Laporan Pendahuluan Hodgkin Limfoma A. Anatomi dan Fisiologi
Limfe adalah cairan jaringan yang masuk kedalam pembuluh limfe. Pembuluh limfe berbentuk seperti tasbih karena mempunyai banyak katub sepanjang perjalanannya pembuluh limfe dimulai dari: kapiler limfe → pembuluh limfe kecil → pembuluh limfe besar → masuk ke aliran darah dar ah.. Limfe sebelum masuk aliran darah, melalui satu atau banyak kelenjar limfe, Pembuluh limfe aferen adalah pembuluh limfe yang membawa limfe masuk kelenjar limfe. Pembuluh limfe eferen adalah pembuluh limfe yang membawa limfe keluar kelenjar limfe, Limfe masuk aliran pada pangkal pangkal leher melalui: Ductus Limphaticus dexter dan Ductus thoracicus (Ductus Limphaticus sinister). Sistem saluran limfe berhubungan erat dengan sistem sirkulasi darah. Darah meninggalkan jantung melalui arteri dan dikembalikan melalui vena.
Sebagian cairan darah yang yang meninggalkan meninggalkan sirkulasi dikembalikan dikembalikan masuk
pembuluh darah melalui saluran limfe, yang merembes dalam ruang-ruang jaringan. Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang mengalirkan kelebihan cairan secara langsung dari dari ruang interstisial. Beberapa pengecualian antara lain bagian permukaan kulit, sistem saraf pusat, bagian dalam dari saraf perifer, endomisium otot, dan tulang. Limfe mirip dengan plasma tetapi dengan kadar protein yang lebih kecil. Kelenjar limfe menambahkan limfosit pada limfe sehingga jumlah sel itu sangat besar di dalam saluran limfe. Limfe dalam pembuluh limfe digerakkan
1
oleh kontraksi otot di sekitarnya dan dibantu oleh katup yang terdapat di sepanjang pembuluh limfe. 1)
Fungsi Limfe a) Mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke dalam sirkulasi darah. b) Mengangkut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah. c) Membawa lemak yang sudah dibuat emulsi dari usus ke sirkulasi darah. Saluran limfe yang melaksanakan fungsi ini ialah saluran lakteal (di mukosa usus halus) d) Kelenjar limfe menyaring dan menghancurkan mikroorganisme untuk menghindarkan penyebaran organisme itu ke dalam jaringan, dan bagian lain tubuh. e) Apabila ada infeksi, kelenjar limfe menghasilkan zat imun (antibodi) untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme
2)
Saluran Limfe a) Terdapat dua saluran limfe utama, ductus thoracicus dan ductus limfaticus dextra. b) Ductus thoracicus atau ductus limfaticus sinister, mengumpulkan cairan limfe dari tubuh bagian tungkai bawah (kanan kiri), abdomen (kanan kiri), dada kiri, kepala kiri, lengan kiri, kemudian masuk ke sirkulasi darah lewat vena subclavia sinistra. c) Ductus Limphaticus Dexter ialah saluran yang jauh lebih kecil dan mengumpulkan limfe dari kepala kanan, leher kanan, lengan kanan dan dada sebelah kanan, dan menuangkan isinya ke dalam vena subklavia dextra yang berada di sebelah bawah kanan leher. d) Jika terjadi infeksi, kelenjar limfe dapat meradang (kelenjar limfe bengkak, merah dan sakit), proses ini biasa disebut nglanjer (limfadenitis) e) Limfadenitis menunjukan adanya infeksi pada pembuluh limfe (jaringan) diatasnya.
3) Pembuluh Limfe a) Struktur pembuluh limfe serupa dengan vena kecil, tetapi memiliki lebih banyak katup sehingga pembuluh limfe tampaknya seperti s eperti rangkaian petasan atau tasbih. 2
b) Pembuluh limfe yang terkecil atau kapiler limfe lebih besar dari kapiler darah dan terdiri hanya atas selapis endotelium. c) Pembuluh limfe bermula sebagai jalinan halus kapiler yang sangat kecil atau sebagai rongga-rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ. d) Pembuluh limfe khusus di vili usus halus yang berfungsi sebagai absorpsi lemak (kilomikron), disebut lacteal villi.
4) Kelenjar Limfe / Limfonodi a) Limfonodi berbentuk kecil lonjong atau seperti kacang dan terdapat di sepanjang pembuluh limfe. b) Kerjanya sebagai penyaring limfe dan dijumpai di tempat-tempat terbentuknya limfosit. c) Kelompok-kelompok utama terdapat di dalam leher, axial, thorax, abdomen, dan lipatan paha.
