Posibles Intervenciones en el Acompañamiento Terapéutico A partir de la práctica del rol del acompañante terapéutico surge la necesidad de pensar las posibles intervenciones que realiza el a.t en su trabajo en la cotidianidad de la vida del paciente, siendo éste un aspecto que nos atraviesa diariamente y permite poner en juego lo terapéutico terapéutico de nuestra profesión. Sabemos Sabemos que el a.t trabaja en la vida cotidiana, insertándose generalmente en casos graves o momentos críticos, y que exclusivamente con la posibilidad de conformar un equipo que trabaje interdisciplinariamente podrá abordar los objetivos terapéuticos que multipliquen espacios y vínculos saludables para el paciente y que habiliten sus aspectos más sanos así como también los de su entorno. Por ello nos preguntamos: como acompañantes, ¿podemos utilizar las mismas intervenciones que un psicoterapeuta? En otras palabras, ¿son la sugestión, la abreacción, la manipulación, el esclarecimiento y la interpretación intervenciones posibles en el acompañamiento
terapéutico?
O
¿podríamos
señalar
la
existencia
de
intervenciones específicas dentro del campo del A.T? y si así fuera, ¿Cuáles serían? Por supuesto que dependerá de cada caso y de la estrategia que artesanalmente se conforma entre el equipo, el acompañante y el paciente. La interpretación concebida analíticamente como intervención queda descartada ya que excede nuestro rol, pero ¿acaso no sucede en algunas situaciones, que el a.t puede devolver cuestiones contratransferenciales al paciente y que esto produzca el efecto de una interpretación? Consideramos que en el acompañamiento terapéutico se presenta un fenómeno al que podríamos llamar:
“
interpretación
vivencial - vincular ”. Su nombre deviene de la posibilidad de poner palabras a lo no
dicho, y esta posibilidad surge del vínculo paciente-acompañante o de una situación
de la vida cotidiana en la que el acompañante se ve inserto. Con esto hacemos referencia a aquellas situaciones en donde es el a.t quien puede decodificar y poner en palabras sensaciones, emociones y hechos que no pueden ser dichos por el paciente, o comprendidos o registrados de situaciones sociales. No hablamos de interpretación en el sentido de hacer consciente lo inconsciente. Sería esta una manera en la que se interviene "interpretando" aquello que le sucede: “estás
enojado por eso contestas así a tu seño… me parece que lo que paso recién tiene que ver con tu miedo a estar solo…” como para citar algún ejemplo. O lo que surge de una situación social; pensemos en un niño con diagnóstico de Síndrome de Asperger, el cual tiene dificultades para empatizar con los otros: “ -Paciente: Carmen tenes mal aliento " refiriéndose a su compañera de banco, quien luego del
comentario se larga a llorar. Después se trabajó con la paciente el porqué de ésta reacción de su compañera, la cual ella no podía entender, ya que desde su punto de vista sólo le estaba diciendo algo que era cierto. Siempre debemos tener en cuenta que la intervención se medirá si fue efectiva o no, de acuerdo a lo que produce después de ser utilizada. Asimismo, es importante tener presente que una misma intervención puede no ser eficaz en distintos pacientes e incluso en un mismo acompañado a lo largo del tiempo. El acompañamiento terapéutico implica horas y frecuencias, por lo general, prolongadas, lo que facilita la constitución de un vínculo cercano que da origen a la aparición de cuestiones arcaicas. Arcaicas en el sentido de constitución del psiquismo, que postula S. Bleichmar, cuestiones que tienen que ver con la instalación de la represión originaria que permitirá la tabulación del psiquismo en inconsciente, consciente y preconsciente.
