El perfil biofísico fetal es un método ,ecográfico ,ecográfico basado en un sistema de puntuación, utilizado en medicina para determinar el bienestar de un feto durante unembarazo unembarazo de alto riesgo.1 Por lo general se indica cuando el test de reactividad fetalarroja fetalarroja resultados no reactivos, aunque un obstetra puede solicitar la valoración por otras causas. El perfil biofísico es una combinación de marcadores agudos y crónicos. La reactividad cardíaca fetal, los movimientos corporales fetales, los movimientos respiratorios y el tono fetal se describen como marcadores agudos, mientras que el volumen de líquido amniótico, amniótico, junto con las características de la placenta se han considerado como marcadores crónicos. crónicos.2 El objetivo del perfil biofísico fetal es de identificar oportunamente aquellos fetos con hipoxia y acidosis, con el fin de tomar la conducta perinatal más adecuada, evitando la muerte intrauterina y la morbilidad perinatal. perinatal.3 Contenido
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1 Crit Criterio erioss
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2 Int Interpr erpretac etacii ón
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3 Véase también
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4 Refe Referenc rencia ia s
[editar ]Criterios El perfil biofísico consta de los siguientes cinco parámetros de estudio: estudio :4 El índice de líquido amniótico El movimiento fetal El tono muscular y postura del feto Los movimientos respiratorios fetales, otro indicador de bienestar fetal. En realidad, el feto no respira, en el sentido de que no intercambia aire, pero la pared del tórax es expansible y se mueve de la misma manera que si estuviera respirando Determinación de la actividad o reactividad cardíaca fetal, también conocida como una prueba de reactividad fetal, en el que la aceleración de la frecuencia cardíaca fetal se comparan, en el tiempo, con los movimientos fetales a ver si correlacionan
El perfil biofísico fetal no se realiza antes de la segunda mitad del embarazo debido a que los movimientos fetales aún no están presentes antes de esa fecha gestacional. [editar ]Interpretación Cada parámetro puede tener una puntuación máxima de 0, 1 o 2. 2.5 Una puntuación perfecta sacaría 10 de los 10 puntos posibles y se interpreta como un correcto estado de bienestar fetal. fetal.6 Una puntuación de 6 o más probablemente amerite ser observado más de cerca por un especialista por estar en franco riesgo de hipoxia hipoxia.. Una puntuación menor de 5 puede indicar una
hipoxia inminente y la seria posibilidad de tener que inducir el parto de inmediato.4 Si se suman 8 puntos o más, es probablemente un embarazo estable, sugiriendo que a medida que se comprometen las variables biofísicas, empeora de manera progressiva las condiciones de vitalidad fetal intra-útero.7 RESUMEN Antecedentes
El perfil biofísico (PBF) incluye la monitorización ecográfica de los movimientos fetales, el tono fetal y la respiración fetal, así como la evaluación ecográfica del volumen de líquido con o sin evaluación de la frecuencia cardíaca fetal. El PBF se realiza con el objetivo de identificar a los neonatos que pueden presentar riesgo de tener un resultado deficiente del embarazo y poder realizar evaluaciones adicionales del bienestar, inducir el trabajo de parto o realizar una cesárea para facilitar el nacimiento. Objetivos
Evaluar los efectos del PBF comparado con la monitorización convencional (CTG sólo o PBFM) sobre el resultado del embarazo en los embarazos de alto riesgo. Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (octubre 2007), CENTRAL (The Cochrane Library 2006, número 4), MEDLINE (1966 hasta noviembre 2006), EMBASE (1974 hasta noviembre 2006) y en CINAHL (1980 hasta noviembre 2006). Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que incluyen una comparación del PBF fetal con otras formas de evaluación fetal antes del parto en mujeres con embarazos de alto riesgo. Recopilación y análisis de datos
Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad, la elegibilidad y extrajeron los datos. Resultados principales
Se incluyeron cinco ensayos con 2 974 mujeres. La mayoría de los ensayos no fueron de alta calidad. Aunque la incidencia general de resultados adversos fue baja, las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios no apoyan el uso del PBF como prueba del bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las muertes perinatales (riesgo relativo [RR] 1,33; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,60 a 2,98) o en la puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos (RR 1,27; IC del 95%: 0,85 a 1,92). Los datos combinados de los dos ensayos de alta calidad indican un riesgo mayor de cesárea en el grupo PBF (RR 1,60, IC del 95%: 1,05 a 2,44; n = 280; prueba de interacción p = 0,03). Sin embargo, el número de mujeres participantes fue relativamente pequeño (n = 280). Por lo tanto, se necesitan pruebas adicionales definitivas con respecto a la eficacia de esta prueba en los embarazos de alto riesgo. Además, se necesita una evaluación adicional de la repercusión del PBF sobre otras intervenciones, la duración de hospitalización, la morbilidad neonatal a corto y largo plazo, y la satisfacción paterna. Conclusiones de los autores
Actualmente no hay pruebas suficientes de los ensayos aleatorios para apoyar el uso del PBF como prueba de bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo. Esta revisión debería citarse como: Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D Perfil biofísico para la evaluación fetal en embarazos de alto riesgo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
No hay pruebas suficientes para apoyar el uso del perfil biofísico (PBF) para la evaluación del bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo A menudo la monitorización del bienestar del niño intraútero se realiza mediante una máquina de cardiotocografía (CTG). Una CTG evalúa el patrón de los latidos del niño junto con el tamaño de las contracciones de la madre. Sin embargo, ésta no es una prueba muy exacta por sí misma. Por lo tanto, también se ha indicado que la monitorización de los movimientos del niño es un agregado útil para predecir los niños que presentan dificultades. Lo anterior se debe a que una reducción de los movimientos fetales precede en ocasiones a la muerte del niño. Se considera que si el suministro de oxígeno al niño a través de la placenta es insuficiente, el recién nacido responde mediante la disminución de los movimientos. Como los patrones de los movimientos fetales pueden variar considerablemente, las actividades fetales múltiples pudieran ser una variable predictiva mejor de un resultado deficiente. Por lo tanto, se introdujeron el perfil biofísico (PBF) y el perfil biofísico modificado (PBFM). El PBF utiliza la ecografía para evaluar 1) los movimientos fetales, 2) el tono, 3) la respiración y 4) el volumen de líquido amniótico que rodea al niño. Además, el latido del recién nacido se monitoriza durante un período de 20 minutos mediante una máquina de CTG. Lo anterior produce un registro de la frecuencia cardíaca del niño, las contracciones de la madre y de cuando el niño se mueve. A veces se utiliza primero el PBF modificado (PBFM), que incluye el registro de la CTG y el volumen de líquido amniótico solamente. Si los mismos indican una posible anomalía, entonces se utiliza el PBF completo. Esta revisión de ensayos comparó el PBF (o el PBFM) con la monitorización convencional (CTG sólo) en cuanto al resultado en los embarazos de alto riesgo. Se encontraron cinco ensayos que incluyeron 2 974 mujeres con embarazos de alto riesgo de resultado fetal deficiente. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al número de niños que murieron, ni en el número de neonatos con puntuaciones de Apgar bajas. Sin embargo, aunque el número de mujeres incluidas fue pequeño, el PBF se asoció con un aumento significativo de la inducción y la cesárea. No obstante, los datos no son suficientes para establecer una conclusión acerca del beneficio o no del PBF como prueba del bienestar fetal.
