LIMFOMA NON HODGKIN Refrat Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing : dr. Bakri Hasbullah, Sp.B. FINACS
Oleh : Okky Irtanto J500 060 044
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012
LIMFOMA NON HODGKIN Refrat Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Muhammadiyah Surakarta
Oleh : Okky Irtanto J500 060 044
Disetujui dan disahkan pada tanggal :
Pembimbing
dr. Bakri Hasbullah, Sp.B. FINACS
Mengetahui Kepala Program Profesi FK UMS
dr. Yuni Prasetyo Kurniati, MMKes
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Latar Belakang Belakang
Neoplasma limfoid mencangkup sekelompok entitas yang gambaran dan dan peril perilak aku u klini klinisn snya ya sang sangat at berag beragam am sehin sehingg ggaa merup merupak akan an tantan tantanga gan n tersend tersendiri, iri, baik bagi bagi dokter dokter maupun maupun mahasi mahasiswa swa.. Sebagi Sebagian an neoplas neoplasma ma ini bermanifestasi sebagai leukemia, timbul di sumsum tulang dan beredar dalam darah perifer. Yang lain, yaitu golongan limfoma, biasanya bermanifestasi sebagai massa tumor di dalam kelenjar getah bening atau organ lain. Tumor yang yang terut terutam amaa terd terdiri iri atas atas sel sel plasm plasma, a, disk diskras rasia ia sel sel plas plasma ma,, biasa biasany nyaa berman bermanifes ifestasi tasi sebaga sebagaii massa massa di dalam dalam tulang tulang dan menyeb menyebabk abkan an gejala gejala siste sistemik mik yang yang berk berkait aitan an deng dengan an prod produk uksi si polip polipep eptid tidaa imun imunog oglo lobu bulin lin monokl monoklonal onal komplit komplit atau parsial parsial.. Selain Selain kecende kecenderung rungan an di atas, atas, semua semua neop neoplas lasma ma limfo limfoid id berpo berpote tens nsii meny menyeb ebar ar ke kelen kelenjar jar getah getah benin bening g dan berbagai jaringan di seluruh tubuh, terutama hati, limpa, dan sum-sum tulang. Pada beberapa kasus, limfoma atau tumor sel plasma tumpah ke darah perifer, menimbulkan gambaran mirip leukemia. Sebaliknya, leukemia sel limfoid, yang berasal dari sum-sum sum-sum tulang, dapat menginfiltrasi menginfiltrasi kelenjar getah bening dan jaringan lain, menciptakan gambaran histologik limfoma. Oleh karena itu, pada beberapa kasus perbedaan di antara katergori klinis neoplasma limfoid ini mungkin samar. Oleh Oleh kare karena na latar latar belak belakng ng diat diatas as maka maka penul penulisa isan n mengenai non hodgkin limfoma ini perlu dilakukan.
kary karyaa ilmiah ilmiah
B. Tujuan Tujuan Penu Penulisa lisan n Pema Pemaham haman an yang yang meny menyelu eluru ruh h meng mengen enai ai limfo limfoma ma non non hodg hodgki kin n sang sangat atla lah h
pent pentin ing g
guna guna
memp memper ermu muda dah h
meng mengen enal alii
pertolongan yang lebih awal dan tepat bagi penderita.
dan dan
memb member erik ikan an
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Defi Defini nisi si
Limf Limfom omaa malig maligna na adala adalah h suatu suatu peny penyak akit it kega keganas nasan an prime primerr dari dari jaringa jaringan n limfoid limfoid dan jaringan jaringan penduk pendukunn unnya. ya. Penyak Penyakit it ini dibagi dibagi dalam dalam 2 golongan besar yaitu Limfoma Hodgkin dan Limfoma non hodgkin. Sel ganas pada limfoma hodgkin berasal dari sel retikulum dengan gambaran histologis yang dianggap khas adalah adanya sel Reed-Stemberg atau variasinya yang disebut sel hodgkin. Limfosit limfosit yang merupakan bgian integral poliferasi sel pada penyakit ini diduga merupakan manifestasi reaksi kekebalan seluler terhadap sel-sel ganas tadi. Sedangkan LNH pada dasarnya adalah sel limfosit yang berada pada salah satu tingkat defernsiasinya dan berpoliferasi secara banyak B. Ep Epidem idemiol iologi ogi
Limfoma maligna ditemukan diseluruh bagian dunia pada semua suku bangsa bangsa dengan dengan frekuen frekuensi si yang yang berbed berbeda-be a-beda. da. Insiden Insiden limfom limfomaa malign malignaa diberbagai negara bervariasi antara 2-6 penderita per 100.000 penduduk. Bebera Beberapa pa LNH mempun mempunyai yai pola pola epidemio epidemiolog logii yang yang karakte karakterist ristik. ik. Limfoma Limfoma burkitt burkitt karakte karakterist ristik ik terjadi terjadi pada pada anak-an anak-anak ak di Afrika Afrika Tengah Tengah wala walaup upun un bebe beberap rapaa kasu kasuss dala dalam m juml jumlah ah yang yang kecil kecil deng dengan an klini kliniss yang yang berbeda-beda pernah dilaporkan di Amerika Serikat.
