BAB I PENDAHULUAN
Kanker pada anak-anak dan remaja termasuk penyakit yang amat jarang, meskip meskipun un kejadi kejadian an keselu keseluruh ruhan an kanker kanker anak anak telah telah mening meningkat kat secara secara perlah perlahan an seja sejak k 1975 1975.. Anak Anak-an -anak ak dan dan remaj remajaa deng dengan an kank kanker er haru haruss diru diruju juk k ke pusa pusatt kesehatan yang memiliki beberapa dokter spesialis dengan pengalaman mengobati kanker yang terjadi selama masa kanak-kanak dan remaja. Pendekatan beberapa dokter menggabungkan keterampilan dari perawatan primer, subspesialis bedah pediatrik, ahli onkologi radiasi, ahli onkologi medis anak/hematologi, spesialis rehabilitasi, perawat spesialis anak, pekerja sosial, dan lain-lain untuk memastikan bahwa bahwa anak-an anak-anak ak meneri menerima ma pengob pengobata atan, n, perawa perawatan tan suport suportif, if, dan rehabi rehabilit litasi asi untuk mencapai hidup optimal dan kualitas hidup yang lebih baik.
1
Di dalam pedoman kanker pediatrik dan peran dalam pengobatan anakanak dengan kanker telah digariskan oleh American Academy of Pediatrics Pediatrics . Pada pusat-pusat kanker pediatrik, uji klinis tersedia untuk sebagian besar jenis kanker yang terjadi pada anak-anak dan remaja, dan kesempatan untuk berpartisipasi dalam percobaan ini telah dilakukan pada kebanyakan pasien/keluarga. Uji klinis untu untuk k anak anak-a -ana nak k dan dan rema remaja ja deng dengan an kank kanker er umum umumny nyaa dira diranc ncan ang g untu untuk k membandingkan terapi yang berpotensi lebih baik dengan terapi saat ini diterima seba ebagai
standar. ar.
Sebagian
besar esar
dari
kemajuan
yang
dibuat
dalam
mengidentifikasi terapi kuratif untuk kanker anak telah dicapai melalui uji klinis. 1 Perbaikan dramatis dalam kelangsungan hidup telah dicapai untuk anakanak dan remaja dengan kanker. kanker. Antara tahun 1975 dan 2002, 2002, angka kematian kematian anak dengan kanker telah menurun lebih dari 50%. Untuk non-Hodgkin limfoma (NHL), (NHL), tingka tingkatt kelang kelangsun sungan gan hidup hidup 5 tahun tahun telah telah mening meningkat kat selama selama period periodee waktu yang sama dari 45% menjadi 88% pada anak kurang dari 15 tahun dan dari 47% 47% menj menjad adii 77% 77% untu untuk k rema remaja ja beru berusi siaa 15 samp sampai ai 19 tahu tahun. n. Karen Karenaa efek efek samping dari obat anti kanker masih dapat muncul pada beberapa bulan hingga beberapa tahun setelah pengobatan, penderita masih memerlukan close follow up setelah pemberian terapi. 1,2 1
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Kelenjar Getah Bening
Kele Kelenj njar ar getah getah beni bening ng (KGB (KGB)) terd terdap apat at di bebe bebera rapa pa temp tempat at di tubu tubuh. h. Kele Kelenj njar ar geta getah h beni bening ng adal adalah ah bagi bagian an dari dari sist sistem em perta pertaha hana nan n tubu tubuh. h. Tubu Tubuh h memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya didaerah submandibular (bagian bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) asing) dari dari pembu pembuluh luh-pem -pembul buluh uh getah getah bening bening yang yang melewa melewatin tinya. ya. Pembul Pembuluhuh pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran aliran pembul pembuluh uh limfe limfe yang yang melewa melewatin tinya. ya. Oleh Oleh karena karena dilewat dilewatii oleh oleh aliran aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih ban banya yak k untu untuk k meng mengata atasi si anti antige gen n terse tersebu butt sehi sehing ngga ga kele kelenj njar ar geta getah h beni bening ng membesar.3
Gambar 1. Distribusi kelenjar getah bening
2
Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit monosit dan histiosit, histiosit,atau atau karena datangnya sel-sel peradangan peradangan (neutrofil) untuk untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel sel-sel ganas atau timbunan timbunan dari penyakit penyakit metabolit makrofag ( gaucher disease ). Pembesaran kelenjar getah bening 55% berada di daerah kepala dan leher karena itu bahasan diutamakan pada pembesaran kelenjar getah bening di daerah kepala dan leher. Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka dapat mengarahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran KGB. 3 Pembesaran Pembesaran kelenjar getah bening bening dapat dibedakan dibedakan menjadi menjadi lokal atau umum umum (gener (generali alized zed). ). Pembes Pembesara aran n kelenj kelenjar ar getah getah bening bening umum umum didefi didefinis nisika ikan n sebagai pembesaran kelenjar getah bening pada dua atau lebih daerah.
