2.1 PENYAKIT PENYAKIT PULPA Pulpa adalah organ pembentuk gigi
dan pembangun dentin dentin primer selama
perkembangan gigi, dentin sekunder setelah erupsi dan dentin reparative sebagai respon terhadap stimulasi selama odontoblas tetap utuh. Pulpa bereaksi terhadap stimuli panas dan dingin yang hanya dirasakan sebagai rasa sakit (Grossman,1995). Keinginan memilihara suatu pulpa vital dan atau melindunginya telah dikenal sejak awal oleh para praktisi kedokteran gigi. Dalam perkembangan integritas pulpa sering diganggu oleh pelaksanaan suatu restorasi mekanis yang secara teknis memuaskan. Kadangkadang struktur gigi dikorbankan secara sembarangan untuk member hiasan yang berlebih dari pad kesan fungsional. Sebagai hasilnya, pulpa sering menderita dan mengalami kematian setelah direstorasi direstorasi dipasang.
Meskipun demikian pulpa bagian integral dari gigi, baik
anatomic maupun fungsional, dikenal oleh banyak dokter gig dan dilakukan usaha untuk mengawetkannya. Meskipun preparasi kavitas dan mahkota berkecepatan tinggi
dengan
aliran yang cukup pada gigi tidak akan menyebabkan kerusakan pupa yang permanen bila prosedur dilakukan dengan hati-hati, h ati-hati, preparasi cepat tapi kering, atau preparasi berkecepatan rendah yang terus menerus dapat menyebabkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki kembali. Preparasi kavitas secara hati-hati dan penggunaaan pelapis kavitas atau semen pada kavitas dalam, disamping provilaktik periodic dan perawatan dirumah, menolong memelihara integritas dan vitalitas pulpa. KALSIFIKASI PENYAKIT PULPA Karena sedikit atau tiadak adanya korelasi antara data histologik patologis pulpa dan gejalanya, diagnose dan kalsifikasipenyakit pulpa didasrka pada tanda-tanda dan gejala klinis dan bukan pada temuan histologiknya. Menurut Grossman penyakit pulpa dapat dikalsifikasikan sebagai berikut: A. Infl Inflam amas asii pulp pulpaa Pulpitis atau inflamasi dapat berupa akut atau kronis, sebagian atau seluruhnya, dan pulpa dapat terinfeksi atau steril. Karena perluasan inflamasi baik sebagian atau seluruhnya, kadang-kadang bahkan tidak dapat ditentukan secara histologis, dank arena keadaa bakteriologik, apakah jaringan terinfeksi atau steril, tidak dapat ditentukan kecuali dengan usapan atau biakan, maka satu-satunya kemungkina perbedaan klinis perbedaan adalah akut dan kronis. Dua jenis inflamasi kronis gigi yang pulpanya terbuka secara klinis dapat dikenali: (1) Pulpitis kronis berasal dari pulpa terbuka yang disebabkan karena karies atau trauma (2) Pulpitis hiperplastik kronis. Bentuk akut pulpitis umumnya mengalami rasa sakit cepat, sebentar, menyakitkan dan kadang-kadang sangat
menyakitkan. Bentuk kronis hamper tanpa gejala atau hanya terasa sakit sedikit dan \ 0064aiasanya berjalan lama. Klasifikasi penyakit pulpa pertama-tama didasarkan pada gejala. Tidak terdapat korelasi antara penemuan histopatologik dan gejala yang ada. Nilai klasifikasi klinis terketak pada penggunaannya oleh klinisi untuk menentukan perlindungan dan perawatan yang tepat, prognosis endodontic , dan mungkin keperluan restorative gigi. Baum tidak menemukan korelasi langsung antara gejlan klinis dan penemuan histologik berdasarkan pada gejala klinis, dia membagi penyakit pulpa kedalam empat kategori, yaitu: 1) Pulpa vital tanpa gejala yang telah terkena injuri 2) Pulpa dengan riwayat sakit yang dapat dipertanggung jawabkan dengan farmakoterapi 3) Pulpa yang diindikasikan untuk ekstirpasi dan pengisian segera saluran akar 4) Nekrosis pulpa yang melibatkan infeksi dentin radikular yang dapat dicapai dengan terapi antiseptic. Seltzer dan bender menemukan sedikit korelasi antara gejala klinis dan keadaan histologik. Mereka menghubungkan hasil tes klinis pulpa dengan diagnosis histopatologi, sebagai