5) Tonsil a) Tonsil merupakan kelenjar limfe yang terdapat cavum oris dan faring (tonsila faringialis, tonsila palatina, tonsila lingualis). b) Tonsil merupakan garis depan pertahanan infeksi yang terjadi di mulut, hidung dan tenggorokan. c)
Tonsil yang gagal menahan infeksi akan meradang yang disebut: tonsillitis
6) Limpa / Lien a) Lien adalah kelenjar yang terletak di regio hipogastrium sinistra, didalamnya berisi banyak jaringan limfe dan sel darah Fungsi lien:
Membentuk eritrosit (terutama saat janin) Memisahkan eritrosit mati dari sirkulasi darah
Menghasilkan limfosit, antibody
Menghancurkan leukosit dan trombosit
7) RES (Retikulo Endotelial Sitema) Sistem didalam jaringan dan organ yang berfungsi memakan (fagosit) benda asing dan bakteri yang masuk tubuh 3
Yang termasuk RES adalah: Kelenjar limfe
Limpa
Hati
Sumsum tulang
B. Definisi Penyakit Hodgkin adalah suatu penyakit klonal, yang berasal dari suatu sel yang abnormal. Populasi sel abnormal tidak diketahui tetapi tampaknya berasal dari sel B atau T, atau suatu monosit. Sel-sel neoplastik pada penyakit Hodgkin disebut sel Reed-Steinberg. Sel-sel ini terselip diantara jaringan limfoid normal yang terdapat di organ-organ limfoid. (Elizabeth j. Corwin:135) Penyakit Hodgkin (Limfoma Hodgkin) adalah suatu jenis limfoma yang dibedakan berdasarkan jenis sel kanker tertentu yang disebut sel Reed-Steinberg, yang memiliki tampilan yang khas dibawah mikroskop. Sel Reed-Steinberg memiliki limfositosis besar yang ganas yang lebih besar dari satu inti sel. Sel-sel tersebut dapat dilihat pada biopsi yang diambil dari jaringan kelenjar getah bening, yang kemudian diperiksa dibawah mikroskop. (Medicastore, 2009) Penyakit Hodgkin ( Hodgkin Disease) atau Limfoma Hodgkin ialah limfoma maligna yang khas ditandai oleh adanya sel Reed Steinberg dengan latar belakang sel rad
ang pleomorf (limfosit, eosinofil, sel plasma dan histiosit). (Hematologi Klinik
Ringkas, 2007). C. Klasifikasi Secara umum Hodgkin Limfoma dapat diklasifikasikan menjadi 4 stage :
Stage I : ditandai dengan adanya satu pembesaran kelenjar limfa.
Stage II : ditandai dengan adanya pembesaran kelenjar limfa pada 2 tempat yang berdekatan.
Stage III : ditandai dengan adanya pembesaran kelenjar limfa di leher, dada, dan abdomen.
Stage IV : ditandai dengan penyebaran limfoma di kelenjar getah bening dan bagian tubuh lainnya seperti paru, hati dan tulang.
4
Klasifikasi menurut WHO :
Nodular lymphocyte predominance Hodgkin lymphoma (nodular LPHL) : ti pe ini mempunyai sel limfosit dan histiocyte, CD-20 positif tetapi tidak memberikan gambaran RS-cell.
Classic Hodgkin Lymphoma : Lymphocyte rich, nodular sclerosis, mixed cellularity, lymphocyte depleted.
D. Etiologi Penyebab pasti limfoma Hodgkin masih belum diketahui. Namun, orang yang mengidap penyakit ini atau yang sudah mengalami remisi memperlihatkan mengalami penurunan imunitas yang diperantarai oleh sel T. selain itu kelompok – kelompok kasus sporadic mengisyaratkan bahwa suatu virus, mungkin dari kelompok herpes, ikut berperan. Mungkin terdapat kecenderungan genetic untuk mengidap penyakit ini. Diperkirakan aktivasi gen abnormal tertentu mempunyai peran dalam timbulnya semua jenis kanker, termasuk limfoma. Penyebabnya tidak diketahui, walaupun beberapa ahli menduga bahwa penyebabnya adalah virus, seperti virus Epstein Barr dan penyakit ini tampaknya tidak menular. E. Manifestasi Klinik Pasien dengan limfoma Hodgkin dapat hadir dengan gejala berikut:
Malam berkeringat
Unexplained berat badan
Kelenjar getah bening: gejala yang paling umum dari Hodgkin adalah pembesaran menyakitkan dari satu atau lebih kelenjar getah bening. Node juga mungkin merasa lemas dan bengkak saat diperiksa. Node pada leher dan bahu (leher rahim dan supraklavikula) yang paling sering terlibat (80-90% dari waktu, rata-rata). Kelenjar getah bening dada sering terpengaruh, dan ini mungkin melihat pada sebuah radiograf dada.