Con frecuencia sucede que los pacientes que necesitan A.T presentan fallas en la constitución del psiquismo, en la instalación de la represión originaria y por ello es que debemos trabajar para que “allí donde no hubo” pueda surgir algo nuevo y
distinto. Dando origen a aspectos más organizados y saludables que surgirán por la intervención del acompañamiento como un dispositivo que permite modificar y constituir a partir del vínculo con el otro. Por esto consideramos que podrían pensarse en el acompañamiento terapéutico dos grupos de intervenciones, cada uno con una característica particular: por un lado la finalidad que conllevan y por el otro el plano intrapsíquico al que apunta. En otras palabras, para qué se interviene y dónde se interviene. Es por esto, que se podría entender que las intervenciones primarias, están en íntima relación con aquellos aspectos que surgen de las
funciones materna y paterna. Estarán regidas por el proceso primario, buscando colaborar con la constitución del psiquismo, la implantación de la pulsión narcisisante y la instalación de la represión originaria. Para explicarlo, es imprescindible hacer referencia a la función materna, para lo cual es necesario retomar la tesis fundamental de la Teoría del Apego que postula que el estado de seguridad, ansiedad o temor de un niño es determinado en gran medida por la accesibilidad y capacidad de respuesta de su principal figura de afecto (persona con que se establece el vínculo), es decir, la madre o padre del bebé. "Este vínculo original entre madre e hijo, es la fuente de donde manan después todos los vínculos que habrá de entablar el niño, y constituye la relación formadora en cuyo transcurso el niño adquiere noción de sí mismo. Para toda la vida la fuerza y carácter de este vínculo influye sobre la calidad de todos los futuros vínculos que se establezcan con otras personas". (Klaus & Kennell, 1978, pp. 15-16).
Dicho esto, las intervenciones que se podrían mencionar en relación a esta función son:
Presencia: Siendo ésta sostenida y constante, da la posibilidad a que el
paciente, pueda experimentar la continuidad de una relación en primer lugar y de un vínculo en segundo. "Es el caso de una paciente pre adolescentes con diagnóstico de anorexia severa con un fuerte rechazo al a.t. Ella simulaba dormir en presencia de la acompañante, y en algunas oportunidades x el rabillo del ojo chequeaba si todavía continuaba ahí. En un primer momento su expresión revelaba molestia, como si dijera: "esta chica sigue acá", que con el tiempo se transformó en: "menos mal que esta chica si ga ahí".
Contención: Pudiendo ser ésta física o psíquica. En ambos sentidos busca dar
borde a una situación determinada evitando mayor desorganización. "Un paciente de 50 años, que debido a un accidente cerebrovascular perdió la memoria a corto plazo, y tiene dificultades para el control de impulsos. Se trabaja con él salidas de su casa que le permitan esparcimiento y estimulación cognitiva. En uno de los encuentros el paciente y su a.t se sientan en un bar. Miran la carta, elijen lo que van a pedir, llaman al mozo para solicitar el pedido y a su llegada el paciente olvida lo que había elegido, causándole un gran enojo e impotencia. La a.t intervino diciéndole: "Quédate tranquilo, lo podemos resolver si no recordaras lo que habías elegido yo te puedo decir cuál había sido tu elección." El paciente más relajado, mira al mozo y contesta: "ella va a decir lo que yo voy a elegir"
Sostén: Haría referencia a la persona o cosa que sirve para ayudar, mantener
o proteger a otra. En reiteradas oportunidades, como a.t sostenemos a pacientes
frente
a
situaciones
que
son
vividas
como
caídas
o
desorganización. "Teo era un niño que lo angustiaba estar en el aula. Cuando pedía hablar generalmente era para realizar comentarios incoherentes o desubicados al tema en cuestión. Luego de trabajar intensamente sobre esto, Teo comenzó a pedir la palabra, me tomaba la mano por abajo del banco y luego realizaba su aporte. Mientras hablaba apretaba fuertemente mi mano y al terminar me preguntaba si se había entendido."
