PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKORAMBI Jl. Mujahir no.02 no.02 Sukor Sukorambi ambi TEP. 0!!"# $%!&'' JEMBER KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,atas segala rahmat dan hiday hidayah ahNya Nya,ma ,maka ka peny penyusu usuna nan n buku buku Pedom Pedoman an Peny Penyele eleng nggar garaa aan n Rekam Rekam Medis Medis dapa dapatt diselesaikan dengan baik. Diharapkan Diharapkan agar Pedoman Penyelenggara Penyelenggaraan an Rekam Medis ini dapat menjadi menjadi acuan ataupun arahan arahan tidak hanya bagi bagi petugas pendataran pendataran tetapi juga tenaga tenaga lain yang terkait di !PT Puske Puskesmas smas "ukora "ukorambi mbi sebagai sebagai unit unit penyele penyelengg nggara ara pelaya pelayanan nan publik publik . "elain "elain itu , penyusunan pedoman ini bertujuan untuk memberikan petunjuk cara penyelenggaraan penyelenggaraa n Rekam Medis di !PT Puskesmas "ukorambi . "emoga "emoga pedoman pedoman ini dapat dapat bermana bermanaat at bagi penggun pengguna a layanan layanan !PT. !PT. Puskesma Puskesmas s "uko "ukoram rambi bi dan dan pihak pihak # pihak pihak lain lain yang yang berke berkepe penti nting ngan an . "aran "aran dan dan kritik kritikan an tetap tetap kami kami harapkan guna penyempurnaan pedoman ini.
DAFTAR ISI
$ %
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI 2
......... ....... ........... .......... ...... ...... ....... ........... .......... ....... ...... .... .... ......... .......... ....... ...... .... .... .. BAB I PENDAHULUAN .... ' (atar )elakang.. )elakang.............. ........................ ......................... ......................... .......................... ....................... ......... ) Tujuan Pedoman....................................................................... * "asaran Pedoman.................................................................... D Ruang (i (ingkup Pe Pedoman............................................................. E )atasan +perasional................................................................. BAB II STANDAR KETENAGAAN ........................................................... ' -ualiikasi -ualiikasi "umber "umber Daya Manusia... Manusia................ ......................... ......................... .................. ..... ) ad/al -egiatan........................................................................ BAB III STANDAR FASILITAS ................................................................ ' Denah Ruang.... Ruang................ ........................ ......................... ......................... .......................... ........................ .......... ) "tandar 0asilitas....................................................................... BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .................................................... ' (ingkup -egiatan........... -egiatan....................... ........................ .......................... .......................... ..................... ......... ) Metode.................................................................................... * (angkah -egiatan...................................................................... .......... ...... ...... ....... ........... .......... ....... ...... .... .... ......... .......... ....... ...... .... .... ........ ...... ...... ....... ...... .... BAB V LOGISTISK ...... BAB VI KESELAMATAN PASIEN ............................................................ BAB VII KESELAMATAN KERJA ........................................................... ........ .......... ...... ...... ....... ........... .......... ...... ...... ....... ........... .......... ...... ...... ... BAB VIII PENGENDALIAN MUTU .... ....... ...... ...... ....... ........... .......... ...... ...... ....... ........... .......... ...... ...... ....... ........... .......... ....... ...... .... .... .. BAB IX PENUTUP .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. REFERENSI.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. LAMPIRAN....