3
Penyebab yang paling sering adalah infeksi. Infeksi yang biasanya terjadi oleh virus pada saluran pernapasan bagian atas (rinovirus, virus parainfluenza, influe influenza nza,, respir respirato atory ry syncy syncytial tial virus virus (RSV), (RSV), corona coronavir virus, us, adenov adenoviru iruss atau reovirus). Virus lainnya virus ebstein barr, cytomegalovirus, rubela, rubeola, virus varic varicell ella-z a-zoo oost ster, er, herp herpes es simp simple leks ks viru virus, s, coxs coxsac acki kiev evir irus us,, huma human n immu immune ne-deficiency virus. Bakteri pada peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta hemolitikus Grup A atau stafilokokus aureus. Bakteri anaerob bila berhubungan dengan caries dentis (gigi berlubang) dan penyakit gusi. Difteri, Hemofi Hemofilus lus influe influenza nza tipe tipe b, Barton Bartonell ellaa hensel henselae, ae, mikrob mikrobakt akteriu erium m atipik atipik dan tuberkulosis dan toksoplasma jarang menyebabkan hal ini. 3 Kegana Keganasan san seperti seperti leukim leukimia, ia, neurob neuroblas lastom toma, a, rhabdo rhabdomyo myosar sarkom komaa dan limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya gejalanya adalah limfadenopati limfadenopati adalah kawasaki, penyakit kolagen, lupus. Obatobatan obatan juga juga menyeb menyebabk abkan an limfad limfadeno enopat patii umum. umum. Limfad Limfadeno enopati pati daerah daerah leher leher perah dilaporkan setelah imunisasi (DPT, polio atau tifoid). 3 Masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari pembesaran kelenjar getah bening saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang menyertai pembesaran kelenjar getah bening tersebut. 3
3
2.2 Limfoma non-Hodgkin
Limf Limfom oma, a, limf limfom omaa
Hodg Hodgki kin n
dan dan
Limf Limfom omaa
NonNon-Ho Hodg dgki kin, n, adal adalah ah
kegana keganasan san yang yang paling paling umum umum ketiga ketiga terjadi terjadi masa masa kanakkanak-kan kanak, ak, dan jumlah jumlah penderita Limfoma non-Hodgkin ( Non Hodgkin Lymphoma /NHL) sekitar 7% dari kanker kanker pada anak kurang dari 20 tahun. Di Amerika Amerika Serikat, sekitar 800 kasus kasus baru didiagnosis sebagai NHL setiap tahun.
1
NHL NHL adalah adalah suatu suatu kegana keganasan san dari dari limfos limfosit it T dan B berupa berupa prolife proliferas rasii klonal klonal yang yang terdap terdapat at pada pada berbag berbagai ai tingka tingkatt tumor. tumor. Kegana Keganasan san ini tidak tidak boleh boleh disama disamanka nkan n dengan dengan kelain kelainan an limfop limfoprol rolifer iferatif atif polikl polikloni onik. k. Kedua Kedua kelomp kelompok ok penya penyakit kit terseb tersebut ut terjadi terjadi dengan dengan frekuen frekuensi si tertin tertinggi ggi pada pada anak anak dengan dengan status status imunodefisiensi herediter.4 Terdapat lebih dari 15 tipe yang berbeda dari NHL, dikelompokkan ke dalam 3 sub tipe : 1. Limf Limfob obla last stik ik limf limfom omaa (LBL) (LBL) 2. Small non cleved cell (Burkit’s dan non Burkit’s) 3. Large cell lymphoma (histiositik). 5,6 Semu Semuan anya ya meru merupa paka kan n jeni jeniss neop neopla lasm smaa yang yang cepa cepatt tumb tumbuh uh deng dengan an penyebaran sistemik yang luas. Mesk Meskip ipun un etio etiolo logi giny nyaa belu belum m dike diketa tahu huii tetap tetapii bebe bebera rapa pa fakt faktor or yang yang menyebabkan termasuk infeksi virus dan immunodefisiensi. Bentuk endemis dari Burkit’s lymphoma ditemukan di Afrika dan New Guinea. Epstein Barr Virus DNA dan antigen nuklear diidentifikasi pada 90 % African Burkit’s lymphoma. 5 Keadaan infeksi virus lain dengan penyakit immunodefisiensi juga oleh: HIV, Wiskott-Aldrich Syndrome, Bloom syndrome, ataksia telangiektasis, severe
