38˚5-40˚ C – hipertermie: ipertermie >40˚C
Managementul febrei acute 2. Toleranţa la febră se evaluează după: aspectul copilului comportamentul său starea hemodinamică
Managementul febrei acute 2. Toleranţa la febră Toleranţă “bună”
Toleranţă “rea”
Facies
Vultuos Ochi strălucitori
Paloare Cianoză periorală
Conştienţă
Normală
Somnolenţă
Ţipăt
Viguros
Plângăreţ
Tegumente
Eritroză Calde
Marmorate Extremităţi reci
Timp de recolorare
Imediat
Alungit >3 sec
Managementul febrei acute 3. Identificarea complicaţiilor • Este în general uşoară • Complicaţiile sunt frecvent contemporane cu ascensiunea termică brutală şi importantă
Complicaţiile febrei crescute Convulsii febrile
Deshidratare
Hipertermie majoră
Frecvenţă
5% din copiii sub 5 ani Rară
Foarte rară
Ascensiune termică
Brutală
Rapidă Rapidă Majorată de t˚ mediului, îmbrăcăminte, Majorată de t˚ mediului, pierderi hidrice necontrolate îmbrăcăminte, pierderi hidrice necontrolate
Caracteristici
Crize tonico-clonice sau clonice • scurte • bilaterale • izolate
Deshidratare intracelulară (coup de chaleur) − sete − limbă uscată Deshidratare extracelulară (diaree) − pliu cutanat persistent − FA deprimată − scădere în greutate
Colaps cu afectare cerebrală hepatică renală musculară
Gravitate
Durata >30 min Deficit postcritic
Colaps
Afectare cerebrală
4. Identificarea cauzei • Interogatoriul părinţilor/anamneza − caracteristicile febrei: ora de debut, nivelul t˚, alura evolutivă, toleranţa − semnele/simptomele asociate: coriză, tuse, anorexie, diaree, vărsături, disurie, polakiurie, etc. − tratamente primite (AB, antitermice) − eventualitatea unei vaccinări recente • Examenul clinic • Investigaţii de primă intenţie
5. Atitudinea terapeutică Iniţial -chiar înainte de stabilirea etiologiei care a produs febra: – corectarea eventualelor tulburări metabolice (deshidratare), semne de insuficienţă respiratorie, etc. – repaus la pat – t˚ camerei 18-20˚C – îmbrăcăminte uşoară – hidratare largă
5. Atitudinea terapeutică Se va asigura o raţie alimentară corespunzătoare vârstei şi greutăţii copilului, cu un minimum proteic de cel puţin 1g proteine/kg/zi
5. Atitudinea terapeutică Combaterea febrei prin: • metode fizice • loţiuni generale cu apă călduţă • baie progresiv răcită (se începe cu 2˚C sub temperatura corpului şi se scade progresiv, în 4-5 minute pâna la 36˚C) • în primele ore şi la copiii peste 5-6 ani: împachetări generale (t˚ apei 36-38˚C, 1015 minute)
5. Atitudinea terapeutică Antitermice: sunt necesare când t˚ depăşeşte 38˚C în practica pediatrică se utilizează paracetamol :15 mg/kg/doză, max. 60mg/kg/zi ibuprofen : 10-20 mg/kg/zi acidul acetilsalicilic după vârsta de 12 ani
PRECAUTII-MEDICATIE ANTIPIRETICA CONTRAINDICATII
PARACETAMOL • Hipersensibilitate • Insuficienţă hepatocelulară la supradozaj
PRECAUTII SPECIALE
AINS
ASPIRINA
• Hipersensibilitate • Erupţii cutanate • Astm indus de AINS • Anafilaxie • IRA • Ulcer G-D • Insuficienţă hepatica severa • Insuficienţă cardiacă • LES
