MASA NIFAS
Pengertian
Masa nifas adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu.
Adaptasi fisiologis masa nifas
1.
Tanda-ta -tanda vit vital Suhu tubuh dalam 24 jam pertama ≥ 38°c. Jika hari 1-2 sampai pada hari ke 10 ≥ 38°c hati-hati terhadap adanya infeksi puerperalis, infeksi saluran kemih, endometritis, mastitis dan infeksi lain.
2.
Adapt Adaptas asii sis siste tem m kar kardi diov ovas asku kule ler r Tekanan darah stabil Bradikardi (50-70x/menit) normal jika tidak ada keluhan. Takhicardi akibat persalinan lama dan perdarahan hebat Diaforesis dan menggigil yang disebabkan instability vasomotor. Keadaan ini normal jika tidak disertai demam. Komponen darah trombosit lebih aktif (resiko troboemboli).
3.
Adap Adapta tasi si sist sistem em urin urinar aria ia Mekanisme Mekanisme persalinan persalinan dapat menyebabkan menyebabkan edema, laserasi, laserasi, dan trauma trauma uretraakiba uretraakibatt tindakan kateterisasi. Persalinan dengan tindakan sc.dapat mengakibatkan penurunan sensifitas bladder dan penurunan tonus bladder.
4.
Adap Adapta tasi si sist sistem em endo endokr krin in Adanya Adanya perubah perubahan an dari dari hormon hormon plasen plasenta ta yaitu yaitu estrog estrogen en dan proges progester teron on yang yang menurun. Hormon-hormon pituitary jadi prolaktin meningkat, FSH menurun, dan LH menurun. Prod Produks uksii ASI ASI mula mulaii pada pada hari hari ke 3 post post part partum um yang yang memp mempen enga garu ruhi hi hormo hormon n prolaktin, oksitosin,reflek let. Down dan reflek sucking.
5.
Adap Adapta tasi si sis siste tem m penc pencer erna naan an Terjadi konstipasi akibat klien takut episiotomi rusak. Penurunan tonus abdomen, kurang intake menjelang partus dan pengaruh klisma.
1
6.
Adapt Adaptas asii sis siste tem m musk muskul ulos oskel kelet etal al.. Penigkatan ukuran uterus menyebabkab distasisrektus abdominis Sensasi ektrimitas bawah mengalami penurunan Tromboplebitis terjadi akibat penurunan aktifitas dan peningkatan protrombin Edema terjadi pada periode post partum p artum dini.
7.
Adap Adapta tasi si Sis Siste tem m repr reprod oduk uksi si a.
Fundus uteri Merupakan proses kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil
b.
BERAT
WAKTU
POSISI FUNDUS
1-2 jam
Sepusat
UTERUS 1000 g
12 jam
1 cm bawah pusat
750 g
3 hari
3 cm bawah pusat
600 g
9 hari
Tidak teraba diatas sompisis
500 g
5-6 mgg
Tidak teraba
Endometrium Endo Endome metr triu ium m
meng mengal alam amii
invo involu lusi si daer daerah ah
inpl inplan anta tasi si plas plasen enta ta..
Nekr Nekros osis is
pembuluh darah terjadi hari 2-3 post partum. Pada hari ke 7 terbentuk lapisan basal dan pada 16 hari normal kembali.
Lohea NAMA Rubra
WAKTU 1-3 hari
BENTUK Darah bekuan
ABNORMAL Bekuan banyak
Bau agak anyir
Bau busuk
- Peni Pening ngka kata tan n perd perdar araha ahan n bila bila meneteki Sanguin olenta Serosa
Alba
4-9 hari
10 hari
- Pink / coklat
Bau busuk
Agak anyir
Tetap serosa
Kuning / Putih
Kembali merah > 2 – 3 minggu
c.
Serviks
2
Ukuran luar melebar dan memanjang.
d.
Vagina Beberapa saat setelah melahirkan tonus otot menurun edema membiru, terdapat laserasi, dan saluran melebar.
e.
Clitoris / labi abia Kencang dan tidak terlalu keras.
f.
Peritonium Luka pada episiotomi terasa nyeri. Pada tahap early edema dan luka biru.
g.
Payudara Putti Putting ng sus, sus, areola areola mammae mammaeu, u, duktus duktus dan lobulu lobuluss membes membesar, ar, vaskul vaskulari arisas sasii meningkat (Breast engorgement).Colostrum 3 PP dan ASI > 3 hari PP.
Adaptasi Psikologis Ibu Post Partum (menurut Rubin Kox adaptasi Ibu terdiri yaitu : 1.
