PENDAHULUAN
Pulpa adalah organ formatif dan membangun dentin primer selama perkembangan gigi, dentin sekunder setelah erupsi, dan dentin reparative sebagai respon terhadap stimulasi selama odontoblas tetap utuh. Pulpa bereaksi terhadap stimuli panas dan dingin yang hanya dirasakan sebagai rasa sakit. Pulpa sebuah gigi, biasanya tahan terhadap panas dengan temperatur antara 60˚F (16˚C) dan 130˚F (55˚C) yang dikenakan langsung pada permukaannya yang utuh, begitu pula terhadap panas makanan dan minuman yang temperaturnya berkisar diatas dan di bawah temperatur tersebut. Preparasi kavitas juga menghasilkan perubahan temperature, dengan kenaikan temperatur 20˚C pada waktu preparasi kavitas kering 1mm dari pulpa dan kenaikan 30˚C 0,5mm dari pulpa. Suatu model teoretik menunjukkan bahwa reaksi sensori terhadap stimulasi termal dicatat sebelum teradi perubahan temperature pada pertemuan pulpa-dentin, dimana berlokasi di ujung saraf. Sensasi rasa sakit, suatu tanda peringatan bahwa pulpa dalam bahaya, adalah suatu reaksi protektif, seperti di tempat lain di badan. Pulpa dilukiskan baik sebagai suatu organ yang sangat tahan maupun sebagai suatu organ dengan ketahanan kecil atau sedikit kemampuan untuk sembuh kembali. Ketahanannya tergatung pada aktivitas seluler, suplai nutrisi, umur, serta metabolic dan parameter fisiologik lain. Variabilitas ini membawa pada ungkapan bahwa: “Beberapa pulpa akan mati bila anda melihat padanya, sedang pulpa lain tidak akan mati meskipun di bunuh dengan suatu kapak”. Kemampuan pulpa yang rendah untuk menjadi kuat kembali mungkin disebabkan aktivitas plasminogen yang tinggi, yang dengan cepat merusak fibrin setelah injuri. Pada keseluruhannya, ketahanan pulpa terhadap injuri sedikit, tetapi bukti ketahanan vitalitas yang luar biasa setelah injuri telah dilaporkan.
Penyakit pulpa terbagi menjadi : 1. Pulpitis Reversibel 1.1. Iritatio pulpa 1.2. Hiperemia pulpa
1
2. Pulpitis Ireversibel 2.1. Akut 2.2. Kronis 1) Asimptomatik 2) Pulpitis hiperplastik kronis (pulpa polip) 3) Resorbsi internal
3. Degenerasi Pulpa
4. Nekrosis Pulpa
2
PENYAKIT PULPA DAN PERAWATANNYA
1. PULPITIS REVERSIBEL a. Definisi Pulpitis reversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang disebabkan oleh stimuli noksius, tetapi pulpa mampu kembali pada keadaan tidak terinflamasi setelah stimuli ditiadakan. Rasa sakit yang berlangsung sebentar dapat dihasilkan oleh stimuli termal pada pulpa yang mengalami inflamasi reversibel, tetapi rasa sakit hilang segera setelah stimuli dihilangkan. b. Histopatologi Pulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan sampai sedang terbatas pada daerahh dimana tubuli dentin terlibat, seperti misalnya karies dentin. Secara mikroskopis, terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah, ekstravasasi cairan edema, dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol, dapat juga dilihat juga sel inflamasi akut. c. Sebab-sebab Pulpitis reversibel dapat disebabkan oleh apa saja yang mampu melukai pulpa. Tegasnya, penyebabnya dapat salah satu yang tertulis berikut: trauma, misalnya suatu pukulan atau hubungan oklusal yang terganggu; syok termal, seperti yang ditimbulkan pada waktu melakukan preparasi kavitas dengan bur tumpul, atau membiarkan bur terlalu lama berkontak dengan gigi, atau karena panas yang berlebihan pada waktu memoles tumpatan; dehidrasi kavitas dengan alcohol atau kloroform yang berlebihan, atau rangsangan pada leher gigi yang dentinnya terbuka; penempatan tumpatan amalgam yang baru berkontak, atau
3
beroklusi dengan suatu restorasi emas; stimulus kimiawi, misalnya dari bahan makanan manis atau asam atau dari iritasi tumpatan silikat atau akrilik swapolimerisasi; atau bakteri, misalnya dari karies. Setelah insersi suatu restorasi, pasien sering mengeluh tentang sensittivitas ringan terhadap perubahan temperatur, terutama dingin. Sensitivitas semacam itu dapat berlangsung 2 sampai 3 hari atau seminggu bahkan lebih lama, tetapi berangsurr-angsur akan hilang. Sensitivitas ini adalah gejala pulpitis reversibel. d. Gejala-gejala Pulpitis reversibel simptomatik ditandai ditandai oleh rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh makanan dan minuman dingin daripada panas dan oleh udara dingin . tidak timbul dengan secara spontan dan tidak berlanjut tidak berlanjut bila penyebabnya ditiadakan. Perbedaan klinis antara pulitis reversible dan irreversible adalah kuantitatif; rasa sakit pulpitis irreversible lebih parah dan berlangsung lebih lama. Pada pulpitis reversible, penyebab rasa sakit umumnya peka terhadap suatu stimulus, seperti air dingin atau aliran udara, sedangkan pada pulpitis irreversible, rasa sakit dapat datang tanpa stimulus yang nayata. Pulpitis reversible asimptomatik dapat disebabkan karena karies yang baru mulai dan menjadi normal kembali setelah karies dihilangkan dan menjadi normal kembali setelah karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik. e. Diagnosis Diagnosis berdasarkan suatu studi mengenai gejala pasien dan berdasarka tes klinis. Rasa sakitnya tajam, berlangsung beberapa detik, dan umumnya berhenti bila stimulus dihilangkan. Dingin, manis, atau asam biasanya menyebabkan rasa sakit. Rasa sakit dapat menjadi kronis. Meskipun masing-masing paroksisme (serangan hebat) mungkin berlangsung sebentar, parksisme dapat berlanjut berminggu-minggu atau bahkan berbulan0bulan. Pulpa dapat sembuh sama sekali, atau rasa sakit dapat tiap kali dapat belangsung lebih lama dan interval keringanan dapat menjadi lebih pende, sampai akhirnya pulpa mati.
4
Karena pulpa sensitif terhadap perubahan temperature, terutama dingin, aplikasi dingin merupakan suatu cara yang bagus untuk menemukan dan mendiagnosis gigi yang terlibat. Sebuah gigi dengan pulpitis reversible secara normal bereaksi terhadap perkusi, palpasi, dan mobilitas, dan pada pemeriiksaan radiografi jaringan periapikal adalah normal. f. Anamnesa
Biasanya nyeri bila minum panas, dingin, asam dan asin
Nyeri tajam singkat tidak spontan, tidak terus menerus
Rasa nyeri lama hilangnya setelah rangsangan dihilangkan
g. Pemeriksaan objektif
Ekstra oral: tidak ada pembengkakan
Intra oral: Perkusi (-) Karies mengenai dentin/karies profunda Pulpa belum terbuka Sondase (+) Chlorethyl (+)
1.1 Iritatio Pulpa o Lesi pada email atau sementum, belum menimbulkan patologis pada pulpa, belum menimbulkan perubahan histologis gigi o Pengobatan : penambalan / konservasi sebagai usaha mempertahankan gigi selama mungkin didalam rongga mulut o Prognosa : baik o Subjektif : ngilu waktu makan/minum asam/manis, sikat gigi o Objektif : IO : Inspeksi : karies (+), dapat diberbagai permukaan Sondasi : kedalaman superficial, linu (+)
5
Perkusi : Tekanan : Palpasi : EO : t.a.k
1.2 Hiperemia pulpa o
Sebagai kelanjutan dari iritatio pulpa, sumber iritan berupa toksik/metabolit dari MO menyebabkan kerusakan (lisis) struktur dentin, lalu penetrasi ke dalam pulpa
o
Sudah terjadi kondisi patologis pada tingkat awal, berupa vasodilatasi pulpa
o
Subjektif : sakit atau sangat ngilu ketika ada rangsangan dari makanan dansegera hilang jika rangsang dihilangkan.Tidak ada riwayat sakit spontan
o
Objektif : IO : Inspeksi : karies (+) Sondasi : kedalaman media, sangat ngilu dan sakit (+++) tapi segera hilang Perkusi : Tekanan : Palpasi : EO : t.a.k
o
Pengobatan : penambalan / konservasi ditambah dengan pulp capping menggunakan kalsium hidroksida (Ca(OH)2) sebagai usaha mempertahankan gigi selama mungkin didalam rongga mulut.
6
Macam-macam restorasi yang digunakan untuk perawatan pulpitis reversibel : 1.
Amalgam
Amalgam adalah bahan tambal berbahan dasar logam, di mana komponen utamanya: * likuid yaitu logam merkuri * bubuk yaitu logam paduan yang kandungan utamanya terdiri dari perak, timah, dan tembaga. Selain itu juga terkandung logam-logam lain dengan persentase yang lebih kecil. Kedua komponen tersebut direaksikan membentuk tambalan amalgam yang akan mengeras, dengan warna logam yang kontras dengan warna gigi. Kelebihan : -
Dapat dikatakan sejauh ini amalgam adalah bahan tambal yang paling kuat dibandingkan dengan bahan tambal lain dalam melawan tekanan kunyah, sehingga amalgam dapat bertahan dalam jangka waktu yang
7
sangat lama di dalam mulut (pada beberapa penelitian dilaporkan amalgam bertahan hingga lebih dari 15 tahun dengan kondisi yang baik) asalkan tahap-tahap penambalan sesuai dengan prosedur. -
Ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, tidak seperti bahan lain yang pada umumnya lama kelamaan akan mengalami aus karena faktor-faktor dalam mulut yang saling berinteraksi seperti gaya kunyah dan cairan mulut.