Limfoma Limfoma abdominal abdominal yang memproduks memproduksii fragmen fragmen Heav Heavyy chain chain of immunoglobulin di daerah laut tengah, tengah, sedangkan di daerah lain hampir tidak pernah ditemukan. C. Etio Etiolo logi gi
Penyebab yang pasti dari limfoma maligna masih belum diketahui dengan dengan jelas. jelas. Walaup Walaupun un demikia demikian n bukti-b bukti-bukt uktii epidem epidemiolo iologi, gi, serolog serologii dan histolo histologi gi menyat menyatakan akan bahwa bahwa faktor faktor infeksi infeksi terutama terutama infeksi infeksi virus virus diduga diduga memegang peranan penting sebagai etiologi D. Gejala Gejala dan Klasif Klasifikasi ikasi
untu untuk k mene menentu ntuka kan n progn prognos osis is dan dan resp respon onss terha terhada dap p peng pengob obat atan an pender penderita ita limfom limfomaa malign malignaa selain selain menentu menentukan kan stadium stadium klinis klinis juga juga harus harus ditentukan klasifikasihistopatologinya. IWF *Low Grade Lymphoma - small lymphocyte - Folliculer, small cleaved cell - Follic liculer, ler, mixed small cleaved
Raport
Lukes & collins
DLWD NLPD NML
SL SC-FCC SC-FCC; Lg C-Fcc
NH DLPD DM DH
Lg C; Lg NC-FCC SC-FCC-D SC-D; Lg C-D LgC-F gC-Fcc cc-D -D;; LgNCFcc-D
Lymphoblastic Burkit
Lb1 sarcoma Convulated T cell SNC-FCC
- Folliculer, mixed small cleaved and large cell
*Intermediate Grade Lymphoma -Folliculer, large cell -Diffuse, small cleaved cell -Dif -Diffu fuse se,, mixe mixed d (sma (small ll and and large cell) -Difuse, large cell *High Grade -Immunoblastik (large cell) -Lymphoblastic -Small non cleaved cell Keterangan DLWD NLPD
=Diffu ffuse Lymphocyte Well Diff ifferentiated = Noduler Lymphocytic poorly Differentiated
DLPD DML DHL DUL NML NH NC FCC Lbl C S Lg D
= Di Diffuse Ly Lymphocytic po poorly Di Differentiated = Diffuse Mixed Lymphoma = Diffuse Hitiocytic Lymphoma = diffuse Undifferentiated lymphoma = Noduler mixed lymphoma = Noduler Histiocytic = Non cleaved = Folliculer centre cell = Lymphoblastic = Cleaved = Small = Large = Diffuse Gejal Gejalaa klini kliniss melip meliput utii kelu keluhan han – kelu keluhan han pend pender erita ita dan dan gejal gejalaa
sistem sistemik, ik, pembes pembesaran aran kelenja kelenjarr dan penyeb penyebaran aran ektra ektra nodal. nodal. Pembes Pembesaran aran kelenjar getah bening merupakan keluhan utama sebagian besar penderita limfoma limfoma maligna maligna yaitu yaitu 56,1% 56,1%.. Urutan Urutan kelenja kelenjarr getah getah bening bening yang yang paling paling sering terkena adalah kelenjar servikal (78,1%), kelenjar inguinal (65,6%), kelenjar aksiler (46,6%), kelenjar mediastinal (21,8%), kelenjar mesenterial (6,2%). Penyebaran extra nodal nodal yang paling sering dijumpai adalah ke hepar, pleura, paru-paru dan sum-sum tulang. Penyebaran yang jarang tapi pernah dilap dilapor orka kan n adala adalah h ke kulit kulit,, kele kelenja njarr prosta prostat, t, mamm mammae ae,, ginja ginjal, l, kandu kandung ng kencing, ovarium, testis, medula spinalis serta traktus digestivus. Ukuran Ukurannya nya bervari bervariasi, asi, mungk mungkin in akan akan berikat berikatan an dengan dengan jaringan jaringan ikat ikat tapi tapi mudah digerakkan dibawah kulit. Pada jenis yang ganas dan pada penyakit yang sudah stadium lanjut sering dijumpai gejala sistemik. Stdium Klinis Limfoma Maligna
Untu Untuk k mene menentu ntuka kan n stad stadiu ium m peny penyak akit it atau atau mene menentu ntuka kan n luas luasny nyaa penyebaran penyakit dipakai staging menurut simposium penyakit Hodgkin di Ann Ann Arbo Arborr yaitu yaitu Rye Rye stag staging ing yang yang dise disemp mpurn urnak akan an oleh oleh kelo kelomp mpok ok dari dari Stanford University yang ditetapkan pada simposium tersebut.