Mirada
Contacto corporal: En algunos casos, sobre todo en el trabajo con niños, el
poder intervenir desde lo físico resulta ser una de las intervenciones más adecuadas, sobre todo cuando tiene como finalidad, la contención y la organización del paciente. "P, una niña de 7 años con diagnóstico de psicosis, tenía muchas dificultades para percibirse como un sujeto separado del medio que la rodeaba (objetos y personas), por tal motivo, vivía las agresiones a los objetos que le pertenecían como si fueran agresiones a su propio cuerpo. Si un compañerito, al pasar por el pasillo del aula, empujaba su banco, esto producía en la paciente un desborde y una crisis de ansiedad en la cual rompía en llanto haciendo su permanencia en el aula insostenible. Se trabajó desde el acompañamiento sobre el reconocimiento del propio cuerpo, abrazando a la niña, funcionando como borde que le diera un orden y una continuidad en el tiempo, ayudándola a superar este momento, no era momento para poner en palabras todavía, hasta que ella pudiera ir reconociendo los límites de su propio cuerpo y el de los demás sujetos y objetos”
Sensación de mismidad
Escucha
Silencio
Pensamiento: Cuando un sujeto es pensado por otro, también está siendo
constituido, libidinizado y por tal subjetivado. "Es el caso de una paciente adolescente con un grave trastorno alimentario, de una pobreza yoica muy notable, como acompañantes (era una internación domiciliaria donde trabajábamos 5 a.t) empezamos a libidinizar y subjetivar a la paciente, ayudándola a reconocer gustos, sensaciones y emociones. Una de las intervenciones realizada para tal fin fue poder comunicarle, cuando así sucediera, situaciones a lo largo de nuestro día en las que nos acordábamos de ella, dándole continuidad en el tiempo y permanencia más allá de su presencia física. Un lugar de existencia también en nuestro pensamiento." Por otro lado, se encuentra la función paterna o también llamada función de interdicción, la cual es ejercida por el "tercer objeto" que ingresa en la relación
mamá-bebé, y estaría relacionada entonces, con la presencia simbólica del padre. Por lo tanto, se puede pensar que para que surja la pulsión en la relación con objetos, es necesaria una separación. Abadi (1996) señala que la función paterna en Winnicott, tiene que ver con sostener a la madre que sostiene al niño, y con la idea de la existencia de un padre que, en ciertos momentos, pueda ocupar el lugar de la madre. Este autor refiere la función paterna en relación con la supervivencia a la agresión y al impulso instintivo del niño "Un padre fuerte le permite al niño correr el riesgo, porque el padre está allí en medio, o preparado para enmendar las cuestiones o impedir con su reciedumbre que sucedan" (Winnicott, 1968, p.283). Por esto, se entiende que el papel del padre, además de la función de sostén, representa al "ambiente indestructible" que acompaña a la unidad mamá-bebé, que será luego la relación madre-hijo. Por ende, las primeras nociones de la función
paterna se organizan en el niño desde ciertas cualidades de la madre: firmeza, severidad, orden, autoridad, y gradualmente el pequeño estará en condiciones de reconocer al padre como persona diferente de la madre. Asimismo, la presencia del padre le permite a la madre poder cumplir sus funciones sin tener que hacerse cargo de las características paternas dando lugar al despliegue del niño de sus sentimientos y experiencias en el vínculo con cada uno de sus progenitores. (Abadi, 1996) Esto tiene correspondencia directa con la función de ley. La ley pone un límite y esto facilita entonces que el niño pueda explorar el mundo con sus pulsiones, sin peligros de que el mundo o el niño se destruyan, existe un "hasta aquí", que le permite hacer brotar el impulso creador. Mientras que la madre debiera procurar una continuidad de ser desde un inicio, el padre propondría un lugar de terceridad que abre un espacio, una separación que concede que surja el hacer, la pulsión. El padre será entonces, quien aportará nuevos aspectos del entorno a las experiencias infantiles: incluirá su lugar en el mundo social, sus intereses laborales, sus valores e ideología, abrirles el mundo a sus hijos acompañando en salidas, juegos y en el aprendizaje de nuevas experiencias. (Abadi, 1996). Las intervenciones que se corresponderían a la función paterna serían:
Instalación de lo privado: "Una mañana, llegó a la casa de Tina y la empleada
me comenta delante de ella y con tono de queja que había tratado desde hacía rato que Tina se lavara la cara, los dientes antes de que yo llegara y que se higienizara ya que estaba con su período. Tina muy enojada va al baño y se lava la cara y los dientes con la puerta abierta. Me acerco, y le comento con humor: tampoco es para que se enteren los vecinos! Mi intención era distender el ambiente, e intentar así que Tina pudiera asearse, esto a su vez,
dio lugar a que llevándome hacia un rincón me diga al oído y en voz muy bajita: "yo no sé cómo cambiarme la toallita, mi mamá me ayuda siempre". Conteniendo todo lo que esto me generó, expliqué a Tina que ella ya podía hacerlo sola, que era una adolescente, que esto era parte de su intimidad, hablé sobre lo que generaba esa situación en mí. Luego le pedí que trajera una prenda y una toallita del paquete. Juntas la abrimos y le mostré como se utilizaban. Luego de varias pruebas, entró al baño, con la condición de que yo estuviera afuera pero al lado de la puerta, y juntas íbamos repitiendo en voz alta los distintos pasos."