Splenomegali: pembesaran limpa terjadi pada sekitar 30% orang dengan limfoma Hodgkin. Pembesaran, bagaimanapun, jarang besar dan ukuran limpa dapat berfluktuasi selama pengobatan.
Hepatomegali: pembesaran hati, karena keterlibatan hati, hadir dalam sekitar 5% kasus.
5
Hepatosplenomegali: pembesaran baik hati dan limpa disebabkan oleh penyakit yang sama.
Nyeri: Nyeri konsumsi alkohol berikut: klasik, node yang terlibat adalah menyakitkan setelah konsumsi alkohol, meskipun fenomena ini sangat jarang.
Kembali sakit: nyeri punggung nonspesifik (rasa nyeri yang tidak dapat lokal atau penyebabnya ditentukan oleh pemeriksaan atau teknik pemindaian) telah dilaporkan dalam beberapa kasus limfoma Hodgkin. Punggung bawah yang paling sering terkena.
Tambalan berwarna merah pada kulit, perdarahan yang mudah dan petechiae karena jumlah platelet rendah (sebagai akibat infiltrasi sumsum tulang, meningkatkan menjebak dalam limpa dll - yaitu penurunan produksi, penghapusan meningkat). Kesimpulan dari uraian diatas adalah sekitar sepertiga pasien dengan penyakit Hodgkin juga dapat hadir dengan gejala sistemik, termasuk demam, berkeringat di malam hari; berat badan yang tidak dapat dijelaskan setidaknya 10% dari total masa tubuh pasien dalam enam bulan atau kurang, kulit gatal (pruritus) karena meningkatnya kadar eosinofil dalam aliran darah, atau kelelahan (kelesuan). Gejala-gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan penurunan berat badan yang dikenal sebagai gejala B, dengan demikian, adanya demam, penurunan berat badan, dan berkeringat di malam menunjukkan bahwa panggung pasien, misalnya, 2B 2A bukan siklus demam: pasien mungkin juga hadir dengan demam tinggi kelas siklis dikenal sebagai demam Pel-Ebstein, atau lebih sederhana "demam PE". Namun, ada perdebatan mengenai apakah atau tidak demam PE benar-benar ada.
F. Patofisiologi Telah diketahui bahwa penjalaran penyakit LNH terjadi secara limfogen dengan melibatkan rantai kelenjar getah bening yang saling berhubungan dan merambat dari satu tempat ke tempat yang berdekatan. Walaupun demikian, hubungan antara kelenjar getah bening pada leher kiri dan daerah aorta pada LNH jenis folikular tidak sejelas seperti apa yang terlihat pada LNH jenis difus. Rosenberg melaporkan bahwa pada semua penderita dengan jangkitan pada sum-sum tulang juga didapati jangkitan pada kelenjar getah bening para aorta yang terjadi sebelum atau bersamaan dengan terjadinya jangkitan pada sum-sum tulang.
6
Tetapi bila sum-sum tulang terkena lebih dahulu, didapatkan bahwa 25 % penderita LNH folikular tidak menunjukkan terjadinya jangkitan pada kelenjar getah bening aorta. Chabner melaporkan bahwa penyebaran ke kelenjar mesentrium, portal dan ke organ-organ lain di bawah diafragma terjadi 80 % pada penderita dengan limfangiogram positif dan 18 % pada penderita dengan limfangiogram
negatif.
Chabner juga menunjukkan bahwa hasil limfagiogram negatif akan menyisihkan adanya jangkitan penyakit pada hati. Walaupun pada LNH timbul gejala-gejala konstitusional (demam, penurunan berat badan, berkeringat pada malam hari) insidensnya lebih rendah daripada penyakit Hodgkin. Ditemukan adanya limfadenopati difus tanpa rasa nyeri, dapat menyerang satu atau seleuruh kelenjar limfe perifer. Biasanya adenopati hilus tidak ditemukan tetapi sering ditemukan adanya efusi pleura. Kira-kira 20 % atau lebih penderita menunjukkan adanya gejala-gejala yang berkaitan dengan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal atau mesentrium dan timbul bersama nyeri abdomen atau defekasi yang tidak teratur. Sering didapatkan dapat menyerang lambung dan usus halus yang ditandai dengan gejala yang mirip dengan gejala tukak lambung, anoreksia, penurunan berat badan, nausea, hematemesis dan melena. Pada limfoma histiositik difus, limfe tonsil pada orofaring dan nasofaring (cincin Waldeyer) juga dapat terserang, yaitu sekitar 15 % sampai 30 % (Johnson, 2011). Penyakit-penyakit susunan saraf pusat walaupun jarang terjadi tetap dapat timbul pada limfoma histisitik difus (imunoblastik sel besar). G. Pathway Terlampir H. Pemeriksaan Penunjang Beberapa prosedur digunakan untuk menentukan stadium dan menilai penyakit Hodgkin: 1.