Stadium klinik dari limfoma maligna menurut ANN Arbor Stad Stadiu ium m
Kele Kelenj njar ar – org organ an yan yang g ters terser eran ang g
I
I
Tumor terbats pada kelenjar getah bening di satu regio
IE
Bila mengenai satu organ ekstralimfatik/ektranodal
II
Tumor mengenai dua kelenjar getah bening di satu sisi
II
diafragma IIE
Satu organ ekstra limfatik disertai kelenjar getah bening di dua sisi diafragma
III
IIS
Limpa disertai kelenjar getah bening di satu diafragma
IIES
Keduanya
III
Tumo Tumorr meng mengen enai ai kelen kelenjar jar getah getah benin bening g di dua dua sisi sisi diafragma
IIIE
Satu organ ekstralimfatik disertai kelenjar getah bening di dua sisi diafragma
IIIS
Limp Limpaa dise disert rtai ai kele kelenj njar ar geta getah h beni bening ng di dua dua sisi sisi diafragma
IV
IIIES
Keduanya
IV
Penyebaran luas pada kelenjar getah bening dan organ ekstralimfatik
Masing-masing stadium masih dibagi lagi menjadi dua subklasifikasi A dan B A. Bila Bila tan tanpa pa kelu keluha han n B. Bila Bila terdapat terdapat keluhan keluhan sistem sistemik ik sebagi sebagi berikut berikut:: -
Panas badan yang tidak jelas sebabnya, kumat-kumatan dengan suhu diatas 38 oC
-
Penuru Penurunan nan berat berat badan badan lebih lebih dari dari 10% 10% dalam dalam kuru kurun n waktu waktu 6 bula bulan n
-
Keri Kering ngat at mala malam m dan dan gata gatall-ga gata tall
E. Patog Patogene enesis sis
Padea sebuah penelitian Lukes mengeluarkan kelenjar getah bening regional regional beberapa beberapa hari setelah vaksinasi vaksinasi cacar. Temyata Temyata folikel f olikel-folikel -folikel dalam kelenjar getah bening regional akan membesar. Di samping itu jumlah sel besa besarr ("blas ("blastt — like" like" cells cells)) dala dalam m centr centrum um germi germina nativ tivum um akan akan amat amat menin meningk gkat at hing hingga ga sebag sebagian ian dari dari folike folikel-f l-fol olike ikell ini penu penuh h beris berisii sel-s sel-sel el limfobl limfoblast ast yang yang besar besar tadi.Ju tadi.Juga ga dalam dalam daerah daerah paracor paracortex tex akan akan ditemuk ditemukan. an. kenai kenaika kan n jumla jumlah h sel-s sel-sel el yang yang bent bentuk ukny nyaa meny menyer erup upai ai limfo limfobl blas astt tadi. tadi. Berda Berdasa sarka rkan n data data di atas atas Luke Lukess memb membua uatt suat suatu u teor teorii meng mengen enai ai uruta urutan n transfo transforma rmasi si limfos limfosit it bila bila ada rangsan rangsangan gan antige antigen n .Bila .Bila ada rangsan rangsangan gan anti antige gen n makal akal imfo imfosi sitt-li limf mfos osit it B dala dalam m kele kelenj njar ar geta getah h beni bening ng akan akan bertran bertransfo sformas rmasii menjadi menjadi sel yang yang intinya intinya meleku melekuk k ( "cleaved "cleaved cells"). cells"). Sel "cleaved" yang kecil ini kemudian akan membesar dan memiliki sejumlah sitoplasma yang berwarna biru. Lukes menamakannya "large cleaved cells " dan menganggap kejadian ini sebagai stadium ke—2 dari proses transformasi limfosit B. Pada stadium ke—3 lekukan pada inti sel tadi akan meng hilang, inti inti sel sel beru beruba bah h menja menjadi di bulat bulat dan dan tampak tampak adany adanyaa anak anak inti. inti. Sel Sel yang yang dinama dinamakan kannya nya "small "small non cleaved cleaved cells' cells' ini mempun mempunyai yai sitoplas sitoplasma ma lebih lebih besar dari sel pada stadium 2 "Small non—cleaved cells" ini akan membesar