Taki Taking ng In pada pada jam pertam pertamaa samp sampai ai 1-2 hari. hari. Ibu Ibu meng mengal alam amii depe depende nden n ,pas ,pasif if,, fokus pada diri sendiri.
2.
Taking Taking Hold Hold Ibu Ibu menga mengalam lamii depend dependen en dan dan indep independ enden en
3.
Letting Letting Go Ibu mengal mengalami ami hari-ha hari-hari ri terakhi terakhirr pada pada minggu minggu persali persalinan nan independ independen en pada peran baru
3
RETENSIO URINE
Pengertian
Retensio urine adalah tertahannya urine didalam kandung kemih, dapat terjadi secara akut maupun kronis. kronis. Pada keadaan akut miksi berhenti secara mendadak, mendadak, klientidak klientidak bisa BAK. Dalam keadaan kronis retensi urine terjadi akibat adanya obstruksi yang terus-menerus pada uretra.
Eteologi
Kalkulus pada lumen uretra , striktur uretra, BPH, Penekanan kepala Janin.
Patofisiologi:
Persalinan lama
↓ Penekanan sfinnter uretra oleh kepala janin
↓ Trauma Jaringan
Pembengkakan ↓
Penurunan sensitivitas
Nyeri perineal Kontrol saraf terhambat
↓ Mengalami kesulitan berkemih ↓ Apabila urin tertahan lama (N.T/D meningkat--Cemas)
↓ Pertumbuhan kuman/Bakteri –Resiko infeksi
↓ → Nyeri perut bgn bawah
Sistitis / Pielonefritis
↓ Apabila tidak diobati bisa terjadi kerusakan kortek renalis dan fungsi ginjal terganggu.
Insiden
Sistitis penyebabnya adalah Escherichia coli 73 %-90% dari kasus dan pielonefritis (Infeksi pelvis renalis) penyebabnya terbanyak dari kasus oleh infeksi asenden.
4
PENGKAJIAN Post Partum
Data Umum : 1) Iden Identtitas itas.. 2) Data Obstetr Obstetri, i, riwayat riwayat kehamil kehamilan, an, riwayat riwayat persali persalinan. nan. 3) Riwa Riwaya yatt kese kesehat hatan an.. 4) Status Status emosio emosional nal dan kebi kebiasa asaan. an.
Data Fokus : Fisiologis (proses involusi, perubahan biophisik sistem tubuh, kesiapan proses laktasi).
Pengkajian fisologis segera setelah lahir : a.
Kondis Kondisii uterus uterus (Palp (Palpasi asi fundu fundus, s, kontra kontraksi ksi dan dan tinggi tinggi fundu funduss uteri. uteri.
b.
Jumlah Jumlah Darah Darah (inspe (inspeksi ksi peri perineum neum,la ,laser serasi asi,hem ,hemato atoma) ma)..
c.
Kandu Kandung ng kem kemih ih (ada (ada tid tidak akny nyaa resi residu du). ).
d.
Tand Tandaa-ttanda anda Vita Vitall : Suhu : 1 jam pertama setelah persalinan TD/N : penyimpangan kardiovaskular
Pengkajian psikologis segera respon ibu dan keluarga terhadap bayi). Pengkajian tahap lanjut :
1.
Tand Tandaa-ttanda anda vit vital : Suhu : Sedikit meningkat tapi kurang dari 38°c Nadi : Bradikardi 40-70 x/menit masig dalam batas normal selama 6-10 hari post partum. Tensi : Agak menurun tapi tidak mengganggu (orthostatik hipotensi) Pemeriksaan tanda-tanda vital dilakukan tiap 4-8 jam.
2.
Perut da dan Fu Fundu ndus : Sebelum pem.fundus dan perut klien di minta kencing dulu. Bila pada pem. Uterus lembek lakukan masase dan bayi ditetekkan.
3.
Lokhea : Periksa tiap 4-8 jam Perhatikan : frekuensi penggantian duk dan kebiasaan klien. Sifat pengeluaran lokhea (menetes, merember, memancar) Warna lokhea (rubra, serosa, sanguilenta,alba).
5
4.
Eliminasi : Diaphoresis Tanda infeksi kandung kemih,distensi blader Buang air besar (obstipasi karena takut sakit).
5.
Buah dada : Bentuk, besar, merah Putting susu--- baik, masuk, lecet, sakit, kebersihan, BH--- penyokong buah dada Laktasi hari ke 2-3 kolostrum meningkat.
6.