berikut: Dapat dirawat: 1) Pulpa utuh, tidak mengalami inflamasi 2) Tingkat transisional 3) Pulpa atrofik 4) Pulpitis akut 5) Pulpitis kronis sebagian tanpa nekrosis Tidak dapat dirawat 1) Pulpitis sebagian dengan nekrosis 2) Pul[it is kronis seluruhnya 3) Nekrosis seluruhnya 1. Pulpitis Reversibel Pulpitis reversible adalah suatu kondisi inflamasi pulpa ringan-sedang yang disebabkan oleh stimulasi noksius, tetapi pulpa mampu kembali pada keadaan tidak terinflamasi setelah stimulasi ditiadakan. Histopatologi Pulpits reversible dapat berkaisar dan hiperimia ke perubahan inflamasi ringan sampai sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat. Secara mikroskopis terlihat dentin reparative, gamgguan lapisan odontolus, pembesaran pembuluh darah, ekstravasasi cairan edema, dan adanya sel inflamasi kronis. Sebab-sebab Pulpitis reversible dapat disebabkan oleh apa saja yang mampu melukai pulpa. Penyebabnya antara lain bias karena trauma misalnya karena suatu pukulan, syok termal, dehidrasi kavitas dengan alcohol atau kloroform yang berlebihan, penempatan tumpatan amalgam baru yang berkontak dengan, atau beroklusi dengan suatu restorasi emas, dan stimulasi kimiawi. Setelah insersi suatu restorasi, pasien sering mengeluh tentang sensitivitas terhadap perubahan temperatur, terutama dingin. Sensitivitas ini adalah gejala pulpitis reversible .
Gejala-gejala Pulpitis Reversibel Pulpitis reversible simtomatik ditandai oleh rasa sakit yang tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh makanan dan minuman dingin daripada panas. Pulpitis reversible asimtomatik dapat disebabkan karena karies yang baru mulai dan menjadi normal kembali stelah karies dihilangkan dan gigi yang direstorasi dengan baik. Diagnosis Diagnosa berdasarkan suatu studi mengenai gejala pasien danberdasarkantes klinis,. Rasa sakitnya tajam, berlangsung beberpa detik, dan umumnya berhenti bila stimulusnya dihilangkan. Rasa sakit dapat menjadi kronis. Meskipun serngan hebat hanya berlangsung sebentar, paroksisme dapat belangsung berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan. Pulpa dapat sembuh sama sekali, atau rasa sakit tiap kali dating dapat berlangsung lama dan interval. Diagnosa Banding Pada pulpitis reversible rasa sakit umumnya tidak terus-menerus, berlangsung beberapa detik, sedangkan pada piulpitis irreversible rasa sakit dapat berlangsung beberpa menit atau bahkan lebih lama. Perawatan Perawatan untuk pulpitis reversible adalah pencegahan. Perawatan periodic untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan awal bila karies meluas, desensitasi leher gigi dimana terdapat resesi gingiva, penggunaan pernis kavitas atau semen dasar sebelum penumpatan, dan perhatian pada preparasi kavitas dam pemolesan dianjurkan untuk mencegah pulpitis. a) Pulpitis Reversible Asimptomatik pulpitis yang disebabkan karies yang baru mulai dan menjadi normal kembali setelah karies dihilangkan dan gigi tersebut direstorasi dengan baik Diagnosis: Pulpitis reversible biasanya peka terhadap pemeriksaan dingin tetapi kurang peka terhadap pemeriksaan panas. Rasa sakit yang tajam, berlangsung beberapa detik dan apabila penyebabnya dihilangkan maka sakitnya akan hilang. Pada pemeriksaan palpasi, perkusi, mobilitas dan pemeriksaan radiografik jaringan periapikal adalah normal Diagnose Banding Pulpitis reversible hanya berlangsung beberapa detik dan tidak terusmenerus.sedangkan pada pulpitis irreversible rasa sakit berlangsung beberapa menit atau lebih. Prognosis Prognosis baik, asal segera dilakukan perawatan, apabila tidak segera dirawat maka dapat terjadinya pulpitis irreversible. Perawatan Pencegahan dapat dilakukan denga pengontrolan secara berkala dan teratur. Apabila telah terjadi karies maka secepat mungkin dilakukan penumpatan.