membesar lagi lagi hingg; hingg; diamete diameterny rnyaa mencapa mencapaii 4—5 kali semula. semula. Sel yang dinamaka dinamakan n "large non—cleaved cells " ini mempunyai inti yang jelas dan sitoplasma yang besar serta berwarna biru tua. Stadium 1 sampai dengan 4 ini terjadi dalam centrun germinativum sel folikel. Sel-sel pada stadium 1 s/d 3 tak banyak banyak menga mengalami lami mitosi mitosi sedang sedangkan kan sel-sel sel-sel "large "large non—cle non—cleaved aved " aktif aktif bermitosis. Sel "large non—cleaved" ini kemudian akan keluar dai folikel dan masuk ke dalam daerah paracortex. Di sini sel tersebut akan bertransformasi menjadi sel yang mempunyai sitoplasma besar, biru tua dan beranak inti besar biasanya hanya sebuah. Sel yang tersebut terakhir ini dinamakan imunoblast. Imunoblast kemudian akan berubah menjadi "plasmablast" yang selanjutnya
berub berubah ah menja menjadi di sel sel plas plasma ma.. Sel Sel plas plasma malah lah yang yang kemu kemudia dian n memb membua uatt imunoglobulin (antibodi). Apabila ada antigen masuk ke dalam tubuh kita maka maka limfosi limfositt T juga juga akan akan bertran bertransfo sformas rmasii menjad menjadii imunob imunoblast last.. Secara Secara morfologik amat sukar untuk membedakan imunoblast T dan imunoblast B. Perbedaan antara proses transformasi pada limfosit T dan B adalah bahwa, pada pada limfos limfosit it Tpro Tprose sesin siniti itida dakm kmel elam ampa paui ui ke—4 ke—4 stad stadium ium diat diatas, as, serta serta imun imunob obla last st T tidak tidak bertr bertrans ansfo forma rmasi si lebih lebih lanju lanjutt menja menjadi di sel sel plasm plasma. a. Sedangkan pada limfosit B, rangsangan antigen menyebabkan transformasi sel yang yang akhirny akhirnyaa mengh menghasil asilkan kan sel-sel sel-sel plasma plasma.. Sel plasma plasma inilah inilah yang yang membentuk antibodi ("reaksi immunitas humoral"). Penerapan pemeriksaan imunol imunologi ogik k pada pada kelenjarkelenjar-kele kelenjar njar getah getah bening bening menun menunjuk jukkan kan bahwa bahwa sel besar yang terdapat pada centrum germinativum adalah limfosit B sematamata. mata. Di samp samping ing itu limfos limfositit-lim limfos fosit it B dari dari centr centrum um germ germina inativ tivum um memp mempun unya yaii kekh kekhus usus usan an yakn yaknii memi memilik likii resep resepto torr yang yang kuat kuat terha terhada dap p komplemen, di samping memiliki imunoglobulin pada permukaan sel (surface immunoglobulin). Sel plasma yang merupakan produk akhir dari limfosit B tidak lagi memiliki imunoglobulin pada permukaan selnya. Selsel ini juga tidak memiliki reseptor terhadap komplemen, namun sebaliknya ia memiliki imunog imunoglob lobulin ulin intrase intraselule lulerr (intracy (intracytop toplas lasmic mic immuno immunoglo globul bulin). in). Di antara antara kedua stadium ini terdapat stadium pro—sel plasma yang hanya memiliki imunoglobulin pada permukaan sel tanpa memiliki reseptor pada komplemen. Di
anta antara rast stad adiu ium m
pro— pro—se sell
pla plasma sma
dan dan
limf limfos osit it (B) (B)
dari dari cent centru rum m
germinativum ada lagi suatu stadium dengan sifat imunologik tertentu pula. Sebelum limfosit B menjadi limfosit centrum germinativum, ia harus melalui be bebera berapa pa
stad stadiu ium m,
anta antara ra
lain lain
stadi tadium um
pro— pro—li lim mfosi fositt
B
(pre (pre—B —B
limphocyte)dsb. Semua stadium ini telah diketahui sifat-sifat imunologiknya.