-
Penambalan dengan amalgam relatif lebih simpel dan mudah dan tidak terlalu “technique sensitive” bila dibandingkan dengan resin komposit, di mana sedikit kesalahan dalam salah satu tahapannya akan sangat mempengaruhi ketahanan dan kekuatan bahan tambal resin komposit.
-
Biayanya relatif lebih rendah
Kekurangan : -
Secara estetis kurang baik karena warnanya yang kontras dengan warna gigi, sehingga tidak dapat diindikasikan untuk gigi depan atau di mana pertimbangan estetis sangat diutamakan.
-
Dalam jangka waktu lama ada beberapa kasus di mana tepi-tepi tambalan yang berbatasan langsung dengan gigi dapat menyebabkan perubahan warna pada gigi sehingga tampak membayang kehitaman
-
Pada beberapa kasus ada sejumlah pasien yang ternyata alergi dengan logam yang terkandung dalam bahan tambal amalgam. Selain itu, beberapa
waktu
setelah
penambalan
pasien
terkadang
sering
mengeluhkan adanya rasa sensitif terhadap rangsang panas atau dingin. Namun umumnya keluhan tersebut tidak berlangsung lama dan berangsur hilang setelah pasien dapat beradaptasi. -
Hingga kini issue tentang toksisitas amalgam yang dikaitkan dengan merkuri yang dikandungnya masih hangat dibicarakan. Pada negaranegara tertentu ada yang sudah memberlakukan larangan bagi penggunaan amalgam sebagai bahan tambal.
8
Indikasi : Gigi molar (geraham) yang menerima beban kunyah paling besar, dapat digunakan baik pada gigi tetap maupun pada anak-anak.
2. Resin komposit
Resin komposit adalah bahan tambal sewarna gigi, dengan bahan dasar polimer dan ditambahkan dengan partikel anorganik sebagai penguat. Bahan tambal ini umumnya mengalami reaksi pengerasan dengan bantuan sinar (sinar UV, atau bisa juga dengan visible light).
Kelebihan - Secara estetik sangat memuaskan, terutama resin komposit dengan formulasi terkini di mana hasil akhirnya sangat menyerupai gigi asli. Namun tentu membutuhkan keterampilan dan keahlian dari dokter gigi. Karena kelebihannya ini, resin komposit adalah bahan tambal yang paling sering digunakan dalam “cosmetic dentistry”. - Aplikasinya cukup luas. Meski dulu ada keraguan bahwa bahan tambal resin komposit tidak cukup kuat untuk digunakan pada gigi geraham di mana tekanan kunyah di daerah tersebut paling besar, namun bahan tambal ini terus menerus mengalami perkembangan sehingga kini cukup dapat diandalkan untuk menambal gigi geraham meskipun kekuatannya masih tetap di bawah amalgam. - Warna bahan tambal dapat disesuaikan dengan keadaan gigi pasien, 9
karena resin komposit memiliki pilihan shade/warna.
Kekurangan : -
Material
ini
membutuhkan
tahapan-tahapan
yang
membutuhkan
pengetahuan dan keterampilan yang cukup mendalam dari dokter gigi untuk mendapatkan hasil yang benar-benar memuaskan dan tahan lama. Jika tidak, tambalan dapat mudah lepas/patah, berubah warna, atau terlihat batas antara tepi tambalan dengan gigi sehingga mengurangi estetika. -
Pada saat penambalan diperlukan suasana mulut yang cukup kering karena kontaminasi saliva dapat mempengaruhi sifat-sifat jangka panjang dari resin komposit, seperti kekuatan dan daya tahannya. Oleh sebab itu gigi yang akan ditambal resin komposit idealnya harus benar-benar diisolasi, dan hal ini cukup sulit dilakukan terutama pada gigi belakang dan mungkin menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien.
-
Dapat terjadi karies sekunder di bawah tambalan yang mungkin disebabkan
karena
kebocoran
tambalan
sehingga
bakteri
dapat
berpenetrasi ke jaringan gigi dan kembali menyebabkan karies. -
Resin komposit dapat menyerap warna dari zat pewarna dari makanan atau minuman sehingga dalam jangka waktu lama dapat berubah warna.
3. Glass Ionomer Cement (GIC)
10
Glass ionomer cement adalah bahan tambal sewarna gigi yang komponen utamanya adalah : Likuid yang merupakan gabungan air dengan polyacid (asam poliakrilat, maleat, itakonat, tartarat). Bubuk yang berupa fluoroaluminosilicate glass.
Kelebihan : - Bahan tambal ini meraih popularitas karena sifatnya yang dapat melepas fluor yang sangat berperan sebagai antikaries. Dengan adanya bahan tambal ini, resiko kemungkinan untuk terjadinya karies sekunder di bawah tambalan jauh lebih kecil dibanding bila menggunakan bahan tambal lain. - Biokompatibilitas bahan ini terhadap jaringan sangat baik (tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap tubuh). - Material ini melekat dengan baik ke struktur gigi karena mekanisme perlekatannya adalah secara kimia yaitu dengan pertukaran ion antara tambalan dan gigi. Oleh karena itu pula, gigi tidak perlu diasah terlalu banyak seperti halnya bila menggunakan bahan tambal lain. Pengasahan perlu dilakukan untuk mendapatkan bentuk kavitas yang dapat „memegang‟ bahan tambal.
Kekurangan : -
Kekuatannya lebih rendah bila dibandingkan bahan tambal lain, sehingga tidak disarankan untuk digunakan pada gigi yang menerima beban kunyah besar seperti gigi molar (geraham).
-
Warna tambalan ini lebih opaque, sehingga dapat dibedakan secara jelas antara tambalan dan permukaan gigi asli.
-
Tambalan glass ionomer cement lebih mudah aus dibanding tambalan lain
11
2.
PULPITIS IREVERSIBEL
2.1 Pulpitis Ireversibel akut Pulpitis irreversible akut adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten yang disebabkan oleh suatu stimuli noksius. Rasa sakit biasanya disebabkan oleh suatu stimulus panas atau dingin. Rasa sakit dapat bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam dan tetap ada setelah stimuli dihilangkan.
Gejala o Pada tingkat awal, suatu paroksisme (serangan hebat) rasa sakit dapat disebabkan oleh: o perubahan suhu yang drastic (terutama dingin) o makanan manis atau asam o tekanan makanan ke dalam kavitas atau pengisapan oleh lidah atau pipi.Gambaran rasa sakitnya adalah menusuk, tajam menusuk atau menyentak-nyentak.
Patologi Disebabkan oleh suatu stimulus berbahaya yang berlangsung lama seperti karies. Bila
karies menembus dentin dapat menyebabkan respon inflamasi kronis. Venula pasca kapiler menjadi padat dan mempengaruhi sirkulasi di dalam pulpa, serta dapat mengakibatkan nekrosis. Daerah nekritok ini menarik leukosit PMN dengan kemotaktik dan memulai reaksi inflamasi akut. Terjadi fagositosis oleh PMN pada daerah nekrosis. Setelah itu PMN yang masa hidupnya pendek, mati dan melepaskan enzim lisosomal. Enzim ini menyebabkan lisis beberapa stroma pulpa dan bersama debris seluler PMN yang mati membentuk eksudat purulen (nanah). Reaksi ini menghasilkan mikroabses (pulpitis akut). Pulpa memproteksi dengan membatasi daerah mikroabses dengan jaringan penghubung fibrous. Di pusat abses tidak dijumpai mikroorganisme karena aktivitas fagositik PMN. Bila proses karies berlanjut dan menembus pulpa akan terjadi ulserasi (pulpitis ulseratif kronis) yang cairannya keluar melalui pembukaan karies ke dalam kavitas mulut dan mengurangi tekanan intrapulpal dan rasa sakit. Secara histologis terlihat suatu daerah fibroblast yang berploriferasi membentuk dinding lesi, dimana mungkin terdapat massa mengapur. Daerah di luar abses atau ulserasi mungkin normal atau mungkin mengalami perubahan inflamatori.
12
Macam Pulpitis irreversible berdasarkan lokasi nyeri ada 2 macam, yaitu pulpitis irreversible terlokalisasi dan tidak terlokalisasi. Pulpitis irreversible terlokalisasi lebih mudah dan cepat didiagnosis. Tanda dan gejala dari pulpitis irreversible terlokalisasi antara lain: 1.Nyeri yang terus menerus hingga beberapa sampai berjam-jam. 2.Nyeri berdenyut atau nyeri yang hebat hingga menganggu aktifitas pasien. 3.Nyeri spontan berlangsung sepanjang hari atau ketika malam. 4.Nyeri ketika makan makanan yang dingin maupun panas.
Gambar 1. Pulpitis Irreversible Akut (www.luv2dentisha.wordpress.com)
Perawatan Pulpitis Irreversible Dalam melakukan perawatan pulpitis irreversible terlokalisasi, agarperawataan yang
dilakukan dapat akurat, ada dua faktor yang dapat mempengaruhi proses perawatan, antara lain: 1.Lokasi gigi yang pulpitis irreversible (anterior atau posterior). 2.Sensasi gigi saat dilakukan perkusi (sensitif atau nyeri).
