ORAL BIOLOGY III Etiologi Nyeri pada Penyakit Pulpa dan Periapikal P eriapikal serta Mekanismenya
Oleh : Kelompok 6
Dewi Kurniasih
04121004040
Ghina Tanzila
04121004041
Helsi Nadia Riani
04121004043
Afif R. Thabrani
04121004044
Yeza Safitri
04121004045
Dosen Pembimbing: drg. Shanty Chairani, M.Si.
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS SRIWIJAYA SRIWIJAYA
2014
Etiologi Nyeri pada Penyakit Pulpa dan Periapikal serta Mekanismenya 1. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan sensasi yang terlokalisasi berupa ketidaknyamanan atau penderitaan yang dihasilkan oleh stimulasi ujung-ujung saraf sensoris. Nyeri terjadi sebagai akibat dari mekanisme pertahanan. Dorland Medical Dictionary mendefinisikan nyeri merupakan sensasi lokal yang terjadi sebagai hasil stimulasi. Nyeri diperantarai melalui struktur neural yang diciptakan dengan tujuan bahwa nyeri mengidentifikasi adanya mekanisme perlindungan terhadap kerusakan. Namun, dalam beberapa tahun terakhir konsep nyeri telah berkembang. Definsi menurut Dorland Medical Dictionary, hanya menjelaskan satu jenis nyeri yaitu nyeri yang terjadi akibat stimulus berbahaya. Padahal nyeri juga dapat timbul akibat stimulus tidak berbahaya atau terjadi tiba-t iba tanpa stimulus. Sumber stimulasi juga tidak selalu bersumber dari luar tubuh. Nyeri itu merupakan sensasi yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kejadian atau potensial kerusakan jaringan yang diperantarai oleh serabut saraf spesifik menuju ke otak, ditanggapi secara sadar dan dapat dimodifikasi oleh beberapa keadaan. 2. Klasifikasi Nyeri
a. Nyeri spontan (tanpa rangsangan) Nyeri spontan timbul tanpa adanya stimulus. Jadi nyeri yang mengagetkan pasien atau timbul tanpa sebab disebut nyeri spontan. Nyeri spontan jika digabung dengan nyeri intens biasanya mengindikasikan adanya penyakit pulpa atau penyakit periradikular yang parah. Nyeri ini adalah tanda dari pulpitis ireversibel. b. Nyeri tidak spontan (dengan rangsangan) Nyeri tidak spontan merupakan rasa tidak enak yang timbul dari terangsangnya
jalur
nyeri
oleh
stimulus
yang
menyebabkan
atau
memungkinkan kerusakan jaringan. Nyeri ini dapat hilang apabila rangsangan dihilangkan. c. Nyeri akut Nyeri akut adalah rasa yang tidak enak yang timbul dari terangsangnya
jalur
nyeri
oleh
stimulus
yang
menyebabkan
atau
memungkinkan kerusakan jaringan. Sumber nyeri jelas. Nyeri akut berlangsung dalam hitungan menit (dan nyeri ini berlangsung kurang dari 6 bulan). Ditandai dengan peningkatan nadi dan respirasi. Respon pasien dapat berupa menangis atau mengerang dan fokus pada nyeri. d. Nyeri kronis Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul tanpa adanya stimulus dan kerusakan jaringan yang jelas. Nyeri ini berupa suatu rasa yang tidak begitu mengganggu sehingga pasien tidak terlalu mengeluhkannya. Nyeri kronis ini berlangsung lebih dari 6 bulan. e. Nyeri cepat dan tajam Disalurkan ke medulla spinalis oleh serat Aδ , dirasakan dalam waktu 0,1 detik, lokalisasi jelas, seperti menusuk dan berespon terhadap rangsangan mekanis dan suhu. f. Nyeri lambat dan tumpul Disalurkan ke medulla spinalis oleh serat C, dirasakan dalam waktu 1 detik, lokalisasi kurang jelas (menyebar), berdenyut, pegal dan berespon terhadap rangsangan kimiawi. 3. Etiologi Nyeri pada Penyakit Pulpa 3.1 Pulpitis Reversibel
Pada pulpitis reversibel, nyeri terjadi ketika stimulus (biasanya dingin atau manis) mengenai gigi. Ketika stimulus dihilangkan, rasa sakit berhenti dalam 1 sampai 2 detik, dan kemudian kembali ke normal dengan menghilangkan penyebabnya. Penyebab umum dari pulpitis reversibel adalah karies, restorasi yang rusak, trauma atau baru-baru ini juga
