Foaie de observaţie 1. Motivele internării: durere, paloare, icter mecanic (bilirubina directă), astenie/ fatigabilitate, vărsătură, greaţă. 2. Antecedente heredocolaterale AHC (la rudele de sânge): hemofilie (mama). 3. Antecedente personale fiziologice APF: menarha, sarcini, avorturi. 4. Antecedente personale patologice APP: HTA, diabet tip II, hepatită, pancreatită + operaţii (recente, importante). 5. Condiţii de viaţă: poluare, frig, sărăcie. 6. Condiţii de muncă: turnătorie, fabrică de Uraniu, Siliciu. 7. Comportament: fumat, alcool (de când? Cât?) 8. Medicaţie de fond administrată înaintea internării(cronică): cure de chimioterapie – doze, ulcer – inhibitori de pompe de p+ (pantoprazol, omeprazol 40 mg 1-0-1, ...zol) (2-4 a.m. – reflux gastro-esofagian) 9. Istoric: pacient în vârstă de 60 ani cunoscut HTA/hipertensiv din 2003 (în tratament cu βblocant, inhibitor calcic), diabet, infarct, se prezintă în serviciul UPU cu astenie marcată, paloare generalizată şi febră 38˚C, simptome cu debut brusc/apărut de aprox 6 zile şi agravate în cursul zilei de azi (ora). Pacientul rămâne internat pt diagnostic şi tratament de specilitate. 10. Examen obiectiv: a. Starea generală: bună (Hb 12-14, 14-16): Hb=7, mediocră, gravă. b. Talie c. Greutate d. Stare de nutriţie: subponderal/caşectic, bună/normoponderal, supraponderal, obez. Cancer = proces kariokinetic e. Stare de conştienţă: confuz, comă (scara Glasgow), păstrată. f. Facies: mitral (cianotic), paloare (anemie), suferind (ulcer). g. Tegumente: palide, transpirate (diabet), cianotice (cauză pulmonară/cardiacă), cicatrice postcolectistectomie, mezotelioame. h. Mucoase: uscate, umede, palide, cianotice, eritem faringian. i. Fanere: trofice (normale), friabile (în anemie), în sticlă de ceasornicar (insuf cardiacă, hipoxii cronice). j. Ţesut conjunctiv adipos: slab reprezentat (pliu cutanat), normal reprez, bine reprez, f bine reprez. k. Sistem ganglionar: preuaricular, retroauricular, occipital, cervical, submandibular, supraclavicular, axilari, inghinali. - Superficial nepalpabil - 1 ggl axilar de diametrul 1x1 cm, ataşat/liber, elastic/dur, forma... l. Sistem muscular: normoton, normokinetic; hipoton, hipokinetic; hiperton, hiperkinetic (pacient spastic în atac cerebral). m. Sistem osteoarticular: normal, aparent integru + mobil; - Fractură humerus, femur (cap, col) - Deformări articulare, osoase - Tumori osoase - Proteze de şold n. Aparat respirator: CRS căi resp sup libere 1
-
Torace: scolioză, cifoză, cifo-scolioză, normal conformat Murmur vezicular prezent bilateral (normal) / diminuat pe partea dreaptă / hemitorace drept în 1/3 inf (pleurezie, pneumonie). - Raluri: subcrepitante, crepitante, ronflante. Raluri crepitante supraadăugate hemitorace drept 1/3 inf - Suflu cavernos o. Ap C-V: - Aria matităţii cardiace AMC (percuţie): în limite normale / cord mărit în diam transversal - Şoc apexian prez în sp V ic stâng pe LMC - Sufluri cardiace: tricuspidian, mitral, sistolic, diastolic - Tensiunea la internare - Allura ventriculară p. Ap digestiv: - Abd suplu, mobil cu respiraţia, nedureros spontan şi la palpare. - Abd suplu, mobil cu resp, dureros la palpare în hipocondrul drept: formaţiune tumorală palpabilă – cm, elastică / nodulară / netedă/ bine delimitată, mobilă pe planurile adiacente. - Tranzit prezent / absent de 4 zile, prezent doar pt gaze. - Ficat, căi biliare, splină (12 cm) în limite fiziologice / la 3 cm sub rebordul costal/ hepatomegalie, ficat neted / nodular în ciroză, metastaze hepatice. q. Ap urogenital: manevra Giordano – bilateral / +lombar dreapta - Loji renale libere / nepalpabile/rinichi nepalpabil - Tranzit prezent - Micţiuni spontante fiziologic prezente / poliurie / cistită (inf urinară vezică), disurie. - Sondat urinar în urgenţă - Sondare cronică r. SN endocrin + organe de simţ: - OTS = orientat temporo-spaţial - Confuz / dezorientat temporo-spaţial - ROT = reflexe osteotendinoase prezente bilateral - Reflex rotulian abolit pe dreapta - Comă Glasgow Alte examene de specialitate: Ulcer – vărsătură în zaţ de cafea – proba Adler Rog consult gastro: suspiciune ulcer duodenal Hemato Radiologie: rog tranzit baritat (suspiciune ulcer) + data în care ceri / rog radiografie pulmonară Ecografie: abd, tiroidă, rog eco abd. Interv chir: protocol operator Epicriza: pacient în vârstă de 60 ani cunoscut cu HTA, diabet zaharat tip II, se prezintă în serviciul UPU cu paloare, febră, simptome apărute şi agravate în cursul zilei de ieri. Ex obiectiv: paloare generalizată, tahicardie, allura ventriculară AV 100 bpm, durere, febră, icter. 2
Hematologic: Hb 7 g %, leucocite 12.000 (leucocitoză cu neutrofilie) Biologic: hematii în urină +++, glicemie, bilirubinătotală= 7 cu directă de 4,5(biochimie) Imagistic: tranzit baritat- evidenţiază nişă de ... cm o RGF pulm: în lim norm o CT o Endoscopie digestivă Sub tratament cu inhibitori de pompe de p + IPP, β-blocant, cefalosporină generaţia III, evoluţia este favorabilă/ staţionar clinic. Recomandări la externare: 1. Dietă hipoglucidică, hipolipidică, hiposodată 2. Evită frigul şi infecţiile resp intercurente 3. Control prin med de fam 4. Reţeta: Omeprazol 40 mg 1-0-1 x 30
3
4