Prognosis Prognosis untuk pulpa adalah baik bila iritan diambil cukup dini, kalau tidak kondisinya dapat berkembang menjadi pulpitis irreversible. 2. Pulpitis Irreversibel Pulpitis irreversible adalah suatu kondisi inflamasi yang menetap, dapat simptomatik atau asimptomatik yang disebabkan stimulus noksius. Pulpitis irreversibelmakut menunjukkan rasa sakit yg biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai beberapa jam. Histopatologi Pulpitis irreversibel dapat disebabkan oleh suatu stimulus berbahaya yang berlangsung lama seperti karies. Jika karies menembus dentin dapat menyebabkan respon inflamasi kronis. Venula pasca-kapiler menjadi padat dan mempengaruhi sirkulasi didalam pulpa. Daerah nekrotik ini menarik leukosit polimorfonukleat dengan hemoktasis dan memulai suatu reaksi inflamasi akut. Terjadi fagositosis oleh leukosit polimorfonukleat pada daerah nekrosis. Enzim lisosomal menyebabkan lisis beberpa stroma pulpa, dan bersamasama dengan debris membentuk suatu eksudat purulen (nanah). Reaksi inflamasi ini menghasilkan mikroabses (pulpitis akut). Pulpa berusaha melindungi diri dengan membatasi daerah mikroabses dengan jaringan penghubung fibrous. Secara mikroskopis terlihat daerah abses dan suatu daerah nekrotik dimana pada keadaan karies lama dijumpai mikroorganisme bersama-sama dengan limposit, sel plasma dan makrofag. Pada pusat abses tidak dijumpai mikroorganisme hal ini dikarenakan aktifitas fagositik leukosit polimorfonuklear. Bila karies lanjut dan menembus pulpa gambaran histologik berubah. Maka akan terlihat daerah ulserasi (pulpitis ulserasi kronis) yang cairanyya keluar melalui pembukaan karies ke dalam kavitas mulut dan mengurangi tekanan intrapulpa, dan dengan demikian juga rasa sakit. Secara histologis terlihat suatu daerah aringan nekrotik suatu daerah infiltrasi oleh leukosit polimorfonukleat dan suatu daerah fibroblast yang berploriferasi masa mengapur. Daeah diluar abses atau daerah ulserasi normal atau mungkin juga mengalami perubahan inflamatori. Sebab-sebab Penyebab paling umum pulpitis irreversibel adalah keterlibatan bacterial pulpa melalui karies, meskipun factor klinis, kimiawi, termal, atau mekanis, yang telah disebut sebagai penyebab penyakit pulpa. Gejala-gejala Pada tingkat awal pulpitis irreversibel suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh, perubhan temperature, terutama dingin, bahan makanan manis atau masam, tekanan makanan yang masuk ke dalam kavitas,pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi. Sakit dapat dating dan pergi secara spontan. Pasien dapat menggambarkan rasa sakit sebagai menusuk, tajam-tajam, atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit dapat sebentar-bentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungan ada atau tidaknya stimulus dari eksternal. Pada tingkat belakangan, rasa sakit makin parah dan biasanya dlukiskan sebagai tajam menusuk, perih sekali atau berdenyut, atau seperti seolh-olah gigi dalam tekanan konstan. Rasa sakit biasanya meningkat karena panas dan kadang mereda oleh dingin, meskipun