& & & & & & & & & & & 1 1 1 2 33 33 3$ 3$ 3$ 3% 3&
BAB I PENDAHULUAN A. LAT LATAR BELAKA BELAKANG NG
!paya -esehatan Perorangan 4!-P5 di !PT Puskesmas "ukorambi meliputi pelay pelayana anan n keseh kesehata atan n ra/at ra/at jalan jalan dan ga/a ga/att darur darurat. at. Pelak Pelaksa sana naan an !pay !paya a -esehatan Perorangan 4!-P5 yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan reka rekam m medi medis s yang yang baik baik beru berupa pa peme pemenu nuha han n kebu kebutu tuha han, n, kele keleng ngka kapa pan n dan dan penyimpa penyimpanan nan.. Rekam Rekam medis medis merupak merupakan an dokumen dokumen yang yang sangat sangat penting penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman. B. TUJUAN UAN 3
Tujuan Tujuan pengelo pengelolaan laan rekam rekam medis medis adalah adalah untuk untuk kelengk kelengkapa apan, n, keamana keamanan n dokumen dan keselamatan pasien. Pedo Pedoman man ini diguna digunakan kan untuk untuk membe memberik rikan an pandu panduan an kepad kepada a petug petugas as tenta tentang ng cara cara memen memenuh uhii kelen kelengka gkapan pan rekam rekam medis, medis, peny penyimp impan anan an dan dan akses akses terhadap rekam medis. C. SASA SASARA RAN N "asar "asaran an pandua panduan n ini adalah adalah petug petugas as Puskes Puskesmas mas yang yang mengisi mengisi dan melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis. D. RUANG RUANG LING LINGKU KUP P Ruang Ruang lingkup lingkup pedoman pedoman pengelo pengelolaan laan rekam rekam medis di !PT Puskesm Puskesmas as "ukorambi ini adalah6 3. Distr Distribu ibusi si reka rekam m medi medis s $. Peng Pengisi isian an Reka Rekam m Med Medis is %. Peny Penyimp impana anan n reka rekam m medis medis &. 'kse 'kses s terha terhada dap p rekam rekam med medis is (ingku (ingkup p berl berlaku akuny nya a pedo pedoman man peng pengelo elolaa laan n reka rekam m medis medis ini adalah adalah pelayana pelayanan n di dalam gedung Puskesma Puskesmas s "ukoram "ukorambi bi dan jaringan jaringan Puskesmas Puskesmas "ukor "ukoramb ambii yang yang melipu meliputi ti Pustu Pustu,, Ponke Ponkesd sdes es dan dan Polin Polinde des. s. Pelak Pelaksa sana naan an pengelolaan Rekam Medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.
E. BAT BATASAN OPERASIO OPERASIONAL NAL
)erdasa )erdasarkan rkan Peratura Peraturan n Menteri Menteri -esehata -esehatan n Republi Republik k 7ndonesia 7ndonesia No $18 Tahun ahun $99: , Rekam Medis adalah .)erkas yang berisikan berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 'dapun jenis rekam medis yang digunakan di Puskesmas "ukorambi adalah rekam medis tertulis ;
4
BAB II STANDAR KETENAGAAN A. KUALIFIKAS KUALIFIKASII SUMBER DAY DAYA MANUSIA MANUSIA
Petugas pengelola Rekam Medis !PT Puskesmas "ukorambi terdiri dari6 < <
3 orang orang penan penanggu ggung ng ja/ab ja/ab penge pengelola lolaan an Rekam Rekam Medis Medis di di Puskesm Puskesmas as 4tenag 4tenaga a
<
administrati PN", lulusan "M!5 3 orang orang penang penanggung gung ja/ab ja/ab Pcare Pcare 4bagi 4bagi pasien pasien )P"5 )P"5 di di Puskes Puskesmas mas
"tan "tanda darr kete ketena naga gaan an peng pengel elol ola a reka rekam m medi medis s adal adalah ah D% Reka Rekam m Medi Medis. s. "ehu "ehubun bunga gan n dengan dengan keterb keterbata atasa san n tenag tenaga a yang yang ada pada pada !PT !PT puskes puskesmas mas "ukorambi telah mengajukan Pelatihan bagi tenaga rekam medis. 5