13
TERAPI: PULPOTOMI Definisi : Pengambilan pulpa yang telah mengalami infeksi di dalam kamar pulpa dan meninggalkan jaringan pulpa dibagian radikular. Pulpotomi dapat dibagi 3 bagian : 1. Pulpotomi vital. 2. Pulpotomi devital / mumifikasi / devitalized pulp amputation. 3. Pulpotomi non vital / amputasi mortal.
1. Pulpotomi Vital Definisi : Pulpotomi vital atau amputasi vital adalah tindakan pengambilan jaringan pulpa bagian koronal yang mengalami inflamasi dengan melakukan anestesi, kemudian memberikan medikamen di atas pulpa yang diamputasi agar pulpa bagian radikular tetap vital. Pulpotomi vital umunya dilakukan pada gigi sulung dan gigi permanen muda. Pulpotomi gigi sulung umunya menggunakan formokresol atau glutaradehid. Pada gigi dewasa muda dipakai kalsium hidroksid. Kalsium hidroksid pada pulpotomi vital gigi sulung menyebabkan resorpsi interna. Berdasarkan penelitian, menurut Finn keberhasilan pulpotomi vital formokresol 97% secara rontgenologis dan 82% secara histologis. Reaksi formokresol terhadap jaringan pulpa yaitu membentuk area yang terfiksasi dan pulpa di bawahnya tetap dalam keadaan vital. Pulpotomi vital dengan formokresol hanya dilakukan pada gigi sulung dengan singkat dan bertujuan mendapat sterilisasi yang baik pada kamar pulpa.
Teknik pulpotomi vital : Kunjungan pertama 1) Ro-foto. 2) Anestesi lokal dan isolasi daerah kerja.
14
3) Semua kotoran pada kavitas gigi dan jaringan karies disingkirkan, kemudian gigi diolesi dengan larutan yodium (Gambar 2-A). 4) Selanjutnya lakukan pembukaan atap pulpa dengan bur fisur steril dengan kecepatan tinggi dan semprotan air pendingin kemudian pemotongan atau amputasi jaringan pulpa dalam kamar pulpa sampai batas dengan ekskavator yang tajam atau dengan bur kecepatan rendah.(Gambar 2-B, C dan D). 5) Setelah itu irigasi dengan aquadest untuk membersihkan dan mencegah masuknya sisa – sisa dentin ke dalam jaringan pulpa bagian radikular. Hindarkan penggunaan semprotan udara. 6) Perdarahan sesudah amputasi segera dikontrol dengan kapas kecil yang dibasahi larutan yang tidak mengiritasi misalnya larutan salin atau aquadest, letakkan kapas tadi di atas pulp stump selama 3 – 5 menit. 7) Sesudah itu, kapas diambil dengan hati – hati. Hindari pekerjaan kasar karena pulp stump sangat peka dan dapat menyebabkan perdarahan kembali. 8) Dengan kapas steril yang sudah dibasahi formokresol, kemudian orifis saluran akar ditutup selama 5 menit. Harus diingat bahwa kapas kecil yang dibasahi dengan formokresol jangan terlalu basah, dengan meletakkan kapas tersebut pada kasa steril agar formokresol yang berlebihan tadi dapat diserap (Gambar2-E). 9) Setelah 5 menit, kapas tadi diangkat, pada kamar pulpa akan terlihat warna coklat tua atau kehitam – hitaman akibat proses fiksasi oleh formokresol. 10) Kemudian di atas pulp stump diletakkan campuran berupa pasta dari ZnO, eugenol dan formokresol dengan perbandingan 1:1 (Gambar 2-F), di atasnya tempatkan tambalan tetap (Gambar 2-G).
15
Kunjungan kedua Apabila perdarahan tidak dapat dihentikan sesudah amputasi pulpa berarti peradangan sudah berlanjut ke pulpa bagian radikular. Oleh karena itu diperlukan 2 kali kunjungan. Teknik pulpotomi dua kali kunjungan : 1) Sebagai lanjutan perdarahan yang terus menerus ini pulpa ditekan kapas steril yang dibasahi formokresol ke atas pulp stump dan ditutup dengan tambalan sementara. 2) Hindarkan pemakaian obat – obatan untuk penghentian perdarahan, seperti adrenalin atau sejenisnya, karena problema perdarahan ini dapat membantu dugaan keparahan keradangan pulpa. Kunjungan kedua (sesudah 7 hari) 1) Tambalan sementara dibongkar lalu kapas yang mengandung formokresol diambil dari kamar pulpa. 2) Letakkan di atas orifis, pasta campuran dari formokresol, eugenol dengan perbandingan 1:1 dan zink oksid powder. 3) Kemudian di atasnya, diletakkan semen fosfat dan tutup dengan tambalan tetap. 2. Pulpotomi Devital (Mumifikasi = Devitalized Pulp Amputation) Definisi : Pulpotomi devital atau mumifikasi adalah pengembalian jaringan pulpa yang terdapat dalam kamar pulpa yang sebelumnya di devitalisasi, kemudian dengan
16
pemberian pasta anti septik, jaringan dalam saluran akar ditinggalkan dalam keadaan aseptik. Untuk bahan devital gigi sulung dipakai pasta para formaldehid. Teknik pulpotomi devital : Kunjungan pertama 1) Ro-foto, isolasi daerah kerja. 2) Karies disingkirkan kemudian pasta devital para formaldehid dengan kapas kecil diletakkan di atas pulpa. 3) Tutup dengan tambalan sementara, hindarkan tekanan pada pulpa. 4) Orang tua diberitahu untuk memberikan analagesik sewaktu – waktu jika timbul rasa sakit pada malamnya. Kunjungan kedua (setelah 7 – 10 hari) 1) Diperiksa tidak ada keluhan rasa sakit atau pembengkakan. 2) Diperiksa apakah gigi goyang. 3) Gigi diisolasi. 4) Tambalan sementara dibuka, kapas dan pasta disingkirkan. 5) Buka atap pulpa kemudian singkirkan jaringan yang mati dalam kavum pulpa. 6) Tutup bagian yang diamputasi dengan campuran ZnO / eugenol pasta atau ZnO dengan eugenol / formokresol dengan perbandingan 1:1. 7) Tutup ruang pulpa dengan semen kemudian restorasi.
3. Pulpotomi Non Vital (Amputasi Mortal) Definisi : Amputasi pulpa bagian mahkota dari gigi yang non vital dan memberikan medikamen / pasta antiseptik untuk mengawetkan dan tetap dalam keadaan aseptik. Teknik non vital pulpotomi : Kunjungan pertama 1) Ro-foto daerah kerja. 2) Buka atap pulpa / ruang pulpa 3) Singkirkan isi ruang pulpa dengan ekskavator atau bur bulat yang besar sejauh mungkin dalam saluran akar.
17
4) Bersihkan dari debris dengan aquadest kemudian keringkan dengan kapas. 5) Formokresol yang telah diencerkan atau CHKM diletakkan dengan kapas kecil ke dalam ruang pulpa kemudian ditambal sementara. Kunjungan kedua (setelah 2 – 10 hari) 1) Periksa gigi tidak ada rasa sakit atau tanda – tanda infeksi. 2) Buka tumpatan sementara, bersihkan kavitas dan keringkan. 3) Letakkan pasta dari ZnO dengan formokresol dan eugenol (1:1) dalam kamar pulpa, tekan agar pasta dapat sejauh mungkin masuk dalam saluran akar.
PULPEKTOMI Definisi Pengambilan seluruh jaringan pulpa dari kamar pulpa dan saluran akar. Pada gigi molar sulung pengambilan seluruh jaringan secara mekanis tidak memungkinkan sehubungan bentuk morfologi saluran akar yang kompleks. Pulpektomi dapat dilakukan dengan 3 cara : 1) Pulpektomi vital. 2) Pulpektomi devital. 3) Pulpektomi non vital. 1). Pulpektomi vital : Defenisi : Pengambilan seluruh jaringan dalam ruang pulpa dan saluran akar secara vital. Teknik pulpektomi vital pada gigi molar sulung : 1) Ro-foto. 2) Anestesi lokal dan isolasi daerah kerja. 3) Preparasi kavitas sesuai dengan lesi karies (Gambar 3-A). 4) Untuk mengangkat sisa –sisa karies dan debris pada ruang pulpa dipakai bur besar dan bulat. Periksa apakah semua jaringan pulpa koronal telah terangkat(Gambar 3-B, C).
18
5) Setelah ruang pulpa terbuka, perdarahan dievaluasikan dan eksudasi purulent (Gambar 3-D). 6) Jaringan pulpa diangkat dengan file endodonti (Gambar 3-E). Mulai dengan file ukuran no. 15 dan diakhiri dengan no. 35. Pada gigi sulung, preparasi dilakukan hanya untuk mengangkat jeringan pulpa, bukan untuk memperluas saluran akar. 7) Irigasi saluran akar dengan bahan H2O2 3%. Keringkan dengan gulungan kapas kecil dan paper point. Jangan sekali – kali mengalirkan udara langsung ke saluran akar (Gambar 3-F). 8) Apabila perdarahan terkontrol dan saluran akar sudah kering maka saluran akar diisi dngan semen zink oksid eugenol. Campur pada pad, angkat dengan amalgam carrier dan masukkan ke dalam ruang pulpa (Gambar 3-G). 9) Gunakan amalgam plugger dan berikan tekanan secara konstan untuk memadatkan semen zink oksid eugenol. 10) Metode alternatif lainnya adalah menggunakan campuran tipis zink oksid eugenol pada file atau paper point dan menempatkannya pada saluran akar. Bentuklah campuran tebal zink oksid eugenol seperti cone dan padatkan pada saluran akar dengan menggunakan gulungan kapas lembab sebagai kondensor. 11) Roentgen foto untuk memastikan bahwa saluran akar sudah terisi dengan zink oksid eugenol. Karena kalsifikasi saluran akar, zink oksid eugenol tidak mencapai apeks gigi, tetapi gigi - geligi ini sering tetap berfungsi sebelum molar permanen pertama erupsi. 12) Pasien diminta datang lagi dalam satu atau dua minggu untuk mengevaluasi keberhasilan perawatan. Gigi – geligi yang menunjukkan gejala bebas penyakit secara klinis dan radiografis dengan eksfolisasi dalam batas – batas waktu normal dianggap sukses.
