PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP UMUM
Nama
RM 02.1a Revisi 1 : ________________________
Umur
: ________________________
No. RM
: ________________________
Ruang Perawatan
: ________________________
Dokter yang
: ________________________
merawat
: ________________________
Penjamin Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien Pengkajian diambil dari :
Pasien
Orang Lain, Nama
___________hubungan ________ Tanggal Pengkajian : _____________________ Jam ___________________________ Hasil Pemeriksaan yang dibawa oleh keluarga : Laboratorium
Radiologi
Diagnostik lain
Tidak
Dokter Pribadi
Lain –
Ada Cara Masuk :
IRJ
IGD
Lain ______________ Tiba di Ruang rawat dengan cara :
Jalan
Kursi Roda
Brankar
Inkubator Masuk Kasus Trauma*)
:
KLL
KDRT
Adakah faktor keyakinan atau tradisi/budaya/keyakinan yang mungkin berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan :
Ya
Tidak
Obat – obatan dari rumah : No
Nama Obat
Dosis & Frekuensi
Jumlah
.
RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama : __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 1. Riwayat Kesehatan Sekarang : ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diagnosis Masuk : _________________________________________________________________ 2. Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami : a. Dirawat
:
Ya, alasannya __________________________________
Tidak b. Operasi / Tindakan :
Ya, jenis __________________________________
Tidak 3. Riwayat Kehamilan : G ___P ___A ___ HPHT ____________ Haid : Teratur/Tdk Teratur*) Ketergantungan :
Obat – obatan
Rokok
Alkohol
Tdk ketergantungan
4. Riwayat Alergi : Transfusi Darah :
Ya, _____________________________________ Ya, Waktu Terakhir : _________________________
Tidak
Reaksi yang Timbul :
Ada, _______________________________
Tidak
Tidak Ada TINGKAT KESADARAN a.
Kesadaran Kuantitatif Skala Koma Glasgow : _____________________ E _________M _________
V___________ b. Kesadaran Kualitatif :
Compos Mentis
Somnolent
Sopor
Koma
PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital : TD : __________mmHg N_______/ mnt
RR _____/mnt
_________◦C Teratur
Tidak Teratur
Kuat
Lemah
Lokasi pengukuran : ___________________________ Posisi Saat Diukur : __________________
S
P E N G K A J I A N K E P E R A W A T A N R A W A T I N A P U M U M Hal 1
2. Rambut dan Kepala :
Bersih
Kotor
Ada Benjolan
Rontok
3. Mata :
Tidak ada kelainan
Sekret
Lensa Kontak
Tidak ada masalah
epitaksis
Tersumbat
Bersih
Tinitus
Sclera Ikteric 4. Hidung : Sekret ___________ 5. Telinga :
Kotor
Sekret, warna
_________& bau
Pendengaran Normal, tanpa alat bantu 6. Mulut :
Bersih
Kotor
Dengan alat bantu
Berbau
Stomatitis
Luka
Nyeri menelan
Labio :
Mukosa : kering
Lidah :
Bersih
Kotor
Gigi
Bersih
Kotor
:
Normal Karies
Gigi
Palsu Faring :
Pembengkakan Tonsil
7. Leher :
Tidak Ada Kelainan
Kaku Kuduk
Distensi
Vena Jugularis Pembesaran Kelenjar Tiroid
Ada benjolan
a. Payudara :
Tidak Ada Kelainan
Ada benjolan
Puting
Tenggelam b. Respirasi Ekspansi Dada :
Simetris
Pola pernapasan :
Tidak Simetris
Dyspneu
Bradipneu
eupnoe
Orthopneu Bunyi Nafas :
vesiculer
ronchi / rales
wheezing
stridor Retraksi Dada : Batuk
:
ya
tidak
Tidak
Ya
Dahak
Kering c. Jantung
:
Irama
Nyeri dada :
Tidak Nyeri
Aritmia
Frekuensi Denyut :
Ritmis Bradicardi