Pemeriksaan rontgen dada membantu menemukan adanya pembesaran
kelenjar di dekat jantung. 2.
Limfangiogram bisa menggambarkan kelenjar getah bening yang jauh di
dalam perut dan panggul. 3.
CT scan lebih akurat dalam menemukan pembesaran kelenjar getah bening
atau penyebaran limfoma ke hati dan organ lainnya.
7
4.
Skening gallium bisa digunakan untuk menentukan stadium dan menilai efek
dari pengobatan. 5.
Laparatomi (pembedahan untuk memeriksa perut) kadang diperlukan untuk
melihat penyebaran limfoma ke perut.
Pemeriksaan darah dapat bervariasi dari secara lengkap normal sampai abnormal. Pada tahap I sedikit klien mengalami abnormalitas hasil pemeriksaan darah. ·
SDP : bervariasi, dapat normal, menurun atau meningkat seca ra nyata.
·
Deferensial SDP : Neutrofilia, monosit, basofilia, dan eosinofilia mungkin
ditemukan. Limfopenia lengkap (gejala lanjut). ·
SDM dan Hb/Ht : menurun.
·
Pemeriksaan SDM : dapat menunjukkan normositik ringan sampai sedang,
anemia normokromik (hiperplenisme). ·
LED : meningkat selama tahap aktif dan menunjukkan inflamasi atau penyakit
malignansi. Berguna untuk mengawasi klien pada perbaikan dan untuk mendeteksi bukti dini pada berulangnya penyakit. ·
Kerapuhan eritrosit osmotik : meningkat
·
Trombosit : menurun (mungkin menurun berat, sumsum tulang digantikan
oleh limfoma dan oleh hipersplenisme) ·
Test Coomb : reaksi positif (anemia hemolitik) dapat terjadi namun, hasil
negatif biasanya terjadi pada penyakit lanjut. ·
Besi serum dan TIBC : menurun.
·
Alkalin fosfatase serum : meningkat terlihat pasda eksaserbasi.
·
Kalsium serum : mungkin menigkat bila tulang terkena.
·
Asam urat serum : meningkat sehubungan dengan destruksi nukleoprotein dan
keterlibatan hati dan ginjal. ·
BUN : mungkin meningkat bila ginjal terlibat. Kreatinin serum, bilirubin, ASL
(SGOT), klirens kreatinin dan sebagainya mungkin dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan organ. ·
Hipergamaglobulinemia umum : hipogama globulinemia dapat terjadi pada
penyakit lanjut. ·
Foto dada : dapat menunjukkan adenopati mediastinal atau hilus, infiltrat,
nodulus atau efusi pleural
8
·
Foto torak, vertebra lumbar, ekstremitas proksimal, pelvis, atau area
tulang nyeri tekan : menentukan area yang terkena dan membantu dalam
pentahapan. ·
Tomografi paru secara keseluruhan atau scan CT dada : dilakukan bila
adenopati hilus terjadi. Menyatakan kemungkinan keterlibatan nodus limfa mediatinum. ·
CT scan abdominal : mungkin dilakukan untuk mengesampingkan penyakit
nodus pada abdomen dan pelvis dan pada organ yang tak terlihat pada pemeriksaan fisik. ·
Ultrasound abdominal : mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus limfa
retroperitoneal. ·
Scan tulang : dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan tulang.
·
Skintigrafi Galliium-67 : berguna untuk membuktikan deteksi berulangnya
penyakit nodul, khususnya diatas diagfragma. ·
Biopsi sumsum tulang : menentukan keterlibatan sumsum tulang. Invasi
sumsum tulang terlihat pada tahap luas. ·
Biopsi nodus limfa : membuat diagnosa penyakit Hodgkin berdasarkan pada
adanya sel Reed-Steinberg. ·
Mediastinoskopi : mungkin dilakukan untuk membuktikan keterlibatan nodus
mediastinal. ·
Laparatomi pentahapan : mungkin dilakukan untuk mengambil spesimen
nodus retroperitoneal, kedua lobus hati dan atau pengangkatan limfa (Splenektomi adalah kontroversial karena ini dapat meningkatkan resiko infeksi dan kadang-kadang tidak biasa dilakukan kecuali klien mengalami manifestasi klinis penyakit tahap IV. Laporoskopi kadang-kadang dilakukan sebagai pendekatan pilihan untuk mengambil spesimen. I. Penatalaksanaan Medis Limfoma ditangani oleh dokter spesialis hematologi-onkologi dan mungkin dirujuk ke dokter spesialis lainnya jika dibutuhkan. a.