19
2). Pulpektomi devital Definisi : Pengambilan seluruh jaringan pulpa dalam ruang pulpa dan saluran akar yang lebih dahulu dimatikan dengan bahan devitalisasi pulpa. Kunjungan pertama : 1) Ro-foto dan isolasi daerah kerja. 2) Karies diangkat dengan ekskavitas atau bur dengan kecepatan rendah. 3) Letakkan para formaldehid sebagai bahan devitalisasi kemudian ditambalkan sementara. Kunjungan kedua (setelah 7 – 10 hari) : 1) Tambalan sementara dibuka dilanjutkan dengan instrumen saluran akar dengan file Hedstrom pemakaian Reamer tidak dianjurkan. 2) Irigasi dengan H2O2 3% keringkan dengan kapas. 3) Beri bahan obat antibakteri formokresol atau CHKM dan ditambal sementara. Kunjungan ketiga (setelah 2-10 hari) : 1) Buka tambalan sementara jika tidak ada tanda – tanda dapat dilakukan 20
pengisian saluran akar dengan salah satu bahan sebagai berikut : ZnO dan formokresol eugenol (1:1) atau ZnO formokresol, atau pasta ZnO eugenol. 3). Pulpektomi non vital Definisi : Gigi sulung yang dirawat pulpektomi non vital adalah gigi sulung dengan diagnosis gangren pulpa atau nekrose pulpa. Kunjungan pertama : 1) Ro-foto dan isolasi daerah kerja. 2) Buka atap pulpa dan setelah ruang pulpa terbuka, jeringan pulpa diangkat dengan file Hedstrom. 3) Instrumen saluran akar pada kunjungan pertama tidak dianjurkan jika ada pembengkakkan, gigi goyang atau ada fistel. 4) Irigasi saluran akar dengan H2O2 3% keringkan dengan gulungan kapas kecil. 5) Obat anti bakteri diletakkan pada kamar pulpa formokresol atau CHKM dan diberi tambalan sementara. Kunjungan kedua (setelah 2 – 10 hari ) : 1) Buka tambaln sementara. 2) Jika saluran akar sudah kering dapat diisi dengan ZnO dan eugenol formokresol (1:1) atau ZnO dan formokresol. 3) Kemudian tambal sementara atau tambal tetap. Jumlah kunjungan, waktu pelaksanaannya dan sejauh mana instrumen dilakukan ditentukan oleh tanda dan gejala pada tiap kunjungan. Artinya saluran akar diisi setelah kering dan semua tanda dan gejala telah hilang.
Restorasi: Untuk lesi karies yang kecil dapat digunakan restorasi inlay kemudian untuk lesi yang besar dapat digunakan onlay.
21
Gambar 2. Restorasi Inlay (http://www.prachipatilspdc.com/cosmtreatments/inlays-onlays.aspx)
Gambar 3. Restorasi onlay (http://www.royzmandental.com/Services/Images/onlay3)
Prognosa gigi adalah baik apabila pulpa diambil kemudian dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang tepat
22
2.2 Pulpitis Ireversibel kronis
Pulpitis adalah kondisi inflamasi dari pulpa. Pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simptomatik atau asimptomatik yang disebabkan oleh stimulus noksius. Pada respon imun humoral pulpitis ireversibel terlihat IgG dan IgM meningkat tinggi, namun IgA menurun sekali yang menunjukkan bahwa ketahanan mukosalnya rendah. Tingginya IgG dan IgM menunjukkan adanya ketahanan jaringan pulpa yang tinggi terhadap mikroorganisme. Reaksi imunitas yang tinggi dari pulpitis ireversibel seharusnya diikuti dengan terjadinya kesembuhan, namun kenyataan pulpitis ireversibel tidak dapat sembuh kembali, bahkan dikatakan bahwa pulpitis ireversibel sering kali mudah berkembang menjadi nekrosis. Hal ini terjadi karena jaringan pulpa yang berada di dalam ruang pulpa yang sempit, dan menerima sirkulasi darah hanya melalui pembuluh darah yang masuk ke dalam jaringan pulpa melalui foramen apikal yang sempit pula, sehingga pulpitis irreversibel mudah berkembang menjadi nekrosis pulpa. Secara histologis pulpitis irreversibel dapat disebabkan oleh suatu stimulus yang berbahaya yang berlangsung lama seperti misalnya karies. Bila karies menembus dentin dapat menyebabkan respon inflamasi kronis. Bila karies tidak diambil, perubahan inflamasi di dalam pulpa akan meningkat keparahannya jika kerusakan mendekati pulpa. Berdasarkan etiologinya, bakteri telah mencapai pulpa dan menetap disana, menimbulkan reaksi simptomatik atau asimptomatik. Pada awalnya pulpa bereaksi dengan mengeluarkan mediator kimia inflamasi. Kemudian berkembang edema interstitial yang akan meningkatkan tekanan di dalam pulpa gigi, penekanan jaringan syaraf, dan menyebabkan rasa sakit, baik spontan ataupun dirangsang. Apabila edema menemukan jalan keluar melalui tubulus dentin, bentuk asimptomatik dapat berkembang menjadi simptomatik segera setelah terjadi obstuksi kavitas, baik disebabkan oleh impaksi makanan atau teknik restorasi dengan diagnose yang salah. Sebagian besar eksudat inflamasi pada
23
pulpa mengandung serosa, dimana bentuk purulent akan meningkatkan jumlah pus, hal ini disebabkan terdapat leukosit untuk mengatasi peradangan.
2.2.1 Asimptomatik
Pulpitis irreversibel asimptomatik berkembang dari dengan tanpa gejala atau disebabkan iritasi ringan pada pulpa. Pulpitis irreversible kronis asimptomatik merupakan respon inflamasasi dari jaringan pulpa yang teriritasi. Hal ini menyebabkan rasa sakit akibat berkurangnya tekanan intra pulpal dibawah ambang batas reseptor nyeri. hal ini disebabkan produk zona basah: -
drain dari lesi karies
-
produk tersebut diabsorbsi oleh sirkulasi vena atau limfatik
-
menyebar ke jaringan yang berdekatan
-
kombinasi dari cara yang di atas yang tidak meningkatkan tekanan pembuluh darah
-
perubahan dari pulpitis irreversibel simptomatik (akut) yang bersifat dorman.
Ada teori lain yang mengatakan bahwa pulpitis irreversibel asimptomatik ini disebabkan oleh pulpitis simptomatik (akut) yang tidak diobati, dimana fase akut tersebut menyerah atau dimana rangsangan eksternalnya rinagan atau sedang, walaupun penyakit ini akan berkelanjutan dari waktu ke waktu. Keseimbangan terjadi antara pertahanan host dan bakteri, karena sel-sel pertahanan mampu menetralisir agregasi bakteri yang menyebabkan penyakit untuk tetap bersifat asimptomatik. Kadang-kadang drainase ke luar terjadi oleh interaksi antara kamar pulpa dan lesi karies. Menyebankan drainase spontan dari eksudat serous dan mencegah berkembangnya edema intrapulpa. Bentuk ulserasi dari penyakit ini yang paling menonjol yaitu pada permukaan pulpa yang terkena. Ulserasi dapat terjadi pada usia berapa pun dan mampu menolak suatu infeksi ringan, meskipun penyakit ini dapat berkembang
24
menjadi kronis atau lebih parah hingga nekrosis tanpa menunjukkan gejala apapun. Diagnosanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan objektif ataupun subjektif. Pemeriksaan subjektif yaitu berdasarkan anamnesis yaitu meliputi riwayat sosial, dental dan medis. Riwayat ini memberikan informasi yang berguna merupakan dasar dari rencana perawatan. Pada pulpitis irreversibel kronis asimptomatik biasanya pasien datang tanpa keluhan pada giginya akan tetapi memiliki riwayat sakit berdenyut-denyut dan sensitif apabila terkena rangsangan panas atau dingin. Pemeriksaan objektif meliputi pemeriksaan ekstra-oral dan intra-oral. Pemeriksaan ekstra-oral yakni, setiap kelainan ekstra-oral yang nampak yang dicatat selama pencatatan riwayat dapat diperiksa lebih lanjut. Penampilan umum-besar dan berat, cara berjalan, corak kulit, mata, bibir, simetri wajah, dan kelenjar limfe Pemeriksaan objektif intra-oral meliputi jaringan lunak : mukosa pipi, bibir, lidah, tonsil, palatum lunak, palatum keras dan gingival. Gigi : kebersihan mulut, keadaan gigi-gigi, posisi gigi-gigi-crowding, spasing, drifting, oklusi. Pemeriksaan biasanya menemukan suatu kavitas dalam yang meluas ke pulpa atau karies di bawah tumpatan. Pulpa mungkin sudah terbuka. Waktu mencapai jalan masuk ke lubang pembukaan akan terlihat suatu lapisan keabu-abuan yang menyerupai buih meliputi pulpa terbuka dan dentin sekitarnya. Probing ke dalam daerah ini tidak menyebakan rasa sakit pada pasien hingga dicapai daerah pulpa yang lebih dalam. Pada tingkat ini dapat terjadi sakit dan perdarahan. Bila pulpa tidak terbuka oleh proses karies, dapat terlihat sedikit nanah jika dicapai jalan masuk ke kamar pulpa. Pemeriksaan radiografik mungkin tidak menunjukkan sesuatu yang nyata yang belum diketahui secara klinis, mungkin memperlihatkan suatu kavitas proksimal yang secara visual tidak terlihat, atau mungkin memberi kesan keterlibatan suatu tanduk pulpa. Suatu radiografi dapat juga menunjukkan
25
pembukaan pulpa, karies di bawah suatu tumpatan, atau suatu kavitas dalam atau tumpatan mengancam integritas pulpa.