B. JADWAL JADWAL KEGIAT KEGIATAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan pelayanan untuk mempersiapkan mempersiapkan sarana dan prasarana, prasarana, saat jam pelayanan pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
6
BAB III STANDAR FASILITAS A. DENA DENAH H RUA RUANG $m MEJA LOKET (UNIT
MEJA KOMPUTER
Rak RM
Rak RM
B. STANDAR STANDAR FASILIT FASILITA AS 0asilitas dan kelengkapan Dalam Dalam pengelol pengelolaan aan Rekam Rekam Medis, Medis, kelengka kelengkapan pan asilita asilitas s di !PT Puskesmas Puskesmas "ukorambi sebagai berikut6 # Ruangan penyimpanan Rekam Medis6 (uas minimal 8 m$, sedangkan sedangkan di !PT Puskesmas Puskesmas "ukorambi "ukorambi & = $, m,
#
dan masih terbuka bergabung dengan loket>unit pendaaran dan apotik -elen lengkapa kapan n saran rana rak penyim nyimp panan yang ang diatu iaturr rapi rapi untu ntuk memudahkan akses dan pencarian dokumen Rekam Medis Rekam Rekam Medis Medis !PT Puskesmas Puskesmas "ukorambi "ukorambi adalah adalah berkas berkas yang yang telah telah terisi terisi data pasien meliputi6 "tatus pasien 4status poli umum, poli gigi, status -7', dll5 (embar 7normed *onsent 4persetujuan>penolakan tindakan medis5 ?asil pemeriksaan penunjang 4laboratorium, oto, dll5 (embar rujukan atau rujukan balik dari Rumah "akit yang berisi diagnosis diagnosis dan pengobatan pasien
#
-elengkapan Rekam Medis 'lat pencatatan pencatatan yaitu yaitu alat tulis tulis dan perlengk perlengkapan apan komputer komputer,, printer, printer, dll -artu kunjungan berobat )uku register kunjungan (embar "tatus> Rekam Medis Map penyimpanan Rekam Medis yang bersiat indi@idual>perorangan
C. PENY PENYEL ELEN ENGGA GGARAA RAAN N
7
2() m
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayana pelayanan n untuk untuk mempersi mempersiapka apkan n sarana sarana dan prasara prasarana, na, saat saat jam pelayan pelayanan an hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
8
BAB IV TATA TATA LAKSANA LAKSAN A PELAY PE LAYANAN ANAN
A. LINGKU LINGKUP P KEGIAT KEGIATAN -etentuan umum 6 3. "etiap "etiap pasien pasien yang terdata terdatarr berhak memilik memilikii satu berkas berkas Rekam Medis Medis
yang disimpan dalam satu map $. Rekam Rekam Medis Medis tersedia tersedia setiap setiap kali kali kunjunga kunjungan n pasien pasien %. Rekam Rekam Medis Medis dibua dibuatt secara secara tertulis tertulis &. )erka )erkas s Rekam Rekam Medis Medis menjadi menjadi milik Puskes Puskesmas mas sedang sedangka kan n isi Rekam Rekam Medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien . )erk )erkas as Reka Rekam m Medi Medis s dan dan lamp lampir iran an doku dokume men n di dala dalamn mny ya disa disatu tuka kan n sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer. B. MET METODE 3. 7den 7denti tii ika kas si
pasi pasien en
di di
!PT !PT
Pusk Puskes esma mas s
"uk "ukor oram ambi bi
meng menggu guna naka kan n
identit identitas>t as>tanda anda pengena pengenall diri berupa berupa -TP>"7M -TP>"7M>->-- atau identita identitas s lain serta serta kartu aminan -esehatan 4)P"5 apabila memiliki. $. "etia "etiap p pasie pasien n yang yang telah telah menda mendatar tar,, mend mendapa apatka tkan n nomor nomor Reka Rekam m Medis Medis sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam -artu -unjungan )erobat yang diberikan kepada pasien %. "atu "atu pasien pasien mempuny mempunyai ai satu satu nomor nomor Rekam Rekam Medis Medis &. Nomor Nomor Rekam Medis digunak digunakan an untuk pencar pencarian ian dokumen, dokumen, pencatat pencatatan an dan identitas pasien Puskesmas. C. LANGKA LANGKAH H KEGIAT KEGIATAN
'dapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan dilakukan adalah adalah dimulai dimulai dari 6 Pengkoe!!n Pengko e!!n Peno"o#!n Rek!" Me$% *ara pengkodean pengkodean selama selama ini menggunakan menggunakan kode puskesmas puskesmas dan dan nomor urut
pada saat pasien berkunjung. *ontoh 6 pasien datang ke ke !PT Puskesmas Puskesmas "ukorambi "ukorambi sebaagai pasien pasien baru, maka penomorannya adalah 9$9.9999993 dan seterusnya Peng$%$!n Rek!" Me$% Rekam Medis di !PT Puskesmas "ukorambi berisi data
r>um umur ur,, jeni jenis s kela kelami min, n, alam alamat at dan dan pekerja pekerjaan5. an5. Ditulis Ditulis dengan dengan menggun menggunaka akan n huru huru besar besar sehingg sehingga a mudah mudah terbaca
9
$. 'pab 'pabil ila a pasi pasien en tida tidak k mamp mampu u dan dan tida tidak k meng mengin inga gatt tang tangga gall lahi lahirr, maka maka ditanya ditanyakan kan umur pasien. pasien. -esepak -esepakatan atan bah/a bah/a tahun tahun kedatan kedatangan gan pasien pasien berobat di puskesmas "ukorambi dikurangi dengan perkiraan umur pasien. "ehingga dicantumkan tahun lahir saja %. Tanggal nggal peme pemeri riksa ksaan an &. ?asil ?asil anamnesa, anamnesa, mencakup mencakup sekurangata dan>atau u tindak tindakan an medik. medik. 39.7dentitas dan tanda tangan>para dari dokter yang menangani. 33. 33. Pelayanan lain yang yang telah diberikan kepada pasien. 3$.Persetu 3$. Persetujuan>pen juan>penolakan olakan tindakan medik bila diperlukan. diperlukan. S$%&e" Koe D$!gno%&$k -ode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis !PT Puskesmas
"ukorambi adalah berdasarkan -ode Diagnostik 7*D
Pen'($%!n Rek!" Me$% Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai
berikut6 3. Rekam Rekam Medis Medis ditulis ditulis dengan dengan jelas jelas $. ika terjadi terjadi kesalahan kesalahan penulisan penulisan,, tidak tidak diperken diperkenanka ankan n melakuk melakukan an koreksi koreksi dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian dipara Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang laCim digunakan seperti yg 4yang5, tdk 4tidak5, dsb 4dan sebagainya5, dst 4dan seterusnya5, dll 4dan lain
Penulisa Penulisan n singkata singkatan n istilah istilah medis medis dan singkat singkatan an keluhan keluhan pasien pasien disepak disepakati ati sesuai dengan lampiran pada pedoman ini. T!ngg'ng T!ngg'ng J!)!* Peng$%$!n Rek!" Me$% 3. Pengisi Pengisian an Rekam Rekam Medis Medis menjadi menjadi tanggun tanggung g ja/ab petugas petugas kesehatan kesehatan yang yang
melakukan pelayanan yaitu6 $. Petugas pendataran pendataran mengisi mengisi kelengkapan kelengkapan identitas identitas dan tanggal tanggal kunjungan kunjungan %. Pera/ Pera/at, at, bida bidan, n, dokter dokter gigi dan dan dokt dokter er yang yang melay melayani ani langsun langsung, g, meng mengisi isi Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan. &. "elu "eluru ruh h petu petuga gas s keseh esehat atan an yang yang mela melak kukan ukan peng pengis isia ian n Reka Rekam m Medi Medis s bertanggung ja/ab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis. . )ila )ila terja terjadi di kesala kesalaha han n penc pencata atata tan n rekam rekam medis medis,, cata catatan tan dan dan berk berkas as tidak tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi para petugas yang bersangkutan. 1. "ela "elain in dokte dokterr dan dan dokt dokter er gigi gigi yang yang membua membuat> t>men mengi gisi si rekam rekam medis, medis, tena tenaga ga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat>mengisi rekam medis atas perintah>pendelegasian secara tertulis.