combined immunodefisiensi immunodefisiensi disease , X-linked X-linked immunoproliferativ immunoproliferativee syndrome , dan pada keadaan transplantasi dengan imunosupresif kronis. 6 EBV induced NHL terjadi sebagai akibat gangguan imunitas. Kebanyakan kasus endemis dan sporadis terdapat translokasi dari lengan panjang khromosom 8 yang mengandung mengandung c-myc protoonko protoonkogen gen ke lengan lengan panjang panjang 14 (8q-;14+). Hal ini mengakibatkan expresi yang abnormal dari produk gen mengakibatkan proliferasi sel yang tidak terbatas, mencetuskan tranformasi neoplastik. 5 4
2.3 Insidensi
Kejadian Kejadian ini kira-kira sepuluh kasus per 1.000.00 1.000.000 0 orang per tahun. tahun. NHL terjadi terjadi paling paling sering pada dekade kedua kehidupan, kehidupan, dan terjadi lebih sering pada anak kurang dari 3 tahun. NHL pada bayi jarang terjadi (1% dalam uji BerlinFran Frankf kfur urt-M t-Mun unst ster er 1986 1986-2 -200 002) 2).. Dala Dalam m hasi hasill pene peneli liti tian an retro retrosp spek ekti tif, f, angk angkaa kejadi kejadian an pada pada bayi bayi lebih lebih sediki sedikitt diband dibanding ingkan kan dengan dengan pasien pasien yang yang lebih lebih tua. tua. Insiden NHL meningkat secara keseluruhan, dan ada sedikit peningkatan dalam kejadian pada usia 15 sampai 19 tahun, namun kejadian NHL pada anak kurang dari 15 tahun tetap konstan selama beberapa dekade terakhir. Insiden NHL lebih tinggi pada kulit putih daripada orang Afrika Amerika, dan NHL lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. 1,2 Sebuah Sebuah tinjau tinjauan, an, data data limfom limfomaa Burkit Burkittt didiag didiagnos nosis is di Amerik Amerikaa Serika Serikatt antara 1992 dan 2008 yaitu 2,5 kasus/juta orang pertahun dengan kasus lebih banyak laki-laki dari pada wanita (3.9:1.1). Limfoma Burkitt lebih sering dalam putih non-Hispanik (3.2 kasus/juta orang-tahun) dibandingkan dengan kulit putih Hispanik (2.0 kasus/juta orang-tahun).
1,2
Imunodefisiensi, baik bawaan dan diperoleh baik imunodefisiensi akibat infek infeksi si viru viruss manu manusi siaa atau atau pun pun imun imunod odef efis isie iens nsii post post tran transp spla lant ntas asii orga organ, n, meningkatka meningkatkan n risiko NHL. Epstein-Bar Epstein-Barrr Virus berkaitan dengan sebagian sebagian besar kasus NHL pada masyarakat imunodefisiensi. Sebua ebuah h tinj tinjau auan an retr retros ospe pekt ktif if dari ari
1
pusa pusatt
kank kanker er anak anak di Jerm Jerman an
diidentifikasi 11 (0,3%) dari 2968 kasus di mana didiagnosa pada anak usia lebih dari 20 tahun dengan NHL keganasan sekunder. Dengan pengobatan saat ini, lebih dari 80% anak dan remaja dengan NHL akan bertahan minimal 5 tahun, walaupun hasilnya sangat bervariasi tergantung pada beberapa faktor, termasuk tingkat keparahan dan histologi. Pasie asien n
deng engan
1,2
peny enyakit akit
stadi tadiu um
ren rendah dah
(yai (yaitu tu,,
tumo tumorr
ekst ekstra ra--
abdomi abdominal nal/ek /ekstr strath athorak orakal al tungga tunggall atau atau tumor tumor intra-a intra-abdo bdomin minal al total total resected ) memiliki prognosis yang sangat baik (yaitu bertahan minimal 5 tahun sekitar 90%). Pasien dengan NHL dalam tulang memiliki prognosis sangat baik.
5
1,4
Kejadian NHL diamati pada anak-anak dan remaja bervariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, dan histologi. Terlepas dari usia atau histologi, laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi daripada wanita. Limfoma Burkitt adalah jauh lebih umum pada laki-laki, dengan kejadian tertinggi antara usia 5 tahun dan 14 tahun. Insiden limfoma B-cell diffuse besar (DLBCL) meningkat dengan usia baik laki-laki laki-laki dan perempuan. perempuan. Insiden Insiden limfoma limfoma lymphobl lymphoblastic astic tetap relatif konstan di usia baik untuk laki-laki dan perempuan.
