Pemeriksaan Fisik Urologi Dan Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN FISIK UROLOGI DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PENDAHULUAN (1) Untuk menegakkan kelainan – kelainan urologi, dapat dilakukan pemeriksaan – pemeriksaan dasar dengan seksama dan sisrtematis mulai dari Pemeriksaan subjektif yaitu mencermati keluhan yang disampaikan oleh pasien yang digali melalui anamnesis yang sistematis. Pemeriksaan objektif yaitu melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien untuk mencari data – data yang objektif mengenai keadaan pasien. Pemeriksaan penunjang yaitu melakukan pemeriksaan – pemeriksaan laboratorium, radiologi atau imaging (pencitraan), uroflowmetri, atau urodinamika, elektromiografi, endourologi, dan laparaskopi.

1

ANATOMI UROLOGI (1,2) GINJAL Ginjal adalah sepasang organ saluran kemioh yang terletak dirongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur – struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf dan ureter, sistem saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal Besar dan berat ginjal bervariasi : hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinik didapatkan bahwa ukuran ginjal pada orang dewasa rata – rata adalah 11,5 cm ( panjang ) x 6 cm (lebar ) x 3,5 cm ( tebal ). Beratnya bervariasi 120 – 170 gram, atau ukuran lebih 0,4 % dari berat badan. STRUKTUR GINJAL Secara anatomik ginjal terbagi dalam 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. didalam kortek terdapat bermacam - macam nefron sedangkan didalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas glomeruli dan tubuli ginjal darh yang membawa sisa – sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi ( disaring ) di dalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal beberapa zat yang masih diperlukan mengalami reasobsi dan zat – zat hasil sisa metabolisme tubuh mengalmi sekresi bersama air membentuk urine. Urine yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem pilvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan kedalam ureter.

2

URETER Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli – buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel – sel transisional, otot – otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik ( berkontraksi ) untuk mengeluarkan urine ke buli – buli. Secara anatomik terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada tempat lain, tempat – tempat penyempitan itu antara lain : 1. pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi – ureter junction. 2. tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis. 3. pada saat ureter masuk ke buli – buli. BULI – BULI Buli – buli merupakan organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman, disebelah dalam adalah otot sirkuler, ditengah merupakan otot longitudinal, dan paling luar merupakan otot sirkuler. Buli – buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalaui uretra dalam mekanisme miksi ( berkemih ). Dalam menampung urine, buli – buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300 – 450 ml, sedangkan kapasitas buli – buli pada anak – anak menurut formula dari koff adalah : Kapasitas buli – buli = { umur (tahun ) + 2 } x 30 ml

3

URETRA Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar daribuli – buli melalui proses muksi. Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Secara anatomis uretra diobagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Kedua uretra ini dipisahkan oleh spingter uretra eksterna. Panjang uretra wanita kurang lebih 3 – 5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23 – 25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. KELENJER PROSTAT Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak disebelah inferior buli – buli, di depan rektum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4 x 3 x 2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram. Kelenjer ini terdiri atas jaringan fibromuskular dan glandular yang terbagi dalam beberapa daertah zona, yaitu : perifer, sentral, transisuonal, preprostatik sfingter dan anterior ( Mc Neal 1970 ) TESTIS Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah : 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume 15 – 25 ml. EPIDIDIMIS Epididimis adalah organ yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput, korpus, dan kauda epididimis. Korpus epididimis dihubungkan dengan testis melalui duktuli eferentes.

4

VAS DIFERENS Vas deferens adalah organ berbentuk tabung kecil dan panjangnya 30 – 35 cm, bermula dari kauda epididimis dan berakhir pada duktus ejakulatorius di uretra posterior. VESIKULA SEMINALIS Vesikula seminalis terletak didasar buli – buli dan di sebelah kranial dari kelenjer prostat. Vesikula seminalis menghasilkan cairan yang memberi nutrisi pada sperma antara lain fruktosa, dan bersama –sama dengan vas diferen bermuara di dalam duktus ejakulatorius. PENIS Penis terdiri atas 3 buah korpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah korpora karvenosa yang saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosum yang berada disebelah ventralnya.

