PENDAHULUAN
Selaput amnion merupakan jaringan avaskular yang lentur tetapi kuat.Bagian dalam selaput yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboid yang asalnya ectoderm.Sejak awal kehamilan cairan amnion telah dibentuk.Cairan amnion merupakan pelindung dan bantalan untuk proteksi sekaligus menunjang pertumbuhan.Osmolalitas, kadar natirum , ureum , kreatinin tidak berbeda dengan kadar serum pada ibu artinya kadar di cairan amnion merupakan hasil difusi dari ibunya.Cairan amnion juga mengandung banyak sel janin ( lanugo , verniks kaseosa ).Fungsi cairan amnion juga penting ialah menghambat bakteri karena mengandung zat seperti fosfat dan seng. Selaput amnion yang meliputi permukaan plasenta akan mendapatkan difusi dari pembuluh darah korion ko rion di permukaan.Volume cairan amnion pada kehamilan aterm rata-rata 80 ml.Setelah 20 minggu produksi cairan amnion berasal dari urin janin.Sebelumnya cairan amnion juga banyak berasal dari rembesan kulit , selaput amnion dan plasenta.Janin juga meminum cairan amnion ( diperkirakan 500ml/hari ).Selain itu, cairan amnion ada yang masuk ke paru sehingga penting untuk perkembangannya.
1
1
PEMBAHASAN
Pada beberapa kasus yang jarang, volume cairan amnion mungkin turun di bawah batas normal dan kadang-kadang berkurang sehingga hanya beberapa ml cairan kental.Berkurangnya volume cairan disebut oligohidramnion dan secara sonografis didefinisikan sebagai indeks cairan amnion (AFI) 5 cm atau kurang.Secara umum , oligohidramnion yang terjadi pada awal kehamilan jarang dijumpai dan sering memiliki progonosis buruk.Sebaliknya berkurangnya volume cairan mungkin cukup sering ditemukan pada kehamilan yang berlanjut melewati aterm. Oligohidramnion ditandai dengan :
Berkuranngnya volume cairan ketuban (AFV)
Volume cairan ketuban kurang dari 500 ml pada usia kehamilan 32-36 minggu.
Volume cairan ketuban tergantung pada usia kehamilan sehingga definisi terbaik mungkin aminofluid index (AFI) kurang dari persentil kelima.
Single deepest pocket (SDP) kurang dari 2cm.
AFI kurang dari 5 cm atau kurang dari persentil kelima. Kriteria subjektif oligohidramnion meliputi :
Tidak adanya kantong cairan di seluruh rongga rahim
Berkerumun anggota badan janin
Tidak adanya kantong yang mengelilingi kaki janin
Tumpang tindih tulang rusuk janin ( pada kasus yang berat )
ETIOLOGI wiliiam Janin
2,3
merah
Kelainan kromosom ( triploidi, trisomi dan trisomi )
Anomaly kongenital ( kelainan sistem kemih iaitu kelainan ginjal bilateral dan obstruksi urethra)
Hambatan pertumbuhan
Kematian
Kehamilan postmatur
Ketuban pecah
2
Plasenta
Ibu
Obat
Idiopatik
Solusio plasenta
Tranfusi kembar ke kembar
Insufisiensi plasenta
Hipertensi
Preeklamsia
Diabetes
Inhibitor prostaglandin sintase
Inhibitor angiotensin-converting enzyme
-
Table 1 : penyebab oligohidramnion.
3
PATOFISOLOGI Pada kehamilan sangat muda, air ketuban merupakan ultrafiktrasi dari plasma maternal dan dibentuk oleh sel amnionnya.Pada trimester II kehamilan , air ketuban dibentuk oleh difusi ekstraselular melalui kulit janin sehingga komposisinya mirip dengan plasma janin.Selanjutnya setelah trimester II terjadi pembentukan zat tanduk kulit janin dan menghalangi difusi plasma janin sebagian besar air ketubannya dibentuk oleh sel amnionnya dan air kencing janin.Ginjal janin mulai mengeluarkan urin sejak usia 12 minggu.Setelah usia kehamilan melebihi 12 minggu yang ikut membentuk air ketuban adalah : a) Ginjal janin sehingga dijumpai
Urea
Kreatinin
Asam urat
b) Deskuamasi kulit janin
Deskuamasi kulit janin
Rambut lanugo
Vernik kaseosa
c) Sekresi dari paru janin d) Transudat dari permukaan amnion plasenta
Komposisinya mirip plasma maternal. 3
e) Hormonal atau zat mirip hormone dalam air ketuban
Epidermal growth factor (EGF) dan EGF like growth factor dalam bentuk transforming
growth
factor
alfa.Fungsi
kedua
harmon
ini
ikut
serta
menumbuhkembangkan paru janin dan system gastrointestinalnya.
Parathyroid harmone related protein dan endothelin -1 yang berfungsi memberikan rangsangan pembentukan surfaktan yang sangat bermanfaat saat bayi mulai bernafas di luar kandungan.