ANTECEDENTES
Los movimientos fetales son uno de los primeros signos de vida del feto y se consideran una manifestación del bienestar del mismo ( Marsal 1983; Rayburn 1990). Con frecuencia las embarazadas detectan la actividad fetal entre las 18 y las 20 semanas de gestación, y a menudo se ha informado que las percepciones maternas de reducción o cese de los movimientos fetales son un motivo de inquietud. La observación de que la reducción de la actividad fetal
precedió a la muerte fetal (Sadovsky 1973) estimuló las investigaciones sobre el valor de la monitorización de los movimientos fetales como un mecanismo para predecir el bienestar fetal (Grant 1989; Rayburn 1982). Se ha indicado que en presencia de un suministro de oxígeno persistentemente (crónico) inadecuado (hipoxia), el feto intenta reducir el nivel de consumo de oxígeno ( ACOG 2000; Baskett 1989) mediante la reducción de la actividad fetal. Por lo tanto, el recuento materno de los movimientos fetales se ha propuesto como una estrategia útil para monitorizar el estado fetal, con el objetivo de reducir la tasa de muertes intrauterinas por hipoxia (Moore 1989). Aunque varios estudios han demostrado que la disminución o el cese de la actividad fetal puede dar lugar a resultados deficientes del embarazo ( Leader 1981; Moore 1989; Valentin 1986), otros han informado lo contrario (Harrington 1998), y han argumentado que la reducción de los movimientos fetales puede indicar que el bienestar fetal ya está comprometido (Valentin 1987). A falta de las pruebas definitivas de que el recuento de los movimientos fetales reduce la tasa de mortalidad fetal antes del parto, se han introducido métodos alternativos de evaluación fetal como el perfil biofísico (PBF) y la cardiotocografía (CTG). Métodos de evaluación prenatal de la salud fetal
Se han realizado muchos esfuerzos para desarrollar formas no invasivas de evaluación prenatal del bienestar fetal. Como los períodos de sueño fetales pueden dar lugar a patrones de CTG falsamente no reactivos, se han utilizado la estimulación con vibración y sonido (East 2005) y la manipulación fetal (Tan 2001) conjuntamente con la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (Pattison 1999). Tales estímulos intentan provocar el movimiento fetal y una aceleración concurrente de la frecuencia cardíaca del feto, lo que es un indicador del bienestar fetal. El concepto de evaluación simultánea de las múltiples actividades fetales mediante la ecografía de tiempo real dio lugar a la introducción del PBF a comienzos de los años 80. El PBF es una forma de evaluación fetal que combina la medición de cinco variables biofísicas como una media para evaluar el bienestar fetal general. El PBF, como otros métodos de evaluación fetal antes del parto, se comienza habitualmente a una edad gestacional en la que se consideran factibles la supervivencia extrauterina del feto o una intervención activa para tratar el compromiso fetal (desde las 24 semanas). La intervención: PBF
El PBF combina la evaluación de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal (CTG) con cuatro características biofísicas, a saber (i) los movimientos fetales, (ii) el tono fetal, (iii) la respiración fetal y (iv) la estimación del volumen de líquido amniótico. Estas últimas cuatro variables se observan mediante la ecografía en tiempo real. La frecuencia cardíaca fetal se registra habitualmente durante un período de 20 minutos, lo que se logra al utilizar un transductor de ecografía Doppler para monitorizar el corazón fetal a través del abdomen de la madre. Las contracciones uterinas se monitorizan simultáneamente mediante un transductor de presión sobre el abdomen de la madre. Ambos transductores están vinculados a un monitor, lo que da lugar a un trazado en papel conocido como CTG. En el PBF original propuesto por Manning 1980, se le otorgan 2 puntos a cada uno de los siguientes parámetros cuando están presentes y 0 cuando están ausentes (no hay puntuaciones intermedias de 1): (i) movimientos corporales gruesos: dos o más