ANAMNESIS DAN RIWAYAT PENYAKIT (1) Kemampuan seorang dokter dalam melakukan wawancara dengan pasien ataupun keluarganya melalui anamnesis yang sistematis sangat penting dalam menentukan diagnosis suatu penyakit. Anamnesis yang sistematik mencakup keluhan utama pasien, riwayat penyakit lain yang pernah dideritanya maupun pernah diderita oleh keluarganya, dan (3) riewayat penyakit yang pernah diderita saat ini.

5

Pasien datang kedokter mungkin dengan membawa keluhan :  Sistemik yang merupakan penyulit dari kelainan urologi, antara lain: gagal ginjal

(malese,

pucat,

uremia),

demam

disertai

menggigil

akibat

infeksi/urosepsis.  Lokal (urologi): antara lain nyeri akibat kelainan neurologi, keluhan miksi, disfungsi seksual atau infertilitas. NYERI Nyeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenital dirasakan sebagai nyeri yaitu nyeri yang dirasakan di sekitar organ itu sendiri, atau berupa referred pain yaitu nyeri yang dirasakan jauh dari temapt organ sakit Nyeri ginjal Nyeri ginjal adalah nyeri yang terjadi akibat regangan kapsul ginjal. Regangan kapsul ginjal ini dapat terjadi karena: pielonefritis akut yang menimbulkan edema, obstruksi saluran kemih yang mengakibatkan hidronefrosis atau tumor ginjal yang mengakibatkan teregangnya kapsul ginjal. Nyeri kolik Nyeri kolik terjadi akibat spasmus otot polos ureter karena gerakan peristaltiknya terhambat oleh batu, bekuan darah atau benda asing lainnya. Nyeri vesika Nyeri vesika dirasakan di suprasimpisis. Nyeri ini terjadi akibat distensi buli – buli yang penuh atau terdapat radang pada buli – buli.

6

Nyeri prostat Nyeri prostat disebabkan oleh radang pada prostat atau abses prostat yang dirasakan pada vdaerah perineum dan dapat dirasakan sampai ke daerah lumbosakral. Nyeri testis/epididimis Nyeri akut pada daerah testis disebabkan oleh torsio testis, epididimitis/orkitis akut atau trauma pada testis. Nyeri penis Nyeri yang didapatkan pada parafimosis atau keradangan pada prepusium dan glans penis. Sedangkan nyeri yang terjadi pada saat ereksi mungkin disebabkan karena penyakit Peyronie Priapismus.

KELUHAN MIKSI (1,4,5) Urgensi Urgensi adalah rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit. Kedaan ini dalah akibat hiperiritabilitas dan hiperaktifitas buli – buli karena inflamasi, adanya obstruksi infravesika atau karena kelainan buli – buli neurogen Hesistansi Hesistansi adalah sulit untuk memulai kencing, sehingga untuk memulai kencing kadang – kadang harus mengedan. Pancaran urine melemah dan mengecil

7

Pancaran urin melemah dan kadang – kadang jarak pancar urin sangat dekat. Hal ini merupakan obstruksi infravesika, sedangkan pancaran urin yang kecil dan deras menunjukkan adanya penyempittan uretra Porsi hematuri yang keluar perlu diperhatikan apakah terjadi pada saat : awal miksi (hematuri inisial), seluruh proses miksi (hematuri total) atau akhir miksi (hematuri terminal) Pneumaturi Pneumaturi adalah berkemih bercampur udara. Keadaan ini dapat terjadi karena terdapat fistula antara buli – buli dengan usus. Atau adanya proses fermentasi glukosa menjadi gas CO2 di dalam urin pada pasien diabetes mellitus. Hematospermi Hematospermi adalah didapatkannnya darah di dalam cairan ejakulat (semen). Keadaan ini dapat terjadi pada keradangan vesikulaseminalis (vesikulitis), karsinoma prostat atau prostatitis tuberkulosa. Cloudy urine Cloudy urine adalah urin berwarna keruh dan berbau busuk akibat dari suatu infeksi saluran kemih.

KELUHAN PADA SKROTUM DAN ISINYA (1,2,3) Keluhan pada daerah skrokum yang menyebabkan pasien datang berobat kedokter adalah: buah zakar membesar, terdapat bentukan berkelok – kelok seperti cacing didalam kantong (varikokel), atau buah zakar tidak berada didalam kantong

8

skrotum (kriptokismus). Pembesaran buah zakar mungkin disebabkan oleh tumor testis, hidrokel, spermatokel, hematokel atau hernia skrotalis.