Para ahli hematologi hematologi di pusat-pusat pusat-pusat penelitian ' yang besar, kemudian kemudian melakukan pemeriksaan sitologik (cleaved cells, dsb) dan imunologik (ada tidaknya imunoglobulin pada permukaan selnya, dsb) dari sel kanker kelenjar
getah getah bening bening.. Salah Salah seorang seorang yang yang mempun mempunyai yai pengalam pengalaman an cukup cukup banyak banyak adalah Habishaw dari Inggris yang telah melakukan pemeriksaan yang cermat pada 157 penderita kanker kelenjar getah bening jenis non—Hodgkin. Dari pene penelit litian ianny nyaa Habe Habesha shaw w melih melihat at bahw bahwaa sel-s sel-sel el (imfo (imfoma ma malig malignu num m ini ternyata pada umumnya dapat dibagi dalam 3 golongan besar : Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik maupun imunologik dari salah satu atau beberapa stadium sel centrum germinativum (small cleaved,large cleaved,dsb) Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik maupun imun imunol olog ogik ik dari dari sala salah h satu satu atau atau bebe bebera rapa pa stad stadiu ium m "pos "postt foll follic icul ular ar"" (immunoblast, proplasma cells, plasma cells,memory B cells). Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik maupun imunologik dari salah satu atau atau
bebe bebera rapa pa
stad stadiu ium m
"pre "pre—f —fol olli licu cula lar" r"
(pre (pre—B —B
limp limpho hocy cyte te,,
dsb) dsb)..
Pemeriksaan semacam di atas juga menunjukkan bahwa semua sel kanker limfoma limfoma malign malignum um yang yang berasal berasal dari limfos limfosit it B selalu selalu mempun mempunyai yai sifat sifat monoklonal. Maksudnya, ada limfoma malignum yang terdiri dari limfosit B pemb pemben entu tuk k imun imunog oglo lobu bulin lin M—ka M—kapp ppa, a, ada ada yang yang terd terdiri iri dari dari limfo limfosit sit B pembentuk imunoglobulin M—lamda, G—kappa, G—lamda dan seterusnya. ara penelit penelitii lain kemudi kemudian an dapat dapat menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa frekuen frekuensi si limfom limfomaa malignum pada penderita-penderita pe-nyakit imunologik jauh lebih tinggi dari dari pada pada mere mereka ka yang yang tidak tidak mend menderi erita ta peny penyak akit it ini, ini, bahk bahkan an ada ada yang yang cender cenderung ung untuk untuk menga mengataka takan n bahwa bahwa sebagi sebagian an besar besar pender penderita-p ita-pend enderit eritaa penyak penyakit it Syorge Syorgen n akan akan beruba berubah h menjadi menjadi pender penderita ita limfoma limfoma malign malignum. um. Kelainan kromosom (terutama kromosom 14) yang didapat pada penyakit defis defisien iensi si imun imunol olog ogik ik terny ternyata ata juga juga ditem ditemuk ukan an pada pada sel-s sel-sel el limfo limfoma ma mali malign gnum um..