Penyakit Hodgkin Terapi Limfoma Hodgkin. Terapi penyakit ini tergantung beberapa
faktor, seperti stadium penyakit, jumlah dan daerah mana saja kelenjar getah bening yang terlibat, usia, gejala yang dirasakan, hamil/tidak, dan status 9
kesehatan secara umum. Tujuan terapi adalah menghancurkan sel kanker sebanyak mungkin dan mencapai remisi. Dengan penanganan yang optimal, sekitar 95% pasien limfoma Hodgkin stadium I atau II dapat bertahan hidup hingga 5 tahun atau lebih. Jika penyakit ini sudah meluas, maka angka ketahanan hdup 5 tahun sebesar 60-70%. Pilihan terapinya adalah :
Radiasi. Terapi radiasi diberikan jika penyakit ini hanya melibatkan area tubuh tertentu saja. Terapi radiasi dapat diberikan sebagai terapi tunggal, namun umumnya diberikan bersamaan dengan kemoterapi. Jika setelah radiasi penyakit kembali kambuh, maka diperlukan kemoterapi. Beberapa jenis terapi radiasi dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker yang lain, seperti kanker payudara atau kanker paru, terutama jika pasien berusia kurang dari 30 tahun. Umumnya pasien anak diterapi dengan kemoterapi kombinasi, tapi mungkin juga diperlukan terapi radiasi dosis rendah.
Kemoterapi. Jika penyakit ini sudah meluas dan sudah melibatkan kelenjar getah bening yang lebih banyak atau organ lainnya, maka kemoterapi menjadi pilihan utama. Regimen kemoterapi yang umum diberikan adalah ABVD, BEACOPP, COPP, Stanford V, dan MOPP. Regimen MOPP (terdiri dari mechlorethamine, Oncovin, procarazine, dan prednisone) merupakan regimen standar, namun bersifat sangat toksik, sedangkan
regimen
ABVD
(terdiri
dari
doxorubicin/Adriamycin,
bleomycin, vinblastine, dan dacarbazine) merupakan regimen yang lebih baru dengan efek samping yang lebih sedikit dan merupakan regimen pilihan saat ini. Kemoterapi diberikan dalam beberapa siklus, umumnya sela beberapa minggu. Lamanya kemoterapi diberikan sekitar 6-10 bulan.
Transplantasi sumsum tulang. Jika penyakit kembali kambuh setelah remisi dicapai dengan kemoterapi inisial, maka kemoterapi dosis tinggi dan transplantasi sumsum tulang atau sel induk perifer autologus (dari diri sendiri) dapat membantu memperpanjang masa remisi penyakit. Karena kemoterapi dosis tinggi akan merusak sumsum tulang, maka sebelumnya dikumpulkan dulu sel induk darah perifer atau sumsum tulang.
Therapy Medik
1)
Konsutasi ke ahli onkologi medik (biasanya RS type A dan B) Untuk stadium II b, II E A dan B IV dan B, terapi medik adalah therapy
10
utama untuk stadium I B, I E A dan B terapy medik sebagai terapy anjuran misalnya : obat minimal terus menerus tiap hari atau dosis tinggi intermitten dengan siklofosfamid dosis : - Permulaan 150 mg/m 2, maintenance 50 mg, m 2 tiap
hari
atau
- 1000 mg/m 2 iv selang 3 – 4 minggu 2)
Obat kombinasi intermittend siklofosfamid (Cyclofosfamid), vinkistrin
(oncovin), prednison (COP) Dosis : C : Cyclofosfamid 1000 mg/m 2 iv hari I O: Oncovin 1,4 mg/m 2 iv hari I P : Prednison 100 mg/m 2 po hari 1 – 5 Diulangi selang 3 minggu 3)
Ideal : Kombinasi obat mustargen, vinkistrin (oncovin), procarbazine, prednison (MOPP).
Therapy Radiasi dan bedah
Konsultasi dengan ahli yang bersangkutan Sebaiknya melalui tim onkology (biasanya di RS type A dan B). J. Komplikasi Kemungkinan komplikasi yang terjadi adalah : •
Ketidakmampuan untuk memiliki keturunan (infertilitas)
•
Gagal fungsi hati
•
Gangguan pada paru-paru
•
Penyakit-penyakit kanker
•
Efek samping dari radiasi (seperti nausea, disfagia, esofagitis, dan hipotiroid)
dan kemoterapi (seperti penurunan jumlah sel darah, dapat menyebabkan meningkatnya risiko pendarahan, infeksi, dan anemia).
11
Konsep Asuhan Keperawatan
Dalam asuhan keperawatan ini penulis akan membahas dari pengkajian, diagnosa dan rencana tindakan/ implementasi yang dapat timbul dari penyakit Hodgkin itu sendiri (Doengos, 1993: 605). 1.
Pengkajian a.
Aktivitas/istirahat 1)
2)
Gejala: a)
Kelelahan, kelemahan, atau malaise umum
b)
Kehilangan produktivitas dan penurunan toleransi latihan
c)
Kebutuhan tidur dan istirahat lebih banyak
Tanda: a)
Penurunan kekuatan, bahu merosot, jalan lamban, dan tanda yang
lain yang menunjukkan kelelahan. b.