1
Tabel 1. Insidensi dan distribusi sesuai usia pada NHL Insidensi NHL per 1 juta orang/tahun Laki-laki
Perempuan
Usia (tahun)
<5
5–9 10–14 15–19 <5
5–9 10–14 15–19
Burkitt
3.2
6
6.1
2.8
0.8
1.1
0 .8
1.2
Lymphoblastic
1.6
2.2
2.8
2.2
0 .9
1.0
0 .7
0.9
DLBCL
0.5
1.2
2.5
6.1
0 .6
0.7
1 .4
4.9
Other (mostly ALCL) 2.3
3.3
4.3
7.8
1.5
1.6
2 .8
3.4
2.4 Klasifikasi
Pada anak-anak, non-Hodgkin limfoma (NHL) berbeda dari limfoma pada orang dewasa. Limfoma pada orang dewasa lebih sering derajat keganasan rendah atau menengah, hampir semua NHL yang terjadi pada anak-anak dengan derajat keganasan tinggi. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengklasifikasi NHL sebagai berikut: a. fenotipe yaitu, B-lineage dan T-lineage atau natural killer [NK] cell
lineage b. diferen diferensia siasi si yaitu, yaitu, preku prekurso rsorr dan matang matang.. 1
Atas dasar respons klinis terhadap pengobatan, NHL masa kanak-kanak dan remaja saat ini digolongkan ke dalam tiga kategori terapi:
6
1. mature (Burkitt tt dan Burkitt-like /leukemia dan mature B-cell B-cell NHL (Burki Burkitt-like lymphoma/leukemia DLBCL); 2. limf limfom omaa limf limfob obla last stik ik (ter (terut utam amaa prek prekur urso sorr limf limfom omaa sel sel T dan, dan, kuran kurang g sering, prekursor limfoma sel B), dan 3. anaplastic large cell lymphoma (AlCl) (mature T-cell). 1,2
NHL berkaitan dengan imunodefisiensi umumnya memiliki fenotipe sel B matu atur dan leb lebih seri sering ng dari ari sel sel bes besar darip aripad adaa Burk Burkit itt. t. Posttransplant
lymphoproliferative diseases (PTLDs) diklasifikasikan menurut WHO yaitu: 1. lesi aw awal, 2. poli polimo morf rfik ik,, dan dan 3. monom onomor orfi fik. k. 1,2
Gambar 2. Malignant Burkitt’s lymphoma non-Hodgkin
7
Tabel 2. Kategori Histopatologi Mayor dari Non-Hodgkin Lymphoma pada Anak dan Adolesen (update Revised update Revised European-American Lymphoma) 1 Klasifikasi WHO
Burkitt and Burkitt-like lymphomas
Histopatologi
Imonologi
Malignant Lymphoma small noncleaved cell
Gejala Klinik
Mature B cell
Intra-abdominal (sporadic), head and neck (non-jaw, sporadic), jaw (endemic)
Diffuse large Bcell lymphoma
Malignant Lympgoma large cell
Mature B cell; maybe CD30+
Nodal, abdominal, bone, primary central nervous system (when associated with immunodeficiency), mediastinal
Lymphoblastic lymphoma, precursor T-cell leukemia, or precursor B-cell lymphoma
Lymphoblastic convoluted and nonconvoluted
Pre-T cell
Mediastinal, bone marrow
Pre-B cell
Skin, bone
Anaplastic large cell lymphoma, systemic
Malignant Lymphoma immunoblastic or ML large
CD30+ (Ki-1+)
Variable, but systemic symptoms often prominent
CD30+ (Ki-usually)
Skin only; single or multiple lesions
T cell or null cell Anaplastic large cell lymphoma, cutaneous T cell
2.5 Gejala Klinis
NHL pada pada anak anak meliba melibatka tkan n generel generelize ized d lymph lymphoid oid dan extran extranoda odal. l. Pertumbuhan dan penyebarannya sangat cepat. Semua KGB termasuk Peyer’s patch, mediastinum, thymus, Waldeyer’s ring , organ pelvis, hati dan lien mungkin terkena. Extralymphoid termasuk kulit, testis, tulang, sumsum tulang, dan susunan
8
saraf saraf pusat pusat dapat dapat terken terkena. a. Pola Pola penyeb penyebara aranny nnyaa sesuai sesuai dengan dengan jenis jenis sub tipe tipe histologisnya. 2,7 NHL biasanya supra diafragma 50-75 % anterior mediastinal mass. Dapat disertai dengan efusi pleura dan gangguan respirasi karena penekanan trachea (wheezing, dyspnea, batuk, tachypnea dan respiratory distress), kadang-kadang dysphagia karena penekanan esofagus.Obstruksi vena cava superior khas ditandai dengan distensi vena leher dan extremitas atas dan edema muka dan penampilan plethoric dari leher dan muka. Dapat terjadi mental confusion karena hipoxemia. 4,6