Data Data-d -dat ataa
ber beran angg ggap apan an
bahw bahwaa
di atas atas meny menyeb ebab abka kan n peny penyak akit it
limf limfom omaa
seba sebagi gian an besa besarr
mali malign gnum um
(non (non— —
pene peneli liti ti Hodg Hodgki kin) n)
sebenarnya hanyalah suatu reaksi imunologik yang abnormal semata-mata. Jauh sebelum adanya hasil-hasil penelitian di atas sebenarnya Salmon dan Saligman (1974) telah mengajukan hipotesa di atas. Hasil penelitian lebih lanjut lanjut ternyata ternyata banyak banyak menyok menyokong ong hipotesa hipotesa kedua kedua ahli ahli ini. Salmon Salmon dan
Saligman berpendapat bahwa penyakit limfoma malignum ini diaklbatkan oleh suatu "oncogenic event" terhadap sekelompok limfosit B yang bereaksi terhadap suatu antigen asing. Oncogenic event ini menyebabkan terjadinya hambatan transformation pada salah satu stadium transformasi sel limfosit B. Karena stimulasi antigen ini tetap ada, sedangkan limfositlimfosit B tadi tak dapat membentuk antibodi yang diperlukan karena transformasinya terhenti sebelu sebelum m menjadi menjadi sel plasma: plasma: reaksi reaksi imunol imunologi ogik k ini akan akan terus terus meneru meneruss berlangsung. Akibatnya terjadilah penimbunan sel-sel limfosit B pada salah satu satu (atau (atau beberap beberapa) a) stadium stadium transfo transforma rmasiny sinya. a. Karena Karena prolife proliferasi rasi sel ini dise diseba babk bkan an stim stimul ulas asii suat suatu u anti antige gen n "ter "terte tent ntu" u" maka maka limf limfos osit it B yang yang bertransformasi hanya limfosit B yang "bersangkutan" pula. Oleh karena itu pada pada penyak penyakit it limfom limfomaa malign malignum um selalu selalu didapat didapat sel B yang yang monokl monoklona onall (immunoglobulin M—kappa, M—lamda, G—kappa dst.) F. Diag Diagno nosi siss
Untuk menegakkan diagnosis Limfoma maligna diperlukan berbagai macam pemeriksaan, disamping untuk memastikan penyakitnya juga untuk menentukan jenis histopatologinya maupun staging penderita Stadium klinis
Pemeriksaan-pemeriksaan yang diperlukan untuk menentukan stadium klinik adalah: 1.
Anam Anamne nesa sa meng mengen enai ai kelu keluhan han pemb pembes esara aran n kelen kelenjar jar dan dan kelu keluhan han sistemik berupa demam, penurunan berat badan, keringat malam dan gatal-gatal. Penderita tanpa keluhan masuk dalam subklasifikasi A, sedangkan bila disertai keluhan sistemik masuk dalam subklasifikasi B dari Ann Arbor.
2.
Pemeriksaan Pemeriksaan fisik dengan dengan mencari adanya pembesaran kelenjar getah bening diseluruh diseluruh tubuh, tubuh, cincin waldeyer, pembesaran organ ekstra limfatik yang sering terjadi pada limfoma non hodgkin
3. Biopsi Biopsi kelenja kelenjarr getah getah bening bening untuk untuk menentuk menentukan an apakah apakah penderit penderitaa LH atau LNH. 4.
Pemerik Pemeriksaan saan radiolo radiologi gi meliputi meliputi
foto dada PA/ lateral, lateral, tomografi tomografi
mediastinum, limfografi kedua tungkai bawah. 5. Pemerik Pemeriksaan saan laborato laboratorium rium meliput meliputii pemerik pemeriksaan saan darah darah lengka lengkap, p, tes faal hati termasuk alkali fosfatase dan elektroforese protein, tes faal ginjal termasuk urin lengkap, BUN, serum kreatinin, asam urat dan elektrolit namun semuanya pemeriksaan ini tidak spesifik
Stadium Patologi
Untuk menentukan stadium patologi diperlukan pemeriksaan antara lain 1. Peme Pemeri riks ksaa aan n aspi aspira rasi si biop biopsi si sumsum-su sum m tula tulang ng daer daerah ah kris krista tail ilia iaka ka dengan jarum jamshidi 2. Pemerik Pemeriksaan saan laparask laparaskopi opi dengan dengan indika indikasi si pada staging staging klinis klinis IB, IIB, IIIA dan IIIB 3. Pemerik Pemeriksaan saan laparat laparatomi omi denga dengan n indikasi indikasi pada pada staging staging klinik klinik I-II (A dan B) dan IIIA 4. Pemerik Pemeriksaan saan caira cairan n effusi effusi secara secara sitom sitomorfo orfolog logi. i. Disamp Disamping ing pemerik pemeriksaa saan n tersebu tersebutt di atas guna guna penent penentuan uan stadiu stadium m klinis dan patologi masih terdapat banyak pemeriksaan yang hanya dilakukan
pada pada pusa pusatt kedo kedokt ktera eran n terte tertentu ntu dalam dalam rang rangka ka penel peneliti itian an lanjut lanjutan an untu untuk k penderita limfoma. Pemeriksaan yang dimaksud adalah: a.
