Sk Pengelolaan Rekam Medis

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO YOSOMULYO  NOMOR : 800/131/D-2.U.2/SK/ I /2016 TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO,

Menimbang

: a.  bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar ;  b.  bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi; identifikasi; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo tentang  pengelolaan rekam medis;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit; sakit; 4. Peraturan Menteri Menteri kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis ; 6. Peraturanan Menteri Kesehatan Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

Kesatu

:

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Tentang Pengelolaan Rekam Medis;

Kedua

:

Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Yosomulyo mendapatkan nomor rekam medis di  pelayanan pendaftaran;

Ketiga

:

Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

Keempat

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan  pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Yosomulyo Pada tanggal : 04 Januari 2016 KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

HENDARTO, SKM, M.Kes  NIP. 19770114 199602 1 001

Daftar Lampiran  Nomor Tanggal

: Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo : 800/131/D-2.U.2/ SK /I/ 2016 : 04 Januari 2016

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Akses Rekam Medis Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas Yosomulyo

 No 1 2 3 4 5 6 7

Medis Keperawatan Farmasi Kesehatan Masyarakat

Dokter Dokter Gigi Bidan Perawat Apoteker Asisten Apoteker Sanitarian Penyuluh Kesehatan

Gizi

Nutrisionis

Teknisi Medis

Perekam Medis

Laboratorium

2. Isi Rekam Medis Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan  pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien. A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: a. Identitas pasien;  b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesa; d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e. Diagnosis/masalah; f. Tindakan/pengobatan; g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien; h. Persetujuan tindakan bila diperlukan. B. Pendelegasian membuat rekam medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

3. Sistem Pengkodean Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut : 00 0000 1 2 Keterangan : 1. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah 2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah yang tercantum dalam tabel berikut :  NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

NAMA DESA / WILAYAH Yosomulyo Hadimulyo Barat Hadimulyo Timur Imopuro Yoserejo Yosodadi Iringmulyo Tejo Agung Tejo Sari Ganjar Agung Ganjar Sari Batang Hari Pekalongan Trimurjo Bumi Jawa Lain-lain

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

KODE WILAYAH YM HB HT IMP YR YD IRM TA TS GA GAS BTH PKL TRM BJW

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis 1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut  pendaftaran pasien/KK. 2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangn ya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat 3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam med is dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis 4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut. 5. Dokumentasi Rekam Medis Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Yosomulyo dicatat di dalam buku  pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga. Mengetahui, KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

HENDARTO SKM, M.Kes  NIP. 197701141996021001