Reconocimiento o instauración de la ley: "Comienzo a acompañar a Beli
luego de un intento de suicidio. Tenía diagnóstico de psicosis. Estaba casada, y tenían dos hijas. Su pareja era muy violento. Había mucho maltrato de todo tipo. Luego de un tiempo de acompañamiento había algo que me llamaba la atención, era la forma en que la descalificación generada por su marido era repetida por ambas niñas en distintos aspectos, por ejemplo, cuando Beli le decía a la más pequeña "no" a algo, ella comenzaba a rascarse los brazos con muchísima fuerza al punto de rasguñarse y a veces lastimarse. Beli tenía importantes dificultades para poner límites, éstos no eran respetados y cuando intentaba colocarlos era absolutamente descalificada. Fue necesario comenzar a trabajar sobre ello dando lugar a que intente ser firme y que fuera ella quien pueda evitar que la niña se pusiera en riego. Trabajando la instauración de la legalidad, el límite, el orden, le decía a la niña "hacele caso a mamá sino te vas a lastimar, te va a doler mucho, tu mamá te lo dice para cuidarte” . Debía ser cuidadosa de evitar ser yo la que coloque el límite,
habilitando el lugar para autorizar a Beli."
Límite: Con algunos pacientes es necesario explicitar con claridad cuáles son
los límites nuestros, de la sociedad en general, que nos convierten en sujeto diferente y separado de otro. "En el caso de M, un paciente con diagnóstico de síndrome de Asperger, presentaba dificultades para reconocer la distancia apropiada para mantener una conversación con alguien, distinguiendo roles y niveles de confianza (maestros, amigos, padres, etc.) por ello se trabajó explicitando los límites de cada persona, pudiendo conversar y reconocer hasta dónde puede llegar ".
Separación: "Con un paciente de 5 años con el cual se trabajaba la tolerancia
de los espacios propios y ajenos fue necesario trabajar, primero, sobre el reconocimiento del propio cuerpo a partir del contacto con otro (el a.t), y en un segundo momento, empezar a trabajar sobre el reconocimiento del otro como diferente a él mismo, separando cuerpos, sujetos. Para tal fin el acompañante realizaba ensayos de presencia y ausencia, con y sin contacto corporal, de distintas duraciones, para así poder detectar la tolerancia del paciente, y la promover la reafirmación yoica del mismo." Dentro del segundo grupo de intervenciones, se encontraban las llamadas Secundarias, debido a que son regidas por el proceso secundario y apuntan a
aspectos más organizados de la personalidad. A continuación se presentan ejemplos de cada una de ellas:
Señalamiento: "Ciro estaba en recreo, él jugaba con un grupo de chicas, yo
estaba parada en la puerta del aula. Entra al salón y me insulta, le pido que se calme. Se va a la esquina opuesta a la que yo estaba parada y sigue insultándome, me quedo callada ignorando su conducta, termina el recreo y se sienta normalmente Yo sentía mucha importancia y enojo. Luego se
acerca, me habla como siempre, pero retomo lo sucedido explicándole como me sentía y responde que me insultó porque sintió "mis" uñas que se le clavaban en el brazo, explicación que acompañaba con el gesto en sus brazos y una expresión de mezcla de dolor y enojo en su cara. Le señalé que no eran las mías, le mostré que las tenía cortas, donde estábamos parados cada uno, que tenía puesta la campera, un buzo y dos remeras (que se veían asomar por debajo del buzo). Se miraba pensativo. Luego, me mira fijamente diciéndome que lo tengo cansado y vuelve a su banco."