Perineum Posisi sim kearah jahitan sehingga perineum terlihat jelas.
7.
Ekst Ekstrrimi imitas tas bawa bawah h Tromboplebitis dan tromboemboli Edema, Tenderness, suhu kulit meningkat.
Psikososial : Sikap ikap,,
kema kemam mpuan puan,,
ket keteram erampi pillan
memel emeliihara hara
dir diri,
Tingk ingkat at
kele kelellahan ahan,,
Kepuasan,Tugas mengasuh anak.
Rentinsio Urine Bila dicurigai infeksi kandung kemih dilakukan pengambilan spesimen urin bersih untuk pemeriksaan mikroskopik dan pemeriksaan kultur serta berat jenis urin. Frekuensi Frekuensi urin, keinginan keinginan berkemih, berkemih, urin warna keruh, nyeri pelvik dan konsentras konsentrasii bakteri 10.000 atau lebih permililiter urine. Periksa suhu : mengginggil dan panas tinggi, mual dan muntah.
6
Diagnosa Keperawatan
1.
Peruba Perubahan han elimin eliminasi asi BAK; BAK; Retensio Retensio urin urin berhubung berhubungan an dengan dengan trauma trauma perineum perineum,da ,dan n sal.kemih.
2.
Keti Ketida dake kefe fekt ktif ifan an pros proses es lakt laktas asii berhu berhubun bunga gan n denga dengan n kuran kurang g penge pengeta tahua huan n tent tentan ang g perawatan payudara.
3.
Resiko Resiko tinggi tinggi terjad terjadinya inya infeksi infeksi berhubung berhubungan an dengan dengan retensi retensi urin yang lama.
Intervensi Keperawatan 1.
Peruba Perubahan han elimin eliminasi asi BAK; BAK; Retensio Retensio urin urin berhubung berhubungan an dengan dengan trauma trauma perineum perineum,da ,dan n sal.kemih. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan kep. selama 2 hari klien dapat kencing tanpa menggunakan alat/kateter. Kriteria : S : Klien mengatakan sudah bisa kencing sendiri. O : urine 2 cc/kg bb/menit,uspt +, urin residu <100 cc INTERVENSI Menj Menjel elas aska kan n pada pada klie klien n cara cara
RASIONAL blad blader er -Merangsang keinginan untuk kencing
training Mengobservasi in intake da dan ou output Mema emasang ka kateter bila ada ada indik dikasi Memb Member erik ikan an obat obat sesu sesuai ai prog progra ram m tera terapi pi..
-Menilai pe perkembangan mi miksi -Membantu me mengel geluarkan ur urin -Mem -Memba bant ntu u mepe meperl rlan anca carr sirk sirkul ulas asii
dan dan
tangsangan saraf 2.
Keti Ketida dake kefe fekt ktif ifan an pros proses es lakt laktas asii berhu berhubun bunga gan n denga dengan n kuran kurang g penge pengeta tahua huan n tent tentan ang g perawatan payudara. Tujuan : Setelah diberikan penjelasan mengenai cara perawatan payudara Ibu dapat merawat payudara sendiri. Kriteria : S : Ibu Mengatakan sudah bisa merawat payudara sendiri. O : Ibu terlihat merawat payudaranya. INTERVENSI Mengajari dan menjelaskan pada ibu cara Agar gar
perawatan payudara. Memp emperhatikan car cara payudaranya
3.
ibu
Ibu
RASIONAL mand mandiiri dal dalam
per perawat awatan an
payudara mera erawat Menila Menilaii cara cara Ibu merawa merawatt payudar payudarany anyaa dengan benar.
Resiko Resiko tinggi tinggi terjad terjadinya inya infeksi infeksi berhubung berhubungan an dengan dengan retensi retensi urin yang lama. Tujuan : Setelah diberikan tindakan kep. k ep. dan terapi Medis selama 3 hari resiko infeksi
7
tidak terjadi. Kriteria : Suhu 36-37 °c sakit perut bagian bawah tidak ada. INTERVENSI Kaji suhu tubuh Ibu Berikan kateterisasi
RASIONAL Menilai tanda-tanda infeksi dengan Membantu mengeluarkan urine
memperhatikan kesterilan Berikan obat anti biotik sesuai program Memb Membat atas asii terapi
perk perkem emba bang ngbia biaka kan n
bakt bakter erii
penyebab infeksi SK/KK.
8
REFERENSI
Marilynn E.Doenges et al, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
Persis Mary Hamilton (1995) Dasar-dasar Kep Maternitas, EGC, Jakarta.