Sirkulasi air ketuban sangat penting artinya sehingga jumlahnya dapat dipertahankan dengan tetap.Pengaturannya dilakukan oleh tiga komponen penting berikut :
Produksi yang dihasilkan oleh sel amnion
Jumlah produksi air kencing
Jumlah air ketuban yang ditelan janin.
Oleh itu , gangguan pada ginjal janin atau gangguan saluran kemih
janin akan
menyebabkan penurunan produksi air kencing janin.Hal ini akan membuat cairan ketuban rendah.Ibu dengan hipertensi, preeclampsia , eklampsia dapat menyebabkan terjadinya insufisiensi plasenta sehingga tidak mampu memberi nutrisi dan oksigen kepada janin. Insufisiensi plasenta dapat menyebabkan hipoksia janin.Hipoksia janin yang berlangsung kronis akan memicu mekanisme redistribusi darah.Salah satu dampaknya adalah penurunan aliran dah ke ginjal, produksi urin berkurang sehingga terjadin ya oligohidramnion.
1,3,4
GEJALA KLINIS Jarang memberikan gejala kepada pasien kecuali uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan.
2
DIAGNOSA Diagnosis dapat ditegakkan dengan cara ultrasonografi (USG) yang dapat ditemukan secara kebetulan saat USG rutin atau pada saat perawatan antenatal untuk kondisi lain.USG dapat digunakan untuk mendapatkan ukuran kualitatif untuk mengukur volume cairan ketuban (AFV).Salah satu metode USG untuk menilai volume adalah dengan mengukur single deepest pocket (SDP) iaitu mengukur kedalaman kantong yang terlihat paling besar mengelilingi 4
janin.Kisaran normal untuk kantong vertikel terdalam adalah 2 cm -8 cm untuk kehamilan tunggal manakala untuk kehamilan ganda ada;ah 2.2 cm -7.5 cm.
2,4
< 1 cm
Oligohidramnion berat
1-2 cm
Oligohidramnion ringan
2-8 cm
Normal
8-12 cm
Polihidramnion
12-16 cm
Polihidramnion sedang
> 16 cm
Polihidramnion berat
Table 2 : ukuran single deepest pocket ( SDP ).
3
Metode yang lain untuk menilai AF disebut indeks cairan ketuban (AFI ).Dihitung dengan membagi uterus hamil menjadi empat kuadran dan meletakkan transduser di perut ibu sepanjang sumbu longitudinal.Dilakukan pengukuran garis tengah vertikel kantong cairan amnion yang paling besar di masing-masing kuadran dengan transduser diletakkan tegak lurus terhadap lantai kemudian dijumlahkan hasilnya.Hasil pengukuran dijumlah dan dicatat sebagai 3
AFI.Nilai normal berkisar 5-25 cm.
Gambar 1: > 95 % polihidramnion , < 5 % oligohidramnion Untuk mengetahui oligohidramnion dengan jelas dapat dilakukan tindakan amnioskopi dengan alat khusus amnioskop.Dengan memasukkan alat ini melalui kanalis servikalis akan dapat diperhatikan tentang jumlah air ketuban dan kekeruhan air ketuban.Indikasi amnioskopi adalah 5
Usia kehamlian sudah di atas 37 minggu.
Terdapat preeclampsia-berat atau eklampsia
Bad obstetrics history
Terdapat kemungkinan IUGR
Kelainan ginjal
Kehamilan post date
Dengan mempertimbangkan berkurang atau keruhnya air ketuban dapat dilakukan untuk mempertahankan kehamilan atau segera melahirkan untuk menyelamatkan jiwa janin.Namun pemeriksaan ini sudah lama tidak banyak dilakukan kerana ada komplikasi seperti ketuban pecah, perdarahan akibat luka kanalis servikalis, terjadi persalinan premature atau infeksi 4
ascendens.
PENATALAKSANAAN Salah satu bentuk oligohidramnion adalah akibat ketuban pecah menjelang aterm sehingga menimbulkan komplikasi pada janin.Untuk mengurangi tekanan langsung otot rahim terhadap plasenta yang dapat menimbulkan fetal distress dilakukan upaya amniotic infusion iaitu suatu terapi infuse cairan kristaloid untuk mengganti cairan amnion yang berkurang untuk mencegah penekanan pada tali pusat.Bentuk amnioctic infusion ialah :
3,4
1. Bolus amniotic infusion
Berkan infuse sebanyak 10-15cc/menit sampai tercapai jumlah 800 cc.
Tetesan dikurangi sampai terdapat tambahan 250 cc untuk mengurangi kompresi terhadap plasenta dan lainnya.
2. Continous amniotic infusion
Diberikan 10 cc/menit selama 1 jam
Diikuti 3cc/menit sampai kompresi menghilang.