A. Rencana Perawatan
I. Perawatan Saluran Akar Fase-fase Perawatan Endodontik : 1. Preparasi Akses: - Fase yang paling penting dari aspek teknik perawatan akar. - Merupakan kunci untuk membuka pintu bagi keberhasilan tahap pembersihan, pembentukan dan obturasi saluran akarnya. Tujuan: - Membuat akses yang lurus. - Menghemat preparasi jaringan gigi. - Membuka atap ruang pulpa. a. Saluran Akar Tunggal - Preparasi dimulai dengan round bur no 2 atau 4 atau tapered fissure diamond bur dengan arah tegak lurus pada permukaan enamel sampai menembus jaringan dentin dan diteruskan sampai atap pulpa terbukan dengan kedalaman 3mm. - Setelah itu arah bur diubah menjadi sejajar sumbu gigi sampai menembus R.Pulpa sehingga ditemukan lubang saluran akar yang terletak pada dasar R.pulpa yang disebut orifice. - Gunakan tapered fissure no 2 atau 4 untuk membentuk dinding cavity entrance divergen ke arah oklusal atau insisal samapi jarum miller dapat masuk dengan lurus, setelah terasa tembus maka orifice dicari dengan menggunakan jarum
26
miller. - Menghilangkan tanduk pulpa menggunakan round diamond bur dengan gerakan menarik keluar kavitas sehingga cavity entrance terbentuk dengan baik dan alat preparasi dapat dimasukkan ke dalam saluran akar dengan bebas.Masukkan jarum ektirpasi, diputar searah jarum jam dan ditarik keluar, diulang lagi sampai jaringan pulpa dicabut. b. Saluran Akar Ganda - Pembutan cavity entrance menggunakan round bur no1 atau tapered fissure diamond bur pada tengah fossa di bagian oklusal atau endo access. - Setelah kedalaman preparasi mencapaidentin, preparasi dilanjutkan menggunakan fissure diamond bur sampai ditemukan orifice ke 3 saluran akar. - Pada gigi berakar ganda, bila atap pulpa belum terbuka maka cari orifice yang paling besar terlebih dahulu, kemudian atap pulpa diangkat dengan bur sesuai letak orifice. - Menghilangkan tanduk pulpa menggunakan round diamond bur dengan gerakan menarik keluar kavitas, sehingga cavity entrance terbentuk dengan baik dan alat preparasi dapat dimasukkan ke dalam saluran akar dengan bebas. Penentuan Panjang Kerja. - Panjang Kerja: Panjang dari alat preparasi yang masuk ke dalam saluran akar pada waktu melakukan preparasi saluran akar. Menentukan panjang kerja dikurangi 1mm panjang gigi sebenarnya, untuk menghindari: - Rusaknya apical constriction (penyempitan saluran akar di apical).
27
- Perforasi ke apical. Cara melakukan DWP (Diagnostic Wire Photo) - Masukkan jarum miller atau file nomor kecil yang diberi stopper dengan guttap perca pada batas panjang gigi rata-rata (lihat tabel) dikurangi 1-2 mm lalu dilakukan foto Rö. 2. Pembersihan dan Pembentukan Saluran Akar. Pembersihan: - Debridement: Pembuangan Iritan dari sistem saluran akar. - Tujuan: Membasmi habis iritan tersebut walaupun dalam kenyataan praktisnya hanyalah sebatas pengurangan yang signifikan saja. - Iritan: bakteri, produk samping bakteri, jaringan nekrotik, debris organik, darah dan kontaminan lain. Pembentukan Saluran Akar: - Membentuk saluran akar melebar secar kontinyu dari apeks ke arah korona. - Pelebaran: Saluran akar harus cukup besar untuk melakukan debridement yang baik dan dapat memanipulasi serta mengendalikan instrumen dan meterial obturasi dengan baik tapi tidak sampai melemahkan gigi serta meningkatkan peluang terjadinya kesalahan prosedur. - Ketirusan Ketirusan hasil preparasi harus cukup sehingga instrumen penguak dan pemampat gutta perca dapat berpenetrasi cukup dalam. - Kriteria Saluran akar siap menerima obturasi baik dengan kondensasi lateral maupun vertikal, saluran akar harus berbentuk corong ke arah korona dan dalam ukuran cukup besar sehingga instrument pemampat dan penguak dapar masuk cukup dalam.
28
3. Ekstirpasi Pulpa Menggunakan jarum ekstirpasi. Bertujuan untuk mengambil jaringan pulpa yang telah nekrosis. 4. Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Teknik single cone Teknik pengisian saluran akar untuk teknik preparasi secara konvension Tahapan : - Pencampuran pasta saluran akar petunjuk pabrik - Pasta diulaskan pada jarum lentulo dan guttap point untuk kemudian dimasukan kedalam saluran akar yang telah dipreparasi jarum lentulo sesuai panjang kerja dan diputar berlawanan jarum jam. - Guttap point ( trial foto disterilkan dengan alcohol 70% dan dikeringkan - Kering ( diulas dengan pasta ) masuk ke dalam saluran akar. - Guttap point di potong 1-2mm dibawah orifice dengan ekskavator yang ujungnya telah di panasi dengan Bunsen burner hingga membara. Bahan Pengisian Saluran Akar pada Gigi Sulung • Zinc oxide eugenol paste • Iodoform paste • Calcium hydroxide Tujuan perawatan endodontic pada gigi sulung: - Gigi bertahan dalam mulut dengan keadaan non patologis - Gigi dapat berfungsi kembali - Mencegah tanggal premature - Menghilangkan rasa sakit - Fungsi normal (kunyah, waktu tanggal yang normal)
29
- Menciprakan lingkungan RM yang sehat - Menghilangkan keluhan pasien Hal yang harus dipahami - Morfologi gigi sulung - Cara pemeriksaan yang baik : rontgen foto - Mecam – macam kelainan pulpa - Pengetahuan tentang bahan dan obat – obatan - Pertimbangan kesehatan umum penderita Tahap – tahap perawatan endotektomi - Membuat foto untuk diagnose dan rencana perawatan - Menyiapkan file, paper point - Melakukan devitalisasi untuk gigi yang masih fital - Untuk gigi non vital dilakukan pre sterilisasi - Open bur, mengambil atap pulpa, mencari orifice - DWF ; tentukan panjang kerja - Preaparasi saluran akar dengan file, irigasi, foto preparasi - Sterilisasi memakai paper point, obat, kapas steril, tumpatan sementara. Sterilisasi ulang, sampai paper point kering dan tidak berbau - Pengisian pasta Zn Oxide Eugenol - Foto pengisian - Basis Zn PO4 - Control 2 minggu kemudian, apabila tidak ada keluhan, dapat ditumpat tetap. Indikasi : - Saluran akar lurus, tidak bengkok - Tidak ada obliterasi saluran akar - Saluran akar jelas
30
- Kerusakan belum mengenai bifurkasi - Resorbsi < ⅓ panjang akar gigi → Pulpektomi - Resorbsi > ⅓ panjang akar gigi → Pulpotomi. II. Teknik perawatan saluran akar
Gigi Sulung Teknik Konvensional Prosedur Teknik Konvensional pada Gigi Sulung sama seperti Tehnik Konvensional pada Gigi Permanen. Teknik Konvensional: a.
Teknik konvensional yaitu teknik preparasi saluran akar yang dilakukan pada gigi dengan saluran akar lurus dan akar telah tumbuh sempurna.
b.
Preparasi saluran akar menggunakan file tipe K
c.
Gerakan file tipe K-flex adalah alat diputar dan ditarik. Sebelum preparasi stopper file terlebih dahulu harus dipasang sesuai dengan panjang kerja gigi. Stopper dipasang pada jarum preparasi setinggi puncak tertinggi bidang insisal. Stopper digunakan sebagai tanda batas preparasi saluran akar.
d.
Preparasi saluran akar dengan file dimulai dari nomor yang paling kecil. Preparasi harus dilakukan secara berurutan dari nomor yang terkecil hingga lebih besar dengan panjang kerja tetap sama untuk mencegah terjadinya step atau ledge atau terdorongnya jaringan nekrotik ke apical.
e.
Selama preparasi setiap penggantian nomor jarum preparasi ke nomor yang lebih besar harus dilakukan irigasi pada saluran akar. Hal ini bertujuan untuk membersihkan sisa jaringan nekrotik maupun serbuk dentin yang terasah. Irigasi harus dilakukan secara bergantian anatar H2O2 3% dan aquadest steril, bahan irigasi tyerakhir yang dipakai adalah aquadest steril.
f.
Bila terjadi penyumbatan pada saluran akar maka preparasi diulang dengan menggunakan jarum preparasi yang lebih kecil dan dilakukan irigasi lain. Bila masih ada penyumbatan maka saluran akar dapat diberi larutan untuk
31
mengatasi penyumbatan yaitu larutan largal, EDTA, atau glyde (pilih salah satu). g.