KELUHAN DISFUNGSI SEKSUAL isfungsi seksual pada pria meliputi libido menurun, kekuatan ereksi menurun, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd (air mani tidak keluar pada saat ejakulasi), tidak pernah merasakan orgasmus, atau ejakulasi dini.

PEMERIKSAAN FISIK (1,2,3,4,5,6) Pemeriksaan fisik pasien meliputi pemeriksaan: keadaan umum dan pemeriksaan urologi. Seringkali kelainan – kelainan di bidang urologi memberikan manifestasi penyakit umum (sistemik), atau tidak jarang pasien urologi kebetulan menderita penyakit lain. Adanya hipertensi mungkin merupakan tanda dari kelainan ginjal, edema tungkai satu sisi mungkin akibat obstruksi pembuluh vena tungkai karena penekanan tumor buli – buli, dan ginekomastia mungkin ada hubungan dengan karsinoma testis. Hal itu diatas mengharuskan untuk memeriksa keadaan umu pasien secara menyeluruh. Sedang pada pemeriksaan urologi perlu diperhatikan setiap organ mulai dari pemeriksaan ginjal, buli – buli, genitalia eksterna, dan pemeriksaan neurologi.

Pemeriksaan ginjal

9

Adanya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas harus diperhatikan pada saat melakukan inspeksi di daerah ini. Pembesaran itu mungkin disebabkan oleh karena hidronefrosis atau tumor di daerah retroperitoneum. Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan. Tangan kiri diletakkan di sudut kosto vertebra untuk mengangkat ginjal keatas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan. Perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kostoverterbra (yaitu sudut yang dibentuk oleh kostae terakhir dengan tulang verterbrae). Adanya pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal akan teraba pada palpasidan terasa nyeri pada perkusi. Transiluminasi dapat memberikan pembuktian secara cepat pada anak – anak dibawah satu tahun, yang dilakukan pada supra pubik atau masa dipanggul. Cahaya dapat digunakan pada sudut abdomen. Cahaya yang paling baik dilakukan adalah sumber cahaya yang redup. Dibutuhkan ruang yang gelap. Pada kandung kemih yang menggembung atau masa yang kistik dapat ditransiluminasi dan tetapi masa yang pada tidak, masa dipanggul boleh di coba dengan menggunakan cahaya dari posterior ( belakang, panggul ). Auskultasi pada daerah costovertebra dan kuadran atas abdomen dapat menimbulkan bunyi bruit sistolik, dimana hal ini dihubungkan dengan adanya stenosis ( penyempitan ) atau aneurisma ( Pelebaran ) dari arteri renal. Bruit di atas arteri femoralis dapat menemukan adanya hubungan dengan syndrom Leriche yang dapat disebabkan oleh impoten.

10

Pemeriksaan buli – buli Pada pemeriksaan buli – buli diperhatikan adanya benjolan/massa atau jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasimpisis. Massa di daerah suprasimpisis mungkin merupakan tumor ganas buli – buli atau karena buli – buli yang terisi penuh dari suatu retensi urine. Dengan perkusi dapat ditentukan batas atas buli – buli. Palpasi dengan menggunakan dua tangan ( abdominarektal atau abdominal vagina ) dapat membuktikan luas dari tumor vesika. Kesuksesan dalam penangananya seharusnya dikerjakan dibawah pengaruh anestesia.

Pemeriksaan genitalia eksterna Inspeksi pada genitalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan pada penis/uretra antara lain: mikropenis, makropenis, hipospadia, kordae, epispadia, stenosis pada meatus uretra eksterna, fimosis/parafimosis, fistel uretro kutan, dan ulkus/tumor penis. Striktura uretra anterior yang berat menyebabkan fibrosis korpus spongiosum yang teraba pada palpasi di sebelah ventral penis berupa jaringan keras yang dikenal dengan spongiofibosis. Selain itu pada penyakit Peyrone terba jaringan keras pada korpus kavernosum penis.

Pemeriksaan skrotum dan isinya Perhatikan apakah ada pembesaran pada skrotum, perasaan nyeri pada saat diraba, atau ada hipoplasia kulit skrotum yang sering dijumpai pada kriptokismus.