Bunyi Jantung :
Takikardi
S1 S2 murni reguler
Normal
Murmur
Gallop 9. Abdomen
Normal
Ascites
Kembung Defans Muscular b. Turgor :
Mual
Muntah
Baik
c. Bising Usus :
Tidak Ada
10. Genitalia :
kotor
Buruk Ada bersih
edema Pengeluaran Cairan :
tidak ada
ada, jumlah
_____________ml Uretra
:
Alat Bantu Berkemih : Anus
hipospadia tidak terpasang
:
haemorrhoid
sekret Kateter,hari ke ___ lesi
perdarahan 11. Ekstremitas Bentuk
:
simetris
asimetris
PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP UMUM
8. Dada / Thorax
RM 02.1a Revisi 1
12. Punggung Bentuk tulang belakang :
lurus
lordosis
kifosis
skoliosis Kulit
: lesi / luka, kondisi
___________________________________________________ Warna :
kemerahan
pucat
tidak ada kelainan
PENGKAJIAN FUNGSI 1. Sensorik Penglihatan :
Normal
Kabur
Normal
Tidak
Kaca mata
Lensa kontak
Penciuman : Pendengaran :
Normal
Pelupa
dapat dimengerti 3. Motorik Aktifitas sehari-hari : Total Berjalan
Alat
Bingung
Tidak
Mandiri Bantuan minimal Bantuan Sebagian Ketergantungan :
Tidak ada kesulitan Sering Jatuh
Perlu Bantuan Kelumpuhan
PENGKAJIAN RESIKO JATUH, NYERI, KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN 1. RESIKO JATUH ( MORSE FALL SCALE ) Riwayat Jatuh di RS ≤ 3 bulan : Ya ( 25 ) Tidak (0) IV Akses/terpasang infus : Ya ( 20 ) Diagnosa Sekunder (≥ 2 diagnosa Medis) : 0) Alat Bantu Berjalan : Tidak ( 0 ) Cara berjalan :
Tidak ( 0 ) Ya ( 25 )
Tongkat/ Walker (15) Normal (0)
Tidak (
Mencengkram furnitur (30)
Kelelahan/lemah (10 )
Keterbatasan / terganggu (20) ( misal : fraktur, cedera extremitas bawah, DM, hypertensi, vertiigo, stroke, dll ) Apakah ada gangguan sensorik : Ya ( 15 ) Tidak ( 0 ) ( misal : Lupa, buta / gangguan penglihatan, tuli yang belum terkoneksi )
Total
Skor 0-24 tdk beresiko, skor 25-50 resiko rendah, Skor ≥ 51 resiko tinggi
Skor : 2. FUNGSI NEURO CEREBRAL ( KENYAMANAN ) Numerik Rating Scale 1 - 10
Wong Baker Faces Pain Scale Nyeri :
Ya, lokasi ….
Lanjutkan pengkajian nyeri komprehensif
Tidak Pengkajian nyeri Komprehensif : a.
Frekuensi Nyeri :
Jarang
Hilang timbul
menerus b. Lama Nyeri : ___________________ c. Menjalar : Tidak Ya, Ke____________ d. Kualitas Nyeri : Tumpul Terbakar / Panas Tajam Dipukul
Kram
Terus
Tertekan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP UMUM
bantu dengar 2. Kognitif Orientasi Penuh
Tuli kanan/kiri
Hal 2
e. f. g. h.
Faktor yang memperberat : _________________________ Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ______________________ Lokasi Nyeri : __________________ Tindak Lanjut : Edukasi Intervensi Konsul ke :___________
Nyeri Mempengaruhi : Tidur makan 3.
Aktifitas fisik
Emosi
Nafsu
Konsentrasi
STATUS MENTAL Orientasi
Agitasi
Menyerang
Tidak ada
respon Kooperatif
Disorientasi orang
Tempat
Waktu
restrain Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat pada form pengkajian khusus restrain
5. KEAMANAN Pengaman tempat tidur,
Ya
Tidak
Bell
mudah di jangkau 6. RESIKO MELARIKAN DIRI Tidak ada masalah yang teridentifikasi Resiko, karena.. gangguan status mental
bingung
dimentia Menolak tinggal di RS
Tinggal di
lingkungan yang di awasi NUTRISI Indikator Penilaian Malnutrisi
Penilaian Tidak
1. Apakah Indeks Masa Tubuh ( IMT ) <18.5kg/m atau >25 kg/m 2. Apakah Pasien Kehilangan Berat Badan 5 % dalam waktu 3 bln terakhir ?