Makalah hasil kuliah Askep Post Partum, PSIK INAIR Surabaya.
9
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN NY. ROSE INDAH. DENGAN DX.MEDIS POST PARTUM DENGAN RETENSIO URINE DIRUANG BERSALIN I RSUD DR. SUTOMO SURABAYA
Tanggal masuk
: 08 Agustus 2002
Jam masuk
: 00.15
Ruang/kelas
: RB.I / Kelas III
Kamar No
:
Pengkajian tanggal
: 12-Agustus- 2002
J am
: 10.00 WIB
1. IDENTITAS
Nama pasien :Ny.Rese Indah
Nama Suami : Tn Takrif
U mur
U mu r
: 24 th
: 36 th
Suku/ bangsa : Jawa / Indo
Suku/ bangsa :Jawa / Indo
A g am a
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Swasta
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Pu Putat Ja Jaya Ba Baru Gg Gg. Mak Makaam Ma Matara aram No No 36 36 Su Surabaya.
Status
: Kawin selama 3 tahun
2. ST STAT ATUS US KESE KESEHA HATA TAN N SAAT SAAT INI INI
1.
Alas Alasan an kunj kunjun unga gan n ke ruma rumah h saki sakitt : Sete Setela lah h mela melahi hirk rkan an pada pada tang tangga gall 1 Agustus Agustus 2002 tidak bisa kencing, perut bagian bawah sakit, sakit, kaki kanan kiri tidak bisa digerakan dan sakit.
2.
Kel Keluhan uhan utam utamaa saa saatt ini ini
: (sa (saat at dika dikajji) yait aitu Ti Tidak dak bi bisa kenc kencin ing. g.
3.
Timbulnya keluhan
: (-) bertahap, (ya) mendadak.
4.
Faktor Faktor yang yang mempe memperbe rberat rat saat saat terjad terjadiny inyaa Persali Persalinan nan lama. lama.
5.
Upaya Upaya yang yang dilakuk dilakukan an untuk untuk mengat mengatasi asi ke RSUD RSUD Dr Dr Soetom Soetomo o Surabay Surabaya. a.
6.
Diagnosa medik
: Post Partum hari ke 8 dengan retensio urine.
3. RIWA RIWAYA YAT T KEPER KEPERAW AWAT ATAN AN
1.
RIW RIWAYAT YAT OBS OBSTET TETRI : a.
Riwa Riwaya yatt mens enstrua truasi si :
Menar enarch chee
: umur umur 15 tahu tahun n
, Sikl iklus : 28 hari hari,, terat eratur ur
Bany Banyak akny nyaa
: gan ganti ti pemb pembal alut ut 2 x seh sehar arii Lam Laman anya ya : 6-1 6-15 5 har harii
HPHT
: 20 20-11-2001, pe perkiraan pe persalinan : tanggal 27 27-8-2002
Keluhan
: saat menstruasi sedikit agak nyeri.
10
b.
Anak No
Tahun
1
2002
Kehami Kehamilan lan,, persal persalina inan, n, nifas nifas yang yang lalu lalu : tidak tidak ada ada
Kehamilan Umur Penyulit kehamilan 9 bulan
c.
(-)
Persalinan
Anak
Jenis
Penolong
Penyulit
Laserasi
Perdarahan
kelamin
normal
Bidan
(-)
(-)
(-)
Perem
2900
puan
gram
Genogram :
Keluarga suami
d.
Keluarga Istri
Post ost Par Partu tum m Sek Sekar aran ang g Tipe persalinan Spontan Lama Lama pers persal alin inan an : datan datang g ke Bidan Bidan tgl tgl 31-731-7-20 2002 02 jam jam 12.00 12.00 denga dengan n pembukaan 3 cm, lahir tanggal 1-8-2002 jam 12.20 (partus lama).
e.
Renc Rencana ana pera perawat watan an bayi bayi : send sendir irii Breast care
: belum pernah pernah mendapat informasi cara perawatan payudara.
Perineal Care
: Membersihkan waktu mandi.
Menyusui
: Se Selama PP PP Ib Ibu be b elum me m enyusui ba b ayinya ka k arena sakit perut bagian bawah.
2.
RIWA RIWAYA YAT T KELU KELUAR ARGA GA BER BEREN ENCA CANA NA :
Melaksanakan KB : ( -) ya ( √ ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
11
BB
3.
Masalah yang terjadi.
Ingin menggunakan kontrasepsi spiral.
