Non Hodgkin Limfoma

Non Hodgkin Limfoma Definisi

Berdasar American Cancer Society (2013) NHL merupakan kanker yang prosesnya dimulai pada sel yang diseut lim!osit" yang merupakan agian dari imun sistem# Lim!osit terletak di lim!a nodul dan lim!oid li m!oid tissue lainnya seperti lim!a ataupun sumsum tulang# $etapi $etapi  eerapa tipe kanker seperti kanker paru ataupun kanker kolon yang dapat menyear ke  %aringan lim!a nodul" ukanla& merupakan Non Hodgkin lim!oma tetapi &anya merupakan metastase#  Non &odgkin lim!oma merupakan suatu keganasan yang dimulai ketika lim!osit  erdi!erensiasi men%adi sel yang anormal# Sel yang anormal akan terus ereplikasi mengga mengganda ndakan kan diriny dirinyaa terus terus meneru meneruss dan ertam ertama& a& anyak anyak## Anorm Anormal al sel tidak tidak dapat dapat melakukan apoptosis# 'ereka %uga tidak isa memproteksi tuu& dari in!eksi dan penyakit imun lainnya# Sel yang anormal akan mementuk ekstra sel yang akan men%adi suatu massa di %aringan yang diseut tumor ( #S# epartment o! Healt& and Human Ser*ice " 200+ ) 'enurut ,eksodiputro (200-) NHL adala& kelompok keganasan primer lim!osit yang dapat  ersal dari lim!osit B" lim!osit $ dan kadang (amat %arang) erasal dari sel N. (natural ( natural killer ) yang erada dalam sistem lim!e# .eganasan ini ersi!at sangat &eterogen" aik tipe &istologis" ge%ala" per%alanan klinis" respon ter&adap pengoatan pengoatan"maup "maupun un prognosis# prognosis# Sel lim!osit lim!osit akan  erproli!erasi secara tak terkendali yang mengakiatkan terentuknya tumor# Seluru& sel  NHL erasal dari satu sel lim!osit" se&ingga semua sel dalam tumor pasien NHL sel B memiliki imunogloulin yang sama pada permukaan selnya# Etiologi dan Faktor Resiko

/n!eksi *irus merupakan sala& satu yang dicurigai men%adi etiologi NHL conto&nya iala& iala& in!eks in!eksii *irus *irus pstei pstein n Barr Barr dan H$L H$L (Human T Lymphoytopic Virus type 1) 1 ) yang  er&uungan dengan lim!oma Burkitt " yang merupakan lim!oma sel B# Selain itu anorm anormalit alitas as sitoge sitogenik nik seperti seperti translo translokasi kasi kromo kromosom som %uga %uga ikut ikut erper erperan an menyea menyeaka kan n  proli!erasi dari lim!osit# ada lim!oma sel B ditemukan anormalitas kromosom" yaitu translokasi lengan pan%ang kromosom nomor - (-) ke lengan pan%ang kromosom nomor 14 (14)# (.risi!u" et al#" 2004) 5aktor resiko er&uungan %uga dengan paparan lingkungan"  peker%aan" diet" dan paparan lainnya# Beerapa peker%aan yang sering di&uungkan dengan

resiko tinggi adala& peternak serta peker%a &utan dan pertanian# Hal ini diseakan karena adanya paparan &erisisda dan pelarut organik# ,esiko NHL %uga meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak &e6ani" merokok" dan terkena paparan ultra*iolet  erlei&an# (,eksodiputro"2007)# Klasifikasi

.lasi!ikasi &istopatologik merupakan topik yang paling memingungkan dalam studi lim!oma maligna karena perkemangan klasi!ikasi ini demikian cepat dan di%umpai eragai  %enis klasi!ikasi dan antara klasi!ikasi satu sama lain tidak kompatiel# .lasi!ikasi &istopatologik &arus disesuaikan dengan kemampuan patologis serta !asilitas yang tersedia# (Bakta"2012)# $ael 2#1# 8enis9%enis lim!oma Hodgkin dan non9Hodgkin erdasarkan klasi!ikasi :H;# Klasifikasi WHO B-CELLS NEOPLASM Pre!rsor B-ell neo"lasm

recursor

B

lymp&olastic

leukaemia<

lymp&oma

Mat!r B-ell Neo"lasm C#roni l$m"#o$ti le!kemia%small l$m"#o$ti l$m"#oma

B cell lymp&ocytic leukemia Lymp&oplasmacytic lymp&oma Splenic marginal =one lymp&oma Hairy cell leukaemia Plasma ell m$eloma