Pemeriksaan Whole body scintigram dengan Galium-67 dan selenium 75
b. Whole Whole body body comp compute uted d tomo tomogra graphy phy c. Ultra Ultraso sono nogr grafi afi hati hati dan dan abdo abdome men n d. Berbagai Berbagai pemeriksaan pemeriksaan immunologi immunologi guna menentukan menentukan status imunologi imunologi penderita e. Pene Penent ntua uan n seru serum m ion, ion, tota totall iron iron capa capaci city ty,, ceru cerulo lopl plas asmi min, n, zinc zinc,, hepatoglobin, fibrinogen, hydroxyprolin dalam urin, leucocyte alkali phospatase, hitung limfosit absolut, antibodi pada virus epstein barr serta HLA Guna Guna menilai menilai apakah apakah limpa limpa atau hati hati terseran terserang g terdapa terdapatt kriteria kriteria sebaga sebagaii berikut Limp Limpaa :terd :terdapa apatt pemb pembes esara aran n limp limpaa yang yang dito ditopa pang ng deng dengan an peme pemerik riksa saan an radiolo radiologik gik atau terdapa terdapatt filling filling defek defek pada pada pemerik pemeriksaa saan n sidika sidikan n dengan isotop. Penderita dengan limpa yang membesar 50% tidak terdapat kelainan histologik sedangkan penderita tanpa pembesaran limpa 50% terdapat kelainan histologik. Hati Hati
: pembes pembesaran aran hati hati diserta disertaii dengan dengan pening peningkat katan an alkali alkali fosfata fosfatase se dan dan dua dua tes faal hati yang lain abnormal abnormal atau pemeriksa pemeriksaan an sidika sidikan n hati hati dengan isotop abnormal disertai suatu kelainan faal hati. G. Ter Terapi api
Sesudah diagnosis patologi dan stagingnya ditentukan maka mulailah dipikirkan tentang pengobatannya. Pengobatan penderita LNH menurut klasifikasi rapport Patologi
Definisi
Unfavourable
Semua
histologi
difus DLWD
Stadium
Pengobatan
limfoma I, II
Radiasi dari kelenjar yang
kecuali
terserang
(DLPD,
DH, DM, DU, NH)
disertai
pe pembe mberian rian
ajuvant C-MOPP, BACOP, III, IV
CVP atau ABP kemoterapi
I
Favourable histologi
Semua
limfoma
noduler
kecuali
noduler histiocytic
kem kemoter oterap apii
CVP,
C-
MOPP MOPP,, BACO BACOP, P, CHOP CHOP,, BCM, ABP
II,III,IV
Radiasi Radiasi pada pada daerah daerah yang yang tersera serang ng
atau tau
sedikit ikit
meluas Kemoterapi Kemoterapi menggunak menggunakan an chlorambucil kombinasi Radio adiote tera rapi pi
atau CVP. dipe diperl rluk ukan an
untu untuk k tumo tumorr besar besar disatu disatu tempat Keterangan: C-MO C-MOPP PP
: Cycl Cyclop opho hosp spha hami mide de,, Vincr Vincris isti tine ne,, proca procarb rbaz azin ine, e, pred predni niso solo lone ne
CVP
: Cy Cyclophosphamide, Vi Vincristine, pr prednisolone
BACOP
: Bleo leomycin cine, adri adriaamycin cine, Cycloph lopho ospamide ide, vincri ncrisstine ine,
prednisolone
CHOP
: Adriamycine, Bleomycine, prednisolone
Pengobatan penderita dengan LNH menurut klasifikasi IWF Gradasi Rendah
Lokal Radiasi
Sedang
terserang Kemot emoteerapi rapi
Tinggi
bagian
Lanjut yang Kemote Kemoterapi rapi (Chloram (Chlorambuc bucil il atau CVP)
(CH (CHOP) OP)
di Kemoterapi (minimal CHOP atau
sertai sertai radiasi radiasi bagian bagian yang yang kombina kombinasi si kemoter kemoterapi api generas generasii terserang
baru)
Kemoterapi intensif radiasi
Kemoterapi intensif radiasi
H. Progno Prognosis sis
Prognosis dari penderita limfoma sangat ditentukan dari: a. Stadiu Stadium m dari dari penyak penyakitny itnyaa dan tipe tipe histo histolog loginya inya b. Usia Usia penderita. penderita. Pada Pada usia diatas diatas 60 tahun mempun mempunyai yai progn prognosis osis yang yang kurang baik c. Besar Besarny nyaa tumo tumor. r. Pada Pada pender penderita ita deng dengan an ukura ukuran n tumo tumorr yang yang besa besar r (uku (ukura ran n diam diamet eter er lebi lebih h dari dari 10cm 10cm)) teru teruta tama ma kala kalau u terl terlet etak ak di mediastenum mempunyai prognosis yang kurang baik. d. Pada Pada pende penderit ritaa yang yang terseran terserang g extra extra nodal nodal yang yang multipe multipell terut terutam amaa apabila apabila mengen mengenai ai sum-su sum-sum m tulang tulang dan hati mempun mempunyai yai progno prognosis sis yang kurang baik. e.