Preparasi saluran akar dianggap selelsai bila bagian dari dentin yang ter infeksi telah terambil dan saluran akar cukup lebar untuk tahap pengisian saluran akar.
Irigasi Saluran Akar Tujuannya untuk mengeluarkan sisa jaringan nekrotik, serbuk dentin, dan kotoran-kotoran lain yang terdapat di saluran. Irigasi dilakukan setiap : - Pergantian file pada saat preparasi saluran akar - Pada saat akan melakukan perbenihan - Sterilisasi saluran akar Bahan irigasi yang digunakan - H2O2 3% - Aquadest steril - NaOCl Bahan dan Obat-obatan Sterilisasi sebagai desinfektan dan antibakteri dengan spectrum luas. - ChKM ( Chlorophenol Kamfer Menthol ) - Cresophene - Cresatin - Formokresol - TKF ( Tri Kresol Formalin ) - Eugenol ( sebagai sedative . digunakan untuk mengurangi rasa sakit yang dikombinasikan pada saat dilakukan devitalisasi .
Preparat poliantibiotik : Grossman : - Penisilin ( efektif terhadap gram (+) - Streptomysin ( efektif terhadap gram (–) - Sodium kapsilat ( efektif terhadap jamur )
32
Kombinasi antibiotik kortikosteroid : - Kortikosteroid ( mengurangi keradangan periapikal .) - Antibiotik ( membunuh bakteri ex : septomixine dan ledermix .) Bahan devitalisasi - Arsen ( As2O3 ) ( digunakan pada gigi permanen.) - Caustinerf Pedodontique / forte ( digunakan pada gigi sulung.) - TKF ( Tri Kresol Formalin )
2.2.2 pulpitis hiperplastik kronis (pulpa polip)
Pengertian Pulpitis hiperplastik kronis (pulpa polip) adalah suatu inflamasi pulpa produktif yang disebabkan oleh suatu pembukaan karies yang luas pada pulpa muda. Gangguan ini ditandai dengan adanya jaringan granulasi, kadang-kadang ditutupi oleh epitelium yang disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama.
Patofisiologi
33
Pulpa polip merupakan hasil dari iritasi mekanik dan invasi bakteri kedalam pulpa gigi yang disebabkan karena adanya destruksi yang meluas akibat trauma ataupun karies. Iritasi mekanik dapat terjadi akibat adanya fraktur gigi dengan terbukanya pulpa. Adanya jaringan pulpa yang terekspos dan invasi bakteri menyebabkan timbulnya respon inflamasi kronis berupa pembentukan jaringan granulasi. Reaksi jaringan hiperplastik terjadi karena pulpa muda memiliki blood supply dan sel respon imun terhadap infeksi bakteri yang banyak. Selanjutnya, akibat adanya kavitas terbuka, transudasi dan eksudasi dari drain jaringan pulpa yang mengalami inflamasi dapat mengalir dengan bebas.
Histoplatologi
Secara histopatologi, permukaan polip ditutupi oleh epitelium skuamous stratified. Polip pulpa gigi sulung lebih mungkin tertutup oleh epitelium stratified daripada polip pulpa gigi permanen. Epitelium ini dapat berasal dari gingiva atau sel epitel dari mukosa atau lidah yang baru saja mengalami deskuamasi. Jaringan di dalam kamar pulpa sering berubah menjadi jaringan granulasi yang menonjol dari pulpa masuk ke dalam lesi karies. Jaringan granulasi adalah jaringan penghubung vaskular yang berisi neutrofil polimorfonuklear, limposit, dan sel plasma. Selain itu, serabut saraf juga dapat ditemukan pada jaringan epitel.
34
Penyebab Penyebab pulpa polip, antara lain:
Karies yang lambat dan progresif, sehingga menhyebabkan terbukanya pulpa gigi
Lepasnya restorasi gigi sehingga menyebabkan pulpa gigi terekspos
Fraktur gigi diikuti dengan terbukanya pulpa Pulpa polip ini dapat berkembang karena adanya kavitas besar yang
terbuka, pulpa muda yang resisten, dan stimulus tingkat rendah yang kronis. Iritasi mekanis yang disebabkan karena pengunyahan dan iritasi bakterial sering menyebabkan timbulnya stimulus.
Gejala-gejala Pulpitis hiperplastik kronis tidak memiliki gejala, kecuali bila tekanan bolus menyebabkan rasa yang tidak menyenanagkan selama mastikasi. Diagnosis Gangguan ini umumnya hanya terlihat pada gigi anak-anak dan orang muda. Ciri-ciri pulpa polip, antara lain:
Adanya nodul lunak pada kavitas atau permukaan fraktur pada gigi
Warna permukaannya bervariasi mulai dari merah muda sampai berwarna merah dan putih, serta bergranular
Polip biasanya membesar dan mengisi area kavitas atau kamar pulpa gigi
Polip biasanya terjadi pada gigi molar sulung dan molar pertama permanen karena secara anatomis memiliki kamar pulpa yang besar. Polip jarang terjadi pada gigi insisivus sentral maksila.
35
Penampilan jaringan polipoid secara klinis sangat khas yaitu suatu massa pulpa yang kemerah-merahan dan seperti daging mengisi sebagian besar pulpa atau kavitas atau bahkan meluas melewati perbatasan gigi. Kadang-kadang massa cukup besar untuk mengganggu penutupan gigi-gigi, meskipun pada tingkat awal perkembangan ukurannya hanya sebesar pin. Ukuran polip biasanya tidak lebih dari 0,7 cm. Jaringan polipoid kurang sensitif daripada jaringan pulpa normal dan lebih sensitif daripada jaringan gingiva. Pemotongan jaringan ini tidak menyebabkan rasa sakit, tetapi tekanan yang diteruskan ke ujung apikal pulpa menyebabakan rasa sakit. Jaringan ini mudah berdarah karena banyak terdapatnya pembuluh darah. Jika jaringan pulpa hiperplastik meluas melewati kavitas atau gigi, maka terlihat seolah-olah jaringan gusi tumbuh di dalam kavitas. Pemeriksaan klinis pulpitis hiperplastik kronis tidak begitu sukar untuk dilakukan. Jaringan pulpa hiperplastik di dalam kamar pulpa atau kavitas gigi merupakan ciri khasnya. Gigi bereaksi lemah atau sama sekali tidak bereaksi pada tes termal, kecuali jika digunakan pemeriksaan dengan dingin yang ekstrem, seperti etil klorida. Jika akan dilakukan tester pulpa listrik, maka diperlukan jumlah arus listrik yang lebih banyak. Pemeriksaan dengan cara palpasi sering menyebabkan perdarahan ringan tanpa diikuti rasa sakit.
36
Pada pemeriksaan radiografi, umumnya menunjukkan suatu kavitas besar yang terbuka dengan pembukaan langsung ke kamar pulpa.
Diagnosis Banding Penampakan klinis pulpitis hiperplatsik kronis sangat khas dan dapat dikenali dengan mudah. Penyakit ini harus dibedakan dari jaringan gingiva yang berproliferasi, dan Pyogenic Granuloma (Lobular Capillary Hemangioma).
Perawatan Perawatan pada pulpitis hiperplastik kronis yaitu dilakukan pembuangan jaringan polipoid diikuti dengan ekstirpasi pulpa jika gigi tersebut masih dapat direstorasi. Massa pulpa hiperplastik diambil dengan kuret periodontal atau ekskavator. Selanjutnya, perdarahan yang terjadi dapat dikendalikan dengan tekanan. Kemudian jaringan yang terdapat pada kamar pulpa diambil seluruhnya, dan suatu dressing formokresol ditempatkan berkontak dengan jaringan pulpa radikular. Pulpa radikular diekstirpasi pada kunjungan selanjutnya. Bila memungkinkan, seluruh prosedur dilakukan pada satu kali kunjungan. Selain perawatan tersebut, pilihan tindakan klinis lain yang dapat dilakukan pada pulpitis hiperplastik kronis adalah dengan melakukan ekstraksi gigi tersebut.
37
Prognosis Prognosis untuk penyakit ini tergantung dari kondisi gigi dan keadaan bisa atau tidaknya gigi tersebut direstorasi.
2.2.3
Resorbsi internal Resorpsi internal adalah suatu proses idiopatik progresif resorptif yang lambat
atau cepat yang timbul pada dentin kamar pulpa atau saluran akar gigi. Penyebab resorpsi internal masih belum diketahui secara pasti, namun seringkali penderita mempunyai riwayat trauma. Ada yang beranggapan bahwa resorpsi internal dapat terjadi sebagai akibat inflamasi pulpa. Resorpsi internal lebih sering terjadi pada gigi sulung dibandingkan gigi permanen. Terjadinya resorpsi internal pada gigi sulung sering dihubungkan dengan injuri traumatik, oklusi traumatic (bruxism), inflamasi dan infeksi pulpa serta dapat terjadi setelah perawatan pulpa seperti direct pulp capping dan pulpotomi dengan kalsium hidroksida. Karena tidak diketahui pasti etiologi awal dari proses resorpsi ini maka resorpsi internal merupakan proses idiopatik. Resorpsi internal pada akar gigi adalah asimtomatik. Pada mahkota gigi, resorpsi internal dapat terlihat sebagai daerah yang kemerah-merahan disebut ”bintik merah muda” (”pink spot”). Daerah kemerah-merahan ini menggambarkan jaringan granulasi yang terlihat melalui daerah mahkota yang teresorpsi.