Small noncleved cell lymphoma (Burkit atau non Burkit) adalah B-cell tumor yang biasanya timbul di abdomen. Tumor tumbuh cepat dengan doubling time sampai 24 jam pada beberapa kasus. Bentuk yang endemis pertama timbul di orbita atau rahang (72 %) dan yang sporadis selalu mulai dari abdominal. Bentuk endemis timbul di lingkungan tropis dan puncaknya usia 4 – 9 tahun. Bentuk sporadis penyebaran geografisnya lebih luas begitu juga distribusi usianya. Anak laki-laki : perempuan = 3 : 1. Pada usia belasan kedua jenis kelamin hampir sama. Pada abdominal lymphoma lebih dari 60 % kasus mengenai usus halus, khusus khususnya nya ileum, ileum, juga juga terdapa terdapatt pada pada kolon, kolon, append appendix, ix, diverti divertikul kulum um Meckel, Meckel, ovarium ginjal, hati, KGB mesenterium dan rongga retroperitoneal. Gambaran klinis bervariasi; nyeri abdomen, anoreksia, nyeri perut kanan bawah, abdominal mass mass,, acute acute cramp crampin ing g pain pain,, bilo bilous us vomi vomiti ting ng,, obst obstru ruks ksii inte intest stin inal al kare karena na intususepsi dengan limfoma sebagai leading point. 1,2 (histiosi ositik tik)) sering sering terjad terjadii pada pada ekstra ekstra nodal nodal dan Large Large cell cell lymphoma lymphoma (histi menyeb menyebar ar luas. luas. Primer Primer dapat dapat di kulit, kulit, testis testis,, mata, mata, tonsil tonsil,, jaringa jaringan n lunak, lunak, dan kadang-kadang di mediastinum tapi hampir tidak pernah di abdomen. 6 Kebanyakan tumor-tumor ini adalah berasal dari sel B, meskipun kadangkadang kadang sel T. Large cell tumor terjadi lebih sering sering pada usia lebih tua, yaitu 10 – 15 tahun. 1,2
9
Tabel 3. Gejala Limfoma Non-Hodgkin 8 Penyebab
Kemungkinan timbulnya gejala
Gangguan pernafasan Pembengkakan wajah
Pembesaran kelenjar getah bening di dada
20-30%
Hilang nafsu makan Sembelit berat Nyeri perut atau perut kembung
Pembesaran kelenjar getah bening di perut
30-40%
Pembengkakan tungkai
Penyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut
10%
Penurunan berat badan Diare Malabsorbsi
Penyebaran limfoma ke usus halus
10%
Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura )
Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada
20-30%
Penyebaran limfoma ke kulit
10-20%
Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh
50-60%
Gejala
Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal Penurunan berat badan Demam Keringat di malam hari
Perdarahan ke dalam saluran pencernaan. • Penghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar dan terlalu aktif. • Penghancuran sel darah merah oleh 30%, pada akhirnya antibodi abnormal ( anemia bisa mencapai ). hemolitik ). 100% • Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfoma. • Ketidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran. •
Anemia (berkurangnya jumlah sel darah merah)
10
Mudah terinfeksi oleh bakteri
Penyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibodi
20-30%
2.6 Diagnosa
Kenyataannya bahwa NHL adalah penyakit yang heterogen yang ditangani seca secara ra berb berbed edaa maka maka sang sangat at mutl mutlak ak dilak dilakuk ukan an biop biopsi si untu untuk k peme pemeri riks ksaa aan n histopatologis,
immunophenotyping ,
dan
pem pemerik eriksa saan an
sito sitoge gen netik etik
untu ntuk
menegakkannya.5 Bila pasien terdapat efusi pleura atau ascites, pemeriksaan sitologi dan immunophenotyping dapat dilakukan. Pemeriksaan pretreatment yang lain hitung jen jenis is,, tes tes fung fungsi si hati hati dan dan ginj ginjal al,, seru serum m asam asam urat urat,, Ca, Ca, Phos Phospo por, r, LDH, LDH, dan dan elektrolit. Juga diperlukan pemeriksaan X-ray Thorax dan CT-scan abdominal atau atau thor thorak ak,, sidi sidik k tula tulang ng,, dan dan gali galium um scan scan,, peme pemeri riks ksaa aan n LCS LCS (liq (liquo uor r cerebrospinalis) untuk evaluasi. Dalam hal ini tidak seperti Hodgkin’s disease tidak diperlukan staging laparotomy . 5
2.7 Staging
Berikut ini adalah pembagian staging dari NHL dari St. Jude Children’s Research Hospital.