Ke(engk!+!n Rek!" "e$% # -elengk -elengkapa apan n pengisi pengisian an Rekam Rekam Medis Medis menjadi menjadi tanggun tanggung g ja/ab ja/ab pemberi pemberi
#
pelayanan Rekam Rekam Medis Medis harus harus diisi diisi lengkap lengkap sebelum sebelum dikemba dikembalika likan n kepada kepada petugas petugas penyimpanan Rekam Medis. -husus untuk pelayanan pasien obser@asi !BD harus dilengkapi dalam /aktu 3=$& jam setelah pemberian pelayanan.
Ak%e% Te#,!!+ Rek!" Me$% # Rekam Rekam Medis Medis hanya hanya boleh boleh disimpa disimpan n dalam dalam Ruang Ruang Penyimpa Penyimpanan nan Rekam Rekam
Medis, di !PT Puskesmas "ukorambi disimpan di dalam rak serta menyatu dengan unit pendataran dan belum ada sekat, dikarenakan terbatasnya terbatasnya luas lahan # 'kses terhadap terhadap Rekam Rekam Medis oleh petugas petugas pelayanan pelayanan hanya dilakukan dilakukan pada saat petugas melaksanakan pelayanan. 11
# 'kses terhadap rak penyimpanan penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh petu petug gas pena penang nggu gung ng ja/ ja/ab Reka Rekam m
#
Medi Medis s
atau atau petu petuga gas s
lain lain atas atas
sepengetahuan dan seijin petugas penanggung ja/ab Rekam Medis. Petugas Petugas penangg penanggung ung ja/ab ja/ab Rekam Rekam Medis Medis bertangg bertanggung ung ja/ab ja/ab terhada terhadap p
keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis. terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan keperluan pelayanan, pelayanan, baik oleh # 'kses terhadap tenaga tenaga keseha kesehatan tan maupun maupun pihak pihak lain yang yang berkepen berkepenting tingan an terhadap terhadap data atau memiliki memiliki keperlu keperluan an pengkaj pengkajian ian atau atau penelit penelitian ian terhada terhadap p data data dalam dalam Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin -epala Puskesmas dengan memp memper erha hati tika kan n kete ketent ntua uan n kera keraha hasi siaa aan n Reka Rekam m Medi Medis s sesu sesuai ai deng dengan an
#
peraturan
Ke#!,!%$!!n Rek!" Me$% # Dokt Dokter er,, dokt dokter er gigi gigi,, pera pera/a /at, t, bida bidan n dan dan selu seluru ruh h petu petuga gas s Pusk Puskes esma mas s
"ukora "ukorambi mbi
#
harus harus melaksana melaksanakan kan ketentua ketentuan n kerahasiaa kerahasiaan n Rekam Medis
sesuai dengan peraturan
Ke!"!n!n Rek!" Me$% # Ruang penyimpanan Rekam Medis puskesmas "ukorambi dilengkapi dengan
pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung ja/ab petugas penanggung ja/ab Rekam Rekam Medis Medis # Petugas Petugas penang penanggung gung ja/ab ja/ab Rekam Rekam Medis Medis bertang bertanggung gung ja/ab ja/ab melakuka melakukan n penc pencega egaha han n terha terhadap dap kemun kemungk gkina inan n adany adanya a kehil kehilan angan gan dan dan kerus kerusak akan an Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll. Pe"'%n!,!n Rek!" Me
%$12
#
Rekam Medis disimpan di Puskesmas "ukorambi minimal selama $ tahun
#
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat "etelah melampaui batas /aktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan sepe sepeng nget etah ahua uan n
#
-epa -epala la Pusk Puskes esma mas s
dan dan
dimu dimuat at dala dalam m
beri berita ta acar acara a
pemusnahan. Petu Petugas gas pena penang nggun gung g ja/ab ja/ab Reka Rekam m Medis Medis bert bertang anggu gung ng ja/ab ja/ab dala dalam m pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis.