• Antecedente alergice • Astm • Ulcer G-D • Insuficienţă hepatică • Insuficienă cardiacă • Risc hemoragic
• Varicelă • Diaree • Vărsături • Deshidratare (I.R. functionala)
• Viroze • Varicela • Gripa • Sindrom REYE
“PARACETAMOL RAPORT BENEFICIU/RISC” – AFSSAPS, 4 IANUARIE 2005
Prevenirea CF • În cazul în care febra este peste 38,5˚C, precum şi la copiii cu antecedente de CF se va administra Diazepam/Desitine intrarectal 5 mg pentru copil sub 18 luni şi 10 mg peste această vârstă, cu repetare după 12 ore
În situaţia când febra nu cedează în 12-24 ore la antitermice şi măsurile asociate (citate) si când se asociază: – manifestări de tipul deshidratării – apariţia de erupţii cutanate – prezenţa tulburărilor digestive, pulmonare, neurologice se recomandă reexaminarea copilului de medicul de familie şi internarea în spital
TUSEA
TUSEA SI SĂNĂTATEA PUBLICĂ Motiv de prezentare la medic: 30-50% ( 49%B, 58%F, 80% copii – 93% pediatri, 9% pneumolog) În Anglia, tusea în absenţa unei infecţii, are o prevalenţă de 28,7% la băieţi şi de 30,3% la fete; Cost terapeutic anual > 1mild. $ in SUA Handicap social (45%) Conflicte cu anturajul (teama de contagiozitate), implicatii psiho- afective
TUSEA SIMPTOM EVOCATOR SUFERINTEI RESPIRATORII (reactie inflamatorie globala a C.R.) MECANISM DE APARARE CRITERIU DEFINITORIU IN DIAGNOSTIC POZITIV DIN UNELE ENTITATI ESTE UN SIMPTOM CARE NU TREBUIE SUBESTIMAT
COMPONENTELE REFLEXULUI DE TUSE Centri corticali şi subcorticali Cortex cerebral Centrul tusei
Căile aferente Nv. trigemen Nv. glosofaringian Nv. vag Nv. frenic
Căi eferente Nv. Vag Nv. Frenic Nv. Motor spinal
Laringe Diafragm MM.intercostali
CLASIFICARE 1. După durată IRWIN & MADISON (2001) - acută: durată mai mică de 3 săptămâni - subacută: 3-8 săptămâni - cronică: peste 8 săptămâni
TUSEA - ETIOLOGIE
EVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTA
CAUZE FRECVENTE INFLAMATIA PLURIETIOLOGICA !!!
• infectii virale superioare • tuse reziduala ( sindrom post infectios) -viral (post bronsiolitic) -bacterian (My.P.,Ch.Th,Ch.Pn, B.P.) -micotic • Pneumonii – pleurezii • “Post nasal drip” • Otite • Hiperreactivitate bronsica – non astm • Astm bronsic • Rinite alergice ( sinuzite, etc) • Reflux gastro – esofagian • Esofagita! • Psihogena • Astm bronsic monosimptomatic • IPLV ( siflaj recurent) • Bronsite cronice
CAUZE RARE •TBC •Corpi straini – otici, laringieni, pulmonari •Malformatii ( pulm., vasc.) •Boala interstitiala pulm. •Aspiratie recurenta •Tumorala (compresiva) •Inf. oportuniste ( imunosupresie) •Cardiaca (Malf., Decompensari) •Mucoviscidoza •Bronsectazia •Sindrom de hiperventilatie •Iatrogena ( prop, steroizi topici, metotrexat) •Interv. Chirurgicala (atrezie esofag, hidrocefalie, M.C.C) •Malf. Diafragm •Chist hidatic
Elizabeth B. Philip, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002
TUSEA - ETIOLOGIE 2
EVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTA
• 80% CAUZE IZOLATE MUCOV + INF ASOCIERI CLASICE
IMUNODEF + INF MALF + INF
• 20% CAUZE ASOCIATE (62% duble, 38% triple)
TBC + HIV, etc.
