KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI RI DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. Kav. No. 51 Jakarta Kotak Pos 4872 Jak. 12048 Telp. 5255733 Ps. 54 ! "aks. #021$ 528045
PERSYARATAN PERMOHONAN DAN KETENTUAN PENUNJUKAN DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA (Permenaker No.0 !a"#n $%&0' I.
S#ra! Pe Permo"onan erma!era) R*. +0 +000,%&tu %&tu'u 'uk kan kepa kepada da
( %&re %&rekt ktur ur Pen)a n)a*asan san Nor+a or+a Kesel esela a+ata +atan n dan Kese,atan Ker'a- %&t'en &n*asnakerKe+enakertrans /
Surat Per+o,onan d&len)kap& saratsarat sbb ( 01. 01.
Sura Suratt Penun' Penun'uk ukan an dar& dar& P&+p& P&+p&na nan n Perusa Perusa,a ,aan an atau atau kepala kepala
02.
un&t&nstans& e+bua e+buatt Surat Surat Pern Pernata ataan an d& d& atas atas +atera +atera&& /p. /p. 000000-
Kop. Perusa,aan nstans&
No. ;a+p. Per&,al.
( ( ( Permo"onan #n!#k men/a3) Dok!er Pemer)ka Kee"a!an Tena2a Ker/a
J=K=/T=
( tT l l ,&
Kop. Perusa,aan nstans& SURAT PENUNJUKAN DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA
(
Te+patT)l.la,&r
(
Jen&s Kela+&n
(
=la+at ru+a,
(
=la+at praktek
(
Peker'aan seba)a& %okter pada
(
S T/
( No
Kop. Perusa,aan nstans& SURAT 5 PERNYATAAN
(
Te+patT)l.la,&r
(
Jen&s Kela+&n
(
=la+at ru+a,
(
=la+at praktek
(
S.T./
(
S..P
(
Peker'aan seba)a& %okter pada
(