dingin yang terus-menerus dapat memperhebat rasa sakit. Rasa sakit dapat kembali bila makanan masuk kedalam kavitas dibawah tumpatan yang bocor. Diagnosis Pemeriksaan biasanya menemjukan uatu kavitas dalam yang meluas ke pulpa atau suatu karies dibawah tumpatan. Pulpa mungkin suda terbuka. Waktu mencapai jalan masuk kelbang pembukaan akan terlihat suatu lapisan keabu-abuan yang menyerupai buih meliputi pulpa yang terbuka dan dentin sekitarnya. Lapisan ini terdiri dari sisa makanan, leukosit polimorfonukleat, yang mengalami degenerasi. Permukaan pulpa terkikis. Pada derah ini sering dijumpai bau busuk dekomposisi. Probing pada daerah ini tidak menyebabkan daerah yang sakit. Jika pulpa tidak terbukasa oleh karena proses karies, pada daerah ini dapat terlihat seikit nanah jika dicapai jalan masuk kamar pulpa. Pemeriksaan radiografik mungkin tidak menunjukkan suatu yang nyata yang belum diketahui secara klinis, mungkin menunjukkan suatu kavitas proksimal yang secara visual tidak terlihat, atau mungkin member kesan keterlibatkan tanduk pulpa. Radiograf dapat uga menunjukkan pembukaan pulpa, karies dibawah suatu tumpatan, atau suatu kavitas dalam atau tumpatan mengancam integritas pulpa. Tes pulpa listrik menginduksi suatu respon yang ditandai oleh variasi arus dibandingkan keadaan normal. Pemeriksaan mobility, perkusi dan palpasi adalah negative. Tes thermal pada pulpa terbuka biasanya bereaksi secara normal, tetapi umumnya bereakasi lemah terhadap panas atau dingin. Diagnosis banding Harus dibedakan antara pulpitis reversible dan ireeversibel. Pada pulpitis reversible rasa sakit yang disebabkan oleh stimulus akan menghilang bila stimulus yang menyebabkan rasa sakit dihilangkan, sedangkan pada pulpitis irreversibel rasa sakit tetap ada walaupun stimulus telah diambil atau dapat timbul secara spontan. Perawatan Perawatan bias dilakukan dengan mengambil seluruh pulpa, atau pulpektomi, dan penumpatan seluruh medikamen intrakanalm sebagai desinfektan atau obtunden. Prognosis Prognosis gigi adalah baiknbila pulpa diambil dan pada gigi dilakukan terapi endodontic dan restorasi yang tepat. a) Pulpitis Irreversibel Akut Rasa sakit yang timbul karena panas atau dingin atau rasa sakit yang timbul secara spontan, bisa beberapa menit atau beberapa jam, rasa sakit tetap ada walaupun iritasi telah dihilangkan. Penyebab / Etiologi
Penyebab utama adalah baketri yang masuk kedalam pulpa melalui proses penjalaran karies gigi, selain itu juga rangsangan kimia, thermal dan mekanis. Gejala-gejala
Rasa sakit pada permulaan akan bertambah dengan rangsangan:
Perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin
Rangsang manis atau asam
Bila ada tekanan yang masuk kedalam kavitas
Rasa sakit juga akan bertambah apabila penderita berbaring yang menyebabkan kongesti pembuluh darah pulpa
Rasa sakit biasanya berlangsung agak lama
Rasa sakit yang dikeluhkan pasien adalah rasa sakit yang menusuk, tajam dan meyentak-nyentak yang pada umumnya parah
Pemeriksaan klinis
Karies yang dalam dan sudah meluas sampai ke jaringan pulpa
Pulpa mungkin sudah terbuka
Adanya karies pada permukaan proksimal/ karies sekunder yang mendekati pulpa
Pemeriksaan thermal: dingin lebih sensitive sedangkan panas tidak begitu sensitive
Perkusi, palpasi dan mobilitas tes normal
b) Pulpitis Irreversibel Kronis (PIK) Pulpitis irreversible kronis terbagi atas:
PIK Asimptomatik dengan terbukanya pulpa (pulpitis ulcerative kronis) Merupakan peradangan akut dari jaringan pulpa yang sangat nyeri dan disertai pembentukan mikro abses. Secara mikroskopis terlihat pulpa terbuka dan terlihat daerah abses. Pulpa berusaha melindungi diri dan membatasi daerah mikroabses dengan jaringan fibrosa. Bila hal ini terjadi dibawah tumpatan atau karien lama, perasaan nyeri jadi sangat hebatdan secara histopatologis dijumpai mikroorganisme bersama-sama limfosit, sel plasma dan makrofag. Bila proses karies berlanjut dan dan menembus pulpa maka akan terlihat suatu daerah ulcerasi atau pulpitis ulseratif kronis.