movimientos discretos del cuerpo o los miembros en 30 minutos; (ii) tono fetal: uno o más episodios de extensión activa con retorno a flexión del/los miembro/s fetal/es o el tronco (la apertura y cierre de l as manos se consideran tono normal); (iii) movimiento respiratorio fetal: al menos un episodio de respiración fetal que dure más de 20 segundos en 30 minutos; (iv) volumen de líquido amniótico: medición de una o más bolsas de líquido amniótico de más de 2 cm en el eje vertical. Estas bolsas deben estar libres de cordón umbilical o partes pequeñas fetales (se registra la medición de la bolsa única más profunda [SDP, por sus siglas en inglés, single deepest pool] para calcular la puntuación general del PBF y (v) la reactividad de la frecuencia cardíaca fetal, es decir, dos o más episodios de aceleración de la frecuencia cardíaca fetal de más de 15 latidos por minuto y de más de 15 segundos de duración en 20 minutos. Se le da una ponderación similar a cada uno de los cinco parámetros. Es posible alcanzar una puntuación máxima de 10 y la prueba está completa una vez que se han observado todas las variables. Para que la prueba se considere anormal y se otorgue una puntuación de 0 por ausencia de movimientos fetales, tono fetal o movimientos respiratorios fetales, debe haber transcurrido un período de no menos de 30 minutos. Cuando las cuatro variables ecográficas son normales, el CTG se puede excluir ya que el mismo agrega muy poco a la exactitud predictiva del PBF, pues una puntuación del PBF de 8/8 es tranquilizante (Manning 1995). Sin embargo, si una o más de las cuatro variables ecográficas son anormales se debe realizar el CTG prenatal. Los datos observacionales han mostrado que a una puntuación de corte < ó = 4, la sensibilidad del sistema de calificación (es decir, la capacidad de la prueba para identificar correctamente los recién nacidos que están realmente no comprometidos) fue del 12,5% y la especificidad fue del 99,23%. Con una puntuación < ó = 8, la sensibilidad y la especificidad fueron del 70,83% y el 91,53%. Cuando se comparó cada variable de evaluación individual, el valor predictivo positivo para un resultado perinatal anormal mejoró cuando se combinaron todas las variables (Begum 1996) . El PBF modificado (CTG y evaluación ecográfica del líquido amniótico)
El PBF consume tiempo, por lo que varios grupos (Clark 1989; Nageotte 1994) le han hecho modificaciones menores al que se concibió originalmente, incluidas variaciones en el método de estimación del líquido amniótico. Una versión acortada del PBF, conocido como perfil biofísico modificado (PBFM), consta de: (i) registro de un CTG prenatal (con o sin estimulación vibroacústica) combinado con (ii) medición del líquido amniótico por ecografía. El PBFM se emplea como una prueba de detección de primera línea ( Archibong 1999) y debe estar seguido de un PBF completo como prueba de respaldo cuando está indicado. El líquido amniótico puede ser evaluado mediante dos técnicas: (i) medición del SDP o (ii) medición del índice de líquido amniótico (ILA). La evaluación del ILA se realiza según la técnica descrita por Phelan 1987, mediante la cual el útero embarazado se divide en cuatro cuadrantes y se obtiene la bolsa de líquido amniótico más profunda en cada cuadrante. El ILA es la suma de estas cuatro mediciones. Monitorización convencional: habitualmente sólo CTG
La CTG prenatal evalúa el patrón de la frecuencia cardíaca fetal en respuesta al movimiento fetal. Anteriormente, la prueba sin estrés al término se utilizaba como sinónimo de la monitorización prenatal con CTG para señalar la ausencia
de actividad uterina o contracciones. Sin embargo, cuando se utiliza aislada de otros métodos de evaluación del bienestar fetal, la CTG prenatal se asocia con muchos resultados falsos negativos y muchos resultados falsos positivos (Evertson 1979; Schifrin 1979). Por lo tanto, se ha indicado que la combinación de múltiples variables biofísicas reduciría los resultados falsos negativos y los frecuentes resultados falsos positivos asociados con la medición de una variable solamente (Manning 1980; Vintzileos 1983). Base fisiológica de los parámetros ecográficos del PBF
La base fisiológica y patológica del PBF es la asociación observada entre la hipoxia (bajos niveles de oxígeno) y las alteraciones de las medidas del rendimiento de sistema nervioso central como los patrones de la frecuencia cardíaca fetal, el movimiento fetal y el tono fetal, que se han observado en fetos humanos y animales (Manning 1980; Natale 1979). La hipoxemia (reducción de los niveles de oxígeno sanguíneo) da lugar a la redistribución del flujo sanguíneo regional, lo que provoca una reducción de la sangre fetal en el riñón y oliguria fetal (reducción de la producción de orina) y, por lo tanto, menos líquido amniótico. Sin embargo, se conoce que factores diferentes a la hipoxemia pueden afectar los parámetros del PBF. Éstos incluyen la edad gestacional (Baskett 1988), la