ASOCIERI RECENT INVOCATE
ASTM + RGE REFLUX + ALERGIE
Elizabeth B. Philip, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2006
CAUZE DE TUSE CRONICĂ (1) 1. Anomalii congenitale:
- Legate de căile aerifere/esofag - Laringotraheomalacia - Malformaţii bronhopulmonare - Tumori mediastinale congenitale - MCC cu IC congestivă
2. Tuse infecţioasă sau postinfecţioasă
- Infecţii virale recurente - Infecţie cu Chlamydia, Bordetella pertusis, Mycoplasma - Infecţie granulomatoasă (infecţie fungică) - Boli pulmonare supurative (FKP, corpi străini, disfuncţie ciliară) - Imunodeficienţe (primare, secundare)
3. Astm 4. Rinite
- alergice - rinosinuzite - rinite vasomotorii
CAUZE DE TUSE CRONICĂ (2) 5. 6. 7. 8. 9.
Reflux gastroesofagian Disfuncţia corzilor vocale Aspiraţie (de substanţe fluide) Corpi străini aspiraţi Iritaţie fizică şi chimică - fumat pasiv, activ - fum de la foc, - praf, substanţe volatile, umezeală,
10. Tusea psihogenă 11. Tusea habituală (Henry Milgrom, 2003)
EVALUAREA TUSEI • • • •
Anamneză Mediul de viaţă Examen clinic Investigaţii paraclinice
ANAMNEZĂ -1 • Debutul şi durata tusei pentru a preciza dacă este acută, subacută sau cronică; • Vârsta de debut; • Caracterul tusei: uscată, iritativă, productivă (bronhoree, hemoptizie), paroxistică, răguşită, aspră, lătrătoare, etc. • Momentul apatiţiei (diurn, nocturn, în poziţie culcat, la alimentaţia cu biberonul,etc.) • Simptomele de însoţire • Circumstanţe de apariţie şi factorii declanşatori • Triggers (efort fizic, aer rece, râs, plâns, modificări ale ( vremii/ diferite sezoane, etc.)
ANAMNEZĂ -2 • Antecedente particulare: particulare - prematuritate - probleme de alimentaţie în perioada de sugar - malformaţii (cardiace, pulmonare, tuburari digestive nasofaringiene) - bronşiolite, atopie, eczeme
• Mediul în care locuieşte, colectivitate, boli infecţioase declanşate de anturaj • Eficacitatea unui tratament
MEDIUL DE VIAŢĂ • • • • •
Mediul urban/rural Prezenţa animalelor de casă Fum, cherosen, gaz Aeroalergeni Expunere la coloranţi/aditivi alimentari
EXAMENUL CLINIC • Retard statural şi/sau ponderal • Facies particular (adenoidian, dismorfic, etc) • Prezenţa deformărilor toracice • Cianoză • Hipocratism digital • Semne de atopie (piele uscată, eczemă )
EVALUAREA PARACLINICĂ A TUSEI CRONICE TEST Radiografie cardio-pulmonară
INDICAŢIE Tuse cronică inexplicabilă la orice vârstă
Teste funcţionale respiratorii Rezultatele radiografiei cardio-pulmonare (înainte şi după bronhodilatator) nu sunt concludente si copilul este mai mare de 5 ani Test de provocare bronşică
Rezultatele testelor funcţionale respiratorii sunt normale iar copilul este mai mare de 5 ani
Teste functionale respiratorii la Tuse cronică sau wheezing la copii mai mici copilul mic (disponibilitate de 3 ani limitată )
Testul sudorii
Infecţii respiratorii recurente, mai mult de 2 episoade de pneumonie intr-un an, creştere staturoponderală nesatisfăcătoare, pansinuzită, degete hipocratice
Tranzit baritat
Tuse striduloasă la copii, arc aortic drept vizibil pe radiografia cardio-pulmonară, suspiciunea de RGE
Bronhoscopie flexibila
Suspiciune aspiraţie de corpi străini, tuse inexplicabilă cu modificări pe radiografia cardio-pulmonară