disebabkan karena prosedur restorasi. Pemulihan pulpa biasanya terlihat jika sel-sel reparatif dalam pulpa memadai. Pulpitis reversibel symptomatic adalah pulpitis dengan karakter nyeri yang berlangsung selama beberapa saat, biasanya disebabkan oleh rangsangan dingin. Nyeri tidak terjadi secara spontan dan tidak berlanjut ketika iritan dihapus. Pulpitis reversibel assymptomatic adalah pulpitis dengan karakteristik terdapat karies, dapat diatasi dengan menghilangkan karies dan restorasi yang tepat pada gigi. Nyeri pada pulpitis reversibel dapat berkisar dari ringan sampai sedang tergantung pada perubahan inflamasi pada daerah tubulus dentin yang terlibat. Hal ini menunjukkan: 1. Peningkatan volume darah pulpa yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrapulpal 2. Edema jaringan 3. Infiltrasi sel darah putih 4. Pembentukan dentin reparatif Diagnosis pada pulpitis reversibel: 1. Nyeri: tajam tetapi dengan waktu yang singkat, berhenti ketika iritan dihilangkan 2. Pemeriksaan klinis: mungkin menunjukkan adanya karies, trauma oklusi dan fraktur yang tidak terlihat 3. Radiografi: menunjukkan PDL dan lamina dura yang normal. Kedalaman karies terlihat jelas 4. Tes perkusi: menunjukkan respon negatif 5. Tes vitalitas: pulpa merespon adanya stimulus dingin 3. 2 Pulpitis Irreversible
Pulpitis
irreversible
merupakan
perkembangan
dari
pulpitis
reversible. Kerusakan pulpa yang parah akibat pengambilan dentin yang luas selama prosedur operatif, terganggunya aliran darah pada pulpa akibat trauma,
dan
menyebabkan
pergerakan pulpitis
gigi
dalam
irreversibel.
perawatan
Pulpitis
ortodonsi
irreversible
dapat
merupakan
inflamasi parah yang tidak akan dapat pulih walaupun penyebabnya dihilangkan. Nyeri pulpitis irreversible dapat berupa nyeri tajam, tumpul, lokal, atau difus dan berlangsung hanya beberapa menit atau berjam-jam. Aplikasi stimulus eksternal seperti termal dapat mengakibatkan nyeri berkepanjangan. Jika inflamasi hanya terbatas pada jaringan pulpa dan tidak menjalar ke periapikal, respon gigi terhadap tes palpasi dan perkusi berada dalam batas normal. Secara klinis, pulpitis irreversible dapat bersifat simtomatik dan asimtomatik. Pulpitis irreversible simtomatik merupakan salah satu jenis pulpitis irreversibel yang ditandai dengan rasa nyeri spontan. Spontan berarti bahwa stimulus tidak jelas.
Nyeri spontan terus menerus dapat
dipengaruhi dari perubahan posisi tubuh. Pulpitis irreversible simtomatik yang tidak diobati dapat bertahan atau mereda jika sirkulasi dibuat untuk eksudat inflamasi. Rasa nyeri pada pulpitis ireversible akut lebih sakit daripada kronis. Keadaan ini dikarenakan keadaan pulpa yang tertutupi oleh rigiditas dentin, yang dapat menghambat pengeluaran eksudate yang berisi toksin dan bakteri untuk keluar dari pulpa. Terhambatnya pengeluaran eksudate inilah yang dapat menyebabkan nyeri yang sangat hebat pada pulpa. Sedangkan pada pulpitis ireversible kronik, rasa nyeri yang dirasakan tidak sehebat rasa nyeri pada pulpitis irreversible akut. Pada kronik, keadaan pulpa terbuka sehingga memudahkan eksudate yang berisi toksin dan bakteri lebih mudah keluar. Sehingga nyeri yang dirasakan pada pulpa hanya sejenak. Namun apabila datang rangsangan seperti masuknya sisamakanan ke rongga pulpa sehingga pulpa akan tertutup kembali, akan tetapi nyeri yang dirasakan tidak sehebat pulpitis irreversible akut. Sementara itu, pulpitis irreversibel asimtomatik merupakan tipe lain dari pulpitis irreversible dimana eksudat inflamasi yang dengan cepat dihilangkan. Pulpitis irreversibel asimtomatik yang berkembang biasanya disebabkan oleh paparan karies yang besar atau oleh trauma sebelumnya yang mengakibatkan rasa sakit dalam durasi yang lama.