Solitary plasmacytoma o! one >traosseous plasmacytoma >tranodal marginal =one B cell lymp&oma o! mucosa9asociated lymp&oid tissue ('AL$ ?lymp&oma)  Nodal marginal =one B cell lymp&oma Folli!lar l$m"#oma Mantle ell l$m"#oma Diff!se large B ell l$m"#oma

Sutipe @ 'ediastinal (t&ymic) large B cell lymp&oma" /ntra*ascular large B cell lymp&oma" rimary e!!usion lymp&oma

B!rkitt l$m"#oma

lasmacytoma &-CELL dan NK CELL NEOPLASM Pre!rsor & ell neo"lasm &-ell l$m"#o'lasti le!kaemia% l$m"#oma Mat!r & ell dan NK ell Neo"lasm $ cell prolymp&ocytic leukaemia

$ cell large granular lymp&ocytic leukaemia  N.9cell leukaemia Ekstranodal NK%&-ell l$m"#oma( nasal t$"e )angioentri l$m"#oma* M$osis f!ngoides

Se=ary syndrome Angioim!no'lasti & ell l$m"#oma Peri"#eral & ell l$m"#oma Ad!lt & ell le!kaemia S$stemi ana"lasti large ell l$m"#oma

rimery cutaneous anaplastic large cell lymp&oma Sucutaneos panniculitis9like $ cell lymp&oma nteropat&y9type intestinal $ cell lymp&oma Hepatosplenic $9cell lymp&oma Sumer @ Bakta" 2012 Pendekatan Diagnostik 

endekatan diagnostik untuk menegakkan NHL iala& dengan anamnesis" pemeriksaan !isik" dan pemeriksaan penun%ang# ada anamnesis dapat diketa&ui ge%ala sistemik umum  erupa erat adan menurun 10  dalam 6aktu  ulan" demam tinggi 3-o C 1 minggu tanpa sea " keringat malam" kelu&an anemia" kelainan dara&" malaise" dan kelu&an organ (misalnya lamung" naso!aring)# ada pemeriksaan !isik akan didapati pemesaran kelen%ar  geta& ening dan kelainan atau pemesaran organ# emeriksaan penun%ang yang dilakukan iala& pemeriksaan laoratorium" iopsi" aspirasi sumsum tulang" dan radiologi# emeriksaan laoratorium iala& memeriksa status &ematologi erupa dara& peri!er lengkap dan gamaran dara& tepi# ilakukan %uga  pemeriksaan urinanalisis dan kilmia klinik seperti S;$" S$" LH" protein total" alumin" asam urat" elektrolit (Na"."Cl"Ca")" dan gula dara& puasa# Biopsi kelen%ar geta& ening

&anya dilakukan pada satu kelen%ar yang paling representati!" super!isial" dan peri!er# 8ika terdapat kelen%ar peri!er atau supe!isial yang representati!" maka tidak perlu dilakukan iopsi intra adominal atau intratorakal# Aspirasi sumsum tulang dan iopsi sumsum tulang dari dua sisi spina iliaca dengan &asil spesimen sepan%ang 2 cm# ada pemeriksaan radiologi rutin dapat dili&at dari !oto toraks A dan lateral dan C$ scan seluru& adomen (atas dan a6a&)# ada  pemeriksaan radiologi k&usus dapat diperiksa C$ scan toraks" S adomen" dan li m!ogra!i# iagnosis ditegakkan erdasarkan &istopatologidan sitologi# (,eksodiputro"2007) Patogenesis

Sel lim!osit dari kelen%ar lim!e erasal dari sel sel induk multipotensial di dalam sumsum tulang# Sel induk akan ertrans!ormasi men%adi sel progenitor lim!osit yang kemuadian akan erdi!erensiasi melalui dua %alur# Seagian akan mengalami pematangan di dalam kelen%ar timus men%adi lim!osit $# Seagian lagi akan menu%u kelen%ar lim!e ataupun tetap erada di sumsum tulang dan erdi!erensiasi men%adi lim!osit B# Apaila ada rangsangan antigen yang sesuai maka lim!osit $ akan akti! erpoli!erasi seagai respon sistem imun seluler# Sedangkan lim!osit B akan akti! men%adi imunolas yang kemuadian men%adi sel plasma dan akan mementuk imunogloulin# $er%adi perua&an pada sitoplasma sel plasma men%adi lei& anyak dari pada sitoplasma sel B# Sedangkan lim!osit $ yang akti!  akan erukuran lei& esar dari pada sel $ yang elum akti!# erua&an sel lim!osit normal men%adi sel lim!oma (anormal) merupakan akiat ter%adinya mutasi gen pada sala& satu sel dari kelompok sel lim!osit yang elum akti! yang tenga& erada dalam proses trans!ormasi men%adi imunolas akiat respon dari adanya antigen# Beerapa perua&an pada sel lim!osit inakti! iala& ukurannya semakin lei& esar" kromatin inti men%adi lei& &alus" nukleolinya terli&at dan protein permukaan sel mengalami  perua&an# (,eksodiputro"2007) Penatalaksanaan