11

Untuk membedakan antara masa padat dan masa kistus yang terdapat pada isi skrotum, dilakukan pemeriksaan transuliminasi(penerawangan) pada isi skrotum. Pemeriksaan penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari skrotum dengan cahaya terang. Jika isi skrotum tampak menerawang berarti berisi cairan kistus dan dikatakan sebagai transuliminasi positif atau diafanoskopi positif.

Colok dubur (rectal Toucher) Pemeriksaan colok dubur adalah memasukkan jari telunjuk yang sudah diberi pelicin ke vdalam lubang dubur. Pemeriksaan ini menimbulkan rasa sakit dan menyebabkan kontraksi sfingter ani sehingga dapat menyulitkan pemeriksaan. Karena itu perlu dijelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan supaya pasien dapat bekerja sama. Pada pemeriksaan colok dubur dinilai : 1. Tonus spingter ani dan reflek bulbo kavernosus (BCR) 2. Mencari kemungkinan adanya masa didalam lumen rektum 3. Menilai keadaan prostat 4. Penilaian reflek bulbokavernosus dilakukan dengan cara merasakan adanya refleks jepitan pada spingter ani pada jari akibat rangsangan sakit yang kita berikan pada glans penis atau klitoris. Pada wanita yang sudah berkeluarga selain pemeriksaan colok dubur, perlu juga dilakukan colok vagina guna melihat kemungkinan adanya kelainan di dalam alat kelamin wanita, antara lain: masa di serviks, darah di vagina atau masa di buli – buli.

12

PEMERIKSAAN NEUROLOGI (1) Pemeriksaan neurologi ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan neurologik yang mengakibatkan kelainan pada sistim urogenital, seperti pada lesi motor neuron atau lesi saraf perifer yang merupkan penyebab dari buli – buli neurogen.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (1) Urinalisis Pemeriksaan urinalisis merupakan pemeriksaan yang paling sering dikerjakan pada kasus – kasus urologi. Pemeriksaan ini meliputi uji: Makroskopik dengan menilai warna, bau dan berat jenis Kimiawi meliputi pemeriksaan derajat keasaman/ph, protein dan gula dalam urine. Mikroskopik mencari kemungkinan adanya sel – sel, cast (silinder) atau bentukan lain di dalam urine. Pemeriksaan darah  Darah rutin  Faal ginjal  Faal hepar Faktor pembekuan dan faal hemosatasis Pemeriksaan pebananda tumor (tumor marker) Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker)

13

Pemeriksaan penanda tumor antara lain (PAP) (prostatic acid phoshatase) dan PSA (prostate Spesipic Antigen) yang sering berguna dalam membantu menegakkan diagnosis karsinoma prostat, AFP (alfa feto protein) dan Human Chorionic Gonadotropine (β HCG) untuk mendeteksi adanya tumor testis jenis non seminoma, dan pemeriksaan VMA (vanyl Mandelic Acid) dalam urin untuk mendeteksi tumor neuroblastoma.

Analisis sperma Pemeriksaan anlisis sperma dikerjakan pada pasien varikokel atau infertilitas pria untuk membantu diagnosis atau mengikuti perkembangan hasil pasca terapi/tindakan pada infertilitas pria.

Analisis batu Batu yang telah dikeluarkan dari saluran kemih dilakukan analisis. Kegunaan analisis batu adalah untuk mengetahui jenis batu guna mencegah terjadinya kekambuhan di kemudian hari. Pencegahan itu dapat berupa pengaturan diet dan pemberian obat – obatan.

Kultur urine Kultur urine diperiksa untuk mencari adanya infeksi saluran kemih, menentukan jenis kuman dan sensitivitas kuman terhadap beberapa natibiotik yang diujikan.

14

Sitologi urin Pemeriksaan sitologi urin merupakan pemeriksaan sitologi sel – sel urotelium yang terlepas dan terikut urin. Contoh urin sebaiknya diambil setelah pasien melakukan aktifitas dengan harapan lebih banyak sel – sel urotelium yang terlepas dalam urin. Derajat perubahan sel – sel itu diklasifikasikan dalam 5 kelas mulai dari normal, sel – sel yang mengalami keradangan, sel – sel atipik, di duga menjadi sel – sel ganas, dan sel – sel yang sudah mengalami perubahan morfologi menjadi ganas.