IDR cu 2U de PPD
Scădere în greutate, febră recurentă, transpiraţii nocturne, modificări pe radiografia cardio-pulmonară, istoric de expunere la tuberculoză
Radiografie/TC de sinusuri
Tuse predominant nocturnă, rinoree care durează de mai mult de 7 zile, sensibilitate facială
Examen sputa (coloraţie Gram, Tuse productivă la orice vârstă coloratie AFB, culturi)
Factori anorma
Obstr căilor
Guidelines for Evaluating Chronic Couch in Pediatrics, CHEST, 2006
TUSEA INTENSA METABOLICE CEREBRALE RESPIRATORII
CARDIACE
COMPLICATII GRAVE • Sindrom de dezhidratare
• Hipoxie – Hipercapnie • Citoliza musculara ( TGP, CPK ) •Convulsii • ictus laringian
• pneumotorax • pneumomediastin
•sincopa tusigena •bloc atrio – ventricular
ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002
TUSEA INTENSA
COMPLICATII GRAVE
DIGESTIVE
• Reflux gastro esofagian • Esofagita • Volvulus
VASCULARE
•Epistaxis masiv •Hemoragii cerebrala (in insuf. hepatica)
MUSCULARE
• tenosinovite • rupturi musculare
SCHELETALE
•Fracturi costale
URINARE
•incontinenta
ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002
TUSEA - TRATAMENT • Cel mai eficace tratament este cel al cauzei si nu al simptomului
• Antibioticele nu influenteaza evolutia tusei decit in context etiologic specific (My.P) • Tusea productiva nu trebuie inhibata ! • Nu se asociaza antitusive cu fluidifiante • Tusea sugarului nu se trateaza
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL TUSEI ARE MARE IMPORTANTA ⇒ AMELIOREAZA CALITATEA VIETII ⇒ EVITA COMPLICATIILE LEGATE DE SIMPTOM
INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE ANTITUSIVELOR -1 1. Indicaţii - Anamneză/ex. clinic tratament etiologic trat. al tusei - În lipsa unei etiologii, tratamentul simptomatic este indicat dacă tusea antrenează insomnie, vărsături, oboseală
- În infecţiile virale când apare tuse iritativă TOLERANŢA TUSEI DE CĂTRE PACIENT ESTE ELEMENTUL CARE DETERMINĂ PRESCRIEREA ANTITUSIVULUI
INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE ANTITUSIVELOR - 2 2. CONTRAINDICAŢII - Insuficienţa respiratorie - FKP - Bronşiectazie - Astm bronşic
INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE ANTITUSIVELOR Academia Americană de Pediatrie (2006) - Nu s-au stabilit exact indicaţiile administrării antitusivelor; - În cele mai multe afecţiuni ale căilor aeriene INHIBAREA tusei este hazardantă şi contraindicată; - Tusea din infecţiile virale este de scurtă durată şi se tratează cel mai bine cu fluidifiante şi prin umidifiere;
Algoritm de evaluare şi tratament în tusea cronică la copil Istoric, examen clinic, examen de spută Semne specifice
NU
anormal
Rg pulmoară Spirometrie
DA Evaluare atentă
Obstrucţie cu reversibilitate Corticosteroizi inhalatori, Normal
β agonişti
Spălături nazale, empiric, Corticoizi intranazal, Exerciţii respiratoii
Răspuns clinic
Contiună terapia
Tusea persistă
Corticoterapie inhalatorie empiric şi β -agonişti sau ipratropium bromide
Răspuns clinic
Continuă terapia
Tusea persistă
Test la Metacolină Normal
Pozitiv
Corticoizi inhalator β -agonişti
Pozitiv
PH - metrie
Blocanţi H2, inhibitori ai pompei de protoni
Normal
TC sinusuri