RIW RIWAYAT YAT KESE KESEHA HATA TAN N:
Penyak Penyakit it yang yang perna pernah h diala dialami mi ibu : Typh Typhus us
Pengobatan yang didapat
Riwayat penyakit keluarga
: Obat dari dokter praktek
( x ) Penyakit Penyakit Diabetes Diabetes Mellit Mellitus us ( x ) Peny Penyaki akitt jantu jantung ng ( x ) Penyak Penyakit it hiper hiperten tensi si (
4.
) Penyakit lainnya
: tidak ada
RIW RIWAYAT YAT LIN LINGK GKUN UNG GAN : -
Kebersihan
: Kebersihan li lingkungan ru rumah cu cukup bersih, go got dan
saluran airnya lancar.
5.
-
Bahaya
: Tidak terdapat hal-hal yang membahayakan.
-
Lainnya sebutkan
:
ASP ASPEK PSIKOS IKOSOS OSIA IAL L: a.
Persep Persepsi si ibu ibu tentang tentang keluh keluhan/ an/ penya penyakit kit : ibu ibu tidak tidak bisa bisa kencing kencing tanpa tanpa alat alat
b.
Apakah Apakah keadaan keadaan ini ini menimbul menimbulkan kan perubah perubahan an terhada terhadap p kehidupan kehidupan sehari sehari-ha -hari ri Ya, ibu sangat hawatir dan takut untuk hamil lagi, ibu mengeluh nyeri saluran kencing dan mammae kemang-kemang.
6.
c.
Harapa Harapan n yang yang ibu ibu ingin inginkan kan : semoga semoga masa masalah lahnya nya tera teratas tasi. i.
d.
Ibu Ibu tin tingg ggal al denga dengan n sia siapa pa : suam suamii
e.
Siapak Siapakah ah orang orang yang yang terpe terpenti nting ng bagi bagi ibu : Suam Suaminy inyaa
f.
Sikap Sikap anggo anggota ta kelua keluarga rga terh terhada adap p keadaa keadaan n saat saat ini ini : Cukup Cukup baik baik
g.
Kesiap Kesiapan an mental mental untuk untuk menjad menjadii ibu : ( v ) ya, ( ) tidak tidak
KEBU KEBUTU TUHA HAN N DAS DASAR AR KHUS KHUSUS US : a.
Pola Nutrisi
Frekwensi makan : ..3. x sehari Nafsu makan : ( v ) baik,
Jenis makanan rumah : Nasi ,daging , lauk pauk, sayuran
Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : telur dan ikan laut
Makanan selama di RS porsi dihabiskan.
12
b.
c.
d.
e.
Pola ola el eliminasi :
B A K
-
Frekwensi
-
Warna
: Jernih
-
Keluhan saat BAK
: belum bisa kencing sendiri
BAB
-
Frekwensi
: 1 ka k ali
-
Warna
: kuning coklat
-
Bau
: khas
-
Konsistensi
: padat
-
Keluhan han
: tak ada keluhan
: Ke Kencing sp spontan ne negatip Ke Kencing di dikateter 20 200cc
Pola ola per perssonal onal hygi hygien enee
Mandi
-
Frekwensi
: 2 x /hari
-
Sabun
: ( v ) ya, (
Oral hygiene
-
Frekwensi
: 2 x /hari
-
Waktu
: ( pagi /sore ) ya, (
Cuci rambut
-
Frekwensi
: 2 x / seminggu
-
Shampo
: ( v ) ya, (
) tidak
) tidak
) tidak
Pola Pola isti istira raha hatt dan dan tidu tidur r
Lama tidur
: 5 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur
: tidak ada
Keluhan
: tak ada keluhan yang berarti
Pola Pola akti aktifi fita tass dan dan lati latiha han n
Kegiatan dalam pekerjaan
: ADL dbn. bn.
Waktu bekerja
: (ya) Pagi, (ya) Sore, ( tidak ) Malam
Olah raga
:(
Kegiatan waktu luang
: Istirahat / tidur
Kel Keluhan uhan dal dalam am ber berak akttifita fitass
: ti tidak dak ada. ada.
) ya, ( x ) tidak
13
f.
7.
Pola Pola kebi kebias asaa aan n yang yang mem mempe penga ngaru ruhi hi kese kesehat hatan an
Merokok
: tidak
Miniman keras
: tidak
Kete Keterg rgan antu tung ngan an obat obat
: Tida Tidak. k.
PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N FISI ISIK
Keadaan um umum
: Ma Masih le lemas,Kesadaran: Co Compos me metis
Tekanan darah
: 110 / 70 MmHg Na N adi
80 x/menit
Respirasi
: 20kali / menit
: 37 °C
Berat badan
: 52 kg
Suhu
Tinggi badan : 160 cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan : Kepala : Bentuk dbn Keluhan :tidak ada Mata :
Kelopak mata : Tidak terdapat udema.
Gerakan mata : simetris
Konjungtiva : Tidak terlihat anemia
Sclera : Tidak tampak ikterus
Pupil : Normal
Akomodasi : mata mata kalau dipakai baca yang agak lama kabur
Lainnya : Tak terdapat kelainan
Hidung :
Reak Reaksi si aler alergi gi
: ada ada all aller ergi gi (se (seri ring ng ber bersi sin) n)
Sinus
: ada sinusitis
Lainnya
:
Mulut dan Tenggorokan :
Gigi geligi
: tak ada kelainan
Kesuli ulitan menel nelan
: tak ada kel keluhan han
Lainnya sebutkan
: tak ada
Dada dan Axilla
14
Mammae
: membesar ( v ) ya , tegang, nyeri +/+
Areolla mammae
:
warna
hitam
(Hiperpigmentasi),
terdpt
daki,Putting susu menonjol.
Papila mammae
: terdpt daki,menonjol
Colostrum
: tidak keluar
Pernafasan
Jalan nafas
: baik
Suara nafas
: tak ada suara napas tambahan
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak
Lainnya sebutkan
: tidak ada
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical
: ....80.. 0....x/menit
Irama regular
Kelainan bunyi nyi jantung
: Tidak terdenga ngar kela elainan. an.
Sakit dada
: Tak ada keluhan
Abdomen
Tidak ada pembesaran
Linea nigra dan striae albican
Luka uka bekas oper perasi
: tidak ada ada,
Kontraksi
: baik, TFU 2 jari bawah pusat
Lainnya sebutkan
:
Genitourinary
Perineum
: bai baik, tak tak ada ada kel keluhan han, luk luka epi epis ker kering, ng, epi episiotomi
mediolateral sinistra
Vesika Urinaria : tidak ada nyeri nyeri pada bladder dan kosong
Luka episiotomi kering
Pengel Pengeluar uaran an pervagi pervagina na : lohea lohea sangui sanguinol nolent enta, a, banyak banyaknya nya 1/3 softek softek,, baunya amis.
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
Turgor kulit
: baik
15
Warna kulit
: Sawo matang
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada
Kesu Kesuli lita tan n dal dalam am perg perger eraka akan n
: tida tidak k ada ada kesul kesulit itan an
Lainnya sebutkan
: kaki kanan kiri edema.
16
Data Penunjang 1) Laboratorium : Hasil Laboratorium tanggal : HB
= 11,5 gram%
Lekosit = 25,0 X 10 / L ( N = 4,3 – 11,3 ) Trombosit = 359 X 10 / L (N = 150 – 350 ) PCV
= 0,35 ( N = 0,38 – 0,42 )
Sedimen urine : PH urin :6,0 Eri 0-1, leuko 2-4, epitel 2-4, Uric Acid 3, BJ urin 1.015 2). USG
: tidak diperiksa
3).Rontgen
: tidak diperiksa
4)Terapi yang didapat : Neurobion 1x1 Non Flamin 3x1 Ciprofloxacin 3x500mg
Data tambahan : Urine hasil kateter di IRD sebanyak 2000 cc, Rencana terapi kalau urine spontan tidak bisa lakukan kateterisasi.
Surabaya, 12 Agustus 2002 Pemeriksa
Subhan
17
ANALISA DATA
DATA S : Ibu Mengatakan tidak bisa
PENYEBAB Persalinan Lama
↓
kencing sendiri O :–Hasil kateter di IRD urine
MASALAH Gang Ganggua guan n elim elimin inas asii
urin,retensio urin
Trauma jln lahir dan bladder
↓
2000 cc Post partum hari ke 8
Sensitifitas menurun dan kontrol saraf terhambat
↓ S : Meng Mengat atak akan an saki akit wakt waktu u
↓
pemasangan kateterisasi O
:
Pemasangan
Retensio Urine Pemasangan kateterisasi
kateter
Iritasi
Resiko terjadinya nya
tinggi infeksi ksi
Saluran kencing
dila dilaku kuka kan n di IRD IRD dan dan bled bleder er training tiap 4 jam di RB I Urifisium uretra merah Wajah meringis S :Pas :Pasie ien n meng mengat atak akan an per pernah nah
mela melakuk kukan an
tida tidak k Kurang informasi perawatan Ketidakefektifan
pera perawat watan an
per pernah nah
informasi
proses laktasi
↓
payudara. Tidak idak
payudara
menda endapa pattkan kan
cara
perawatan
payudara. O : Areo Areolla dan dan put putting ing susu usu kotor ASI tidak bisa keluar Mammae tegang Mammae nyeri tekan +/+
Personal hygiene kurang
↓ Areola dan Putting kotor
↓ Duktus laktoferus tersumbat
↓ ASI tidak keluar dan Payudara engeras
Diagnosa Keperawatan 1.