Patologi anatomi Pemeriksaan patologi anatomi adalah pemeriksaan histopatologi yang diambil melalui biopsi jaringan ataupun melalui operasi. Pada pemeriksan ini dapat ditentukan suatu jaringan normal, mengalami proses inflamasi, pertumbuhan benigna, atau terjadi pertumbuhan maligna. Selain itu pemeriksaan ini dapat menentukan stadium patologik serta derajat differensiasi keganasan.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto polos abdomen Foto polos abdomen atau KUB (kidney Ureter Blader) adalah merupakan foto skrining untuk pemeriksaan kelainan – kelainan urologi. Menurut Blandy pembacaan foto polos abdomen harus diperhatikan 4 S yaitu ( side (sisi), skleton (tulang), soft tissue (jaringan lunak) dan stone (batu)

15

Pielografi Intra Vena (PIV) Pielografi Intra Vena (PIV) adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal. Bahan kontras yang dipakai adalah Jodium dengan dosis 300 mg/kg bb atau 1 mg/kg bb. Tahapan pembacaan foto IVP Menit 0 5

Uraian Foto polos Melihat fungsi ekresi ginjal. Pada ginjal

15

normal sistem pelvikaliscal sudah tampak Kontras sudah mengisi ureter dan buli –

30

buli Foto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk melihat kemungkinan terdapat

60

perubahan posisi ginjal (ren mobile) Melihat keseluruhan anatomi saluran kemih,

antara

hidronefrosis,

lain: double

filling system,

defect, atau

kelainan lain. Pada buli – buli diperhatikan adanya identasi prostat, trabekulasi, penebalan Pasca miksi

otot detrusor, dan sakulasi buli – buli. Menilai sisa kontras (residu urine) dan divertikel pada buli - buli

16

Sistografi Sistogarfi adalah pencitraan buli – buli dengan memakai kontras. Foto ini dapat dikerjakan dengan beberapa cara, antara lain: Melalui foto PIV Memasukkan kontras melalui kateter uretra langsung ke buli – buli Memasukkan kontras melalui kateter sistotomi atau melalui pungsi suprapubik.

Uretrografi Uretrogarfi adalah pencitraan uretra dengan memakai bahan kontras. Bahan kontras dimasukkan langsung melalui meatus uretra eksterna sehingg jika terdapat striktura pada uretra akan tampak adanya penyempitan atau hambatan kontras pada uretra, adanya ekstravasasi kontras pada trauma uretra, atau adanya filling defect jika terdapat tumor pada uretra.

Pielografi Retrograd (RPG) Pielografi retrograd atau pyelography (RPG) adalah pencitraan sistem urinari bagian atas dengan cara memasukkan bahan kontras radi – opak langsung melalui kateter ureter yang dimasukkan kontras uretra.

Pielografi Antegrad Foto pielografi antegrad adalah pencitraan sistim urinari bagian atas dengan cara memasukkan kontars melalui sistem saluran (kaliks) ginjal.

17

USG Prinsip pemeriksaan USG adalah menangkap gelombang bunyi ultra yang dipantulkan oleh organ – organ (jaringan) yang berbeda kepadatannya. Pemeriksaan ini tidak invasif dan tidak menimbulkan efek radiasi. USG dapat membedakan antara masa padat (hiperekoid) dengan masa kistus ( hipoekoid), sedangkan batu non opak yang tidak dapat dideteksi foto rontgen akan terdeteksi oleh USG sebagai echoic shadow. USG banyak dipakai untuk mencari kelainan – kelainan pada ginjal, buli – buli, prostat, testis dan pemeriksaan pada kasus keganasan.

CT Scan dan MRI Pemeriksaan ini lebih baik daripada USG tetapi harganya masih sangat mahal. Kedua pemeriksaan ini banyak dipakai di bidang onkologi untuk menentukan batas – batas tumor, invasi keorgan di sekitar tumor dan mencari adanya metsastasis ke kelenjer limfe serta ke organ lain.

Sintigrafi Dengan menyuntikkan bahan isotop (radioaktif yang telah diikat dengan bahan radiofarmaka tertentu, keberadaan isotop didalam organ di deteksi dengan alat kamera gama. Sintigrafi mampu menunjukkan keadaan anatomi dan fungsi suatu organ.

.

18