enatalaksanaan

pada

non

&odgkin

dilakukan

sesuai

dengan

klasi!ikasi

dan stadiumnya# ntuk NHL indolen stadium / dan stadium // standar pili&an terapinya iala& iradiasi" kemoterapi dengan terapi radiasi" kemoterapi sa%a" dan su total atau total iridasi lim!oid (%arang)# ,adioterapi luas tidak meningkatkan angka kesemu&an dan dapat menurunkan toleransi ter&adap kemoterapi lan%utan nantinya# (Bakta"2012)#

ntuk /ndolen stadium //ima (anti C 20 monoclonal antiodi# ;at ini eker%a dengan cara akti*asi komplemendan memperantarai sinyal intraseluler# ili&an terapi erikutnya iala& pemerian analog purin nukleosida ( !ludarain atau 2 klorodoksiaadenosin kladriin) dan %uga  pemerian alkylating agent oral (dengan atau tanpa steroid) yaitu siklo!os!amid dan kloramusil# (.risi!u" et al" 2004)# $erapi pili&an yang anyak di pakai iala& terapi kominasi# $erutama untuk  memerikan &asil yang cepat iasanya digunakan kominasi kloramusil atau siklo!os!amid  plus kortikosteroid" dan !ludarailplus mitoksantron# .emoterapi tunggal atau kominasi meng&asilkan respon yang cukup aik(09 -0)# $erapi diteruskan sampai &asil maksimum# $erapi maintenence tidak dapat meningkatkan &arapan &idup# Beerapa protokol kominasi antara lain @ 1) C yaitu siklo!os!amid " *inkristin dan prednison# 2) C('); yaitu siklo!os!amid" *inkristin" prokara=in" dan prednison# 3) CH; yaitu siklo!os!amid" doksoruisin" *insikrin dan prednison# 4) 5N yaitu !ludarain" mitoksantron" dan dengan atau tidak deksametason# (,eksodiputro"2007)# NHL agresi! merupakan NHL indolen yang  ertrans!ormasi men%adi lei& ganas akan memiliki prognosis yang %elek dan dapat meliatkan sistem sara! pusat# Biasanya memerikan respon terapi yang aik dengan protokol  pengoatan NHL keganasan dera%at menenga& at au tinggi yaitu dengan terapi radiasi paliati!" kemoterapi" ritu>ima" dan transplantasi sumsum tulang# .emoterapi dosis tinggi dan transplantasi sel induk untuk kasus ini &arus dipertimangkan# (Sc&ri%*ers " 2011)# Stadi!m Pen$akit

enetapan stadium penyakit &arus selalu dilakukan seelum pengoatan dan setiap lokasi %angkitan &arus di data dengan cermat# Strategi $erapi non &odgkin lim!oma akan  ereda pada setiap stadium penyakit tergantung penyearan dari tumor# Stadium yang sering di aplikasikan iala& kesepakatan Ann Aror# $ael 2#2# Stadium enyakit Non Hodgkin Lim!oma Stadium

.eterangan emesaran kelen%ar geta& ening (.B) &anya 1 regio#

/

/  @ %ika &anya terkena 1 organ ekstra lim!atik tidak di!us<atas tegas

emesaran dua regio .B atau lei&" tetapi masi& satu sisi dia!ragma# // 2 @ pemesaran 2 regio .B dalam satu sisi dia!ragma

//

// 3 @ pemesaran 3 regio .B dalam 1 sisi dia!ragma //  @ pemesaran 1 regio atau lei& .B dalam 1 sisis dia!ragma dan 1 organ ekstra lim!atik tidak di!us< atas tegas# emesaran .B di 2 sisi dia!ragma 8ika mengenai 1 organ ekstra lim!atik atau lei& tetapi secara

/// /

di!us# Sumer @ American Cancer society" 2013 Kelainan Hematologi "ada NHL

.elainan &ematologi tidak %arang ditemukan pada pasien pasien dengan non &odgkin lim!oma# .elainan yang paling sering yaitu pada %umla& atau kadar dari &emogloin" %umla& tromosit" dan %umla& leukosit# +!mla# Hemoglo'in "ada NHL