Sirkulasi 1)
Gejala: a)
2)
Palpitasi, angina/ nyeri dada
Tanda: a)
Takikardia, disritmia
b)
Sianosis wajah dan leher
c)
Iterus sklera dan ikterik umum sehubungan dengan kerusakan hati dan obstruksi duktus empedu oleh pembesaran nodus limfe
d)
Pucat (anemia), diaforesis, keringat malam.
e)
Pembengkakan pada wajah, leher, rahang atau tangan kanan
f)
Edema ekstremitas bawah sehubungan dengan obstruksi vena kava inferior dari pembesaran nodus limfa intraabdomial (nonhodgkin).
g)
c.
Asites
Integritas ego 1)
Gejala: a)
Faktor stress, misalnya: sekolah, pekerjaan, keluarga.
b)
Takut/ansietas sehubungan dengan diagnosis dan kemungkinan takut mati 12
c)
Ansietas/takut sehubungan dengan tes diagnostik dan modalitas pengobatan (kemoterapi dan terapi radiasi)
d)
Masalah finansial: biaya rumah sakit, pengobatan mahal, takut kehilangan pekerjaan sehubungan dengan kehilangan waktu kerja
e)
Status hubungan: takut dan ansietas sehubungan dengan menjadi orang yang tergantung pada keluarga.
2)
Tanda: a)
d.
Berbagai perilaku, misalnya: marah, menarik diri, pasif
Eleminasi 1)
Gejala: a)
Perubahan karakteristik urine dan/atau feses
b)
Riwayat obtruksi usus, contoh intususpensi atau sindrom malabsorpsi (infiltrasi dan nodus limfa retroperitoneal)
2)
Tanda: a)
Nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan pembesaran pada palpasi (hepatomegali)
b)
Nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan pembesaran pada palpasi
c)
Penurunan keluaran urine, urine gelap/pekat, anuria (obstruksi uretral/gagal ginjal)
d)
Disfungsi usus dan kandung kemih
3) Makanan/cairan 1)
Gejala: a)
Anoreksia/kehilangan nafsu makan
b)
Disfagia (tekanan pada esofagus)
c)
Adanya penurunan berat badan yang tak dapat dijelaskan sama dengan 10% atau lebih dari berat badan 6 bulan sebelumnya dengan tanpa upaya diet.
2)
f.
Tanda: a)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
b)
Kelemahan otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan
Neurosensori 1)
Gejala:
13
a)
Nyeri saraf (neuralgia) menunjukkan kompresi akar saraf oleh pembesaran nodus limfa pada brakhial, lumbar dan pleksus sakral
b) 2)
Kelemahan otot, parastesia
Tanda: a)
Status mental: letargi, menarik diri, kurang minat umum terhadap sekitar
b) g.
Paraplegia.
Nyeri/kenyamanan 1)
Gejala: a)
Nyeri tekan/nyeri pada nodus limfa yang terkena, misalnya pada sekitar mediastinum, nyeri dada, nyeri punggung (kompresi vertebral); nyeri tulang umum (keterlibatan tulang limfomatus).
2)
Tanda: a)
h.
Fokus pada diri sendiri; perilaku berhati-hati
Pernapasan 1)
Gejala: a)
2)
i.
Dispnea pada kerja atau istirahat; nyeri dada
Tanda: a)
Dispnea: takikardia
b)
Batuk kering non-produktif
c)
Tanda distres pernapasan
d)
Parau/paralisis laringeal
Keamanan 1)
Gejala: a) b)
Riwayat sering/adanya infeksi Riwayat mononukleus (risiko tinggi penyakit hodgkin pada pasien
dengan
titer
tinggi
virus
Epstein-Barr).
Riwayat
ulkus/perforasi pendarahan gaster
2)
c)
Kemerahan/pruritus umum
a)
Demam menetap tak dapat dijelaskan dan lebih tinggi dari 38°C
Tanda:
tanpa gejala infeksi b)
Nodus limfe simetris, tak nyeri, membengkak/membesar
14
c)
Nodus dapat terasa kenyal dan keras, diskret dan dapat
digerakkan d)
Pembesran tonsil
e)
Pruritus umum
f) j.