4. Etiologi Nyeri pada Penyakit Periapikal 4. 1 Periodontitis Apikalis
Periodontitis apikalis bisa disebabkan baik oleh faktor eksogen maupun faktor eksogen. Faktor eksogen meliputi mikroba dan toksin serta produk metabolik sampingannya yang berbahaya, agen-agen kimia, iritasi mekanik, benda asing, dan trauma, sementara faktor endogen meliputi produk metabolik dari host , misalnya asam urat dan kristal kolestrol, serta sitokin atau mediator inflamasi lainnya yang dapat mengaktifkan osteoklas. 4.1.1 Periodontitis Apikalis Akut Periodontitis apikalis akut merupakan penyebaran pertama dari inflamasi pulpa ke jaringan periapikal. Perkembang dari periodontitis apikalis akut itu sendiri sebagian besar mengambarkan sistem imun bawaan yang merupakan sistem pertahanan aktif terdepan terhadap iritan dari saluran akar. Periodontitis apikalis akut adalah sebuah reaksi pertahanan langsung yang tidak memerlukan spesifisitas dan memori yang sempurna. Karakteristik dari periodontitis apikalis mirip dengan reaksi inflamasi akut lainnya yang terdiri dari vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskuler, dan perpindahan leukosit dari pembuluh darah ke ruang jaringan perivaskuler. Gigi dengan periodontitis apikalis akut biasanya memiliki gejala dan menimbulkan rasa nyeri bila digunakan untuk menggigit maupun dilakukan tes perkusi, yang mana merupakan hasil dari allodynia mekanik dan hyperalgesia. Nyeri tersebut disebabkan oleh sensitisasi dan aktivasi serabut saraf sensori nociceptive oleh mediator inflamasi, sitokin proinflamasi, nerve growth factor , dan tekanan. Pemeriksaan radiografi pada gigi dengan periodontitis apikalis akut biasanya tidak menunjukan adanya kerusakan tulang periapikal. Hal ini disebabkan o leh durasi yang singkat pada respon
akut dan leukosit neutrofilik dan makrofag yang teraktivasi tidak memiliki kemampuan untuk meresorbsi tulang. Namun, terkadang akan terlihat adanya sedikit pelebaran dari ligament periodontal space serta hilangnya lamina dura di bagian apikal.
4.1.2 Periodontitis Apikalis Kronis Periodontitis apikalis kronis merupakan peradangan pada apikal yang biasanya bersifat asimptomatik yang disebabkan oleh mikroba dari saluran akar yang nekrosis. Gambaran klinis dari periodontitis apikalis kronis biasa-biasa saja. Penderita biasanya tidak mengeluhkan adanya nyeri yang signifikan serta hanya merasa sedikit nyeri bahkan tidak nyeri sama sekali apabila dilakukan tes perkusi. Periodontitis apikalis kronis merupakan hasil dari inflamasi berkepanjangan yang mengikis plat kortikal sehinggan lesi periapikal ini bisa terlihat secara radiografis. Pada gambaran radiografis, akan terlihat adanya perubahan radiolusensi di daerah periapikal. Perubahan ini dimulai dari penebalan ligamen periodontal dan resorpsi lamina dura hingga kerusakan tulang apikal yang meghasilkan gambaran radiolusen dengan batas yang tegas.