Pada penderita yang progesif selama mendapat pengobatan atau relaps dalam dalam waktu waktu kurang kurang dari dari satu satu tahun tahun setelah setelah mendap mendapat at kemote kemoterapi rapi yang intensif mempunyai prognosis yang kurang baik
Dugaan Sebab Kematian Penderita Limfoma
1. Infeksi bakteri dan jamur jamur yang yang mungk mungkin in disebabkan disebabkan oleh karena: karena: a. Defisie Defisiensi nsi anti anti bodi bodi dari dari sistem sistem imuni imunitas tas selu seluler ler b. b. Neut Neutro rope peni ni oleh oleh kare karena na efek efek samp sampin ing g peng pengob obat atan an sito sitost stat atik ikaa ataupun oleh karena infiltrasi limfoma ke sum-sum tulang c. Kerusa Kerusakan kan jaringa jaringan n akibat akibat infiltras infiltrasii limfom limfomaa d. Infeksi ini biasanya biasanya berjalan berat dan berahkir dengan sepsis 2.
Multiple organ failure seperti paru-paru, ginjal, gastrointestinal dan meningen
BAB III KESIMPULAN
Limf Limfom omaa non non hodg hodgki kin n meru merupa paka kan n kega keganas nasan an yang yang terja terjadi di pada pada jaringan limfatik. Secara epidemiologi penyakit ini tersebar luas di seluruh
dunia dan berbagai berbagai suku bangsa. bangsa. Pada penyakit penyakit ini etiologi masih idiopatik, idiopatik, meskipu meskipun n penelit penelitian-p ian-pene enelitia litian n yang yang berkait berkaitan an sudah sudah memilik memilikii beberap beberapaa hipotesis yang mendukung. Guna membantu diagnosis dan terapi Limfoma non hodgkin telah dirumus dirumuskan kan beberap beberapaa klasifik klasifikasi asi diantar diantarany anyaa klasifika klasifikasi si Ann arbor arbor dan International working formula. Deteksi yang lebih awal dan terjadi pada usia yang lebih muda akan memperbaiki prognosis. Untuk itu pemahaman dokter mengenai Penyakit non hodgkin limfoma sangat penting.
DAFTAR PUSTAKA
American Joint Cancer Comitee. 2012. Comparison Guide Cancer Staging Manual . AJCC: Chicago. www.cancerstaging.com
Boediwarsono., Soebandiri., sugianto., Armi. A., Sedana. M.P., Ugroseno., 2007. Buku 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Dalam. FK UNAIR: Surabaya Kumar. V., Cotran. R.S., Robbins. S.L., 2007. Buku ajar Patologi. Patologi. EGC: Jakarta Harrison. 2005. Harrison’s 2005. Harrison’s Manual of Medicine 16th Edition. Edition. McGraw-Hill: New York Harryanto A.R. 1980. Limfoma 1980. Limfoma Malignum Kanker atau Reaksi Imunologik yang Abnormal . Cermin Dunia Kedokteran: Jakarta www.kalbe.co.id /files/ cdk cdk /files/ cdk cdk darah.pdf _018_ darah