Pozitiv
Corticosteroizi intranazal Antibiotice
Normal
TC pulmonar
Spălături nazale
Anormal
Evaluare psihosocială Supresia tusei Exerciţii respiratorii
BRONHOSCOPIE
DA Rinosinuzită Adenoidită
Apă de mare Corticosteroizi intranazal
Wheezing Cough variant asthma Bronşiolita eozinofilică
Reflux gastroesofagian
Spirometrie
Corticosteroizi inhalator β -agonişti
Blocanţi H2 Inhibitori ai pompei de protoni
Infecţios sau postinfecţios
Sindroame de aspiraţie
Sindroame compresive
Rx pulmonar Culturi, serologie ELISA, PPD, Aspirat gastric Urmărirea modului de a se alimenta RMN pulmonar Evaluare radiologică gastrointestinală PH-metrie Bronhoscopie Rx pulmonar Evaluare radiologică gastrointestinală TC, RMN pulmonar Cateterism
Bronşiectatie
Cardiac
Rx pulmonar Evaluarea sputei CT pulmonar cu rezoluţie crescută Evaluare radiologică gastrointestinală Evaluare imună Biopsie ciliară Bronhoscopie
Rx pulmonar ECG Ecografie cardiacă Cateterism
CEFALEEA • Termen care defineşte toate acuzele dureroase continue sau nevralgice, localizate la extermitatea cefalică; • Afectează aproape orice individ la un moment dat în viaţă; • Este o problemă de sănătate pentru aproximativ 40% din populaţie; • Reprezintă una dintre problemele pentru care copiii sunt consultaţi de medicul generalist sau de neurolog; • Este a 5 a problemă de sănătate la copil (59% băieţi, 84% fete cu vârste cuprinse între 13-18 ani, Zwart J.A., 2004; Hershey AD, Winner PK, 2005 )
• Reprezintă o importantă "povară“ d.p.d.v. socioeconomic.
Epidemiologie • Studii epidemiologice la populaţia şcolară în Suedia (Bille BS, 1962): 40% dintre copii prezintă un episod de cefalee până la vârsta de 7 ani şi 75% până la vârsta de 15 ani; • Studiu canadian (Dooley JM, Gordon KE, Wood EP, 2005): cefalee odată/săptămână: 26,6% la grupa de vârstă 12 -13 ani şi 31,2% la grupa 14 -15 ani; • Studiu american (National Headache Fundation., Mach 29, 2006) 20% dintre copiii americani au cefalee cronică
PREVALENŢA CEFALEEI MIGRENOASE ÎN COPILĂRIE
Prevalenţă Sex ratio
PREŞCOLAR
ŞCOLAR MIC
ŞCOLAR MARE
1,2-3,2%
4-11%
8-23%
băieţi>fete
băieţi = fete
fete>băieţi
(Lewis D, Ashwal S, 2004)
PERCEPŢIA DURERII SE MODIFICĂ ÎN FUNCŢIE DE MAI MULŢI PARAMETRII: - vârsta pacientului - experienţele anterioare - statusul psihologic
SEVERITATEA DURERII NU REPREZINTĂ UN INDICATOR AL SEVERITĂŢII BOLII
ETIOPATOGENIA CEFALEEI Teoria vasculară Teoria neuronală Teoria trigeminovasculară
ETIOPATOGENIA CEFALEEI 1) TEORIA VASCULARĂ: Episoadele de cefalee se produc ca urmare a vasodilataţiei arterelor intracraniene şi extracraniene apărută reflex la ischemia cerebrală iniţială. Reducerea diametrelor vasculare reprezintă un trigger care este responsabil, în primă fază (faza de vasoconstricţie), de apariţia aurei. Ulterior, ca răspuns la vasoconstricţie se produce o vasodilataţie care pare să fie responsabilă de apariţia durerii care marchează debutul cefaleei. In prezent s-a demonstrat că debutul cefaleei apare în timpul în care debitul sanghin cortical este redus deci nu este determinat de vasodilataţie. Vasodilataţia se poate ameliora cu ajutorul medicamentelor vasoconstrictoare cum ar fi derivaţii de ergotamină.