.riteria anemia klinik (di ruma& sakit atau praktik klinik) untuk /ndonesia pada umumnya adala& &emogloin dia6a& 10 g
sel

dara&

mera&# ( Sc&ri%*ers" 2011)# Anemia pada NHL sering digolongkan seagai anemia akiat penyakit kronik yang merupakan anemia normokromik normositik" tetapi %ika penyakit yang mendasari tela&  erkemang selama eerapa minggu atau ulan maka dapat ditemukan gamaran &ipokromik mikrositik# amaran itu yang memedakan anemia akiat penyakit kronik dan anemia akiat de!isiensi =at esi# Selain itu dapat ditemukan L yang meningkat diseakan ole& hipergammaglobulinemia atau !irinogemia# ( /sister" 1777)# Selain itu"

menurut Als&aye (2007) pada non &odgkin lim!oma kronik sering menyeakan komplikasi  erupa glomerulone!ri!is yang nantinya akan menyeakan kerusakan pada gin%al sedangkan gin%al merupakan organ yang memproduksi &ormon eritropoetin tepatnya di perituular  capilaris tuular ne!ron# 8ika gin%al rusak" maka gin%al tidak dapat meng&asilkan eritropoitin se&ingga akan menyeakan erkurangnya produksi sel dara& mera&# Pen!r!nan +!mla# &rom'osit "ada Penderita NHL

enyakit non &ematologi autoimun merupakan komplikasi yang sering ter%adi pada non &odgkin lim!oma sala& satunya iala& autoimun tromositopenia# roses tromositopenia ter%adi se%ak seseorang di diagnosis lim!oma dan respon ter&adap pemerian prednison secara terus

menerus

untuk

peraikan

dari

non&odgkin

lim!oma#

Selain

itu"

ke%adian

tromositopenia erkaitan %uga dengan pengoatan NHL conto&nya seperti kemoterapi (Haus6irt&" 200-) $romositopenia merupakan kasus yang sering ter%adi pada NHL yang diseakan karena in!iltrasi sel lim!oma ke sumsum tulang # ada umumnya in!iltrasi sel lim!oma ke sumsum tulang akan menyeakan autoimun tromositopenia# ada kasus seperti ini akan ter%adi peng&ancuran sel sel platelet akiat proses autoimun# .urangnya tromosit merupakan !aktor resiko ter%adinya perdara&an yang ak&irnya isa menyeakan anemia# ( .agoya dkk" 2010) Peningkatan +!mla# Le!kosit "ada Penderita NHL

Berdasarkan edoman /nterpretasi ata .linik yang dikeluarkan ole& kementrian .ese&atan ,/ (2011)" nilai leukosit normal iala& 4D00 ? 11#000
dengan myelolast

kemudian

erkemang men%adi

promyelosi"

myelosit"

metamyelosit dan ands dan ak&irnya akan men%asi neurtro!il" eosino!il dan aso!il# erkemangan lim!osit dimulai dengan lim!olast kemudian erkemang men%adi  prolim!olast dan pada ak&irnya men%adi sel lim!osit#

$ael 2#3# ranulosit dan Agranulosit sel ara& uti&

ersentase  8umla& Asolut

 Neutro!il

 Neutro!il

Segment 39+3

Bands 0912

osino!il

Baso!il

Lim!osit

'onosit

09

092

1D94D -009

0910

1#209+300 091440 09D00 091D0 1009-00 (
ili&an terapi yang iasanya dipili& untuk penyakit non &odgkin lim!oma iala& dengan menggunakan kemoterapi# engoatan dilakukan dengan prinsip multidisiplin sesuai dengan dera%at keganasan atau stadium dari non &odgkin lim!oma# ada dera%at keganasan renda& atau indolen digunakan kemoterapi menggunakan oat tunggal atau ganda %ika perlu digunakan C; (Cyclop&osp&amide";nco*in" dan rednisone)# ada keganasan menenga& atau agresi! lim!oma" pada stadium / dierikan kemoterapi CH; (Cyclop&osp&amide" Hydro>ydou&omycin" ;nco*in" rednisone) ditama& radioterapi# ada stadium //9/ dierikan kemotrapi parenteral kominasi dan dierikan %uga radioterapi yang erperan untuk tu%uan paliasi# Sedang pada dera%aat kegnsan tinggi selalu di  erikan pengoatan seperti leukimia lim!olastik akut# (.risi!u dkk" 2004)# !ek kemoterapi ter&adap &ematologi yang paling sering ter%adi iala& ke%adian anemia" tromositopenia" dan leukopenia# Eang mugkin diakiatkan karena e!ek kimia6i dari oat oatan yang menekan  produksi dari sel dara& mera&" tromosit maupun leukosit#