Gambar . Pink spot pada incisivus sentral kiri atas
38
Pada pemeriksaan histopatologi, tidak seperti karies, resorpsi internal adalah hasil aktivitas osteoklastik. Ciri proses resorpsi adalah lakuna yang mungkin terisi oleh jaringan osteoid. Jaringan osteoid dapat dianggap sebagai usaha perbaikan. Adanya jaringan granulasi menyebabkan perdarahan banyak bila pulpa diambil. Dijumpai sel-sel raksasa bernukleus banyak atau dentinoklas. Pulpa biasanya menderita inflamasi kronis. Kadang-kadang terjadi metaplasia pulpa yaitu transformasi ke jenis jaringan lain seperti tulang atau sementum. Gambaran radiografis resorpsi internal berupa daerah radiolusensi berbentuk cekungan pada dinding saluran akar sehingga menyerupai gambaran lingkaran dengan tepi yang rata. Secara klinis ditemukan jaringan pulpa yang nekrotik sampai batas lakuna resorpsi internal dan lebih ke apikal, terdapat jaringan yang masih vital. Dapat juga ditemukan jaringan pulpa yang sudah nekrotik seluruhnya.
PERAWATAN Perawatan yang dapat dilakukan pada kasus resorpsi internal adalah eksterpasi pulpa dan perawatan endodontik, ini adalah satu-satunya cara untuk menghentikan proses resorpsi internalnya. Pada kebanyakan pasien, resorpsi internal berkembang tanpa terlihat karena tidak menimbulkan rasa sakit, sampai akar berlubang. Dalam kasus seperti ini, pasta kalsium hidroksida dimampatkan pada saluran akar dan diperbaharui secara periodik sampai kerusakan menjadi baik. Perbaikan selesai bila terjadi rintangan atau karies mengapur, baru kemudian diisi dengan gutta-percha. Setelah pengisian saluran akar dan defek resorpsi selesai, maka perlu untuk meletakkan dasar
semen ionomer kaca sebagai pengisian terakhir. Fotografi harus
diambil segera setelah saluran akar diisi dan fotografi kontrol diambil setelah 12 dan 24 bulan. Overfilling dari saluran akar tidak akan menimbulkan
komplikasi. Ini akan
diserap kembali. Namun, jika terapi ini tidak dilakukan tepat waktu, proses resorpsi akan
berlanjut
dan
hasil akhirnya adalah fraktur dan hilangnya gigi. Prognosis dari kasus resorpsi internal yang terbaik adalah sebelum terjadi perforasi akar atau mahkota. Jika telah terjadi perforasi akar-mahkota, prognosisnya
39
menurun tergantung pada terbentuknya rintangan mengapur atau pembukaan ke perforasi yang memungkinkan perbaikan secara bedah. Restorasi yang dapat ditumpatkan pada korona gigi adalah komposit dan semen ionomer kaca dengan modifikasi resin. Semen ionomer kaca dengan modifikasi resin dapat digunakan baik untuk tumpatan sementara maupun tetap.
Gambar gigi yang ditumpat komposit
3.
DEGENERASI PULPA
Meskipun degenerasi pulpa secara klinis jarang dikenal, jenis degenerasi pulpa harus diikutkan pada suatu deskripsi penyakit pulpa. Degenerasi umumnya dijumpai pada gigi orang tua. Degenerasi dapat juga disebabkan oleh iritasi ringan yang persisten pada gigi orang muda, seperti pada degenrasi kalsifik pulpa. Degenerasi tidak perlu berhubungan dengan infeksi atau karies, meskipun suatu kavitas atau tumpatan mungkin dijumpai pada gigi yang terpengaruh. Tingkat awal degenerasi pulpa biasanya tidak menyebabkan gejala klinis nyata. Gigi tidak berubah warna, dan pulpa bereaksi secara normal terhadap tes listrik dan tes termal. Bila degenerasi pulpa berkembang, gigi mungkin berubah warna, dan pulpa tidak bereaksi terhadap stimulasi. Berikut jenis khusus degenerasi pulpa
40
Jenis-Jenis Khusus Degenerasi Pulpa : 1. Degenerasi Kalsifik Pada degenerasi kalsifik, sebagian jaringan pulpa digantikan oleh bahan mengapur yaitu terbentuk batu pulpa atau dentikel. Kalsifikasi ini dapat terjadi baik didalam kamar pulpa ataupun saluran akar, tapi umumnya dijumpai pada kamar pulpa. Bahan mengapur mempunyai struktur berlamina seperti bawang, dan terletak tidak terikat di dalam badan pulpa. Dentikel atau batu pulpa demikian daapt menjadi cukup besar untuk memberikan suatu bekas pada kavitas pulpa bila massa mengapur tersebut dihilangkan. Pada jenis kalsifikasi lain, bahan mengapur terikat pada dinding kavitas pulpa dan merupakan suatu bagian utuh darinya. Tidak selalu mungkin untuk membedakan satu jenis dari jenis lain pada radiograf. Diduga bahwa batu pulpa dijumpai pada lebih dari 60% gigi orang dewasa. Batu pulpa dianggap sebagai pengerasan yang tidak berbahaya, meskipun rasa sakit yang menyebar (referred pain) pada beberapa pasien dianggap berasal dari kalsifikasi ini pada pulpa. Gigi dengan batu pulpa dicurigai sebagai focus infeksi oleh beberapa klinisi.
Gambar Batu Pulpa. A. Radiograf pra operatif gigi molar pertama maksila. B. Gambar klinis menunjukkan batu pulpa mengisi seluruh kamar pulpa. C. Batu pulpa. D. Setelah batu diambil.
2. Degenerasi Atrofik Pada jenis degenerasi ini, yang diamati secara histopatologis pada pulpa orang tua, dijumpai lebih sedikit sel-sel stelat, dan cairan interseluler meningkat. Jaringan pulpa kurang sensitive daripada normal. Yang disebut “atrofi retikuler” adalah suatu artifak dihasilkan oleh penundaan bahan fikastif dalam mencapai pulpa dan hendaknya tidak dikelirukan dengan degenrasi atrofik. Tidak terdapat diagnosis klinis.
41
3. Degenerasi Fibrus Bentuk degenerasi pulpa ini ditandai pulpa ditandai daengan pergantian elemen seluler oleh jaringan penghubung fibrus. Pada pengambilan dari saluran akar, pulpa demikian punya penampilan khusus serabut keras. Penyakit pulpa ini tidak punya gejala khusus untuk membantu dalam diagnosis klinis.
Pulpa radikuler fibrotic dengan batu pulpa kamar pulpa berasal dari gigi molar pertama rahang atas.
4. Artifak Pulpa Pernah diperkirakan bahwa vakuolisasi odontoblas adalah suatu jenis degenerasi pulpa ditandai dengan ruang kosong yang sebelumnya diisi dengan odontoblas. Kemungkinan ini adalah suatu artifak yang disebabkan karena fiksasi jelek specimen jaringan. Degenerasi lemak pulpa, bersama-sama dengan atrofi retikuler dan vakuolisasi, semuanya mungkin artifak dengan sebab sama, yaitu fiksasi yang tidak memuaskan.
5. Metastasis Tumor Metastasis sel-sel tumor ke pulpa gigi jarang terjadi, kecuali mungkin pada tingkat akhir. Mekanisme terjadinya keterlibatan pulpa demikian pada kebanyakan kasus adalah perluasan local langsung dari rahang. Satu laporan mencatat keterlibatan pulpa gigi
42
molar pada pasien berusia 11 tahun dengan kondromiksosarkoma rahang bawah. Dari 39 pasien yang diperiksa dengan tumor maligna di dalam mulut, hannya satu ditemmukan sel-sel tumor di dalam pulpa.
4.
NEKROSIS PULPA Nekrosis adalah matinya pulpa. Dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung pada apakah
sebagian atau seluruh pulpa terlibat. Nekrosis, meskipun suatu akibat inflamasi, dapat juga terjadi setelah injuri traumatic yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi. Sebagai hasilnya, suatu infarkasi iskemik dapat berkembang dan dapat menyebabkan suatu pulpa nekrotik dengan gangrene kering. Nekrosis ada dua jenis umum : koagulasi dan likuefaksi/pengentalan dan pencairan. Jenis Nekrosis Pulpa a. Nekrosis koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau diubah menjadi bahan solid. Pengejuan (caseation) adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah menjadi massa seperti keju terdiri terutama atas protein yang mengental, lemak, dan air. b. Nekrosis likuefaksi terjadi bila enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang melunak, suatu cairan, atau debris amorfus. Hasil akhir dekomposisi pulpa adalah dekomposisi protein, yaitu hydrogen sulfide, ammonia, substansi lemak, indikan, ptomaine, air, dan karbon dioksida. Hasil lanjutan, seperti indol, skatol, putresin, dan kadaverin menambah bau tidak enak yang sering keluar dari suatu saluran akar.
Penyebab Nekrosis Pulpa Nekrosis pulpa dapat disebabkan oleh injuri yang membahayakan pulpa seperti bakteri, trauma, dan iritasi kimiawi. Nekrosis pulpa sebagian besar terjadi oleh komplikasi dari 43
pulpitis baik yang akut mapun yang kronik yang tidak ditata laksana dengan baik dan adekuat.
Skema. Tahap terjadinya Nekrosis Pulpa
Trauma dapat menyebabkan pulpitis yang berakhir dengan nekrosis pulpa. Menurut Robertson dkk, pada obliterasi kanal pulpa akibat trauma pada gigi insisivus permanen didapatkan 16% kasus mengalami nekrosis pulpa melalui tes elektrikal pulpa. Nekrosis juga dapat disebabkan prosedur medik yang dilakukan oleh klinisi. Menurut Poul dkk, dari 617 gigi dari 51 pasien yang dilakukan osteotomi pada fraktur Le Fort I didapatkan 0,5% gigi mengalami nekrosis pulpa4.