BAB V LOGISTIK Petug Petugas as penang penanggu gung ng ja/ab ja/ab peng pengelo elolaa laan n Rekam Rekam Medis Medis /ajib /ajib memas memastik tikan an logistik logistik Rekam Rekam Medis Medis terpenu terpenuhi hi dengan dengan cara cara melakuka melakukan n perenc perencanaa anaan n kebutuh kebutuhan, an, melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.
13
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
Pengelol Pengelolaan aan Rekam Rekam Medis Medis harus harus memperha memperhatik tikan an kesela keselamata matan n dengan dengan cara cara melakukan identiikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu 6
'danya kemungkinan kemungkinan kesalahan kesalahan penulisan penulisan identitas 'danya kemungkinan kemungkinan kesalahan kesalahan identiikas identiikasii pasien 'danya kemungkinan kemungkinan kesalahan kesalahan pengambilan pengambilan dan atau pendistribusian pendistribusian Rekam
Medis -emungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis -emun -emungk gkina inan n adany adanya a siste sistem m peny penyimp impana anan n yang yang tidak tidak aman aman atau atau terda terdapa patt
gangguan ?asil temuan audit internal oleh auditor internal
!ntuk !ntuk mencega mencegah h terhada terhadap p potensi potensi yang yang mungkin mungkin terjadi terjadi seperti seperti yang yang telah telah disebutkan diatas maka dilakukan 6
# #
Pelaksanaan prosedur identiikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien !mpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identiikasi pasien dengan
#
Rekam Medis Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas "ukorambi 'dapun untuk untuk Penanganan> Penanganan> tindak lanjut ?asil identiikasi, identiikasi, temuan audit audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung ja/ab Rekam Medis
14
BAB VII KESELAMATAN KERJA
Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta asilitas kerja yang yang aman. aman. (ingku (ingkunga ngan n kerja kerja yang yang dimak dimaksu sud d yaitu yaitu suhu suhu ruan ruangan gan,, kelemb kelembab aban an,, @entilasi dan pencahayaan. 0asilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.
15
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Peng Pengadu aduan an dan dan keluh keluhan an pasie pasien n terka terkait it deng dengan an peng pengelo elola laan an Rekam Rekam Medis Medis dilap dilapor orka kan n kepad kepada a Tim Tim Mutu Mutu Puske Puskesma smas s "uko "ukora rambi mbi.. "asar "asaran an mutu mutu peng pengelo elolaa laan n Rekam Medis ditetapkan ditetapkan oleh Tim Tim Mutu Puskesmas Puskesmas dan dipantau dipantau melalui monitoring monitoring dan e@aluas e@aluasii pelaks pelaksanaa anaan. n. Pencap Pencapaian aian sasaran sasaran mutu dibaha dibahas s dalam dalam rapat rapat tinjauan tinjauan manajeme manajemen n dan dilapor dilaporkan kan kepada kepada -epala -epala Puskes Puskesmas. mas. "etiap "etiap adanya adanya kesalah kesalahan an pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas "ukorambi.
16
BAB VIII PENUTUP Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas "ukorambi.