Pupitis Herpetik Kronik (polip pulpa) Adalah hasil oeradangan jaringan pulpa yang terbuka (pada orang usia muda) yang ditandai pembentukan jaringan granulasi, kadang-kadang tertutup oleh
lapisan epithelium dan disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama.
Penyebab /Etiologi
Perforasi pada jaringan pulpa yang disebabkan oleh karies yang dalam
Iritasi mekanis seperti pengunyahan
Gejala-gejala
Rasa sakit yang jelas kecuali jika waktu makan Diagnose
Jaringan yang menonjol
Pada permulaan polip pulpa hanya sebesar jarum
pentul tetapi lama-
kelamaan akan membesar sehingga meengganggu pengunyahan
Kurang sensitive
Tidak sakit bila dipotong
Cenderung mudah berdarah
Jika jaringan hiperplastik pulpa meluas keluar kavitas
Banyak calculus
Dengan radiograf terlihat gigi debgan kavitas yang besar dan luas
Tes thermal terasa lemah/ tidak ada reaksi
Dengan sonde tidak bereaksi
Diagnosis Banding
Polip pulpa
Gingival polip
1. Warna lebih merah
1. Warna seperti gingival
2. Permukaan kasar
2. Permukaan halus
3. Tangkai
polip
dalam
pulpa 4. Mudah berdarah 5. Rediograf terjadi perforasi atap pulpa
3. Tidak mudah berdarah 4. Tangkai berhubungan atau berasal dari gingival 5. Radiograf terdapat
biasanya karies
dibagian aproksimal
besar
Prognosis
Prognosis bagi pulpa tidak baik. Prognosis gigi baik apabila dilakukan perawatan endodontic dan restorasi yang baik
Resorpsi Interna Adalah suatu proses idiopatik progresif resortif yang lambat atau cepat yang terjadi pada dentin kamar pulpa atau saluran akar. Resorpsi dapat terjadi lambat atau bertahun-tahun,tetapi dapat juga cepat.