Gambar 3. Staging NHL dari St. Jude Children’s Research Hospital
11
2.8 Terapi
Terapi Terapi NHL tergantung tergantung histologi, histologi, stage, dan immunophen immunophenotype otype.. Untuk anak dengan stage I dan II NHL diberikan multi agen khemoterapi (doxorubicin, vincristine, cyclophospamide, dan prednison) diikuti 6 bulan daily oral 6 MP dan metotrexate metotrexate setiap minggu dengan dengan long term free survival survival 90 %. Tidak ada perbedaan bermakna dengan lokal irradiasi. 9 Penderita limfoma tingkat rendah mungkin tidak memerlukan pengobatan segera, tetapi harus menjalani pemeriksaan sesering mungkin untuk meyakinkan bahwa penyakitnya tidak menyebabkan komplikasi yang serius. 8 Kemote Kemoterap rapii dilaku dilakukan kan pada pada pender penderita ita limfom limfomaa tingka tingkatt meneng menengah. ah. Penderita limfoma tingkat tinggi memerlukan kemoterapi intensif segera karena penyakit ini tumbuh dengan cepat.
8
Jika dimulai sesegera mungkin, pemberian kemoterapi dengan atau tanpa terap terapii peny penyin inara aran n pada pada limf limfom omaa ting tingka katt mene meneng ngah ah dan dan ting tingka katt ting tinggi gi,, bisa bisa menyembuhkan lebih dari separuh penderitanya. Sebagian besar penderita sudah mencapai stadium lanjut (stadium III dan IV) pada saat penyakitnya terdiagnosis. 7 Terap Terapii peny penyin inara aran n pada pada limf limfom omaa ting tingka katt mene meneng ngah ah bias biasan anya ya akan akan memper memperpan panjan jang g harapa harapan n hidup hidup pender penderita ita sampai sampai 2-5 tahun, tahun, sedang sedangkan kan pada pada limfoma tingkat tinggi hanya 6 bulan sampai 1 tahun.
8
Radioterapi secara umum jarang digunakan kecuali untuk beberapa pasien deng dengan an peny penyak akit it loka lokall yang yang resid residua uall setel setelah ah terap terapii indu induks ksi. i. Pasi Pasien en deng dengan an refractory atau relapse NHL juga diterapi dengan kemoterapi dosis tinggi yang diikuti dengan autologus atau allogenic bone marrow transplantation (BMT). 5,6 Terapi untuk stadium IV dengan dosis tinggi arabinoide-C (ara-C) dan dosis intermediate metotrexate memperbaiki survival sampai 50 %. Anak-anak dengan dengan penyakit penyakit yang lanjut memerlukan memerlukan profilaksis profilaksis CNS dengan dengan intrathecal intrathecal metotrexate atau radiasi cranial atau keduanya dan memerlukan terapi dengan durasi yang lebih lama. VP-16 ( epipodophyllotoxin ) dan ara-C bermanfaat untuk menangani NHL yang relapse. 5 Hany Hanyaa pada pada pasi pasien en deng dengan an tumo tumorr kepa kepala la dan dan lehe leherr dibe diberi rika kan n terap terapii intrath intrathecal ecal sebaga sebagaii profil profilaks aksis. is. Untuk Untuk anak anak dengan dengan LBLs LBLs lanjut lanjut (stage (stage III) 12
diberikan 10 –drug program (LSA2L2) dengan hasil 76 % relapse free survival. Regimen ini tidak efektif untuk tumor sel B limfoma. (28 % relapse free survival). Penggunaan Penggunaan COMP (cyclophos (cyclophospamid pamide, e, vincristine vincristine,, netotrexate netotrexate dan prednisone prednisone), ), dimana tidak efektif untuk LBL, memperbaiki relapse free survival pada limfoma cell B sampai 57 %. 8 Ters Tersed edia ia bebe bebera rapa pa sedi sediaa aan n kemo kemote tera rapi pi yang yang sang sangat at efek efekti tif. f. Obat Obat kemoterapi bisa diberikan tunggal (untuk limfoma tingkat rendah) atau dalam bentu bentuk k kombin kombinasi asi (untuk (untuk limfom limfomaa tingka tingkatt meneng menengah ah dan tingka tingkatt tinggi tinggi). ). Pemberian kemoterapi disertai faktor pertumbuhan dan pencangkokan sumsum tulang masih dalam tahap penelitian.