Esclarecimiento: Es frecuente que el acompañante a veces funcione como
traductor y catalizador de los vínculos sociales, entre el paciente y su entorno más cercano, evitando así malos entendidos y la posibilidad de mejorar la comunicación. "Pedro, paciente de 50 años, tenía dificultad para entender chistes irónicos, en una de los encuentros del acompañamiento terapéutico, en un bar, el paciente le pide al mozo un café a lo cual le responde: "más rápido que un bombero". Al retirarse el mozo, Pedro siente mucho malestar, no comprende que quiso decir y siente deseos de retirarse pensando que algo podría estar prendiéndose fuego. El acompañante interviene aquí aclarando la situación y tranquilizando a Pedro”.
Información
Confrontación
Existen también otro tipo de clasificación de intervenciones a las cuales que podríamos denominar: intervenciones desde la acción o desde la omisión de una acción. La primera, son aquellas que implican una acción y las segundas, la
necesidad de no generarla. Ambos tipos pueden presentarse tanto con los otros
que nos rodean, como así también con el paciente mismo (directa o indirecta). Ejemplos de este tipo de intervenciones podrían ser los siguientes:
Desde la acción: El acompañante realiza un acto específico que tendrá
sentido en la medida que el paciente pueda registrar el mismo. Es frecuente en los casos que presentan dificultad en el control de impulsos, poniendo palabras de freno y el cuerpo que con alguna acción específica refuerza la palabra, tomar de la mano, abrazar, etc.
Desde la omisión de una acción: "Jugar con Joki era complicado, el ajedrez y
las damas eran los únicos dos juegos posibles. En ellos, mostraba su escasa tolerancia a la frustración, no podía equivocarse, él no podía perder. Nunca acepté jugarlos, justificándome con no entenderlos. Pasado un tiempo, nadie ganaba ni perdía, empatábamos. Joki jugaba, pero solo si yo pensaba a que, decidimos que rotaríamos en esta decisión o lo pensaríamos juntos. Hubo que aprender a esperar, a 'aburrirse'. Mi rol sostenía la incertidumbre de no hacer nada, sin ofrecer la solución que llene el vacío del aburrimiento. Finalmente, se presentó el disfrute por el juego, aparecieron chistes, bromas, risas. Movimiento por no hacer… " Asimismo, otra manera de clasificar las intervenciones es según a quien va dirigida la misma. Se denominarán entonces directas o indirectas. Hablamos de intervención directa cuando va dirigida al paciente, no se utiliza ningún medio para
generarla, no hay intermediarios, el que emite el mensaje es el acompañante y el paciente es el receptor. Un ejemplo podría ser cuando un niño está charlando y el a.t le dice: "copiá lo que está en el pizarrón por que la seño en un rato borra, y cuando pasa eso vos te enojas mucho".
Se denomina intervención indirecta cuando va dirigida a otro significativo para el paciente en alguna circunstancia y que por medio del mismo podremos generar que afecte de alguna manera. "Ciro me insultaba a los gritos, lo cual ponía muy mal a sus compañeros y docentes, generando que también tuviera que contenerlos a ellos. Trabajé mucho con los maestros y los chicos sobre qué hacer, de forma tal que me ayudaran a poder intervenir y contener a Ciro. Comencé a utilizar una técnica interviniendo solamente con el cuerpo, la presencia como límite para sus desbordes: cuando se desorganizaba, me acercaba sin hablar y mirándolo. Pedí a sus compañeros/as y maestras el esfuerzo de intentar continuar con la actividad. Mientras, Ciro me echaba y yo le aseguraba alejarme si se calmaba pero si continuaba, me acercaba más. Esto parecía frenar la situación, ante su calma, yo retrocedía." Por último y retomando aquello que afirmamos en el principio del presente artículo, el a.t interviene en la vida cotidiana, genera un vínculo con su acompañado que se transforma en la herramienta fundamental para pensar y poner en juego todo tipo de intervenciones, por ello estas acciones son pensadas, calculadas y utilizadas en determinado momento, que diferenciándose del sentido común, es lo que transforma una acción simple y cotidiana en una intervención terapéutica.
Lic. Rosario del Corro – Lic. y Prof. M. Fátima Benitez
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