Ganggua Gangguan n elimin eliminasi asi urine urine (retens (retensio io urine) urine) berhubunga berhubungan n dengan penurun penurunan an sensifit sensifitas as bladder secukder persalinan lama
2.
Resiko Resiko tingg tinggii terjadi terjadinya nya infeks infeksii berhubung berhubungan an dengan dengan kateter kateterisa isasi. si.
3.
Ketidakefek Ketidakefektifan tifan proses proses laktasi laktasi berhubungan berhubungan dengan kurang informasi informasi cara perawatan perawatan payudara.
18
INTERVENSI KEPERAWATAN DAN INPLEMENTASI NO /
DX.KEP.
TGL
TUJUAN/ KRITERIA
1
Gangguan Gangguan eliminasi eliminasi urine Dapat mem
12/08/2002
(retensio
be berhub rhubun unga gan n
1.
urine) Pert Pertah ahan anka kan n deng dengan an urin urinee
Kaji Kaji kelu keluha han n BAK BAK
IMPLEMENTASI
1.
halu haluar aran an
adeku dekuaat
Mengka Mengkaji ji keluh keluhan an BAK BAK seja sejak k hari hari pertama PP klien sulit BAK Urine
tanp tanpaa
penurunan sensifitas bladder retensi urine sekunder persalinan lama
INTERVENSI
tidak bisa keluar 2.
Kriteria :
Anju Anjurk rkan an klie klien n agar agar meng mengat atur ur 2.
Mengan Menganjur jurkan kan klie klien n agar agar minum minum air air
intake cairan peroral.
100 cc/jam.
Bisa kencing spontan Intake
dan
output 3.
Jelask Jelaskan an penye penyebab bab retens retensii urine urine
3.
Menjel Menjelask askan an penyeb penyebab ab retens retensii urine urine
seimbang
akibat trauma kandung kemih
Residu 50 cc
sewaktu melahirkan
Warn Warnaa
dan dan
tidak
bau bau
urin urinee 4.
mengalami
Kosong Kosongkan kan kandun kandung g kemih kemih tiap tiap 4 4.
Anjurka Anjurkan n klien klien untu untuk k BAK BAK setia setiap p4
jam sesuai program Medis
jam sebelum melakukan kateterisasi.
perubahan 5.
Tamp Tampun ung g urin urinee dan dan cata catatt
5.
Menguk Mengukur ur urine urine spon spontan tan 24 24 jam jam 105 cc dan urine residu 2600
6.
7. 13/08/2002
Ajar Ajarka kan n Pasi Pasien en exer exerci cise se pelv pelvis is 6.
Mengaj Mengajark arkan an pasien pasien exerc exercise ise pelvi pelviss
flow
flow.
Mengaj Mengajark arkan an blad bladder der traini training. ng.
7. 1.
Mengaj Mengajark arkan an cara cara bladde bladderr trainin training. g. Mengkaji keluhan BAK; jam 06
19
kencing spontan 15 cc Residu 270cc
2.
Mengan Menganjur jurkan kan klie klien n agar agar minum minum air air 100 cc/jam.
3.
Anjurka Anjurkan n klien klien untu untuk k BAK BAK setia setiap p4 jam sebelum melakukan kateterisasi
4.
Menguk Mengukur ur urine urine spon spontan tan 24 24 jam jam 75 cc dan urine residu 2365 cc.
14/08/2002
1.
Mengkaji keluhan BAK; jam 06 kencing spontan 25 cc Residu 200 cc
2.
Mengan Menganjur jurkan kan klie klien n agar agar minum minum air air 100 cc/jam.
3.
Anjurka Anjurkan n klien klien untu untuk k BAK BAK setia setiap p4 jam sebelum melakukan kateterisasi
2.
Resiko Resiko
tinggi tinggi
13/08/2002
infe infeks ksii
salu salura ran n
terjad terjadiny inyaa Infeksi tidak terjadi kenc kencin ing g Kriteria :
1.