9
Pengobatan baru yang masih dalam penelitian adalah antibodi monoklonal yang yang telah telah digabu digabungk ngkan an dengan dengan racun, racun, yang yang memili memiliki ki bahan bahan racun racun (misal (misalnya nya senyawa radioaktif atau protein tanaman yang disebut risin), yang menempel di antibodi tersebut. Antibodi ini secara khusus akan menempel pada sel-sel limfoma dan melepa melepaska skan n bahan bahan racunny racunnya, a, yang yang selanj selanjutn utnya ya akan akan membu membunuh nuh sel-se sel-sell limfoma tersebut. 9 Pada Pada penc pencan angk gkok okan an sums sumsum um tula tulang ng,, sums sumsum um tulan tulang g dian diangk gkat at dari dari pen pende deri rita ta (dan (dan sel sel limf limfom oman anya ya dibu dibuan ang) g) atau atau dari dari dono donorr yang yang sesu sesuai ai dan dan dicangkok dicangkokkan kan ke penderita. penderita. Prosedur Prosedur ini memungkink memungkinkan an dilakukann dilakukannya ya hitung hitung jen jenis is dara darah, h, yang yang berk berkur uran ang g kare karena na kemo kemote tera rapi pi dosi dosiss ting tinggi gi,,
sehi sehing ngga ga
penye penyembu mbuhan han berlan berlangsu gsung ng lebih lebih cepat. cepat. Tetapi Tetapi pencan pencangko gkokan kan sumsum sumsum tulang tulang memiliki resiko, sekitar 5% penderita meninggal karena infeksi pada minggu pertama, sebelum sumsum tulang membaik dan bisa menghasilkan sel darah putih yang cukup untuk melawan infeksi. Pencangkokan sumsum tulang juga sedang dicoba dilakukan pada penderita yang pada awalnya memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi tetapi memiliki resiko tinggi terjadinya kekambuhan. 7 Kemoterapi dengan menggunakan protokol COMP terdiri dari : •
Fase induksi :
- Siklofosfamid 1,2 g/m 2 iv (hari ke-1) - Vin Vinkris kristi tin n 2 mg/m mg/m2 iv (hari ke-3, 10, 18, 26) - Meto Metotr trek eksa satt 300 300 mg/m mg/m2 iv (hari ke-12) 13
- Meto Metotr trek eksa satt 6,2 6,25 5 mg/ mg/m m2 it (hari ke-4, 30, 34) - Prednison 60 mg/m 2 po (har (harii ke-3 ke-3 samp sampai ai 30 kemu kemudi dian an ditu dituru runk nkan an bertahap sampai hari ke-40.
10
Fase rumatan :
•
- Sikl Siklof ofos osfa fami mid d 1,0 1,0 g/m g/m2 iv (minggu ke-0, 4, 8, 12, 16, 20)
-
Vinkristin 1,5 mg/m 2 iv (minggu ke-0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20)
-
Metotreksat 300 mg/m2 iv (minggu ke-2, 6, 10, 14, 18)
-
Metotreksat 6,25 mg/m 2 it (minggu ke-4, 8, 12, 16, 20)
-
Prednison 60 mg/m 2 po selama 5 hari (minggu ke-0, 4, 8, 12, 16, 20)
Selama kemoterapi dilakukan pemeriksaan fungsi hati, ginjal tiap bulan. 10 Tabe Tabell 4. Sediaan Obat tunggal
Sedi Sediaa aan n komb kombin inas asii kemo kemote tera rapi pi pada pada Limf Limfom omaa NonNon-Ho Hodg dgki kin n yang yang digunakan di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Zainoel Abidin. 5,7 Obat Klorambusil Siklofosfamid
Siklofosfamid CVP (COP) Vinkristin (onkovin) Prednison
CHOP
C-MOPP
Keterangan Digunakan pada limfoma tingkat rendah untuk mengurangi ukuran kelenjar getah bening & untuk mengurangi gejala Digunakan pada limfoma tingkat rendah & beberapa limfoma tingkat menengah untuk mengurangi ukuran kelenjar getah bening & untuk mengurangi gejala Memberikan respon yang lebih cepat dibandingkan dengan obat tunggal
Siklofosfamid Doksorubisin (adriamisin) Digunakan pada limfoma tingkat menengah & Vinkristin (onkovin) beberapa limfoma tingkat tinggi Prednison Siklofosfamid Vinkristin (onkovin) Prokarbazin Prednison
Digunakan pada limfoma tingkat menengah & beberapa limfoma tingkat tinggi Juga digunakan pada penderita yang memiliki kelainan jantung & tidak dapat mentoleransi Doksorubisin
Metotreksat Bleomisin Memiliki efek racun yg lebih besar dari CHOP & Doksorubisin (adriamisin) memerlukan pemantauan ketat terhadap fungsi paruM-BACOD Siklofosfamid paru & ginjal Vinkristin (onkovin) Kelebihan lainnya menyerupai CHOP Deksametason 14
Prokarbazin Metotreksat Doksorubisin (adriamisin) Siklofosfamid ProMACE/ Etoposid CytaBOM Sitarabin Bleomisin Vinkristin (onkovin) Metotreksat
Sediaan ProMACE bergantian dengan CytaBOM Kelebihan lainnya menyerupai CHOP