(Graham şi Wolff, 1938)
ETIOPATOGENIA CEFALEEI 2) TEORIA NEURONALĂ Cefaleea apare ca urmare a unei disfuncţii primare cerebrale. Este vorba de apariţia unei unde de depresie corticală care se extinde şi care este însoţită de o reducere a fluxului sanghin cerebral. Serotonina (5-hydroxytriptamine) poate fi mediatorul cheie în cascada de evenimente care se succed. În acest sens sa demonstrat că utilizarea agoniştilor de serotonină ameliorează durerea. ( Rubin DH, Suecoff SA, Knupp KG: Headaches in children, Pediatric Annals, 35(5)345-353, 2006)
3) TEORIA TRIGEMINOVASCULARĂ: este o teorie integrată care derivă din combinaţia primelor două. (nervul trigemen realizează sinapse cu vascularizaţia cerebrală, cefaleea fiind expresia interacţiunii dintre nerv şi vasele de sânge). sânge)
(Goadsby MA, J. Cerebr.Blood Flow Metab. 19(2): 115-127,1999 )
CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ A CEFALEEI elaborată de IHS (ICHD-II, 2004) Societatea internaţională pentru cefalee (IHS) clasifică afecţiunile cefalalgice în primare şi secundare
Clasificarea IHS Cefaleei primare Migrena – cu aura – fără aura
Cefaleea de tip tensiune – episodică – cronică
Cefaleea cluster ("în ciorchine“) şi alte dureri cefalalgice trigeminale autonome; autonome Alte cefalei primare: Sindroame periodice ale copilăriei care sunt precursori ai migrenei
-
Varsăturile ciclice Migrena abdominală Vertij paroxistic benign
Clasificarea IHS Cefalee secundară Cefalee atribuită: – Traumatisme craniene şi/sau cervicale – Afecţiuni vasculare – Afecţiuni intracraniene non-vasculare – Substanţe administrate sau sevrajul acestora – Infecţii – Tulburări ale homeostaziei – Cefalee sau durere facială asociată cu afecţiuni ale craniului, gâtului, ochilor, urechilor, sinusurilor, dinţilor, gurii sau structurilor faciale sau craniene – Afecţiuni psihiatrice
Nevralgiile craniene şi cause centrale de dureri faciale Cefalee nespecifică
CLASIFICARE 5 pattern-uri: - acut - acut recurent - cronic progresiv - cronic nonprogresiv - mixt sau cefalee “comorbidă“ (Rothner DA, 1999; Lewis DW, 2002; Forsyth R., Newton R: 2007)
CEFALEEA ACUTĂ Caractere generale: - episod unic, fără istoric similar; - poate să fie localizat/generalizat, - poate să fie asociat cu semne/simptome neurologice sau poate să apară în absenţa acestora; - dacă apare într-o afecţiune acută gravă a copilăriei va fi necesar un diagnostic rapid urmat de terapie
CEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂ Caractere generale: - cefalee periodică care este separată de perioade libere; - dacă se asociază cu greaţă, vărsături, fotofobie, fonofobie: cefalee migrenoasă
CEFALEE CRONICĂ, PROGRESIVĂ Caractere generale: - se agravează din punct de vedere al frecvenţei şi severităţii; - progresia este lentă sau rapidă; - se acompaniază de semne/simptome care produc HTIC sau boală neurologică progresivă; - dacă examenul clinic neurologic este anormal: este vorba de un proces organic
CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ - se găseşte sub diferite denumiri Cefalee de tensiune Cefalee prin contracturi musculare Cefalee cronică zilnică Silberson şi Lipton clasifică această formă: - cefalee cronică tip tensiune (hemicrania continuă) - cefalee persistentă cronică zilnică
Caractere generale: Cea mai frecventă formă clinică Pacientul prezintă examen clinic normal Se notează prezenţa unor factori: stress, disfuncţii familiale, medicamente