Ya Tidak Ya
3. Apakah asupan makanan pasien kurang dalam 1
Tidak
minggu terakhir ? 4. Apakah pasien menderita penyakit berat ?
Ya Tidak Ya
Cara Menghitung : IMT = (BB / TB dalam M) Jika Jawaban Ya 1 atau lebih maka berarti sudah harus dikonsulkan ke Gizi
KEBUTUHAN KOMUNIKASI Bicara
:
Normal
Bahasa sehari-hari :
Serangan awal gangguan bicara, kapan_______ Indonesia, aktif/pasif
Daerah, jelaskan_____
Inggris Perlu penterjemah : Ya
Tidak
Ya, Bahasa _______
Bahasa Isyarat :
tidak
Hambatan Belajar :
Bahasa
Cemas
Menulis
POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI 1.Pola Istirahat dan Tidur Tidak ada kelainan
Gelisah
Sukar Tidur
Tidur sering terbangun Lama Tidur : __________ Tidur Siang : _______ jam _______jam
Tidur Malam :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP UMUM
Letargi Kejang 4. PENGKAJIAN RESTRAIN Tidak ada masalah yang teridentifikasi Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi________ Strategi pelepasan restrain terdahulu_______ Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan
RM 02.1a Revisi 1
Hal – hal yang membantu cepat tidur Minum susu / teh
Membaca
Mendengarkan musik
lampu dimatikan
Lain-lain
2. Makan dan Minum a. Makan : ___________x/hari
Jenis : ____________ Pantangan :
______________ Diet khusus :
Ya
Tidak
b. Minum : _______________________ml/hari
Jenis : __________________________
3. Eliminasi Frekuensi BAB : ____________ x/hari
Konsistensi : ________________ Warna :
____ Frekuensi BAK : ____________ x/hari 4.Kebersihan Diri Mandi : ___________x/hari
Warna : _____________________
Sikat Gigi : ___________x/hari Keramas :
________x/minggu Ya
Tidak
RESPON EMOSI Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS
Marah / tegang
Sedih Gelisah
Menangis
Mudah Tersinggung
Senang
Cemas
Tenang
Rendah Diri
Sedih
Tidak mampu
Menahan Diri SOSIO/SPIRITUAL 1. Pekerjaan : ____________________________________________________________________ 2. Tinggal Bersama :
Suami / Istri
Orangtua
Anak
Saudara Keluarga
Orang lain
3. Agama : ___________ 4. Membutuhkan Kehadiran Pemuka Agama / teman :
Ya
Tidak 5. Mempunyai pengaruh kepercayaan yang dianut terhadap penyakit : :
Ya
Tidak TINGKAT PENGETAHUAN No
Pengetahuan Pasien tentang
. 1. 2.
Penyakit yang diderita Tindakan Pengobatan & perawatan yang
3. 4. 5.
Kurang
Cukup
diberikan Perencanaan Diet dan Menu Perubahan Aktifitas Sehari – hari Perawatan Setelah Dirumah PERENCANAAN PASIEN PULANG ( Discharge Planning )
Kriteria Disharge Planning : 1. Umur ≥ 65 tahun
Ya
Tidak 2. Keterbatasan Mobilitas Tidak 3. Perawatan / pengobatan Lanjutan Tidak 4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari Tidak
Ya Ya Ya
Baik
PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP UMUM
5. Olah Raga :
Hal 3
Perawatan diri (mandi, BAK, BAB) Pemantauan pemberian obat Pemantauan diet Perawatan Luka Latihan fisik lanjutan Pendamping tenaga khusus di rumah Bantuan Medis/perawatan di rumah (home care) Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan) XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Pola Tidur Tumbuh Kembang
jatuh Penanganan Nutrisi Suhu Tubuh Jalan Nafas / Pertukaran Gas Perfusi jaringan Eliminasi Integritas Kulit Lain – lain :
Cemas Mobilitas / Aktivitas Konflik Peran Perawatan diri Pengetahuan Komunikasi Tidak Tanggal Pengkajian
___________________Jam ___ Perawat Yang mengkaji
( _____________________________ )
PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP UMUM
Nyeri Keselamatan pasien / resiko