Sebagaian area kehilangan pigmentasi melanin
Seksualitas 1)
Gejala: a)
Majalah tentang fertilitas/kehamilan
b)
Penurunan libido
2. Diagnosa Keperawatan 1) Hipertermi berhubungan dengan peradangan ( inflamasi ) sistemik sekunder terhadap penurunan sistem kekebalan tubuh (sistem imun). 2) Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel. 3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan interpretasi terhadap informasi yang salah. 3. Rencana Asuhan Keperawatan 1) Hipertermi berhubungan dengan peradangan ( inflamasi ) sistemik sekunder terhadap penurunan sistem kekebalan tubuh (sistem imun). Factor yang berubungan
Dehidrasi
Penyakit atau trauma
Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringat
Pakaian yang tidak tepat
Peningkatan laju metabolism
Obat atau anastesia
Terpajan pada lingkungan yang panas
Aktivitas yang berlebihan
Batasan karakteristik
Subjektif
Klien mengatakan badannya panas 15
Objektif
Kulit merah
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal
Frakuansi napas meningkat
Kejang atau konfulsi
Kulit teraba hangat
Takikardi
tachipnea
Hasil & NOC
NOC:
termoregulasi; keseimbangan antara produksi panas, peningkatan panas dan kehilangan panas
termoregulais: neonates; keseimbangan antara produksi panas, peningkatan panas dan kehilangan panas selama 28 hari pertama kehidupan
tanda-tanda vital; nilai suhu, nadi, pernapasan dan TD dalam rentang normal
Tujuan dan criteria hasil
pasien akan menunjukkan termoregulasi yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1. ganguan eksterm 2. berat 3. sedang 4. ringan 5. tidak ada gangguan
16
Indicator
1
2
3
4
5
Peningkatan suhu kulit Hipertermia Dehidrasi Mengantuk Berkeringat saat panas Denyut nadi radialis Frekuensi pernapasan Contoh lain: Pasien akan menunjukkan:
menunjukkan metode yang tepat untuk mengukur suhu
menjelaskan tindakan untuk mencegah atau meminimalkan peningkatan suhu tubuh
melaporkan tanda dan gejala dini hipertermiabayi akan:
tidak mengalami gawat napas, gelisah atau letargi
menggunakan sikap tubuh yang dapat mengurangi panas
Intervensi NIC
Baca juga aktivitas keperawatan untuk “resiko ketidakseimbangan suhu tubuh” Pengkajian
pantau aktivitas kejang
pantau hidrasi (turgor kulit, kelembaban membrane mukosa)
pantau TD, Nadi dan pernapasan
kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan sesuai dengan suhu lingkungan
untuk pasien bedah:
dapatkan riwayat hipertermi maligma, kematian akibat anastesi, atau demam pasca bedah pada indivudu atau keluarga
pantau tanda hipertermi maligna regulasi suhu:
pantau suhu minima setiap dua jam sesuai dengan kebutuhan
pasang alat pantau suhu inti tubuh kontinuou, jika perlu 17
pantau warna kulit dan suhu Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
ajarkan pasien dan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermi
regulasi suhu (NIC); ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan kedaruratan yang diperlukan , jika perlu. Aktivitas kolaboratif
regulasi suhu: berikan obat antipiretik, jika perlu gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh jika perlu. Aktivitas lain
lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut saja
gunakan waslap dingin di aksila, kening, tengkuk dan lipat paha
anjurkan asupan cairan oral, sedikitnya 2 liter sehari dengan tambahan cairan selama aktivitas berlebihan atau aktivitas dalam cuaca panas
gunakan kipas yang berputar diruangan pasien
gunakan selimut pendingin
untuk hipertermi maligna:
lakukan perawatan kedaruratan sesuai dengan protocol
sediakan peralatan kedaruratan diarea operasi sesuai dengan protocol
Perawatan dirumah
banyak intervensi diatas sesuai diterapkan untuk perawatan dirumah
ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan thermometer
kaji suhu lingkungan rumah, bantu untuk mendapatkan kipas angina tau AC jika perlu
18
Untuk bayi dan anak-anak
ajarkan orang tua agar tidak memberikan aspirin untuk demam pada anak-anak dibawah usia 18 thun
ajarkan orang tua bahwa tidak perlu selalu mengobati semua jenis demam pada anakanak. Sebagai pedoman, demam pada anak yang tidak memiliki riwayat kejang tidak perlu diobati, kecuali mencapai suhu lebih dari 40 derajat selsius.