4.2 Abses Apikalis
4.2.1 Abses Apikalis Akut Abses apikalis akut adalah proses inflamasi pada jaringan periapikal gigi, yang disertai pembentukan eksudat. Abses apikalis akut disebabkan masuknya bakteri, serta produknya dari saluran akar gigi yang terinfeksi. Cairan eksudat masuk kedalam rongga tulang (spongius). Abses apikalis akut ditandai dengan nyeri yang spontan, adanya pembentukan nanah, dan pembengkakan. Pembengkakan biasanya terletak di vestibulum bukal, lingual atau palatal tergantung lokasi apeks gigi yang tekena. Abses apikialis akut juga terkadang disertai dengan manifestasi sistemik seperti meningkatnya suhu
tubuh, dan malaise. Tes perkusi abses apikalis akut akan mengahasilkan respon yang sangat sensitif, tes palpasi akan merespon sensitif. Sedangkan tes vitalitas tidak memberikan respon. Secara histologi abses apikalis akut menunjukkan adanya lesi destruktif dari nekrosis yang mengandung banyak leukosit PMN yang rusak, debris, dan sel serta eksudat purulen. Gambaran radiografis abses apikalis akut, terlihat penebalan pada ligamen periodontal dengan lesi pada jaringan periapikal. 4.2.2 Abses Apikalis Kronis Abses apikalis kronis merupakan keadaan yang timbul akibat lesi yang berjalan lama yang kemudian mengadakan drainase ke permukaan. Abses apikalis kronis disebabkan oleh nekrosis pulpa yang meluas ke jaringan periapikal, dapat juga disebabkan oleh abses akut yang sebelumnya terjadi. Abses adalah kumpulan pus yang terbentuk dalam jaringan. Pus ini merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan lokal yang mati, sel-sel darah putih, organisme penyebab infeksi atau benda asing dan racun yang dihasilkan oleh orgnisme dan sel darah. Abses apikalis kronis merupakan reaksi pertahanan yang bertujuan untuk mencegah infeksi menyebar kebagian tubuh lainnya. Abses apikalis kronis berkembang dan membesar tanpa gejala yang subjektif, hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiografis atau dengan adanya fistula didaerah sekitar gigi yang terkena. Fistula merupakan ciri khas dari abses apikalis kronis. Fistula merupakan saluran abnormal yang terbentuk akibat drainasi abses. Abses apikalis kronis pada tes palpasi dan perkusi tidak memberikan respon non-sensitif, Sedangakn tes vitalitas tidak memberikan respon. Gambaran radiografis abses apikalis kronis terlihat
putusnya
lamina
dura
periradikuler dan interradikuler.
hingga
kerusakan
jaringan
5. Mekanisme Nyeri pada Penyakit atau Kelainan Pulpa dan Periapikal
Gambar 1 Mekanisme nyeri pada pulpa
Suatu nyeri diawali dengan adanya rangsangan. Dengan anggapan suatu gigi mengalami karies profunda. Rangsangan bisa berupa termal, kelembaban, dan tekanan osmotic atau tekanan yang terjadi pada gigi. Dengan adanya rangsangan tersebut akan terjadi pergerakan cairan ditubulus dentin (teori hidrodinamik). Misalnya rangsangan panas, maka pergerakan cairan akan mendekati pulpa. Sebaliknya, rangsangan dingin menjadikan pergerakan cairan menjauhi pulpa. Hal ini terjadi karena sesuai dengan hukum Gay – Lussac yaitu suatu zat bergerak dari temperature yang tinggi ke temperature yang rendah. Begitu juga dengan adanya cairan hipertonik (misalnya cairan yang manis) akan terjadi pergerakan cairan menjauhi pulpa karena sesuai dengan hukum tekanan osmotic yaitu cairan bergerak dari konsentrasi yang tinggi ke konsentrasi yang rendah.
Tabel 1 Tipe serabut nervus, fungsi, diameter, dan kecepatan konduksi
Dengan adanya pergerakan cairan inilah yang akan menstimulasi serabut A-delta yang terletak di kompleks pulpa-dentin, berdekatan dengan odontoblas. Serabut A-delta menuju ke nociceptor perifer trigeminal yang memiliki reseptor dan saluran ion. Lalu reseptor dan saluran ion akan mengaktifasi GPCR CPa. Dan mengaktifasi intraseluler. Intraseluler akan menstimulasi GS protein kinase A dengan menghasilkan PGE 2 dan mengaktifasi Gq protein kinase C dengan menghasilkan Bradikinin. PGE 2 dan Bradikinin akan menghasilkan NGF 2 yang akan meningkatkan reseptor TRPV1 menuju ke saluran natrium Navigasi 1.8 sehingga terjadi tekanan jaringan pulpa sehingga terjadi impuls. Lalu impuls menuju trigeminal kompleks, lalu diinterpretasikan ke korteks sebagai nyeri. Nyeri inilah yang dinamakan nyeri Pulpitis Reversible.