administración de esteroides (Deren 2001), sulfato de magnesio (Carlan 1991; Peaceman 1989) y la presión excesiva del transductor sobre el abdomen materno (Flack 1994). Como resultado, han surgido dudas con respecto a las limitaciones de las pruebas individuales, es decir la CTG o el PBF sólo para la evaluación del bienestar fetal. Por lo tanto, también se han propuesto otras pruebas como la velocimetría Doppler (Neilson 1996), además de o en lugar del PBF. Aunque los estudios observacionales han indicado que el PBF otorga beneficios relacionados con una reducción de la tasa de mortalidad fetal en los fetos a los que se les realiza la prueba (Platt 1985), debido a los considerables costes financieros y recursos humanos involucrados en la realización del PBF y la posibilidad de daño al aumentar el riesgo de intervenciones obstétricas (inducción del trabajo de parto, cesárea) que pueden dar lugar de forma concebible a prematurez y complicaciones maternas, es importante examinar si el PBF otorga beneficios o daños para la mujer individual con un embarazo de alto riesgo. Indicación de otros métodos adicionales de evaluación de la salud fetal
Aunque la mayoría de los embarazos evolucionan sin complicación y culminan en el nacimiento de un recién nacido sano de una madre sana, algunos embarazos son más complejos. El embarazo de alto riesgo es aquel en el que una característica particular hace que la madre, el feto en desarrollo o ambos presenten un riesgo de complicaciones mayor que el normal. Éstas pueden ocurrir en el período prenatal, en el trabajo de parto o en el período postnatal. Los factores se pueden dividir en causas maternas y fetales, como la hipertensión en la madre o la restricción del crecimiento en el feto. Por ejemplo, en todo el mundo la restricción del crecimiento secundaria a insuficiencia placentaria es una causa importante de mortalidad (mortinato o muerte neonatal) y morbilidad (complicaciones de prematurez) perinatales. Los embarazos de alto riesgo necesitan monitorización adicional. Sin embargo el resultado varía según la afección particular y su gravedad.
OBJETIVOS
El objetivo de esta revisión es evaluar los efectos del PBF comparado con la monitorización convencional (CTG sólo o PBFM) sobre el resultado en los embarazos de alto riesgo.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Todos los estudios aleatorios y cuasialeatorios que compararan el perfil biofísico fetal (sistema de calificación derivado de la evaluación de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal [cardiotocografía (CTG)] con cuatro características biofísicas, a saber, (i) movimientos fetales, (ii) tono fetal, (iii) respiración fetal y (iv) estimación del volumen de líquido amniótico) con la monitorización convencional (generalmente CTG) o el PBFM como en el ensayo Alfirevic 1995. Como era posible que muchos de los ensayos más antiguos no hubieran utilizado una asignación estrictamente al azar, se planificó incluir ensayos que utilizaron un método cuasialeatorio de asignación al tratamiento, como la alternancia según el número del hospital o según la fecha de nacimiento de la mujer. Tipos de participantes
Mujeres embarazadas con embarazos únicos de alto riesgo, con más de 24 semanas completas de gestación que no estén en trabajo de parto, así como sus fetos / neonatos. Los embarazos de alto riesgo incluyeron la presencia de uno o más de los siguientes factores de riesgo: hipertensión, restricción del crecimiento intrauterino, embarazo postérmino (es decir, m ás de 42 semanas completas de gestación), infección intrauterina, rotura prematura de las membranas, diabetes, mortinato / muerte intrauterina previos, antecedentes de disminución de los movimientos fetales, hemorragia antes del parto, trabajo de parto prematuro, enfermedad Rhesus y anemia durante el embarazo. Tipos de intervención
Perfil biofísico versus monitorización convencional (generalmente CTG o PBFM). Para el objetivo de esta revisión se utilizan las siguientes definiciones operacionales. El perfil biofísico incluye la monitorización ecográfica de los movimientos fetales, el tono, la respiración, la evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico y una CTG prenatal. La CTG prenatal se define como un registro impreso de la frecuencia cardíaca fetal y la actividad uterina realizado en la mujer durante el embarazo. El PBFM es cualquier modificación en los componentes de calificación, la duración del examen o las definiciones de normalidad / anomalía o ambas.