17
REFERENSI 3. Peraturan Peraturan Menteri -esehatan -esehatan Republik Republik 7ndonesia, 7ndonesia, nomor nomor $18, $18, tahun $99: $99: $. Pedoman Pengelolaan Pengelolaan Rekam Rekam Medis Medis di Rumah Rumah "akit "akit tahun tahun $991 $991 %. Manual Rekam Medis, -onsil -edokteran -edokteran 7ndonesia 7ndonesia tahun $991
18
LAMPIRAN
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN ' ') ')" '* 'P) 'P" )) )T' * * +R *'. ('-T'T *'(* *DPD *?-M *+) *+PD *+" *P *P *RE" *T? *TM D D)D D)N D* DD DD DE*+M DEF7T D-P DM DTD DA D E EA+ 0E
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
'sessment 'sessment 'bortus 'bses 'nte coenam coenam 4sebelum 4sebelum makan5 makan5 'nte Partum Partum )looding )looding 'tas permintaan permintaan sendiri sendiri )erat )adan )akteri Tahan 'sam *ochlear 4 sendok makan 3ml5 *edera +tak Ringan *alcium laktat *alculus *hronic Destruction Periodontritis Dysease *hlorophenol camphormenthol *edera +tak )erat
*ronic +bstrukti Pulmonary Disease *edera +tak "edang *otton Pallet *hlorpromaCine *resophen *ochlear these 4sendok teh ml 5 *hloreniramine maleat De=tra 4kanan5 Demam berdarah dengue Dalam batas normal Do/er *atheter Demam Dengue de die 4kali sehari5 Decompensasi cordis De@italisasi Disproporsi -epala Panggul Diabetes Militus Dalam tiap dosis Diagnosa DiaCepam E@aluasi E=odonta Tablet tambah darah 19
0( 0R BD" BE' BB BB'
6 6 6 6 6 6
BB-
6
BMB+ B+(D' BP BR ?) ?*B TE"T ?PP ?T 7 7M' 7MT 7NP'RT! 7"DN 7"7"P' -'>-7 -ET -PD -! (ET-EP (ET"! (7(' M'>M7 M0 N N7DDM N+ + +D +D" +MP +" P P>+ P'M+( P* PE) PER PER7+D PP+PP+M PRE")+
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
0lash 4 botol5 0racture Bula Darah "e/aktu Bastroentritis 'kut Bliseril guaecolat
Bagal Binjal 'kut Bagal Binjal -ronik Bingi@itis Marsinalis -ronis Bonorrhoe Bolongan Darah Bangren pulpa Bangren radi= ?aemoglobin ?uman *horionionic Bonadotropin>tes kehamilan ?aemorogic Post Partum ?ypertensi 7nter@ensi inark myocard 'kut 7ndeks Masa Tubuh 7ntra Partum 7sosorbid Dinitrat 7neksi saluran kemih 7neksi saluran pernaasan atas -anan kiri -ehamilan Ektopik Terganggu -etuban Pecah Dini -eadaan !mum (etak kepala (etak sungsang (ingkar lengan atas Makan Minum Misca ac 4 campur, buatlah5 Nadi Non insulin dependen diabetes mellitus Nomero 4 umlah5 +byek +cculi De=tra +kuli De=tra "inistra +titis media purulenta +cculi "inistra Planning Per oral Paracetamol Post coenum 4sesudah makan5 Pre Eklampsia )erat Pre Eklampsia Ringan Periodontitis Penyakit paru obstruksi kronik Penyakit Paru +bstruksi Menahun Presentasi bokong 20
PRE"-EP PRE"M!PRN P"T P!(F PA R R RR " " " ""M "!PP "YR T) T) TD T?P T-0 TM T" TT TTF T!MP 'RT TA F'B T') F7T. )* F7T. *
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Presentasi kepala Presentasi muka Pro renata 4jika perlu5 Persistensi Pul@is 4serbuk5 Pasien Re assessment Racipe 4 ambilah5 Respiratory Rate "uhu "ubyek "igna 4tandai5 "alep -ulit "alep Mata "upositoria "yrup Tinggi )adan Tuberculosis Tekanan Darah Trihe=ilpenidil Trikesol 0ormaldehit Tetes Mata Tumpatan "ementara Tetes Telinga Tanda Tanda Fital Tumpatan 'RT Terapi Faginal Tablet Fitamin ) *omple= 'sam 'skorbat
21