Gambar 2 Reseptor nyeri: serabut A dan serabut C
Sekitar 80% saraf pulpa adalah serabut saraf tipe C dan sisanya adalah serabut saraf tipe A. Serabut saraf tipe C tidak bermielin, mempunyai diameter 0,3 - 1,2 µm dan kecepatan konduksinya 0,4 - 2 m/sec. Serabut-serabut ini terdistribusi di seluruh jaringan pulpa, oleh karena itu serabut-serabut ini menyalurkan rasa nyeri berdenyut tapi tidak tajam bila ada kerusakan jaringan pulpa. Serabut A bermielin, mempunyai diameter 2 - 5 µm dan kecepatan konduksinya
sekitar 6 - 30 m/sec. Serabut A menyalurkan impuls dengan
cepat. Karena itu, impuls yang dikirim oleh serabut A lebih sakit dibanding serabut C. Apabila rangsangan (seperti toksin bakteri) tidak dihilangkan maka akan menstimulasi serabut C yang banyak terdapat di pulpa. Dengan adanya sel Mast dan basophil yang menyerang bakteri maka akan terjadi pelepasan mediator kimiawi histamine sehingga terjadi vasodilatasi. Vasodilatasi akan meningkatkan permeabilitas. Lalu plasma keluar dari pembuluh darah. Lalu terbentuklah eksudat. karena eksudat ini dan diselubungi dentin yang keras, tekanan intrapulpa meningkat. Selain tekanan intrapulpa, terdapat kininogen saat plasma keluar dari pembuluh darah. Lalu kininogen akan menghasilkan bradikinin yang turut serta dalam menimbulkan nyeri. Mediator kimiawi ini akan membawa impuls menuju trigeminal kompleks di medula, lalu diinterpretasikan ke korteks sebagai nyeri. Ini yang disebut nyeri Pulpitis Ireversible Akut. Ini terjadi saat pulpa tertutup. Tetapi, jika pulpa terbuka, eksudat mempunyai jalan keluar, sehingga tekanan intrapulpa menurun (Pulpitis Irreversible Kronis). Jika ada sisa makanan masuk, tekanan intrapulpa meningkat kembali, tetapi nyerinya tidak sehebat dengan yang saat pulpa tertutup karena perbedaan kekerasan dentin dan makanan.
Gambar 3 Mekanisme nyeri pada periapikal
Jika tidak dilakukan perawatan, maka akan terjadi nekrosis pulpa. Bakteri, toksin bakteri, eksudat keluar melalui foramen apical masuk ke ligamen periodontal space. Terjadilah tekanan di ligament periodontal space sehingga
menyebabkan
rasa
nyeri
dengan
adanya
tekanan
tersebut
(Periodontitis Apikalis Akut). Dengan adanya asam arakidonat yang akan melepaskan leukotrien dan prostaglandin. Leukotrien akan menyebabkan nyeri melalui saraf. Sedangkan, prostaglandin akan mengaktivasi osteoklas, menyebabkan nyeri dan merangsang plasma keluar. Tidak hanya prostaglandin sebagai activator osteoklas, tetapi juga mediator inflamasi yang lain saat makrofag dan netrofil memfagosit bakteri. Selain itu juga produk dari inflamasi tersebut adalah sitokin yang akan menyebabkan nyeri. Ketika osteoklas teraktivasi, terjadi resorpsi tulang (Periodontitis Apikalis Kronis). Terbentuklah rongga, sehingga eksudat masuk ke dalam rongga tersebut, eksudat menekan saraf lalu terjadilah nyeri (Abses Akut). Kemudian, eksudat menembus jaringan yang ada di sekitarnya dan memiliki jalan keluar seperti fistula, tulang spongiosa, dan jaringan lunak (Abses Kronis).
Nyeri di pulpa lebih sakit dibanding di periapikal karena tekanan yang terjadi di pulpa lebih besar dibanding di periapikal. Dengan adanya perbedaan massa jenis zat yang mengelilinginya.
DAFTAR PUSTAKA
Bergenholtz, Bindslev, Reit. 2010. Textbook of Endodontology, Ed. 2. Singapore: Wiley- Blackwell Cohen, Stephan. Kenneth M. Hargreaves. Pathways of the pulp ninth edition. Mosby. 2006 Goranka. Odontogenic pain. 22 Jaunary 2010. Rad 507. Medical sciences, 34(2010):43-54 Grossman LI. Oliet S. Rio CED. 1995. Ilmu Endodontik dalam Praktek, Ed. 11. Jakarta: EGC Ingle, John I, Leif K Bakland. 2002. Endodontics 5 th Ed. Canada: BC Decker Inc. Saunders, W B. 2002. Kamus Kedokteran Dorland . Jakarta: EGC Sumawinata, Narlan, drg. SpKG. 2004. Senarai Istilah Kedokteran Gigi. Jakarta: EGC Tarigan R. 2006. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti), Ed. 2. Jakarta: EGC Walton, Richard E. 2008. Prinsip & Praktik Ilmu Endodonsia, Ed. 3. Jakarta: EGC