Amniotic infusion ada kemungkinan berhasil tetapi jika tetap terjadi fetal distress makan tindakan obstetrinya adalah dilakukan seksio sesarea. Sekiranya ibu dan janin masih dalam kondisi stabil ,evaluasi keadaan fetal dan maternal agar tetap dalam kondisi optima.Tindakan konservatif yang dilakukan ialah :
6
Tirah baring
Amniotic infusion
Pemantauan kesejahteraan janin (denyut jantung janin )
2-4
Gambar : tatalaksana oligohidramnion KOMPLIKASI Komplikasi oligohidramnion dapat dijabarkan sebagai berikut : 1. Dari sudut maternal Komplikasi oligohidramnion pada maternal praktis tidak ada kecuali akibat persalinannya oleh kerana :
7
Sebagian persalinannya dilakukan dengan induksi.
Persalinan dengan tindakan operasi seksio sesarea.
Dengan demikian komplikasi maternal adalah trias komplikasi persalinan dengan tindakan perdarahan, infeksi, perlukaan jalan lahir. 2. Pada janin
Oligohidramnion menyebabkan tekanan langsung pada janin :
Deformitas janin -
Leher terlalu menekuk-miring
-
Bentuk tulang kepala janin tidak bulat
-
Deformitas estremitas
-
Talipes kaki terpelintir keluar
Kompresi tali pusat sehingga dapat menimbulkan fetal distress
Sindorma potter Suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan
dan
berhubungan
dengan
oligohidramnion.Oligohidramnion
menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim.Tekanan dari dinding rahim menyebabkan wajah yang khas ( wajah Potter ).Selain itu, kerana ruang di dalam sempit makan anggota gerak tubuh akan abnormal atau mengalami kontraktur.
Fetal distress menyebabkan makin terangsangnya nervus vagus dengan dikeluarnya mekoneum semakin mengentalkan air ketuban -
oligohidramnion makin menekan dada sehingga saat lahir terjadi kesulitan bernafas kerana paru mengalami hipoplasia sampai atelektase paru.
-
Sirkulasi yang sulit diatasi ini akhirnya menyebabkan kematian janin intrauterine.
Amniotic band
Kerana sedikitnya air ketuban dapat menyebabkan terjadi hubungan langsung antara membran dengan janin sehingga dapat menimbulkan gangguan tumbuh kembang janin intrauterine.
3,4
8
PROGNOSIS Prognosis janin buruk pada oligohidramnion awitan dini dan hanya separuh janin yang bertahan hidup.Sering terjadi persalinan premature dan kematian neonatus.Oligohidramnion pada kehamilan lanjut akan dapat terjadi cacat bawaan, cacat kerana tekanan atau kulit menjadi tebal dan kering.Oligohidramnion sebelum minggu ke-37 pada jani yang tumbuh sesuai masa kehamilannya memperhatikan peningkatan angka kelahiran preterm sebesar tiga kali lipat, tetapi tidak untuk hambatan pertumbuhan atau kematian janin.Perlekatan antara amnion dan bagian bagian janin dapat menyebabkan kecacatan serius termasuk amputasi. Selain itu, akibat tekanan dari semua sisi, penampakan janin menjadi aneh, dan kelainan otot-rangka, misalnya kaki ganda (clubfoot) sering terjadi.
1,2
9
KESIMPULAN
Cairan ketuban atau cairan amnion adalah cairan yang memenuhi rahim.Cairan ini ditampung di dalam kantung amnion yang disebut kantung ketuban atau kantung janin.Volume cairan amnion pada keadaan aterm adalah sekitar 800 ml atau antara 400 ml-1500 ml dalam keadaan normal.Pada awal kehamilan cairan amnion adalah ultrafiltrat plasma ibu.Pada awal trimester kedua cairan in terdiri dari cairan ekstrasel yang berdifusi melalui kulit janin sehingga mencerminkan komposisi plasma janin.Namun setelah 20 minggu cairan amnion terutama terdiri dari urin janin.. Jumlah cairan ketuban dapat dipantau melalui USG tepatnya menggunakan parameter AFI.Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal yaitu kurang dari 500 cc.Definisi lainnya menyebutkan sebagai AFI yang kurang dari 5cm. Oligohidramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan meningktakan resiko keguguran , kelahiran premature dan kematian bayi dalam kandungan.Disaat-saat akhir kehamilan
,
oligohidramnion
dapat
meningkatkan
resiko
komplikasi
persalinan
dan
kelahiran.Wanita yang mengalami oligohidramnion lebih cenderung harus mengalami operasi caesar disaat persalinannya.
10
DAFTAR PUSTAKA
1. Sarwono Prawirohardjo, Hanifa Wiknjosastro Plasenta dan cairan amnion.Ilmu kebidanan.Edisi keempat Pt. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2011.h.15765. 2. The Medscape Journal of Medicine. Oligohydramnions. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/, 16 September 2013. 3. Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Disorders of amnionic fluid volume Williams gynaecology. China: McGraw-Hill’s; 2008. 4. Muanaba I , Chandranita M.Fajar M.Kelainan pada amnion, tali pusat dan plasenta.Pengantar Kuliah Obstetri.Penerbit Buku Kedokteran EGC;Jakarta.2007.h.499503. 5. Kurniawati D,Mirzanie H.Obgynacea (Obstetri & Ginekologi ).Edisi pertama.Tosca Enterprise.Yogyajakarta : 2009.h X-45.
11