Kompres hangat dapat digunakan untuk mengatasi demam, tetapi dapat meningkatkan rasa tidak nyaman anak dan dapat menyebabkan anak menangis dan gelisah dan menghambat efek pendinginan dari kompres tersebut
Untuk lansia
Ajarkan pasien dan keluarga bahwa lansia lebih berisiko mengalami hipertermi dan dehidrasi
Ajarkan pasien dan pemberi asuhan/keluarga tanda awal hipertermia atau sangat panas
Instruksikan untuk menghindari alcohol dan kafein dalam cuaca panas
Pertimbangkan suhu oral yang lebih tinggi dari 37,2 C atau peningkatan 0,8-1,1 sebagai demam pada lansia
Jangan melakukan pemeriksaan suhu rectum pada klien yang mengalami dimensia karena dapat mengundang rasa marah
Ajarkan klien lansia untuk menghubungi dokter perawatan primer jika mereka mengalami demam
2) Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel. Factor yang berhubungan
Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen
Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
Keracunan enzim
Gangguan pertukaran
19
Hipervolemia
Hipoventilasi
Hipovolemia
Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler
Gangguan aliran arteri atau vena
Ketidak sesuaian antara ventilasi dan alirn darah
Batasan karakteristik
Subjektif
Perubahan sensasi
Objektif
Perubahan karakteristik kulit
Bruit
Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
Klaudikasi
Kelambatan penyembuhan
Nadi arteri lemah
Edema
Tanda human positif
Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
Diskolorasi kulit
Perubahan suhu kulit
Nadi lemah atau tidak teraba
Hasil & NOC
NOC:
Status sirkulasi; aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah, pada tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmonal dan sis temik
Keparahan kelebihan beban cairan; keparahan kelebihan cairan didalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
20
Fungsi sensori kutaneus; tingkat stimulasi kulit dirasakan denga tepat
Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan structural dan fungsi fisiologis normal kulit dan membrane mukosa
Perfusi jaringan: perifer; keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan
Tujuan dan criteria hasil
Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa dan perfusi jaringan perifer yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1. gangguan eksterm 2. berat 3. sedang 4. ringan 5. tidak ada gangguan
Indikator
1
Tekanan darah Nadi perifer Turgor kulit Suhu,
sensasi,
elastisitas,
hidrasi,
keutuhan,
dan
ketebalan kulit Pengisian ulang kapiler Warna kulit Integritas kulit
pasien akan mendeskripsikan rencana perawatan dirumah ekstremitas bebas dari lesi
Intervensi NIC
Pengkajian
21
2
3
4
5
Kaji ulkus statis dan gejala selulitis
Perawatan sirkulasi (NIC):
1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer 2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik 3. Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
Manajemen sensasi perifer (NIC):
1. Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin 2. Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia 3. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda 4. Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian Penuluhan untuk pasien dan keluarga
Ajarkan pasien dan keluarga tentang:
Menghindari suhu yang eksterm pada ekstremitas
Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan
Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan pada dokter
Perawatan sirkulasi (NIC): ajarkan pasien untuk melakukan perawatan kaki yang tepat
Pentingnya pencegahan ststis vena
Manajemen sensasi perifer (NIC):
1. Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat pasien mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi 2. Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan integritas kulit Aktivitas kolaboratif
Beri obat nyeri, beritahu dokter jika neri tidak kunjung reda
Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit atau antikoagulan, jika perlu
Aktivitas lain
Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang melibatkan ekstremitas 22
Kurangi rokok dan penggunaan stimulan
Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri (NIC): letakkan ekstremitas pada posisi menggantung, jika perlu
Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (NIC):
1. Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu 2. Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas jantung jika perlu 3. Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring
Penatalaksanaan sensasi perifer (NIC):
1. Hindari atau pantau penggunaan alat yang panas atau dingin 2. Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena dan tidak menyentuh linen tempat tidur 3. Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan sensasi
3)
Kurang pengetahuan berhubungan dengan interpretasi terhadap informasi yang salah Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
Memverbalisasikan adanya masalah
Ketidakakuratan mengikuti instruksi
Perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
Keterbatasan kognitif
Interpretasi terhadap informasi yang salah
Kurangnya keinginan untuk mencari informasi
Tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
23
NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasi en tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 24
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
25
Daftar Pustaka Sudoyo,Aru W,dkk.2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta:Departemen Ilmu Penyakit dalam FKUI. Watson,Roger.2002. Anatomi & Fisisologi untuk Perawat .Jakarta:EGC Mansjoer,Arif dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta:Media Aesculapius Reeves,Charlene J,dkk. Keperawatan Medikal Bedah.2001.Jakarta:SalembaMedika Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC Long,Barbara
C.1996. Perawatan
Medikal
Bedah
Suatu
pendekatan
Proses
keperawatan.Bandung:IAPK Robbins,Stanley L,dkk.1996.Dasar Patologi Penyakit Edisi 5:EGC Sodeman.1995. Mekanisme
Penyakit
(Pithologic
Physiology)
mechanisms
of
disease.Jakarta:Hipokrates Price,Sylvia A dan Lorraine M Wilson.1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit .Jakarta:EGC http://healthycaus.blogspot.com/2009/08/penyakit-hodgkin.html http://askep-kesehatan.blogspot.com/2008/08/limfoma-non-hodgkin.html http://medicastore.com/penyakit/308/Limfoma_Non-Hodgkin.html http://ilmu-ilmukeperawatan.blogspot.com/2009/03/download-asuhan-keperawatangawat.html http://www.urangcijati.blogspot.com
26