Penyebab
Tidak diketahui, tetapi, biasanya penderita pernah mengalami trauma pada masa yang lalu. Gejala
tidak ada keluhan, biasanya ditemukan setelah pemeriksaan radiografik Diagnosis
Proses dapat berjalan lambat, progresif, berhenti dan mulai lagi, yang berjalan sampai 2 tahun. Diagnosis dapat ditegakkan dengan:
Pemeriksaan radiograf
Visual
Pemeriksaan dengan EPT
Tes thermal
Diagnosis banding
Bila resorbsi internal berkembang kedalam ruang periodontal dan timbul suatu lubang pada akar, maka sukar membedakannya dengan resorpsi eksternal. Perawatan
Ekstirpasi pulpa menghentikan proses resorpsi internal. Diindikasikan perawatan endodontik rutin, tetapi obturasi kerusakan memerlukan suatu bahan penutup khusus, lebih diutamakan menggunakan gu ta perca. B. Degenerasi Pulpa
Meskipun degenerasi pulpa, seperti demikian, secara klinis jarang dikenal, jenis degenerasi pulpa harus diikutkan pada suatu deskripsipenyakit pulpa. Degenerasi pada umumnya dijumpai pada gigi orang tua. Degenerasi juga dapat ditemukan pada gigi orang muda yang disebabkan oleh iritasi yang ringan dan persisten. Degenerasi tidak perlu dihubungkan dengan infeksi atau karies, meskipun suatu kavitas atau tumpatan dijumpai pada gigi yang terpengaruh. Tingkat awal degenerasi pulpa tidak menimbulkan gejala klinis yang nyata. Gigi tidak berubah warna, dan pulpa bereaksi, secara normal terhadap tes listrik dan tes termal. Bila degenarasi pulpa berkembang gigi mukin berubah warna dan pulpa bereaksi terhadap stimulasi. 1. DEGENERASI KALSITIK Pada degenerasi ini sebagian dari jaringan akan diganti dengan bahan yang mengalami perkapuran misalnya pulpstone. Kalsifikasi ini dapat terjadi baik didalam kamar pulpa ataupun saluran akar, umumnya terjadi pada kamar pulpa. Bahan berkapur mempunyai struktur berlamina seperti bawang. Dentikel atau batu pulpa dapat menjadi cukup besar untuk memberikan suatu bekas pada kavitas pulpa bila massa mengapur tersebut dihilangkan.
2. DEGENERASI FIBRUS Ditandai dengan penggantian elemen selluler oleh jaringan penghubung fibrus. 3. DEGENERASI ATROPIK Adalah tipe degenerasi yang dijumpai pada orang lanjut usia dimana terdapat beberapa stellate cell (sel bintang) dan adanya peningkatan cairan intraselluler dalam ruang pulpa. 4. ARTIFAK PULPA Pernah diperkirakan bahwa vakuolisasi odontoblas dalah suatu jenis degenerasi pulpa yang ditandai dengan ruang kosong yang sebelumnya diisi odontoblas. Kemungkinan ini adalah suatu artifak yang disebabkan karena fiksasi jelek specimen jaringan. 5. METASTASIS TUMOR Metastasis sel-sel tumor ke pulpa gigi jarang terjadi, kecuali mukin pada tingkat akhir. C. NEKROSIS PULPA Nekrosis adalah matinya pulpa. Dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung pada apakah sebagian atau seluruh pulpa yang terlibat. Nekrosis meskipun suatu akibat inflamasi, dapat juga terjadi setelah injury traumatic yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi.
Nekrosis ada 2tipe yaitu a. Nekrosis koagulasi Yaitu bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau jaringan berubah menjadi padat.
b. Nekrosis likuefaksi Terjadi perubahan jaringan pulpa ke dalam masa yang lunak/ cair oleh enzim proteolitik Gejala-gejala
1) Tidak ada keluhan 2) Biasanya ditandai: Perubahan warna gigi, Pada waktu preparasi kavitas tidak terasa apa-apa 3) Gigi sakit bila minum air hangat. Diagnosis
Radiograf umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, suatu jalan terbuka ke saluran akar, dan suatu penebalan ligament periodontal. Diperlukan suatu korelasi tes dingin tes listrik dan suatu riwayat rasa sakit, bersama dengan pemeriksaan klinis yang cermat untuk menegakkan diaknosa. Bakteriologi
Saluran kar berisi suatu campuran flora microbial, aerobic dan anaerobic. Histopatologi
Jaringan pulpa nekrotik, debris selular, dan mikroorganisme mungkin terlihat didalam kavitas pulpa. Jaringan periapikal mungkin normal, atau menunjukkan sedikit inflamasi yang dijumpai pada ligament periodontal.