1.Observasi TTV
4.
Menguk Mengukur ur urine urine spon spontan tan 24 24 jam jam 150
1.
cc dan urine residu 1900 cc Mengukur TTV dengan hasil : Suhu 37°c,Nadi 80 x/menit,TD
20
be berhub rhubun unga gan n
deng dengan an Suhu badan 36-37 °c Sakit
kateterisasi berulang
110/70 mmHg, R/R 20 x/menit.
daerah blass tidak ada Waktu pasang.
2.
Laku Lakuka kan n tind tindak akan an asep asepti tik k dan dan
2.
Memaka Memakaii sarun sarung g tanga tangan n steri sterill dan dan
kateter wajah pasien tidak
antise antisepti ptik k sebelu sebelum m & sesuda sesudah h
melakukan kateterisasi dengan
meringis
tindakan kateterisasi.
memperhatikan kesterilan alat.
3.
Beri Berika kan n obat obat antib antibio ioti tika ka sesua sesuaii
3.
terapi dan anti inflamasi.
Member Memberika ikan n obat obat Cipr Ciprofl ofloxa oxacin cin 3x500 mg po dan Nonflamin 3x500 mg po.
3.
Keti Ketida dake kefe fekt ktif ifan an
pros proses es Proses menyusui efektif
13/08/2002
laktasi berhubungan dengan
1.
Kriteria :
Kaji Kaji penge pengeta tahu huan an klien klien tenta tentang ng 1.
Menany Menanyaka akan n klien klien tentan tentang g cara cara
perawatan payudara.
perawatan payudara yang benar.
kurang informasi perawatan payudara
ASI Keluar lancar.
2.
Ajar Ajarka kan n payudara.
klie klien n cara cara pera perawa wata tan n
2.
Mengaj Mengajark arkan an klie klien n cara cara memij memijat at susu dengan air hangat membersikan putting susu dengan minyak dan cara menyusui.
21
EVALUASI DX.KEP. 1
TANGGAL 13/08/2002
EVALUASI PARAF S : Klien mengatakan kencing lebih banyak
dari sebelumnya O : Urine spontan 25 cc/kali kencing Residu 270 cc jam 12.00 Warna kuning jernih A : Tujuan belum tercapai,tapi ada kemajuan 2
14/08/2002
P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6 S : Pasien mengatakan ti tidak panas dan tidak nyeri daerah blass. O : Suhu 37° c Nadi 80 x/ menit A : Masalah infeksi tidak terjadi
3
14/08/2002
P : Pertahankan intervensi 1,2,3 S : Klien Mengatakan ASI lancar O : Baju basah karena ASI Payudara tidak keras lagi A : Masalah Ketidakefektifan laktasi teratasi P : Intervensi lanjutkan oleh klien.
22
CATATAN PERKEMBANGAN NODX 1
TGL 14/08/2002
S. O. A. P.I S: Klien mengatakan sudah bisa kencing
PARAF
tiap 4 jam tapi ada residu O: Kecing spontan 10.00 15 cc U.residu 200 cc, cc, Jan 14.00 .00 U.Spontan 15 cc U.Residu 200cc A:Masalah retensi urine belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,4,5,6 I: Mengkaji Keluhan BAK Urin Urinee Spont Spontan an 15cc 15cc resi residu du 300 300 cc, cc, jam jam 14.00 urine spontan 25 cc u.residu 150cc Meng Mengob obse serv rvas asii kead keadaan aan urin urinee : Wa Warn rnaa kuning muda 15/08/2002
S: Klien mengatakan sudah bisa kencing tiap 4 jam tapi ada residu O: Kecing spontan 25 ccU.residu 270 cc A:Masalah retensi urine belum teratasi
2
15/08/2002
P: Lanjutkan intervensi 1,4,5,6 S: Pasien mengatakan tidak panas O: Suhu 37°c Nadi 80 x/menit nyeri daerah blass tidak ada A: Masalah infeksi tidak terjadi P: Pertahankan intervensi 1,2dan3 S: Pasien mengatakan tidak panas O: Suhu 37°c Nadi 80 x/menit nyeri daerah blass tidak ada A: Masalah infeksi tidak terjadi
3
15/08/2002
P: Pertahankan intervensi 1,2dan3 S: Klien mengatakan ASI lancar O: Baju klien basah karena ASI A: Masa Masala lah h ketid ketidak akef efekt ektif ifan an meny menyus usui ui teratasi P: Intervensi dihentikan. Klien Pulang Atas Permintaan Sendiri
23