El grupo control de interés incluye: monitorización convencional. Tipos de medidas de resultado Medidas de resultado de interés para el neonato
(1) Mortalidad perinatal en neonatos normalmente formados. (2) Morbilidad neonatal grave. Corto plazo / estado al nacer
(3) Acidemia, indicada según el pH de la sangre arterial del cordón umbilical o la sangre neonatal a la hora del nacimiento (o ambos), con un pH menor de 7 o un déficit de base mayor de 12 mmol/l, o ambos. (4) Puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos. (5) Encefalopatía isquémica hipóxica (EIH). La anterior es una causa identificada de daño cerebral en los neonatos y se refiere a la disminución de la cantidad de oxígeno en la sangre, y a la reducción en la cantidad de sangre que llega al cerebro. Los neonatos con EIH pueden mostrar pruebas de compromiso intraútero, puntuaciones de Apgar bajas prolongadas con síntomas neurológicos como coma, hipotonía / o convulsiones, síntomas respiratorios como respiración periódica o apnea, o desarrollar lesiones hemorrágicas después del nacimiento. (6) Pruebas de compromiso multiórgano en las 24 primeras horas después del nacimiento: por ejemplo, insuficiencia renal, lesión hepática, daño cardíaco, complicaciones respiratorias o alteraciones hematológicas. Largo plazo
(7) Deficiencia cognitiva: disminución del cociente de desarrollo (70 o menos). (8) Discapacidad que incluye parálisis cerebral no ambulante a los 12 meses de vida o después, o deficiencia sensorial (visual / auditiva), o ambas. Otros
(9) Incidencia de ingreso en la atención especial neonatal o en la unidad de cuidados intensivos, o ambas. (10) Síndrome de dificultad respiratoria. (11) Taquipnea transitoria del neonato. (12) Sepsis. (13) Prematurez. (14) Estancia hospitalaria en la atención especial neonatal o en la unidad de cuidados intensivos, o en ambas. (15) Bajo peso al nacer inferior al 10mo percentilo. Medidas de resultado de interés para la madre
(1) Inducción del trabajo de parto. (2) Inducción del trabajo de parto por evaluación fetal anormal (detección de un trazado de CTG o una puntuación de perfil biofísico anormal). (3) Cesárea (4) Cesárea por evaluación fetal anormal. (5) Cesárea por acidosis fetal intraparto definida por el pH de la muestra de sangre fetal (MSF) menor de 7,2 o por el patrón de l a frecuencia cardíaca fetal anormal cuando no se tomó una MSF. (6) Incidencia de ingresos prenatales.