44
Gejala-gejala Nekrosis Pulpa Gigi yang kelihatan normal dengan pulpa nekrotik tidak menyebabkan gejala rasa sakit. Sering, diskolorasi gigi adalah indikasi pertama bahwa pulpa mati. Penampilan mahkota yang buram atau opak hanya disebabkan karena translusensi normal yang jelek, tetapi kadang-kadang gigi mengalami perubahan warna keabu-abuan atau kecoklat-coklatan yang nyata dan dapat kehilangan kecemerlangan dan kilauan yang biasa dipunyai. Adanya pulpa nekrotik mungkin ditemukan hanya secara kebetulan, karena gigi macam itu adalah asimtomatik, dan radiograf adalah nondiagnostik. Gigi dengan nekrosis sebagian dapat bereaksi terhadap perubahan termal, karena adanya serabut saraf vital yang melalui jaringan inflamasi di dekatnya.
Gambar Nekrosis Pulpa yang terlihat diskolorasi keabuan pada mahkota
Diagnosis Radiograf umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, suatu jalan terbuka ke saluran akar, dan suatu penebalan ligament periodontal. Beberapa gigi tidak mempunyai kavitas ataupun tumpatan, dan pulpanya mati sebagai akibat trauma. Sedikit pasien mempunyai riwayat rasa sakit parah yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam, diikuti oleh penghentian seluruh rasa sakit yang terjadi sekonyong-konyong. Selama waktu ini, “pulpa sudah hampir tamat riwayatnya” dan memberi pasien perasaan seolah-olah aman dan sehat. Pada kasus lain, pasien tidak sadar bahwa pulpa telah mati secara perlahan-lahan dan diam-diam, tanpa gejala. Gigi dengan pulpa nekrotik tidak bereaksi terhadap dingin, tes pulpa listrik, atau tes kavitas. Namun demikian, pada kasus yang jarang terjadi, timbul suatu reaksi minimal terhadap arus maksimum tester pulpa listrik bila arus listrik dikonduksi melalui uap lembah yang terdapat pada
45
saluran akar setelah pencairan nekrosis ke jaringan vital tetangganya. Pada pasien lain, beberapa serabut saraf apical terus bertahan dan bereaksi dengan cara yang sama. Serabut saraf tahan terhadap perubahan inflamasi. Suatu korelasi tes dingin dan tes listrik dan suatu riwayat rasa sakit, bersama dengan pemeriksaan klinis yang cermat, harus menentukan suatu diagnosis yang tepat.
Bakteriologi Banyak bakteri telah diisolasi dari gigi dengan pulpa nekrotik. Pada persentase tinggi kasus-kasus ini, saluran akar berisi suatu campuran flora microbial, aerobic dan anaerobic.
Histopatologi Jaringan pulpa nekrotik, debris selular, dan mikroorganisme mungkin terlihat di dalam kavitas pulpa. Jaringan periapikal mungkin normal, atau menunjukkan sedikit inflamasi yang dijumpai pada ligament periodontal.
Perawatan Perawatan terdiri dari preparasi dan obturasi saluran akar. Preparasi saluran akar 1. Preparasi akses 2. Ekstirpasi pulpa 3. Debridement 4. Drying 5. Obturasi 6. Restorasi : disesuaikan dengan kondisi jaringan gigi yang masih ada.
46
Macam restorasi : 1. Restorasi Kavitas Oklusal : untuk kavitas kecil dan mahkota yang tersisa banyak. Biasanya menggunakan amalgam atau komposit. 2. Restorasi Onlay / Uplay : kerusakan melibatkan cusp. Fungsi dari onlay/uplay untuk melindungi gigi dari fraktur. 3. Preparasi Mahkota : preparasi mahkota ¾ atau mahkota penuh dapat dilakukan jika sisa jaringan gigi tidak memungkinkan pembuatan onlay/uplay. 4. Mahkota Intrakoronal : restorasi dimana dibuat retensi tambahan pada bagian kamar pulpa sekaligus sebagai penunjang mahkota ekstra koronal. 5. Mahkota dengan pasak inti : pasak inti dibuat jika gigi memerlukan kekuatan setelah perawatan dan juga agar struktur mahkota menjadi optimum.
47
Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa tanpa Pembengkakan Walaupun gigi nekrosis tanpa pembengkakan tidak memberikan respons terhadap stimuli, gigi tersebut mungkin masih mengandung jaringan terinflamasi vital di saluran akar di daerah apeks dan memiliki jaringan periradikuler terinflamasi yang menimbulkan nyeri (periodontitis akut). Oleh karena itu, demi kenyamanan dan kerja sama pasien, anestesi lokal hendaknya diberikan. Setelah pemasangan isolator karet, debridemen yang sempurna merupakan perawatan pilihan. Jika waktu tidak memungkinkan, dilakukan debridemen parsial pada panjang kerja yang diperkirakan. Saluran akar tidak boleh diperlebar tanpa mengetahui panjang kerja. Selama pembersihan saluran akar dan pada penyelesaian prosedur ini dilakukan irigasi dengan larutan natrium hipokhlorit, kemudian keringkan dengan poin kertas isap (paper point), jika saluran akar yang cukup lebar, diisi dengan pasta kalsium hidroksida dan ditambal sementara. Sejumlah klinisi menempatkan pelet kapas yang dibasahi medikamen intrakanal di kamar pulpa sebelum penambalan sementara, sebetulnya pemberian medikamen itu tidak bermanfaat (Tarigan, 1994; Walton dan Torabinejad, 2002).
Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan Terlokalisasi Gigi nekrosis dengan pembengkakan terlokalisasi atau abses alveolar akut atau disebut juga abses periapikal / periradikuler akut adalah adanya suatu pengumpulan pus yang terlokalisasi dalam tulang alveolar pada apeks akar gigi setelah gigi nekrosis. Biasanya pembengkakan terjadi dengan cepat, pus akan keluar dari saluran akar ketika kamar pulpa di buka. Perawatan abses alveolar akut mula-mula dilakukan buka kamar pulpa kemudian debridemen saluran akar yaitu pembersihan dan pembentukan saluran akar secara sempurna bila waktu memungkinkan. Lakukan drainase untuk meredakan tekanan dan nyeri serta membuang iritan yang sangat poten yaitu pus. Pada gigi yang drainasenya mudah setelah pembukaan kamar pulpa, instrumentasi harus dibatasi hanya di dalam sistem saluran akar. Pada pasien dengan abses periapikal tetapi tidak dapat dilakukan drainase melalui saluran akar, maka drainase dilakukan dengan menembus foramen apikal menggunakan file kecil sampai no. 25. Selama dan setelah pembersihan dan pembentukan saluran akar, lakukan irigasi dengan natrium hipokhlorit sebanyak-banyaknya. Saluran akar dikeringkan dengan poin kertas, kemudian diisi dengan pasta
48
kalsium hidroksida dan diberi pellet kapas lalu ditambal sementara (Grossman, 1988; Walton and Torabinejad, 2002). Beberpa klinisi menyarankan, jika drainase melalui saluran akar tidak dapat dihentikan, kavitas akses dapat dibiarkan terbuka untuk drainase lebih lanjut, nasihatkan pasien berkumur dengan salin hangat selama tiga menit setiap jam. Bila perlu beri resep analgetik dan antibiotik. Membiarkan gigi terbuka untuk drainase, akan mengurangi kemungkinan rasa sakit dan pembengkakan yang berlanjut (Grossman, 1988, Bence, 1990)
Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan Menyebar Pada lesi-lesi ini pembengkakan terjadi dengan progresif dan menyebar cepat ke jaringan. Kadang-kadang timbul tanda-tanda sistemik, yaitu suhu pasien naik. Penatalaksanaan pertama yang paling penting adalah debridemen yaitu pembuangan iritan, pembersihan dan pembentukan saluran akar. Foramen apikalis dilebarkan sampai ukuran file no. 25 agar dapat meningkatkan aliran aksudat. Bila pembengkakan luas, lunak dan menunjukan fluktuasi, mungkin diperlukan insisi malalui jaringan lunak pada tulang. Mukosa di atas daerah yang terkena dikeringkan terlebih dahulu, kemudian jaringan disemprot dengan anestetik lokal, misalnya khlor etil. Insisi intraoral dibuat melalui pembengkakan lunak yang mengalami fluktuasi ke plat tulang kortikal. Suatu isolator karet atau kain kasa yang digunakan untuk drainase dimasukkan selama beberapa hari. Pasien disarankan berkumur dengan larutan salin hangat selama 3 sampai 5 menit setiap jam. Pada bengkak yang difus dan cepat berkembang, harus diberikan antibiotik dan analgetik. Antibiotik pilihan pertamanya adalah penisilin mengingat mikroorganisme penyebab biasanya streptokokus. Jika pasien alergi terhadap penisilin, gunakan eritromisin atau klindamisin (Grossman, 1988; Bence, 1009, Walton and Torabinejad, 2002). Kecepatan penyembuhan bergantung terutama kepada derajat debridement saluran akarnya dan banyaknya drainase yang diperoleh selama kunjungan kedaruratn. Karena edema telah menyebar di jaringan, pembengkakan yang menyebar berkurang perlahan-lahan dalam periode berkisar 3-4 hari (Walton and Torabinejad, 2002) Prognosis : Prognosis bagi gigi baik, bila diadakan terapi endodontik yang tepat.
49