Metotreksat Doksorubisin (adriamisin) Siklofosfamid MACOP-B Vinkristin (onkovin) Prednison Bleomisin
Kelebihan utama adalah waktu pengobatan (hanya 12 minggu) Kelebihan lainnya menyerupai CHOP
15
BAB III KESIMPULAN
1. Limfo imfoma ma,,
limf limfo oma Hod Hodgkin gkin dan Lim Limfom foma
Non-H on-Hod odgk gkin in,,
adal adalah ah
kegana keganasan san yang yang paling paling umum umum ketiga ketiga terjadi terjadi pada pada masa masa kanak-k kanak-kana anak, k, dan jumla jumlah h pender penderita ita Limfom Limfomaa non-Ho non-Hodgk dgkin in ( Non Hodgkin Hodgkin Lymphoma Lymphoma/NHL) sekitar 7% dari kanker pada anak kurang dari 20 tahun. 2. Kejadi Kejadian an ini kira-kir kira-kiraa sepuluh sepuluh kasus kasus per 1.000.00 1.000.000 0 orang per tahun. tahun. NHL terjadi paling sering pada dekade kedua kehidupan, dan terjadi lebih sering pada anak kurang dari 3 tahun. 3. Gejala
klinis
berupa
pembengkakan
kelenjar
geta etah
bening
dan
menyebabka menyebabkan n beberapa beberapa keluhan keluhan sesuai sesuai dengan dengan terjadinya terjadinya pembengkak pembengkakan, an, yait yaitu u gang ganggu guan an pern pernaf afas asan an,, hila hilang ng nafs nafsu u maka makan, n, semb sembel elit it,, nyeri nyeri peru perut, t, pembengka pembengkakan kan tungkai, tungkai, diare, malabsorbsi, malabsorbsi, efusi pleura, demam, demam, keringat keringat malam, anemia, dan mudah terinfeksi. 4. Kenyataann Kenyataannya ya bahwa bahwa NHL adalah adalah penyakit penyakit yang yang heteroge heterogen n yang ditang ditangani ani secara secara berbed berbedaa maka maka sangat sangat mutlak mutlak dilaku dilakukan kan biopsi biopsi untuk untuk pemeri pemeriksa ksaan an histopatologis, immunophenotyping , dan dan peme pemeri riks ksaa aan n sito sitoge gene neti tik k untu untuk k menegakkannya 5. Sist Sistem em Ann Ann Arbo Arborr stag stagin ing g digu diguna naka kan n pada pada NHL, NHL, teta tetapi pi memb member erik ikan an perbedaan prognosa buruk yang berbeda. 6. Pengob Pengobata atan n pada pada pender penderita ita NHL berupa berupa kemoter kemoterapi api,, radiot radioterap erapi, i, antibo antibodi di monoclonal, dan cangkok sumsum tulang.
16
DAFTAR PUSTAKA
Quade, G., Treatment statement for Health professionals, Childhood Non Hodgkin Lymphoma Lymphoma Treatment Treatment , The National Cancer Institute, available at: file:///cancer.gov/index.html , last update at: February 25, 2011. ____, Childhood Non-Hodgkin Lymphoma , The National Cancer Institute,
available at: file:///cancer.gov/index.html , update at: November 02, 2003. Anonymous, Kelenjar Anonymous, Kelenjar Getah Bening (KGB), (KGB), in Nucleus Precise Newsletter Magazine 65th edition, Jakarta, 2010. Buku Ilmu Ilmu Keseha Kesehatan tan Anak Anak vol. 1. Nelson, B., Arvi rvin K., Buku vol. 3 edis edisii 15, 15,
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2000. Herdata, H.N., Limfoma Non Hodgkin, Hodgkin, Bag/SMF Bag/SMF Ilmu Kesehata Kesehatan n Anak, Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh, 2008. Indr Indria iani ni,,
E.V E.V.,
Non Non-H -Hod odgk gkin in’’s
http:/ htt p://ru /rumah mahkan kanker ker..
Lym ymph phom oma ,a
available
at:
com/ka com/katad tadok okter ter/ev /evyin yindri driati ati/31 /31-no -non-h n-hodg odgkin kinss-
lymphoma, update at: January 12, 2009. Anonymous, Limfoma Non Hodgkin, Hodgkin, in medicastores.com, available at: http://medicastore.com/pe http://medicastore.com/penyakit/308/Limfoma_ nyakit/308/Limfoma_Non-Hodgkin.html Non-Hodgkin.html,, update at: June 20, 2009. Penyakit kit Kanker Kanker Limfom Limfoma a Non Hodgki Hodgkin n, Faku Reksodipu Reksodiputro, tro, A.H., Penya Fakult ltas as
Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 2009. Anonymous,
Limfoma
Non
Hodgk,in
available
at:
http://mypotik.blogspot. com/2011/02/limfoma-non-hodgkin.html, update at: Februari 20, 2011. Permono, B., Limfoma Non Hodgkin, Hodgkin, in Pedriatik. Pedriatik.com, com, Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak, Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR, Surabaya, 2009.
17