(7) Incidencia de muestreo de sangre fetal. (8) Duración de la estancia hospitalaria posnatal. Lo más importante en el manejo de la preeclampsia es un adecuado control prenatal, el mismo que deberá permitir tanto la identificación de mujeres de riesgo de desarrollar la enfermedad como la detección temprana del problema, a través del reconocimiento de signos y síntomas clínicos y la progresión a estadios severos. El principal objetivo del manejo de la preeclampsia debser siempre la seguridad de la madre. La decisión entre culminar la gestación y el manejo expectante dependerá de la edad gestacional fetal, condición fetal, la condición materna, presencia o no de trabajo de parto y estado de las membranas PREECLAMPSIA LEVE Es definida como presión arterial < 160/110 mmHg y proteinuria < 5 mg/dl, en ausencia de compromiso multiorgánico, como edema pulmonar, convulsiones, oliguria, trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas asociadas con dolor epigástrico persistente o dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, o síntomas severos o persistentes de la enfermedad (dolor de cabeza, visión borrosa, ceguera) (Sibai, 2003, Brown, 2000) Una vez definida y clasificada la condición, se procederá a determinar la edad gestacional ( EG) fetal. Si ésta se encuentra a término (EG > 37
semanas), no sería prudente continuar con el embarazo, exponiendo a esa madre y su producto a riesgos innecesarios, por lo que recomendamos la culminación del embarazo mediante Inducción del parto, si existen condiciones obstétricas adecuadas (presentación cefálica, placenta normoinserta, pelvis ginecoide). Si el embarazo es pretérmino (< 37 semanas), habría que valorar previamente si la paciente se encuentra en trabajo de parto o no y el estado de las membranas. Si no hay trabajo de parto y las membranas se encuentran íntegras, se recomienda reposo. Existe evidencia grado A que algún tipo de reposo en cama estaría asociado con la reducción del riesgo de hipertensión severa y parto pretérmino (Crowther, Sin embargo, los resultados necesitan ser respaldados por ensayos clínicos con mayor cantidad de pacientes, según la Biblioteca Cochrane (Meher, 2006). También existe evidencia grado A que el uso de antihipertensivos como la metildopa disminuye el número de episodios hipertensivos (Magee, 1999), aunque para los revisores de la Biblioteca Cochrane no está claro aún si la terapia antihipertensiva en estos casos sea realmente valiosa (Abalos, 2006). Si hay trabajo de parto pretérmino, se recomienda hospitalizar a la paciente con una vía endovenosa permeable, con infusión de suero fisiológico. Solo se usará tocolíticos entre las 27 y 34 semanas, por máximo 72 horas, para permitir el efecto de los administración de corticoides sobre la maduración pulmonar. Se indicará pruebas de evaluación del bienestar fetal y se solicitará exámenes auxiliares para monitorizar daños a órganos blanco maternos (pruebas de función renal, hepática y perfil de coagulación).
Si hay rotura prematura de membranas pretérmino, se agrega antibióticos y manejo según protocolo de RPM. PREECLAMPSIA SEVERA Si la PA es > 160 mmHg de sistólica o > 110 mmHg de diastólica o existen signos y síntomas premonitorios o compromiso del bienestar fetal (RCIU), se recomienda hospitalizar a la paciente en un centro hospitalario nivel 3. Debido a las altas tasas de morbilidad materna y perinatal se recomienda la culminación del embarazo si la enfermedad se desarrolla a partir de las 34 semanas de gestación. (Sibai 2005). El manejo de emergencia incluye: 1. Hidratación endovenosa, evitando la sobrecarga. Limitar la velocidad de infusión a 80 mL/h (aproximadamente 1 mL/kg/h). Debido al alto riesgo de cesárea se debe limitar la ingesta de líquidos por vía oral. 2. Indique sonda Foley permanente para un control estricto del balance hídrico a través de la correcta cuantificación del gasto urinario. 3. Administración de metildopa por vía oral. En nuestro medio no contamos con hidralazina EV. 4. Administración de nifedipino (droga de acción rápida vía oral) para disminuir los valores de presión arterial a niveles que sean seguros tanto para la madre como para el feto. No son recomendables disminuciones bruscas. 5. Administración profiláctica de sulfato de magnesio, por vía EV, para prevenir convulsiones (Duley, 2006) 6. Corticoides, para maduración pulmonar fetal si la edad gestacional
está entre 27 y 34 semanas. 7. Evaluación del bienestar fetal (cardiotocografía, Doppler). 8. Evaluación del bienestar materno (función renal, hepática, perfil de coagulación, fondo de ojo). 9. La frecuencia de estas evaluaciones dependerá de la edad gestacional, severidad de la condición materna y la presencia o ausencia de RCIU. Son indicaciones para la culminación del embarazo. 1. Eclampsia. 2. Preeclampsia severa antes de las 24-26 semanas que no responde al manejo expectante (evidencia grado C). 3. Insuficiencia renal. 4. Síndrome Hellp. 5. Hipertensión incontrolable. 6. Hipertensión severa a partir de las 34 semanas. 7. Restricción del crecimiento intrauterino. 8. Trombocitopenia asociada. El único tratamiento que cura la preeclampsia es la expulsión de la placenta (alumbramiento). Sin embargo el riesgo de hipertensión o preeclampsia no se resuelve inmediatamente después del parto, de modo tal que esta entidad puede presentarse por primera vez durante el puerperio. Por esta razón, las
mujeres con hipertensión o preeclampsia (o ambas) deben ser objeto de control estricto de la presión arterial, síntomas maternos, ingesta de líquidos y diuresis. No está claro si se debe administrar antihipertensivos en forma rutinaria después del parto a las mujeres con hipertensión anteparto, como tampoco cuál es la droga de elección (Duley 2006).
Los accidentes en vehículo de motor explican 6067% de todas las lesiones importantes. Las caídas y el abuso físico implican (10-31%). El desprendimiento placentario ocurre cuando fuerzas provocan una separación de la placenta rígida del útero elástico. 30-50% de pacientes con lesiones traumáticas importantes 5% de pacientes con lesiones de menor importancia Las heridas penetrantes dañan el feto en un 70% Las heridas penetrantes dañan vísceras maternas en un 19%. Pregnancy, Trauma La causa más común de muerte fetal es el shock materno, que se asocia a un índice de mortalidad fetal de 80% Esto explica porqué los esfuerzos de determinar bienestar fetal son secundarios a la reanimación de la madre El desprendimiento placentario es la segunda causa más común de muerte fetal, con tasas fetales de mortalidad de 30-68% Existe una mayor tolerancia a las pérdidas hemáticas, ya que puede soportar una disminución
de hasta el 35% de su volemia sin presentar taquicardia ni hipotensión. Debido a que se efectúa una rápida contracción de la circulación placentaria ante el descenso del volumen circulante, restándole circulación a la unidad feto-placentaria y obteniendo de ella volumen hemático, entrando el feto en condiciones de shock Toda embarazada traumatizada debe recibir aporte intravenoso de soluciones precozmente aunque sus signos vitales se hallen dentro de valores normales, encubriendo una situación de hipovolemia real y compromiso de la hemodinamia fetal Como en cualquier trauma, el ABC de la reanimación debe ser iniciado en la paciente embarazada. La madre debe recibir siempre oxígeno suplementario. Los latidos fetales pueden ser auscultados como parte de la evaluación fetal inicial y tranquilizar a la madreEsto se hace para prevenir el síndrome de hipotensión supina, que ocurre cuando el útero grávido comprime la vena cava inferior. Tal compresión puede disminuir débito cardiaco de hasta 30%, que puede causar hipotensión significativa. Los pacientes que tienen trauma de menor importancia y que tienen < de 20 semanas de gestación, no requieren intervención o supervisión específica.
Todas las mujeres embarazadas con gestación > de 20 semanas que tienen trauma abdominal directo o indirecto deben ser monitorizados por lo menos 4 horas La lesión fetal directa por traumatismo es poco habitual: heridas por arma de fuego penetrantes abdominales La lesión placentaria traumática más frecuente (desprendimiento placentario) por impacto sobre la cara anterior del abdomen (volante de automóvil o elementos de asientos en autobús). También los cinturones de seguridad sobre el útero gestante, produciendo lesiones por compresión y posible ruptura. Recordar la labilidad hemodinámica de la embarazada. Buen acceso venoso periférico y comenzar precozmente la infusión de solución de Ringer Lactato o solución fisiológica, para realizar una expansión rápida del intravascular que mejorará las condiciones de perfusión uterina.